מקיומם של מצבים נלווים ופגיעה באברי מטרה, כמפורט בסע' 1.4
המצבים בהם באה גישה זו לכלל ביטוי מעשי הם בעיקר אלה המפורטים להלן:
1. כאשר יל"ד מסווג כקל על פי סע' 1.1. (עד 159/99 ממ"כ), ובהיעדר יותר מ – 2 גורמי סיכון, סוכרת מצבים נלווים או פגיעה באברי מטרה, ניתן להשתמש בטיפול שעיקרו שינוי בהרגלי החיים ולדחות לתקופה מוגבלת (3-6 חודשים) את תחילת הטיפול התרופתי, וזאת בתנאי שבמהלך התקופה ניתן לראות שיפור בלחץ הדם.
2. כאשר יל"ד מסווג כבינוני ומעלה, על פי סע' 1.1. (160/100 ממ"כ ומעלה), או ביל"ד קל בנוכחות 3 גורמי סיכון, סוכרת, מצבים נלווים או פגיעה באברי מטרה, יש להתחיל בהקדם בטיפול תרופתי.
3...
4....
5....
6. בשקלול יש להתחשב במידת חומרתם של גורמי הסיכון ולא רק במספרם, על פי שיקול דעתו/ה של הרופא/ה המטפל/ת.
2.2. אורח החיים כמטרה טיפולית ביתר לחץ דם: המלצות לגבי תזונה, משקל, פעילות גופנית, השמנה ויסצרלית, עישון, מלח ואלכוהול
אימוץ אורח חיים בריא על ידי כלל האוכלוסייה חיוני למניעת יל"ד, וזהו חלק בלתי נפרד מהטיפול הכוללני ביל"ד בכל עת ובכל שלב של המחלה, כולל במטופלים שלהם רק נטייה ליל"ד (ל"ד סיסטולי 120-139 ממ"כ או ל"ד דיאסטולי 80-89 ממ"כ). שינויים משמעותיים באורח החיים מפחיתים את לחץ הדם. כמודגם בטבלה להלן...
הביקור הראשון – 29.4.2007
14.ביום 29.4.07 לאחר שנים רבות שהתובע לא פנה לקבלת טיפול רפואי, הגיע התובע לרופא. התלונה הברורה של התובע בביקור זה הייתה קשורה לצרבת ובעיות גסטרולוגיות. דופק נמדד 80 ולחץ דם 140/85 ונרשם כי התובע הופנה לאחות למדידת לחץ דם ודופק וכן לגסטרולוג ונוירולוג. הרישום אינו מעלה כי נבדקו נתונים בבדיקה קלינית וכן לא נבדקו נתונים משמעותיים כמו גורמי סיכון, לרבות עישון, סכרת, הפרעה בשומני הדם, עודף משקל, רקע משפחתי, מצב סוציאלי (אשר פרופ' טבנקין העידה כי הינו נתון חשוב ביותר לבדיקה), רקע של מחלות אחרות או נטילת תרופות. אין התייחסות לדיון בשאלת האפשרות כי יתר לה"ד החל זמן רב לפני הביקור. התובע טען כי אי רישום פעולות להם טען הרופא, משמעו שלא בוצעו הפעולות המינימליות לאיתור והערכת הסיכון של היל"ד. טען הרופא כי הוא בדק את התובע ומכיוון שלא נמצאו כל ממצאים חריגים, הוא לא רשם אותם שכן אינו נוהג לרשום דבר אם התשובה אינה חריגה וכן טען כי נוהג במקרים כאלה להמליץ על פעילות גופנית ותזונה מתאימה דלת מלח למרות שהדבר לא נרשם. הרופא העיד כי הוא שואל שאלות כמו לגבי עישון או שתיית אלכוהול וכן בודק נתונים גופניים כמו השמנה ואם אין חריג הוא לא רושם.
15.מצאתי שיש ממש בטענות התובע לגבי אופן הרישום שבוצע, שאין בו די, כאשר הדגש הינו ביקור ראשון אצל רופא משפחה, לאחר שנים רבות שלא הגיע לביקורי רופאים. הרישום שבוצע דל ביותר. היה מקום לצפות שירשמו לפחות מספר עיקרים מתוך הבדיקה הקלינית המקיפה שהרופא טען שערך. חסר המידע הנוגע לתהליך שעבר הרופא בטרם החלטה, וענין זה רלבנטי גם לביקורים הבאים. גם אם אקבל את מלוא עדותו של הרופא, נותרו קשיים בפעולותיו כבר בביקור ראשון זה. אניח כי בוצעה בדיקה קלינית מלאה הגם שלא נרשמה, כך שלא התגלו כל חריגים באברי מטרה, שהתובע מסר נתונים אודות העדר עישון, העדר שתיית אלכוהול, ופרטים סוציאליים שלא העלו כל ממצא חריג ושלפי בדיקתו של הרופא, משקלו של התובע היה תקין. כפי שמפרט פרופ' יודפת בחוות דעתו, היה מקום לבדוק נתונים בדרך ההפניה כמו בדיקות שתן, כימיה של הדם, שומני הדם וביצוע אק"ג. ברור שישנם נתונים שלא ניתן לאתר אלא בבדיקות דם ושתן כמו סוכרת, בדיקות שומנים כפי שנקבע בהנחיות תוך שאין מחלוקת כי הרופא לא מצא לנכון להפנות את התובע לבדיקות השתן והדם בפרט ובמיוחד שהתובע במשך שנים רבות לא הופנה לבדיקות דם. מה שיוצא שבביקור הראשון, גם אם אקבל את כל עדות הרופא, נפל כשל באי עריכת הפעולות האלמנטריות ובדגש על שלילת גורמי הסיכון של סוכרת ושומנים בדם.
