ש' נ' המוסד לביטוח לאומי

1.זוהי תביעה להכרה באירוע המוחי אותו עבר התובע לטענתו כתאונה בעבודה מכח הוראות פרק ה לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה – 1995.

2.העובדות נקבעו בהסכמה ופורטו בהחלטה מיום 14.09.2016 כדלקמן:

א.התובע יליד 1950, עבד כקב"ט אחראי על תקינות וטיפול בכלי רכב בחברה.

ב.ביום 7.12.14 התרגז במסגרת עבודתו כתוצאה משיחה כעוסה עם נהג ועם מקבילו לתפקיד.

ג.התובע פונה מעבודתו ע"י מד"א.

3.באותה החלטה מונה פרופ' אבינועם רכס כמומחה יועץ רפואי (להלן – המומחה) והופנו אליו השאלות הבאות:

א.מהו הליקוי ממנו סובל התובע?

ב.האם התובע עבר אירוע מוחי על פי החומר הרפואי שצורף להחלטת העובדות?

ג.האם קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה המתואר בעובדות המקרה לבין האירוע המוחי אותו עבר התובע?

ד.ככל שהמומחה ישיב בחיוב לשאלה הקודמת, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה:

"האם לדעתך סביר יותר להניח כי האירוע המוחי היה מתרחש בפרק הזמן בו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירוע בעבודה; או שסביר יותר להניח שאלמלא האירוע בעבודה מועד התרחשותו היה נדחה לפרק זמן מאוחר יותר?

4.ביום 08.10.2016 השיב המומחה לשאלות בית הדין כדלקמן:

על פי החלטת בית הדין קראתי את התיעוד הרפואי שנשלח אלי ולהלן תשובותיי:

א.התובע אושפז בתאריך 7.12.2014 בבית החולים "הלל יפה" ומשם הועבר לבית החולים "רמב"ם" כשהוא סובל מאירוע מוחי. האירוע המוחי התבטא בהופעה חדה של שיתוק פלג גוף שמאל. בבדיקות הדימות נמצאה חסימה של עורק הקרוטיד הימני (RICA) עם חשד שהופרך לדיסקציה של העורק. לתובע היו גורמי סיכון לחלות באירוע מוחי: יתר לחץ דם, סוכרת היפרליפידמיה ועישון כבד בעבר.

ב.התובע עבר אירוע מוחי כמפורט לעיל.

ג.התשובה לשאלה זו לדעתי חיובית.

ד.לתובע יש גורמי סיכון מובהקים לחלות באירוע מוחי וייתכן כי סיכון זה היה מתממש במועד לא ידוע בעתיד. אני סבור כי האירוע בעבודה, בהנחה כי בית הדין מכיר בו כ"אירוע חריג", החיש את בוא המחלה המוחית והיא פרצה בסמיכות זמנים מובהקת לאשר התרחש בעבודה.

ה.השפעת "האירוע בעבודה" גוברת לדעתי על גורמי הסיכון הפנימיים שהיו לתובע. זאת אני מעריך כאמור על סמך תיאור המקרה וסמיכות הזמנים בין המתח החד בעבודה והופעת המחלה המוחית.

5.ביום 02.01.2017 התבקש המומחה להשיב על השאלות הבאות להבהרת חוות דעתו:

א.האם נכון שבהסתמך על הסיכום הרפואי של אשפוזו של החולה המסקנה היא בראש ובראשונה שמדובר בדיסקציה (קרע הקיר הפנימי של כלי הדם) של כלי הדם המוחי ולא של שנויים אטרומטוטיים של כלי הדם. (הממצא הרנטגני העלה אפשרות לדיסקציה אולם בהחלט קיימת אפשרות שמדובר בפלק אטרומטוטי)?

ב.האם נכון שבמסמכי האשפוז מצויין "פיענוח ד"ר אוריון הינו דיסקציה של ה-RICA, טרומבוס בולט לחלל הלומן (החלל במרכז כלי הדם), אזור איסכמיה בטריטוריה דיסטלית" והאם נכון שתשובה זו מחזקת את הקביעה שמדובר בדיסקציה של כלי הדם?

ג.האם נכון שבהסתמך על הנחה זו טופל החולה בנוגדי קרישיות הניתן הדיסקציה ואינו ניתן בפגיעה על רקע של פלק בכלי הדם?

ד.האם נכון שאין כל מאמר וכל הוכחה שמצב של התרגזות, מתח או עקה עשויים לגרום לדיסקציה של כלי דם מוחי?

