הראיות
תצהיר המערער מיום 17.1.20.(הוגש ביום 5.11.19).
המערער הגיש תצהיר בו אמר שהוא לקה במחלה הנ"ל עקב תנאי השירות ואירועים שהיו כרוכים בחוסר שינה - ביום 16.10.18 התעורר בשעה 5:00 בבוקר כדי לטפל במסגרת תפקידו כחובש קרבי בחייל שהיה זקוק לכך, התעלף ונפל ארצה, דבר שהתגלה כהתקף אפילפטי ראשוני, נחבל ונגרמו לו שברים באף, סטיית מחיצות, חבלה ופריקה בכתף הימנית.
שירותו התאפיין במשמרות ארוכות, לילות ללא שינה, בשל דרישות תפקידו ואי שקט מצד חבריו לחדר, תורנויות, שמירות ועבודות רס"ר בכל ימות השבוע. בשל מצבו סופח לר"מ 2 לחודש ימים ובקשותיו לעבור לחדר פחות הומה ולהקלות בתפקידו לא נענו. היו לו פניות להורדת פרופיל ובסופו של דבר שוחרר מהשירות. מאז ההתקף הראשון הוא נזקק לעזרה של קרובי משפחה ולהוצאות רפואיות. בתאריך 16.8.18 שוחרר מהשירות. במהלך התקופות הנ"ל סבל מקשיי נשימה, בחילות, הקאות, כאבי ראש, מצב רוח ירוד, חוסר סבלנות, עייפות, חוסר תאבון ומצב נוירולוגיה מאוזו שבעקבותיו לא יכול היה לבצע ניתוח באפו שגם הוא נחבל. תביעתו להכרת זכות נכה בשל אפילפסיה נדחתה.
המערער לא התייצב לחקירה נגדית וביקש לשחררו מהתייצבות בנימוק שמצבו הבריאותי לא אפשר לו לעשות כן, ושני הצדדים הסכימו לכך ובקשו ליתן פסק דין לאחר הגשת סיכומים בכתב בלי שהמערער ייחקר על תצהירו.
חוות דעת המומחה מטעם המשיב, ד"ר איתן אוריאל מיום 3.5.19,
ביחס לאירוע, כתב המומחה שלדברי המערער הוא הוצב במחנה, כחודשיים לאחר תחילת השירות, בהם סבל מחסך שינה, חשיפה לשמש ואירוע פרכוסי ראשון בחייו, בו שבר את האף ופרק את הכתף, אובחן בבית חולים קפלן, אליו פונה לאחר האירוע הראשון, כסובל מאפילפסיה וקיבל טיפול נוגד כפיון. לאחר כחצי שנה היה אירוע כפיוני גדול נוסף עם אי שליטה על הסוגרים, בעקבות חסך שינה, והוא פונה שוב למיון קפלן. לאחר מכן הועבר לבסיס קרוב לבית. כחודש לאחר מכן היה אירוע שלישי בו שבר את הכתף. מאז הוא מטופל ללא התקפים וממתין לניתוח האף והכתף. המערער אינו נוהג או שוחה עקב המחלה, סובל מקשיי שינה, אובחן כסובל מאפילפסיה ראשונית. מדובר במחלה שכיחה שסיבתה אינה ידועה, הבסיס שלה מושפע ככל הנראה מגורמים גנטיים, אין כל הפרעה מוחית אחרת פרט להופעת התקפים אפילפטיים עצמוניים, מיעוט שינה עלול להעלות את הסיכוי להופעת התקף כללי ולהיות גורם מדרבן להופעת התקף אפילפטי אצל מי שמועד לכך, אך מדובר בגרימת ההתקף בלבד ולא בגרימת המחלה. לדעתו אין קשר בין מחלתו של המערער או בין התקפים נוספים ככל שיקרו, ובין שירותה הצבאי, שלא גרם ולא החמיר את מחלת באפילפסיה שממנה הוא סובל.
