ש. י. נ' קצין התגמולים

ערעור על החלטת קצין התגמולים אשר דחה את בקשת המערער להכרה בנכותו וקבע כי לא הוכח קשר סיבתי בין מחלת הסוכרת לבין תנאי שירותו הצבאי ואירוע שהתרחש ביום 26.2.2016.

רקע

1.המערער, יליד 1996, התגייס לשירות צבאי בחודש נובמבר 2014 עם פרופיל רפואי 97 ושירת כלוחם בחטיבת חי"ר. בחודש ינואר 2016 הוא השתתף באימון פלוגתי בתנאים קשים, המכונה "שבוע מלחמה", בשל היותו מדמה מצבי לחימה. בתום אותו שבוע הופיעו בגופו של המערער סימני עייפות, צימאון, יובש בפה, השתנה מרובה וירידה במשקל. זמן קצר לאחר מכן, ביום 26.2.2016, הוא היה מעורב בתקרית במחסום סמוך לרמאללה, במהלכה נורה מחבל, וכעבור ימים אחדים הוא פנה לבדיקה, בה נמצאה בגופו רמה גבוהה של סוכר. לאחר שאושפז בבית החולים רמב"ם הוא אובחן כחולה סוכרת. ועדה רפואית שינתה את הפרופיל הרפואי שלו ל-21, ובתחילת חודש אפריל 2016 הוא שוחרר מהשירות. כחודש לאחר שחרורו, הגיש המערער למשיב (לעיל ולהלן: קצין התגמולים) בקשה להכרת זכות [מחלה] לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), תשי"ט-1959 (להלן: חוק הנכים או החוק).

2.ביום 22.12.2016 דחה קצין התגמולים את בקשת המערער להכרה בנכותו, על סמך חוות דעתו מיום 13.10.2016 של פרופ' (אמריטוס) מרדכי וייס, מומחה למחלות פנימיות ואנדוקריניות, שקבע כי המערער לקה בסוכרת מסוג 1 במהלך שירותו הצבאי עוד לפני האירוע שהתרחש ביום 26.2.2016 (אותו הגדיר כ"אירוע נפשי קשה"), אך סבר שאין קשר בין פריצת המחלה לבין מהלך שירותו הצבאי ו"שבוע מלחמה" בחודש ינואר 2016, מאחר ולדעתו "שבוע המלחמה" לא היה קשה ולא היה בגדר "אירוע שהוא אקוטי באופיו". על החלטה זו הוגש הערעור שבפנינו.

כתבי הטענות

3.בכתב הערעור המתוקן נטען כי על אף שבמכתב מיום 1.12.2016 דרש קצין התגמולים מהמערער להמציא לידיו עדויות של מפקדיו, בהם יצוין שהוא אמנם נכח באירוע מיום 26.2.2016, נדחתה בקשתו להכרה בנכותו כבר ביום 22.12.2016, עוד בטרם הוגשו לו העדויות שביקש. עוד נטען כי על-פי אותן עדויות (מיום 17.12.2016 ומיום 24.12.2016) ועל-פי האמור בתצהיר המערער שצורף לבקשה, הוא חווה בשירותו דחק גופני ונפשי גדולים מהרגיל, וכי על-פי חוות דעתו מיום 28.3.2017 של פרופ' מיכה רפופורט, מנהל מחלקה פנימית ומומחה לסוכרת - דחק זה הוא שגרם להתפרצות מחלת הסוכרת בגופו. בחוות הדעת נכתב כי מתקיימת סמיכות זמנים בין האירועים שגרמו לדחק נפשי וגופני חמור בעת השירות הצבאי של המערער לבין התפרצות מחלת הסוכרת, וכי סביר להניח שאלמלא דחק זה, המחלה לא הייתה פורצת במועד שפרצה או בכלל.

4.בכתב התשובה טען קצין התגמולים כי המערער לא עבר שום אירוע חריג, וכי תנאי שירותו עובר להתגלות מחלתו היו תנאי שירות רגילים. לכתב התשובה צורפה חוות דעת משלימה מיום 19.8.2017 של פרופ' וייס.

5.אנו נעתרנו לבקשת באי-כוח הצדדים להגשת חוות דעת משלימות של המומחים מטעמם. בא-כוח המערער הגיש את חוות דעתו המשלימה מיום 5.12.2017 של פרופ' רפופורט ובאת-כוח קצין התגמולים הגישה את חוות דעתו המשלימה הנוספת מיום 16.3.2018 של פרופ' וייס.

המומחה הרפואי מטעם הוועדה

6.לאחר שהמערער והמומחים הרפואיים מטעם הצדדים נחקרו, החלטנו למנות מומחה רפואי מטעמנו את פרופ' אברהם קרסיק, שהינו מומחה לסוכרת ואנדוקרינולוגיה, על מנת שיחווה דעתו האם המערער חולה בסוכרת, וככל שהתשובה חיובית - האם יש קשר סיבתי בין הסוכרת לבין השתתפותו ב"שבוע המלחמה" בחודש ינואר 2016. בחוות דעתו מיום 30.8.2019 קבע פרופ' קרסיק כי המערער סובל מסוכרת מסוג 1, אותה פיתח במהלך שירותו הצבאי, אולם אין לתנאי שירותו תפקיד בגרימת המחלה. המומחה כתב כי הספרות קובעת שדחק נפשי אינו גורם לסוכרת מסוג 1, וכי "תפקיד לדחק נפשי בפריצת הסוכרת כמנגנון הדק הוא בגדר חריג שבחריגים, וכדי לתמוך בו צריכות להתקיים נסיבות מיוחדות". הוא ציין כי במקרה של המערער (אימונים בינואר 2016 ואירוע פח"ע ביום 26.2.2016) "לא היה אירוע הנופל בהגדרה של לחץ נפשי חריג, ואין לראות בתיאור האירוע ובתגובה הנפשית בעקבותיו גורם לסוכרת או טריגר לפריצתה". בתשובותיו לשאלות ההבהרה ציין פרופ' קרסיק כי לא ידוע על גורמי סיכון לפריצת סוכרת אצל המערער, והדגיש כי אינו מקבל את קביעות "ועדת רז" כלשונן. בחקירתו אמר המומחה: "ניסוח עמדתי מצא ביטוי ב'ועדת רפופורט'", והוסיף: "אני יכול להביא דוגמאות ... שהכרתי במקרים כאלה, גם בזמנו, כשעבדתי יחד במשרד הביטחון לפני עשרים שנה, ולכן זה לא שאני אומר שאין אפשרות כזו". עוד אמר המומחה בעת שנחקר על-ידי בא-כוח המערער:

"כולנו מסכימים שאובייקטיבי זה היה שגרת האימון ... אימון קשה ביותר. אבל לא היה בו, לא נהרגו ארבעים אנשים. לא דברים קיצוניים. דבר שני, הוא עצמו (המערער - א"ג) בהתנהגותו גם בזמן הזה, במהלך כל אותו שבוע, הראה עוצמה נפשית גדולה ביותר ... אמנם איני פסיכיאטר, אבל כשאתה, בא מישהו והוא נמצא באיזה שהוא אירוע שאפילו אובייקטיבי הוא קשה, הוא אומר לך: 'אדוני, אני מבחינתי רוצה להמשיך לעבוד, אני מבחינתי רוצה לחזור לתפקוד שלי', סימן שאותו אירוע לא השאיר עליו כזאת טראומה שניתן לייחס דווקא לה, בכל מהלך 19 שנות חייו, או 20 שנות חייו, את הסיבה, אם מישהו מאמין בלחץ נפשי".

