נ.מ.י. נ' המוסד לביטוח לאומי

השופטת סיגל דוידוב-מוטולה

1. לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בבאר שבע (השופט יוסף יוספי; ב"ל 36550-09-14), בו נדחתה תביעת המערערת להכרה בפגיעה בברכה מיום 27.3.14 כ"תאונה" כמשמעה בסעיף 150 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995 (להלן: החוק).

    

   התשתית העובדתית ופסק דינו של בית הדין האזורי

2. המערערת, גב' נ.מ.י., ילידת שנת 1992, השתתפה ביום 27.3.14 בשיעור יוגה קבוצתי. במהלך השיעור ביצעה, בהתאם להנחיות המדריכה, תרגיל ששמו "תנוחת העיט" (Garudasana). במהלך התרגיל נדרשה המערערת לכופף את ברכיה בעודה עומדת, לשלב את ירכה הימנית מעל רגלה השמאלית ולהשאירה מלופפת מעליה כאשר קרסול רגל ימין נשען על שוק רגל שמאל, ולהישאר בתנוחה זו כאשר ידיה מורמות אף הן ומשולבות זו בזו.

    

3. תוך כדי ביצוע התרגיל (כאשר לא צוין אם היה זה בשלב בו ירך ימין משולבת מעל רגל שמאל או בשלב בו ירך שמאל משולבת מעל רגל ימין), "שמעתי קליק ונפלתי, הרגשתי כאבים ולא יכולתי לזוז" (סעיף 4 לתצהיר המערערת). המערערת פנתה למוקד קופת החולים ולאחר בדיקות אובחנו פריקה של הפיקה בברך שמאל ו"שבב סחוסי מנותק". כתוצאה מכך שהתה המערערת בחופשת מחלה, ולא יכולה הייתה לחזור לעבודתה, משך מספר חודשים ולדבריה "עד חודש נובמבר" (סעיף 14 לתצהירה).

    

4. ביום 26.6.14 הגישה המערערת תביעה למוסד לביטוח לאומי (להלן: המוסד) לקבלת דמי תאונה. תביעתה נדחתה, מהטעם שהפגיעה בברכה השמאלית "לא נגרמה ע"י גורם חיצוני אלא כתוצאה מתנועה סיבובית/תנועה לא טובה שביצעת במהלך שיעור יוגה". על כך הוגשה תביעת המערערת לבית הדין האזורי.

    

5. בית הדין האזורי, לאחר שמיעת עדותה של המערערת, החליט לדחות את התביעה. בית הדין קבע כי "מהתשתית העובדתית אשר הונחה עלה, כי לא היתה כל נפילה או חבלה אצל התובעת, אלא שבזמן ביצוע תרגיל היוגה חשה התובעת כאבים בברכה. דהיינו, מדובר למעשה בכאב שנגרם כתוצאה מהימצאות בתנוחה מסוימת ללא סיבה חיצונית או מאמץ מיוחד. קרי, מדובר בסיבה פנימית שהביאה לכאב חד". בית הדין הוסיף כי החבלה לא נגרמה כתוצאה מנפילתה של המערערת על המזרן, שכן שמעה את ה"קליק" בברכה עובר לנפילה.

    

6. בית הדין הוסיף והתייחס גם לטענת המערערת, שהתבססה על דברי הרופא שטיפל בה, לפיה "בתנוחה שבה היא נמצאה, ברך אחת הפעילה לחץ על הברך השנייה, דבר שגרם לפיקה של הברך "לברוח" החוצה ולחזור בחזרה, וכן לקריעת הרצועה ולשבירת הסחוס תוך כדי שנפלה". בית הדין קבע כי בהתאם לפסיקה, מאמץ יתר הוא בדרך כלל גורם פנימי ולא חיצוני (עב"ל (ארצי) 212/06 ולדימיר קגנוביץ - המוסד לביטוח לאומי (5.2.07); להלן: עניין קגנוביץ), כאשר המערערת "לא טענה בשום שלב כי הרגישה לחץ פיזי או מאמץ פיזי בזמן ביצוע התנוחה".

