פלוני כיורש עזבון פלונית נ' מדינת ישראל ואח'

1. תביעת רשלנות רפואית הנוגעת לנפילת חולה בדרכה לשירותים, בבית חולים ממשלתי. הפגיעה שנגרמה באותה נפילה היתה משמעותית, והנכות המוסכמת עומדת על 30% לאחר הגשת חוו"ד מטעם הצדדים.

לאחר שהוגשה התביעה הלכה המנוחה לעולמה ביום 31.1.19, והתביעה תוקנה אפוא, על דרך צירוף בעלה בתור היורש היחיד (הוגשו תעודת פטירה וצו ירושה). לאור פטירת המנוחה, נשלף תצהירה מתיק המוצגים, כעמדת ב"כ המדינה, שכן לא ניתן היה לחקור אותה. מדובר אפוא על תביעת עזבון.

מאידך, וכפי החלטתי בישיבת ההוכחות, המסמכים שצורפו לתצהיר המנוחה, נותרו בעינם כחלק מחומר הראיות:

ממילא במה שקשור למסמכים הרפואיים מתיק בית החולים, צורפו אלה ע"י הנתבעת בתיק מוצגיה. וממילא ביחס לנכות, הגיעו הצדדים להסכמה על שיעור הנכות הנובעת מן התאונה. מסמכים נוספים נגעו לשאלת גובה הנזק בעקבות התאונה. לגבי מסמכים אלה, אציין כי ההחלטה על הגשת תצהירים ניתנה ב-30.7.18 וצוין בה כי התנגדויות הנוגעות לדיני הראיות, לרבות במה שקשור למסמכים שצורפו לתצהירים, תשמענה בישיבה המקדמית הבאה (ישיבת הקדם המסכם). ישיבה זו התקיימה ב-24.12.18 ולא צוינה בה התנגדות של הנתבעת להגשת מסמך קונקרטי זה או אחר, אלא באמצעות עורכו. יוער, כי התנגדות גורפת מעין זו גם אינה ראויה, אם כי, כמובן, יש מקרים בהם יש צורך לחקור על מסמך ספציפי זה או אחר, כך שיוגש באמצעות העורך.

המסמכים הנוגעים לנזק הינם מסמכים הנושאים אופי אובייקטיבי למשל מסמכים שניתנו ע"י העו"ס בבית החולים, אישור רפואי וקבלת היתר זמני לעובד זר, וכיו"ב. מכל מקום, לא באה התנגדות בקדם המסכם למסמך קונקרטי זה או אחר שיוגש רק באמצעות עורכו. לפיכך הוכשרה הגשתם, בלי קשר לפטירת המנוחה, ב-31.1.19. המסמכים משני העברים הוגשו אפוא, בהסכמה.

שאלת האחריות

2. להלן אסכם כרונולוגית עיקרי המסמכים הנוגעים לטיפול במנוחה אצל הנתבעת, כפי שעולה מן המסמכים הרפואייםשצורפו. מדובר בחולה שאושפזה בעבר לא אחת, במחלקה הראומטולוגית בבית החולים בני ציון. המנוחה היתה ילידת נובמבר 1940, וסבלה מטרשת רב מערכתית.

3. ביום 7.4.15 אושפזה שוב במחלקה בשל דימום רקטלי מסיבי שלווה בקרישי דם וירידה בערכי המוגלובין. זה האשפוז במהלכו אירעה הנפילה. בעלה של המנוחה, מתאר כי סבלה באשפוזה מאנמיה קשה שגרמה לה לתחושת בלבול, סחרחורות והעדר יציבות.

4. ההבחנות בקבלתה לא ציינו חוסר יציבות או חולשה, אף לא מצב בלבולי. עם זאת אעיר כי אין חולק שהמנוחה סבלה ב- 7.4.15 מדמם מסיבי וירידה בערכי המוגלובין.

5. על פי דו"ח קבלה מיום 7.4.15, התגלתה לאחרונה עם ריינו קשה (כיווץ כלי דם בקצות האצבעות בגפיים – י.פ). צוין שיש פצעים בקצות האצבעות.

צוינה צרבת עם וושט פעורה. פצע מוגלתי מסביב לטבור. כאבי גב מוקרנים לשני הרגליים. צוין שמטופלת באילומדין. צוין אירוע של דימום רקטלי מסיבי עם דם טרי וירידה בערכי המוגלובין והמנוחה אושפזה במחלקה לצורך בירור וטיפול.

6. להלן נקודות לציון מעברה, מ 21 אשפוזי יום שונים במחלקה מינואר 2012 עד 10.3.15 (לא על כל התופעות דווח בכל הפעמים, אך כללית מדובר על התקדמות מחלות הבסיס מהן סבלה):

צוין אזור אדום מעט נפוח באצבע 2 של יד ימין, עם תלונות באצבע זו, בצקות ברגליים, פצע חדש באצבע 1 יד ימין. אצבעות נפוחות, הסתיידות באצבע 2 יד שמאל. טופלה בסיאליס עקב תגובה לתרופה אחרת – טרקליר, נפיחות באצבעות הידיים יותר מימין, איבוד תחושה בקצוות.

ביום 13.11.14, מצוין כי בבדיקות המעבדה יש החמרה של אנמיה על רקע חסר של ברזל HGB9.

צוינה נפיחות בשוקיים, שמטופלת בסלידר, בוצעה חבישת לחץ בגפיים תחתונות (בצקות בגפיים תחתונות), כאבים עזים בקצה אצבע 2 יד ימין. בהמשך בינואר 2015 הכאבים בגליל דיסטלי כבר בכמה אצבעות ו-2 ידיים. מינון תרופת הסלידר מועלה ל-3 פעמים ביום, טיפולים באילומידין (בביקור מיום 27.1.15).

7. כעולה מתיק מוצגי הנתבעת, כבר מחודש דצמבר 2012 אושרה למנוחה גמלת סיעוד.

8. בטופס הערכת תלות מנובמבר 2012 (עמ' 193 עד 203 לתיק מוצגי הנתבעת) צוינו הנתונים הנוספים הבאים:

אשפוזים במהלך 2012 שנגעו לעליית אנזימי כבד ובצקות רגליים, כאבים ביד שמאל וזיהום באזור הזרקה בגב, צוין שסובלת מסקלרודרמה סיסטמית (מחלה מערכתית הפוגעת בעיקר בעור, אך בצורתה הקשה יש מעורבת של ושט, כבד ומעי), צוין שאצל המנוחה הייתה מעורבות ושטית ומטופלת בטריקליר ואילומידין.

צוין שהמטפלת של הבעל פתחה את הדלת וכי למטופלת פצעים בקצות האצבעות ומסתירה אותן עם כפפות. המטופלת קמה בעצמה ומתהלכת עם הליכון, צוינו כאבי גב קשים, צוינה הגבלה בהרמת רגל שמאל וכיפוף רק עד אמצע השוקיים, צוין שאין בעיה בהבנה, הייתה תלונה על סחרחורות, ולאור המכלול התלוננה שלא יכולה להתרחץ לבד או ללבוש לבד מכנסיים או גרביים, לטפל במשק הבית או להכין או לחמם אוכל. נרשם שיש שליטה בסוגרים. נרשם שהמטפלת של הבעל עוזרת ברחצת רגליים, אך לא יכולה ללבוש בגדים מכיוון הרגליים, ואם אין עזרה, לא לובשת מכנסיים. אם צריכה לצאת מהבית, אז המטפלת של הבעל עוזרת. צוין שאוכלת ושותה לא סדיר, כאשר המטפלת (הכוונה של הבעל) מכינה ומחממת פעמיים בשבוע, וכאשר הבן או הבת מגיעים, מחממים ומגישים מזון. גם התרשמות המטפלת הייתה שיש כאבי גב עזים. בבדיקה לא הצליחה להרים רגל שמאל מהרצפה.

רגל שמאל שימשה כציר ונעה עם רגל ימין מסביבה. בפרק הניידות צוין כי לדבריה לפני שבועיים ניסתה להתרחץ בלי עזרה, הייתה סחרחורת ואיבדה שיווי משקל, והבעל התקשר לבן שבא ועזר לקום. צוין כי המטפלת של הבעל עוזרת ללבוש מכנסיים וגרביים ואם אין עזרה לא לובשת, כאשר סומנה הקטגוריה ש"זקוקה לעזרה רבה בהלבשה". במה שקשור לרחצה סומנה קטגוריה של "זקוק לסיוע מועט", כך גם במקרה שקשור לאכילה ושתיה. סיכום הבדיקה היה שהקשישה זקוקה לסיוע בפעילות היום יום ואושרה, אפוא, גמלת סיעוד (9 שעות עזרה - היקף של 91% זכאות).

