ט' נ' המוסד לביטוח לאומי

1.תביעת התובעת להכרה בפגיעה בצווארה ובגבה כתאונת עבודה על פי תורת המיקרוטראומה נדחתה על ידי הנתבע. בהתאם להחלטת בית הדין מיום 2.8.15 מונה מומחה רפואי לבחינת שאלת הקשר הסיבתי בין המחלה ממנה סובלת התובעת בגבה ובצווארה ובין תנאי עבודתה.

2.ביום 2.8.2015 מונה ד"ר אלכסנדר רוזנטל כמומחה מטעם בית הדין. לאחר קבלת חוות דעתו ונוכח תשובותיו לשאלות ההבהרה הגיש ב"כ התובעת בקשה לפסילת חוות דעת המומחה ומינוי מומחה אחר. ביום 22.3.16 התקבלה בקשת התובעת ומונה מומחה אחר ד"ר אורי בלנקשטיין אולם, משהתברר כי פוסק הוא בוועדות הנתבע הוחלף המומחה ותחתיו מונה ד"ר אסא אל לב.

3.להלן השאלות אשר הועברו אל המומחה הרפואי:

"7. מהו ליקוי התובעת בגבה ובצווארה?

8.האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובעת לליקוי ממנו היא סובלת? (גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים).

9.ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:

האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויה של התובעת עקב עבודתה נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לה נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויה (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

10.ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובעת השפעה משמעותית על ליקויה של התובעת? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה)".

4.להלן חוות דעת המומחה הרפואי:

"1.התובעת לקתה בצווארה במחלה ניוונית של הדיסקות הבין חוליתיות (להלן מנ"ד). נוכחות המחלה בצוואר הודגמה באמצעות בדיקת דימות כמו ט"מ ׁ(CT)ובת"ם (ׁ MRIׁ) של עמוד השדרה הצווארי אשר לעמוד השדרה המותני כאן יש בחומר הרפואי שנשזף לעיני התיחסות כמעט אגבית ואין כל מידע דימותי ולכן אני מתקשה לענות על השאלה מהו הליקוי בגב התחתון של התובעת.

המנ"ד (שם נרדף ספונדילוזיס) הנו מחלה שבה מתרחש תהליך ניווני ממושך שך הדיסקות הבין חוליתיות. אלו מתחילות להתנוון בגיל הרבה יותר מוקדם מאשר שאר רקמות השלד.ממצאים חד משמעיים ראשונים נצפו כבר בקבוצת הגיל של בני 11-16. לכ-20% מבני האדם בשנות העשרה יש דיסקות עם שינויים ניווניים קלים(1). התהליך הניווני מחמיר עם הגיל, במיוחד בגברים, כך שכ-10% מו הדיסקות בנות ה-50%ו-60% מן הדיסקות בנות ה-70 הנן מנוונות באופן קשה. הביטוי הקליני של המחלה הנו מגוון מאוד כולל כאב צוואר או כאב גב, עם או בלי קרינת כאב לגפיים עליונים או תחתונים, פגיעה נוירולוגית כמו חולשה בשרירים בגפים והפרעות בתחושה ועוד. יש למנ"ד ביטוי דימותי אבחנתי בטכניקות הדימות השונות אך אין מתאם מובהק בין תמונת דימות של מנ"ד לכאב גב וצוואר(2).במקרים רבים ניוון הדיסקות הוא אסימפטומטי , ומנגד הוא מלווה לעיתים קרובות בתסמונת של פגיעה בשרשי עצבים כמו הגנשת(סכיאטיקה).

בתהליך ניוון הדיסקות מאבדות הדיסקות מגובהן מה שגורם ולשינוי מכני לכל אורך עמוד השדרה המשפיע גם על תבניות סמוכות כמו המפרקים הבין חולייתיים האחוריים שרירים וקישורים מוליד שינויים ניווניים בהם.

יצוין כי בחומר הראיות הרפואי ששזפו בעיני תיעוד מפורט ומלא של המנ"ד בעמוד השדרה הצוארי של התובע, אין הדבר כן לגבי עמוד השדרה המתני.

מחלת המנ"ד מתפתחות כאשר קיימים גורמי סיכון להתפתחותה. גורמי הסיכון להתפתחות המנ"ד חלקם גורמים פנימיים וחלקם חיצוניים. גורמי סיכון פנימיים הנם:גורם גנטי, משקל יתר ועישון. גורמים חיצוניים הנם עבודה הדורשת מאמץ פיסי גדול, עבודה הקשורה בהחזקת הגוו או הצוואר בתנוחות "מסורבלות" לתקופות ממושכות, עבודה מאומצת תוך ביצוע תנועות חוזרות של הגוו כמו פיתול וכפיפה ושהות ממושכת בתנאים של רטט כל גופי ממושך. גורם הסיכון הבודד הגדול מכולם הנו הגורם הגנטי(3-10).

