פלונית נ' איילון חברה לביטוח בע"מ

תביעה כספית בסך 250,000 ₪, לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח חיים.

פתח דבר

1.התובעת היא אלמנת המנוח -------  ז"ל (להלן – "המנוח"), שהלך לעולמו ביום 21.7.17, לאחר שלקה בלבו.

המנוח היה מבוטח אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים, שתחילתה בחודש יוני 2015. הפוליסה כללה כיסוי למקרה מוות, בסך 250,000 ₪.

2.הנתבעת דחתה את דרישת האלמנה-התובעת לתשלום תגמולי הביטוח בגין מותו של המנוח, מן הטעם שהמנוח הסתיר, בעת עריכת הביטוח, מידע הנוגע למצבו הרפואי, ובעיקר – הסתיר את עובדת היותו חולה במחלת לב.

על פי טענת הנתבעת, המנוח השיב לשאלון רפואי תשובה שאינה מלאה וכנה, בכוונת מרמה, ועל כן פטורה היא מתשלום דמי הביטוח. לחלופין היא טוענת, כי היא פטורה מתשלום דמי הביטוח, משום שהמנוח השיב תשובה שאינה מלאה וכנה, ומשום שמבטח סביר לא היה מתקשר עם המנוח בהסכם לביטוח חיים, אילו ידע את העובדות בעניין מצבו הרפואי להווייתן.

3.לטענת התובעת, המנוח מסר תשובות מלאות וכנות לשאלון, וכי בהתאם להוראות הדין – על הנתבעת לשלם את דמי הביטוח בהתאם לפוליסה שהנפיקה למנוח.

4.על פי החלטה שניתנה ביום 29.9.19, נהפך סדר הבאת הראיות בתיק, כך שהיה על הנתבעת להביא את ראיותיה תחילה.

מטעם הנתבעת העידו גב' מאירה רביבו, ראש צוות ביטוח חיים; ד"ר שמעון בראון, מומחה לקרדיולוגיה, אשר נתן חוות דעת חיתומית; גב' אסנת אגברייה, עובדת סוכנות הביטוח; ומר מועתז, סוכן הביטוח.

מטעם התביעה העידו התובעת; גב' רינת כלפון, חתמת הנתבעת; וד"ר עוזי נווה, שנתן חוות דעת רפואית.

בתום שמיעת הראיות הגישו הצדדים סיכומיהם בכתב, לרבות סיכומי תשובה.

העובדות הרלבנטיות

5.בחודש מאי 2015 הנפיקה הנתבעת למנוח פוליסת ביטוח חיים, אשר כללה, בין היתר, כיסוי למקרה מוות בסכום של 250,000 ₪.

שאלון הבריאות המצורף לטופס הצעת הביטוח מולא על ידי נציגת סוכנות הביטוח, גב' אסנת אגברייה (להלן: "אסנת"), תוך כדי שיחה טלפונית עם המנוח, ביום 8.5.15 (או 11.5.15).

השיחה הטלפונית הוקלטה במלואה. הקלטת השיחה הוגשה לבית המשפט על גבי דיסק. השיחה נערכה בשפה הערבית. הוגש תמליל השיחה, בשפה העברית. למען הנוחות תכונה שיחה זו להלן, כפי שכינתה אותה הנתבעת בסיכומיה – "השיחה הראשונה".

שיחה נוספת ערך עם המנוח סוכן הביטוח מר מועתז דאהר (להלן: "מועתז"), ביום 13.5.15. גם שיחה זו נערכה בשפה הערבית והוקלטה במלואה. הדיסק והתמליל הוגשו לבית המשפט. למען הנוחות תכונה שיחה זו להלן, כפי שכינתה אותה הנתבעת בסיכומיה – "שיחת השיקוף".

6.בשאלון מפורטות שאלות שונות הנוגעות למצבו הבריאותי של המועמד לביטוח חיים, ולענייננו רלבנטית השאלה שבסעיף 5.1, כדלקמן:

"5.האם הינך סובל ו/או סבלת בעבר ו/או היה חשד למחלה/הפרעה רפואית כמפורט להלן:

5.1 מחלת לב וכלי דם, לחץ דם גבוה, שומנים בדם".

במסגרת טופס השאלון ניתן לראות סימון X בטור ה"כן", בתשובה לשאלה 5.1, כלומר – תשובה חיובית לשאלה.

בתמליל השיחה הראשונה ניתן לראות כי המנוח נשאל אם יש לו בעיות בלב, בכלי הדם, לחץ דם גבוה, שומנים בדם, והשיב – "יש לי לחץ דם גבוה". בהמשך לכך התבקש המנוח להשיב לנציגה על השאלות המופיעות בשאלון ספציפי בנושא לחץ דם, וכך נעשה.

לאורך השיחה הראשונה לא ציין המנוח, כי יש לו מחלת לב. גם בשיחת השיקוף שנערכה בחלוף ימים אחדים לא ציין המנוח כי יש לו מחלת לב.

כשנתיים לאחר מכן, ביום 21.7.17, הלך המנוח לעולמו, לאחר שלקה בלבו. במסמכים הרפואיים מבית החולים רמב"ם צוין, כי ברקע קיימת מחלת לב איסכמית, אוטם קדמי בעבר וחסימה כרונית של LAD.

7.לאחר מות המנוח פנתה התובעת לנתבעת וביקשה לקבל את תגמולי הביטוח שנקבעו בפוליסה למקרה מוות.

הנתבעת דחתה את הדרישה, לאחר שאספה תיעוד רפואי. במכתב הדחייה ציינה, כי המנוח לא הצהיר על פרטים מהותיים בנוגע לעברו הרפואי, ובהם – חשד לאוטם שריר הלב בשנת 2006 (א.ק.ג. לא תקין, טיפול תרופתי שניתן), מיפוי לב שנערך באוגוסט 2008 והדגים איסכמיה מיוקרדיאלית, צנתור שנעשה בעקבותיו בספטמבר 2008, וכן הפרעה חסימתית (הפרעת נשימה) שאובחנה בשנת 2014.

לאור אלו ציינה הנתבעת במכתב הדחייה, כי אילו ידעה את הפרטים על מצבו הבריאותי של המנוח לאשורם, לא היה המנוח מתקבל לביטוח, לא על ידי הנתבעת ולא על ידי מבטח סביר אחר. הנתבעת דחתה את דרישת הנתבעת לקבלת תגמולי הביטוח לאור הפרת חובת הגילוי המוטלת על המבוטח, ומכיוון שמבטח סביר לא היה מקבל את המנוח לביטוח גם בדמי ביטוח מוגדלים ו/או מחמת כוונת מרמה.

חובת הגילוי – המסגרת הנורמטיבית

8.סעיפים 6-8 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, דנים בחובת הגילוי המוטלת על המבוטח כלפי המבטח ובתוצאות של הפרת חובה זו. מחמת חשיבותם של סעיפים אלו לענייננו, הם יובאו כאן במלואם:

6.(א)הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן – ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.

(ב)שאלה גורפת הכורכת עניינים שונים, ללא אבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם היתה סבירה בעת כריתת החוזה.

(ג)הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה.

7.(א)ניתנה לשאלה בענין מהותי תשובה שלא היתה מלאה וכנה, רשאי המבטח, תוך שלושים ימים מהיום שנודע לו על כך וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, לבטל את החוזה בהודעה בכתב למבוטח.

(ב)ביטל המבטח את החוזה מכוח סעיף זה, זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר הביטול, בניכוי הוצאות המבטח, זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה.

(ג)קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה:

(1)התשובה ניתנה בכוונת מרמה;

(2)מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח.