    

   בית הדין ציטט בקשר לכך את תיאור המערערת בטופס התביעה לפיו הרגישה "קליק" בברך כאשר עמדה על רגל אחת ורגל שנייה סביבה, והסיק מכך כי "התובעת לא ביצעה כל תנועה, פעולה חיצונית או פעולה יוצאת דופן, אלא הרגישה כאב חד בזמן עמידה סטאטית במהלך שיעור יוגה". התביעה נדחתה לפיכך, ללא צו להוצאות.

    

   טענות הצדדים בערעור

7. המערערת טוענת כי "גורם חיצוני" לצורך פרשנותו של סעיף 150 לחוק, בהתחשב בתכלית הסעיף "לסייע לאדם אשר נפגע לפתע פתאום", משמעו "גורם שאינו תחלואתי פנימי". בהתאם, כאשר ניתן להראות הפעלת כוח על אחד מאברי הגוף, לא מתוך האיבר עצמו אלא באמצעות איבר אחר או "מכשיר שהוא זרועו הארוכה של הגוף" - אין סיבה שלא להכיר בכך כגורם חיצוני וכ"תאונה". לשיטתה, קביעה כזו תואמת "גם את פסק דין קגנוביץ וגם את תכלית הסעיף ותכלית ההבחנה בין תאונה למחלה ובין גורם פנימי לחיצוני".

    

8. המערערת מוסיפה וטוענת כי היא עצמה "עמדה על רגל אחת... והרגל השנייה הפעילה לחץ פיסי על הרגל העומדת וגרמה לתאונה", כאשר יש לראות בכך "גורם חיצוני" בהתאם לאמור לעיל. המערערת מדגישה כי לא הייתה כל הצדקה לקביעת בית הדין האזורי לגבי העדרו של "לחץ פיזי או מאמץ פיזי", שכן גם תרגיל המבוצע בעמידה סטטית יכול לדרוש מאמצים גדולים, וכך היה גם במקרה זה. המערערת מפנה לפסיקה נוספת שפירשה את סעיף 150 לחוק, ולומדת ממנה כי גם תנועה מאומצת או הפעלת כוח על ידי הנפגע בעצמו יכולה להיחשב כ"גורם חיצוני" (עב"ל (ארצי) 25525-11-10 ולאד ריגובסקי - המוסד לביטוח לאומי (20.10.13), להלן: עניין ריגובסקי, הגם שיצוין כבר כעת כי סוגיה זו נותרה פתוחה בפסק הדין הנ"ל, וכן פסקי דין אזוריים). לחלופין, בפסיקה אזורית הוכר גם גורם סביבתי כגורם חיצוני, ובהתאם ניתן לראות במדריכת היוגה, שהנחתה אותה כיצד לבצע את התרגיל, כ"גורם חיצוני" כנדרש.

    

9. המוסד טוען כי בית הדין האזורי דחה באופן מפורש את גרסת המערערת בדבר לחץ או מאמץ יוצאי דופן במהלך ביצוע תרגיל היוגה, כאשר "מדובר בתרגיל שאינו מצריך כוח רב כלל" אלא איזון. המוסד סבור כי "גורם חיצוני" לצורך הוכחת תאונה כמשמעותה בסעיף 150 לחוק הוא "גורם חיצוני לגוף האדם עצמו" (עניין קגנוביץ), כאשר תנועה לא נכונה או תנוחה לא נוחה אינן נופלות להגדרה זו (עב"ל (ארצי) 60596-10-10 סוזן אבוטבול - המוסד לביטוח לאומי (9.6.13), אך יצוין כבר כעת כי פסק דין זה עוסק בסיכוני הדרך ולא בסוגיה שלפנינו).