ה.במידה וקיים פרסום כזה אודה באם יצויין באיזכור?

ו.האם לאור השאלות והתשובות יש מקום לשוב ולשקול חוות דעתך. אנא נמק?

6.ביום 30.04.2017 השיב המומחה לשאלות ההבהרה כדלקמן:

בהמשך לחוות דעתי המקורית מיום 8.10.2016 ובתשובה לשאלות בית הדין מיום 2.1.2017 ברצוני להשיב כלהלן לאחר שחזרתי ועיינתי ברשומה הרפואית של התובע.

בתיעוד הרב שהועבר אלי, המתייחס ברובו המוחלט לרשומה הרפואית של התובע בקופת החולים יש, בהתייחס לאשפוזו ב"הלל יפה" ב"רמב"ם" וב"שיבא" רק "סיכום אשפוז" ולא את הרשומה השוטפת מבתי חולים אלו. הדבר המגביל אותי בתשובותיי בהעדר מידע מהותי לשאלות ההבהרה. במידת הצורך ועל פי החלטת בית הדין אשמח לקרוא את הרשומות המלאות ולהשיב לשאלות פעם נוספת.

א.התשובה לשאלה זו שלילית. האבחנה הראשית ב"רמב"ם" שם אושפז ביום האירוע הייתה "חשד לדיסקציה".

על פי בדיקת CT angio שבוצעה ככל הנראה בתאריך 7.12.2014 יחד עם בדיקת ה-CT הרגילה, עולים ממצאים כלהלן: "היצרות ניכרת-טרומבוס בחלק האמצעי של עורק התרדמה הפנימי מימין, בחלקו הצווארי. אין לשלול לחלוטין גם דיסקציה קצרה". בהתאם לממצא ועל פי הרשומה "לאור החשד לדיסקציה הוחל טיפול בקלקסן (תרופה נוגדת קרישה א.ר) במינון טיפולי-עורקי"

בהמשך תוך אשפוזו ב"רמב"ם" הופסק הטיפול בקלקסן והוחלף בטיפול נוגד תסיות. את השינוי הזה באסטרטגיה הטיפולית הסבירו הרופאים כלהלן: "שתי סיבות הביאו לכך. ראשית הספק האבחנתי האם מדובר בדיסקציה או בפלק אתרוסקלרוטי (ההדגשה שלי א.ר) ושנית העדר אינדיקציה חד משמעית לטיפול באנטיקואגולנטים על פי הספרות".

מכאן, עולה להבנתי, כי היה ספק מובהק בזמן אמת באבחנה של דיסקציה.

התובע נשלח לבצע בדיקת MRI ובדיקת MRA בקהילה אך בכך ככל שעברתי בנאמנות על הרשומה הרפואית, לא מצאתי כי בדיקה זו אכן בוצעה.

ברשומה הרפואית בבית החולים "שיבא" לשם הועבר להמשך טיפול בתאריך 29.12.2014 תועד בפרק האנמנזה של "המחלה הנוכחית" כלהלן: "שעה טרם קבלתו הופעה של חולשת יד שמאל עם קושי בדיבור... בוצע CTA ופרפוזיה – פענוח ד"ר אוריון: דיסקציה ב- RICA עם תרומבוס בולט לחלל הלומן".

גם בקריאה חוזרת וזהירה לא ניתן להבין מתוך לשון "סיכום המחלה" האם ד"ר אוריון, השייך לצוות הרופאים ב"שיבא", פענח את הבדיקה שבוצעה ב"רמב"ם" או שערך לתובע, במועד שאינו מתועד בסיכום, בדיקת CT angio חוזרת ב"שיבא".

מאחר ובדיקת/בדיקות ה- CT- angio שבוצעו לתובע הן מכריעות לעניין תשובות ההבהרה אני מבקש לדעת האם בוצעה לתובע בדיקה כזו ב"שיבא". במידה והתשובה חיובית אבקש לקבל את התשובה הפורמלית של בדיקה זו.

ב.ראה א' לעיל.

ג.בבית החולים "רמב"ם" שם לא היו בטוחים באבחנה של דיסקציה הוחל טיפול כזה אך כאמור הטיפול שם הופסק מאחר ולא היה בטחון בעצם האבחנה וביעילות הטיפול הזה במקרים של דיסקציה. ב"שיבא" חודש הטיפול נוגד הקרישה. יש אסכולה הגורסת מתן נוגדי קרישה במקרים של דיסקציה.

