ע' נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ

לפני תובענה לתשלום תגמולי ביטוח.

1.התובע יליד 19.7.74, ומבוטח אצל הנתבעת מאז שנת 2012 בביטוח בריאות, סיעוד ומחלות קשות בהתאם לפוליסה מס' 38890083 (נספח ד לתצהיר התובע, ומוצג נ/1; להלן – "הפוליסה").

2.העובדות שאינן במחלוקת

2.1ביום 19.1.17 עבר התובע בדיקת אולטראסאונד עקב בלוטת לימפה מוגדלת בצד הימני של הצוואר (מסמך מיום 29.1.17 שצורף כנספח ו לתצהיר התובע).

2.2ביום 15.2.17 ביטלו התובע ואשתו את הכיסוי בגין מחלות קשות בפוליסה (נספח ה לתצהיר תובע, הודעת נתבעת מיום 13.5.18 שהוגשה בהתאם להחלטתי מיום 3.5.18).

2.3ביום 6.6.17 בוצעה בתובע בדיקת ביופסיה ונמצא כי הוא חולה בלימפומה ע"ש הודג'קין. ממצא זה אושר בבדיקת ביופסיה נוספת מיום 29.6.17 אשר בוצעה מקשרית לימפה בצד הימני של הצוואר.

2.4מחלת הודג'קין עונה על הגדרת 'סרטן' בפוליסה (סע' 6.3.1 בנספח 860 לפוליסה – מוצג נ/1) ועל כן הינה מחלה המזכה בפיצוי עפ"י הפוליסה.

2.5בהתאם להודעת התובעת מיום 13.5.18 (שהוגשה בהתאם להחלטתי מיום 3.5.18) סכום הפיצוי עפ"י הפוליסה עומד על הסך של 404,359 ש"ח.

3.ההליך

3.1ביום 15.4.18 הגיש התובע תביעה לקבלת הפיצוי בהתאם לפוליסה. לצרכי אגרה הועמדה תביעתו על הסך של 400,000 ש"ח.

לתביעתו צירף התובע חוות דעת מומחה של פרופ' אלדד י. דן – מומחה להמטולוגיה ורפואה פנימית (להלן - "מומחה התובע").

3.2הנתבעת הגישה ביום 7.6.18 חוות דעת מומחית מטעמה, ד"ר דניאלה כץ – מומחית לאונקולוגיה (להלן – "מומחית הנתבעת"), והתובע הגיש ביום 10.6.18 חוות דעת משלימה, המהווה למעשה תגובה לחוות דעת הנתבעת.

3.3ביום 10.6.18 התקיימה ישיבת קדם משפט ראשונה, במסגרתה הוצע לצדדים לפנות לגישור, ולחלופין ניתנה לנתבעת האפשרות להגיש חוות דעת משלימה גם מטעמה.

3.4בהודעתה מיום 18.6.18 הודיעה הנתבעת כי אינה מסכימה לפנות לגישור, וביום 1.8.18 הודיעה הנתבעת כי אין בדעתה להגיש חוות דעת נוספת.

על כן, ביום 3.8.18 הוריתי על הגשת ראיות הצדדים.

מטעם התובע הוגש תצהירו, שתי חוות דעת המומחה מטעמו ותיק מוצגים.

מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעת המומחית מטעמה ותיק מוצגים.

3.5ביום 12.9.18 התקיימה ישיבת קדם משפט נוספת, בסיומה נקבע התיק לשמיעת ראיות.

3.6ביום 11.11.18 נחקרו לפניי התובע ומומחי הצדדים, ובסיום הדיון הוריתי על הגשת סיכומים.

סיכומי התובע הוגשו ביום 18.11.18. סיכומי הנתבעת הוגשו ביום 9.12.18. ביום 11.12.18 הוגשו סיכומי תגובה קצרים מטעם התובע, אשר הגשתם אושרה על ידי ביום 12.12.18.

3.7ביום 31.12.18 הוריתי לצדדים להגיש טיעון קצר בליווי אסמכתאות ביחס להוצאותיהם בהליך וזאת עד ליום 13.1.19.

ביום 1.1.19 הגיש התובע פירוט הוצאותיו (הסכם שכ"ט לא צורף), וביום 11.1.19 הגישה הנתבעת פירוט הוצאותיה.

4.לאחר שעיינתי בראיות שהוגשו, שמעתי את התובע ואת מומחי הצדדים, אף עיינתי עיין היטב בפוליסה שערכה הנתבעת באתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל במלואה.