8.המבטח אינו זכאי לתרופות האמורות בסעיף 7 בכל אחת מאלה, אלא אם התשובה שלא היתה מלאה וכנה ניתנה בכוונת מרמה:

(1)הוא ידע או היה עליו לדעת את המצב לאמיתו בשעת כריתת החוזה או שהוא גרם לכך שהתשובה לא היתה מלאה וכנה;

(2) העובדה שעליה ניתנה תשובה שלא היתה מלאה וכנה חדלה להתקיים לפני שקרה מקרה הביטוח, או שלא השפיעה על מקרהו, על חבות המבטח או על היקפה.

9.שלושת הסעיפים הללו קשורים זה לזה:

סעיף 6 מגדיר את חובת הגילוי החלה על המבוטח בשלב הצעת הביטוח; סעיף 7 קובע מה תהיינה ההשלכות של אי-עמידה בחובת הגילוי כפי שנקבעה בסעיף 6; ואילו סעיף 8 קובע סייגים לפטור או לפטור-החלקי של המבטח במקרים שבהם קיים פטור על פי סעיף 7.

10.חובת הגילוי המוטלת על המבוטח בסעיף 6(א) מורכבת משלושה יסודות: הוצגה למבוטח שאלה בכתב; השאלה היא בעניין מהותי; והמבוטח נדרש להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.

בכל הנוגע לדרישת הכתב, הרי שעל פי הפסיקה – דרישה זו היא קונסטיטוטיבית (ע"א 855/86 מוריה נ' איסחרוב, פ"ד מב(2) 201, להלן: "פס"ד מוריה נ' איסחרוב"). עם זאת נפסק, כי הכתב אינו חייב להיות כתב ידו של המבוטח, ולא נדרשת חתימתו, כאשר ניתן להוכיח כי התשובות הן תשובות המבוטח בדרכי הוכחה אחרות. לעניין תכליתה של דרישת הכתב נפסק בפס"ד מוריה נ' איסחרוב, כי "המטרה היא להסיר ספק בדבר תוכן ההצהרה, למקרה שתתעורר טענה בדבר", ולכן הקלטתה של שיחה טלפונית מהווה תחליף ראוי ולגיטימי לדרישת הכתב (י' אליאס, דיני ביטוח (מהדורה שלישית), 360, להלן – "אליאס"; על סמך פסיקה של בית משפט השלום, שצוטטה שם בה"ש 41).

כאשר מדובר בשאלות הנוגעות למצבו הרפואי של מועמד לביטוח חיים, מקובל לראות בשאלות אלו משום "עניין מהותי" (פס"ד מוריה נ' איסחרוב); שכן מצבו הרפואי של מועמד לביטוח חיים משליך ישירות על הסיכון שלוקחת על עצמה המבטחת בהציעה לו פוליסת ביטוח כזו, ובהתאם להגדרת "עניין מהותי", כפי שהיא מופיעה בתוך סעיף 6(א) – עניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו.

בכל הנוגע להיות התשובה של המבוטח "מלאה וכנה", הרי שמדובר בתנאי מופשט, שההכרעה אם נתקיים תלויה בנסיבות המסוימות של המקרה הנדון, ובין היתר הנסיבות שהתקיימו בשעת מילוי ההצעה (אליאס, 365). מקובל לראות דרישה זו כמורכבת מיסוד אובייקטיבי – תשובה "מלאה", וסובייקטיבי – תשובה "כנה", שהם יסודות חליפיים, כלומר: די בכך שאחד מהם לא התקיים, על מנת שהתשובה לא תיחשב כתשובה "מלאה וכנה".

11.מקרה נוסף שבו יהיה המבטח זכאי לתרופות שנקבעו בסעיף 7 הוא זה הקבוע בסעיף 6(ג) לחוק: כאשר המבוטח הסתיר בכוונת מרמה עניין שהוא ידע שהוא עניין מהותי.

בעניין סעיף 6(ג) נפסק, כי הוא דן בחובת "גילוי יזום" על ידי המבוטח, שחלה ביחס לעניינים מהותיים, שלגביהם לא נשאל המבוטח שאלות ספציפיות (ע"א 282/89 רוטנברג נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מו(2) 339, 355). כדי להחיל סעיף זה על המבטח להוכיח את כוונת המרמה של המבוטח.

עם זאת, בהתאם לפסיקה, כאשר המבטח מציג למבוטח שאלות בנושאים מסוימים, אזי בכל הנוגע לאותם נושאים יצא המועמד לביטוח ידי חובתו במתן תשובה מלאה וכנה, שכן בהצגת השאלה מגדיר המבטח את תחומי המידע שהוא מבקש באותו נושא, ולפיכך המבוטח פטור מלהוסיף מיוזמתו פרטים בקשר לאותו נושא (אליאס, 399).

12.ומה הדין כאשר המבוטח השיב תשובה שאינה מלאה וכנה לשאלה בכתב בעניין מהותי?

במקרה כזה קובע סעיף 7 לחוק, כי כל עוד לא קרה מקרה הביטוח רשאי המבטח לבטל את הפוליסה.

אם קרה כבר מקרה הביטוח, הרי שהמבטח לא יהיה חייב אלא "בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים", והוא יזכה לפטור מלא בשני מקרים: הראשון, כאשר תשובת המבוטח ניתנה בכוונת מרמה, והשני – כאשר מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו.

13.גם אם התקיימו יסודות העילה שמזכה את המבטח בפטור מלא או חלקי, הרי שהמבטח לא יהיה זכאי לאותו פטור במקרים שנקבעו בסעיף 8 לחוק:

הראשון, כאשר המבטח ידע, או היה עליו לדעת, על המצב לאמיתו; השני, כאשר המבטח הוא שגרם לכך שתשובת המבוטח לא הייתה מלאה וכנה; השלישי, כאשר העובדה שלגביה ניתנה תשובה שאינה מלאה וכנה חדלה להתקיים לפני שקרה מקרה הביטוח; והרביעי, כאשר אותה עובדה לא השפיעה על מקרה הביטוח או על חבות המבטח.

עיקרי טענות הצדדים

14.הצדדים מעלים בסיכומיהם טענות רבות, ולהלן אביא את עיקריהן.

הנתבעת טוענת, כי יש לפטור אותה לחלוטין מתשלום תגמולי הביטוח, בהתאם לסעיף 7 לחוק, על פי שתי טענות – הראשונה, כי המנוח השיב תשובה שאינה מלאה וכנה לשאלה שהוצגה לו בנושא מהותי (מצבו הבריאותי), ואילו ידעה מה מצבו הבריאותי לאשורו לא הייתה מסכימה לבטח אותו כלל, וכך גם כל מבטחת סבירה אחרת; והשנייה, כי המנוח השיב תשובה כאמור מתוך כוונת מרמה.

לטענת הנתבעת, נערכה עם המנוח שיחה טלפונית מוקלטת, בשפתו, ובמהלכה נשאל שאלות מפורטות בנוגע למצבו הבריאותי, עליהן בחר לענות באופן סלקטיבי. המנוח הסתיר מהנתבעת, לטענתה, את העובדה שבגופו מקננת מחלת לב, אף שנשאל אם יש לו בעיות לב. לטענת הנתבעת, יש לראות במנוח כמי שהשיב תשובה לא מלאה וכנה בכוונת מרמה, ואם לא בכוונת מרמה הרי שהיא פטורה בכל זאת, שכן מצבו הבריאותי היה כזה שאף מבטח סביר לא היה מקבל אותו לביטוח חיים, גם לא בדמי ביטוח גבוהים יותר.

על פי טענת הנתבעת, הוכיחה את כל יסודות הפטור באמצעות הראיות שהביאה (עדויות הנציגה והסוכן, הקלטת השיחות הטלפוניות, חוות הדעת החיתומית), ולכן דין התביעה להידחות. כן טוענת הנתבעת, כי התובעת לא הוכיחה שהתקיימו סייגים לפטור המבטחת, כאשר הנטל להוכחת הסייגים – על התובעת.

15.לטענת התובעת, הנתבעת אינה זכאית לפטור מתגמולי הביטוח.