9. טרחתי ופירטתי מצבה של המנוחה 3 שנים עובר לנפילה נשוא התביעה, שכן יש לדבר רלבנטיות בשני מובנים, הפועלים למעשה בכיוונים מנוגדים. במה שקשור לנזק – בשונה מתמונה המצב שניסה לצייר בעלה של המנוחה בעדותו, מצבה של המנוחה אמנם לא היה ברף הסיעודי הגבוה, אולם היא כבר הוכרה כזכאית לגמלת סיעוד בהיקף של 9 שעות לשבוע, ובלא ספק מצבה היה רחוק (מאד) מלהיות שפיר. עניין זה מקרין כלפי מטה במה שקשור להיקף הצורך בעזרת צד ג', כאשר במידה ומתקבלת התביעה, יש להכיר רק בתגבור העזרה הנוסף, ככל שנבע מן התאונה נשוא התיק. המנוחה נזקקה לעזרה בהיקף ממשי גם לפני התאונה.

מאידך, במה שקשור בשאלת האחריות, מדובר במי שסבלה כבר שנים לפני התאונה מכאבי גב חזקים, מצב תחלואתי רב מערכתי (סקלרודרמה מערכתית) עם מחלת רינו הולכת ומתפשטת, נזקקה לסיוע בהליכה, נזקקה לסיוע חלקי בלבישה והתניידה באמצעות הליכון. מצב זה שהיה ידוע למחלקה הראומטולוגית המטפלת בבית החולים (נתבע 2), הקרין אף הוא על הסיכון הידוע במה שקשור לנפילות. כפי שיבואר, אף בקבלתה למחלקה, לאור מצבה הרפואי הקונקרטי לעת קבלתה, הוכרה המנוחה כבעלת סיכון מוגבר לנפילות.

10. ביחס לאשפוז הקונקרטי בו ארעה הנפילה:

א. בעלה של המנוחה מתאר כי היה מגיע מידי יום לבקר את רעייתו באותו אשפוז שאושפזה ביום 7.4.15. הוא הבחין כי כל אימת שביקר אותה היה המעקה מורם, וכאשר הייתה מבקשת לרדת מהמיטה, היו מגיעות האחיות, מורידות את המעקה, ועוזרות לה לרדת.

ב. בגיליון האנמנזה הסיעודית ביום הקבלה לאשפוז הרלוונטי (7.4.15), צוין כי דוברת עברית, הכרתה מלאה, מתקשרת ומתמצאת, לחץ הדם היה 107/60, דופק 66, חום תקין. צוין כאב עז (עוצמה 10) בראש, צוואר, רגליים וגב. המשקל היה 80 קילוגרם. המצב הרגשי היה רגוע. לא צוין צורך במכשירי עזר להליכה. צבע העור נמצא חיוור. סומן "כן" בשאלה אם החולה מוגבלת ב- ADL, סומן "לא" בשאלה אם היא מרותקת למיטה או כיסא. סומן שסובלת מאנמיה. 

ג. בטבלה המובנית של אומדן סיכון של נפילה סומנו הנתונים הבאים:

סומן "כן", בקטגוריות של נפילות קודמות בעבר, והפרעות בתנועתיות ואי שיווי משקל.

סומן "כן", בקטגוריה של מחלות או מצבים רפואיים מגבילים.

תחת הערכה המסכמת את סיכון הנפילה מבין 2 אפשרויות של נמוך או מוגבר, הוקפה האפשרות של "מוגבר".

תחת החלק של "מידע/הדרכה", סומן בין היתר שניתנה הדרכה למניעת נפילות.

ד. ביום קבלתה 7.4 (אומנם לא נרשם תאריך, אך מדובר ברישום שלפני 8.4, והמנוחה התקבלה כאמור ביום 7.4), צוין שלפי שיחת טלפונית עם פרופ' רוזנר, לא צריך לתת היום אילומדין, אין דחיפות במתן דם, החולה יציבה, צואה בצבע רגיל, החולה ללא תלונות, הבת מציינת שאין תאבון לחולה.

11. בגליון הסיעוד של האשפוז נשוא התביעה:

לכל אורך האשפוז כעולה אף מן הגיליון הסיעודי היומי והרציף שהוגש, אושפזה המנוחה בחדר מס' 5 , שלפי עדויות האחיות מצוי ליד עמדת האחיות.

הערה שלי – י.פ : בצד שמאל למעלה של הגליון הסיעודי, בכל דף יומי של גיליון הסיעוד, מצוי שדה של "שינוי בדיווח סיעודי יומי" ,כאשר בשורה הראשונה יכול הצוות להקיף "כן" או "לא" תחת הכותרת "סיכון מוגבר לנפילות". לכל אורך הגיליון הסיעודי, עד לנפילה ואף לאחריה, לא סימן הצוות כן או לא, כלומר לא הקיף בעיגול אחת מן הקטגוריות. באין בחירה ספציפית, המסקנה היא שאיש לא שינה את הקטגוריה של סיכון מוגבר לנפילות, שהוצמד למנוחה לאור מצבה, בעת קבלתה לאשפוז. לענין זה יש כמובן משמעות, שכן חולה בעל סיכון מוגבר לנפילות מחייב התייחסות שונה מצד הסגל הרפואי במחלקה.

ביום קבלתה, 7.4, צוין כי מדובר בחולה המוכרת מאשפוזי יום. הגיעה בבוקר לאשפוז יום וקבלת אילומידין, ובשבוע שעבר היה דימום מסיבי רקטלי, עם קרישי דם, עם ירידה בהמוגלובין. צוינו מחלות הרקע, צוין שהמטופלת חיוורת, מדווחת על סחרחורות, זקוקה לעזרה ב-ADL עקב כאבים וחולשה. לאור הדימום, הוחלט שהמנוחה אמורה לעבור קולונוסקופיה ואף נתון זה צוין בגיליון הסיעודי. במשמרת הערב צוינה ההכנה לבדיקה זו, המערבת מתן חומר משלשל.

יוער: כפי שנשמע בעדות האחות גב' בליסיאנו, משמרת הערב מתחילה ב-15:00 ומסתיימת ב-23:00.

צוין בגליון הסיעוד במשמרת הערב שהחולה מרגישה טוב, החלה בהכנות לקולונוסקופיה מחר, קיבלה חומר משלשל, קיבלה מנת דם. המנוחה הייתה עם טיטול (ברור שלאור חולשתה מחד, ומאידך לאור ההכנה לבדיקה שעירבה שלשולים – כפי שהעידה אף הגב' בליסיאנו). במשמרת הלילה צוין כי שלשלה כמה פעמים וטיטול הוחלף לפי הצורך.

ביום 8.4 צוין במשמרת הבוקר כי עדיין בצום ולא ירדה מהמיטה. בדיקת הקולונוסקופיה לא בוצעה באותו יום, שכן ההכנה לא הייתה מספקת והבדיקה נדחתה למחרת. במשמרת הערב צוין כי נותרה במיטה וממשיכה לקבל נוזלים והוחלפה כמה פעמים במהלך המשמרת. כך גם במשמרת הלילה.

ביום 9.4 במשמרת הבוקר צוין שעברה את בדיקת הקולונוסקופיה. במשמרת הערב צוין שמרגישה יותר טוב, ירדה מהמיטה, התרחצה בעזרת המשפחה. במשמרת הלילה לא היה מה לציין, לבד מכך שהמנוחה ישנה.

ביום 10.4.15 צוין במשמרת הבוקר כי קיבלה עזרה ב-ADL, נמסר שאין צורך באנטיביוטיקה, לחץ דם היה 100/60, חום תקין, דופק 77. במשמרת הערב צוין שהמנוחה מסתובבת מעט מאוד ליד המיטה בחדרה, ומוסרת שמאוד חלשה ויש לה סחרחורת. במשמרת הלילה צוינו סימנים של לחץ דם, דופק וחום (תקינים). לבד מזאת לא היה מה לציין כאשר המנוחה ישנה.

יום 11.4.15 הינו יום הנפילה. במשמרת הבוקר צוין כי המנוחה מרגישה יותר טוב, ירדה מן המיטה, קיבלה את הטיפול התרופתי ומסתובבת בכוחות עצמה.

במשמרת הערב צוין ע"י האחות גב' אירית בליסיאנו כי "רוב המשמרת שהתה בחדרה. טיפולה התרופתי קיבלה לפי הרישום." צוינו סימנים חיוניים 104/64 (לחץ דם), דופק 67 וחום 36.5. בשתי השורות האחרונות נרשם: "המטופלת סירבה לטיטול ולדפנה (הכוונה להרמת דופן מיטה – י.פ.). מסרה שתבקש סיר במידת הצורך".

במשמרת הלילה צוין ע"י אחות המשמרת סואעד חנאן (האחיות אירית וסואעד נתנו תצהירים ונחקרו) כדלקמן: "ישנה. בשעה 04:00 נשמעה חבטה חזקה מחדר 5 על יד תחנת האחיות. ניגשנו מיד לחדר, והחולה הייתה שרועה על הרצפה. לדבריה קמה לבד לגשת לשירותים, ללא בקשת עזרה מהצוות הסיעודי; וללא שימוש בפעמון או בכלי עזר אחר. מוסרת שהרגישה סחרחורת ונפלה, וכן מוסרת שקיבלה מכה בראש ובכתף ימין. נבדקה ע"י ד"ר אירנה, הוחזרה למיטתה". מכאן ואילך נוגע התיאור להמשך הטיפול השוטף שרלבנטי פחות לענייננו.