המערער נבדק בתאריך 15.7.19 על ידי מומחה לנוירולוגיה, מטעם המערער שסבר שהשירות בצבא, חוסר שינה ומאמץ פיזי היוו טריגר להתחלת התקפים אפילפטיים ולהעדר איזון במצבו הנוירולוגי.
לדעתו של ד"ר אריאל מחלת האפילפסיה הינה מחלה בעלת מרכיב גנטי משמעותי ואין קשר בין אפילפסיה ובין חסך בשינה .
חוות דעת של ד"ר עילם אנדה, מומחית נוירולוגית, מטעם המערער, מיום 17.1.20.( 5.11.19).
ביחס לחוות דעת המומחה מטעם המשיב, ד"ר איתן אוריאל, אמרה שהדבר אינו נכון ביחס למערער, הואיל והוא עבר מספר פעמים בדיקות EEG ובכל התרשימים נמצאה פעילות אפילפטית מוקדית עם הכללה משנית ולכן מדובר באפילפסיה מוקדית שאינה בעלת מרכיב גנטי. כמו כן אמרה שהקשר בין חסך שנה להופעת התקפי אפילפסיה ידוע זמן רב, ובתנאי מעבדה נמצא שחסך שינה במודלים של השריית התקפים בחיות מעלה את הסיכון שאכן החיה תפתח אפילפסיה והוצגו מחקרים נוספים בקשר לכך. לאור זאת סברה שנפילתו נגרמה עקב השירות.
בחקירתה הנגדית אמרה שהופעה של מספר התקפים אפילפטיים מהווים את מחלת האפילפסיה.
חוות דעת משלימה של ד"ר אתן אוריאל מיום 14.7.20, הוגשה ביום 8.8.20.
ביחס לטענותיה של ד"ר עילם אנדה , אמר שיתכן שמדובר באפילפסיה רב מוקדית. הוא מסכים שלעתים חבלות חמורות יכולות לגרום למוקד אפילפטוגני, אך לא הייתה טענה כזאת במקרה זה, והוא גם מסכים שחסך שינה עלול להעלות את הסיכוי להופעת התקף כללי, אך יש הבדל בין אירוע בודד של הפרעה בתפקוד המוחי ובין מחלת האפילפסיה, כאשר התקף אפילפטי הינו ביטוי של מחלת האפילפסיה. מצבי דחק וחסך שינה עלולים להוות גורם מדרבן להופעת התקפים אפילפטיים אצל מי שמועד לכך, אך מדובר בגרימת ההתקף בלבד ולא בגרימת המחלה. כמו כן הוא מסכים כי לאחר אירוע ראשון קיים סיכון מוגבר לאירוע שני, כאשר האירוע הראשון חשף את המחלה לראשונה ואירועים נוספים אינם מובילים למהלך מתקדם של אפילפסיה.
תיעוד רפואי
26.10.16 – אשפז בקפלן לאחר פרכוס כללי שנצפה חלקית על ידי רופאה, האירוע קרה בחמש בבוקר, מספר שאותו חייל חשוד לדעתו שהיכה אותו ואז קרה המקרה. EEG אפילפטיפורמי כללי. לפי תיעוד ולפי דבריו לא מעוניין להמשיך טיפול בדלפט שהותחל באשפוז כי משוכנע שמדובר במקרה פוסט חבלתי ולמרות שהוסבר לו שהEEG האפילפטפורמלי מחשיד לאפילפסיה ראשונית, שולל חסך שינה לפני האירוע.(193).
ב- 27.10.16 – שחרור רפואי זמני ממחלקת נוירולוגיה עצבים מבי"ח קפלו מיום 27.10.16. קבלה למיון ולמחלקה -26.10.16. בשיחה טלפונית עם אביו – לפני יומיים חזר מהים עייף מאוד עם בחילות וסחרחורות אך ללא אירוע פרכוסי, ללא אבדן הכרה, לא ישן מספר לילות קודם לכן. מספר לילות לפני כן לא ישן מספיק, לדברי האם לא ישן מספר לילות קודם ( ת"ר251-256).