לטענתה, לא התקיימו כלל היסודות הנדרשים לשם החלת סעיף 6(א) לחוק, ובכלל זה דרישת הכתב והפרת החובה להשיב תשובה מלאה וכנה. לטענת התובעת, המנוח השיב באופן מלא וכן לשאלות שנשאל וגילה כל הנדרש על מצבו הבריאותי, התרופות שהוא נוטל, משקלו והעובדה שהוא מעשן הרבה, אולם למיטב הבנתו של המנוח והבנתה של התובעת, בעת שנערך הביטוח היה המנוח בריא ותפקד באופן מלא, והוא לא ראה בצנתור שנעשה לו שבע שנים קודם לכן משום עובדה רלבנטית, וכלשונה של התובעת בעדותה: "אין לו מחלת לב שיצהיר" (עמ' 46 לפרוטוקול, שורה 2).

התובעת טוענת עוד, כי שאלון הבריאות מולא בידי נציגת סוכנות הביטוח (שאינה סוכנת ביטוח) באופן רשלני, וגם הליך החיתום היה רשלני. בין היתר, לא הוסברה למנוח חשיבות השאלון ומתן תשובות אמת.

עוד טוענת התובעת, כי המנוח נשאל "שאלה גורפת" בנוגע לכמה סוגי מחלות יחד, ולכן יש להחיל את הוראת סעיף 6(ב) לחוק, שלפיה אם הייתה השאלה גורפת אין המבוטח נדרש לתשובה מלאה וכנה.

נוסף על כך טוענת התובעת, כי מאחר והמנוח ציין את התרופות שהוא נוטל באופן קבוע, הרי שהיה על הנתבעת לדעת כי מדובר בתרופות שמיועדות, בין היתר, לטיפול במחלת לב ולמניעתה, כך שהיה על הנתבעת לערוך בירור מקיף בדבר מצבו הרפואי של המנוח בטרם קבלתו לביטוח, ולא לעורר את השאלה רק לאחר קרות מקרה הביטוח.

לטענת התובעת, אין לייחס למנוח כוונת מרמה. המנוח היה אדם פשוט ותם לב, וגם אם יש לראות את תשובותיו כתשובות שאינן מלאות וכנות, הרי שהדבר לא נעשה בכוונת מרמה. המנוח לא הוזהר בידי נציגת המבטחת בדבר ההשלכות האפשריות של העדר גילוי מלא.

מעבר לכל אלו טוענת התובעת, כי הנתבעת אינה זכאית לפטור מתשלום תגמולי הביטוח, משום שלא חקרה ולא ביררה את מצבו הרפואי של המנוח, שהיה אדם מבוגר בעת עריכת הביטוח ומסר מידע על מצבו.

עוד טוענת התובעת, כי הנתבעת עצמה היא שגרמה לכך שתשובת המנוח לא הייתה מלאה וכנה, בכך שהשאלות הוצגו בידי נציגת הסוכנות שאין לה רישיון לשמש סוכנת ביטוח, לא הייתה מודעת לחשיבות השאלון, ולא הקפידה כיאות על מילויו.

לבסוף טוענת התובעת, כי הנתבעת לא הוכיחה, שלא הייתה מתקשרת עם המנוח בחוזה ביטוח אילו ידעה את המצב לאמיתו, ולא הוכיחה שמבטחת "סבירה" לא הייתה מתקשרת עמו.

16.הנתבעת הגישה סיכומי תשובה.

בעניין חובת הגילוי והפרתה, הרי שלטענת הנתבעת, בית המשפט יכול להתרשם ישירות מהקלטת השיחות וכך לקבוע אם המנוח הפר את חובת הגילוי ואם לאו, ללא צורך בפרשנויות של הצדדים.

לטענת הנתבעת, הראיות שהביאה התובעת בעצמה, ובכלל זה חוות דעתו של ד"ר עוזי נווה, מעלות כי המנוח אכן סבל ממחלת לב, בניגוד לטענת התובעת כי המנוח כלל לא סבל ממחלת לב; מה גם, שלטענת הנתבעת, הטענה כי המנוח לא סבל ממחלת לב והטענה כי המנוח גילה את דבר מחלת הלב שלו, אינן יכולות לדור בכפיפה אחת, שכן אלו טענות סותרות.

לשיטתה של הנתבעת, מכלול העובדות שהוכחו מעלה, כי המנוח פעל בכוונת מרמה, ולכן היא פטורה מחבות.

הנתבעת סבורה עוד, כי יש לדחות את הטענות שלפיהן היא שגרמה לכך שתשובת המנוח לא הייתה מלאה וכנה, שכן הנטל להוכחת טענות מעין אלו מוטל על התובעת, והוא לא הורם.

לבסוף טוענת הנתבעת, כי הוכיחה כדבעי, שגם היא וגם מבטח סביר לא היו מתקשרים עם המנוח בביטוח חיים, לו ידעו את מצבו הרפואי לאשורו, וזאת באמצעות חוות הדעת החיתומית שהגישה, שלא נסתרה בדרך כל שהיא.

דיון והכרעה

17.לאחר ששקלתי היטב את טענות הצדדים ועיינתי היטב בכל הראיות, מצאתי כי דין התביעה להתקבל, כפי שיפורט להלן.

מצבו הרפואי של המנוח בשנת 2015, על פי הראיות

18.לטענת הנתבעת, המנוח סבל ממחלת לב, והדבר עולה מהמסמכים שהוצגו. בין היתר נסמכת הנתבעת על אמירה בחוות דעתו של ד"ר עוזי נווה, שנתן חוות דעת עבור התובעת, ולפיה – "אין עוררין שסבל ממחלת לב כפי שבא לביטוי בתיקו הרפואי".

הנתבעת טוענת עוד, כי המנוח סבל ממחלת ריאות וכן היה בעל היסטוריה משפחתית של מחלות לב, כפי שנקבע בחוות דעתו של ד"ר בראון.

19.התובעת לעומת זאת טענה בעדותה, כי למנוח לא הייתה מחלת לב שהיה צורך להצהיר עליה.

למרות מה שצוין בחוות דעתו של ד"ר נווה מטעם התובעת, לא ראיתי סיבה שלא לקבל את עדותה הפשוטה והמהימנה של התובעת, במובן זה שמבחינתה וגם מבחינת המנוח בשנת 2015, המנוח לא סבל ממחלת לב. המנוח עבר צנתור שבע שנים קודם לכן, אולם לא היה בטיפול רפואי בנוגע למצב הלבבי שאובחן בצנתור ב-2008, ומדובר היה מבחינתו באפיזודה מהעבר, שלאחריה תפקד ללא מגבלות (ס' 20 לתצהירה). התובעת הגישה תלוש שכר של המנוח (ת/5) אשר ממנו עולה כי עד לחודש שבו נפטר עבד ברציפות.

ראוי לציין, כי לא הוגשו מסמכים המעידים על כך שהמנוח היה במעקב של קרדיולוג, או כי נדרש לבדיקות תקופתיות לאחר הצנתור.

בחוות דעתו של ד"ר בראון צוינו הממצאים הרלבנטיים לשיטתו להערכת מצבו הרפואי של המנוח ורוכזו בטבלה (עמ' 2-3 לחוות הדעת). אין לי אלא להניח, כי בעיונו של ד"ר בראון בתיק הרפואי לא נמצאו רישומים רלבנטיים נוספים מעבר למה שהוזכר באותה טבלה. ואילו מהטבלה עצמה עולה, כי רישומים רלבנטיים לעניין מצב הלב ו/או הריאות מופיעים רק בתאריכים 10.1.06, 27.1.06, 4.6.08, 16.9.08, 23.9.08, 6.4.12, 12.5.14, 23.8.14, 19.2.15.