12. התובע מוסר כי רעייתו המנוחה התקשרה אליו ביום הנפילה וסיפרה לו שבלילה הייתה צריכה לגשת לשירותים, וירדה מהמיטה כשהיא מבולבלת, חלשה וסובלת מסחרחורת.

אחרי שניים שלושה צעדים היא נפלה ונחבלה בכתף ימין. לדבריו שאל אותה כיצד ירדה שכן מעקה המיטה היה מורם כל הזמן, והיא מסרה שהאחיות שכחו להרים את מעקה המיטה.

עדות אחרונה זו לגבי מה שמסרה המנוחה לבעלה, הינה בגדר עדות שמיעה, אך קבילה לעצם מסירת הדברים, להבדיל מראיה לאמיתות תוכנה.

13. א. אחות משמרת הערב, הגב' אירית בליסיאנו מצהירה כי בגלל סיכון מוגבר לנפילה בכניסה למחלקה, ובהתאם לנוהל המקובל, קיבלה המנוחה הסבר מלא ומפורט, הן בעל פה והן בכתב, על מבנה המחלקה, מניעת נפילות, לרבות נגישות לפעמון מצוקה, קימה מהמיטה, הנעלה, הרמת דפנות המיטה, המצאות אמצעי עזר לניידות והתמצאות. מדובר בהסבר שניתן באופן שגרתי עם קבלת המטופל לאשפוז במחלקה.

ב. הגב' בליסיאנו מצהירה כי בערב הנפילה ניגשה אל המנוחה שהייתה בהכרה מלאה וצלולה ובדקה לה לחץ דם, חום ודופק – כל המדדים היו תקינים. כמו כן הציעה לה שתישן בלילה עם טיטול וזאת למען בטיחותה. העדה מצהירה כי תצהירה ניתן לאחר עיון בתיק הרפואי, וכי כפי שתיעדה בדו"ח הסיעודי היומי, מסרה לה המנוחה בתגובה להצעה, כי במידת הצורך תבקש סיר.

ג. הגב' בליסיאנו מציינת כי ביקשה להרים את דפנות המיטה, הדגישה למנוחה את הצורך בדבר, וכי זה נועד להגן עליה, אולם האחרונה סירבה בתוקף. לדבריה היא זוכרת היטב את ניסיונות השכנוע שניסתה לשכנע את המנוחה להרים את דופן המיטה, אך האחרונה הייתה עקשנית מאוד בסירובה.

ד. בדיעבד, קיבלה גב' בליסיאנו דיווח כי במשמרת הלילה המנוחה קמה באמצע הלילה, על דעת עצמה, בניגוד להנחיות שקיבלה ומבלי לקרוא לעזרה ואז נפלה. היא מדגישה כי המנוחה יכולה הייתה לצלצל בפעמון ולהזעיק את הצוות הסיעודי.

ה. לעת חקירתה אישרה העדה כי הפרטים אודות המנוחה שוחזרו על ידה מעיון בתיק, היינו לא היו זכורים לה באופן בלתי אמצעי. מאידך, מה שמסרה בתצהירה אודות סירוב המנוחה לטיטול ולהרמת דופן המיטה – זכרה לטענתה באופן אישי, שכן מדובר היה במשמרת שלה.

14 א. גם האחות גב' סואעד חנאן, אחות נוספת במחלקה, נתנה תצהיר. כאמור, אירית הייתה אחות משמרת הערב ואילו סואעד הייתה אחות המשמרת שלאחר מכן, משמרת הלילה (שהחלה ב 23:00) . הנפילה כזכור ארעה במהלך משמרת הלילה בשעה 04:00. גם תצהירה של סואעד ניתן על בסיס הרשומה הרפואית, ממנה למדה העדה (כמו גם גב' בליסיאנו), כי בקבלתה למחלקה הייתה המנוחה בהכרה מלאה, רגועה, מתמצאת, מתקשרת, דוברת עברית, ולא דווח על בלבול. גם עדה זו שבה על מה שלמדה מן הרישום בתיק כי המנוחה קיבלה את ההסבר המקובל, עליו הצהירה הגב' בליסיאנו. הסבר שכלל לפי הטופס גם מניעת נפילות, נגישות לפעמון מצוקה, קימה ממיטה והרמת דפנות המיטה.

ב. העדה מצינת בתצהיר כי ביום 12.4.15 עבדה במשמרת לילה. לערך לשעה 04:00 שמעה חבטה חזקה מחדרה של המנוחה שנמצא קרוב לתחנת האחיות. היא ניגשה לבדוק ומצאה את המנוחה שרועה על הרצפה בהכרה מלאה.

ג. המנוחה מסרה לעדה כי קמה לבד ממיטתה לבד כדי לגשת לשירותים. העדה ציינה בדו"ח הסיעודי כי החולה לא ביקשה את העזרה של הצוות הסיעודי ולא צלצלה לפעמון היד הצמוד למיטתה, והיה בהישג יד.

ד. לשאלת העדה כיצד נפלה, השיבה לה המנוחה, שהרגישה סחרחורת, מעדה ונפלה.

ה. העדה מציינת שלו קראה לה המנוחה, הייתה שומעת אותה וניגשת אליה, שכן חדרה היה סמוך לתחנת האחיות ואת החבטה שמעה כאשר ישבה בעמדת האחיות.

15. אשלים כעת בפרטים רלבנטיים לגבי הנסיבות כפי שעלו מחקירותיהן של אירית וסואעד.

א. אירית ציינה שעל חולה בנתונים כמו של המנוחה (לאור גילה, מצב בריאותה הכללי הידוע, צורך בעזרה ב ADL, והיותה סובלת מדמם מסיבי וירידה בהמוגלובין) משגיחים השגחה יתרה. היא אישרה כי לא היא שנכחה בעת קבלת המנוחה, ולפיכך ברור ממילא כי לא היא שיכלה להעיד על ההסבר שקיבלה האחרונה ביחס למניעת נפילות. הסבר זה ניתן ע"י אחות אחרת בשם אנה, שלא העידה. צוין כאמור בטופס הקבלה כי ההדרכה נמסרה, ונמסרו גם דפי מידע מחלקתיים. סומן גם שנותנת ההסבר התרשמה ממידת ההבנה של המטופלת. עם זאת לא סומנה החלופה המתאימה האם מדובר בהבנה מלאה, לקויה או לא ניתנת להתרשמות.

הערה שלי – י.פ: חרף העובדה שלא סומנה החלופה, אני מקבל עדותן של אירית וסואעד כי מדובר בהדרכה סטנדרטית ולכן משעה שהוגש טופס הקבלה ובו סימנה אותה אחות אנה, שהעבירה ההדרכה למנוחה – מקובל עלי כי המנוחה אכן קיבלה ההדרכה. המסמכים הוגשו כאמור בהסכמה – משני העברים, ואף מטעם התביעה לא באה דרישה שאותו מסמך קבלה יוגש באמצעות עורכו – אותה אחות אנה. זאת ועוד, הן מן התיק הרפואי והן מעדויות אירית וסואעד, עולה כי לא מדובר במנוחה עם מצב קוגנטיבי לקוי. המנוחה לא הייתה מאושפזת טריה במחלקה. סגל המחלקה הכיר אותה היטב מאשפוזי עבר מרובים. ברור שהיא הכירה היטב את המשמעות הפשוטה של הרמת דופן המיטה, או אפשרות להשתמש בפעמון כדי להזעיק האחיות. לא מדובר בפסולת דין. ודאי שכך, משעה שהועברה לה גם באשפוז זה, לעת קבלתה, אותה הדרכה הנוגעת למניעת נפילות, אשר כללה לפי הסטנדרט גם שימוש בפעמון והעלאת דופן המיטה.

אירית ציינה קיומו של הפעמון. מדבריה ודברי סואעד עולה כי אכן נמסר לחולים פעמון לשימושם כדי להזעיק האחיות. אירית אף ציינה כי היא נוהגת לקשור הפעמון המשתלשל מלמעלה, לדופן המיטה ליד המטופל, על מנת שיהא נגיש למטופל. גם בעלה של המנוחה לא התיימר לטעון כי באיזה מביקוריו לא היה פעמון נגיש ליד המיטה. אף אם נתייחס לכך שהתובע (הבעל) לקוי ראיה, הרי מדובר בנתון רלבנטי, ולא הוגש תצהיר של מי מבני המשפחה שהתיימר לטעון כי לא היה פעמון נגיש לשימושה של המנוחה, באמצעותו תוכל להזעיק ממיטתה מי מסגל האחיות. היות ומדובר בנתון רלבנטי, ואף שאני מתרשם כי מיקומו של הפעמון נמסר ע"י אירית לא מזיכרון בלתי אמצעי, אלא ממה שנהוג במחלקה, הרי באין נתון לסתור, אין סיבה לגרוס כי דווקא הפעם ולאורך כל ימי האשפוז לא הונגש הפעמון לשימושה הזמין של המנוחה במיטתה, כנהוג וכמקובל.

