נ' נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

1.ענייננו בבקשה לאישור תובענה ייצוגית (להלן: "בקשת האישור") שנסבה בשאלה - מהו 'בית חולים' ושהתשובה לה משפיעה על היקף זכות המבוטח לפיצוי; שכן מסתבר כי לפי פוליסת הביטוח של המשיבה, מגדל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "מגדל") אין לקרוא את המושג 'בית חולים' כפשוטו אלא ההגדרה של "בית חולים" בפוליסה כוללת סייג לזכויות המבוטח לפיצוי יומי בגין אשפוזו בבית חולים בעל אוריינטציה שיקומית בעקבות תאונה (להלן: "סייג המוסד השיקומי") והוא לא יהיה זכאי לפיצוי יומי.

2.הקבוצה שבשמה מבוקש לנהל את התובענה דנא היא: "לקוחות המשיבה שרכשו פוליסות בריאות מסוג תאונות אישיות ואשר תביעתם מכוח רכיב פיצוי בגין ימי אשפוז נדחתה על רקע הטענה כי "בית חולים" על-פי הגדרתו בפוליסה הינו, מוסד רפואי המוכר על-ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בח"ל כבית חולים כללי בלבד, ואשר אינו מוסד שיקומי ו/או מוסד לבריאות הנפש ו/או בית החלמה ו/או בית הבראה ו/או מוסד סיעודי".

הרקע לבקשה

3.המבקשת, הגב' מ. נ., היא מבוטחת של מגדל ולה פוליסת "ביטוח לאירועים רפואיים ואובדן חיים כתוצאה מתאונה" (להלן: "הפוליסה") החל מחודש יוני 2015.

ביום 04.12.2016 ארעה למבקשת תאונה והיא פונתה לבית החולים "אסף הרופא" כשהיא סובלת משבר בירך. בחלוף אחד עשר ימי אשפוז, הועברה המבקשת לשיקום בבית החולים "בית לוינשטיין", שבו אושפזה למשך עשרים ושבעה ימים נוספים, קרי, עד יום ה-10.1.17.

4.עם שחרורה מ"בית לוינשטיין" פנתה המבקשת למשיבה ביום 30.01.2016, כדי לקבל את תגמולי הביטוח להם היא זכאית מכוח הפוליסה.

המשיבה לא נענתה לבקשה לקבל את תגמולי הביטוח בגין כל ימי האשפוז, אלא רק בגין ימי האשפוז בבית חולים 'אסף הרופא', מאחר שלשיטתה אין הגב' נ. זכאית לתגמולים בגין ימי האשפוז ב"בית לוינשטיין" שכן מדובר במוסד שיקומי שאינו נכלל בהגדרת 'בית חולים', וכלשון המבטחת "לידיעתך, בכל הנוגע לתקופת אשפוז מיום 14.12.2016 ועד יום 10.01.2017 בבית חולים "לוינשטיין", נדחה כבר בשלב זה מתשלום, שכן מוסד זה אינו עונה להגדרת "בית חולים" ע"פ הגדרתו בפוליסה".

לציין כי סעיף 1.1 לפוליסה מגדיר "בית חולים" כ"מוסד רפואי המוכר על-ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כבית חולים כללי בלבד, ואשר אינו מוסד שיקומי ו/או מוסד לבריאות הנפש (כדוגמת סנטוריום) ו/או בית החלמה ו/או בית הבראה ו/או מוסד סיעודי".

5.מגדל שילמה למבקשת תגמולי ביטוח על פי הפוליסה בגין הימים שאושפזה בבית חולים 'אסף הרופא' לפי פרק ב' "מקרי הביטוח והכיסויים הביטוחיים" שבסעיף 1.6 שלו נאמר כי "פיצוי יומי בגין אשפוז בבית חולים עקב תאונה והוצאות במהלך או לאחר האשפוז" וכן לפי סעיף 1.3 "שברים עקב תאונה", אף הוא בפרק ב. אלא שלטענת המבקשת, היא זכאית לפיצוי גם בגין ימי האשפוז בבית חולים בית לוינשטיין בו שהתה. טוענת המבקשת כי הימנעות מגדל לשלם את תגמולי הביטוח בגין ימי האשפוז בבית לוינשטיין בגלל סייג לתשלום התגמולים בגין האשפוז, מהווה הפרה של חובה שבדין המחייבת את המבטח שקבע סייגים לזכויות המבוטח - בחובה מוגברת של גילוי, וגם מהווה הפרת הוראות חוזר המפקח מספר 2001/9 שכותרתו "גילוי נאות למבוטח בעת הצטרפות לפוליסת ביטוח בריאת" (להלן: "חוזר גילוי נאות") וזאת מאחר שמגדל לא הדגישה את סייג המוסד השיקומי במסגרת הגילוי הנאות כנדרש בחוזר המפקח.

6.בבסיס בקשת האישור הניחה המבקשת שלוש עילות תביעה:

6.1האחת – עניינה בהפרת הוראות הדין. טוענת המבקשת כי דחיית תביעתה לפיצויים מהווה הפרה של הוראות סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א-1981 (להלן: "חוק חוזה ביטוח"). לגישתה, היה על מגדל להגדיר כסייג או כחריג, את התנאי בדבר החרגת ימי אשפוז במוסד בעל אוריינטציה שיקומית, ולא להסתפק בהגדרת "בית חולים" בפרק ההגדרות המתאר לכאורה, סייג. הוראת סעיף 3 לחוק חוזה ביטוח קובעת שעל המבטחת לציין בצורה מפורשת ובהבלטה מיוחדת סייגים או תנאים לחבות המבטח בסמוך לנושא אליו מתייחס הסייג או התנאי הרלוונטי. עוד לפי הוראות הסעיף כי "תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם". בעניין זה הפנתה לפסיקה ענפה בנושא חובת הגילוי המוגברת החלה על חברות ביטוח באשר לסייגים ותנאים ולאחריותן בקרות מקרי הביטוח (ראו רע"א 3489/09 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' חברת צפוי מתכות עמק זבולון בע"מ, פיסקה 48, 11.4.2013) הכולל תיקים קשורים וכן הפסיקה הרבה הנזכרת בפס"ד).

6.2עילת התביעה השנייה אליה מתייחסת המבקשת היא הפרת חובת ה"גילוי הנאות". טוענת המבקשת כי התניית הפיצוי באשפוז בבית חולים כהגדרתו בפרק ההגדרות של הפוליסה ולא במסגרת פרק החריגים לגילוי הנאות, היא בניגוד לדין. כאמור, חוזר גילוי נאות מורה לחברות הביטוח לערוך "סקירה של תכנית הביטוח בצמוד לטופס ההצטרפות לביטוח בריאות" ובמסגרתה לציין את הסייגים לחבות המבטח תוך הפנייה לסעיפים בפוליסה המציינים החרגות וסייגים לחבות, כך למשל הפנתה לפסק הדין בת"צ (ת"א) 55012-05-14 יוכבד דוידי נ' דקלה – חברה לביטוח בע"מ (24.12.2018) (להלן: "עניין דוידי")) שם נקבע כי "העדר ציון או הפנייה לסייג האשפוז מהווה הפרה של חוזר הגילוי הנאות המונעת מהמבוטח לערוך השוואה הוגנת בין הפוליסות השונות".

6.3עילת נוספת היא הפרת חוזה, לטענת המבקשת בדחותה את התביעה הפרה מגדל את חוזה הביטוח.

7.הסעדים להם עותרת המבקשת הם לחייב את המשיבה לשלם תגמולי ביטוח לחברי הקבוצה בגין ימי האשפוז במוסדות אשפוז שהמשיבה החליטה שלא להכיר בהם כבית חולים ועל כן נמנעה לשלם תגמולי ביטוח; כן עותרת לשנות את הפוליסה ולבטל את סייג ימי האשפוז; וכן עתרה ליתן פסק דין הצהרתי כי המשיבה הפרה את חוזה הביטוח שנכרת בינה לבין מבוטחיה.

הפוליסה

8.כותרת הפוליסה בה עסקינן היא "ביטוח לאירועים רפואיים ואובדן חיים כתוצאה מתאונה", ועיקריה, בהתייחס למחלוקת, הם סעיפים 1.6.2 ו- 1.6.3 בפרק ב' שעניינם "פיצוי יומי בגין אשפוז בבית חולים עקב תאונה והוצאות במהלך או לאחר האשפוז":

"1.6.2 מקרה הביטוח הינו תאונה שארעה במהלך תקופת הביטוח שגרמה בתוך שלוש מאות שישים

וחמישה (365) ימים לאחר תאריך התאונה לפציעה תאונתית, שכתוצאה ממנה אושפז המבוטח בבית החולים ("אשפוז מתאונה").