כאן המקום לציין, כי המסמכים הרפואיים עצמם לא הוגשו (לא הוגש תיק קופת החולים ואף לא הוגשו המסמכים שנזכרו בחוות הדעת), ולכן לא אוכל לדעת באילו נסיבות נערכו אותם מסמכים רפואיים שנזכרו בחוות הדעת. כך למשל, לא מן הנמנע כי המנוח פנה לרופא בשל מחלת חום או סיבה דומה, ואגב כך ערך הרופא מסמך רפואי שבו הוא מציין את הרקע הרפואי, כפי שמתועד בתיק.

20.עולה, אפוא, מהאמור לעיל, כי כל שהוכח הוא שהמנוח סבל מבעיה לבבית בשנת 2008 ואז נשלח לבצע צנתור ואובחן כחולה במחלת לב איסכמית, ובהתאם נקבע גם בחוות דעתו של ד"ר נווה כי "אין עוררין שסבל ממחלת לב"; אולם לא הוכח כי המנוח היה במעקב קרדיולוגי או אחר בעקבות זאת, כך לאורך שבע השנים שחלפו עד למועד מילוי הצעת הביטוח.

הנתבעת מפנה בסיכומיה לעובדה העולה מתמליל השיחה הראשונה, כי המנוח לא נשאל על "מחלת לב" אלא על "בעיות בלב", ולשיטתה לא ניתן לקבל את טענת התובעת, כי המנוח לא ראה עצמו כסובל מ"מחלת לב", שהרי נשאל על "בעיות בלב" (סעיף 26 לסיכומי התשובה).

אלא שהוכח דווקא, כי המנוח אכן אובחן כמי שסובל ממחלת לב, אולם לא הוכח כי המנוח סבל מ"בעיות בלב" במועד שבו השיב על השאלון, דהיינו – לא הוכח כי מאז הצנתור בשנת 2008 נזקק המנוח לצנתור נוסף, לניתוח לב, או אפילו למעקב קרדיולוגי, ולא הוכח כי פנה מפעם לפעם לרופא על רקע של "בעיות בלב" במהלך השנים הללו.

21.נושא רפואי נוסף שאליו התייחס ד"ר בראון בחוות דעתו הוא מחלת ריאות חסימתית – COPD.

על פי חוות דעתו, המנוח סבל גם ממחלה זו, נוסף למצב לבו.

התובעת העידה בתצהירה, כי למיטב ידיעתה המנוח לא אובחן מעולם כחולה במחלת ריאות, אף שעבר כמה בירורים בנושא נשימתי (סעיף 21 לתצהיר).

לעניין זה ציין ד"ר נווה בחוות דעתו, כי ברישום בתיק הרפואי מיום 10.8.15 אין אבחנה של מחלת ריאות, ולמעשה – עיון בחוות דעתו של ד"ר בראון מעלה, כי במסמכים תועד רק חשד למחלת ריאות, שטרם התברר עד תום (ביום 19.2.15 נרשם "COPD או אסתמה טרם ידוע, מקבל משאף סימביקורט").

לאור האמור, למעשה אין בסיס ראייתי למסקנת ד"ר בראון, כי המנוח סבל ממחלת ריאות.

22.ד"ר בראון התייחס גם להיסטוריה משפחתית של מחלות לב, ולעניין זה הפנה למסמך רפואי מ-10.1.06, שבו נרשם "לאח יש מחלת לב בגיל 35. אמו סבלה ממחלת לב וגם אביו סבל ממחלת לב בגיל 45".

לעניין זה יש לציין שוב, כי התיעוד הרפואי עצמו לא הוצג לעיוני. מנגד, התובעת לא סתרה נתון זה בדרך כל שהיא.

23.עולה מהמקובץ, כי הוכח בפניי שהמנוח אובחן כחולה במחלת לב אסכמית בשנת 2008 ועבר צנתור. מעבר לכך לא הוכח כי נדרש לטיפול רפואי או למעקב קרדיולוג, מלבד תרופות שנטל. לא הוכח כי המנוח סבל ממחלת ריאות. כן הובאה "ראשית ראייה" לכך שבמשפחת המנוח היסטוריה של מחלות לב בגיל צעיר, אולם גם נושא זה לא הוכח במלואו.

נסיבות מילוי השאלון – 

(א) המנוח לא הוזהר בדבר ההשלכות האפשריות של תשובותיו

24.כאמור, שאלון הבריאות מולא על ידי אסנת, במהלך שיחה טלפונית עם המנוח. שיחה זו הוקלטה, וההקלטה תומללה, תוך תרגום השיחה מערבית לעברית.

האזנה להקלטה כולה ועיון בתמליל לכל אורכו מעלים, כי המנוח לא הוזהר כלל בדבר חשיבות תשובותיו, ולא הוזהר כלל בדבר הנפקות של מסירת מידע שאינו אמת או מסירת תשובות שאינן מלאות וכנות.

אמנם, תכלית השיחה הייתה ידועה למנוח ("יש את הביטוח חיים, נימרה סיפרה לך עליו, ננסה לכסות אתכם בביטוח מתחילת החודש בעזרת השם... בשביל זה אני צריכה לשאול אותך מספר שאלות הנוגעות לבריאות שלך על מנת לוודא שאתה יכול להיכנס לביטוח" – עמ' 2 לתמליל השיחה הראשונה), ולמנוח נמסר כי השיחה מוקלטת (עמ' 3 לתמליל, שורה 4); אולם בשום מקום לאורך השיחה לא אמרה אסנת למנוח, כי אם ישיב תשובה שאינה אמת עלול הדבר לפגוע בתוקפה של פוליסת הביטוח או להביא לשלילת התגמולים אם יקרה מקרה הביטוח.

עיון בתמליל של שיחת השיקוף מעלה, כי גם שם לא נאמרו למנוח דברים אלו. גם מועתז אמר למנוח שהשיחה מוקלטת (עמ' 13 לתמליל שיחת השיקוף), והוסיף כי חברת הביטוח רשאית להיכנס לתיק האישי ולבדוק את התשובות (עמ' 16 לתמליל); אולם גם הוא לא הסביר למנוח מה הדין במקרה של תשובה שאינה מלאה וכנה.

לא זו בלבד שמועתז לא הסביר על חשיבות מתן תשובות מלאות וכנות, הוא אף התנצל לאורך השיחה על עצם הצורך להטריד את המנוח בשאלות רבות ("נעשה את זה במהירות", עמ' 12 לתמליל; "אני לא אשאל אותו את כל השאלות, אחסוך ממנו", עמ' 13 לתמליל).

25.חובת המבטח להזהיר את המבוטח מפני מתן תשובות אמת ומפני ההשלכות של אי-מתן תשובות כאלו, היא חלק מחובת המבטח לנהוג בתום לב במסגרת המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח; בהתאם לחובה הכללית החלה בדיני החוזים, על פי סעיף 12 לחוק החוזים (חלק כללי), התשל"ג-1973.

לעניין חובה זו החלה על המבטח ראה אליאס, עמ' 396-397, והפסיקה הנזכרת שם. עוד מפנה אליאס לחוזר המפקחת על הביטוח, כפי שתוקן בחודש יולי 2015 (ותחילתו מינואר 2016, לאחר השיחות שהתקיימו עם המנוח), המורה כי המבטח או הסוכן נדרשים ליידע את המועמד לביטוח כי עליו להשיב תשובות מלאות וכנות על שאלות בעניין מהותי, וכי אם לא יעשה כן תהא לכך השפעה על תשלום תגמולי הביטוח.

חוזר הפיקוח המעודכן לא חל אמנם בעת צירוף המנוח לביטוח, אולם חובת תום הלב במשא ומתן חלה על הנתבעת ועל נציגיה (כאשר בשלב ניהול המו"מ מהווה סוכן הביטוח שלוח של המבטחת, בהתאם לסעיף 33 לחוק חוזה הביטוח).