טענות התובע לאי התחלת הטיפול התרופתי כבר לאחר הביקור הראשון ולפני הרביעי
16.פרופ' יודפת טען כי היה מקום להתחיל מידית כבר בביקור הראשון מיום 29.4.07 בטיפול תרופתי, לאור ממצא ל"ד של 140/85. פרופ' יודפת סבר כי לכל המאוחר היה מקום להתחיל בטיפול התרופתי לאחר בדיקת ההולטר בטיפול הרביעי מיום 4.6.07. מנגד טענה הנתבעת כי אם היה הרופא ממליץ על טיפול תרופתי כבר בביקור הראשון, הדבר היה "ממסך" את בדיקות לה"ד שבוצעו בסמוך לאחר מכן, הן הבדיקות במרפאה, הן העצמיות והן את בדיקת ההולטר. התובע טען כי טענת "המיסוך" נטענה בהרחבת חזית. מטעם התובע נטען כי ההפניה לבדיקת ההולטר לא הוגדרה כדחופה והיה מקום להפנות התובע לבדיקה דחופה. הביקור הראשון היה ביום 29.4.07. הביקור הרביעי לאחר ההולטר היה ביום 4.6.07. יש קושי בהעדר רישום מלא בהבנת מלוא השיקולים של הרופא והמענה שניתן לאחר הביקור הראשון. יחד עם זאת, הגם שהתובע לא הופנה לבדיקות דם ושתן לשלילת גורמי סיכון כמו סכרת ושומנים בדם, והגם שיש ממש בטענות התובע לכך שהרישום בפועל אינו משקף את שיקול הדעת ובטענות התובע שרק בדיעבד נטען כי הטיפול התרופתי היה גורם למיסוך הבדיקות, ושהתובע הופנה גם לשינוי אורחות חיים, לא מצאתי כי התוצאה של העדר טיפול תרופתי בשלב זה של הביקור הראשון היא זו שהייתה המתחייבת בנסיבות ולכן לא מצאתי בהכרח כשל בהעדר טיפול תרופתי כבר לאחר הביקור הראשון ובטרם בוצעו אותן בדיקות עליהן המליץ הרופא.
הביקור השני מיום 9.5.07
17.ביום 9.5.07 פנה התובע לנוירולוג שהפנה אותו לבדיקות מעבדה שבוצעו ביום 13.5.07. ביום הביקור אצל הנוירולוג, כשעה לאחר מכן, חזר התובע לרופא. בביקור זה נרשמו ממצאים של מעקב עצמי של התובע שביצע בדיקות לחץ דם עצמיות בביתו שנמצאו: 140/90, 167/102, 157/102, 130/101, 125/84, 146/96, 136/100, 137/93, 170/104, 165/109. באותו מועד הרופא ערך מדידה משלו, 140/90 ודופק 84. הרופא הפנה את התובע לעריכת ניטור לחץ דם 24 שעות, "הולטר". התובע טוען כי הרופא לא נתן את דעתו בדרך הראויה לערכים הגבוהים מאוד שנמדדו בבית. כן טען התובע כי הרישום גם בביקור זה לוקה מאוד. ההנחיות מתייחסות לבדיקות העצמיות שעורכים מטופלים ויש להן משמעות. הבדיקות העצמיות כפי שנמדדו ובהתאם להנחיות מחייבות טיפול תרופתי לאור כך שהינן מצביעות על יל"ד מדרגה שניה ברוב הבדיקות. מכל מקום, התובע הופנה לבדיקת הולטר. יש ממש בטענות התובע שהבדיקה לא הוגדרה כדחופה. מכל מקום, הביקור השני והבדיקות העצמיות הינם נתונים שיהיה מקום לבחון אם הובאו בחשבון לאחר חזרת התובע מבדיקת ההולטר.
הביקור השלישי 13.5.07
18.מדובר בביקור שנערך 4 ימים לאחר הביקור השני. הרופא ערך בדיקת לחץ דם שהעלתה ממצא של 140/90. נרשם כי בדיקת ההולטר נקבעה ליום 27.5.07 כאשר הייתה תלונה נוספת בתחום האורתופדי והתובע הופנה לאורתופד. מדידת לה"ד בביקור זה במרפאה העלתה שוב כי לתובע יל"ד.