2.11.16 - אושפז בקפלן נוירולוגית בימים 25-27.10.16, מרפאת מרש"ל - תיעוד תלונה עיקרית -פירכוס, התקבל בשל פרכוס קלוני לראשונה בחיין ביום קבלתו. אינו זוכר דבר מהאירוע. לא ידוע על אפילפסיה במשפחה קרובה או המורחבת. מתיאור רופא בבסיס - בבוקר כחצי שעה לפני קבלתו, התעורר כדי להעניק טיפול לחייל, בזמן שישב על כיסא נפל באופן פתאומי, וקיבל מכה בראש מצד ימין וחבלה ביד ימין. מתוארים גלגולי עיניים ותנועות פרכוסיות טוניות קלוניות, הפרכוס נמשך כ-40 שניות. לאחר מכן - מצב של בלבול וחוסר התמצאות בזמן ובמקום. ללא אירוע דומה בעברו, ללא סיפור משפחתי של אפילפסיה. בשיחה טלפונית עם אביו מתאר כי חזר מהים עייף מאוד עם בחילות וסחרחורות ללא אירוע פרכוסי ללא אבדן הכרה, לציין כי ישן מספר לילות קודם לכן. בדיקת EEG – לסיכום הפרעה אלפטיפורמלית, יתכן, מתחילה מוקדית באזורים צנטרלים פעם מימין ופעם משמאל תיעוד תלונה עיקרית – פירכוס (ת"ר 121-123).
14.11.16 - הומלץ על טיפול אנטי פרכוסי שהחייל ואמו אינם מעוניינים בו. (ת"ר 129).
30.11.16 –שולל מיוקלוניות. שולל רקע משפחתי של אפילפסיה. הותאם סל על אפילפסיה.(ת"ר 139-140).
30.11.16 - מרפאה - נוירולוגיה כללית . אנמנזת רופא – ביום 26.10.16 אושפז בקפלן לאחר פרכוס כללי שנצפה חלקית ע"י רופאה שהגיעה לחדר הטיפולים בו עבד כחובש.... מספר שאותו חייל חשוד לדעתו שהיכה אותו.
EEG אפילפטיפורמלי כללי, לפי תיעוד ולפי לדבריו לא מעוניין להמשיך טיפול בדפלפט כי משוכנע שמדובר במקרה פוסט חבלתי, למרות שהוסבר לו שהEEG- האפילפטיפורמלי מחשיד לאפילפסיה ראשונית. שולל חסך שינה לפני האירוע. שולל רקע משפחתי של אפילפסיה..(ת"ר 139).
27.12.16 אנמנזת רופא – לאחר שיחה ממושכת עם החייל - הסכים ליטל את הטיפול התרופתי שהומלץ בטיפול.(ת"ר 141).
3.5.17 – החמרה במצבו, עבר אפיזודה נוספת של איבוד הכרה ונפילה על גע"י(149).
4.5.17 – תאריכי אשפוז 24.7.17 -28.4.17 –היה מאושפז באוקטובר 2016, שוחרר עם טיפול בלמיקטאל 100מ"ג פעמיים ביום, וקח את הטיפול זמן קצר והפסיק על דעת עצמו. לא מקפיד על שינה רצופה בלילות, לא ישן מספיק שעות, גם אתמול לא ישן מספיק. היום בבוקר שוב פירכוס כללי. התבלבל עקב פרכוס כללי ביום פנייתו לאשפוז.(151).