חובה זו לא קוימה כלפי המנוח. האמירה כי השיחה מוקלטת היא אמנם מעין אזהרה למועמד לומר את האמת, אולם היא אינה מספיקה. כך גם האמירה כי ניתן לבדוק את תשובותיו. ככל שמסירת תשובות מלאות וכנות בעניין המצב הבריאותי היא נושא מהותי מנקודת ראותה של הנתבעת, הרי שבהתאם לחובת תום הלב בניהול משא ומתן, היה עליה ליידע את המנוח על כך ועל ההשלכות שעלולות להיות למסירת תשובות שאינן מלאות וכנות.

אוסיף ואציין, כי הרושם המתקבל מהראיות שהובאו הוא, שהמנוח אכן היה אדם פשוט ותמים, עוזר חשמלאי במקצועו (לפי דבריו לאסנת), לא אדם שבקיא בנושא הביטוח, ואף לא מי שיזם את עריכת ביטוח החיים במקרה הזה (מהתמלילים ומעדותה של אסנת עולה, שהתובעת דווקא הייתה הגורם המניע לתהליך עריכת ביטוח לכל בני משפחתה). נסיבות אלו מדגישות את החשיבות של אזהרת המועמד ומתן הסבר ראוי, מדוע עליו לתת תשובות מלאות וכנות, דבר שלא נעשה כאן.

על פי סעיף 12 לחוק החוזים, מי שנהג שלא בתום לב ובדרך מקובלת בניהול משא ומתן יחויב לשלם לצד השני פיצויים בעד הנזק שנגרם לו עקב המשא ומתן או עקב כריתת החוזה. בענייננו, דומה כי הנזק הרלבנטי הוא שלילת תגמולי הביטוח בידי הנתבעת.

נסיבות מילוי השאלון –

(ב) הפער בין השאלון הכתוב לבין השאלות שהוצגו למנוח

26.במסגרת שאלון הבריאות הכתוב נדרש המועמד לביטוח להשיב לשאלה האם הינך סובל ו/או סבלת בעבר ו/או היה חשד למחלה/הפרעה רפואית כמפורט להלן, כאשר בהמשך לשאלה כללית זו התבקשה תשובה ספציפית ביחס לנושאים רפואיים שונים.

לא זו השאלה שנשאל המנוח על ידי אסנת. אסנת לא שאלה אותו ביחס לכל תחום ותחום, האם סבל מבעיה בעבר, או האם היה חשד להפרעה באותו תחום, אלא רק שאלה אותו על מצבו בהווה: "האם יש לך בעיות בלב, בכלי הדם, לחץ דם גבוה, שומנים בדם?" (עמ' 3 לתמליל), כפי בהמשך שאלה אותו "וסכרת? יש?... "וסרטן חס וחלילה?", וכן הלאה (עמ' 5 לתמליל). לאורך השיחה כולה לא הבהירה אסנת למנוח, כי היא מבקשת גם מידע על מחלות בעבר או על חשד למחלות.

27.קיים קושי של ממש לקבל את טענת הנתבעת, כי המנוח לא נתן תשובות מלאות וכנות לשאלות שנשאל בנושאי בריאותו, כאשר טענה זו מתעלמת מהנוסח שבו הוצגו השאלות למנוח.

כך, למשל, הנתבעת טוענת בין היתר, כי אצל המנוח הייתה אבחנה של מחלת ריאה שגם עליה לא סיפר. כאמור, המסמכים שהוצגו מלמדים רק על מצב רפואי שהוא בגדר חשד, ללא דיאגנוזה ברורה. במסגרת השאלון הרפואי אכן מבקשת הנתבעת מידע על "חשד למחלה", אולם בתיווכה של אסנת לא התבקש המנוח להשיב על קיומו של חשד כזה, כשם שלא התבקש להשיב על מחלה בעבר.

נסיבות מילוי השאלון – 

(ג) כריכת מספר תחומים רפואיים בשאלה אחת 

28.אין חולק כי המנוח עבר צנתור בשנת 2008, בגיל צעיר יחסית (46 שנים), ולאחר אותו צנתור אובחן כסובל ממחלת לב אסכמית. אין חולק, כי עובדה זו לא נזכרה בשיחות שקיים המנוח עם אסנת ועם מותעז, ובהן נשאל על מצבו הרפואי.

ברם, האם ניתנה למנוח הזדמנות הוגנת לחשוף מידע זה?

אם נחזור ונעיין בתמלילים של שתי השיחות שנערכו עם המנוח נמצא, כי ניתנה לו הזדמנות אחת ויחידה להשיב על שאלות בנוגע למצב לבו, וזאת במענה לשאלתה של אסנת "האם יש לך בעיות בלב, בכלי הדם, לחץ דם גבוה, שומנים בדם?". מעבר לכך שהשאלה נוסחה בלשון הווה, כאשר לא הוכח כי המנוח אכן סבל מבעיות בלב בזמן עריכת השאלון (להבדיל מבעיות שמהן סבל בשנת 2008 ושהביאו אותו לצנתור), הרי שהשאלה כרכה יחד כמה וכמה עניינים רפואיים, והמנוח, שבעת המענה על השאלון אכן סבל מלחץ גם גבוה, השיב מיד "יש לי לחץ דם גבוה".

משהשיב המנוח כפי שהשיב, פנתה אסנת לשאלון המורחב בנושא לחץ דם, וביקשה את תשובות המנוח בנושא. לאחר שהסתיים מתן מענה לשאלון המורחב, חזרה אסנת לשאלון הראשי.

אסנת לא חזרה על השאלה ששאלה קודם, ולא שללה באופן מפורש את שלוש האפשרויות האחרות שהופיעו באותה שאלה – בעיות לב, בעיות בכלי דם, שומנים בדם – אלא המשיכה הלאה, לשאלות הבאות.

די היה ברגע אחד של חוסר ריכוז מצדו של המנוח, היסח הדעת, לצד העדר הבנה של תכלית השאלות ונפקות מתן תשובות מלאות עליהן, יחד עם ניסוח השאלה בזמן הווה, כאשר מבחינת המנוח הבעיות בלב היו נחלת העבר, על מנת שהמנוח לא יספר לאסנת, כי שבע שנים קודם לכן אובחן כחולה במחלת לב איסכמית.

29.הנתבעת מדגישה בטיעוניה, כי התקיימו עם המנוח שתי שיחות, כך שנוסף לשיחה הראשונה עם אסנת התקיימה גם שיחת השיקוף, עם מועתז, וגם בשיחת השיקוף לא אמר המנוח דבר לעניין מצב לבו.

אלא שהאזנה לשיחה זו ועיון בתמליל השיחה מעלה, כי בשיחה זו לא "שוקף" דבר למנוח, ולמעשה האפשרות שבאותה שיחה יהיה משום חידוש הייתה קלושה מאוד, שכן מועתז לא חזר על כל השאלות שנשאלו על ידי אסנת, אלא רק על אותן שאלות שעליהן ממילא השיב המנוח בחיוב (עמ' 14 ואילך לתמליל שיחת השיקוף).

מועתז, שקיבל לידיו את טופס השאלון כפי שמולא על ידי אסנת (עמ' 21 לפרוטוקול, שורה 23), וראה שנרשמה בו תשובה חיובית לשאלה 5.1, לא דאג לוודא שמכל המחלות שמפורטות בשאלה זו אכן ניתנה תשובה חיובית רק לאחת. הוא הסתמך על העובדה שאסנת מילאה למנוח שאלון מורחב בנושא לחץ דם, כאילו מכך משתמע שהמנוח השיב בחיוב רק לשאלה הנוגעת ללחץ דם, ולא ביקש לשלול קיומן של יתר המחלות שהופיעו באותה שאלה (לב, כלי דם, שומנים בדם).

בהמשך לכך וידא מועתז עם המנוח שהוא אכן סובל מלחץ דם גבוה ונוטל את התרופות שעליהן דיווח, ולבסוף רק שאל "אז ככה, אלה הדברים הרפואיים שעברתי איתך עליהם, אין עוד משהו שאתה מעוניין להצהיר לגביו, נכון? משהו שקשור בעיניים, מחלות קשות חלילה, הכל בסדר, כן?". לשאלה זו השיב המנוח: "תודה לאל, אין".