הביקור הרביעי 4.6.07
19.ביום 4.6.07 חזר התובע לרופא לאחר ביצוע בדיקת ההולטר. הרופא תיעד כי בוצעה בדיקת הולטר לחץ דם והתוצאה, 79% הצלחה, (שמשמעותה הינה שבמשך היממה, כל 20 דקות המכשיר מבצע בדיקה, ולא כל בדיקה מצליחה אבל מהעדויות עולה שכאשר נמצא נתון של מעל 70% הצלחה אז הבדיקה נחשבת אמינה), ל"ד 138/86 ממוצע ודופק ממוצע 88. התובע העלה קושי ולפיו תוצאת ההולטר לא נמצאה ושלא נרשם כי טופס תוצאת הבדיקה נמסר לתובע. מדובר בבדיקה שבוצעה במכון חיצוני. התובע טען כי לפי סע' 17ג לחוק זכויות החולה, כאשר רשומה רפואית נמסרת למטופל לשמירה, יש לתעד זאת. מכל מקום, מתוך בדיקת ההולטר שבוצע, מה שנרשם בידי הרופא היה הממוצע הכללי. לא נרשם הממוצע בלילה שאף הרופא בחקירתו אישר שיש לו ערך פרוגנוסטי. הקושי הינו בכך שיש משמעות לערכי לחץ הדם בשעות היום לעומת שעות הלילה, ולצורך כך אין אלא להפנות לסע' 1.3 להנחיות. פרופ' טבנקין העלתה אפשרות שאולי המכון אליו הופנה התובע לא עורך הבחנה בין היום והלילה אלא רק רושם בתוצאה את הממוצע הכללי אלא שאפשרות זו לא נתמכה בכול אסמכתא מלבד הסברה שעלתה בדיון ואף מעדויות המומחים כולל פרופ' טבנקין עלה כי אפשרות שכזו לא הייתה שכיחה. כך עלה גם מההנחיות מהם עולה כי הבדיקות מפרידות בין ערכי היום ללילה מלבד הממוצע. אין סיבה שמכון שמבצע בדיקה שכזו, באמצעות מחשב, "לחסוך" מקורא הרשומה את ממוצע הלילה וממוצע יום ולהסתפק רק בממוצע כללי. מכל מקום לא הוכח כי אפשרות זו של ממוצע כללי בלבד הייתה בנמצא בשעתו. שוכנעתי כי הרופא שנהג לתמצת מאוד את הרישומים, רשם את ערכי הממוצע בלבד שכן סבר כי הדבר נותן את הביטוי הנכון לתוצאת ההולטר תוך שיכול וההפרש לא היה גדול וזו הסיבה שנירשם רק הממוצע הכללי. בביקור זה מדד הרופא ל"ד שנמצא 140/80. ביקור זה סיים וסיכם את הבירור שערך הרופא בקשר ליל"ד של התובע.
20.בשל חשיבות הדברים, כאן המקום לערוך סקירה, אלו נתונים רלבנטיים היו בפני הרופא בביקור הרביעי, שסיכם וסיים את הבירורים שערך בקשר ליל"ד של התובע: אניח כי הבדיקות הקליניות שערך הרופא היו תקינות לגמרי. לא נבדק דם ושתן ולא נבדקו גורמי סיכון כמו סכרת ושומנים בדם, כאשר בדיעבד לא נמצאה בעיה בתחומי סיכון אלו. אניח לטובת הנתבעת כי הרופא בירר מצב סוציאלי שנמצא תקין ולכן הדבר לא נרשם. אניח כי הרופא כפי שהצהיר, כבר בביקור הראשון מיום 29.4.07 הורה על שינוי אורחות חיים (פרוטוקול 13.7.17, עמ' 144 ש' 6) למרות שהדבר לא נרשם. בפני הרופא נתון ממוצע של 24 שעות לחץ דם 138/86. לפי טבלה 1 שהוזכרה לעיל (בקטעים מתוך ההנחיות שצוטטו לעיל), נתון שבגבול העליון של ל"ד המחייב מעקב. מעט פחות מדרגת יל"ד 1 (קל) אבל הגבול העליון הינו גם בערך הסיסטולי וגם בערך הדיאסטולי. סע' 1.3 להנחיות מתייחס לניטור 24 שעות של לחץ דם, ככזה שאם יש בשעות העירות מעל 135/85 אז זה מוגדר כיל"ד, אבל לא נרשם ברשומה הרפואית מעת הרופא מה היה הל"ד בשעות העירות. לחץ הדם בכול המדידות שנמדדו על ידי הרופא במרפאה בכול הביקורים עד כה, כולל אצל רופאים אחרים, היה 140 סיסטולי, ובדרך כלל 90 דיאסטולי כאשר היו מקרים כמו בביקור הרביעי שהל"ד הדיאסטולי היה 80. מכאן שעל הרופאה היה להביא בחשבון את הנתון ולפיו מדובר ביל"ד המוגדר כיל"ד דרגה 1 (קל) הגם שמדובר בגבול התחתון. בפני הרופא עמדו ערכי לחץ הדם במדידה הביתית, כאשר לפי סע' 1.2 להנחיות כאשר הינם בממוצע מעל 135/85 נחשבים כיל"ד והבדיקות בבית היו בערכים גבוהים בהרבה, בממוצע, ניתן לראותם כיל"ד דרגה (2) בינוני וזהו נתון שהיה מקום להביאו בחשבון. נתון נוסף שהיה הרופא צריך להביא בחשבון הינו אי הוודאות לגבי היל"ד עובר לביקור הראשון.