5.6.17 - תנאי לינה כעת בבסיס אינם מתאימים להקפדה על שעות שינה ומניעה של הישנות התקפים. יש צורך בהעברה לבסיס עורפי עם תנאים הולמים (לינה ביתית).(205)
11.5.17 – לא מקפיד על שינה רצופה בלילות, לא ישן מספיק שעות. גם אתמול לא ישן מספיק. היום בבוקר שוב פירכוס כללי, המלצות - שינה טובה, רצופה בלילות, לפחות שבע שעות רצופות, (152).
14.5.17 סיכום ביקור, כעת נמצא במגורים עם חיילים נוספים ויש רעש/ והמולה בשעות הלילה, לדבריו אינו מסוגל לישון 7 שעות רצוף בלילה כפי שהומלץ, יש לשקול העברתו לתפקיד' בו יוכל לחשון בבית.(208).
28.5.17 – לדבריו אינו מסוגל לישון 7 שעות רצוף בלילה כפי שהומלץ, הומלץ לשקול העברתו לתפקיד בו יכול לישון בבית.(155).
11.9.17 – התקבל בשל פירכוס שקרה בבוקר. ברקע- 2 פרכוסים בחודשים האחרונים. בזמן פרכוס נפל על כתפו שגרם לו פריקה בכתף.(172).
5.7.19 - נבדק המערער על יד רופא נוירולוג, ד"ר מסלחה רפיק אשר סבר שהשירות
הצבאי וחוסר שינה ומאמץ פיזי היוו טריגר להתחלת התקפים אפילפטיים, והמליץ להימנע מחוסר שינה ומאמצים פיזיים ונפשיים שיכולים להחמיר את המצב(נספח ז' להודעת הערעור)
21.1.18 - ד"ר אלי הימן – מומחה לנוירולוגיה ואפילפסיה לילדים, ב-16 באוקטובר 2016, עת שימש המערער כחובש, לקח חייל למרפאה ונאמר לו בדיעבד כי הלך לפרכס ללא כל תחושה מקדימה, סביב הפרכוס והנפילה שבאף ופריקת כתף(ת"ר 236)), ב-28.4.17 עת יצא מהבסיס - פרכוס נוסף, ב-9.9.17 – פרכוס בבית ללא תחושה מקדימה, במשפחה אין אפילפסיה או פרכוסי חום (ת"ר 235- 234), הערכה וסיכום – אפילפסיה חדשה, קרוב לוודאי ללא תחושה מקדימה, סביב עייפות/חוסר שינה, סה"כ 3 פרכוסים. ממליץ לשקול שחרור מצה"ל בשל שילוב של שלושה פרכוסים סביב חוסר שינה, חרדה בולטת, פציעה (שבר באף, פציעת כתף) (ת"ר 233)
דיון
המחלוקות בין הצדדים
המחלוקות נוגעות לשאלת העובדתית ביחס לגרסת המערער שסבל מחסך בשינה בסמוך לפני ההתקפים האפילפטיים, שאלת הקשר הסיבתי העובדתי - הרפואי השנוי במחלוקת המומחים ושאלת הקשר הסיבתי המשפטי בהתאם לפסיקה.