אכן, הייתה זו הזדמנות נוספת למנוח לספר על מחלת הלב; אולם, כפי שכבר צוין – תכלית השאלות לא הובהרה לו די הצורך, השיחות עמו התמקדו במצבו בהווה, ואילו מחלת הלב אמנם קיננה בגופו, אך לא הוכח כי היא השפיעה על חיי היומיום שלו באותה עת, ואף הובאה עדות מהימנה, עדותה של התובעת, כי המנוח לא ראה עצמו כחולה לב.

30.בהקשר זה, אני דוחה את טענת התובעת, כי מדובר בשאלה "גורפת", אשר חל עליה סעיף 6(ב) לחוק חוזה הביטוח (על פי הוראת החוק, אם השאלה היא גורפת, היא אינה מחייבת מתן תשובה מלאה וכנה, אלא אם השאלה הייתה סבירה בנסיבות העניין).

שאלה גורפת הוגדרה בפסיקה כשאלה שמענה עליה דורש הפעלת שיקול דעת מצד המבוטח, להבדיל משאלה המכוונת לעובדות הניתנות לבדיקה אובייקטיבית, כמו למשל השאלה "האם אתה סובל מהפרעה בריאותית כל שהיא" (אליאס, 374).

כאן אין מדובר, אפוא, בשאלה גורפת, אלא בשאלה שכורכת יחדיו כמה תחומים רפואיים. איני רואה צורך לדון בשאלה שאליה התייחסו הצדדים, האם כריכת התחומים הרפואיים הללו יחד היא סבירה ואם לאו, שכן בכל מקרה אין מדובר בשאלה "גורפת", כפי שפורש מונח זה בפסיקה.

עם זאת, בחינה דקדקנית של מהלך גביית הנתונים הרפואיים מהמנוח העלתה, כאמור, כי שאלה מס' 5.1, אף אם אינה גורפת, נשאלה ביעף, במקשה אחת (האזנה לתמליל מעלה כי השאלה נשאלה כרצף של מילים), ומיד לאחר שהשיב המנוח כי הוא סובל מאחד התחומים שפורטו (לחץ דם), לא נעשה כל ניסיון להקפיד ולוודא עמו, שהוא אינו סובל מבעיות ביתר התחומים.

בהערת אגב אציין, כי לכאורה יש סתירה בין טענת התביעה כי למנוח לא הייתה מחלת לב שהיה צריך להצהיר עליה לבין הטענה כי המנוח הצהיר על מחלת לב, כפי שצוין בחוות הדעת של ד"ר עוזי נווה. אכן, שתי הטענות אינן יכולות לדור בכפיפה אחת. עם זאת, ברור כי ד"ר נווה יצא מנקודת הנחה שגויה בכל הנוגע לטופס השאלון ולמתן תשובה חיובית, כביכול, לשאלה אם המועמד סובל ממחלת לב. מההקלטות עולה בבירור, שהמנוח לא נתן תשובה חיובית לשאלה זו, ולכן לא ראיתי לייחס חשיבות לקביעתו האמורה של ד"ר נווה.

דרישת הכתב

31.כאן המקום לחזור ולהזכיר את דרישת הכתב המופיעה בסעיף 6(א) לחוק. אמנם בפסיקה נאמר, כי התכלית של דרישה זו היא "להסיר ספק בדבר תוכן ההצהרה", אולם לטעמי קיימת תכלית נוספת בדרישת הכתב. אבהיר.

דרישת הכתב מופיעה בסעיף 6(א), למעשה, פעמיים: פעם ראשונה בהתייחס לכך שהמבטח הציג שאלה בכתב ("הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב..."), ופעם שנייה בהתייחס לכך שתשובת המבוטח צריכה להינתן בכתב ("על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה").

כאשר מדובר על תשובה שניתנה בכתב, אכן – התכלית היא להסיר ספק בדבר תוכן ההצהרה; אולם בכל הנוגע לשאלה המוצגת בכתב, הרי שלטעמי קיימת גם תכלית של הבהרת השאלה, הצגתה למבוטח באופן מפורש וברור, כך שהמבוטח ידע בדיוק מה שואלים אותו. לעתים יכול להיות גם הבדל בין התייחסות של אדם לשאלה שמוצגת לו בעל פה לבין התייחסותו לשאלה שמונחת לעיונו בכתב.

בהקשר הנדון כאן, הרי שמילוי השאלון בדרך של שיחה טלפונית, כאשר השאלון עצמו אינו מונח בפני המועמד לביטוח, אלא בפני נציג המבטחת בלבד, "מפספס" במידה רבה את תכליתה של דרישת הכתב. העובדה שהשיחות מוקלטות אכן מסירה כל ספק בנוגע לתוכן הדברים שנאמרו, ובכך משרתת את התכלית של דרישת הכתב ביחס לתשובה; אך אין בה כדי לשרת את התכלית של דרישת הכתב ביחס לשאלה, שכן השאלה מוצגת למבוטח בעל פה, ולא בכתב.

32.התייחסות לשאלה 5.1 שנשאל המנוח תוך שימת לב לדרישת הכתב, גם ביחס להצגת השאלה, תביא לטעמי למסקנה, כי זו לא התקיימה בנסיבות דנן.

בניגוד לשאלון שמונח בפני המועמד, והוא רואה לנגד עיניו את כל השאלות, את ההגדרה הכללית (האם הינך סובל ו/או סבלת בעבר ו/או היה חשד למחלה/הפרעה רפואית כמפורט להלן) ואת השאלה הספציפית (מחלות לב וכלי דם, לחץ דם גבוה, שומנים בדם), הקראתה של שאלה מורכבת כזו למועמד בשיחה טלפונית עלולה להכשילו במתן תשובה שאינה מלאה וכנה, כפי שלטעמי קרה כאן.

סיכום ביניים ומסקנה – 

אין תחולה לסעיף 6(א) לחוק במקרה דנן

33.על מנת שתוכל הנתבעת להיבנות מהפטור הקבוע בסעיף 7 לחוק, עליה להראות, כאמור, כי המבוטח השיב תשובה שאינה מלאה וכנה לשאלה שנשאל בכתב בעניין מהותי, בהתאם לסעיף 6(א) לחוק.

במקרה הנוכחי נמצא, כי אף שנושא בריאותו של המועמד לביטוח הוא אכן "עניין מהותי", הרי שקיים קושי ביחס לקביעה כי התקיימו כלל יסודותיו של סעיף 6(א) לחוק.

השאלות הוצגו בפני המנוח טלפונית, ולא בכתב. אמנם השיחה כולה הוקלטה, ועל כן אין ספקות בדבר תוכנה, ובמיוחד אין ספק כי המנוח לא סיפר על מחלת הלב שקיננה בגופו; אולם ההקלטה גם מעלה קיומו של פער בין השאלות כפי שנוסחו בשאלון שבכתב לבין האופן שבו הוצגו למנוח, וכן מבהירה כיצד שאלה מורכבת, שכרכה יחד מספר תחומים רפואיים, הוצגה למנוח פעם אחת בלבד (מתוך שתי שיחות), ומבלי להקפיד לשלול את כל התחומים הרפואיים שנזכרו בה, לאחר שהמנוח השיב בחיוב על אחד מהם.

נוסף על כך עולה מהאמור, כי במהלך שתי השיחות הטלפוניות לא הובהרה למנוח החשיבות של מתן מענה מלא ואמיתי לכל השאלות, ולא הוסברה לו הנפקות של מתן תשובה שאינה כזו.

לאור האמור הרי שלטעמי, אין תחולה לסעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח, אשר דרכו עוברת דרכה של המבטחת לפטור מתשלום תגמולי הביטוח.

לא הוכחה כוונת מרמה

34.הנתבעת עשויה לזכות בפטור על פי סעיף 7 לחוק גם במקרה שבו המבוטח הסתיר ממנה עניין מהותי בכוונת מרמה, בהתאם לסעיף 6(ג) לחוק.