21.לשיטת הנתבעת, הנתונים האמורים לא חייבו אלא מעקב, שמוגדר לפי ההנחיות, 1.5.2 (4) ככזה שיש לערוך בטווח זמן של 3-6 חודשים, ומשהאירוע התרחש קצת פחות מחצי שנה לאחר הביקור הרביעי מיום 4.6.07 כלומר למרות שהנתבעת מאשרת שהיה מקום לערוך מעקב, הרי לשיטתה, אין קשר סיבתי בין העדר ההנחיה למעקב והאירוע.
22.הרופא, לא טען כי הורה על מעקב אחר מצב התובע, לאחר הביקור הרביעי. כלומר בנקודה זו, להבדיל מנקודות אחרות בהן טען שביצע פעולות שלא רשם ברשומה הרפואית, הרופא לא טען כי הורה על מעקב או ביקורת. משמעות הדברים הינה שבנתונים שהוצגו לעיל, סבר הרופא שאין צורך בכול טיפול או מעקב נוסף. כאן נמצא הכשל בהתנהלות הרופא והסטייה מהטיפול הנכון והראוי בתובע. אניח כי צודקת הנתבעת שהנתונים לא חייבו אלא מעקב בלבד, אלא שהנחיה 1.5.2 (4) מפרטת מהו אותו המעקב שאינו פסיבי. המעקב של הביקורת של 3-6 חודשים מצוי, אולם זאת רק לאחר קיום תנאים קפדניים ומחמירים ובראשם, שהמעקב הינו פעולה שניתן לבצעה רק לאחר השגת איזון טוב של ל"ד מה שלא היה בענייננו. המעקב הרלבנטי לפי המלצה 1.5.2 על כל סעיפיה הינו פעיל ודורש פעולות. כלומר, המטרה של הימנעות מטיפול תרופתי יכולה להיות מושגת רק כאשר במקביל ותוך תקופת הניסיון ההימנעות מטיפול תרופתי, מבוצעות פעולות קפדניות הכוללות הפחתת ל"ד בפועל.
23.סע' 1.5.2 להנחיות מתייחס בס"ק 1 שבו, בראש ובראשונה לקביעת תכיפות ביקורי המעקב בהתחשב בקריטריונים שונים בהם ערכי לחץ דם. מכאן ברור כי אפילו אם ערכי לחץ הדם הינם גבוליים ואינם מחייבים טיפול תרופתי, כאשר ערכי לחץ הדם גבוהים, תכיפות ביקורי המעקב תהיה גדולה. ס"ק 2 מתייחס לתכיפות המעקב, וההמלצה הינה על מעקב חודשי עד להתאמת הטיפול ואיזון לחץ הדם. ס"ק 4 מתייחס לביצוע מעקב של 3-6 חודשים רק לאחר השגת איזון טוב של הדם. בנסיבות התובע, במתחם שבין 3-6 חודשים, התכיפות של ביקורי המעקב הייתה צריכה להיות לכל היותר 3 חודשים. ס"ק 5 להנחיות מתיייחס לבדיקות השגרה שהיה צריך לערוך כולל בדיקות שתן ובדיקות דם שונות כפי שפורט בס"ק זה. הרופא בענייננו לא הורה באף אחד מהשלבים על בדיקות דם או שתן כלשהן. ס"ק 7 מתייחס גם למדידות ביתיות והרופא לא טוען כי הייתה בידו המלצה לתובע בעריכת בדיקות שכאלו. לפיכך, גם אם אניח כשיטת הנתבעת שהיה מקום לעריכת מעקב בלבד ולא להתחיל בטיפול תרופתי, בפועל, לא בוצע כל מעקב שאם עליו היה מורה הרופא, כבר בסיום הביקור הרפואי, אותו מעקב פעיל, יכול והמצב היה שונה.
24.עניין נוסף שעלה בעדות הרופא הינה, שלמרות שהדבר לא נרשם בביקור הראשון כמו גם בשאר הביקורים, טען הוא על מנהגו במקרים כאלה להמליץ על שינוי אורח חיים, על תזונה דלת נתרן ופעילות גופנית והוא משוכנע שכך נעשה החל מהביקור הראשון למרות שאינו זוכר את התובע. אניח כי אכן כך הדבר, וכבר בביקור מיום 29.4.07 הרופא הסביר לתובע כי עליו לשנות אורח חיים, לנקוט בפעילות גופנית ולשנות תזונתו לדלת נתרן. כפי שיפורט להלן, ערכי לחץ הדם מהביקור הראשון עד לרביעי לא פחתו, ולכן היה על הרופא להביא בחשבון כי או ששינוי אורח החיים לא עוזר, או שהתובע לא שינה את אורח החיים, כשיקול מהותי בהערכת המצב והאפשרות להימנע מטיפול תרופתי. נושא זה של ההמלצה על שינוי אורח החיים, יתחדד כפי שיפורט בשיקולים הנוגעים לביקור החמישי.