ובחקירתו על-ידי באת-כוח קצין התגמולים אמר פרופ' קרסיק:

"אני חושב שהמקרה כאן שלפנינו לא עובר בכלל את הסף של אירוע שהוא חריג בחריגים משני הקריטריונים - מאופיו האובייקטיבי, לא הסובייקטיבי. והדבר השני, מהתיעוד של התגובה הסובייקטיבית הנפשית והעדות".

קשר סיבתי בין דחק נפשי וסוכרת - האם מעוגן באסכולה רפואית ?

7.המומחים הרפואיים היו חלוקים ביניהם בשאלת קיומה של אסכולה רפואית המכירה בקשר הסיבתי בין סוכרת לדחק נפשי. פרופ' רפופורט כתב בחוות דעתו מיום 28.3.2017 כי הספרות המקצועית "מראה בבירור וללא ספק שקיימת אסכולה רפואית מבוססת ומוכרת הגורסת שדחק נפשי ו/או גופני קצר או מתמשך יכול להביא בתנאים מסוימים לפריצת מחלת הסוכרת", ואילו פרופ' וייס כתב בחוות דעתו מיום 13.10.2016 כי "מחקרים התומכים בקשר חיובי בין סטרס וסוכרת סוג 1 הינם בעלי איכות מדעית ירודה". פרופ' קרסיק, המומחה מטעם הוועדה, כתב בחוות דעתו כי "ספרי הלימוד המובילים כלל לא מציינים דחק נפשי כגורם סביבתי אפשרי לפריצת סוכרת". נפנה כעת לבחון האם הוכח קיומה של אסכולה התומכת בקיומו של הקשר הסיבתי האמור.

8.בחודש יולי 1996 הוגש דו"ח של הוועדה לבחינת הקשר הסיבתי בין סוכרת לשירות צבאי, בו השתתפו תשעה מבכירי המומחים לסוכרת בישראל, והיא נודעה בשם "ועדת רז", על שם יושב-ראש הוועדה פרופ' איתמר רז. הוועדה קבעה כי אין הוכחה מדעית חד משמעית לכך שמצבי לחץ נפשי גורמים להתפתחות סוכרת מסוג 1, וכי לא ברור אם היעדר הוכחה נובע מחוסר קשר או מהקושי המתודולוגי להוכחת קשר כזה בבני אדם. הוועדה המליצה להכיר בקשר סיבתי בשני תסריטים: האחד, כאשר אצל חייל המשרת בצבא התגלתה סוכרת לאחר שלוש שנים מתחילת שירותו, לא ניתן לשלול שהגורם להתפתחותה נובע מאירוע שהתרחש במהלך השירות. השני, באם חייל עבר אירוע רפואי או נפשי קשה בסמוך מאוד להתגלות הסוכרת, ניתן לייחס לאירוע תפקיד של גורם לחשיפת הסוכרת וגורם להאצת תהליך הרס הלבלב. צוין כי "מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל, במידה והסוכרת תתגלה תוך 3 חדשים מהאירוע, יש לקבוע כי יש לקשר בין שני האירועים".

9.ברע"א 471/06 ר. פ. נ' משרד הביטחון - אגף השיקום (קצין התגמולים) (פורסם בנבו, 13.9.2006) (להלן: עניין ר. פ.) נדון עניינו של חייל בשירות חובה, אשר לאחר שלושה חודשים בהם היה מדריך בכיר בקורס מאבחנים, וסבל מעייפות, חולשה, ירידה במשקל וכאבים ברגליו, אובחן כסובל מסוכרת מסוג 1. השופט רובינשטיין ציין כי מאחר ובשאלת קיומו של קשר סיבתי בין דחק נפשי לפריצת סוכרת מסוג 1 ניתנו הכרעות סותרות בוועדות ערר שונות, "יש מקום כי תקום ועדה רפואית ברמה גבוהה, שמטעמי נקיון הדעת ומבלי לפגוע ראוי כי תוקם על דעת המנהל הכללי של משרד הבריאות ותכלול מומחים שאינם מחוים דעה לבקשת צד בתיקים אלה, אשר תחווה דעתה העדכנית בשאלה רפואית כללית זו, העתידה לעלות גם במקרים אחרים". ברע"א 8495/09 בן אסייג נ' קצין התגמולים במשרד הביטחון (פורסם בנבו, 12.1.2010) (להלן: עניין בן אסייג) נדון עניינו של חייל שבתום תורנות לילה שמע נקישה בדלת, קם ממיטתו וכשפתח את הדלת אחזה בו בהלה למראה כלב שניסה לקפוץ לעברו, ולמחרת אובחנו אצלו סימנים של סוכרת מסוג 1. השופט דנציגר הצטרף להמלצתו של השופט רובינשטיין בעניין ר. פ., וקבע כי יש ליישמה בהקדם האפשרי, לאור הכרעות סותרות של וועדות רפואיות ושל ועדות ערעור עליונות בשאלה אם אירוע דחק מהווה גורם להופעת סוכרת. אף ברע"א 7271/10 אדרי נ' קצין התגמולים - משרד הביטחון (פורסם בנבו, 2.1.2011) (להלן: עניין אדרי), בו נדונה החלטת קצין תגמולים לדחות תביעה להכרה בקשר סיבתי בין סוכרת מסוג 1 לבין אירוע דחק נפשי אליו נחשף המבקש בעת שירותו במשטרה, שב השופט דנציגר וציין כי יש צורך בקבלת הכרעה עקרונית בשאלת הקשר הסיבתי, לאחר שתוקם ועדה מקצועית שתכריע בעניין. הוא אף הורה לקצין התגמולים לעדכן את בית המשפט אם הקים ועדה כזו ובאיזה שלב מצויים הדיונים בה.