1.6.3 ארע מקרה ביטוחי כאמור לעיל, תשלם החברה למבוטח, החל מתום תקופת ההמתנה פיצוי בסך הנקוב בדף פרטי הביטוח בגין כל יום אשפוז במהלך תקופת האשפוז וזאת בכפוף להגדרות לתנאים לסייגים ולהסדרים המפורטים בפוליסה זו". (ההדגשה במקור).

טענות הצדדים

9.בסיכומיה התייחסה המבקשת לשלוש שאלות עיקריות שבמחלוקת: האחת - האם "בית לוינשטיין" הוא בית חולים כהגדרתו בפוליסה? השניה - האם הגדרת "בית חולים" בפוליסה מהווה חריג לחבות המבטחת מגדל? והשאלה השלישית – ככל שיקבע שההגדרה מהווה סייג, האם הסייג עומד בדרישת הוראות הדין המחייב כי הסייג יעמוד בהן.

10.טוענת המבקשת כי בהינתן שהפוליסה לא מגדירה מהו מוסד שיקומי יש לראות בבית לוינשטיין בית חולים כפי שהוא מוגדר על ידי משרד הבריאות כ"בית חולים כללי". המבקשת תומכת את הטענה בתעודות רישום בתי חולים שהונפקו על ידי משרד הבריאות. עוד טוענת המבקשת כי ככל שהגדרת "בית חולים" בפוליסה מעוררת שאלה פרשנית, הרי שלפי דיני החוזים יש לתת למושג מעורר המחלוקת פרשנות נגד הנסח; לחלופין מציעה המשיבה ליישם את דוקטרינת הציפיות של המבוטח בפרשנות הפוליסה. בכל מקרה, בין שכך ובין שאחרת טוענת המבקשת כי הפרשנות להגדרת 'בית החולים' לפי כל הדרכים תוביל למסקנה כי בית לוינשטיין הוא בית חולים.

המשיבה שוללת את פרשנות המבקשת, ומפנה למאגר רישום אינטרנטי של משרד הבריאות ומציינת כי בית לוינשטיין אינו במאגר המוסדות המורשים של משרד הבריאות אלא נמצא תחת מוסדות שיקום (סעיפים 19, 20 לסיכומי המשיבה).

11.לעניין סיווג הגדרת "בית החולים" כסייג לפוליסה, טוענת המבקשת כי המבחן לזיהוי תניה בחוזה ביטוח כסייג הוא מבחן מהותי וממש לא פורמלי גרידא, לכן, המיקום של הסעיף שבמחלוקת בפרק ההגדרות של הפוליסה אינו רלוונטי לסיווגו כסייג, מאחר שכאמור במהות מדובר. בעיקר, כך נטען, כי סעיפים אחרים בפוליסה מדגישים את היותם סייג שלא כמו הגדרת "בית חולים" שלמעשה נועדה להסתיר את הסייג מפני המבוטחים, או למצער לא להפנות באופן ברור את תשומת ליבם לסייג.

מנגד טוענת מגדל כי בהתאם לפוליסה נדרשים ארבעה תנאים מצטברים לזכאות לפיצוי בגין אשפוז בבית חולים כתוצאה מתאונה, ו'אשפוז בבית החולים' כהגדרתו בפוליסה הוא רק אחד מתנאים הללו, כלומר, ההגדרה כשלעצמה אינה סייג לפוליסה אלא הבהרה שנועדה למנוע פרשנות סותרת ולפשט את ניסוח הפוליסה, בלי להידרש להגדרת כל מושג ומושג בכל סעיף מסעיפי הפוליסה.

12.אשר לשאלה השלישית, בעניין עמידה בדרישות הדין המתייחס לסייגים בפוליסה, הפנתה המבקשת למספר הוראות דין שעיקרן חובת הגילוי המוגברת המוטלת על מבטחת בנוגע לסייגים לחבותה או בנוגע לחובת המבטחת להדגיש את הסייגים ולמלא אחר חובת הגילוי הנאות כנדרש בהוראות חוזר המפקח על הביטוח מספר 2001/9, והמשיבה שלא פעלה כך, הפרה את הוראות הדין ועל כן הסייג המתייחס ל'מוסד השיקומי' בטל.

טוענת המשיבה כי אף אם יקבע שהגדרת "בית החולים" מהווה סייג לחבות, הרי שהיא מקיימת את ההוראות שבדין בנוגע לחובת הגילוי הנאות באשר לסייגים בכלל ואת הוראות סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח בפרט. כך פותחת הגדרת "בית החולים" את הפוליסה, וכך סעיף 1.6.1 שעיקרו פיצוי בגין ימי אשפוז בעקבות תאונה מבהיר כי: "בנוסף על ההגדרות המפורטות בתנאים הכלליים של פוליסה זו, יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות שלצדם" מכאן, לשיטת המשיבה, ברור לקורא הפוליסה שהגדרת בית החולים היא חלק בלתי נפרד מסעיף 1.6.1.

דיון

13.תחילה לציין כי הצדדים ויתרו על קיום הוכחות בשלב אישור הבקשה והגיעו להסכמות להגשת סיכום טענות, ונראה כי נכון עשו שכן מדובר למעשה בשאלה משפטית. ועוד ראיתי להקדים ולומר טרם אדרש לדיון בטענות הצדדים ולהכרעה בבקשת האישור כי התרשמתי שהמבקשת הציפה סוגיה ראויה לבירור, כי יש בטענותיה ממש, וכי בהנתן שבשלב אישור הבקשה שבו על המבקשת להצביע על אפשרות סבירה שהשאלות שהועלו יוכרעו לטובת הקבוצה, הרי שהיא עמדה בנטל הלכאורי ומשכך ראיתי לקבל את הבקשה ולאשר ניהולה כתובענה ייצוגית בהתאם לאמור בהחלטה שלהלן.

14.סעיף 8(א) לחוק תובענות ייצוגיות תשס"ו-2006 (להלן: "חוק תובענות ייצוגיות") קובע ארבעה תנאים מצטברים לאישור תובענה כייצוגית: "(1) התובענה מעוררת שאלות מהותיות של עובדה או משפט המשותפות לכלל חברי הקבוצה, ויש אפשרות סבירה שהן יוכרעו בתובענה לטובת הקבוצה; (2) תובענה ייצוגית היא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת בנסיבות העניין..." וגם כי עניינם של חברי הקבוצה ינוהל בדרך ראויה וכי ייוצג וינוהל בתום לב.

כאמור מסקנתי היא כי התובענה מעוררת שאלות משפטיות משותפות לחברי הקבוצה כפי שהוגדרה בבקשת האישור וכי סביר ששאלות משפטיות אלה יוכרעו לטובת הקבוצה וכי מסקנתי כי דרך התובענה הייצוגית היא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת בנסיבות העניין.

15.לאחר ששקלתי את טענות הצדדים מצאתי כי השאלה המרכזית בענייננו היא סיווג הגדרת בית החולים בפוליסה כסייג להיקף אחריות המבטח וממנה תיגזרנה התשובות באשר לטענות להפרת חוזה ולהפרת הוראות הדין הנוגעות לאופן הצגת סייג בחוזה ביטוח ולהוראות המפקח על הביטוח באשר למסמך הגילוי הנאות. כך שאם סייג האשפוז השיקומי הוא סייג לאחריות המבטחת ממילא הוא חייב בהדגשה מיוחדת לפי סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח וממילא הוא חייב בציון במסגרת הגילוי הנאות בהתאם לחוזר 2001/9. ועוד נראה כי ככל שימצא כי התניה שבמחלוקת היא סייג ממילא תתקבל פרשנות המבקשת כי לפי סעיף 3 לחוק חוזה ביטוח, בעניין זיהוי בית לוינשטיין כבית חולים לפי ההגדרה בפוליסה, ו"אין המבטח זכאי להסתמך עליהם" (סעיף 3), כפי שיבואר להלן.

פרשנות חוזה הביטוח 

16.לצורך סיווג הגדרת בית החולים כחריג לאחריות המבטחת על פי הפוליסה יש לפרש את הפוליסה בעזרת כללי הפרשנות המקובלים והעקרונות שבפסיקה. משכך אתייחס בתחילה ללשון חוזה הביטוח ולתכליתו; בהמשך אתייחס להגדרת בית החולים בהתאם לכללי הפרשנות המקובלים; ככל שאגיע למסקנה כי תנאי האשפוז השיקומי הוא סייג לאחריות הביטוחית במובן המהותי, ממילא יש אפשרות סבירה כי השאלות המשפטיות דנא יוכרעו לטובת הקבוצה.