חרף חשיבותו הידועה של הרישום, יש גבול לכמות הרישומים שצריך לרשום בין בגיליון רפואי, לרבות גיליון סיעודי. לא מדובר על קצרנות בתנועה, ואין חובת תיעוד של כל פרט מינורי שמא הוא דווקא שיהא בעל חשיבות בעתיד לא ידוע בשל תרחיש לא ידוע. באין נתון לסתור (שניתן היה לצפות לו בעדויות משפחה המנוחה), יש לקבל כי הועמד לשימושה של המנוחה פעמון נגיש ממיטתה, באמצעותו יכולה הייתה להזעיק האחיות.

ב. אירית ציינה כי לא רק האחיות שמקבלות את המאושפז לראשונה למחלקה הן שמעבירות את ההדרכה הכוללת גם מניעת נפילות, אלא גם האחיות מדי משמרת. אני מרשה לעצמי להטיל ספק בגרסה אחרונה זו בהיותה גורפת. כאשר מדובר במטופל בלי בעיה קוגנטיבית, ובמה שהינו פשוט וברור כמו שימוש בפעמון או הרמת דופן מיטה, דומה שדי בהדרכה הראשונית, אלא אם כן מדובר בנתונים מיוחדים. איני שולל שלעיתים יש מקרים בהם מעבירות האחיות את ההדרכה גם בתחילת משמרתן, אך לטעון כי הדבר נעשה בתחילת כל משמרת, נחזה מעט גורף. מכל מקום, ציינתי הדבר לשלמות התמונה, כאשר לקביעתי הייתה המנוחה כאמור מודעת בפועל לצורך בהרמת הדופן, ולכך כי היא יכולה להזעיק האחיות באמצעות הפעמון ממיטתה, אם תבקש לרדת, או במקרה אחר בו נדרשת עזרה.

אירית וסואעד העידו, והדבר גם ברור לגופו של עניין, כי בתחילת המשמרת מעיינת האחות בגיליון הסיעודי של כל חולה, וכך למדה היא על מצבו העדכני. ברור שגם מסיבה זו נדרש רצף מפורט דיו של הפרטים הנדרשים לעדכון.

ג. אירית ציינה כי יש שיקול דעת לאחיות, לפי מצב המטופל, ביחס לצורך בהרמת הדופן. כאשר מדובר על מטופל שנמצא בסיכון לנפילות, מורם הדופן, אולם כאשר מבקש המטופל שלא לעשות כן, הרי שאם מדובר על מטופל המצוי בסיכון לנפילות, מנסה האחות לשכנע אותו. אם הוא עומד על דעתו שהוא מסרב להרמת הדופן, הרי שעוברים לשלב הבא, והאחות מדווחת לרופא על מנת שהאחרון יגיע וישכנע המטופל. הגיונית, מדובר במהלך מתבקש, שכן מטופל המצוי בסיכון לנפילה ומבין את מצבו, אמור הצוות לערוך ניסיונות לשכנעו, אמנם לא בלתי פוסקים, אולם סבירים, במקרה של סירוב מצדו לקבלת טיפול נדרש או פעולה נדרשת לשם שמירה על שלומו; במקרה זה פעולה פשוטה של הרמת הדופן, שנועדה למנוע ירידה לא מבוקרת ממיטה של חולה המצוי בסיכון מוגבר לנפילות.

ד. אירית העידה כי אכן גם במשמרת הערב שהייתה המשמרת שלה, עת מסרה לה המנוחה כי היא מסרבת להרים הדופן, יש רופא תורן במחלקה לו ניתן לקרוא. כלומר, על מנת שישוחח עם החולה וישכנע אותה בדבר הצורך בהרמת הדופן.

חרף זאת, אישרה אירית בעדותה כי בחרה שלא לקרוא לרופא, לאור התעקשות המנוחה, שכן הרושם שלה ממנה היה שהינה בהכרה, צלולה, במצב טוב (כלומר בלא סיכון גבוה לנפילה, להבדיל מן המצב לעת הקבלה).

ה. הערה שלי - י.פ:

אכן, על פי גיליון הסיעוד מבוקר יום הנפילה, נרשם כזכור שהמנוחה הרגישה יותר טוב, ירדה מן המיטה, קיבלה ביקור, והסתובבה בכוחות עצמה. לכך אוסיף כי המנוחה הייתה כבר יומיים לאחר ביצוע בדיקת הקולונוסקופיה, סיום הצום, והמדדים חיוניים שנרשמו, הן במשמרת הלילה של 10.4.15 , והן במשמרת הערב עובר לנפילה ע"י גב' בליסיאנו, היו תקינים. מקובל עלי, אפוא, כי מה שמסרה אירית לגבי ההתרשמות שלה ממצב המנוחה, שיקף אכן את המצב.

עם זאת, קיים סימן שאלה הנוגע לכך שלאורך כל האשפוז לא סירבה המנוחה, כפי שאישרה גם אירית בעדותה, לשום התוויה או המלצה של הצוות הרפואי. כולל הרמת הדופן, וכולל שימוש בטיטול.

אבהיר: ברור שחולה במצבה של המנוחה נדרשה אכן להרמת הדופן ולשימוש בטיטול, לפחות עד תום בדיקת קולונוסקופיה, שכן ההכנה כרוכה הייתה בשלשולים, ומדובר במי שסבלה מחולשה לאור אנמיה, עקב דימום וירידת המוגלובין ידועה. הוסף לכך את השלשולים עקב ההכנה לבדיקה והצום – ונמצא כי ברור שהמנוחה הייתה זקוקה במובהק, לגופו של עניין, להרמת דופן וטיטול. ברור אפוא, כי באין נתון לסתור בגיליון הסיעודי, לאורך אשפוזה ועד למשמרת הערב של יום נפילתה, שהתה אכן המנוחה עם דופן מורמת, כאשר שכבה במיטה. שכן לאור מצבה והיותה מסווגת בסיכון מוגבר לנפילות, דווקא אם לא היו מרימים את הדופן, מדובר היה בנתון חריג הסוטה מן הסטנדרט אשר חייב ציון בגיליון הסיעוד (כפי שאכן עשתה אירית בערב יום הנפילה, שם ציינה שהמנוחה מסרבת להרמת הדופן). זו הייתה גם התייחסותה של אירית לעת חקירתה, ממנה היה ברור שבאין נתון לסתור בגיליון הסיעודי, ברור היה כי לאורך ימי האשפוז עד לאותה משמרת ערב בה סירבה לכך, כאשר שכבה המנוחה במיטתה, הייתה הדופן מורמת.

הספק נוגע אפוא לשאלה מדוע דוקא במשמרת הערב שלפני ליל נפילתה סירבה המנוחה לראשונה מאז אשפוזה, להמלצת אחות המשמרת לשים טיטול ולהרים הדופן.

זאת ועוד: כפי שנשאלו אירית וסואעד ואישרו, לעת הקבלה של חולה למחלקה נמסרים מספרי הטלפון של הילדים ובן הזוג, למקרה של צורך ביצירת קשר. גם אם לא ראתה אירית להזעיק את הרופא התורן , כדי שהוא ינסה לשכנע המנוחה לשנות מדעתה, האם לא התבקש לנסות ולצור קשר עם הילדים או בן הזוג כדי שהם ישכנעו המנוחה, לבטחונה שלה, להסכים להרמת הדופן?

אמנם טענה זו לא נטענה בתורת התרשלות נטענת של סגל בית החלים בכתב התביעה: והרי הגרסה העובדתית בכתב התביעה הנה גרסה הפוכה לזו של אירית וסואעד, לפיה לא זו בלבד שהמנוחה לא התבקשה לאפשר הרמת הדופן, לא כל שכן שלא סירבה, אלא שהאחריות פשוט שכחו אותו ערב להרים הדופן. אלא שהשאלה מציבה ספק מסוים, נוסף, ביחס לעדות אירית וסואעד, שכן טבעי למדי לצפות להיעזרות בבני משפחה, ולו טלפונית, כדי לשכנע חולה סרבנית שאינה שועה להמלצות אחות המשמרת בעניין כמו הרמת דופן מיטה.