10.שלושה חודשים לאחר מכן, ברע"א 1696/11 מלישב נ' קצין התגמולים - משרד הביטחון (פורסם בנבו, 24.3.2011) (להלן: עניין מלישב), בו נדון ערעורו של חייל שאובחנה אצלו סוכרת לאחר ארבע שנות שירות ואשר טען כי היא נגרמה מהדחק הנפשי אליו נחשף, כתב השופט דנציגר (בפסקה 11) (ההדגשות הוספו - א"ג):

"במסגרת ניהול ההליכים בעניין אדרי, ובהמשך להמלצתו של השופט א' רובינשטיין ברע"א 471/06 פלורנטין נ' קצין התגמולים (לא פורסם, 13.9.2006) ולהחלטתי בעניין בן אסייג, הוריתי לקצין התגמולים להגיש הודעה בה יודיע האם יושמה המלצתו החוזרת של בית משפט זה להקים פאנל מומחים בלתי תלוי שידון בשאלת קיומו של קשר סיבתי בין חשיפה לאירוע דחק נפשי לבין התפרצות סכרת נעורים. ביום 5.1.2011 הוגשה הודעת העדכון מטעם קצין התגמולים. מההודעה עולה כי ביום 24.8.2008 הוקם פאנל מומחים במינוי מנכ"ל משרד הבריאות. מסקנותיו של הפאנל המקצועי היו כי אין אסכולה רפואית מוכחת המכירה בקשר סיבתי בין דחק נפשי לבין התפרצות סכרת נעורים, אולם קשר סיבתי כאמור עשוי להתקיים במקרים פרטניים ומשכך יש לבחון כל מקרה לגופו. מסקנותיו של פאנל מקצועי זה מתיישבות עם מגמת הפסיקה כאמור לפיה אין בהיעדר אסכולה רפואית מוכחת כדי לחסום את דרכו של תובע קונקרטי מלהוכיח קיומו של קשר סיבתי בנסיבותיו הפרטניות".

11.ועדה מקצועית נוספת בראשותו של מיודענו פרופ' מיכה רפופורט מונתה בשנת 2016 על-ידי המועצה הלאומית לסוכרת. בדו"ח ועדת רפופורט מיום 7.6.2016 נכתב כי דחק נפשי אינו מהווה את המחולל הראשוני למחלת הסוכרת, וכי הוועדה עסקה בתפקידו של דחק נפשי מקדים כ'גורם הדק' לפריצת סוכרת. בפרק הסיכום ציינה הוועדה כי בנסיבות מסוימות יכול דחק נפשי מקדים לשמש כגורם 'הדק' (להבדיל מגורם מחולל ראשוני) לפריצה של סוכרת או להחמרתה. עוד נכתב כי ספרות רפואית איכותית ועדכנית מצביעה בבירור על קשר חזק מדרגה A (קשר לשיבוש רמות סוכר) או B (קשר להתפרצות סוכרת) בין דחק נפשי מקדים ופריצת סוכרת מסוג 1. עם זאת, הוועדה הדגישה כי קשר אסוציאטיבי אינו מהווה בהכרח קשר סיבתי, ועל כן כדי להעריך נכונה את תפקידו היחסי של דחק נפשי מקדים כ'גורם הדק' בפריצת סוכרת יש להעריך בזהירות רבה ביותר כל מקרה לגופו, תוך שקילת מכלול הגורמים המעורבים. הוועדה קבעה שמידת הקשר בין דחק נפשי מקדים ופריצת מחלת הסוכרת קשורה למאפיינים אישיים ונסיבות האירועים של כל חולה וחולה. קביעה פרטנית של קשר זה מבוססת על בירור הנסיבות, שחייב לכלול: (א) שלילת נוכחות סוכרת קודמת; (ב) שלילת גורמי הדק אחרים לפריצת המחלה; (ג) נוכחות או היעדר גורמי סיכון נוספים לפריצת סוכרת; (ד) הערכה של עוצמת הדחק האובייקטיבית והסובייקטיבית; (ה) סמיכות בזמן בין תקופת הדחק לפרוץ המחלה.

ועדת עררים לפי חוק תגמולים לנפגעי פעולות איבה, תש"ל-1970, בראשות השופטת (בדימוס) ז' אגי, התייחסה לדו"ח ועדת רפופורט בפסק דינה בו"ע (מחוזי ת"א) 60874-05-13 ג.ג. נ' ביטוח לאומי והרשות המאשרת לפי חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה (פורסם בנבו, 21.2.2019) (להלן: עניין ג.ג.), בו נדונה השאלה אם המערערת, תושבת כפר ורדים בזמן מלחמת לבנון השנייה, חוותה חרדה ולחץ קיצוני כתוצאה מנפילת עשרות טילים ברחבי הישוב, אשר גרמו לאבחונה כלוקה בסוכרת מסוג 1. בפסק דינה של הוועדה נכתב, בין היתר (ההדגשה הוספה - א"ג):

"בשנת 2016 התכנסה ועדה נוספת מטעם המועצה הלאומית לסוכרת לבחינת הקשר בין דחק נפשי מקדים לפריצה ו/או החמרת מחלת הסוכרת מסוג 2 ומסוג 1, הידועה כ'ועדת רפופורט' ... הרכב הוועדה היה מהרמה המקצועית הגבוהה ביותר המצויה בישראל והצורך בה התעורר לאור החומר הרפואי המדעי הרב שהצטבר בספרות הרפואית מאז כינונה של ועדת רז בשנת 1996 .... והיום ניתן לקבוע, על יסוד חוות הדעת של שני הצדדים שהשתקפו גם בחקירותיהם ובסיכום מסקנות ועדת רפופורט, בה היו שניהם שותפים, כי הספרות הרפואית מכירה בדחק נפשי כגורם הדק להתפרצות סוכרת מסוג 1 בנסיבות מסוימות".