25.מכל מקום ולגבי הביקור הרביעי, השילוב של יתר לחץ דם בבדיקות הביתיות, בדרגה 2, יל"ד בבדיקות במרפאה בדרגה 1, בדיקת ההולטר שאמנם במספרים הינה 138/86 אולם לפי סע' 1.3 להנחיות ובפרט לכך שנתון של ערך ממוצע 135/85 בשעות העירות נחשב כיתר לחץ דם, (ועל פי כל המומחים שהעידו, בדרך כלל יש הבדל בין הממוצע בלילה לבין זה שביום, כך שההפחתה בלילה מאזנת את מה שביום, והבדיקות כולן במרפאה מאששות כי ביום היה לתובע מעל 135/85), של העדר הצלחה בהוראה על שינוי אורחות חיים ובהתאם לעדות הרופא כי כבר בביקור 29.4.07 כך הבהיר והמליץ לתובע, כמו גם השילוב של חוסר המידע כמה זמן סובל התובע מיל"ד, חייב התחלה של טיפול תרופתי. ראו לענין זה את סע' 2 להנחיות, ובפרט סע' 2.1 (1), ולפיו ניתן לדחות טיפול תרופתי ביל"ד קל, שממנו סבל התובע, למספר חודשים ובתנאי שיש שיפור במצב לחץ הדם, כאשר בעניינו, לא היה כל שיפור. לפיכך, לאחר הטיפול הרביעי מיום 4.6.07 היה צריך הרופא להתחיל בהוראה בדבר טיפול תרופתי כאשר בפועל הכשל בפעולת הרופא שבנתונים שהיו בפניו, הסתפק בכך שחזר על המלצות שינוי אורח החיים כשיטתו כאשר אפילו לא מצא לנכון להמליץ לתובע לחזור למעקב וביקורת.
הביקור החמישי 15.7.07
26.אחר הביקור הרביעי, כשישה שבועות אחרי ביקור 4.6.07 נקרתה בפני התובע ההזדמנות נוספת לקבל טיפול נכון וראוי שהיה צריך התובע לקבלו לכל המאוחר לאחר הביקור הרביעי ביום 4.6.07. בביקור זה, הנושא שעמד על הפרק היה תלונותיו של התובע בקשר לכאבים בבטן וצרבת. למעשה, הצרבת היא שהביאה את התובע לביקור הראשון וכנראה שנושא זה הוא אחד הנושאים שהטרידו את התובע מאז הביקור הראשון. ברשומה יש פירוט מה היה במסגרת הבירור הגסטרולוגי וישנו פירוט על כי התובע צריך להמשיך לפנות למומחה בתחום הגסטרו. בביקור זה אין כל התייחסות לנושא היל"ד למעט בדיקה נוספת של לחץ הדם אשר נמצאה 140/80. מדובר פשוט בהחמצת ההזדמנות האחרונה של הרופא לתת את הטיפול הנכון והראוי. הרופא בחקירתו אישר כי 140 ל"ד סיסטולי מהווה יתר לחץ דם. ברור לרופא בביקור חמישי זה מיום 15.7.07 כי אין כל שינוי במצב לחץ הדם (להבדיל מהפחתה של 5 בדיאסטולי), אותו מדד בביקור הראשון מיום 29.4.07. ברור שההמלצה על שינוי אורח החיים לא הביאה לשינוי מצב היל"ד. בביקור זה יכול היה הרופא לשקול שוב טיפול תרופתי או הפניה לבירורים נוספים, בדיקות דם ושתן או הפניה למומחה יתר לחץ דם או הוראות נוספות בדבר מעקב במרפאה או בבית אולם לא באה כל התייחסות לנושא יתר הלחץ דם.
27.נשאלת השאלה מה היה הטעם במדידה נוספת של לחץ הדם בביקור החמישי? ההסבר הסביר היחיד הינו שהרופא רצה לבדוק האם מצב היל"ד החמיר. והנה, הרופא מעלה כי הל"ד הינו 140/80. אם בביקור הראשון, כפי שטען הרופא, כאשר התובע בא לביקור בתלונה בתחום הגסטרו (צרבת) ותוך כדי נבדק ל"ד שהביא לכך שהרופא ביצע שורה של בדיקות קליניות וביצע פעולות נוספות להמשך בירורים, כמו גם המלצות לשינוי אורח חיים, היה מצופה שבביקור החמישי, מספר חודשים לאחר הביקור הראשון, כאשר המצב לא הוקל, אלא אף החמיר נוכח משך התקופה, בכך שלחץ הדם הגבוה לא יורד במשך מספר חודשים, שהרופא ייתן מענה רפואי והתייחסות למצב שנגלה לפניו. הביקור החמישי היה הזדמנות נוספת שרק בדרך מקרה התרחשה, (לאור המשך תלונות התובע בתחום הגסטרו), ומדובר בהזדמנות שהוחמצה. למרות שמדובר ביל"ד דרגה 1 המחייב טיפול תרופתי, לאחר שלא נעשה מעקב ולאחר שלא שופר המצב למרות ההמלצות על אורח חיים, הרופא לא מבצע כל פעולה, אפילו לא מפנה את התובע למעקב וביקורת ואינו טוען שכך עשה. העדר כל התייחסות לנתונים כפי שהיו בפני הרופא אותה שעה, מהווה סטייה מהטיפול הסביר והנכון שהיה צריך התובע לקבל.