חרף הספקות שציינתי, המציאות אינה תמיד עקבית וחד משמעית, ורצונות בני אדם משתנים. אכן גם אם עד לערב הנפילה לא סירבה המנוחה להרמת דופן המיטה ושימוש בטיטול, הרי שלא ניתן לשלול שכעולה מן הגליון הסיעודי, עם השיפור במצב החולשה שלה , כאשר הסימנים החיוניים התייצבו, הצום הסתיים, היא החלה לאכול ולשתות וירדה לבד מן המיטה והחלה להסתובב, הכל גם לאחר שקיבלה עירוי דם, אכן כבר חשה המנוחה כי התחזקה, ואין לה עוד צורך בהרמת הדופן ובטיטול (בעלה הוא התובע, העיד אמנם כי סבלה מחוסר שליטה בסוגרים. אולם טענה זו אינה זוכה לאישוש בתיק הרפואי שהוגש, לרבות גיליון הערכת התלות שנערך ע"י המל"ל 3 שנים קודם, בו נרשם דווקא ששולטת על הסוגרים. הרושם שלי מעדות התובע שהנו אדם מבוגר, היה שאין הוא מסוגל לדייק בכרונולוגית המצב הרפואי של רעייתו המנוחה, לאורך תקופות שונות. גם אם בשלב מסוים לאחר הנפילה ועד למועד פטירתה , איבדה המנוחה שליטה בסוגרים, הרי לא צוין הדבר בגיליון הרפואי או בחומר הרפואי שהוגש ביחס למצבה עם קבלתה לאשפוז הרלבנטי ב-7.4.15).כלומר, לעת אשפוזה ב-7.4.15, אין אינדיקציה של העדר שליטה קבועה בסוגרים. יתכן אכן כי עם השיפור בתחושתה לאחר ביצוע הבדיקה, מתן עירוי הדם וסיום הצום, כאשר החלה כבר להסתובב לבד, הרגישה המנוחה שאין לה עוד צורך בטיטול, ואכן מסרה כך לאירית. יש סימן שאלה מסוים בעניין זה, שכן כאמור, לא נחזה מן הגיליון, שמדובר במי שמסרבת להמלצות הצוות הרפואי. ואכן ב"כ התובע ניסתה לחלץ בחקירתה כי לאור הנפילה נרשמו נתונים בדיעבד ע"י הגב' בליסיאנו, היינו ששתי השורות האחרונות לדיווח שרשמה בגיליון הסיעודי, הינו רישום כוזב , והמנוחה כלל לא סירבה להרמת הדופן או לטיטול, ומה שארע הינו פשוט שאירית במשמרת הערב , ובהמשך האחות סואעד במשמרת הלילה, שכחו (כל אחת בתורה), להרים את הדופן. אלא שזו כבר תזה המייחסת בפועל לאירית וגם לסואעד רישום בגליון הסיעודי, של עובדות כוזבות, כדי לכסות על מחדל שלהן. לטעמי תזה חמורה מעין זו לא הומחשה, כאשר הספקות שצוינו מעוררים סימני שאלה אך לא סימני קריאה. בודאי באין עדות של המנוחה. בתצהיר המנוחה נטען אמנם שהאחיות פשוט שכחו להרים דופן המיטה (להבדיל מסירוב של המנוחה לכך); אך תצהירה כאמור נמשך.

לטעמי אפוא, חרף ספק מסוים, יש לקבל כמאזן ההסתברויות שלא נסתר הרישום כפשוטו, כאשר אירית העידה באופן נחרץ כי לא יתכן שהוסיפה הרישום בשתי השורות האחרונות לאחר תום המשמרת (כדי לכסות על מחדל של שכחה פשוטה בהרמת הדופן).

היא ציינה כי את הרישום בגיליון הסיעודי של משמרת הערב עורכים ברגיל בסביבות 20:00 לאחר שהחולים הושכבו במיטתם (וכמובן אם יש נתון שנוסף לאחר מכן –יירשם לאחר מכן). אך הנתונים הרלבנטים למשמרת נרשמים בגיליון במהלך המשמרת.

ו. במהלך חקירתה אישרה סואעד כי כאשר שמעה את החבטה מחדר מס' 5, בסמיכות לעמדת האחיות, הייתה בעמדת האחיות יחד עם אח נוסף בשם איברהים, אשר לא זומן לעדות. אותו אח ניגש יחד עימה לחדר וסייע בהרמת המנוחה.

לדבריה, כאשר ניגשו היא ואיברהים למנוחה שהייתה שרועה על הרצפה, והעדה שאלה אותה למה לא קראה לסיוע בפעמון, מסרה לה המנוחה בתגובה כי לא חפצה להטריח את הצוות, שכן הוא עובד קשה. גרסה זו נמסרה לראשונה בחקירתה. עם זאת, אין שינוי במהות, כאשר לא ניתן לחלוק על כך כי חדר מס' 5 מצוי ליד עמדת האחיות והמנוחה אכן לא קראה לאחיות, לא באמצעות הפעמון ולא באמצעות קריאה בעל פה, אותה ניתן היה לשמוע מעמדת האחיות הסמוכה. לא ראיתי, אפוא, רבותא רבה בהימנעות הנתבעים מהעדתו של איברהים (גם אם יש לה משקל מסוים, שכן יכול היה לאושש גם הוא מה מסרה המנוחה , כאשר נמצאה שרועה על הרצפה). עם זאת הרי אין חולק כי הדופן של המיטה לא הייתה מורמת, שהמנוחה ירדה ממיטתה ונפלה, וגם שאיברהים לא היה אח במשמרת הערב שהיה יכול לשפוך אור על הסיבה מדוע לא הורמה הדופן כבר אז. סיבה זו, לגרסת אירית כאחות משמרת הערב, היתה סירוב מפורש של החולה שהונצח בגיליון הסיעודי, והיה אפוא ידוע (לפחות חייב היה להיות ידוע) לאחיות משמרת הלילה, שהחליפו אחיות משמרת הערב ואמורות לעיין בגיליון. לפי הגליון, במשמרת הלילה, כאשר "קיבלה" סואעד את המנוחה, כבר הייתה האחרונה ישנה.

ז. אירית לא ידעה לומר כמה מאושפזים היו באותו ערב במחלקה, אם כי ציינה שהתפוסה המקסימלית היא 40, ויש 4 אחיות במשמרת. סואעד שיערה שמדובר בערך ב-35 מאושפזים. גם נתון אחרון זה צוין לשלמות התמונה, כאשר אין לו רבותא גדולה בנתונים.

מסקנות בשאלת האחריות

16. חלק מקביעותי כבר נשזר במסגרת ולאורך סקירת העדויות. להלן נקודות עיקריות:

א. המנוחה היתה מוכרת כזכאית לקצבת סיעוד מזה כמה שנים, עת התקבלה לאשפוז ב 7.4.15, בגיל 75. בעיותיה המערכתיות הקשות היו ידועות היטב למחלקה , שכן מדובר היה במחלקה המטפלת, שטפלה במנוחה בעשרות אשפוזי יום לאורך השנים , לצורך טיפול במחלות הבסיס שלה.

ב. אם זה לא מספיק, הרי הרקע לאשפוזה נשוא התביעה היה דימום רקטאלי מסיבי לאורו סבלה מירידה בהמוגלובין ואנמיה. לאור מצבה הוגדרה במפורש לעת קבלתה במחלקה כבעלת סיכון מוגבר של נפילות . לא זו אף זו, היה עליה לעבור בדיקת קולונסקופיה כדי לאבחן סיבת הדימום, וענין זה היה כרוך בהכנה שכללה נטילת חומר משלשל וצום, מה שבבירור החמיר עוד החולשה.

ג. לאורך ימי האשפוז, מ 7.4.15 , כאשר שכבה המנוחה במיטה, היתה אפוא הדופן מורמת, והיא היתה עם טיטול.

ד. עם זאת יומיים לאחר שבוצעה הבדיקה ב 9.4.15, כבר חשה המנוחה חזקה יותר, הסימנים החיוניים התייצבו, והיא ירדה מן המיטה.

ה. חרף זאת לאור מצבה , עדיין הייתה מוגדרת כבעלת סיכון מוגבר לנפילות. איש לא שינה סיווג זה לאורך אשפוזה ועד נפילתה. ככזו – ההמלצה הנה הרמת דופן המיטה כדי שהחולה, אם צריך הוא לרדת מן המיטה לעת ליל, למשל לשירותים, לא יעשה זאת עצמאית, אם בכלל.

ו. חרף ספיקות מסוימים קבלתי הגרסה, שלאור התחזקותה , יומיים לאחר הבדיקה , סירבה המנוחה לבקשת אחות משמרת הערב אירית, לשוב ולשים טיטול, ולהרים דופן המיטה.

ז. אין ספק כי באותו ערב של 11.4.15 בו סירבה המנוחה להרמת דופן המיטה, כבר חשה היא מחוזקת ביחס למצב בו היתה נתונה לעת אשפוזה, ואין ספק כי פחת הסיכון לנפילות ביחס לזה שהיה קיים לעת קבלתה ואורך הימים שמאז ועד 10.4.15. שכן המנוחה כבר לא היתה נתונה להשפעת חומר משלשל וצום, היא כבר זכתה לעירוי דם לצורך טיפול באנמיה, הסימנים החיוניים של דופק, לחץ דם , וחום התייצבו והיו תקינים, ואף נרשם בבוקר ה 11.4.15 כי חשה טוב יותר, ירדה מן המיטה והסתובבה. חרף זאת, עדיין הוגדרה בפירוש, ואף בצדק, כבעלת סיכון מוגבר לנפילות, וסיווג זה לא שונה. מדובר באשה חולנית בת 75 שעברה אירוע גופני לא פשוט ובדיקה לא פשוטה זה מקרוב, וברור שהיתה עדיין בסיכון מוגבר לנפילות. העובדה שירדה מן המיטה אינה אומרת שהסיכון נעלם, וברור שנגע בעיקר לירידה עצמאית מן המיטה באמצע הלילה, כאשר חולה חלש יכול להיות גם מטושטש משינה. והרי אם לא היה צורך וסיכון מוגבר, לא היתה אירית מבקשת להרים הדופן ומנסה בפועל לשכנע את המנוחה לחזור בה מסירובה, כאשר אירית ציינה שהמנוחה גלתה עקשנות רבה בעניין זה. כלומר אירית עצמה היתה מודעת לצורך הרפואי לנקוט באמצעי הבסיסי הנוהג ביחס לחולה עם סיכון מוגבר לנפילה, של הרמת דופן המיטה, על מנת שלא יוכל לרדת לבד לשירותים בלילה, אלא יקרא לאחריות. והציעה אף שימוש בטיטול.