    

10. המוסד מדגיש כי "תכלית פרק נפגעי תאונות אינה לבטח כל מקרה בו נגרם למבוטח אי כושר אלא רק כאשר המדובר בתאונה בשל גורמים חיצוניים לאדם עצמו", כאשר טענות המערערת בדבר הפעלת כוח של ברך אחת על הברך השנייה מהוות "ניסיון מלאכותי למלא אחר תנאי סעיף 150 לחוק". במהלך הדיון התבקשה ב"כ המוסד לחדד את תשובתה בהקשר זה והשיבה כי "אני לא יכולה להשיב על השאלה העקרונית אם אירוע חיצוני יכול להיות תיאורטית מאיבר אחר של אותו אדם" שכן "במקרה הזה, זה לא קרה עובדתית". לשיטתה, מהראיות עולה כי המערערת העבירה את משקל גופה לרגל אחת ללא תנועות חדות, הא ותו לא, מבלי שטענה כי טעתה בביצוע התרגיל וחבטה בעצמה.

     

    המוסד סבור לפיכך כי יש לדחות את הערעור, שכן נסיבות פגיעתה של המערערת אינן שונות "מנפילה אדיופטית כתוצאה מסיבה פנימית".

     

11. בתשובה לטענת המוסד בעניין תכלית החוק ביקשה המערערת להפנות לתיקונו של סעיף 196(ג) לחוק בשנת 2016, במסגרתו נקבעה לשיטתה זכאות לגמלת נכות כללית, בהתקיים תנאי הסף, ככל שיוכח אובדן מלא של כושר עבודה לששה חודשים, ללא מבחנים נוספים. המערערת סבורה כי "הזכאות חופפת פרט לכ - 30 ימים את הזכאות לדמי תאונה, ברור שהמחוקק הביע את דעתו לזכאות לקיצבה, וגם לפרשנות שצריכה להיות לפגיעה, ובמילים אחרות המשקל ניתן לאובדן הכושר ופחות לסיבה לכך". עוד סבורה המערערת כי "מי שנפגע מתאונה, מצבו לא צריך להיות גרוע יותר ממי שאיבד את כושרו שלא מתאונה".

     

    דיון והכרעה

12. לאחר שעיינו בטענות הצדדים בכתב ובעל פה ובחנו את כל חומר התיק, הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל, ויש לקבוע כי למערערת אירעה "תאונה" כמשמעותה בסעיף 150 לחוק (מלבד תנאי אובדן כושר התפקוד, שטרם נבדק). להלן יפורטו טעמינו לכך.

     

13. פרק ו' לחוק עוסק ב"ביטוח נפגעי תאונות", וקובע כי "מבוטח שאירעה לו תאונה, בין בישראל ובין בחוץ לארץ, יהיה זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי" (סעיף 151(א) לחוק). תכליתו של ביטוח נפגעי התאונות היא "לפצות מבוטח שאירעה לו תאונה על הפסד הכנסה ועל הוצאות עקב אובדן כושר התפקוד כתוצאה מהתאונה" (עב"ל (ארצי) 41669-02-11 נורית ענתי - המוסד לביטוח לאומי (1.9.13)), היינו להעמיד למבוטח גמלה מחליפת שכר (ולמי שאינו עובד - גמלה שנועדה לפצות על ההוצאות הנגרמות בשל אובדן כושר התפקוד), כ"כרית ביטחון" למקרה של אירועים בלתי צפויים הפוגעים ביכולת התפקוד ומשבשים את סדרי החיים הרגילים.

     

14. בהתאם לתכלית זו מקנה פרק ו' לחוק - לכלל המבוטחים מכוח החוק בגילאי העבודה - מעין ביטוח תאונות אישיות שתנאיו מוגדרים בהוראות החוק, למי שאין לו ביטוח כזה בדרך אחרת (סעיף 155 לחוק), ובהתייחס לתאונות שאינן קשורות לעבודה (שכן תאונה בעבודה מכוסה במסגרת פרק ה' לחוק). דמי התאונה משולמים בעד תקופה מירבית של 90 יום (סעיף 152 לחוק), וזאת מתוך הנחה כי לאחר תקופה זו, וככל שמצבו יצדיק זאת, יוכל המבוטח לפנות לקבלת גמלת נכות כללית. עוד קבועים בפרק ו' סייגים ותנאים שונים להיווצרות הזכאות.