17.את תחילת הילוכי הפרשני בבירור תוכנו ומהותו של חוזה הביטוח אעשה בסיוע מבחן המשמעות הלשונית של הפוליסה לפיו "יש לבחון את משמעותו הלשונית הפשוטה של החוזה, לעקוב אחר המשמעות ההגיונית התואמת את רוח החוזה בהיבט המשפטי והכלכלי, לעיין במסגרת העובדתית החיצונית שבה נכרת החוזה, לחקור אחר הפירוש המקובל בהתקשרויות דומות לחוזה נושא הפרשנות, לשקול את האפשרות לפרש את המסמך נגד מנסחו כאשר החוזה אינו ברור וניתן לפירושים מספר, כך גם יש לתת את הדעת להעדפת הפירוש המקיים את החוזה על פני הפירוש המבטל את אותו חוזה" (ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח, פסקה 8 (1999)). בהתאם למבחן זה שערכתי, מצאתי כי לשון ההגדרה בפוליסה עמומה ואפילו מבלבלת, וטענות הצדדים, ההפוכות זו מזו ולא נעדרות כל הגיון, בסיווג בית לוינשטיין כבית חולים מחד או כמוסד שיקומי שאינו בית חולים, מצביעות כשלעצמן על דו-המשמעות של המושג בפוליסה. לשונית, המונחים "בית חולים כללי" ו-"מוסד שיקומי" יכולים שניהם להיות הגדרה נאותה ל"בית לוינשטיין" המכונה כשלעצמו, והמוכר כבית חולים בית לוינשטיין, בו מאושפזים מטופלים.

18.וכך, משהתעוררה שאלה פרשנית בשל שהניסוח הלשוני בפוליסה אינו מובהק דיו, פניתי לכללי הפרשנות - לעיקריים שבהם - האחד מאחר ש"הפוליסה היא חוזה שנוסח על ידי המבטח כך שחל הכלל "נגד המנסח"" (רע"א 4179/20 בסט קאר חברה לשירותי רכב בע"מ נ' איי.די איי חברה לביטוח בע"מ, פסקה 21 (18.11.2020) והפסיקה הרבה הנזכרת בה) ולציין כי העדפת הפרשנות נגד המנסח היא גם ניסיון לאזן בין פערי הכוחות המובנים שהרי "הפסיקה הכירה זה מכבר בפער ביחסי הכוחות שבין הצדדים לחוזה ביטוח וביטאה לא אחת הכרה זו בפרשנות שהחמירה עם החברה המבטחת על-מנת להגן על זכויותיו של הלקוח" (ראו: ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' ישר, פסקה 7(ב) (30.7.1995)(להלן: "עניין ישר"); ע"א 188/84 "צור" חברה לביטוח בע"מ נ' חדד, עמ' 14 (18.5.1986)).

הכלל השני, הוא יבוא של הדוקטרינה האמריקאית לפרשנות חוזה ביטוח לפי הציפיות הסבירות של המבוטח: "מקום שלשון החוזה בגיזרה השנויה במחלוקת הינה רב-משמעית, כשאחת מהמשמעויות הנסבלות מבחינה מילולית היא זו אשר לה טוען המבוטח, יוביל יישומו של עקרון כיבוד הציפיות הסבירות של המבוטח לפירוש החוזה בהתאם לנטען על-ידיו" (רע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, עמ' 297 (1996); רע"א 4179/20 בסט קאר הנ"ל וכן השוו: ע"א 1228/08 מולרס נ' ביטוח חקלאי). הדוקטרינה המכבדת את ציפיותיו הסבירות של המבוטח לעיל מאפשרת לקבל פרשנות שלאו דווקא עולה בקנה אחד עם הלשון המפורשת של הפוליסה ככל שהיא מתאימה לציפיות הסבירות של המבוטח במועד כריתת החוזה (ע"א (ת"א) 68124-10-13 שרייבר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, עמ' 11 – 13(2015)).

טוענת המבקשת כי מכללי הפרשנות הללו ניתן ללמוד כי גם אם ניסוח הגדרת "בית החולים" בפוליסה היה חד משמעי וברור (ואין היא טוענת שכך), עדיין יש להעדיף את פרשנות הפוליסה לפי מבחן הציפיות הסבירות של המבוטח (ירון אליאס, דיני ביטוח (מהדורה שלישית, 2016), עמ' 89-92; להלן: "דיני ביטוח")).

19.לציין כי יש מחלוקת, גם בארה"ב, בשאלה אם הפסיקה אכן הכירה באופן מלא בדוקטרינת הציפיות הסבירות של המבוטח במובן זה שגם במצב בו לשון החוזה ברורה וסותרת את ציפיותיו הסבירות של המבוטח – תתקבל הפרשנות המתיישבת עם הציפיות הסבירות או שהדוקטרינה התקבלה בגרסתה "המרוככת" לפיה השימוש בדוקטרינה ייעשה רק במצבים בהם לשון החוזה עמומה (ראה: ע"א 453/11 מ.ש. מוצרי אלומיניום בע"מ נ' "אריה" חברה לביטוח בע"מ, ע"מ 22 -23 (21.8.2013)).

אומר כי, הגם שהנושא מעניין הרי שהמחלוקת איזו גירסה של הדוקרטינה התקבלה אינה רלוונטית לענייננו שהרי לאור העמימות הלשונית של הפוליסה ממילא לפי הגירסה 'המרוככת' של הדוקטרינה יש לתת את הדעת לציפיות הסבירות של המבוטח, אך לא להסתפק בכך.

20.מבחן המשמעות הלשונית, אפוא, לא מיצה את הילוכי בדרך הפרשנות, ונוסף לכללים המחייבים את בחינת לשון החוזה, צריכה פרשנות חוזה הביטוח להתייחס ל"תכלית חוזה הביטוח המסוים, על-פי המאטריה הביטוחית שהוא בא לשקף" (ע"א 124/89 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' כהן, סעיף 7 (1992)). וכשבביטוח תאונות עסקינן הרי יש להתייחס לתכלית האובייקטיבית הברורה של חוזה ביטוח התאונות - לשפות את המבוטח בגין ההוצאות הרפואיות הנגרמות לו כתוצאה מהתאונה (ע"א 4688/02 חזי כהן נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (4.1.2005)). מחוזה הביטוח בענייננו ניתן ללמוד בבירור על תכליתו ומטרתו. קריאה בפוליסה מביאה למסקנה כי הטיפול השיקומי, בוודאי זה המלווה באשפוז, הוא חלק אינטגרלי מהכיסוי הביטוחי שמציעה המבטחת. לשון הפוליסה כמו גם הכיסוי הביטוחי שהיא מציעה כוללים, בין היתר, טיפולים שיקומיים, טיפולי רפואה משלימה ופיסיותרפיה. סעיף 1.6.1 לפרק ב' בפוליסה מגדיר "טיפולי רפואה משלימה" בגינם זכאי המבוטח בשיפוי לאחר קרות אירוע ביטוחי, (גם סעיף 1.6.7.5 לפרק ב' בפוליסה). בין הטיפולים השונים שניתן למצוא בפוליסה כחלק בלתי נפרד ממנה הם טיפולי שיאצו, רפלקסולוגיה, נטורופתיה, דיקור סיני ועוד. כלומר, הטיפול הנילווה הוא חלק בלתי נפרד מהכיסוי הביטוחי ומבסס ציפייה סבירה של המתקשר בחוזה הביטוח לקבל טיפול שיקומי כחלק אינטגרלי מהטיפול במידה ויפצע בתאונה, שהיא האירוע הביטוחי המזכה, שבעתיים כשהטיפולים מסוג זה נעשים באשפוז.