2.תנאי העבודה, הדרישות והמטלות אותן צריכה הייתה התובעת למלא במשך עבודתה מתאימים תיאור גורמי הסיכון החיצוניים שתיארתי בתשובה מס' 1. אשר על כן אני מוצא לנכון לקבוע כי יש סבירות של מעל 50% בין עבודת התובעת ובין הליקוי ממנו היא סובלת מצווארה. קשר זה הנו קשר של החמרה של השינויים שעל רקע גנטי.

יצוין כי דברי אלה חלים אךורק על הליקוי בעמוד השדרה הצוארי באשר המידע הקשור לעמוד השדרה המתני בחומר הרפואי שלפני הנו קלוש ביותר ואינו מאפשר התייחסות המתבססת על ראיות.

3.ניתן לומר כי הליקוי בצווארה של התובעת, הוחמר בעת עבודתה על ידי הצטברות פגיעות זעירות רבות לכדי פגיעה משמעותית , כל זאת על רקע של "חולשה" בסיסית במבנה הדיסקות הבין חוליתיות.

4.השפעת נסיבות העבודה של התובעת כפי שתואריו בהחלטת בית המשפט, על הווצרות הליקוי בצווארה הנה משמעותית...."

5.לבקשת ב"כ התובעת ונוכח קביעת המומחה לעניין חסר במסמכים הרפואיים בהתייחס לפגיעת התובעת בעמוד שדרה מותני, הופנו שנית אל המומחה הרפואי השאלות אשר הופנו אליו במסגרת החלטת המינוי מיום 14.4.16 .

המומחה התבקש להתייחס כאמור לחומר הרפואי הנוסף ולחוות דעתו בעניין פגימת התובעת בעמוד שדרה מותני.

6.בחוות דעתו הנוספת קבע המומחה הרפואי כדלקמן:

"1.התובעת סבלה מכאבי גב תחתון קל ולא קבוע על רקע של מחלה ניוונית של הדיסקות הבין חולייתיות(מנ"ד). ראי נא תשובה מס' 1 בחוות דעתי מיום 8.5.16.

2.תנאי העבודה , הדרישות והמטלות אותן צריכה הייתה התובעת למלא במשך עבודתה מתאימים לתיאור גורמי הסיכון החיצוניים שתיארתי בתשובה מס' 1 בחוות דעתי. אשר על כן אני מוצא לנכון לקבוע כי יש סבירות של מעל 50% בין עבודת התובעת ובין הליקוי ממנו היא סובלת בצווארה ובגב התחתון. קשר זה הינו קשר של החמרה של השינויים שעל רקע גנטי.

3.ניתן לומר כי הליקוי בגבה של התובעת, הוחמר בעת עבודתה על ידי הצטברות פגיעות זעירות רבות לכדי פגיעה משמעותית, כל זאת על רקע של "חולשה" בסיסית במבנה הדיסקות הבין חוליתיות.

4.השפעת נסיבות העבודה של התובעת כפי שתוארו בהחלטת בית המשפט , על הווצרות הליקוי בגבה הנה משמעותית".

טענות התובעת:

7.כעולה מחוות דעתו הברורה והמפורשת של המומחה יש להכיר בפגיעת התובעת בצווארה כפגיעה בעבודה על דרך של החמרה.

8.אשר לפגיעת התובעת בגב- לאור הערת המומחה כי לא הוצג בפניו חומר רפואי המבסס ראיות ומאפשר התייחסות לנושא, הועברו אל המומחה הרפואי מסמכים רפואיים של התובעת לרבות בדיקות הדמיה בעניין הגב. המומחה הרפואי עיין במסמכים הרפואיים והשיב שנית לשאלות בית הדין.

מתשובות המומחה עולה באופן מפורש וחד משמעי כי קיים קשר סיבתי בין הפגיעה בגב התובעת לבין אופי עבודתה כאחות.

9.לאחר קבלת המסמכים הרפואיים בעניין הפגיעה בגב הבהיר המומחה הרפואי כי התובעת סובלת ממחלה ניוונית של הדיסקיות הבין חולייתיות (מנ"ד) והוסיף לעניין הקשר הסיבתי כי תנאי העבודה והמטלות אותן נדרשה התובעת לבצע במשך עבודתה מתאימים לגורמי הסיכון החיצוניים אליהם הפנה המומחה בחוות דעתו הראשונית, על כן קיים קשר סיבתי בסבירות של מעל ל- 50%בין פגיעת התובעת בגבה התחתון לבין תנאי עבודתה.