     

15. סעיף 150 לחוק מגדיר תאונה כ"אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד". הגדרה זו כוללת לפיכך ארבעה מרכיבים - אירוע פתאומי; שמעורב בו "גורם חיצוני"; שהוביל ל"חבלה פיסית"; וכאשר כתוצאה מחבלה זו (תוך דרישה לקשר סיבתי) אבד כושר התפקוד (על פי הכללים והמבחנים לאובדן כושר התפקוד המוגדרים בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי תאונות), התשמ"א -1981; לתנאי זה ומשמעותו כחלק מהגדרתה של "תאונה" ראו את עניין ריגובסקי). ראוי לציין כי הגדרה זו למונח "תאונה" ספציפית לפרק ו' לחוק. בפסיקה הובהר כי "למונח "תאונה" יש לייחס את המשמעות המגשימה את תכלית ההוראה שבה נכלל" (ע"פ 7159/98 מדינת ישראל נ' פלוני, פ"ד נג(2) 632 (1999)).

     

16. בעניין קגנוביץ', עליו הסתמכו שני הצדדים, נדונה השאלה אם קרע בגיד האכילס, שנגרם למבוטח תוך כדי ריצת בוקר במהלכה עלה על מדרגות וכף רגלו נשמטה למדרגה נמוכה יותר, נופל להגדרת "תאונה" לצורך סעיף 150 לחוק, כאשר המוסד השיב לשאלה זו בשלילה נוכח העדרו של "גורם חיצוני". בית הדין דחה את עמדת המוסד וקיבל את הערעור, על בסיס ההנמקה הבאה:

    "לא יכולה להיות מחלוקת, שהקרע שנגרם למערער במהלך ריצת הבוקר היה פתאומי. הוא לא היה מתוכנן, הוא לא היה צפוי מראש וניתן לאתרו בזמן ובמקום. השאלה הנשאלת היא, האם גורם חיצוני הוא שהביא לקרע.

     

    גורם חיצוני הוא האידך גיסא של גורם פנימי. כאשר מדובר בסעיף 150 לחוק העוסק בגורם חיצוני, הכוונה היא לגורם חיצוני לגוף האדם עצמו שבו אירעה הפגיעה. מאמץ יתר הוא בדרך כלל גורם פנימי של פעולת הגוף עצמו ואיננו גורם חיצוני. מבחינה זו, אילו היינו משוכנעים שהקרע נגרם אך ורק כתוצאה ממאמץ יתר ללא נתונים נוספים, אפשר שהיינו דוחים את הערעור.

    במקרה הנוכחי חברו יחדיו הגורמים הבאים: ריצה שהיא כשלעצמה מאמץ יתר לעומת תנועות אחרות של הגוף, שאינן כרוכות באותו מאמץ. מדרגות שהן כשלעצמן יכולות להחשב כגורם חיצוני להגברת מאמץ היתר, אך יכולות גם להוות מכשול, העלול לגרום לנפילה, מעידה או - כמו במקרה הנוכחי - השמטות הרגל תוך כדי דריכה על המדרגה אל מעבר המדרגה הנמוכה ממנה. כאן תנועה זו של שמיטת הרגל למדרגה הנמוכה יותר נבעה מקיומה של המדרגה שהיא, בנסיבות הקיימות, מהווה את הגורם החיצוני הנוסף שיכול להסביר את המתיחה ואת הקרע. כמו כן כאמור עצם הריצה על מדרגות מהווה גורם חיצוני המגביר את המאמץ".

     

    בית הדין אינו נותן לפיכך הגדרה מדויקת למונח "גורם חיצוני" (מלבד היותו ה"אידך גיסא" של "גורם פנימי"), אך מבהיר כי בסיטואציה בה נגרמה למבוטח תקלה פתאומית שניתן היה לראותה בעין (בשל הישמטות הרגל מהמדרגה להבדיל ממאמץ יתר פנימי בלבד), אשר גרמה באופן ישיר וברור לנזק פיזיולוגי - יש להכיר באירוע בכללותו כ"תאונה", וזאת מבלי לדקדק בשאלה מהו ה"גורם החיצוני" המדויק (ובשל כך צוינו מספר גורמים שחברו יחדיו ויכולים להיחשב כ"גורם חיצוני" כנדרש).