5.הוראות הפוליסה

5.1בהתאם לסע' 6.3 למוצג נ/1 (נספח 860 לפוליסה) -

"6.קבוצות המחלות הקשות ו/או האירועים הרפואיים המבוטחים בפוליסה:

...

6.3 קבוצה שלישית: בכפוף להוראות הפוליסה, הגדרותיה וסייגיה, ייחשבו המקרים הבאים כמקרי ביטוח הכלולים בקבוצה השלישית, ובלבד שהתגלו או אירעו, בהתאם לנדרש בתנאי הפוליסה, בתקופת הביטוח ולאחר תום תקופת האכשרה הרלוונטית:

6.3.1 סרטן - ... מחלת הסרטן תכלול ...מחלת הודג'קין"

(הקו התחתון - במקור, ההדגשה שלי – ר.ב.).

5.2מכאן, שבהתאם לתנאי הפוליסה, אשר נוסחה ע"י הנתבעת עצמה, גילוי או אירוע של מחלת הודג'קין מהווה מקרה ביטוח המזכה את המבוטח בפיצוי.

בניגוד לטענות הנתבעת בהקשר זה – אין הכרח כי המחלה תתגלה בתקופת הביטוח, תאובחן בתקופה זו או תטופל במהלכה, נוכח המילים המפורשות "התגלו או אירעו" בסע' 6.3.

5.3אינני מקבלת את טענתה של הנתבעת שאין די ב"קינון" המחלה בתקופת הביטוח, אף אני סבורה כי ההלכה שנקבעה בע"א 8972/00 שלזינגר נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ, פד"י נז (4) 817, אשר ניתן ביום 19.5.03 (להלן – "עניין שלזינגר") אינה רלוונטית לפוליסה שלפניי, ואסביר.

הפוליסה דנן אינה נוקטת בלשון 'קינון' ביחס למחלה; מדובר בפוליסה שנערכה למעלה מעשר שנים לאחר שניתן פסה"ד בעניין שלזינגר, ולו רצתה הנתבעת כי הוראות פסה"ד יחולו על הפוליסה שלה יכולה הייתה בנקל לנקוט בלשון 'קינון', ולציין כי תקופת קינונה של המחלה לא תחשב כמקרה ביטוח.

יתרה על כן, להבנתי - ניתן לראות במילה 'אירעה' ביחס לקרות המחלה בפוליסה שלפניי כ'קינון של המחלה אשר טרם התגלתה' (כטענת הנתבעת); אלא שלפי תנאי הפוליסה המסוימת שערכה הנתבעת לתובע דנן, עצם אירוע המחלה, אף בטרם התגלה, אובחנה או טופלה מהווה מקרה ביטוח.

הפוליסה נוקטת בדיבור "התגלה או אירע" ביחס למחלה הקשה. מכאן, שהפוליסה אינה קובעת באופן מצומצם (כפי שהיה בעניין שלזינגר) שרק גילוי המחלה מהווה מקרה ביטוח, אלא מרחיבה ומוסיפה שגם אירוע המחלה מהווה מקרה כאמור; אוסיף, כי בעניין שלזינגר קבעה הפוליסה שאין די בגילוי המחלה, אלא אף נקבע שם שנדרש קיומה של המלצה רפואית לקבלת טיפול רפואי – תנאים שכלל אינם קיימים בפוליסה שלפניי.

מכאן, לא רק שהנתבעת לא פעלה לצמצום הוראות הפוליסה כפי שנעשה בעניין שלזינגר, אלא שהיא הרחיבה את ההגדרה באופן שתחול גם על אירועה של מחלה קשה בתקופת הביטוח.

5.4ביחס לעניין שלזינגר, עליו מבקשת הנתבעת להסתמך בטיעוניה, אוסיף ואומר, כי הוא אינו חל על הנסיבות שלפניי מהטעם הפשוט שבאותו מקרה ניסוחה של הפוליסה היה אחר מהניסוח כאן.

באותו עניין, נרשם בפוליסה כי "המבוטח ייחשב כחולה אשר נתגלתה בו מחלת סרטן ממאירה אם נקבע כי קיים בגופו... גידול ממאיר המאופיין על ידי גידול בלתי מבוקר ומפושט של תאים ממאירים" (ציטוט מתוך הגדרת הפוליסה בעניין שלזינגר בעמ' 834 לפסק הדין).