10.מאחר ומדובר בחוות דעת מומחה אשר הינה ברורה וקובעת קשר סיבתי מפורש וחד משמעי, יש לקבל את חוות דעת המומחה ולהכיר בפגיעה בעבודה גם כאשר מדובר בפגיעה בדרך של החמרה.

טענות הנתבע:

11.בחוות דעתו קבע המומחה הרפואי כי קיימת סבירות של מעל ל- 50% לקיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובעת לליקוי ממנו היא סובלת בצווארה. קביעת המומחה הינה בניגוד לממצאי בדיקת ה-MRI אשר צוינו בחוות הדעת והדגימו שינויים ניווניים-"היצרות מרווחים בולטת". ממצאי בדיקת ה-MRI תומכים במסקנת המומחה הקודם , ד"ר רוזנטל, אשר מונה טרם המומחה הנוכחי וקבע כי לא קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובעת למחלה ממנה היא סובלת.

12.אשר לבעיית התובעת בגב התחתון, תחילה קבע המומחה כי אין קשר סיבתי בין עבודת התובעת לכאבי הגב התחתון. לאחר שהועברו לעיונו מסמכים רפואיים נוספים קבע המומחה כי "התובעת לקתה בצווארה במחלה ניוונית של הדיסקות הבין חולייתיות להלן(מנ"ד)" ליקוי אשר הוגדר על ידי המומחה כ"מחלה שבה מתרחש תהליך ניווני ממושך של הדיסקות הבין חולייתיות" אשר מתחילות "להתנוון בגיל הרבה יותר מוקדם מאשר רקמות השלד". בהמשך ציין המומחה את גורמי הסיכון להתפתחות המנ"ד. למרות שגורמי הסיכון החיצוניים להתפתחות המחלה לא הוגדרו בתשתית העובדתית בהחלטת בית הדין, קבע המומחה כי יש סבירות של מעל ל- 50% בין עבודת התובעת והליקוי ממנו היא סובלת על רקע של "חולשה בסיסית במבנה הדיסקות הבין חולייתיות".

13.מאחר ובית הדין לא קבע כי עבודת התובעת הינה עבודה הדורשת תנוחות "מסורבלות" ואף אינה דורשת עבודה של "פיתול" אין לקבל את חוות דעת המומחה.

14.לאור סטיית המומחה מהתשתית העובדתית אשר נקבעה על ידי בית הדין ובניגוד לה, אל מול חוות דעתו של המומחה הקודם אשר קבע כי אין קשר סיבתי והתייחס לתשתית העובדתית אשר נקבעה על ידי בית הדין, יש לדחות את קביעת המומחה הרפואי האחרון(ד"ר לב-אל). לא מדובר במצב בו קיימת חוות דעת רפואית השוללת קשר סיבתי וחוות דעת המכירה בקשר הסיבתי וזאת שעה שהמומחה סטה העובדות אשר נקבעו על ידי בית הדין. על כן, יש לדחות את התביעה ולאמץ את קביעת המומחה הקודם על פיה לא ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובעת לבין הליקוי ממנו היא סובלת.

דיון והכרעה:

15.אשר לפגיעת התובעת בצווארה קבע המומחה הרפואי כי בחומר הראיות אשר הונח בפניו קיים תיעוד מלא לפגיעה בעמוד השדרה צווארי. חזקה על המומחה כי לאחר עיון במכלול הבדיקות לרבות ממצאי בדיקת ה- MRI, קבע כי תנאי עבודת התובעת והמטלות אשר נדרשה למלא במהלך עבודתה גרמו בסבירות של מעל ל-50%לפגיעת התובעת בצווארה. לא מצאנו כל סיבה בעטיה יש לסטות מקביעות המומחה בעניין פגיעת התובעת בצווארה המושתתות ומבוססות בחומר הרפואי אשר הועבר אל המומחה.

16.אשר לפגימת התובעת בגב התחתון-לאור טענת הנתבע על פיה חוות דעת המומחה הרפואי ד"ר אל –לב, מבוססת על תשתית עובדתית החורגת מקביעות בית הדין במסגרת החלטת המינוי, תובא במלואה התשתית העובדתית אשר הועברה אל המומחה הרפואי.

" התשתית העובדתית:

3.התובעת ילידת שנת 1951 , עובדת כאחות החל משנת 1974.בשנים הראשונות עבדה התובעת במחלקה פנימית ובטיפול נמרץ .ב- 18 השנים האחרונות עובדת התובעת במרכז לטרשת נפוצה בביה"ח "שיבא" , תל השומר.

4.עבודת התובעת כללה 3-4 ימי עבודה בשבוע במשך 8 עד 9שעות ליום.

5.במהלך ה- 18 שנים האחרונות עת החלה התובעת לעבוד במחלקת טרשת נפוצה, כרוכה עבודתה בטיפול בחולים במצב קשה, חלקם מונשמים, מוגבלים או אחרי אירוע מוחי.