     

17. מושכלות ראשונים הן כי פרשנות חקיקה נעשית בהתאם ללשון החוק ותכליתו. בהקשר שלפנינו ניתן להיעזר - בשינויים המחויבים בהתאם לתכלית הייחודית לכל ענף - גם בפרקים אחרים בחוק הביטוח הלאומי העוסקים ב"תאונה", ובראשם תאונת העבודה (סעיף 79 לחוק). בחינת הגדרתה של "תאונה" בהקשר של תאונת עבודה מעלה את התובנות הבאות:

    • דרישת ה"פתאומיות", הנקובה בסעיף 150 לחוק באופן מפורש, כלולה בהתאם להלכה הפסוקה גם בהגדרתה של תאונת עבודה כמשמעה בסעיף 79 לחוק, ונועדה להבחין בין "תאונה" שניתן להצביע על מועד ומקום ספציפיים בהם אירעה, לבין "מחלה" שדרך כלל "באה בדרך הדרגתית" (דב"ע (ארצי) לא/0-5 אסתר ושדי - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ב' 200 (1971); (דב"ע (ארצי) שם/0-96 המוסד לביטוח לאומי - אמנון וייל, פד"ע יב 225 (1981)).

       

      הסבר זה לתנאי הפתאומיות רלוונטי גם להגדרתה של "תאונה" לצורך ביטוח נפגעי תאונות, ומלמד כי מטרת המחוקק בקביעת הדרישה לאירוע "פתאומי" במסגרת סעיף 150 לחוק הייתה להבחין בין "תאונה" לפי משמעותה המילונית המקובלת (כ"תקלה בלתי צפויה שגורמת לפגיעה או לנזק" בהתאם למילון האינטרנטי "מילוג"), לבין מחלה - המקננת בגופו של המבוטח, ומתפתחת מטבע הדברים לאורך זמן (ליישום תנאי זה בהקשר של דמי התאונה ראו למשל את עב"ל (ארצי) 49861-06-17 סרגיי מרצ'נקו - המוסד לביטוח לאומי (19.3.18), בו הובהרה הדרישה לאירוע נקודתי בזמן ובמקום).

       

    • הדרישה הנוספת הנקובה בסעיף 150 לחוק, המחייבת מעורבותו של "גורם חיצוני" - לא קיימת באופן מפורש בנוגע לתאונות עבודה, ועם זאת קיימת בהלכה הפסוקה דרישה דומה לכך, לקיומו של "אירוע תאונתי". דרישה זו מבהירה שלא די בהתנהלות שגרתית (דוגמת הליכה רגילה במישור) במהלכה חש המבוטח בכאב ללא סיבה נראית לעין, אלא נדרש שתתלווה לכך תנועה לא נכונה, דריכה על מכשול, זווית לא נוחה וכיו"ב (עב"ל (ארצי) 11011-06-12 שמעון כץ - המוסד לביטוח לאומי (30.12.13); עב"ל (ארצי) 37540-08-15 מישל ביטון - המוסד לביטוח לאומי (12.1.17)).

       

      הרציונל של פסיקה זו הוא לוודא כי הנזק הפיזיולוגי אכן נגרם מ"תאונה", ולא כתוצאה של תהליך תחלואי ממושך שרק בא לידי ביטוי סימפטומטי ברגע נתון. בהתאם לרציונל זה נדחתה תביעתו של מבוטח לדמי תאונה לאחר שנקבע עובדתית כי חש בחולשה בידיו לאחר משחק כדורסל, אך ללא קשר למשחק או לתנועה כלשהי שביצע במהלכו (דב"ע (ארצי) נו/0-262 דב ברון - המוסד לביטוח לאומי (13.3.97)).

       

    • אזכור נוסף ל"גורם חיצוני" בהקשר של תאונות עבודה מופיע בסעיף 83 לחוק, הקובע כי "תאונה שאירעה לעובד תוך כדי עבודה רואים אותה כתאונה שאירעה גם עקב העבודה, אם לא הוכח ההיפך; אולם תאונה שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין, בין שאירעה לעובד ובין לעובד עצמאי, אין רואים אותה כתאונת עבודה אם הוכח כי השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים" (ההדגשה אינה במקור).