עוד באותו עניין נקבע כי בסע' 5(א) לפוליסה שם הוגדרה חובת חברת הביטוח "אם תתגלה מחלת הסרטן ובתנאי שהגילוי ארע במשך התקופה..." (שם; ההדגשה שלי – ר.ב.).

כן נקבע בעניין שלזינגר בסע' 5(ב) לפוליסה כי "אחריות החברה לתשלום תיווצר בתנאי מפורש כי בנוסף לקביעת האבחנה על גילוי של גידול ממאיר במשמעות ההגדרה של ביטוח 'מאבק בסרטן' קיימת המלצה רפואית של אונקולוג או כירורג לקבלת טיפול רפואי ... גילוי ואבחנה בלבד ללא טיפול רפואי כמצוין לעיל בסעיף קטן ב' לא יזכו את המבוטח או את המוטב בסכום הביטוח על פי ביטוח 'מאבק בסרטן'" (עמ' 825 – 826 לפסה"ד).

במילים אחרות – בעוד שבפוליסה שלפניי נרשם (ע"י הנתבעת, מנסחת הפוליסה) כי מקרה ביטוח ייחשב אם המחלה (התגלתה או) אירעה בתקופת הביטוח, בעניין שלזינגר נקבע כי מקרה ביטוח ייחשב אם ארע גילויה של המחלה בתקופת הביטוח וכן אם קיימת המלצה רפואית לקבלת טיפול רפואי.

ההבדל ברור: במקרה שלפניי די באירוע המחלה, ואין הכרח כי "תתגלה". בהלכת שלזינגר נדרש גם גילוי וגם המלצה לטיפול בתקופת הפוליסה.

5.5הנתבעת מבקשת להסתמך על הוראת סע' 5.1 לפוליסה (מוצג נ/1) ולטעון כי האמור בו מהווה דרישת גילוי של המחלה; וזו לשונו –

"בקרות מקרה ביטוח ראשון בתקופת הביטוח, לאחר תום תקופת האכשרה הרלוונטית, יהיה המבוטח זכאי לקבל את סכום הביטוח למקרה ביטוח ראשון, אם התקיימו לגביו כל התנאים במצטבר:

5.1.1קיימת אבחנה חד משמעית של רופא, שאושרה על ידי המבטחת, לגבי גילוי מקרה הביטוח, ואבחנה זו נתמכת בהוכחות מעבדתיות או אחרת כנדרש בהגדרת המחלה הקשה ו/או האירוע הרפואי בסעיף 6 להלן.

5.1.2המבוטח לא נפטר במשך 30 יום לאחר קרות מקרה הביטוח הראשון"

(ההדגשה שלי – ר.ב.).

לטענת הנתבעת, הוראת סע' 5.1.1 לא מתקיימת במקרה דנן הואיל וגילוי מקרה הביטוח לא התרחש בתקופת הביטוח.

5.6אלא שלהבנתי את הפוליסה – הנתבעת בטיעונה מתעלמת מסיפת סע' 5.1.1, אשר הודגשה על ידי לעיל ולמילים "כנדרש בהגדרת המחלה הקשה בסעיף 6 להלן".

5.6.1התעלמותה של הנתבעת מהוראות אלה, שהיא ניסחה, באה לידי ביטוי בראש ובראשונה ובאופן בולט במיוחד בסע' 14 לסיכומיה כאשר הנתבעת משמיטה מציטוט סע' 5.1.1 את הסיפא האמורה!

5.6.2כאשר הנתבעת קישרה בפוליסה שהיא עצמה ניסחה בין הוראות סע' 5 לבין הוראות סע' 6, כפי שהיא אמנם עושה בפוליסה שלפניי, היא למעשה כוללת בסע' 5 את התנאים אשר בסע' 6, ובכלל זה התנאי של "אירוע" המחלה אשר בסע' 6; בכללים שקבעה בסע' 5 לפוליסה הכפיפה הנתבעת את הכללים שבסע' 6, שאם לא כן – מדוע נרשמה סיפת סע' 5.1.1 כפי שנרשמה?