28.כאן המקום להתייחס לטענת ההמלצה הכללית על שינוי אורח החיים בכול אחד מהביקורים מהראשון עד החמישי. הרופא טען שתי טענות הנוגעות לרישומים, שיש לו "שני כללים". "הכלל הראשון", שאינו רושם אלא את מה שהכרחי ולכן לא רשם את כל הממצאים "הטובים" בבדיקות שערך. "הכלל השני", שתמיד במקרים של יל"ד ממליץ הוא על שינוי באורח החיים, כלומר פעילות גופנית ותזונה דלת נתרן. אם הטענה הינה שבירר והמליץ על שינוי אורח חיים, הרי שאחת משתיים לגבי הביקור החמישי, או שהתובע לא התמיד בשינוי אורח החיים, דבר שהרופא כשיטתו בירר שאז היה צריך לרשום זאת, או שהתובע התמיד בשינוי אורח החיים, אך השינוי לא עזר להפחתת לה"ד, שהרי חלפו חודשים וחצי מהביקור הראשון ועד החמישי, שאז היה צריך הוא לרשום הממצא השלילי. כלומר אם הרופא מקפיד על אותם שני "כללים", היה מצופה שיהיה רישום הולם בביקור החמישי והתייחסות רפואית לכך שההמלצה על שינוי אורח החיים לא צלחה. בנסיבות בהם הרופא לא זכר עם המליץ על שינוי אורח חיים, ולא רשם כי המליץ על שינוי אורח החיים, ולאור כך שהרופא טען לשהיה "עקבי" בשיטתו, היה מצופה לראות ברישום בביקור החמישי לכל הפחות התייחסות לנושא של מה שלא היה טוב, ובהעדרה, מסקנתי לגבי כל הביקורים שלא שוכנעתי כי הרופא המליץ על שינוי אורח החיים כטענתו ומה שיוצא הינו שאי הרישום משקף בפועל את העדר ההמלצה.
29.לפיכך, שוכנעתי בטענות התובע, ולפיהן סבל מיתר לחץ דם, שניתן היה באמצעים פשוטים לטיפול להפחתתו ובהתאם להביא להפחתת הסיכון המשמעותי לתחלואה כתוצאה ממנו ושהטיפול שקיבל מאת הנתבעת לא היה הסביר והראוי ואין מדובר רק ב"חוכמה שבדיעבד" אלא בחינת הדברים לשעת המעשה מביאה לכך שהפעולות הטיפוליות חרגו באופן ממשי מהפעולות שניתן והיה ראוי לנקוט בהם עבור התובע ובדגש על הצורך בהפחתת יתר לחץ הדם ממנו סבל.
האם האירוע המוחי נגרם כתוצאה מלחץ הדם שבו היה התובע מצוי עובר לו?
30.ביום 15.11.07 פונה התובע לבית החולים וולפסון ושוחרר לאחר האירוע המוחי שאליו נקלע ביום 23.11.07 לשיקום כאשר למרבה הצער נותר הוא בנכות צמיתה ממשית שגרמה להגבלה רבה ולמעשה נזקק התובע מכאן ואילך לעזרת אחרים. השאלה הרלבנטית הינה האם האירוע נגרם לאור היל"ד שבו היה התובע, והאם האירוע היה נמנע אלמלא היה שרוי התובע ביל"ד.
31.כפי שעלה ממסמך הקבלה הרפואית בבית החולים, בדיקת CT מוח שנערכה לתובע בעת קבלתו בחדר המיון הדגימה "דמם בגרעינים הבזליים משמאל עם פריצה לחדרים הלטרליים ולחדר השלישי, עם אפקט מסה וסטיית קו האמצע ימינה". בתולדות העבר: "יתר לחץ דם שלא היה מטופל". באבחנות כרוניות: "unspecified essential hypertension". בבדיקות דימות: "עורקי מוח ללא עדות למפרצת. ללא עדות למלפורמציה בכלי הדם". לכאורה מסמכי בית החולים וולפסון תומכים בטענות התובע.
חוות דעת מומחי הצדדים בתחום הנוירולוגי
32.המומחה מטעם התובע ד"ר ארנון קרני קבע במסקנות חוות דעתו ובתמצית כדלקמן:
"מר ד. לקה ב – 15.11.07 בדימום מוחי מסוג Hypertensive Intracerebral Hemorrhage. סוג דימום זה כשמו קורה לרוב על רקע של יתר לחץ דם לא מאוזן ומכאן גם שמו. חשוב להדגיש כי אופי הדימום המוחי ומיקומו הינם אופייניים למי שלוקה ביתר לחץ דם ושטיפול מאזן של לחץ הדם עשוי למנוע דמם תוך מוחי מסוג זה. לפיכך, אני מסיק שקיים קשר סיבתי בין לחץ הדם הבלתי מאוזן והופעת הדימום התוך מוחי שארע למר ד.".