12.מכל האמור לעיל אנו סבורים כי לא הוכח שקיימת אסכולה רפואית המכירה בקשר סיבתי בין דחק נפשי לבין התפרצות סוכרת מסוג 1. כך נובע ממסקנות הוועדות והפאנלים של טובי המומחים הרפואיים בישראל בתחום זה, ובמיוחד מדו"ח ועדת רפופורט. בית המשפט העליון היה ער לכך שבשאלה האמורה ניתנו הכרעות שיפוטיות ומעין-שיפוטיות סותרות מחמת העובדה שאין דעה מקצועית אחת השולטת בכיפה ומהווה אסכולה רפואית מוכרת, ושב ודרש מקצין התגמולים למנות ועדה מקצועית שתכריע בעניין. משהוקם לבסוף פאנל מקצועי בשאלה זו, הבהיר בית המשפט העליון בעניין מלישב כי מסקנותיה היו שאין אסכולה רפואית מוכחת המכירה בקשר הסיבתי. דו"ח ועדת רפופורט משנת 2016 כולל אמירות שונות, שיש לראותן כמכלול. הוועדה ציינה כי בנסיבות מסוימות דחק נפשי עשוי לשמש כגורם הדק לפריצת הסוכרת, כי הספרות הרפואית מצביעה על קשר בין דחק לפריצה כזו, והדגישה כי קשר אסוציאטיבי אינו מהווה בהכרח קשר סיבתי. המסקנה העיקרית של הוועדה, לפיה יש לדון בכל מקרה לגופו, מצביעה על הזהירות בה היא נקטה, כשנמנעה מלקבוע באופן חד-משמעי שה"קשר" האמור הינו קשר סיבתי, להבדיל מ"קשר" שאינו כזה. על ההבדל בין שני אלה עמד בית המשפט העליון בע"א 2246/01 קיבוץ מעיין צבי נ' קרישוב, פ"ד נח(5) 215 (2004) (להלן: עניין קרישוב), שעסק בקשר בין חשיפת עובד אסבסט לבין מחלת סרטן נדירה. השופטת (כתוארה אז) נאור הסבירה את ההבדל בין "קשר" (association) לבין קשר סיבתי (causation) ואת הדרך להוכיח כי "קשר" הוא אף "קשר סיבתי":

".... הממצאים של מחקרים אפידמיולוגיים הינם קשר (association), לא קשר סיבתי (causation) (ibid [74], at p. 336). נדגים את ההבדל בין קשר לבין קשר סיבתי: שיעור המוות אצל אנשים בעלי שער לבן הינו גבוה מזה שבאוכלוסייה הכללית; בין מוות לבין שער לבן קיים קשר, אך שער לבן אינו גורם למוות, אלא נתון אחר - זקנה - גורם הן לשער לבן הן למוות (H.A. Kahn, C.T. Sempos Statistical Methods in Epidemiology [71]; “Reference Guide on Epidemiology” [74], at p. 369). ודוק, מחקר אפידמיולוגי מצביע על קשר (association) בלבד ולא על קשר סיבתי" (עמ' 241-240).

"כדי להגיע למסקנה שהקשר (association) שעליו הצביע המחקר הינו קשר סיבתי (מובן שהכוונה אינה לקשר סיבתי במקרה הנדון, אלא באופן כללי), נשקלים גם שיקולים הידועים כ-Hill’s Guidelines (“Reference Guide on Epidemiology” [74], at pp. 374-379; Egilman et al. supra [86], at pp. 241-245)" (עמ' 248).

"המדע כאמור בודק ממצא אפידמיולוגי המצביע על קשר (association) לפי Hill’s Guidelines לפני שהוא מסיק אם הקשר הינו קשר של גרימה אם לאו. בהתאם לכך, כאשר מובאים עדים מומחים לבית-המשפט במסגרת הניסיון להוכיח קשר של גרימה, עדים מומחים אלו מחווים דעתם, במפורש ובמפורט, בשאלה אם הקשר (association) עומד ב-Hill’s Guidelines אם לאו" (עמ' 250).

בדו"ח ועדת רפופורט לא קיימת התייחסות ל- Hill’s Guidelines(שפורטו בעמ' 249 בעניין קרישוב), ובפרק הסיכום שבו אין אמירה פוזיטיבית וחד-משמעית בנוגע לקשר סיבתי.

אולם כפי שנראה להלן, היעדרה של אסכולה רפואית אינו חוסם את דרכו של המערער מהוכחת קיומו של קשר סיבתי.

הוכחת קשר סיבתי ללא אסכולה רפואית

13.על-פי ההלכה הפסוקה, מערער יכול להוכיח את הקשר הסיבתי אף שלא באמצעות אסכולה רפואית (עניין קליג'; רע"א 8373/96 מאיר נ' קצין התגמולים, פ"ד נז(1) 931 (2003); ע"א (מחוזי ת"א) 2303/03 אורן נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 1.2.2006); ע"א (מחוזי ת"א) 1247/07 דרורי נ' קצין תגמולים, פסקה ז' (פורסם בנבו, 21.11.2007); רע"א 2071/11 קופרמן נ' קצין תגמולים, פסקה 5 לפסק דינו של השופט הנדל (פורסם בנבו, 3.9.2013); עניין מלישב, פסקה 11; ע"א (מחוזי ת"א) 7386-09-13 עמי מיטרני בע"מ נ' משולם (פורסם בנבו, 25.6.2015), פסקה 13 (להלן: עניין משולם)). על הדרך הניצבת בפני מערער המבקש להוכיח קשר סיבתי בין מחלתו לבין דחק נפשי בעת שירותו הצבאי עמדה השופטת שבח בפסקה 15 בעניין משולם:

"בהינתן המסקנה לעיל כי אין מניעה להוכיח את הקשר הסיבתי אף בהעדרה של אסכולה רפואית מקובלת, עולה השאלה האם אכן הצליח המשיב להוכיח, בדרך אחרת, את הקשר בין התאונה לסוכרת. ..... . להוכחת טענתו זו צריך המשיב לחצות שתי משוכות: האחת - שסבל מדחק נפשי בעוצמה חריגה, והשנייה - קיומו של קשר סיבתי בין דחק נפשי למחלת הסוכרת".

האם הוכח דחק גופני ונפשי חריג?

14.להוכחת תנאי השירות הצבאי ב"שבוע המלחמה" הוגשו שני תצהירים של המערער - התצהיר מיום 23.3.2016 שצורף לבקשה להכרה בנכות (להלן: התצהיר הראשון) והתצהיר מיום 21.5.2017 שצורף לכתב הערעור המתוקן (להלן: התצהיר השני). קצין התגמולים לא זימן עדים מטעמו.

15.בתצהיר הראשון כתב המערער:

"8. במהלך חודש ינואר 2016, במסגרת האימונים, נערך שבוע תרפ"לים (תרגילים פלוגתיים). מדובר בשבוע בתנאים קשים מאוד, הן מבחינה פיזית והן מבחינה מנטלית, המדמים מצב מלחמה, ולכן נקרא גם 'שבוע מלחמה'. במהלך כל אותו שבוע נערכים תרגילים רבים ומתישים, מסעות רגליים, הקפצות וכדומה - והכל עם ציוד כבד, בתנאי שטח קשים, בקור עז, בגשם, כמעט בלי לאכול, כמעט ללא שינה, כאשר כל הזמן קיימת אי-ודאות לגבי הלו"ז.

9. ברצוני לציין כי בנוסף לכל הקושי המתואר, אני שימשתי במהלך כל אותו שבוע כ-'נגביסט חוד', כך שבנוסף למשקלים הכבדים שנושאים על הגב ממילא, נשאתי גם את הפק"ל נגב, שמשמעותו כמה עשרות קילוגרמים נוספים.