העובדות
ביחס לעובדות , גרסת המערער נראית לנו סבירה ומהימנה ונתמכת בתיעוד הרפואי ובחוות דעת המומחה מטעם המערער והרופאים שטיפלו בו במהלך כל הפירכוסי, ולא היה בראיות המשיב גדי לפגוע בה. אכן נראה שהמערער היה מבולבל באותה עת בשל האירוע, נטה תחילה לחשוב שלא היה מדובר בפרכוסים אלא באירוע חבלתי ואף אמו נטתה לחשוב כך, ותחילה אף נמנע מלקבל את הטיפולים האלפטיים שנועדו לטפל בפרכוסים, אך נראה לנו סביר שהדבר לא נבע ממודעות לכך, אלא מתוך נטייה להתכחש לכך ומתוך תקווה שאין מדובר במחלה זאת. מסיבה זאת הייתה אז גם התכחשות מצדו לחסכי השינה שקדמו לפרכוס הראשון, אך עד מהרה הגיעו הפרכוסים הנוספים שלא הותירו למערער ולאמו כל ספק שמדובר בפרכוסים אפילפטיים, כפי שסברו הרופאים תחילה על פי בדיקת ה-EEG וכפי שסופו הוכיח על תחילתו עם הופעת הפרכוסים הנוספים לאחר שהמערער נמנע תחילה מקבלת הטיפול עליו הומלץ בגין הפרכוס האפילפטי. נראה סביר שהמערער לא הבין תחילה במה היה מדובר, ולאחר שהוברר לו בניגוד לציפיותיו הראשונות, שמדובר בפרכוסים אפילפטיים ולאחר שנאמר לו שהסיבה לכך הייתה יכולה להיות בשל חסכים בשינה נעשה מודע לכך. מכל מקום רואים שגם רופאיו הבינו מלכתחילה שגם הפירכוס הראשון היה תוצאה של חסכי שינה, דבר שהתחזק עם הופעת הפרכוסים הנוספים, שהיו אף הם כרוכים בחסכים בשינה, עובדה שבעקבותיה התלונן המערער על רעשים והמולות שלא אפשרו לו לאמץ את המלצת רופאיו להקפיד על שבע שעות שינה בלילה, ומסיבה זאת המליצו להעבירו ליחידה בה יוכל לישון בביתו. במצב זה נראית לנו גרסת המערער שלכל הפרכוסים קדמו חסכי שינה סמוכים ומשמעותיים, סבירה ומוכחת ברמה מאוד מתקבלת על הדעת כנדרש בהליך זה.
המחלוקת בין המומחים
באשר למחלוקת בין המומחים, נראה לנו שאין בעצם מחלוקת ממשית על כך שחסכי שינה יכולים לגרום לפרכוסים ומכאן גם שחסכי השינה גרמו להופעת התקפי הפרכוס שהיו אפילפטיים. המחלוקת הינה יותר מושגית ואולי גם משפטית, אם יש לראות את התקפי הפרכוס כביטוי של מחלת האפילפסיה כפי שסברה המומחית מטעם המערער, או כדבר נפרד ממחלת האפילפסיה. נראית לנו סבירה יותר עמדת המומחית מטעם המערער שהופעת ההתקפים אפילפטיים החוזרים שהיו אפילפטיים באופיים, כפי שעלה בתיעוד הרפואי, משקפים תסמין של מחלת האפילפסיה והתפרצותה, שהופיעו לראשונה במהלך הגיוס בסמיכות לחסכי שינה משמעותיים.
הקשר הסיבתי המשפטי
לעניין הקשר הסיבתי המשפטי, נראים לנו דברי בית המשפט המחוזי בחיפה בעניין דומה,
(ע"ו (מחוזי חי') 44559-10-11 מדינת ישראל נ' מ.ק., פסקה 17 (פורסם בנבו, 14.1.2013)
שני המומחים הרפואיים הסכימו כי כיום המערערת סובלת מאפילפסיה. כפי שעולה מהתיעוד הרפואי, ההתקף האפילפטי ביום 15.3.2016, במהלך השירות הצבאי, לא היה ההתקף האחרון. בעקבותיו הופיעו התקפים אפילפטיים נוספים לאחר שחרורה של המערערת מהשירות. המחלוקת בין המומחים נוגעת לטיבו של האירוע שהתרחש שבע שנים בטרם גיוסה של המערערת לצבא.