       

      הסיפא לסעיף זה נדרשה בהתחשב בכך שתאונת עבודה, בהתחשב בתכליותיו הרחבות של ענף נפגעי העבודה, אינה רק "אירוע עובדתי פיזי המתרחש בעבודה בפתאומיות בנקודת זמן ברורה וגורר עמו תוצאה מיידית ונראית לעין" דוגמת כוויה או החלקה, אלא גם מיקרוטראומה ו"אירוע הבא על רקע קונסטיטוציונלי הפורץ בהקשר לתקרית בעבודה" דוגמת אוטם שריר הלב בו לוקה המבוטח כתוצאה מאירוע חריג (בג"צ 4690/97 המוסד לביטוח לאומי נ' בית הדין הארצי לעבודה, פ"ד נג(2) 529 (1999); להלן: בג"צ עובדיה כרם). בשני הסוגים האחרונים שאלת הקשר הסיבתי בדרך כלל אינה מובנת מאליה, ולכן נדרשה ההבהרה בסיפת סעיף 83 לחוק.

       

      לענייננו ניתן ללמוד מכך שהביטוי "גורם חיצוני נראה לעין" בסעיף 83 סיפא נועד לצורך זיהויה של תאונת העבודה ה"קלאסית", בה "העין האנושית יכולה להבחין בעצם קרות האירועים שהובילו לפגיעה ובפגיעה עצמה" (ליאור טומשין, גלעד מרקמן וניר גנאינסקי, תאונות עבודה ומחלות מקצוע, בעמ' 119 (2011)), ובהתאם מתקיימת לגבי תאונת עבודה מסוג זה חזקה של קשר סיבתי.

       

18. עוד ראוי להפנות לדברי ההסבר להצעת החוק במסגרתה התווספה ההגדרה של "תאונה" לצורך ביטוח נפגעי התאונות, ובהם הוסברה ההגדרה במילים הבאות - "מאחר שמטרת החוק לשלם דמי תאונה רק למבוטח שאירעה לו תאונה, להבדיל ממחלה, מוצע להדגיש שהמדובר רק בתאונה שנגרמה כתוצאה מגורם חיצוני המביא לחבלה פיסית, ולא להשאיר עניין זה לכללים ומבחנים שייקבעו בתקנות" (הצעת חוק הביטוח הלאומי (תיקון מס' 34), התשל"ט - 1979, ה"ח 1387 תשל"ט בעמ' 100 (12.2.79)).

     

19. מקור נוסף שניתן ללמוד ממנו, בזהירות הנדרשת בהתחשב בכך שמדובר בתחום משפטי אחר שתכליותיו שונות, הוא הפסיקה העוסקת בפרשנותן של פוליסות ביטוח תאונות אישיות. בהקשר זה מוגדר מקרה הביטוח בפוליסה הטיפוסית כתאונה גופנית בלתי צפויה מראש הנגרמת "במישרין על ידי אמצעי אלימות חיצוניים וגלויים לעין" (ירון אליאס, דיני ביטוח (מהדורה שלישית, 2016), בעמ' 466). הגדרה זו פורשה באופן רחב, מתוך הבנה שתכליתה להבהיר את מושג ה"תאונה" העומד ביסוד הביטוח, ולהוציא ממנו מחלה "טבעית" או תוצאה שיסודה ב"תמורות טבעיות אפשריות" אצל אותו מבוטח (ע"א 779/89 שלו נ' סלע חברה לבטוח בע"מ, פ"ד מח(1) 221 (1993)). בהתאם, אמצעי "חיצוני" פורש בעיקרו של דבר כ"בלתי טבעי", והובהר כי הדרישה ל"אמצעי אלימות" אינה מחייבת שהנזק ייגרם על ידי אדם אחר, תוך מתן דוגמא למבוטח שהתכופף להרים חפץ ועיקם את ברכו, אשר הוכר כנפגע ב"תאונה" על אף הדרישה ל"אמצעי אלימות" (שם). מאידך פטירה כתוצאה מחיידק טורף, המהווה "מחלה" ולא "תאונה" הגם שהוא לכאורה "גורם חיצוני", לא הוכרה כ"תאונה" (רע"א 4339/08 עזבון המנוחה מונא סלים ז"ל נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (24.7.08)).