5.6.3מעבר לעובדה שזו לתפישתי פרשנות סבירה של הפוליסה, הרי שככל שקיימת סתירה בין הוראת סע' 5, אשר לכאורה מרעה עם המבוטח ומחמירה איתו (לכאורה – הואיל והסעיפים קושרו כאשר סע' 5 מפנה לסע' 6), לבין הוראת סע' 6, אשר מיטיבה עם המבוטח ומקלה עליו – בא הכלל של הפרשנות נגד המנסח, אשר יש להחילו במקרה דנן נוכח אי הבהירות המסוימת שיצרה הנתבעת בניסוחיה, ומטה את הכף אל הפרשנות המקלה עם המבוטח.

5.6.4גם כותרתו של סע' 5 מלמדת על כך שהוראותיו כפופות להוראות סע' 6.

סע' 5 הוכתר ע"י הנתבעת כ"התחייבויות המבטחת" (ההדגשה במקור); משמעות הדבר היא כי בסעיף 5 לפוליסה מצהירה הנתבעת על חובותיה כלפי מבוטחיה.

סעיף זה אינו מהווה תנאי מוקדם, סייג או חריג לפוליסה, ועל כן אין הוא מהווה תנאי מוקדם, סייג או חריג גם להוראת סע' 6 בפוליסה.

ככל שהנתבעת ביקשה לכלול במסגרתו של סע' 5 סייג באופן מובלע, כדי שתוכל לעשות בו שימוש כעת, הרי שדין ניסיון זה דחייה נוכח הוראת סע' 3 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, הקובע כי -

"תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יציינו בה בהבלטה מיוחדת; תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם".

לו ביקשה הנתבעת, מנסחת הפוליסה, כי תוכנו של סעיף זה יהווה תנאי מוקדם, סייג או חריג ליתר תניות הפוליסה, ובהן התנייה שבסע' 6 לה, היה עליה לציין זאת באופן מפורש, ובהתאם להוראות חוק חוזה הביטוח – בהבלטה מיוחדת;

לכל הפחות, ייתכן והיה על הנתבעת להכליל תנאי זה בסע' 3 לפוליסה שעניינו 'תנאים מוקדמים לתוקף הפוליסה' או בסע' 7 שכותרתו 'חריגים' - והוא דן במקרים בהם אין על הנתבעת לשלם את תגמולי הביטוח.

משלא עשתה הנתבעת דבר מכל אלה, אין היא יכולה לטעון כי מתקיים סייג, השולל חבותה.

6.משקבעתי כי הפוליסה מגדירה אירוע המחלה כמקרה ביטוח, ואין הכרח כי המחלה תתגלה, יש לבחון האם מחלת התובע אמנם אירעה בתקופת הביטוח.

6.1מטעם התובע הוגשו שתי חוות דעת מומחה בעניין זה, כאשר בחוות דעתו השנייה של מומחה התובע נרשם באופן חד משמעי, כי –

"המטופל אובחן עם מחלה בדרגה IV עם מחלה ריאתית מפושטת ב6.2017. לוקח בדרך כלל כשישה חודשים עד שנה להתפתחות מחלה מפושטת כל כך. מה גם שקיים תיעוד בבדיקת הUS לממצאים פתולוגיים צווארים ב19.1.17"

(עמ' 2 לחוות הדעת מיום 8.6.18; ההדגשות במקור; וראו גם בעדות מומחה התובע בעמ' 11 ש' 24-25).

במילים אחרות, לפי חוות דעת מומחה התובע, מחלתו של התובע אירעה לכל המוקדם ביוני 2016 ולכל המאוחר בינואר 2017. כך או כך, באותם חודשים – הפוליסה דנן הייתה בתוקף הואיל והודעה על ביטולה נשלחה ע"י התובע רק ביום 15.2.17.

מומחה התובע נחקר לפניי וחוות דעתו לא נסתרה בחקירתו, אף כי ניכר היה שהמומחה מעיד מטעמו של התובע ואינו אובייקטיבי לחלוטין.

6.2מטעמה של הנתבעת לא הוגשה כל חוות דעת נגדית בעניין זה, וזאת למרות שניתנה לנתבעת האפשרות להגיש חוות דעת משלימה, כאמור בהחלטתי בסיום ישיבת קדם המשפט מיום 10.6.18.

מומחית הנתבעת, אשר נחקרה על חוות דעתה, אישרה כי מחלת התובע אינה בתחום מומחיותה (עמ' 15 ש' 17-19), ומכאן שאינה יכולה לקבוע האם האמור בחוות דעת מומחה התובע ביחס לתקופת התפתחות המחלה נכון אם לאו (וראו עדותה בעמ' 16 ש' 19-22), אך אישרה כי אם ישנה אבחנה בחודש יוני 2017 – אפשר לומר שהמחלה התחילה בגוף החולה בחודש ינואר 2017 (עמ' 16 ש' 15-18).