סעיף 6(ג) פורש בפסיקה כסעיף הדן בחובת הגילוי היזום החלה על המבוטח, דהיינו – חובה החלה על המבוטח למסור מיוזמתו פרטים על עניין מהותי לביטוח, גם אם לא נשאל על כך מפורשות. מבטחת הטוענת לתחולתו של סעיף זה נדרשת להוכיח את כוונת המרמה של המבוטח. נוסף לכך, על המבטחת להראות כי המבוטח ידע שהעניין שהוא מסתיר הוא עניין מהותי.

35.בנסיבות שבפניי לא הוכח כי המנוח פעל בכוונת מרמה, ואף לא הוכח כי המנוח ידע שמדובר בעניין מהותי.

כפי שצוין לעיל, למנוח לא הוסברה כלל תכלית עריכת השאלון הבריאותי, מעבר לכך שהוא דרוש לצורך הנפקת פוליסה לביטוח חיים. ממילא, אין בפניי כל הוכחה כי המנוח ידע שמדובר ב"עניין מהותי".

גם כוונת המרמה לא הוכחה. כאשר הוברר מתוך תמלילי השיחות, כי המנוח לא הסתיר את העובדה שהוא מעשן (קופסה וחצי ליום!), שהוא סובל ממשקל עודף, ושהוא שותה אלכוהול מפעם לפעם, קשה לקבל את הטענה כי העדר הדיווח על מחלת הלב, בנסיבות שכבר פורטו לעיל, נעשה מתוך כוונת מרמה.

אחד הנושאים שלגביו נראה כי נמסרה תשובה לא נכונה על ידי המנוח הוא נושא ההיסטוריה המשפחתית של מחלות לב, כאשר נראה לכאורה כי אכן קיימת היסטוריה כזו. בעניין זה נשאל המנוח אם למי מבני משפחתו הקרובה יש "מחלות לב, לחץ דם, שבץ מוחי, סכרת, סרטן..." והשיב: "לא, כל זה לא, אבל בעיות בלב זה לא התקפי לב או משהו, דברים רגילים, ענייני גיל אני מתכוון", והבהיר: "עייפות, לא מחלות לב". אסנת שאלה "כלומר לא שהוא לוקח תרופות למחלת לב או משהו?" והמנוח השיב: "לא, לא".

בשים לב לכלל הנסיבות שפורטו לעיל, לא שוכנעתי כי דברים אלו נאמרו מתוך כוונת מרמה, וודאי לא מתוך מודעות ל"מהותיות" המידע.

האם מבטח סביר היה מסרב לקבל את המנוח לביטוח?

36.מסלול אחר שעל פיו עשויה הנתבעת לזכות בפטור מתשלום תגמולי הביטוח הוא זה הקבוע בסעיף 7(ג)(2) לחוק: לאחר שקרה מקרה הביטוח והתברר כי ניתנה תשובה שאינה מלאה וכנה לעניין מהותי שעליו נשאל המבוטח בכתב, יהיה המבטח פטור אם יוכח, כי "מבטח סביר" לא היה מתקשר עם המבוטח בחוזה ביטוח, גם בדמי ביטוח מרובים יותר. מסלול זה מתקיים גם אם לא הוכחה כוונת מרמה מצדו של המבוטח.

הנטל להוכחת הטענה מוטל על הנתבעת, וכפי שאראה להלן, גם עילה זו לא הוכחה.

37.לשם בחינתה של עילה זו יש להניח כי אכן התקיימו יסודות סעיף 6(א) לחוק, בניגוד למסקנתי הקודמת, דהיינו – המנוח השיב תשובה שאינה מלאה וכנה לשאלה שהוצג בעניין מהותי, קרי מצבו הבריאותי.

כעת יש לבחון אם הנתבעת הוכיחה שמבטח סביר לא היה מתקשר עם המנוח בפוליסה לביטוח חיים, אף בדמי ביטוח מרובים יותר.

38.הנתבעת מסתמכת על חוות דעתו של ד"ר בראון, אשר קבע כי לאור ההיסטוריה הרפואית של המנוח – מחלת לב איסכמית ומחלת ריאות חסימתית כרונית, ובנוסף לכך היסטוריה משפחתית של מחלות לב בגיל צעיר, נוסף על גורמי סיכון של עישון, לחץ דם גבוה, רמת שומנים גבוהה בדם ובעיות בעמוד השדרה – היה הוא דוחה את הבקשה לביטוח חיים, ואף חתם רפואי סביר בחברת ביטוח סבירה לא היה מקבל את המנוח לביטוח.

לטענת הנתבעת, משלא הובאה חוות דעת נגדית בנושא זה, הרי שהרימה את הנטל המוטל עליה.

כאן אעיר, כי לפחות חלק מהנחותיו של ד"ר בראון לא הוכיחו כדבעי, כפי שפורט בהרחבה לעיל. לא הוכח כי למנוח הייתה מחלת ריאות חסימתית כרונית, וגם נושא ההיסטוריה המשפחתית הוכח באופן חלקי בלבד.

39.המלומד אליאס בספרו (עמ' 417 ואילך) מונה את הדרישות שמציבה הפסיקה בפני מבטח המבקש להוכיח קיומו של פטור מלא מתשלום על פי הסעיף האמור:

"הנטל הוא על המבטח להוכיח כי מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו. נטל זה אינו עניין של מה בכך. מבטח המבקש להסתמך על הוראת הסעיף נדרש לעמוד בסטנדרט ראייתי מחמיר מאוד. סטנדרט נוקשה זה נעוץ בתוצאה הגורפת הנובעת מהוראת הסעיף – שחרורו של המבטח מאחריות למפרע, דהיינו, לאחר שמקרה ביטוח כבר קרה. מבטח הטוען כי לא היה מתקשר באותו חוזה אלו ידע את המצב לאמיתו נדרש אפוא לעמוד באמות מידה קפדניות.

ראשית, עליו להבהיר מהם השיקולים החיתומיים המונחים ביסוד המדיניות הנטענת שלא להתקשר בחוזי ביטוח בנסיבות הנדונות. במסגרת זו עליו להציג בפני בית המשפט ראיות ממשיות המצביעות על הסיכון החריג הטמון במבוטח. הדעת נותנת כי מבטח שלא יצליח לבסס כדבעי את השיקולים שביסוד טענת הדחייה, ממילא יתקשה להוכיח כיצד היה נוהג 'מבטח סביר' במקרה דומה. שנית, עליו להצביע על קיומה של מדיניות קוהרנטית, דהיינו, להראות כי במקרים דומים לזה שבו הוא טוען לתרופת הפטור, מיאן להתקשר בחוזה ביטוח. במסגרת זו עליו להציג בפני בית המשפט הנחיות חיתומיות כתובות התומכות בטענתו כי לא היה מתקשר באותו חוזה, אילו ידע את המצב לאמיתו. מבטח שאין ביכולתו לעשות כן – יתקשה להרים את נטל ההוכחה, שכן יש יסוד סביר להניח כי הצעות ביטוח נדחות על סמך קריטריונים חיתומיים ידועים ומתועדים. שלישית, עליו להוכיח כי אף מבטחים אחרים לא היו מתקשרים באותו חוזה אילו ידעו את המצב לאמיתו, שהרי המבחן הקבוע בסעיף 7(ג)(2) הוא מבחן 'המבטח הסביר'. רביעית, עליו לקיים את מצוות הסעיף ולהבהיר מדוע לא ניתן היה להתמודד עם הסיכון באמצעות 'דמי ביטוח מרובים יותר'.