     

    דברים אלו נכתבים מבלי לקבוע כי הגדרת "תאונה" בסעיף 150 לחוק אמורה להתפרש בהתאם לדרך הרחבה בה פורשו פוליסות הביטוח לתאונות אישיות, אלא על מנת ללמד כי הגדרת המונח "תאונה" אמורה להיבחן לפי תכליתה כמו גם משמעותה הישירה והמקובלת, ולא לפי דקדוק מילוני.

     

20. כאשר לוקחים בחשבון את כל האמור לעיל, ובהתחשב בתכליותיו של חוק הביטוח הלאומי בכללותו ושל הפרק העוסק בביטוח נפגעי תאונות באופן ספציפי, אנו סבורים כי אין לפרש את הביטוי "גורם חיצוני" שבסעיף 150 לחוק באופן טכני, המנותק מהקשרו הכולל של הסעיף ועלול להוביל לתוצאות מלאכותיות. במקום זאת, אנו סבורים כי את הביטוי "אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית" יש לפרש כמכלול אחד, שמטרתו לאתר את אותם מקרים בהם אכן אירעה "תאונה" במשמעותה הרווחת, להבדיל ממחלה (כפי שאכן קובעים דברי ההסבר, באופן מפורש). בהתאם, את הביטוי "גורם חיצוני" יש לפרש באופן שנועד להוציא מהגדרת "תאונה" את אותם גורמים לנזק שהם התרחשות פנימית בתוך גוף האדם, להבדיל מגורם שניתן להבחין בו בעין במציאות האובייקטיבית.

     

    "תאונה" בהתאם להגדרה שבסעיף 150 לחוק ניתן אם כן לאפיין כתקלה פתאומית, בלתי צפויה ובלתי מתוכננת, שהתרחשותה ברורה וניתן להבחין בה ולהצביע עליה, אשר הובילה לטראומה פיזית שאירעה כהמשך ישיר לתקלה הפתאומית, וקיימת לפי היגיון החיים סבירות גבוהה שנגרמה על ידה. בהתאם, תאונה כזו אינה מתייחסת לנזק הנובע מליקוי פנימי שהיה בגופו של האדם ואף לא להתפתחות טבעית שלו, אלא לנזק שהוא תוצאה של אותו אירוע פתאומי אובייקטיבי שמעורב בו גורם חיצוני כמשמעו לעיל, אשר התרחש בסמיכות זמנים וניתן להצביע עליו. במידה לא מבוטלת, "תאונה" לצורך סעיף 150 לחוק היא הסוג הראשון של תאונות העבודה שאוזכר בבג"צ עובדיה כרם, היינו אירוע עובדתי פיזי המתרחש בפתאומיות בנקודת זמן ברורה וגורר עמו תוצאה מיידית ונראית לעין.

     

21. שוכנענו על בסיס כל האמור לעיל כי המקרים שעונים על הגדרה זו של "תאונה", להבדיל ממחלות המקננות בגופו של אדם, ולהבדיל מתאונות "פנימיות" הנובעות ממצב גופני קונסטיטוציונלי שהחמיר או הפך לסימפטומטי - הם המקרים שהמחוקק ביקש לדאוג לביטוחם במסגרת פרק ו' לחוק. בהתאם, ככל שמוכח מקרה כאמור יש לראותו כנופל בגדר סעיף 150 לחוק. עצם קיומה של תקלה פתאומית אובייקטיבית שניתן לראותה בעין ולהצביע עליה, ובהיבט זה היא "חיצונית" לאיבר שנפגע להבדיל מגורם פנימי-טבעי המצוי בגוף האדם, היא שתהווה את ה"גורם החיצוני" הדרוש בהתאם להגדרת החוק. לכן, למשל, אדם שבטעות פגע עם ידו בעינו וכתוצאה מכך נפגעה ראייתו הוא מי שנפגע ב"תאונה" ועשוי להיות זכאי לדמי תאונה אם יתר תנאי הזכאות יתקיימו בו. מאידך, אדם שהלך בהליכה רגילה ו"מתח" שריר ברגלו ייקבע, במקרה הרגיל, כי הוא לא נפגע בתאונה כאמור.