33.המומחה מטעם הנתבעת פרופ' אבינעם רכס קבע במסקנות חוות דעתו בתמצית כדלקמן:
"הטיפול בלחץ דם במסגרת הרפואה הראשונית בקהילה אינו בתחום מומחיותי הרפואתית אך ברצוני לציין כי בבדיקת ניטור לחץ הדם במשך 24 שעות נמדד, על פי התיעוד הרפואי שלפני, לחץ דם ממוצע של 138/86 מ"מ כספית ערך שהוא גבולי בלבד ואינו מחייב טיפול תרופתי.
עוד אני מבקש להדגיש, בנוסף לכך, כי ערכי לחץ הדם שנמדדו אצל התובע היו כאמור נמוכים יחסית. לא סביר לדעתי שערכים גבוליים שכאלה הם אלה שגרמו לאירוע המוחי. לפיכך, לדעתי, הדימום המוחי היה אירוע ספונטני, שאינו קשור ביתר לחץ דם כפי שהדבר קורה לעיתים קרובות בסוג זה של דימום".
34.כפי שעלה בסע' 1 להנחיות, יתר לחץ דם הינו גורם סיכון משמעותי לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם והסיכון גדל ככול שהערכים עולים מעל 115/75 ממ"כ. מההנחיות מחודש נובמבר 2013 עלה כי סע' 1 תוקן, והוסף בו כי: "הסיכון לשבץ תלוי בל"ד יותר מאשר הסיכון למחלת לב כלילית", כלומר הנחיות 2013 אף חידדו את הקשר שבין יל"ד לבין שבץ ובכלל זה שבץ מוחי. גם פרופ' רכס אישר בחקירתו כי יתר לחץ דם מהווה גורם סיכון לאירוע, אולם פרופ' רכס קבע כי לחץ דם של 138/86 הינו נמוך יחסית, גבולי, ולא סביר שיגרום לאירוע מוחי. בחקירתו, פרופ' רכס חזר וציין כי נושא יתר לחץ דם אינו בתחום מומחיותו, (כפי שציין בחוות דעתו), אולם לדעתו, מה שחשוב זה הממוצע, ולכן ההסתמכות שלו הינה על בדיקת ההולטר ולא על ערכים שנמדדו אצל התובע בהזדמנויות אחרות כולל במדידה הביתית. אלא שלפי סע' 1.3 להנחיות, בדגש על ניטור ל"ד של 24 שעות, יש משמעות לפערים שבדרך כלל קיימים בין שעות העירות והשינה, כלומר החשיבות אינה לממוצע דווקא אלא יש משמעות לכך שישנן שעות ביממה שיש בהן יל"ד שיכול לגרום נזקים בוודאי בטווח הארוך. מהעובדות ובדגש על המדידות במרפאה עלה כי בשעות העירות לה"ד הסיסטולי עמד על 140 ולכן מדובר בלחץ שיכול לגרום סיכון לאירוע המוחי שנגרם. פרופ' רכס בעמ' 53 לפרוטוקול השני שורה 10 ואילך מסביר כי העיקר הינו העומס המכני הממוצע על כלי הדם. אלא שמכאן הקושי בקביעה ולפיה לא סביר של"ד ממוצע של 138/86 הוא שיכול להביא לאותו דימום שגם לאירוע. כאשר לדברים נוספים נתונים כמו המדידות העצמאיות שערך התובע ושנרשמו ברשומה הרפואית שעלו בהרבה על הממוצע, כמו גם המדידות במרפאה. מכאן קושי במסקנת פרופ' רכס להעדר הקשר הסיבתי ולאור כך שסבר שלחץ הדם ממנו סבל התובע לא היה בגדר כזה שיכול לגרום נזק.
35.פרופ' רכס בחוות דעתו קבע כי הדימום התוך מוחי שאירע, אינו אלא אירוע ספונטני, שקורה לעיתים קרובות בסוג זה של דימום ללא קשר ליתר לחץ דם. בהמשך, בעמ' 40 ואילך, התייחס פרופ' רכס בחקירתו לסטטיסטיקה ולכך שרק במיעוט המקרים, יתר לחץ דם הוא שגורם לדימום בכלי הדם המוחיים. פרופ' רכס הסביר בעדותו כי 30% ממקרי הדימום בגרעיני הבסיס נגרמים מסיבה של יתר לחץ דם, 25% הינם ספונטניים שאינם קשורים ללחץ דם. 5% מלפורמציות מוחיות. 15% תרופות אנטיקרבולנטיות. 5% מחלות סיסטמיות. 20% אמילואיד. מכאן הטענה מטעם התובע ולפיה הגורם השכיח ביותר הוא יתר לחץ דם – 30% כאשר 25% אינם ידועים. עוד נטען מטעם התובע כי ניתן לשלול סיבות כמו נטילת תרופות אנטי קואגולנטיות וכן את הגורמים הנוספים שהעלה פרופ' רכס, שכן בבדיקת הדימות בקבלה לבית החולים נמצא: "עורקי מוח ללא עדות למפרצת. ללא עדות למלפורמציה בכלי הדם". ובכך לצמצם את הגורמים הרלבנטיים לאירוע של התובע, כך שבסופו של דבר, מה שנותר כגורם המהותי והמרכזי לאירוע של התובע הינו יתר לחץ דם, בוודאי יותר מהסיכוי כי הדבר נגרם בשל סיבה של פריצת דם ספונטנית.