21.נסיבות המקרה דנא מעידות על כך שהפרשנות שמציעה המבקשת לפוליסה מתאימה יותר לתכלית וללשון החוזה הביטוחי בו עסקינן. כך נשלחה המבקשת לבית לוינשטיין כהמשך ישיר לטיפול שקיבלה בבית החולים אסף הרופא. "אשפוז" מוגדר בסעיף 1.6.1 לפרק ב' בפוליסה: "ריתוק של מבוטח לבית חולים על פי הוראה מפורשת של רופא מוסמך, לפחות 48 שעות ברציפות. למען הסר ספק, אשפוזו של אדם, בבית חולים במסגרת אשפוז יום, לא ייחשב לצורך מניין תקופת האשפוז" (ההדגשה במקור). בענייננו מדובר באשפוז בבית לוינשטיין כולל לינה, הגדרת 'אשפוז' במילון מילוג היא "שהות של אדם במחלקה המיועדת להלנת מטופלים במשך זמן לצורך השגחה, בדיקה ו/או טיפול רפואיים...". הגדרה שמתיישבת עם אישפוז המבקשת בבית לוינשטיין שהיתה בהמשך ישיר לאישפוז באסף הרופא, לצורך חזרה לחיים תקינים. פעמים רבות האשפוז השיקומי הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולים המחלימים מתאונה והמשך ישיר של הטיפול בבית החולים, כך במקרה דנא. כשמטופל מועבר ממוסד רפואי אחד לאחר להמשך טיפול ישיר, כולל לינה וטיפולים הרי מדובר בהמשך ישיר של הטיפול הרפואי עקב התאונה. לעיתים מועברים מטופלים למסגרות אשפוז שונות גם כפועל יוצא מעומס בבית חולים מסויים ומהצורך לפנות מיטות לחולים שמצבם חמור יותר והעברה לאשפוז בטיפול ייעודי, לרבות לבית חולים מסוג בית לוינשטיין משרתת את המטרה, על כן הפרשנות שמציעה המשיבה לפוליסה בעייתית בהיבט של רציפות הטיפול לו זקוק המבוטח שמועבר לא פעם היישר בין מסגרות טיפול שונות בהוראת הצוות הרפואי המטפל. נראה כי פרשנות שאינה מקבלת כי מדובר בהמשך אשפוז תחטא לתכלית שלשמה ביטח המבוטח את עצמו בפוליסת תאונות.

22.אין חולק שהיקף האחריות לפי הפוליסה בעניין אשפוז בעקבות אירוע ביטוחי הוא פרט מידע משמעותי בעל השלכות ממשיות על החלטת המתקשר בחוזה ביטוח לרכוש ביטוח רפואי. עניינה של המבקשת, הגב' נ., ממחיש את האופן שבו הגדרת "בית החולים" לשיטת המבטחת, מצמצמת את זכאות המבוטח באופן משמעותי שאינו מתיישב עם הציפייה הסבירה של המבוטח במעמד ההתקשרות בחוזה הביטוח או עם תכלית חוזה ביטוח התאונות דנא.

23.סיכום ביניים - מצאתי כי הניסוח בפוליסה אינו חד משמעי, כי הוא ניתן לפרשנויות שונות; כי הפרשנות שהציעה המבקשת, לפיה סייג האשפוז השיקומי הוא חריג לכיסוי הביטוחי עולה בקנה אחד עם תכלית החוזה והציפייה הסבירה של המבוטח בהתאם לתכלית זו, קרי, לשיפוי עבור הוצאות אשפוז בעקבות תאונה וקבלת תגמולי ביטוח בעקבות מלוא ימי האשפוז; מכאן שהפרשנות שמציעה המבקשת מתיישבת עם 'המאטריה הביטוחית' הכללית ועם המדיניות המשפטית בתחום יחסי הצדדים במסגרת דיני הביטוח, ולכך אתייחס להלן.

24.לא רק שיש מורכבות בצורך לפרש בדיעבד תניות חוזיות בפוליסה כדי לסווגן כחריג לאחריות הביטוחית, הרי שפערי הכוחות שבין מבטח למבוטח מקשים על הסיווג: "ההבחנה בין היסודות של מקרה הביטוח לבין החריגים מעוררת לעתים שאלת פרשנות הקשה לפתרון. מקור ראשי לקושי מצוי בחוכמת המנסחים: אלה מסוגלים לשלב בקלות חריגים לכיסוי הביטוחי בתוך עצם הגדרת יסודותיו של מקרה הביטוח" (רע"א 143/98 דיב נ' הסנה חברה לביטוח בע"מ, פיסקה 3 (3.2.1999)). כדי לסייע בהתמודדות עם הקושי הוצע בספרות מבחן מהותי לסיווג התניות כסייג או כחריגה מהכיסוי הביטוחי: "המבחן הוא מבחן מהותי הנדרש לתכליתה של התניה הנבחנת. כל תניה אשר יש בה כדי לשלול או לצמצם אחריות לנזקים, אשר לולא כן היו מכוסים על-ידי הפוליסה, מהווה "סייג" כמשמעותו בדיני הביטוח" (דיני ביטוח, עמ' 670). גם בענייננו, קבלת פרשנות המשיבה להגדרת 'בית החולים' בפוליסה עלולה לצמצם באופן מהותי את זכאות המבוטח. פילוח אשפוזים שבהם מסופקים טיפולים שונים לפי זהות המוסד המאשפז עלולה לפגום פגם מהותי באיכות הטיפול הרפואי שמבוטחים יקבלו לאחר קרות האירוע הביטוחי, גם אם בענייננו התגמולים מתייחסים למספר ימי האשפוז בבית חולים הרי שאין לצמצם את משמעות הסייג של האשפוז השיקומי כי צמצום שכזה מנוגד לתכלית חוזה ביטוח תאונות שנועד בעיקרו לשפות את המבוטח בגין הטיפולים הרפואיים עקב התאונה.

25.על הפרשנות הרצויה לסעיף הגדרות כדוגמת סעיף 1.1 לפוליסה דנא, ניתן ללמוד מארצות חוץ. ולמשל בארצות הברית נדונו מספר מקרים שבהם נשללה זכאות מבוטחים לפיצוי בגין ימי אשפוז עקב תאונה (כמו בענייננו) כדוגמת: (Dobias v. Service Life Insurance Co. of Omaha, 238 Neb. 87, 469 N.W.2d 143 (1991), להלן: "עניין Dobias"; National Family Care Life Insurance Co. v. Kuykandall, 705 S.W.2d 267 (Tex. App. 1986), להלן: "עניין Kuykandall")).

המבטחות בשני המקרים הללו, בדומה לענייננו, שללו את זכאות המבוטחים בהסתמך על סעיפי הגדרות בפוליסה ועל הבחנה בקטגוריית המוסד המאשפז. ראיתי להפנות לפסיקה זו שהרי שם כמו כאן מכירה הפסיקה בכללי פרשנות חוזי ביטוח שהם דומים בעיקרם. הפסיקה בארצות הברית נוטה לבטל סעיפי הגדרות עמומים מחמת שהם פוגעים פגיעה מהותית בהיקף הכיסוי הביטוחי שנותנת המבטחת.

כך הוא עניין Dobias, שבו נדון עניינה של מבוטחת בת 18 שנפצעה בתאונת דרכים ונפגעה בעמוד השדרה ונגרם לה שיתוק בפלג הגוף התחתון. לאחר אשפוז של חמישה עשר ימים בבית חולים הועברה לאשפוז שיקומי בו תוכל לקבל טיפול והשגחה סביב השעון. בדומה לענייננו, הכירה חברת הביטוח בזכאות המבוטחת לפיצוי בגין האשפוז שכינתה 'רפואי' אך שללה את זכאותה לפיצוי בגין האשפוז השיקומי. בית המשפט העליון במדינת נברסקה קבעה כי המבוטחת שהתה באשפוז שיקומי ולכן מדובר בטיפול הכרחי שנדרש עקב פציעתה בתאונה ולכן מבחינה מהותית גם אם המוסד הנדון אינו עונה במדויק להגדרת בית החולים בפוליסה, יש להכיר בו כבית חולים לפי חלקו בטיפול לו נזקקה המבוטחת.

כך גם עניין Kuykandall שבו נדון עניינו של מבוטח שאושפז בבית חולים לאחר שסבל מתסחיף ריאתי. לאחר שלושה ימי אשפוז במחלקת טיפול נמרץ הועבר לאשפוז במחלקה הקרדיולוגית. חברת הביטוח הכירה בזכאותו לפיצוי בגין עלות האשפוז במחלקת הטיפול הנמרץ אבל שללה את זכאותו לפיצוי בגין האשפוז במחלקה הקרדיולוגית מאחר שסעיף ההגדרות בפוליסה לא התייחס למחלקה קרדיולוגית כלל. ערכאת הערעור, הפעם בטקסס, קבעה שבהנתן הניסוח העמום של הפוליסה יש לבחון את הטיפול מבחינה מהותית על סמך טיב הטיפול הרפואי שקיבל המבוטח ולא על סמך ההגדרות האמביוולנטיות שבפוליסה. עוד נקבע כי ככלל יש למחוק את התניה מהפוליסה מאחר שמדובר למעשה בסייג לאחריות המבטח.