     

22. כתמיכה נוספת לפרשנות זו ניתן להצביע על הדרישה המופיעה בסעיף 151(ב) לחוק, לפיה "הזכות לדמי תאונה... מותנית בכך שהמבוטח נבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה...". תנאי זה מלמד על קשר הזמנים הברור שאמור להתקיים בין האירוע הפתאומי לבין הנזק הפיזיולוגי, ומאפיין את התאונות ה"חיצוניות" שפירטנו לעיל (לתכלית התנאי ראו את עב"ל (ארצי) 163/07 מירב בניטה - המוסד לביטוח לאומי (4.3.08)).

     

    עם זאת חשוב להדגיש כי ההגדרה לעיל אינה הגדרה ממצה כך שאין ליישמה באופן טכני או בהקפדה על כל מילה ומילה; נסיבות החיים שעלולות לגרום ל"תקלות" ו"אירועים תאונתיים" הן כה מגוונות, עד שקשה לכלול את כולן בהגדרה פורמאלית אחת. השאלה אם לפנינו "גורם חיצוני" לצורך הגדרת "תאונה" תיבחן לפיכך באופן התואם את תכליתו של ביטוח נפגעי התאונות ובהתאם לרוח הדברים לעיל.

     

23. ומן הכלל - אל הפרט. בנסיבות המקרה שלפנינו, שוכנענו כי המערערת עמדה בנטל להוכיח "אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית" בהתאם לפרשנות שניתנה על ידינו לביטוי זה לעיל. מהראיות שהובאו, ולמעשה לא היו במחלוקת, עולה בבירור כי המערערת לא החלה לחוש כאבים בברכה סתם כך תוך כדי הליכה או פעילות שגרתית, אלא כי אירע לה אירוע תאונתי תוך כדי ביצוע תרגיל בשיעור היוגה, בו נדרשה לפתל את רגלה בעודה עומדת ולכרכה סביב הרגל הנוספת. אין מדובר רק בתרגיל של "איזון" והעברת המשקל לרגל אחת כפי שטענה ב"כ המוסד, אלא בביצוע תנועה סיבובית עם הברך שאכן גרמה למערערת בפועל, ונראה כי אין על כך חולק, לנזק מיידי. מדובר באירוע פתאומי ובלתי מתוכנן ששיבש את חייה של המערערת למספר חודשים, וכלול לטעמנו בגדר המקרים עליהם נועד ביטוח נפגעי התאונות להגן. שוכנענו לפיכך כי מדובר ב"תאונה", וזאת לא רק בהתאם ללשון בני האדם אלא גם לצורך סעיף 150 לחוק.

     

24. סוף דבר - הערעור מתקבל כמפורט לעיל.

    כיוון שהמוסד הבהיר בכתב הגנתו כי שאר תנאי הזכאות לא נבדקו, לא ניתן להורות על תשלום דמי התאונה למערערת ועניינה יוחזר למוסד לצורך בדיקת שאר התנאים (לרבות אובדן התפקוד).

     

    המוסד יישא בהוצאות המערערת בגין ההליכים המשפטיים בשתי הערכאות בסך של 6,000 ₪, לתשלום תוך 30 יום מהיום.

     

     

    ניתן היום, כ"ב אלול תשע"ח (02 ספטמבר 2018), בהעדר הצדדים וישלח אליהם.

    אילן איטח, סגן נשיאה, אב"ד		סיגל דוידוב-מוטולה, שופטת		רועי פוליאק, שופט

     

    גברת חיה שחר, נציגת ציבור (עובדים)

    מר עמית שטרייט, נציג ציבור (מעסיקים)