ט. משום מה לא פעלה אירית על פי הנהוג בבית החולים במקרה שכזה, לדבריה שלה: מעבר לשלב הבא של קריאה לרופא התורן במחלקה, על מנת שיסייע בשכנוע המנוחה להסכים להרמת דופן המיטה. אמנם ברור כי הרופאים עסוקים, אך הצורך היה קיים וגם אם הסיכון היה מופחת ביחס למצב בו היתה המנוחה נתונה אך לפני יממה, עדיין מדובר היה בסיכון ידוע שחייב הרמת הדופן כדי שהמנוחה לא תתפתה לירידה לשירותים באופן עצמאי בלילה. בכך לטעמי התרשלה אירית ובית החולים והנתבעים בנעליה. מן הגיליון הרפואי לא עולה כאמור שמדובר במי שגלתה עד אז סרבנות. הן ביחס להרמת הדופן, והן ביחס לשימוש בטיטול. נהפוך הוא, את הערבים והלילות שעד אז העבירה כאשר דופן המיטה מורמת ועם טיטול. גם מפי האחיות לא נשמע שמדובר בחולה (שהיתה מוכרת כאמור למחלקה) עקשנית וסרבנית. גם אם חשה עצמה חזקה דיה, וביקשה להימנע מהרמת הדופן בלילה המתקרב, חזקה שלא היתה מסרבת להסבריו של הרופא, שלו אוטוריטה וסמכות. וודאות אמנם אין, אולם חזקה שבהגיון שכך היו פני הדברים, לו פעלה אירית על פי הנהוג בבית החולים עצמו, והיתה מבקשת התערבותו של הרופא התורן, לאחר שהמנוחה לא שעתה לבקשתה להרים הדופן. די בכך על מנת לקבוע כמאזן ההסתברויות, כי בית החולים התרשל, ואלמלא נפלה ההתרשלות הייתה הנפילה נמנעת. המנוחה לא הייתה במצב קוגניטיבי ירוד, אלא צלולה, וברור כי יש גבול לכמות המאמצים שצריך וניתן לעשות כדי לשכנעה בעניין פשוט. יחד עם זאת המאמץ אמור היה להיות סביר, והוא לא מוצה ככזה, על פי הנוהג בבית החולים הנתבע עצמו, שיש לומר שהנו נוהג הגיוני לגופו. אף אלמלא היה קיים בבית החולים הספציפי, מציב הוא סטנדרט סביר ולא חריג , של התנהלות מתבקשת ביחס לחולה עם סיכון נפילה מוגבר.

י. זאת ועוד: עד שהחלה משמרת הלילה, כבר נרדמה המנוחה במיטתה, כמצוין בגיליון הסיעוד.

גם סואעד כמו אירית, העידה כי הסגל מודע לסיכון של אדם לא בריא כמו המנוחה, עם חולשה ואנמיה לאחר דימום מסיבי. היא אישרה כי נהוג להרים דופן המיטה לכל חולה עם סיכון נפילה מוגבר. הצבתי לסואעד שאלה היפוטתית, אך לטעמי רלבנטית, המניחה חולה עם סיכון מוגבר לנפילות, אך מצב קוגניטיבי תקין, העומדת על כך כי לא תורם דופן המיטה, גם לאחר כל השכנועים הנדרשים. אף לטעמי, יש לומר, יש להתחשב בעמדת החולה, בפרט אם אינה יכולה להוריד לבד את הדופן, כל זמן שהיא במצב ערות ועומדת על כך כי הדופן תישאר מורדת. טיטול בוודאי שלא ניתן לכפות עליה ללבוש, להבדיל מניסיון שכנוע. יחד עם זאת, עולה שאלה אותה הצבתי לסואעד, האם במצב היפוטתי שכזה (כאשר סואעד העידה כי יש להתחשב בעמדת החולה), כאשר החולה כבר ישנה, אין לסגל שיקול דעת להרים את הדופן, גם אם ידועה היתה עמדתה הקודמת המתנגדת לכך. מצב דברים מעין זו אינו מכניס את החולה למצוקה שהרי הוא ישן, אינו כרוך בויכוח עימו, ומשיג את המטרה הפשוטה של שמירה על בטחונו, כאשר יש צורך ענייני רפואי בהרמת הדופן, ואם מבקש החולה לרדת, הרי כל מה שצריך הוא לעשות הינו להזעיק את הצוות באמצעות הפעמון (מעדות אירית היה ברור כי המנוחה במצבה לא היתה מסוגלת להוריד לבד הדופן, לו הורמה).

בתשובה לשאלתי, סואעד אישרה כי במצב דברים זה יש אכן שיקול דעת רפואי לצוות , ואחות עשויה להרים את הדופן של חולה ישן, כלומר חולה שביקש קודם שלא להרים את הדופן אך הדבר נדרש לגופו לאור סיכון מוגבר לנפילות.

עם זאת, במקרה של המנוחה, לא נעשה הדבר, שכן כיבדו רצונה ומצבה הרפואי לא היה כזה שנחזה בעיני האחיות כמי שמציב סיכון מוגבר לנפילות, להבדיל מיום קבלתה, שם הייתה במצב של אנמיה, חולשה ויתר הנתונים שהציבו אותה בסיכון מוגבר.

גם אם יש מי שיחלקו עלי, לטעמי גם בעידן של רגישות מוצדקת לאוטונומיה של החולה, אין תחליף לשכל ישר. ואין להפוך הרצון המובן לכבד רצון החולה, לקרדום לחפור בו שיאיין כל חובת זהירות אחרת בכל מקבץ נסיבות שהוא, לרבות החובה הרפואית האלמנטארית שלא לגרום נזק , ולהתנהל בסבירות וזהירות. אין אמנם פתרונות חד ערכיים למצבים אנושיים מורכבים , אך בכל הכבוד לאוטונומיה של החולה, לא כל אי היעתרות לרצון שרירותי של חולה מאושפז, עולה כדי פגיעה באוטונומיה שלו. הרי לא מדובר על קשירה למיטה שלא לצורך, של חולה שאינו מסוכן לעצמו ולסביבה. לא מדובר על כפיית טיפול או בדיקה פולשנית אך נדרשת שלא לרצון החולה , שיכולה אף לעלות כדי תקיפה. לא מדובר על טיפול רפואי שננקט, כאשר יש אלטרנטיבה טיפולית קבילה שלא הוסברה לחולה והיה צריך להסביר לו. אכן חולה שיתעקש שלא לקבל טיפול נדרש לו הוא זקוק – לא ניתן לכפות עליו הדבר גם במחיר של פגיעה בבריאותו, כל עוד מדובר במי שמסוגל להביע רצון והסכמה. כפי שציינתי, מקובל עלי גם שאין להכניס חולה כמו המנוחה למצוקה על ידי ויכוחי סרק לא נגמרים, וכפיה של הרמת דופן מיטתה בניגוד לרצונה בעודה ערה ומתנגדת. מאידך לא מדובר על חולה עם בעיה נפשית חריגה שהרמת הדופן תכניס אותה לאימה קלאוסטרופובית או מצוקה נפשית. מדובר על מי שישנה בפועל עם דופן מורמת בכל הלילות האחרונים לאשפוזה עד ליל נפילתה. כל התיאור מפי אירית היה שהמנוחה פשוט התעקשה לחינם, ולא שהיה מדובר על בעיה נפשית ידועה שתגרום למצוקה אם תתעורר המנוחה ומצא דופן מיטה מורמת. במצב דברים זה אני סבור שהפעולה הסבירה והמתבקשת לשמירת בריאותה של החולה, היתה פשוט להמתין עד שתירדם המנוחה ואז להרים הדופן. לא מדובר על מעשי רמיה נכלולי אלא על פעולה מתבקשת לשמירת בטחונה ובריאותה של החולה. סואעד ציינה כאמור כי יש לסגל שיקול דעת לפעול כך במקרה המתאים, וברור שגם צריך להיות להם שיקול דעת כזה (ואם ייטען עוד הטוען רחמנא לצלן לכליאת שווא, שכן הנייר סובל כיום כל טיעון מוקצן , אפנה המעיין לסע' 27(3) לפקודת הנזיקין. מדובר למצער בפעולה סבירה הנחוצה להגנת חולה המוגבל בגופו, שבוצעה בלא זדון). כאשר אירית עצמה הדגישה כי היה למנוחה פעמון זמין בו יכלה להיעזר לשם הזעקת האחיות, אם תרצה לרדת מן המיטה לשירותים, במידה והיתה מתעוררת באמצע הלילה ומוצאת את דופן המיטה מורמת. פעולה סבירה ופשוטה זו מצד אירית או סואעד, כאשר נרדמה המנוחה, היתה מונעת הנזק. סואעד נתנה דוגמא שיכול להיות חולה שימצא דופן המיטה מורמת, ומחמת חוסר יכולתו להורידה, ינסה לדלג מעליה באופן המסכן אותו. אך אין חולק שהמנוחה לא הייתה בעלת יכולת שכזו, כך שההתלבטות בענין מיותרת.