26.פסילת זכאותו של מבוטח לפיצוי בגין אשפוז עקב תאונה המתבסס על הגדרות בנושא סוג המוסד המאשפז ולא מביא בחשבון את הצורך בקבלת טיפול במסגרת המוסד השיקומי כהמשך הטיפול הנדרש עקב מצבו הסובייקטיבי והמהותי של המבוטח שנגרם כתוצאה מהתאונה, מנוגדת לתכלית החוזית של הפוליסה.

27.לא שוכנעתי מהפרשנות של מגדל לפוליסה. אני סבורה כי פרשנות מצמצמת שכזו עלולה להביא לתוצאה לפיה ישלל הכיסוי הביטוחי ממבוטחים בניגוד לציפייתם הסבירה במועד כריתת חוזה הביטוח ופרשנות שכזו עלולה בהמשך להביא לכך שמבוטחים יהיו חשופים לדרישה לעלויות שונות בניגוד לציפייתם בעת כריתת חוזה הביטוח דווקא בעת שהם פגיעים ונזקקים לכיסוי הביטוחי. הגנה על הציפייה הסבירה של המבוטח בענייננו הכרחית גם עקב פערי הכוחות המובנים המאפיינים את המבוטח ביחסי הכוחות מול המבטחת ושבעתיים לאחר התרחשות אירוע ביטוחי, בהיות המבוטח תלוי במבטחת למימוש זכאותו מכוח הפוליסה.

28.סיכומם של דברים הוא כי מפרשנות לשון הפוליסה ותכליתה עולה כי הגדרת 'בית החולים' אינה ברורה דיה ולא מובהקת ובהחלט ניתן לסבור כי תתקבל פרשנות שתעדיף את ציפייתו הסבירה של המתקשר בחוזה. ציפייה סבירה זו היא אובייקטיבית במובן זה שהיא עולה בקנה אחד עם תכלית החוזה לביטוח "אירועים רפואיים ואובדן חיים כתוצאה מתאונה". משכך, בחינה מהותית של הוראות הפוליסה באשר לאשפוז בעל אוריינטציה שיקומית לאחר קרות התאונה מתיישבת עם אפשרות סבירה שיקבע שתניית האשפוז השיקומי עולה לכדי סייג של ממש לאחריות הביטוחית של המשיבה, ועל כן יבוטל.

29.כפי שציינתי לעיל, העלו הצדדים שלוש שאלות עיקריות להכרעה. משקבעתי שמתקיימת אפשרות סבירה לקבוע כי עניין האשפוז במוסד השיקומי הוא סייג לעניין חוק חוזה ביטוח, ממילא המקרה דנא של אישפוז הגב' נ. בבית לוינשטיין בהמשך ישיר לאשפוזה באסף הרופא ושאלת הוראות הדין החלות על הסייג לאחריות המבטח בפוליסת הביטוח נגזרים מהשאלה העיקרית עליה השבתי כאמור, ועל כן קיים סיכוי סביר כי שאלות אלו יוכרעו לטובת הקבוצה.

30.בסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח נתן המחוקק דעתו לעניין הגבלת אחריות על חבות המבטח וכך קבע: "תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצוינו בה בהבלטה מיוחדת; תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם". נאמר אפוא, כי במקום שבו עומדת ציפייה סבירה של מבוטח ואין מולה כל הגבלת חבות מפורשת, אין המבטח רשאי להסתמך על הגבלת האחריות. בענייננו, אני סבורה, כאמור, כי הגבלת האחריות נעשתה בדרך של הגדרה עמומה הניתנת לפרשנויות שונות וכדי לעמוד על משמעותה המלאה יש לקרוא במקשה אחת את הסעיפים השונים הפזורים בפרקים שונים (השוו: עניין דוידי, עמ' 13). בנוסף, נראה כי הגדרת "בית החולים" כפי שהיא מופיעה בפוליסה אינה מתיישבת ממש עם חובת הגילוי המוגברת המוטלת על מבטחת, המחייבת את המשיבה לרמה גבוהה של בהירות וגילוי בניסוח חוזה הביטוח (ע"א 5775/02 נווה גן (א.כ.) בניה פיתוח והשקעות בע"מ נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ, עמ' 315) ויש סיכוי סביר שיקבע שהמשיבה לא עמדה בחובה מוגברת זו.

הגנת "מעשה לפי חיקוק"

31.למגדל טענת הגנה כי אפילו יקבע בית המשפט שהגדרת המוסד השיקומי אינה חלק מהגדרת הכיסוי אלא סייג לכיסוי הביטוחי, עדיין עומדת למשיבה ההגנה הקבועה בסעיף 6 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: "פקודת הנזיקין") לפיה: "בתובענה שהוגשה על עוולה, חוץ מרשלנות, תהא הגנה שהמעשה שמתלוננים עליו היה לפי הוראות חיקוק ובהתאם להן או שנעשה בתחום הרשאה חוקית או מתוך אמונה סבירה ובתום לב בקיומה של הרשאה חוקית; בסעיף זה, "מעשה" – לרבות מחדל". טוענת מגדל כי לפי סעיף 3 לצו עסקי ביטוח (תכניות ביטוח חדשות ושינוי תכניות) תשמ"ב-1981 (להלן: "צו עסקי ביטוח") יראו בפוליסה שהוגשה למפקח על הביטוח ולא היתה התנגדות מטעמו תוך 30 ימים מעת ההגשה, כמאושרת, ועל כן קמה לה הגנה לפי סעיף 6 לפקודת הנזיקין שכן הפוליסה היא "בתחום ההרשאה החוקית או מתוך אמונה סבירה ובתום לב בקיומה של הרשאה חוקית".

32.איני יכולה לקבל את טענות המשיבה.

הרציונל המונח בבסיס הגנת ההרשאה החוקית המעוגן בסעיף 6 לפקודת הנזיקין הוא כוחו של המחוקק להתיר ולאסור פעולות (ראה: ג. טדסקי, י. אנגלרד, א. ברק, מ. חשין, דיני הנזיקין, ירושלים, תשל"ז, עמ' 302-303). ההרשאה החוקית היא למעשה ביטוי לרעיון שלטון החוק ולתפיסות דמוקרטיות הרואות בגוף המחוקק במדינה דמוקרטית ריבון המוסמך לקבוע את גדרי ההרשאה החוקית ואת גזרת הפעולה של הפרט ביחס לפרטים אחרים בחברה. בהתאם לכוח זה של המחוקק להתיר ולאסור התנהגות כזו או אחרת, נקבע כי הפועל "לפי הוראות חיקוק" ניתן לומר עליו שפעולתו היא מעשה שנעשה בתחום ההרשאה החוקית ואינה עולה כדי עוולה (ע"א 404/80 בני עטרות מושב עובדים להתיישבות חקלאית בע"מ נ' מדינת ישראל, פ"ד לח(4) 30, 46 (7.11.1984)).

33.בטרם אתייחס לטענה החלופית בדבר הגנת מעשה לפי חיקוק ראיתי להתייחס מעט להסטוריה החקיקתית בנושא זה ולומר כי למעשה נועדה דוקטרינת הגנת המעשה מכוח הרשאה להגן על מי שגרם לנזק במסגרת ההרשאה החוקית. כך למשל עניינה של חברת רכבות שהפעילה קטרים המונעים על ידי קיטור ואגב הפעלתם גרמה להצתת חורשת עצים, שהיא קניין של בעלי מקרקעין הסמוכים לתוואי המסילה. בית המשפט שדן בתביעת הנזיקין שהוגשה נגד החברה ראה שלא לחייב אותה באחריות בנזיקין כלפי בעלי השדות על בסיס ההגנה שמעשיה היו בתחום ההרשאה החוקית, כך שהפעלת הקטרים היתה לפי הוראת המחוקק. חשוב לציין כי הנזק לא נגרם עקב רשלנות של החברה אלא נגרם מהקטר שעבר במקום בהתאם להוראת המחוקק (Vaughan v. The Taff Vale Railway Co. (1860) 5 H & N 679).

בחלוף השנים מאז ניתנה החלטה זו, שהתקבלה ואומצה בפסיקה (מעבר לים), התפתחה המדינה הדמוקרטית ובמסגרתה קמה לה 'המדינה הרגולטורית' שהצמיחה רשויות שונות ופונקציות רגולטוריות המסדירות עיסוקים שונים בתחומים רבים. את הכוח לקבוע כללים שונים והוראות, בין השאר בתחומים הדורשים מיומנות או גמישות במענה להתפתחות ושינויים טכנולוגיים תכופים, שואב הרגולטור מהמחוקק שהסמיך אותו לכך.