6.במסגרת תפקידה נדרשת התובעת להתכופף ולאמץ את צווארה וגבה כדי להרים את החולים עשרות פעמיים ביום ובמשך כ- 3 שעות מיום העבודה.לעיתיים החולים נתלו על צוואר התובעת ".

17.הנתבע מלין כנגד קביעת המומחה לעניין הפעולות אשר בצעה התובעת במהלך עבודתה עת קבע כי "גורמים חיצוניים הנם עבודה הדורשת מאמץ פיסי גדול, עבודה הקשורה בהחזקת הגוו או הצוואר בתנוחות "מסורבלות" לתקופות ממושכות, עבודה מאומצת תוך ביצוע תנועות חוזרות של הגוו כמו פיתול וכפיפה ושהות ממושכת בתנאים של רטט כל גופי ממושך. גורם הסיכון הבודד הגדול מכולם הנו הגורם הגנטי". אין חולק כי בהחלטת המינוי לא נקבע במסגרת העובדות המוסכמות כי התובעת בצעה עבודתה תוך פיתול או רטט כל גופי מתמשך. עם זאת עיון ברישא לאותם גורמים חיצוניים אשר מונה המומחה מעלה כי יש לקרוא כל אחד מהגורמים החיצוניים כגורם בפני עצמו ולא במצטבר דהיינו, עבודה הדורשת מאמץ פיסי גדול או עבודה מאומצת תוך ביצוע תנועות חוזרות של הגב כמו פיתול וכפיפה. כלומר כל אחד מבין גורמי הסיכון לכשעצמו יכול להוות גורם סיכון חיצוני להתפתחות המנ"ד. מעבר לאמור בעניינינו התובעת בצעה עבודתה עת התכופפה ואמצה את צווארה וגבה עשרות פעמיים, כעולה מהעובדות המוסכמות, עובדה התואמת את קביעת המומחה בעניין עבודה מאומצת תוך ביצוע תנועות חוזרות של הגב כמו כפיפה. לפיכך, לא מצאנו ממש בטיעוני הנתבע כי קביעת המומחה מושתת על עובדות אשר לא נקבעו בהחלטת המינוי ולא מצאנו כי יש לקרוא את הגורמים החיצוניים כגורמים מצטברים. לשיטתנו די בהתקיים אחד מהגורמים על מנת שיהווה הוא גורם חיצוני כקביעת המומחה הרפואי.

18.בתשובותיו לשאלות ההבהרה חזר המומחה על עמדתו והבהיר כי-" תנאי העבודה הדרישות והמטלות אותן צריכה הייתה התובעת למלא במשך עבודתה מתאימים לתיאור גורמי הסיכון החיצוניים שתיארתי בתשובה מס' 1 בחוות דעתי. אשר על כן אני מוצא לנכון לקבוע כי יש סבירות של מעל 50% בין עבודת התובעת ובין הליקוי ממנו היא סובלת בצווארה ובגב התחתון"...

הנה כי כן, גם בחוות דעתו הנוספת שב והבהיר המומחה כי תנאי עבודת התובעת והמטלות אשר נדרשה לבצע במהלך יום עבודתה עונים על גורמי הסיכון החיצוניים ומעידים על סבירות של מעל ל-50% בין עבודת התובעת ובין הליקוי ממנו סובלת היא בגבה ובצווארה.

19.הלכה פסוקה היא כי בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעת המומחה מטעמו וזאת מן הטעם שהאובייקטיביות המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה רבה מעצם העובדה, מאחר ואינו מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין (ראו-דב"ע 411/97 דחבור בוטרוס - המוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי, כרך לב [1], 322).שעה שלא מצאנו כי חוות הדעת אינה סבירה או כי נגלו בה פגמים הנראים לעין (ראו-עב"ל 1035/04 דינה ביקל - המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] מיום 6.6.2005;עבל (ארצי) 4379-10-14‏ ‏ צח פלדמן נ' המוסד לביטוח לאומי ירושלים סניף ויצמן, [פורסם בנבו] ניתן ביום 16.3.16), יש לאמץ את קביעות המומחה הרפואי בחוות דעתו ואין לסטות ממנה.

20.לאור האמור לעיל, דין תביעת התובעת להכרה בפגיעה בליקוי בצווארה ובעמוד השדרה המתני כפגיעה בעבודה, להתקבל.

21.לאור תוצאות ההליך יישא הנתבע בהוצאות שכ"ט עו"ד התובעת בסך

של 5,000 ₪ אשר ישולמו תוך 30 יום מהיום.

לצדדים זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30 יום מיום המצאת פסק הדין.

ניתן היום, ח' שבט תשע"ז, (04 פברואר 2017), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.