כל שהייתה צפויה לעשות במצב כזה – היתה להשתמש בפעמון. אכן בדיוק למצבים מעין אלה צריך שיהא נתון לסגל האחיות שיקול דעת. סואעד אכן לא התכחשה ששיקול הדעת אכן נתון, אלא שלטעמי הופעל באופן מוטעה במקרה דנן.

האם למשל כאשר חולה (ונניח לשם פשטות הדוגמא שהנו יחיד בחדר) מתעקש שהוא חפץ לפתוח חלון כדי לזכות במשב אוויר רענן, חובה על הסגל להיעתר לרצונו, כאשר בחוץ הטמפרטורה 0 מעלות? לא לכל גחמה של חולה יש חובה להיעתר בשם כיבוד רצונו, ולעתים אף אסור להיעתר לה.

17. אני סבור אפוא כי הנתבעים התרשלו למצער בשניים: אי קיום נוהל העבודה שנהג בבית החולים עצמו (ואף אלמלא היה קיים, הנו הגיוני לגופו), שבמקרה של סירוב לבקשת האחות התורנית, תקרא היא לרופא על מנת שידבר על לבו של חולה סרבן המסרב להעלאת דופן המיטה לעת ליל, למרות היותו בסיכון מוגבר לנפילה. ואי נקיטה בפעולה הפשוטה של העלאת הדופן, לאחר שנרדמה המנוחה. די במחדל הראשון מבין השניים שנמנו ניתן לקבוע כמאזן ההסתברויות שנקיטה ולו באמצעי הראשון, הייתה מונעת התאונה, שכן הכף נוטה לכך שהמנוחה היתה משתכנעת ומסכימה אז להרמת הדופן. למצער מעבירה ההתרשלות את הנטל לנתבעים (שלא הורם) להמחיש שאף לו היתה האחות קוראת לרופא הנחזה כאוטוריטה בכירה יותר , לא היה שוני בתוצאה.

18. הנתבעת הודיעה כי לא התקיימה וועדת בדיקה שחקרה את המקרה. הדבר אומר דרשני ונותן חיזוק עקיף למסקנת התרשלות, שכן מקרה של נפילת חולה במחלקה , ודאי כזה שגרם נזק רפואי חמור כמו שאירע בענייננו, חייב הגיונית בדיקת האירוע. אף מעדות אירית ניתן היה להתרשם שהיא מאמינה שאמור היה להיערך תחקיר אירוע במסגרת דו"ח אירוע חריג. אלא שלא הוגש דבר (לא מדובר על דו"ח בקרה ואיכות הנהנה מחסיון לפי סע' 22 של חוק זכויות החולה , אלא לכל היותר בדו"ח אירוע חריג או דו"ח ועדת בדיקה, שלמצער מסקנותיו לא חסויות, עם שיקול דעת לביהמ"ש להתיר עיון בפרוטוקול – כאמור בסע' 21 לחוק הנ"ל).

19. סוף דבר, אני קובע כי הנתבעים הפרו חובת הזהירות שלהם כלפי המנוחה, והתרשלו באופן שגרם לנפילה. עליהם לפצות התובע בנעלי עזבונה.

גובה הנזק (על פי ראשי הנזק שנזכרו בסיכומי התובע)

20. ראשית, מקובלת עלי עמדת ב"כ הנתבעת בסע' 112 לסיכומיו, כי אף המנוחה נשאה באשם תורם משמעותי אותו אעמיד על 33%. קבעתי אמנם כי אלמלא נפל ולו המחדל הראשון שעניינו באי הזעקת רופא, שנחזה כבעל סמכות יותר מאחות, ניתן לקבוע כמאזן ההסתברויות שהמנוחה היתה נעתרת. אולם לדיון באשם תורם נזקקים מעשית רק מעת שמגיעים למסקנה כי יש אחריות.

אין ספק כי לא היתה הצדקה לכך שהמנוחה , שהיתה צלולה, תתעלם מבקשת האחות להרים דופן המיטה, ותתעקש להותירה כשהיא מורדת, כאשר לקביעתי, יכולה היתה אף לעשות שימוש בפעמון זמין שעמד לרשותה, כדי להזעיק אחות שתוריד הדופן, אם תחפוץ לרדת מן המיטה בלילה. ענין זה היה ידוע לה.

21. החבלה והנכות שבעקבות התאונה:

המנוחה סבלה בשל התאונה משבר עם תזוזה מלאה בצוואר עצם הזרוע מימין. היא טופלה עם מתלה עד לחיבור השבר. מטעם התביעה הוגשה חוות דעת של ד"ר קליגמן אשר קבע 35% נכות צמיתה של הגבלה ניכרת בתנועות מפרק הכתף מימין. מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעת של פרופ' נורמן דורון, אשר קבע 25% נכות צמיתה עקב מגבלה בסיבוב הפנימי של כתף ימין. הוא ציין כי מגבלה זו נובעת בחלקה ממחלה הגורמת למגבלה דומה גם בכתף הבריאה. עם זאת, לא ניכה מן הנכות שקבע. לטעמו עיקר הפגיעה כתוצאה מן השבר היא ההגבלה בסיבוב הפנימי, בגינה קבע כאמור 25%.

הצדדים הסכימו להעמיד את הנכות הרפואית על 30%.

22. תצהיר בעלה של המנוחה ניתן ביום 17.10.18, כשלושה וחצי חודשים בטרם נפטרה. הוא מציין כי במועד הנפילה סבלה היא מכאבים חזקים ולמעשה ניתן לומר כי כלל לא תפקדה עם היד, כאשר הכתף הימנית משותקת לחלוטין. ואילו לפני הנפילה, תפקדה בהתאם לגילה וניהלה אורך חיים תקין ועצמאי, לרבות עריכת קניות, מקלחת, בישול ולבישת בגדים לבד.

הבעל מציין כי היות והוא עיוור, רעייתו עזרה לו בתפקוד יום יומי והיא זאת שהייתה מנקה, מבקשת ועושה קניות. ואילו לאחר הנפילה הייתה מוגבלת באופן קשה בהרמת משאות ולו קלים, ברחצה, בבישול, בלבוש, ובניהול משק הבית. אירוע הנפילה שינה לחלוטין את חיי בני הזוג, והמנוחה הפסיקה לצאת מהבית, למעט ביקורי רופאים ואף מצבה הנפשי התדרדר.

23. לדברי הבעל, לאחר אירוע הנפילה, נעזרה המנוחה באופן קבוע בעזרת צד שלישי, לאור שעות היממה. מדובר בעובדת זרה שמומנה באופן חלקי על ידי המל"ל, אשר אישר את העזרה. המנוחה ובעלה השלימו השכר מידי חודש בסכום של 2,600 ₪.

24. ביחס לנזק הלא ממוני , המנוחה נפטרה אמנם שלוש שנים ושמונה חודשים בלבד לאחר התאונה, ולא הומחש כל קשר סבתי בין התאונה לבין הפטירה. אכן מצבה הרפואי של המנוחה לא היה שפיר. אולם אין ספק כי הנכות המשמעותית שנגרמה בתאונה פגעה באיכות חייה , בתקופה שנותרה לה עד שנפטרה. מדובר על נכות משמעותית שנותרה, ואף זאת לאחר התייצבותה.

25. כאמור עוד עובר לתאונה היתה המנוחה זקוקה לעזרה לאור מצבה הרפואי , והיתה זכאית לגמלת סיעוד בעין בהיקף של 91% (9 שעות שבועיות). ראה סע' 8 לפסק דין זה.

26. זאת ועוד, אין חולק כי כארבעה חודשים לאחר התאונה, נפלה התובעת, ב 25.9.15. בנפילה זו שברה עצם הירך .

27. ב"כ הנתבעת בסיכומיו טוען כי ממסמכי המל"ל עולה כי הזכאות לגמלת סיעוד עלתה משמעותית מ 91% ל 168% ב 8.12.15, לאחר הנפילה נשוא התביעה ולאחר הנפילה המאוחרת שגרמה לשבר בצוואר הירך .

אלא שיש להיזקק לתמונה השלמה: לאחר התאונה נשוא תיק זה אכן הוחמר באופן ניכר מצבה התפקודי של התובעת, אך הדבר היה עוד עובר לתאונה מ 25.9.15 , בה נשבר צוואר הירך ואמנם ברור שהתאונה הנוספת הוסיפה והחמירה המצב. אך החמרה משמעותית אירעה עוד עובר לתאונה

מ 25.9.15 ולאחר התאונה נשוא תיק זה. הדבר עולה באופן ברור מהשוואת הערכות התלות בענף סיעוד של המוסד לביטוח לאומי שצירפה הנתבעת לתיק מוצגיה.