שלא כמו הפרדיגמה לתחולת סעיף 6 לפקודת הנזיקין בו מבסס המזיק את הגנתו על הרשאה מהמחוקק עצמו, הרי שבמדינה רגולטורית יכול שהפרט יקבל היתר לפעילותו, גם אם היא מזיקה, מהמאסדר הפועל מכוח הסמכתו בחוק. על רקע זה הפכה טענת ההגנה לפי סעיף 6 לפקודת הנזיקין לשכיחה יותר בוודאי במסגרת הליכי התובענה הייצוגית.

34.ועוד על ההסטוריה החקיקתית המתייחסת להסדרים בנוגע להנהגת תכניות ביטוח חדשות או לשינויים בתכניות ביטוח קיימות.

סעיף 40 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) תשמ"א-1981 (להלן: "חוק הפיקוח על הביטוח"), המסדיר את נושא פרסומן של תכניות ביטוח, תוקן בשנת 2014 (חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (תיקוני חקיקה), התשע"ה-2014, ס"ח 2481), ולצד תיקון סעיף 40 בוטל צו עסקי ביטוח ולמעשה אין הוא תקף החל מ- 1.1.2015 (צו הפיקוח על עסקי ביטוח (תכניות ביטוח חדשות ושינוי תכניות)(ביטול), התשע"ה-2014, ק"ת 7465).

ומה מהות התיקון- בדברי ההסבר את מטרת תיקון סעיף 40 לחוק הפיקוח על הביטוח - "התאמה של אופן הפיקוח על הגופים המוסדיים למבנה השוק המודרני. גישת פיקוח מתאימה יותר היא כזו שתאפשר לגופים מוסדיים מרחב פעולה לפיתוח תכניות ביטוח... לאור עקרונות, קווים מנחים, הוראות ותנאים שאותם יכתיב הממונה על שוק ההון, הביטוח וחיסכון במשרד האוצר, שהוא גם המפקח על הביטוח. גישה זו תאפשר לגופים המוסדיים, במקרים המתאימים, לפעול לאחר מתן הודעה לממונה כאמור בלא צורך בקבלת אישורו מראש, ובכך תאפשר התפתחות מהירה של שוק הביטוח... כך שיתאימו לצרכים המשתנים של המבוטחים ושל העמיתים ולהתפתחויות עתידיות בשווקים, וכן תגדיל את מידת האחריות של הגופים המוסדיים" (הצעת חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (תיקוני חקיקה), התשע"ב-2012, ה"ח 704, עמוד 1064).

כלומר, עובר לתיקון כאמור, התבסס ההסדר על שיטת ה"אישור מראש" לה נדרשת המבטחת וזאת בכפוף לצו עסקי ביטוח שהחריג את הצורך באישור המפקח מראש לגבי תחומי ביטוח כפי שקבוע בצו וכך יש לפרשו.

וזו לשון סעיף 3 לצו עסקי ביטוח: "אם לא הודיע המפקח על התנגדותו תוך 30 ימים מיום שקיבל הודעה על תכנית או שינוי כאמור בסעיף 40(א) לחוק, יראו כאילו התיר אותם המפקח והמבטח יהיה רשאי להנהיגם בתום 30 הימים". בהתאם לשיטת הפיקוח הקודמת, צו עסקי ביטוח לא עוסק באישור המפקח אשר לתוכן הפוליסה אלא מהווה לכל היותר "מעין היתר" למבטחים שיוכלו להנהיג תכניות ביטוח חדשות או שינויים בתכניות ביטוח קיימות בלי להמתין זמן רב לאישור המפקח.

35.מצאתי לפרט את ההתפתחות החקיקתיות כדי לשוב ולהדגיש את התכלית שבבסיס דוקטרינת ההרשאה החוקית המעוגנת בסעיף 6 לפקודת הנזיקין.

מגדל צרפה לתשובה לבקשת האישור (נספח ג') מעין "צילום מסך" של מערכת "אותות" המשמשת את המשיבה ונראה כי גם מבטחות נוספות, כאפיק תקשורת עם המפקח. לשיטתה מלמד הנספח כי הפוליסה דנא הועברה לעיון המפקח. אלא שלא כך התרשמתי, ונראה כי צילום המסך אינו יכול ללמד כשלעצמו על המצאת הפוליסה הרלוונטית למפקח. ואולם, לצורך הדיון, ובלי לקבוע מסמרות בענין, אצא מנקודת הנחה כי הפוליסה הרלוונטית אכן עברה לאישור המפקח ב-1.12.2014, כפי שנטען. מכאן עולה לכאורה כי במועד הנטען חל 'ההסדר הישן', קרי, כי צו עסקי ביטוח עדיין היה בתוקף.

השאלה היא, אפוא, האם ההסדר שבסעיף 3 לצו עסקי ביטוח מהווה בסיס מספק לתחולת ההגנה שבסעיף 6 לפקודת הנזיקין, בהנחה שהפוליסה אכן הועברה במועד הנטען.

צו עסקי ביטוח הותקן על ידי שר האוצר מכוח סמכותו בסעיף 40 לחוק הפיקוח על הביטוח בניסוחו עובר לתיקון בשנת 2004. בסעיף 40(ב) לחוק טרם תיקונו נקבע כי: "בענפי ביטוח שקבע שר האוצר בצו לעניין זה לא ינהיג מבטח תכנית או שינוי כאמור בסעיף (א) אלא אם התיר זאת המפקח" ובסעיף 40(א), אף הוא טרם התיקון, נקבע כי "מבטח המבקש להנהיג תכנית ביטוח שפרטיה לא הוגשה למפקח כאמור בסעיף 16 או לשנות את תנאי הביטוח או את דמי הביטוח והתשלומים האחרים שפרטים עליהם הוגשו למפקח כאמור, יגיש למפקח הודעה על כך 10 ימים לפני שיחול השינוי"; את צו עסקי הביטוח התקין השר בהתאם להוראות סעיף 40(ג): "רשאי לקבוע בצו כאמור בסעיף קטן (ב) סוגי עסקים או שינויים שעליהם לא תחול חובת קבלת היתר, וכן סוגי עסקים או שינויים שבהם יהיה המבטח רשאי להנהיג תכנית או שינוי כאמור בסעיף קטן (א) אם המפקח לא הודיע על התנגדותו תוך 30 ימים מיום שקיבל הודעה עליהם".

כלומר- סעיף 40 של טרם התיקון יצר מנגנון שחייב "אישור מראש", בכפוף למפורט בצו עסקי ביטוח.

36.הרלוונטי לענייננו הוא סעיף 2(4) לצו עסקי ביטוח שלפיו הנהגת תכנית ביטוח חדשה או שינוי בענף ביטוח התאונות האישיות כפופה להיתר המפקח; וסעיף 3 לצו עסקי ביטוח קבע כי "אם לא הודיע המפקח על התנגדותו תוך 30 ימים מיום שקיבל הודעה על תכנית או שינוי כאמור בסעיף 40(א) לחוק, יראו כאילו התיר אותם המפקח והמבטח יהיה רשאי להנהיגם בתום 30 הימים".

לטעמי הדגיש מחוקק המשנה כי העדר התנגדות של המפקח אינה היתר ולכל היותר יראו את המפקח "כאילו התיר" את התוכנית או את השינוי, ללמדך שלא באישור מדובר. היתר - משמעו או שהוא קיים, קרי, מתקבל היתר, או שאין היתר, משמע - שלא התקבל היתר. נראה אפוא, כי אין לקבל את טענת מגדל לפיה "כאילו-היתר", שהוא למעשה חזקה לכאורית, יכול לבסס "אמונה סבירה ובתום לב בקיומה של הרשאה חוקית", זאת בהנתן שחברת ביטוח מלווה בייעוץ משפטי צמוד, ולה יתרון מובנה על פני מבוטחים, בודאי כשנקודת המוצא של דיני הביטוח בישראל "היא של אי שוויון בין הצדדים ומגמתם הברורה היא לשמור על המבוטח מפני כוחו של המבטח ולאזן את חוסר השוויון שביניהם" (ע"א 391/89 אורית וייסנר נ' אריה חברה לביטוח בע"מ (30.3.1993), פסקה 14).

37.למעלה מהצורך, וכדי שהטיעון לא יחסר, אומר כי גם לפי המצב המשפטי שלאחר תיקון סעיף 40 בחוק הפיקוח על הביטוח נראה כי אין לקבל את טענות המשיבה.