10. בנוסף לקושי הפיזי, במהלך כל אותו שבוע הייתי נתון תחת לחץ נפשי גדול, שהתווסף לקושי המנטלי הקיים ממילא בשבוע מלחמה. במהלך אותו שבוע אני הייתי הנגביסט היחיד בכח המסתער, צמוד למ"פ, תחת פיקוחם הישיר של המג"ד והסמג"ד, ובחלק מהזמן גם תחת פיקוחו של המח"ט אשר בא להתרשם מהפלוגה בזמן התרגיל.

11. הלחץ עלי היה אדיר. רציתי להרשים את מפקדי ולהוכיח יכולת גבוהה, עד כדי כך שבמהלך אותו שבוע אפילו נפצעתי בפנים, אך המשכתי כרגיל מבלי להתייחס לפציעה ולכאבים, משום שרציתי לסיים את התרגיל בכל מחיר.

12. במהלך אותו שבוע הרגשתי תשוש. המשקל הכבד של פק"ל הנגב החל לתת את אותותיו. זאת בנוסף לעובדה שכמעט לא אכלתי, וגם כשאכלתי היה זה בעיקר אוכל מקופסת שימורים, או ממה שבא ליד ובצורה לא מסודרת. כשאפשרו לנו לישון היה זה בתנאי שטח קרביים, לעתים בגשם, ופעמים רבות עם הקפצות באמצע הלילה. זכור לי כי גם כשאפשר היה לישון, אני הייתי מטפל במקלע. שנתי הייתה מקוטעת. כל הזמן הייתי בלחץ מהתרגיל הבא, בלחץ ממה ינחיתו עלינו עכשיו. ידעתי שאני זה שעומד בראש הכח המסתער, ליד כל המפקדים, והרגשתי שאני חייב להוכיח את עצמי. יחד עם זאת, למרות כל הקושי הפיזי והנפשי, והתשישות הרבה שחשתי באותם ימים, לא דיברתי על כך, לא שיתפתי את גורמי היחידה ולא העזתי לבקש הקלות".

ובתצהיר השני הוא הוסיף:

"10. .... הייתי אז חייל צעיר יחסית והיה לי חשוב מאוד להרשים את מפקדיי ולהוכיח יכולת גבוהה. העובדה שמפקדים בדרגות הבכירות יצפו בתרגיל הגבירה את הלחץ עוד יותר. הפחד מאכזבה וכישלון היה גדול, במיוחד אחרי כל מה שעברתי בכדי להגיע לחטיבה קרבית. התרגיל החל כאשר אני 'כתף לצד כתף' עם המ"פ, המ"מ והקשר שלו, מובילים את הפלוגה. במהלך התרגיל נשאתי את מקלע הנגד ואת כל התחמושת הנלווית. בשלב מסוים, כאשר רצתי ונשכבתי כדי לירות, נפלתי וראשי נחבט במקלע. כתוצאה מכך נפצעתי בפנים והחל לרדת לי דם רב. למרות זאת, בחרתי להמשיך מבלי להתייחס לפציעה ולכאבים, משום שרציתי לסיים את התרגיל בכל מחיר. התרגיל נמשך כשלוש שעות, במהלכן המשכתי לירות ולהסתער, כשאני פצוע בפנים ונמצא במצב של לחץ נפשי גדול מאוד. רק בתום התרגיל ניגשתי לחובש לקבלת טיפול. אני זוכר שדרשתי ממנו שייתן לי להמשיך בשבוע מלחמה כרגיל, מאחר וזה הדבר היחיד שהיה חשוב לי באותה עת".

בחקירתו הנגדית הקצרה הבהיר המערער כי 'שבוע המלחמה' התקיים בתחילת חודש ינואר 2016. עוד אמר:

"בשביל להיות לוחם ישבתי שבעה ימים מחבוש בתחילת השירות שלי, ובעצם המוטיבציה שלי להיות לוחם הייתה מאוד גבוהה. עכשיו, השבוע הספציפי הזה, צריך להבין, זה שבוע שהוא לא דומה בשום אופן לשום שבוע שהיה בטירונות ולשום שבוע שהיה לי באימון המתקדם. זה היה שבוע קשה ברמה קיצונית ... כל חודש האימונים שהיה ... כיוון לשבוע הזה ספציפי".

16.שלושת המומחים הרפואיים, שמומחיותם אינה בתחום רפואת הנפש, הביעו דעתם לגבי טיב הלחץ אליו נחשף המערער ב'שבוע מלחמה'. פרופ' רפופורט, המומחה מטעם המערער, אמר בחקירתו: "יש פה ילד מורעל, סליחה שאני קורא לו ילד, שלא עומד בציפיות של עצמו, ודחק זה דבר סובייקטיבי". בתשובה לשאלותינו הוא הוסיף: "רוב מקרי הדחק הם ממש לא מסכני חיים. זו המציאות הפנימית, לא המציאות החיצונית". ואילו פרופ' וייס, המומחה מטעם קצין התגמולים, שם את הדגש על מבחנים אובייקטיביים. בחקירתו הוא אמר: "את ההתרשמות שלי מהתיאור הזה, מבחן השכל הישר זה אחד. הדבר השני, אני מחפש האם יש תמיכה אובייקטיבית קולוטרלית של האירוע הזה, ובתור דוגמה הבאתי פנייה למפקדים, לגורמי פיקוד, פנייה לגורמי רפואה". פרופ' קרסיק, המומחה מטעם הוועדה, אמר בחקירתו:

"סובייקטיבית אני לא יודע להעריך. לא אני הייתי שם .. בזמן אמיתי הוא לא נשבר. הוא לא הפסיק לשרת. .. להיפך, הוא הצטיין עם מוטיבציה. הוא היה בלחץ. הוא הצטיין עם מוטיבציה מצוינת גם באותו שבוע קשה ובלתי נסבל סובייקטיבי מבחינתו".

17.עדותו של המערער הייתה אמינה, ואנו מקבלים את הגרסה העובדתית שתוארה בשני תצהיריו. בטרם נכריע בשאלת קיומו של דחק גופני ונפשי ב"שבוע מלחמה" בתחילת ינואר 2016, נציע לקורא שעתותיו בידיו לעיין פעם נוספת את תיאורי אותו שבוע, שפורטו בפסקה 15 לעיל, ולהשוותם לנסיבות שונות בהן דנו בתי המשפט בקיומו של דחק נפשי שקדם להתפרצות מחלת הסוכרת, כמפורט להלן.