על פי הערכת תלות שבוצעה בנובמבר 2012, הוכרה זכאות התובעת ל 91% גמלת סיעוד על פי ניקוד 2.5 החל מינואר 2012. נמצא כי היא מתפקדת באופן עצמאי באמצעות הליכון, לא זקוקה להשגחה, מתפקדת עצמאית בכל הקשור לטיפול בהפרשות, לא נדרשת עזרה משמעותית עקב חשש לנפילות, היא כן נזקקה לעזרה רבה בהלבשה, לסיוע קל ברחצה, ולסיוע בחימום מזון והגשתו.

ביולי 2015, חודשיים לפני הנפילה מספטמבר 2015, וחודשיים אחרי הנפילה נשוא התביעה, בוצעה הערכת תלות מחודשת בענף סיעוד, שחשפה הידרדרות ניכרת. נכון שעד שניתנה ב 8.12.15 החלטת הזכאות על פי הערכת התלות העדכנית בענף סיעוד, אירעה התאונה הנוספת, וועדת הערר שקבעה הזכאות המוגדלת בשעור 168% , דווחה על אותה תאונה נוספת בידי בתה של התובעת . הבת צינה גם שהאם רתוקה לכסא גלגלים (ככל הנראה כתולדת אותה תאונה נוספת מספטמבר 2015, אולם אף לפניה על פי הערכת התלות, לא היה מצב ניידותה שפיר – הערה שלי י.פ). אולם הזכאות נקבעה לאחור כבר החל מ 1.8.15, היינו לתאריך שלפני הנפילה מספטמבר, על פי הערכת התלות שבוצעה ביולי 2015, לפני התאונה. ניקוד ה ADL עלה מ 2.5 ל 9, והזכאות עלתה מ 91% ל168%. המנוחה נמצאה תלויה לחלוטין בעזרת הזולת עקב ריבוי מחלות שגורמות לנפילות ושברים, ויש מחלה מתקדמת עם פגיעה רב מערכתית כולל כליות וכלי דם.

כבר בהערכת התלות מיולי 2015, כלומר לאחר התאונה נשוא התיק ולפני התאונה הנוספת, סימנה המעריכה שהמנוחה זקוקה בקביעות לעזרה רבה מאד במה שקשור להליכה וקימה, זקוקה לעזרה מלאה בהלבשת כל הבגדים, זקוקה לעזרה מלאה ברחצת כל הגוף, עצמאית באכילה ביד שמאל אך מוגבלת בניוד ובתנועת הידיים וזקוקה לסיוע מועט באכילה, זקוקה לעזרה רבה בשירותים או אביזרי עזר.

סה"כ ניקוד ADL עמד על 7 על פי הערכת תלות זו שבין שתי התאונות (במקום 9 שאחרי התאונה השניה , אך הזכאות הקודמת מ 012 שהתבססה על ניקוד ADL בשעור 2.5 בלבד!).

בכך אין כוונתי לומר כי רק התאונה נשוא תיק זה אחראית להחמרת המצב התפקודית הניכרת שנמצאה בהערכת התלות מיולי 2015, ביחס למצב שנבדק בנובמבר 2012. עיון בהערכה מעלה בבירור כי מצבה הבריאותי הכללי של התובעת הידרדר באופן ניכר בתקופה שמ 2012 ועד אותה הערכה מיולי 2015. אולם קשה שלא להתרשם שאף הנכות הניכרת נשוא תביעה זו, בשעור 30%, שמשמעותה המעשית חוסר תפקוד של זרוע ימין, תרמה אף היא תרומה ממשית להידרדרות זו.

קשה אמנם להפריד בין הדבקים ולא מדובר במתמטיקה מדוייקת. במרץ 2016 כ 10 חודש לאחר התאונה נשוא התיק וכחצי שנה לאחר התאונה מספטמבר 2015, נחתם הסכם העסקה עם עובר זר. אין חולק כי המל"ל נשא בחלק מן העלות אף לשיטת התובע בתצהירו. נטען כי המנוחה ובעלה השלימו ל 2600 ₪. מדובר בטענות כלליות שלא הוכחו (צורפו צילומי 3 ספחי שיקים אולם אין בכך ללמד על תשלום בפועל וירידת הסכום בחשבון. חשוב מכך, הצורך בעובדת הזרה בפירוש לא נבע רק מן התאונה והנכות שהסבה). אולם אני סבור כי ניתן לאמוד את תרומת התאונה היחסית, במה שקשור לצורך בעזרה, הן עזרת בני המשפחה והן עזרה בשכר. זאת בחלוקה לשתי תקופות.

תקופה א': מעת התאונה נשוא התיק לארבעה חודש עד התאונה הנוספת מ 25.9.15 : את שווי עזרת בני המשפחה שנבע מן התאונה (בעקר הבת, שכן התובע מוגבל בעצמו וסובל מעוורון והיקף העזרה שיכול היה להושיט היה מוגבל) אעמיד על 2500 ₪ לחודש. יש לזכור כי מדובר על תקופת החודשים הסמוכים לתאונה ולמרות שממילא נזקקה המנוחה לעזרה בחודשים אלה, ברור שגם של בני משפחתה, הרי הגיונית בתקופה זו נבע עיקרה מן התאונה, שגרמה לפגיעה משמעותית, עד להתייצבות המצב. 10,000 ₪ לתקופה זו.

תקופה ב':  מאז הפגיעה בתאונה השניה ועד לפטירה. לא הוכח ולא ניתן לקשור בין הפגיעה בתאונה השניה, לבין הפגיעה נשוא התביעה. הפגיעה מ 25.9.15 החריפה עוד מצבה הבריאותי של התובעת וגרמה לריתוקה לכסא גלגלים, אף שגם לפניה התניידה עם הליכון והיתה הידרדרות במצבה הכללי שרק חלקה היה קשור לתאונת הנפילה בבית החולים.

החלק הארי שבעזרת בני המשפחה והעזרה בשכר (עובדת זרה) אינו יכול להיות מיוחס לתאונה, אלא למצב הבריאותי הכללי בצירוף התאונה הנוספת. אני אומד תרומת התאונה בסך של 1000 ₪ לחודש מאוקטובר 2015 ועד לפטירה בסוף ינואר 2019. סה"כ 40 חודש. 40,000 ₪ לתקופה זו (הסכומים הם סכומים שבאומדן, בבערכי דהיום).

28. אם כן, השווי המצטבר של עזרת צד ג' מיום התאונה ועד לפטירה, אותו יש לייחס לתאונה, עומד על 50,000 ₪.

29. כאב וסבל: אני אומד הפיצוי כאן בסך של 80,000 ₪

30. ב"כ התובע ביקשה פסיקת פיצוי עונשי. אני דוחה הדרישה כאן. ראשית, אין להיזקק לסעד זה שלא נתבע בכתב התביעה המקורי או המתוקן. שנית, אף לו נתבע לא היה מקום לפסוק אותו לגופו. פיצוי עונשי הוא חריג לדיני הנזיקין, ויוטל אך במקרים נדירים. המקרים המתאימים להטלתו מערבים בעיקר יסוד של זדון או כוונה מצד המעוול, ואף לא בכל המקרים הללו יושת פיצוי עונשי, אף כאשר נתבע. המקרה בענייננו רחוק מאד מן המקרים המתאימים לגופם להטלת פיצוי עונשי. שלישית, פיצוי עונשי סווג בהלכה כסעד בגינו יש לשלם אגרה כבתביעה כספית (רעא 7644/09 תרכובות ברום בע"מ נ' פרופ' שאול לדני ואח'). הדבר לא נעשה, וממילא אין להיזקק לסעד זה.

31. הוצאות רפואיות ונסיעות : לא הומחשה הוצאה רפואית שאינה כלולה בסל הבריאות, והמנוחה נאלצה לשאת בה במישרין. עם זאת סביר כי אכן נדרשו הוצאות נסיעה לטיפולים ומעקבים, והוצאות רפואיות מסוימות מעבר לסל הבריאות בשל התאונה והנכות המשמעותית שהותירה, ואני פוסק כאן פיצוי צנוע באומדן בסך של 2000 ₪.

32. סה"כ 132,000 ₪. לאחר ניכוי אשם תורם 88440 ₪.

33. אני מחייב הנתבעות לשלם לתובע בתוך 30 יום את הסכומים הבאים במצטבר:

א. 88440 ₪.

ב. שכ"ט עו"ד בסך כולל של 20,695 ₪.

ג. החזר אגרה ראשונה בסך 705 ₪.

ד. החזר עלות חוו"ד המומחה מטעם המנוחה כנגד הצגת חשבונית או קבלה.

ניתן היום, כ"ג תשרי תש"פ, 22 אוקטובר 2019, בהעדר הצדדים.