כאמור, בהצעת החוק נאמר כי מטרת התיקון היא, בין היתר, הגברת אחריות חברות הביטוח על הפוליסות ועל תוכנן. לשם כך נקבע בסעיף 40 המתוקן 'הסדר פיקוח' לפיו יכול המבטח להנהיג תכניות ביטוח חדשות או שינויים בתכניות ביטוח קיימות, בלי צורך מוקדם באישור מוקדם של הרגולטור ודי ביידוע המפקח. וזו לשון סעיף 40(ב) לחוק הפיקוח על הביטוח: "נמסרה הודעה לממונה ולא הודיע הממונה או עובד הכפוף לו, עד ערב המועד המבוקש, על התנגדותו לתכנית הביטוח, כולה או חלקה, או לשינוי בתכנית הביטוח, כולו או חלקו, שלגביהם נמסרה לו ההודעה, רשאי המבקש להנהיג את תכנית הביטוח או את השינוי בתכנית הביטוח, לפי העניין, החל במועד המבוקש; הודיע הממונה או עובד הכפוף לו על התנגדותו לתכנית הביטוח, כולה או חלקה, או לשינוי בתכנית הביטוח, כולו או חלקו, עד המועד כאמור, לא ינהיג המבקש את תכנית הביטוח או את השינוי בתכנית הביטוח".

לצד החופש היחסי של המבטח (שאחריות בצידו) כאמור בסעיף 40(ב) לחוק הפיקוח על הביטוח, נקבעה בסעיף 40(ד) סמכות פיקוח המקנה לרגולטור שיקול דעת רחב שאינו תלוי במועד זה או אחר, וכך נאמר: "הממונה רשאי, מיוזמתו ובכל עת, להורות למבטח להפסיק להנהיג תכנית ביטוח או להורות למבטח להנהיג שינוי בתכנית ביטוח, לאחר ששקל את הפגיעה האפשרית במבטח בשל הוראתו כאמור ובשים לב למכלול התנאים בתכנית ולאפשרות להתאימה לשינוי כאמור; הורה הממונה כאמור, יפסיק המבטח להנהיג את תכנית הביטוח או ינהיג את תכנית הביטוח לאחר ביצוע השינוי בה, לפי העניין, בהתאם להוראות הממונה, החל במועד מתן ההוראה או במועד מאוחר יותר שעליו הורה הממונה".

עולה אפוא כי במסגרת ההסדר שאומץ בתיקון סעיף 40 כאמור, הרחיב המחוקק את אחריות המבטח, ותוכן הפוליסה אינו מקבל "היתר" או אישור שיכול להתפרש כ"הרשאה חוקית" שמקימה הגנה מאחריות בנזיקין.

38.שיטת הפיקוח שאימץ המחוקק כשחוקק את תיקון סעיף 40 מתיישבת עם דיני הביטוח ומחזקת את היסודות המשתרשים – ובהם המגמה לצמצום פערי הכוחות המובנים בין מבטח למבוטח, באמצעות הסדרים מחמירים שמטים את הכף לטובת המבוטח, ובין היתר, תוך הגברת אחריות המבטח.

נראה כי מגמה זו אינה מתיישבת עם טענת המשיבה שהצביעה על צו עסקי ביטוח כמקור להרשאה החוקית שמקים לה הגנה מחבות נזיקית. לא זו בלבד שכפי שציינתי לעיל אין צו עסקי הביטוח יכול לשמש כבסיס לקיומה של הרשאה חוקית, אלא שמגמת המחוקק כפי שמובהר בתיקון סעיף 40 היא לצמצם את גדרי ההרשאה החוקית כך תוך העדפת ההגנה על המבוטח.

אכן מעמיד המחוקק לחברות הביטוח מרחב פעולה ניכר, ואולם מרחב זה מטיל אחריות על המבטחים וגם נשען על ההנחה כי בשוק תחרותי ישתפר מצבם של המבוטחים שייהנו מפוליסות המרחיבות כיסויים ביטוחיים בתמחור אטרקטיבי וברמת שירות גבוהה. על המשיבה, מוטלת אפוא, אחריות כלפי לקוחותיה והאינטרסים הלגיטימיים שלהם.

על כן, כדי להראות הרשאה חוקית מפורשת שתפטור את המשיבה מאחריות נזיקית עליה לעמוד ברף גבוה, ולא להסתפק בהשענות אקראית על העדר תגובה של המפקח.

39.דברים אלה מתיישבים עם תכלית סעיף 6 לפקודת הנזיקין ועם הפסיקה ששבה והבהירה כי תנאי לתחולת הגנת סעיף 6 הוא קשר הדוק בין הגורם המפקח והמפוקח, בשים לב למדרג הנורמטיבי המהותי בין המפקח, המאסדר, לבין המחוקק. כך למשל נקבע ברע"א 8014/09 דקלה חברה לביטוח בע"מ נ' חיים פרידמן (21.4.2011) כי למבקשות עומדת ההגנה שבסעיף 6 לפקודת הנזיקין מאחר ש"המבקשות עיצבו את תנאי הפוליסה תחת פיקוחו ההדוק של הגורם הרגולטורי הרלוונטי וזאת לטובת המבוטחים"; או ברע"א 6897/14 רדיו קול ברמה בע"מ נ' קולך – פורום נשים דתיות (9.12.2015) קבע בית המשפט כי למשיבה עומדת ההגנה כאמור "כל אימת שתחנת הרדיו הייתה נתונה לפיקוח הדוק ולדיאלוג מתמשך עם הרשות השנייה, וכל זמן שהיא פעלה לפי הנחיות שכוונו במישרין כלפיה"; גם בע"א 7115/14 שרון סירוגה-ברניר נ' סלקום ישראל בע"מ (3.7.2017) נקבע כי "פעולות שנעשו תחת פיקוח הדוק של רשות מוסמכת תוך דיאלוג מתמשך עמה, חוסות אף הן תחת כנפיה של הגנה זו".

כלומר, תנאי לתחולת ההגנה של הרשאה חוקית הוא קשר הדוק או דיאלוג מתמשך בין הרגולטור לבין המפוקח. בענייננו מפנה מגדל לסעיף 3 לצו עסקי ביטוח הקובע הסדר שונה לחלוטין מהדרישות שתקבעו בפסיקה, קשה לקבל כי 'הסדר שבמחדל' או 'הסכמה שבשתיקה' מתיישבים עם אותו קשר מפקח והדוק שקבעה הפסיקה בעניין הקשר בין מפקח ומפוקח. דרישת הפיקוח ההדוק או הדיאלוג הקרוב והמתמשך בין המפקח והמפוקח מבטאים את הגישה המחמירה לפיה ההכרה ב"אמונה סבירה ובתום לב בקיומה של הרשאה חוקית" תעשה בצמצום תוך הטלת נטל כבד על הטוען טענת הגנה לפי סעיף 6 לפקודת הנזיקין. אני סבורה אפוא כי דרישות הדין הן לקיומו של רף גבוה במקום בו מקור ההרשאה החוקית ממנו מבוקש לבסס טענת ההגנה, אינו חוק מפורש, אלא הסדר רגולטורי שבמחדל.

40.עוד לציין כי אפילו היה בידי לקבל את טענת המשיבה כי היא חוסה תחת הגנת סעיף 6 לפקודת הנזיקין ממילא טענה שכזו לא היתה מאיינת את טענות המבקשת הנוגעות להפרת חוזה ולהפרת הוראות דין קוגנטיות בחוק חוזה הביטוח שהרי נקבע בסעיף 40(ז) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) תשמ"א-1981 כי "הוראות בתכנית ביטוח שנקבעו לפי הוראות סעיף זה לא יסתרו הוראה שאין להתנות עליה לפי חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, ואם נקבעה הוראה סותרת כאמור לא ינהגו לפיה", משכך אין בטענת ההגנה לשלול טענות בדבר הפרת חוזה או הפרת חובה חקוקה ביחס להוראות דין מכוח חוק חוזה ביטוח.

41.אומר עוד, כפי שכבר ציינתי לעיל, כי מגדל גם לא הרימה את הנטל להוכיח שעומדת לה הגנת סעיף 6 לפקודת הנזיקין. מגדל צירפה לכתבי הטענות ולתצהיר צילום מסך ממנו לא ניתן ללמוד כי תכנית הביטוח המדוברת הוגשה למפקח כנדרש בחוק ובצו. בהנתן הזכויות המהותיות העומדות על הפרק מבחינת המבקשת והקבוצה, הרי שהנטל המוטל על המבקשת להוכחת טענת ההסתמכות בתום לב הוא כבד ומשמעותי, ואין די, לשון המעטה, בראיה הנטענת והבלתי ברורה שהציגה המבקשת להוכיח את טענתה.