*בע"נ (שלום חי') 403/02 קרסנו נ' משרד הביטחון אגף השיקום קצין התגמולים (פורסם בנבו, 10.11.2004) נדון ערעורו של חייל, אשר החל שירותו ביחידה מובחרת ממנה הוא הודח והמשיך למסלול של שנה וחצי בסיירת נח"ל. כחודשיים לפני סוף המסלול הוא זומן לשיחת "קו אדום", שמשמעותה אזהרה לפני הדחה, ולאחריה הוא נכנס למתח ומשבר דיכאוני, וכעבור כשלושה שבועות אובחן כלוקה במחלת הסוכרת. ועדת הערעור (בראשות השופט גנון) קבעה כי האירועים שהחייל היה נתון בהם עובר להתפרצות מחלתו היו אירועים חריפים ובעלי עוצמת דחק מיוחד.

*בע"נ (שלום חי') 63/03 נווה נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 27.10.2005), בו נדון עניינה של חיילת שאובחנה כלוקה בסוכרת מסוג 1 זמן קצר לאחר שחוותה לחצים בהיותה מ"כית בקורס סמב"ציות, קבעה ועדת הערר (בראשות השופט א' גנון) כי מדובר באירוע דחק חריף, אשר ניתן לייחס לו את הופעת המחלה והתפרצותה.

*בע"א (מחוזי ת"א) 2557-03 לופו נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 25.1.2006) (להלן: עניין לופו) קיבל בית המשפט המחוזי ערעור שהגיש חייל, על החלטת ועדת הערר אשר דחתה את ערעורו על החלטת קצין תגמולים שקבע שאין קשר בין תנאי שירותו הצבאי בפעילות מבצעית בלבנון לבין מחלת הסוכרת מסוג 1 בה הוא לקה. באותה פרשה הסתמך קצין התגמולים על חוות דעתו של פרופ' קרסיק, אשר היה בדעה שבשירותו של המערער לא היו מאורעות יוצאי דופן מבחינה רפואית שיכלו לגרום לסוכרת או להתפרצותה, ולכן סביר להניח שהרס תאי הלבלב התחיל שנים לפני גיוסו. בית המשפט המחוזי קבע כי "אין צריך לומר ששירותו הממושך של המערער כלוחם ביחידת חי"ר קדמית בתקופת שהייתו של צה"ל בלבנון טמן בחובו מצבי דחק קשים". עוד נקבע בפסק הדין:

"אנו סבורים שאין ממש בסברתה של הוועדה שהעדרם של רישומים בתיקו של המערער בדבר פניות לגורמי רפואת הנפש מלמד שהמערער לא נקלע למצבים של מצוקה נפשית ותחושת דחק קיצונית. הדעת נותנת שמי ששירת כלוחם השתדל דווקא להסתיר תחושות שכאלה ובוודאי שהעדיף להתגבר עליהן ללא עזרה של אנשי בריאות הנפש - עזרה שפנייה אליה הייתה עלולה לפגוע במעמדו ובתחושותיו כלוחם מסור המקובל על מפקדיו וחבריו. אדרבא, דווקא הצורך בהסתרת מצוקות שכאלה יכול שהחמיר את מצבו".

*בע"א (מחוזי ת"א) 2972/04 טל נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 1.1.2007) דובר בחיילת שאובחנה כלוקה סוכרת לאחר ששירתה במשך שלושה חודשים כסמלת מבצעים במוצב שהיה ממוקם בגבול הצפון כמוצב "חודר", מעבר לגדר הביטחון. בית המשפט המחוזי קבע כי תנאי השירות במוצב, שכללו משמרות ארוכות בחדר מבצעים, רצופות באירועים ביטחוניים, התרעות, כוננויות, אזעקות וחוסר שינה מעידים על קיומו של דחק חריג.

*בעניין ר.פ. נדחתה בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בע"א 2607/03, שם נקבע, בין השאר, כי המתחים ולחצים אליהם נחשף המערער בשבוע ימים בו הוא היה מדריך בכיר בקורס מאבחנים, ושלאחריהם הוא אובחן כלוקה בסוכרת נעורים (סוכרת מסוג 1), הינם תנאי שירות ש"אינם בבחינת אירוע נפשי קשה שאפשר לייחס לו תפקיד הסוכרת, לפי המלצות ועדת רז".

*בעניין אדרי דובר במבקש שבמסגרת שירותו במשטרה נקרא לטפל בתאונת דרכים קטלנית בה נהרגו שני אנשים ומספר ילדים נפצעו ונלכדו במכונית הפוכה שהייתה מעורבת בתאונה. הוא טען כי מחלת הסוכרת שהתגלתה אצלו לאחר התאונה פרצה בשל מצב הדחק הנפשי בו היה נתון. בית המשפט העליון לא התערב בפסק דינו של בית המשפט המחוזי, שבעמדת רוב דחה ערעור על פסק דינה של ועדת ערעורים, בו נקבע שלא הוכח קיומו של דחק נפשי קיצוני.

*ברע"א 3646/12 מלכה נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 11.6.2012) נדחתה בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בע"ו 26308-12-11), אשר קבע כי האירוע שקדם להופעת תסמינים בגוף החייל, שבעקבותיהם הוא אובחן כחולה סוכרת - טריקת דלת חדר מקלחת בחצות הלילה, בעת שהחייל שהתקלח ביצע תורנות אבטחת ישובים - אינו מצב דחק קיצוני.

*בע"ו (מחוזי י-ם) 14947-10-14 פלוני נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 29.12.2015) נדון עניינו של שוטר בדרגת פקד, אשר אובחן כסובל ממחלת הסוכרת זמן קצר לאחר שמערכת יחסיו העכורה עם מפקדו, שהייתה רוויית הכפשות והאשמות, הגיעה ל"נקודת רתיחה", כאשר המפקד רוקן את משרדו משולחנו ומציודו האישי, והוא נדרש לשבת במסדרון בו יושבים ועוברים אנשים רבים, ומשהתמקם בחדר אחר, שוב פונה שולחנו וציודו נזרק מחוץ למשרד ומנעול החדר הוחלף. בית המשפט קבע שהוכח אירוע דחק נפשי קשה.

*בע"ו (מחוזי ת"א) 8884-12-15 רז נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 5.12.2016) דובר בחיילת שסבלה מלקות שמיעה, והגיעה למטווח ירי. בשל לקות השמיעה, שנוסף לה הרעש הסביבתי, היא לא שמעה את הוראות הבטיחות שניתנו לה, וכשנשמעה לדרישה התקיפה להשתמש באטמי אוזניים "אחרת יבולע לה", היא לא הצליחה לשמוע את הפקודות, הוציאה את האטמים וזכתה לצעקות ממפקד המטווח. היא החזירה את האטמים אבל ממראה פניהם של המפקדים היא הבינה שהם כועסים עליה מאוד וצועקים עליה. היא פרצה בבכי היסטרי, וזמן קצר לאחר מכן החלה לחוש בצימאון יתר וצורך בהשתנה דחופה. כעבור שלושה ימים התפרצה אצלה מחלת הסוכרת. בית המשפט המחוזי קיבל את ערעורה של החיילת על החלטת ועדת הערעורים, וקבע, בין היתר, כי היא חוותה אירוע דחק חריג.