6.3מומחית הנתבעת טענה כי אחד הסימפטומים של המחלה הוא ירידה של 10% ממשקל הגוף במשך שלושה חודשים (עמ' 16 ש' 12, עמ' 17 ש' 1).

במסמכים הרפואיים שצירף התובע (נספח ו לתצהירו) נמצא כי קיימת ירידה משמעותית במשקלו, הגם שבפרק זמן ממושך יותר: בהתאם לסיכום מידע רפואי מיום 2.6.16 משקלו של התובע היה 99 ק"ג. בהתאם להפניה למיון מיום 4.6.17 – משקלו עמד על 85 ק"ג.

מדובר בירידה משמעותית של 11 ק"ג, המהווה כ-12% ממשקל גופו של התובע, בפרק זמן של שנה, וגם אם אין מדובר בסימפטום "קלאסי" של מחלת הודג'קין – הדבר מלמד על כך שהמחלה הייתה בגופו של התובע באותו פרק זמן, והדבר מהווה תמיכה חיצונית מסוימת נוספת לאמור בחוות דעת מומחה התובע בעניין משך הזמן של התפתחות המחלה.

6.4תמיכה נוספת, הגם שבדיעבד, לעובדה כי במועד ביטול הפוליסה כבר היה התובע חולה במחלה, מצאתי בתשובתו לשאלתי בישיבת קדם המשפט מיום 10.6.18 – מדוע ביטל את הפוליסה בחודש פברואר 2017 -

"היה לי מאוד קשה באותה תקופה לשלם, לא ישנתי מספיק בלילות ולא הרגשתי טוב והפרמיה הייתה בסך של 970 ₪ בחודש"

(עמ' 1 ש' 15-16).

כאמור, מדובר בעדות אשר ניתנה בדיעבד על עייפות גדולה של התובע באותה תקופה, אך אני מוצאת אותה אמינה ומהימנה בראש ובראשונה מהטעם שהתובע השיב לשאלתי בישיבת קדם משפט, שאלה שנדרש להשיב עליה על אתר ובאופן ספונטני, מבלי שהוכן לכך (בדומה לאופן בו מכינים עד לפני ישיבת הוכחות, למשל), ומבלי שידע מראש שאשאל שאלה זו. תשובתו הייתה כאמור ספונטנית וכנה, ואני נותנת בה אמון.

6.5נוכח חוות דעתו של מומחה התובע, בהעדר כל חוות דעת נגדית מטעמה של הנתבעת בעניין זה – עובדה המלמדת על כך שהנתבעת למעשה אינה חולקת על קביעת מומחה התובע ביחס לתקופת התפתחות המחלה מאז "אירעה" ועד שהתגלתה, ומשמצאתי שתי תמיכות חיצוניות נוספות לחוות דעת התובע גם במסמכים הרפואיים ובדברי התובע כמובא לעיל, אני קובעת כי מחלת התובע אירעה בתקופת הביטוח, ומכאן כי יש לקבל את תביעתו.

7.התוצאה

7.1אשר על כן, ועל יסוד כל המפורט לעיל, אני מקבלת את התביעה ומחייבת את הנתבעת לשלם לתובע את תגמולי הביטוח בסך של 408,000 ש"ח (שהוא הסכום שנתבע בתוספת הפרשי הצמדה וריבית חוקית ממועד הגשת התביעה, 15.4.18, ועד היום ובמעוגל).

7.2אני מחייבת את הנתבעת בהוצאות התובע (אגרות וחוות דעת מומחה) בסך של 20,000 ש"ח וכן בשכ"ט עו"ד בסך של 72,000 ש"ח, כפי הוצאותיו בפועל, כמפורט בהודעתו מיום 1.1.19 שאוזכרה לעיל ובשים לב לכך שהסכם שכ"ט (לגביו נטען כי עומד על 20% מהסכום הפסוק בתוספת מע"מ) – לא צורף; ביחס לשכה"ט אומר כי הסכום מותאם לסכום הפסוק כאמור ובשים לב לכך שנוהל הליך שלם.

7.3כל הסכומים ישולמו עד ליום 10.3.19, שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית חוקית מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 45 יום.

ניתן היום, ט"ז שבט תשע"ט, 22 ינואר 2019, בהעדר הצדדים.