42.לסכם נושא זה- אני סבורה כי המשיבה אינה יכולה לבסס טענת הגנה בדבר קיומה של הרשאה חוקית לפי סעיף 6 לפקודת הנזיקין כפי שתארתי לעיל, לפיכך, יש סיכוי סביר שהתוצאה לשאלה המשפטית בעניין טענת ההגנה שבסעיף 6 תוכרע לטובת הקבוצה, קרי, תידחה.

אישור התובענה כייצוגית

43.לשאלה אם יש לאשר התובענה כייצוגית – התשובה חיובית, כפי שעולה מההחלטה לעיל, עונה הבקשה על כל התנאים הצריכים לאישור. החל מהוראות סעיף 3(א) לחוק תובענות ייצוגיות המחייב הגשת בקשה לפי איזה פריט מזה המופיע בתוספת השנייה – ובענייננו הפריט השלישי, המשך בעילה האישית שלקיומה הניחה הגב' נ. ראיות לכאורה לפי דרישת סעיף 4(א)(1) לחוק תובענות ייצוגיות וכך גם השאלות המהותיות של עובדה או משפט המשותפות לחברי הקבוצה והאפשרות הסבירה שהן יוכרעו לטובת הקבוצה, שבאלה דנתי לאורך ההחלטה, וכאמור מצאתי כי גם תנאי זה שבסעיף 8(א)(1) לחוק תובענות ייצוגיות מתקיים.

בנסיבות שתוארו בהחלטה דנא מתמלא גם התנאי של סעיף 8(א)(ב) לחוק תובענות ייצוגיות שכן מתבקש להכריע בסוגייה שהציפה המבקשת בדרך של תובענה ייצוגית המהווה בענייננו את הדרך היעילה והצודקת להכרעה בתובענה. אמנם טענה המשיבה בסיכומיה כי שיקולי הגנה על אינטרס הפרט ושיקולי האינטרס הציבורי אינם מתיישבים עם ייעוד ההליך הייצוגי (רע"א 4556/94 טצת נ' זילברשץ (26.5.1996)), לטענתה, סכום התובענה האישית מצדיק הגשת תביעה אינדיבידואלית וניהול ההליך הייצוגי מתאים לתובענות שסכום התובענה הפרטני הוא נמוך ולא מצדיק תביעה אישית ועל כן אין זו הדרך היעילה והצודקת לברר תובענה שהיקפה הפרטי כן מצדיק ניהול הליכים פרטניים, כן טענה המשיבה כי אפילו תתקבלנה כל טענות המשיבה עדיין לא יהיה בכך למלא את האינטרס הציבורי הרחב בדבר אכיפת אזרחית של הוראות החוק.

אין בידי לקבל את טענות המשיבה. כבר התייחסתי לפער הכוחות המובנה בהתקשרות בחוזה ביטוח ואני סבורה כי יש חשיבות רבה לאכיפת חוק חוזה הביטוח במסגרת הליכי תובענה ייצוגית. חוק חוזה הביטוח נועד להגן על האינטרסים הצרכניים של המבוטחים ולמנוע ניצול לרעה של הכוח העדיף של המבטחים ואת יתרונם הכלכלי והמקצועי (ע"א 9294/16 שמעון נ' חברת איי.די.איי חברה לביטוח בע"מ, פס' 39 (4.2.2020)). למדנו מהפסיקה על יתרון ההליך הייצוגי התורם לנסיון לאזן כוחות בין מתדיינים לצד חסכון במשאבי המתדיינים כיתרונות המאפשרים ניהול הליך תובענה ייצוגית כדרך יעילה והוגנת להכרעה, גם כשסכום התובענה יכול שיצדיק תובענה פרטנית (רע"א 2128/09 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' רחמים עמוסי, פס' 18 (5.7.2012)). בענייננו, פערי הכוחות בין הצדדים הם משמעותיים. כבר התייחסתי לעיל לקשר שבין כוחן העדיף של חברות הביטוח במערכת היחסים החוזית עם צרכני הביטוח והניסוח העמום של סייגים לאחריות המבטחת בפוליסת הביטוח. על כן, מצאתי כי בהינתן פערי הכוחות הרי שדרך בירור התובענה בהליך הייצוגי היא הדרך היעילה והצודקת, גם כדי לאפשר התייחסות לכל התביעות הפרטניות הפוטנציאליות של חברי הקבוצה במרוכז.

סיכומם של דברים

44.מכל האמור לעיל הגעתי למסקנה כי בקשת האישור הממלאת את התנאים הנדרשים לאישור תובענה ייצוגית מתקבלת בזאת.

משאשרתי את התובענה הייצוגית ראיתי לציין כדלהלן בהתאם להוראות סעיף 14 לחוק תובענות ייצוגיות.

הקבוצה המיוצגת לקוחות המשיבה שרכשו ביטוח בריאות מסוג תאונות אישיות ואשר תביעתם מכוח רכיב פיצוי בגין ימי אשפוז נדחתה על רקע הטענה כי "בית חולים" על פי הגדרתו בפוליסה הינו, מוסד רפואי המוכר על-ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כבית חולים כללי בלבד, ואשר אינו מוסד שיקומי ו/או מוסד לבריאות הנפש ו/או בית החלמה ו/או בית הבראה ו/או מוסד סיעודי, בשלוש השנים שקדמו למועד הגשת בקשת אישור התובענה כייצוגית (לציין כי תחמתי את התקופה לאור תקופת ההתיישנות בתביעות על פי פוליסה).

התובעת המייצגת היא המבקשת; ובאי הכוח שייצגו את המבקשת בבקשה דנא הם ב"כ המייצגים (אמנם טענה המשיבה כי ההליך לא ייוצג בדרך הולמת ובתום לב ואולם לא הניחה ולו על בדל ראיה בעניין זה למעט העלאת טענות המבוססות על השערות שמוטב היה לו לא היו נטענות).

העילות שבהן תעסוק התביעה הייצוגית הן הפרת הוראות סעיף 3 לחוק חוזה ביטוח; הפרת הוראות חוזר 2001/9 שענייננו "גילוי נאות למבוטח בעת הצטרפות לפוליסת ביטוח בריאות"; הפרת חוזה ביטוח.

השאלות המשותפות בהם תעסוק התובענה הייצוגית הם: האם "בית לוינשטיין" הוא בית חולים כהגדרתו בפוליסה; האם הגדרת "בית חולים" בפוליסה מהווה חריג לחבות המבטחת; האם הסייג, ככל שיקבע שבסייג עסקינן, עומד בדרישת הוראות הדין המחייב כי הסייג יעמוד בהן (לרבות מיקום הסייג, חובת הגילוי והפרתה).

הסעד תשלום תגמולי הביטוח בגין ימי האשפוז המזכים בפיצוי עבור ימי האשפוז ללא קשר למוסד שבו אושפז המבוטח; מחיקת הגדרת "בית החולים" מהפוליסה או תיקונה בהתאם להוראות הדין; פסק דין הצהרתי לפיו הפרה המשיבה את הוראות הדין.

45.בהתאם להוראות סעיף 25 לחוק תובענות ייצוגיות אני מורה לצדדים להגיש לעיוני נוסח מודעה על אישור התובענה הייצוגית תוך 30 ימים. במודעה יפורטו הפרטים כנדרש בסעיף 14 (א) לחוק לרבות מתן אפשרות החרגה לפי סעיף 11(א) לחוק תובענות ייצוגיות. לאחר קבלת אישור בית המשפט יפרסמו הצדדים את המודעה בשני עיתונים יומיים נפוצים בגודל ובגופן . המשיבה תישא בהוצאות הפרסום.

46.כתב הגנה המתיישב עם ההחלטה לעיל יוגש תוך 45 ימים.

47.בשלב זה אני מחייבת את המשיבה בשכ"ט והוצאות לב"כ המבקשת בסך 40,000 ₪. סכום זה יובא בחשבון, אם אתבקש לכך, במסגרת פסק הדין הסופי.

48.אני סבורה כי לאור ההחלטה ובעיקר לאור הגדרת המחלוקת שתידון בתובענה הייצוגית והאפשרות לכמת את הסכומים, טוב יעשו הצדדים אם יראו להגיע להסדר מוסכם שייתר את הצורך להמשיך ולברר את התביעה הייצוגית.

5413למען הזהירות קובעת ת"פ למעקב ליום 5.5.2021, בתקווה שעד אז יודיעו הצדדים כי הגיעו להסכמות, ככל שלא תמסר הודעה על הסכמה יקבע מועד לקד"מ.

* הערה: כל ההדגשות אינן במקור אלא אם נכתב אחרת.

ניתנה היום, ו' אדר תשפ"א, 18 פברואר 2021, בהעדר הצדדים.