*בעניין ג.ג. נדון עניינה של מערערת מכפר ורדים, אשר במלחמת לבנון השנייה חוותה שלושה אירועים: בעת שעבדה בקייטנה ונסעה באוטובוס עם 50 ילדים, נפלו שני טילי גראד בסמוך לאוטובוס על בתים שהיו בקרבת מקום; בשעת לילה פגעה רקטה בבית בכפר ורדים במרחק של קילומטר מביתה; ויום לפני סיום המלחמה החלה הרעשה מסיבית על כפר ורדים, אשר כללה עשרות טילים שנפלו בכל רחבי הישוב. ועדת הערעורים קבעה כי בעקבות מעורבותה של המערערת באירועי איבה אלו, היא חוותה דחק נפשי חריג וקיצוני בעוצמתו.

18.אנו סבורים כי עדותו של המערער מצביעה בבירור על כך שב"שבוע המלחמה" הוא חווה דחק גופני ונפשי בעוצמה חריגה. איננו מקבלים את טענת באת-כוחו של קצין התגמולים בסיכומיה בכתב, לפיה חובה עלינו לאמץ את עמדתו של המומחה מטעם הוועדה בשאלת קיומו של דחק גופני ונפשי. הוועדה אינה מחויבת לאמץ את עמדתו, אשר איננה נוגעת ישירות לתחום התמחותו, וכמתואר לעיל - היא נסמכת על פרמטר "אובייקטיבי" על-פי השקפת המומחה. אין מדובר בשאלה רפואית בלבד, אלא בשאלה עובדתית ורפואית כאחד, אשר הקביעה לגביה שמורה לוועדה זו. גרסת המערער התקבלה על ידינו, לרבות ההסבר מדוע לא פנה לגורם רפואי במהלך אותו שבוע ומדוע התעקש להמשיך ולהשתתף באימון (וראו הדברים שצוטטו לעיל בעניין לופו). בחקירתו הנגדית בחרה באת-כוחו של קצין התגמולים שלא לחקור את המערער על אירועי "שבוע המלחמה". תחת זאת, היא הטילה דופי באמינותו, כאשר בסיכומיה בכתב היא טענה שהוא "סימן" את "שבוע המלחמה" כאירוע חריג רק בדיעבד ולצורך בקשתו להכרה בנכותו. משבחר קצין התגמולים שלא להעיד את מפקדיו של המערער בתקופה הרלבנטית, על מנת שיחזקו את שנטען בסעיף 11 לכתב התשובה, כי המערער לא עבר אירוע חריג וכי תנאי שירותו הצבאי היו "רגילים", נותרה הטענה בסיכומים בכתב כאמירה סתמית, נטולת ביסוס עובדתי.

משהשתכנענו כי המערער נחשף בתחילת ינואר 2016 לדחק גופני ונפשי חריגים, נפנה לבחון האם הנסיבות מעידות על קיום קשר סיבתי עובדתי בין דחק זה לבין פרוץ מחלת הסוכרת בגופו.

קשר סיבתי עובדתי

19.המערער הוכיח כי "שבוע המלחמה" התקיים בתחילת חודש ינואר 2016. במכתב סיכום האשפוז שלו במחלקה פנימית בבית החולים רמב"ם מיום 9.3.2016, בו אובחנה מחלת הסוכרת, נכתב: "מזה כחודשיים חולשה כללית, עייפות, לוליאוריה (צריך להיות - פוליאוראה - א"ג) ופולידיפסיה. בנוסף ירידה במשקל של כ-9 ק"ג. פנה לרופא המטפל ונמדדו ערכי גלוקוז מוגברים כ-430. בצום נמדדו ערכי גלוקוז כ-220. ... ללא היסטוריה משפחתית של סכרת או מחלות אוטואימוניות אחרות".

פרופ' וייס, המומחה מטעם קצין התגמולים, כתב בחוות דעתו הראשונה כי המערער חלה בסוכרת סוג 1 במהלך שירותו הצבאי, וכי מחלתו פרצה עוד לפני האירוע ביום 26.2.2016. בחקירתו הנגדית הציג לו בא-כוח המערער את השאלה הבאה: "המערער אובחן כחולה סוכרת למעשה בתחילת מרץ, נכון? ובשני מסמכים רפואיים שונים הוא מדבר על סימפטומים שהחלו חודש לפני זה. במסמך רפואי אחד הוא מדבר על חודשיים לפני זה. תסכים אתי ששוב אנחנו מגיעים לאותו חודש ינואר", והוא השיב: "אני מסכים". ובחקירה החוזרת הוא הוסיף: "הוא ציין פעמים חוזרות שהוא הרגיש את התופעות שמתאימות לסוכרת. פעם הוא אמר חודש קודם, פעם שנייה הוא אמר חודשיים קודמים, כך שזה בוודאי מגיע לסביבות ינואר ... הסוכרת הייתה כבר בינואר". בתשובה לשאלת ד"ר אפטר, חברת הוועדה, אישר המומחה כי בחודש ינואר עדיין לא הופיעו סימנים קליניים, אולם רמת הסוכר שנמדדה בגופו של המערער הייתה מעל לרמה הנורמלית. פרופ' קרסיק, המומחה מטעם הוועדה, לא כתב בחוות דעתו מתי הופיעה הסוכרת, אך ציין כי זמן לא רב לאחר "שבוע המלחמה" בינואר 2016 הופיעו אצל המערער חולשה, צימאון והרגשה רעה, ובתחילת חודש מרץ - לאחר שרמת הגלוקוז בגופו עלתה - הוא אובחן בבית החולים רמב"ם כסובל מסוכרת מסוג 1. עוד הוא כתב בחוות דעתו כי למערער אין עבר רפואי משמעותי וכי במועד גיוסו בוצעה לו בדיקת שתן לגלוקוז שנמצאה תקינה.

20.נשללה נוכחות סוכרת קודמת בגופו של המערער. לא הוכחו גורמי הדק אחרים לפריצת המחלה, זולת הדחק הגופני והנפשי בעוצמה חריגה ב"שבוע המלחמה" שהתרחש בתחילת חודש ינואר 2016. לא נטען לקיומם של גורמי סיכון נוספים לפריצת סוכרת. הוכחה סמיכות זמנים בין תקופת הדחק לבין פרוץ המחלה. להשקפתו של המומחה הרפואי מטעם קצין התגמולים, הסוכרת בגופו של המערער כבר הייתה קיימת בחודש ינואר. כעבור חודשיים, עם הופעת תסמיני המחלה, הוא אושפז בבית החולים ואובחן כלוקה בסוכרת מסוג 1. צירוף נסיבות אלו יחדיו מוכיח ברמה של "מתקבל מאוד על הדעת" קיומו של קשר סיבתי עובדתי בין הדחק הגופני והנפשי ב"שבוע המלחמה" לבין מחלת הסוכרת של המערער.