ד.לא מצאתי מחקר מדעי שבדק קשר סיבתי בין התרגזות (Stress) לבין הופעת דיסקציה. מאידך התרגזות גורמת לעליה חדה בלחץ הדם. לחץ דם גבוה הוא גורם סיכון מובהק לפריצת אנאוריזמה.

ה.ראה ד' לעיל.

ו.אשקול ברצון את עמדתי פעם נוספת לאחר שיושלם המידע העומד לרשותי כמפורט לעיל.

7.בסיכומיו מבקש ב"כ התובע כי בית הדין יסמוך ידיו על חוות דעתו של המומחה בהתאם להלכות אשר יצאו תחת ידו של בית הדין הארצי.

ב"כ הנתבע טוען כי לא כל החומר הרפואי הונח בפני המומחה ועל פי דבריו, אם יונח בפניו חומר משלים הוא עשוי לשנות את חוות דעתו. ב"כ הנתבע מבקש כי בית הדין יורה לבית החולים "שיבא" על המצאת החומר החסר. מוסיף ב"כ הנתבע וטוען כי ככל שבקשתו זו לא תתקבל, הרי שיש לדחות את התביעה. לשיטתו, קביעת הקשר הסיבתי על ידי המומחה הינה שגויה ומנוגדת למסמכים הרפואיים. המומחה סירב לשנות מחוות דעתו הראשונית למרות שהמסמכים הרפואיים הן מבית הדין "רמב"ם" והן מבית החולים "שיבא" הצביעו על כך שמדובר בדיסקציה ובמקרה זה אין כל הוכחה שמצב של התרגזות, מתח או עקה עלולים לגרום לדיסקציה של כלי דם מוחי. לחלופי חילופין, מבוקש למנות מומחה נוסף.

בתשובה לסיכומי ב"כ הנתבע, טוען ב"כ התובע כי המומחה כתב בצורה ברורה שהחשש לדיסקציה היה רק בגדר חשד והצוות הרפואי שטיפל בתובע בזמן אמת הפריך חשד זה והעניק לתובע טיפול מתאים.

מכל מקום, כל החומר הרפואי הקיים עמד בפני המומחה.

8.באשר לחומר הרפואי החסר. על פי הודעת "המרכז הרפואי על שם חיים שיבא" – הועבר התיק הרפואי כולו לבית הדין. בית הדין כמקובל העביר את כל החומר הרפואי למומחה.

מסקנתנו הינה כי אין כל מסמך רפואי נוסף אשר לא עמד בפני המומחה.

ערים אנו לאמירתו של המומחה לפיה לכאורה לא קיבל את כל החומר הרפואי, אולם בנסיבות העניין משאין בפני בית הדין מסמכים רפואיים נוספים על אילו שעמדו בפני המומחה, הרי שאין לו לרופא אלא המסמכים שבפניו ויש לקבל את מסקנתו על סמך מסמכים אלה.

מעיון בחוות דעתו של המומחה ובתשובותיו לשאלות ההבהרה, עולה כי להבנתו היה ספק מובהק בזמן אמת באבחנה של דיסקציה. המומחה מפרט היטב מסקנתו זו הן בהתייחס למסמכים של בית החולים "רמב"ם" והן של בית החולים "שיבא". על פי חוות דעתו התובע עבר אירוע מוחי והשפעת האירוע בעבודה גוברת על גורמי הסיכון הפנימיים שהיו לתובע.

לא מצאנו עילה למנות מומחה רפואי נוסף וזאת בהתאם להנחיות נשיא בית הדין הארצי לעבודה ולפסיקה בנושא זה.

בהתאם להלכה הנוהגת, יש לקבל את חוות דעתו של המומחה מטעם בית הדין ולייחס לה משקל מיוחד. סטייה מחוות דעתו תיעשה רק אם קיימת הצדקה עובדתית ומשפטית יוצאת דופן לעשות זאת.

לאחר עיון במכלול החומר ובטיעוני הצדדים, לא מצאנו מקום לסטות מחוות דעתו ויש לקבל את מסקנתו לפיה מדובר באירוע מוחי וקיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה לבין האירוע המוחי אותו עבר התובע.

9.נוכח האמור, מתקבלת התביעה.

הנתבע יישא בהוצאות התובע ובשכר טרחת עורך דינו בסכום כולל של 4,000 ₪ וזאת תוך 30 יום מקבלת פסק הדין.

ניתן היום, י"ח חשוון תשע"ח, (07 נובמבר 2017), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.