מהאמור לעיל נובע כי האירוע ביום 15.3.2016 היה ההתקף האפילפטי הראשון של המערערת. על-פי התיעוד הרפואי מאותו מועד ואילך, היא אובחנה כסובלת ממיוקלוניות ומאפילפסיה מיוקלונית של גיל הנעורים... לאור מסקנתנו בדבר היותו של האירוע מיום 15.3.2016 ההתקף האפילפטי הראשון.... כל המומחים מסכימים שהאטיולוגיה של מחלת האפילפסיה אינה ידועה. השאלה המכרעת הינה האם התפרצות ההתקף האפילפטי ביום 15.3.2016 נגרמה עקב השירות. עסקינן בקשר סיבתי-עובדתי (רפואי), אותו ניתן להוכיח באמצעות אסכולה רפואית, ואף שלא באמצעות אסכולה כזו. ד"ר באום הפנה למאמר של גונדרסון על מנת להוכיח שחסך שינה עלול לגרום להתקף אפילפטי. בחוות דעתה המשלימה הסכימה ד"ר שלזינגר כי "סטרס יכול להיות גורם פרובוקטיבי". ב עניין ירקוני ציין בית המשפט העליון כי "שאלת חסך השינה והשלכותיה לגבי התפרצות או החמרת מחלת האפילפסיה בזמן השירות הצבאי שבה ועולה מעת לעת בפני הערכאות השונות, ואולם יש לבחון כל מקרה על פי נסיבותיו". דברי השופטת שטמר (אליה הצטרפו שאר שופטי ההרכב) ב פסקה 20 בעניין מ.ק. יפים אף לענייננו:
"פאנל המומחים הכיר בכך שהתקף אפילפטי יכול להיגרם כתוצאה מחוסר שינה, וכבר עמדתי על כך שבהתאם להלכה, יש לראות בכך התפרצות של המחלה. זאת ועוד: גם בהעדרה של אסכולה רפואית עומדת לפני התובע תגמולים האפשרות להוכיח כי בנסיבות הקונקרטיות של המקרה, קיים קשר סיבתי בין תנאי השירות למחלה..... סבורה אני, כי משיש הסכמה על כך שחוסר שינה הוא שהביא להתקף הראשון, ובאופן רציף במשך שלושה חודשים לאחר מכן סבל המשיב מהתקפים נוספים עד שהתגלתה המחלה, כאשר לפני גיוסו לא היה כל סימן לקינון המחלה בגופו של המשיב, יש בכך נסיבות מיוחדות המעידות באופן מתקבל על הדעת, כי יש קשר סיבתי בין תנאי השירות של המשיב לבין המחלה".
במקרה שבפנינו, הגענו למסקנה שהוכח שהמערערת סבלה מחסכי שינה במהלך 19 חודשי שירותה הצבאי עובר להתרחשות ההתקף האפילפטי הראשון ביום 15.3.2016. התקף זה היה הראשון מבין שורת התקפים אפילפטיים שבאו לאחריו, וביססו את האבחנה של מחלת האפילפסיה. ההתקף הראשון היווה התפרצות המחלה הקונסטיטוציונלית שקיננה בגופה של המערערת. הקביעה שהוא נבע מחסכי השינה הינה מסקנה מתקבלת מאוד על הדעת. בכך הוכח קיומו של קשר סיבתי-עובדתי של גרימה בין מחלת האפילפסיה ממנה סובלת כיום המערערת לבין תנאי שירותה הצבאי. חסכי השינה נבעו מאופיו של השירות, והינם היסוד האובייקטיבי שבקשר הסיבתי המשפטי."
כך גם במקרה זה שהתקפי הפרכוס היו לראשונה במהלך השירות בסמיכות לחסכי שינה, ולאור עמדת המומחית מטעם המערער שנראית לנו סבירה, נראה לנו לאור העובדה שלא הייתה כל ראיה להתפרצות המחלה ותסמיניה לפני הגיוס, יש לראות את ההתקפים האפילפטיים שהופיעו בסמיכות לחסכי שינה משמעותיים, כמשקפים את מחלת האפילפסיה, כהתפרצות וכביטוי של המחלה וכתסמינים שלה, שאותם יש לזקוף במלואם לשירות הצבאי.