קשר סיבתי משפטי

21.באת-כוח קצין התגמולים טענה בסיכומיה כי על אף שקיימים פסקי דין בהם הוגדרה הסוכרת כמחלה קונסטיטוציונלית, יש להבחין בין מחלה "פורצת - יוצאת מהכוח אל הפועל" לבין מצב בו המחלה כבר פעילה, ורק "מאובחנת-מתגלית" מבחינה רפואית. לאבחנה המוצעת אין ביסוס בפסיקה עדכנית של בית המשפט העליון, ובנסיבותיו של המערער אין לה עיגון בחוות דעת של המומחה הרפואי מטעם קצין התגמולים. בדנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אביאן, פ"ד נו(5) 732 (2002) (להלן: הלכת אביאן), התמקד השופט חשין (אשר נתן את פסק הדין העיקרי) בפריצתה של מחלה קונסטיטוציונלית ומנה שלושה סוגי מקרים העשויים לזכות חייל בתגמולים על-פי חוק הנכים על-פי עוצמתו של הקשר הסיבתי המשפטי. בהתייחסו לסוג השני במדרג העוצמה, הוא הביא כדוגמה את מחלת הסוכרת (ההדגשות הוספו - א"ג):

"סוג מקרים שני אינו קשור בהכרח במיוחדוּת שבשירות הצבאי, אך כולל הוא אירועים חריגים ויוצאי-דופן שאירעו לחייל במהלך שירותו ובקשר עם שירותו, אירועים אשר בעקבותיהם פרצה בגופו מחלה קונסטיטוציונלית. במקרים אלה נקבע קיומו של קשר סיבתי-משפטי, הגם שהאירוע - אשר בעקבותיו פרצה המחלה - לא היה אופייני לחיי הצבא דווקא. כך, למשל, חייל שחלה במחלת הסוכרת (מחלה קונסטיטוציונלית) לאחר ריב קשה שהיה לו עם מפקדו (פרשת וינשטיין [20]); חייל שביצע מאמץ חריג ולקה באוטם שריר הלב (ע"א 681/82 מישורי נ' קצין התגמולים [23]). כך היה אף בעניינה של חיילת אשר נאנסה במהלך שירותה הצבאי וכתוצאה מכך התפרצה בגופה מחלת נפש (פרשת פלונית [13])" (שם, בעמ' 750).

לפסיקה נוספת שעסקה בסוכרת מסוג 1 כמחלה קונסטיטוציונלית ובהלכת אביאן: רע"א 1483/12 ה.מ. נ' קצין התגמולים, פסקה 6 (פורסם בנבו, 28.3.2012); רע"א 4984/11 סטניסלב נ' קצין התגמולים, פסקה 8 (פורסם בנבו, 27.1.2011).

22.באת-כוח קצין התגמולים הפנתה לע"א 395/73 ביהם נ' קצין התגמולים, פ"ד כח(2) 408 (1974), בו נדונה בקשה להכרה בנכות עקב כיב תריסריון שהתגלה בגופו של חייל בעת ששירת במילואים. בית המשפט קבע כי לגבי אותו מקרה אין ליישם את ההלכה לגבי מחלה קונסטיטוציונלית (היינו, נטייה למחלה הטמונה בגופו של האדם), מהטעם שצילומי רנטגן הראו שהפצע בתריסריון כבר היה קיים עובר לשירות המילואים, אף כי הסימפטומים הוחרפו אחרי שהחייל היה נתון זמן מה למתח בלתי רגיל, בעקבות עלייה על מוקשים שלא התפוצצו וחשיפה לאש ארטילרית. אולם הימצאותו של כיב בתריסריון עובר להתגלות חיצונית של תסמיניו, בדרך של הקאות ובחילות, אינה דומה למתרחש במחלת סוכרת מסוג 1, בה קיים תהליך הדרגתי של הרס התאים מפרישי האינסולין בלבלב, שהינו תהליך סמוי שאינו רציף אלא מתאפיין בנסיגה והחמרה בפעילות המערכת החיסונית ורק בחלק מהמקרים מסתיים במחלה גלויה, ואשר הנמשך בין ימים וחודשים לשנים, עובר להתפרצות המחלה.

23.הסוכרת הינה, איפוא, מחלה קונסטיטוציונלית, שהתפרצה במהלך שירותו הצבאי של המערער. על-פי חזקת הגרימה, אם נמצא שיש קשר סיבתי עובדתי בין השירות לבין ההתפרצות, מייחסים את המחלה במלואה לשירות. על מנת להוכיח שמתקיים אף קשר סיבתי משפטי לגבי מחלה קונסטיטוציונלית, יש להוכיח כי ניתן לסווגה לאחד משלושת סוגי המצבים שנקבעו בהלכת אביאן, וכי מתקיים לגביה יסוד אובייקטיבי ויסוד סובייקטיבי. המקרה שבפנינו נמנה על הסוג הראשון של המקרים שסווגו בהלכת אביאן, קרי - מקרים בהם מיוחדות וייחודיות השירות הצבאי הם שהביאו לפגיעה בחייל. בכך מתמלא היסוד האובייקטיבי. היסוד הסובייקטיבי מתקיים אף הוא, ובא לידי ביטוי באישיותו של המערער, שחש דחק גופני ונפשי בעוצמה חריגה, בגלל המציאות האובייקטיבית. אשר על כן, הוכח על-ידי המערער כי מתקיים אף הקשר הסיבתי המשפטי.

התוצאה

24.הגענו למסקנה שהוכח קשר סיבתי בין תנאי שירותו הצבאי של המערער לבין התפרצות מחלת הסוכרת מסוג 1 בגופו. לפיכך, הננו מקבלים את הערעור ומבטלים את החלטת קצין התגמולים מיום 22.12.2016. כמו-כן, אנו מחייבים את קצין התגמולים לשלם למערער שכר טרחה בסך כולל של 10,000 ₪, וכן את הסכומים הבאים: (1) הסכומים ששילם המערער למומחה הרפואי מטעמו עבור חוות הדעת (המקורית והמשלימה) ועבור התייצבותו לחקירה בישיבה שהתקיימה ביום 10.1.2019; (2) חלקו של המערער בתשלום שכר טרחתו של פרופ' קרסיק; (3) סך 1,800 ₪ ששילם המערער לפרופ' קרסיק עבור התייצבותו לחקירה בישיבה שהתקיימה ביום 21.11.2019.

ניתן היום, כ"ח חשוון תשפ"א, 15 נובמבר 2020, בהעדר הצדדים.