בפסיקה נקבע כי תנאי מוקדם להתגבשות תרופת הפטור שבסעיף 7(ג)(2) לחוק הוא בדיקה ראויה של הצעת הביטוח. לפי פסיקה זו, מבטחת שלא בדקה את הצעת הביטוח כדבעי לא תורשה להסתמך על הוראת הסעיף, שכן אם אכן נכונה טענתה כי העובדות שלא גולו לה הן 'בנפשה' – עולה השאלה מדוע זה פעלה ברשלנות בכל הקשור לבירור עובדות אלו לפני קשירת החוזה?".

40.בשים לב לדברים המובאים לעיל, הרי שהנתבעת לא הרימה כנדרש את הנטל המוטל עליה להוכיח כי היא פטורה מתשלום תגמולי הביטוח.

הנתבעת הסתפקה, למעשה, בחוות דעתו של ד"ר בראון, אשר קבע על פי ניסיונו האישי, כי לא היה ממליץ על קבלת המנוח לביטוח, וכך היה פועל גם כל חתם רפואי סביר אחר, אולם לא הוכחו כל ההנחות הרפואיות העומדות בבסיס חוות הדעת, כאמור לעיל. נוסף לכך, הנתבעת לא הציגה כללים מנחים שעל פיהם היא פועלת בדרך כלל, ולא הראתה בראייה כל שהיא, כי יש לה מדיניות ברורה בנוגע לאי-קבלת מועמדים לביטוח כאשר הרקע הרפואי שלהם מצביע על סיכון גבוה להתרחשות מקרה הביטוח. הנתבעת לא הציגה נתונים כל שהם, אשר מהם ניתן להסיק כי מועמדים עם רקע רפואי כמו המנוח לא היו מתקבלים לביטוח כלל, אף לא בדמי ביטוח מרובים יותר, ולא הובאו כל ראיות בנוגע ל"מבטח סביר" ולמדיניות שנוקטות חברות ביטוח אחרות בכגון דא, מעבר לאמירה הכללית שבחוות דעתו של ד"ר בראון.

כמו כן, הנתבעת לא ערכה בדיקה ראויה של שאלון הבריאות בנוגע למנוח, ולמעשה הותירה את הבדיקה היסודית ליום שבו תתבקש לשלם תגמולי ביטוח. אף שהמנוח דיווח על לחץ דם גבוה ועל נטילת תרופות שמשמשות גם למניעה של מחלות לב (עדות ד"ר בראון, עמ' 7 לפרוטוקול, שורות 1-3), על עישון כבד ועל משקל יתר, וגם על ניתוח בגבו שלאחריו לא היה מסוגל לעבוד למשך תקופה ארוכה.

למעשה, בטופס השאלון ניתנה תשובה חיובית לשאלה 5.1, באופן שיכול לחול על כל אחד מהתחומים הרפואיים שבשאלה (לב וכלי דם, לחץ דם, שומנים בדם), ועל מנת לדעת על מה בדיוק השיב המנוח בחיוב צריך להאזין להקלטת השיחה, דבר שחתמת הביטוח, גב' כלפון, לא עשתה על פי עדותה (עמ' 34 לפרוטוקול, שורה 14). החתמת הסתמכה על כך שבטופס צוין (בסעיף ההערות) נושא לחץ הדם והניתוח בגב, ולא ביקשה ייעוץ רפואי, שכן – לטענתה לא היה בכך צורך, שכן לחץ דם זה נושא נפוץ (עמ' 36 לפרוטוקול, שורה 12; עמ' 37 שורות 29-34).

סייגים לפטור המבטחת

41.גם אילו הייתי קובעת, כי למבטחת עומד הפטור הקבוע בסעיף 7 לחוק, והיא אינה חייבת בתשלום תגמולי הביטוח כלל, הרי שבנסיבות העניין נמצא כי חל סייג לפטור, בהתאם לסעיף 8(1) לחוק, הקובע כי אין תחולה לפטור אם המבטח ידע או היה עליו לדעת את המצב לאמיתו בשעת כריתת החוזה, או שהוא גרם לכך שהתשובה לא הייתה מלאה וכנה.

42.כפי שצוין כבר קודם, בשלב ניהול המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח משמש הסוכן שלוח של המבטחת, בהתאם לסעיף 33 לחוק.

כבר ציינתי לעיל, כי לדעתי אופן הצגת השאלות שבטופס השאלון על ידי אסנת ועל ידי מועתז היה כזה, שהיה בו כדי להכשיל את המנוח.

השאלות הוצגו בשיחה טלפונית; מבלי להבהיר כי המנוח נדרש להשיב גם על מצב שבעבר וגם על חשד למחלה; תוך ניסוח השאלה בזמן הווה בלבד; תוך כריכת מספר תחומים רפואיים יחד במשפט שאלה אחד; מבלי לחזור שוב על השאלה לאחר שהמנוח השיב בחיוב ביחס לאחד התחומים (ונפתח ומולא שאלון ספציפי לאותו תחום); ומבלי שהוסברה למנוח הנפקות של מתן תשובות שאינן מלאות וכנות.

בכל אלו יחד יש משום הכשלה של ממש, ובלשון סעיף 8 – הנתבעת גרמה לכך שתשובותיו של המנוח לא היו מלאות וכנות.

סיכום

43.מהאמור לעיל עולה, כי דין התביעה להתקבל.

אמנם, נמצא כי המנוח לא סיפר לנציגי הנתבעת על מחלת הלב שקיננה בגופו, בעת שמילאו עמו שאלון בריאות למועמד לביטוח חיים; אולם לצד זאת נמצא, כי השאלון הוצג למנוח בשיחה טלפונית (מבלי שיונח בפניו), הצגת השאלות בעל פה לא תאמה את הנוסח הכתוב בשאלון, והשאלות המורכבות שהוצגו למנוח בעל פה התמקדו במצבו הרפואי בעת מתן התשובות, ולא בעבר.

נמצא, כי המנוח אמנם אובחן כלוקה במחלת לב אסכמית, כשבע שנים לפני שהצטרף לביטוח, אולם מעבר לצנתור שנערך לו לא הוכח כי ניתן לו טיפול רפואי מיוחד בזיקה לאבחנה זו או כי היה במעקב מיוחד אחר מצב זה, מלבד נטילת תרופות, שעליהן דיווח במסגרת שאלון הבריאות.

עוד נמצא, כי הליך מילוי השאלון כולו התבצע באופן לקוי, מבלי להבהיר למנוח את חשיבות השאלות והתשובות, ותוך הפרת חובת תום הלב של הנתבעת.

לא נמצא בסיס לטענת הנתבעת, כי המנוח פעל בכוונת מרמה.

44.לאור האמור לעיל הגעתי למסקנה, כי אין לראות במנוח כמי שמסר תשובה שאינה מלאה וכנה, ואין תחולה לפטור המבטחת מחבות על פי הפוליסה. אך גם אם הייתי מגיעה למסקנה אחרת, הרי שהנתבעת לא הוכיחה כי היא וכל מבטח סביר אחר לא היו מתקשרים עם המנוח בחוזה לביטוח חיים, גם בדמי ביטוח מרובים יותר.

לבסוף, נמצא כי גם אם הייתה מוכחת עילה לפטור את הנתבעת, הרי שהיה מקום לסייג עילה זו, לאור התנאים שבהם מולא שאלון הבריאות, שכן הנתבעת עצמה, באמצעות שלוחיה, היא שגרמה לכך שתשובותיו של המנוח לא היו מלאות.

סוף דבר

45.אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת סכום של 250,000 ₪, כשהוא נושא הפרשי ריבית והצמדה כחוק, החל מיום הגשת התביעה (11.6.18) ועד היום.

כן אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת הוצאות משפט בסך 9,000 ₪ ושכ"ט עו"ד בסך 44,000 ₪ (כולל מע"מ).

הסכומים האמורים לעיל ישולמו בתוך 30 יום, שאם לא כן – יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק, מהיום ועד התשלום בפועל.

המזכירות תמציא את פסק הדין לצדדים.

ניתן היום, כ"ד סיוון תשפ"ב, 23 יוני 2022, בהעדר הצדדים.