פרופ' רכס חלק על הנתונים שנמצאו בבית החולים התומכים בעמדת התובע. מכל מקום, הקושי בסברתו של פרופ' רכס בחלוקה הסטטיסטית הינו גם בכך שזו לא נתמכה באסמכתאות שבספרות הרפואית. נכון שבסיכומי הנתבעת נטען כי "אם בית המשפט רוצה, ניתן יהיה לספק מאמרים", אולם היה מצופה כי כבר בחוות הדעת המקורית, יהיה הסבר לכך שמבחינה סטטיסטית הסיכוי שאירוע מוחי יגרם מיתר לחץ דם אינו סביר שהרי זו ניתנה כמענה לחווה"ד של ד"ר קרני. שם היה המקום לתמוך טענה שכזו אם הייתה מובאת באסמכתאות. כאשר נשללים גורמים כמו תרופות שלא הוכח שהתובע נטל עובר לאירוע, וגורמים נוספים, מה שנותר הינו יותר סיכוי שהאירוע נגרם מיתר לחץ דם ולא מגורמים אחרים. בהעדר פירוט לתזה זו שהועלתה רק בחקירה הנגדית, שאף היא לא מביאה בחשבון את הנתונים הקונקרטיים לגבי הסטטיסטיקה הכללית, הרי יש קושי בסברה שהעלה פרופ' רכס במסגרת חקירתו.
36.בשקלול הנתונים, כאשר התובע סבל מיל"ד שלא טופל, ואשר ממנו סבל זמן לא ידוע, כאשר ההנחיות מצביעות על הסיכון המשמעותי ליל"ד שאינו מטופל, (סע' 1 להנחיות), כאשר בית החולים שהינו גורם אובייקטיבי מציין כי סיבת האירוע הינה יתר לחץ דם וכאשר מסמכי בית החולים תומכים בסברתו של ד"ר קרני, כאשר ערכי לחץ הדם גבוהים מאלו שפרופ' רכס הביא בחשבון בחוות דעתו ושלא היה מקום להניח כי אין שוני בין שעות העירות לשעות השינה, כאשר הנתונים הסטטיסטיים לא הובאו במסגרת חוות דעת פרופ' רכס שנתן אותה לאחר חוות דעת ד"ר קרני, והיה פרוצדורלית ניתן להביאה בלי קושי במסגרת חווה"ד, מסקנתי הינה שיש להעדיף את חוו"ד ד"ר קרני ולפיה יתר לחץ הדם שלא טופל, הוא שהביא בסופו של דבר לפריצת הדם התוך מוחי ולאירוע.
הקשר הסיבתי
37.מסקנתי שלעיל הינה שנפל כשל בטיפול הרפואי שקיבל התובע מאת רופא הנתבעת ושהוא לא טופל כפי שהיה צריך רופא סביר לטפל ביתר לחץ הדם ממנו סבל, ומצב זה הביא עובדתית לכך שבהמשך, אירע האירוע המוחי ממנו סובל התובע עד היום. ברור כי רופא המשפחה כרופא סביר, היה צריך לצפות כי העדר הטיפול יכול להביא לנזקים כפי שבאופן ברור מפורטים בסעיף הראשון של ההנחיות, סעיף ממנו ברור הסיכון הממשי לתחלואה ותמותה בהעדר טיפול ביתר לחץ הדם. התובע הוכיח שהנזק שנגרם נובע מפעולות הרופא, כלומר עומד "במבחן הסיכון". באותו אופן עומד התובע בנטל להוכחת מבחן "השכל הישר". העדר הטיפול הסביר והראוי הוא שהביא לכשל שאירע, לכך שבסופו של יום כלי דם במוחו של התובע נפרץ, גרם דימום ולנזקי התובע. לפיכך עומד התובע בנטל השכנוע בהוכחת הקשר הסיבתי העובדתי והמשפטי. כפי שפורט לעיל, התובע הוכיח את הקשר הסיבתי העובדתי בין התנהלות הרופא, ובין הנזק ושוכנעתי כי סביר יותר שטיפול נכון וראוי בתובע והפחתת היל"ד היה מונע את האירוע המוחי מאשר שהאירוע המוחי אינו קשור ליתר לחץ הדם.
סיכומם של דברים, התובע עמד בנטל השכנוע להוכחת אחריותה של הנתבעת לאירוע הרפואי הנדון
ניתנה היום, ב' שבט תשע"ח, 18 ינואר 2018, בהעדר הצדדים.
