פלונית נ' קצין התגמולים במשרד הביטחון

ההליך

מדובר בערעור על החלטת המשיב מיום 21.7.20 בה נדחתה בקשת המערערת להכרת זכויות בני משפחה לפי חוק משפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום), תש"י-19500 (להלן חוק משפחות חיילים שנספו), בנימוק שעל פי חוות דעת רפואית שהתקבלה והראיות שהובאו לא נמצא קשר בין נסיבות פטירת בעלה (להלן המנוח) ובין נכותו המוכרת כמשמעה בחוק, זאת - על בסיס החומר העובדתי והרפואי שעמד בפניו, לרבות חוות הדעת של פרופ' יצחק שפירא מיום 12.07.20.

בכתב הערעור טענה המערערת כי המשיב בדחותו את הבקשה הסתמך תחילה על חוות דעת שגויה של פרופ' יצחק שפירא האמורה, שלא התייחסה לבעלה המנוח אלא לאדם אחר, ולאור זאת הוגשה על ידי המשיב חוות דעת חלופית של פרופ' שפירא שהתייחסה למנוח עצמו, מיום 12.07.20, בה נאמר שלא היה קשר סיבתי בין מחלת הסוכרת ל- .PTSD בתגובה לכך טענה המערערת כי התקיים דיון בוועדה הרפואית המחוזית אשר קבעה כי קיים קשר סיבתי בין פטירת המנוח ובין נכותו המוכרת.

בכתב התשובה טען המשיב כי המנוח נפגע מרסיס פגז במלחמת ששת הימים, עבר ניתוחים אורתופדיים שבגינם הוכר כנכה בשיעור של 30% עקב PTSD, הייתה לו מגבלה בעמוד שדרה מותני בשיעור של 10%, פציעה בברך עם מגבלה בשיעור של 20% וצלקות ללא נכות. ביום 24.02.20 פנתה המערערת אל המשיב בבקשה להכרת זכויות בני המשפחה לפי חוק משפחות חיילים שנספו, בטענה כי לאחר המלחמה התפרצה אצל בעלה המנוח סוכרת מסוג 2 שתחילה טופלה בתרופות ומשנת 1983 גם באינסולין וכי המנוח נפטר בשל אירוע לב וכשל כלייתי על רקע מחלת הסוכרת, וצירפה חוות דעת של פרופ' חוליו וינשטיין שסבר כי מדובר בסוכרת מסוג 2 שהתפתחה אצלו כתוצאה מהמצב הנפשי הקשה בו היה שרוי לאחר מלחמת ששת הימים. בכתב התשובה טען המשיב כי על ההחלטה האמורה הוגש על ידיו ערעור לוועדה הרפואית העליונה לאחר פטירת המשיב, בו נקבע בהחלטה מיום 24.10.20 שלא ניתן לקבוע את סוג הסוכרת, ובין שמדובר בסוכרת מסוג 1, סוג 2 או אחרת, לא ניתן לקבוע קשר סיבתי בין מתח נפשי ובין סוכרת הואיל ואין אסכולה רפואית או מחקר תקף על פיו ניתן לקבוע קביעה כזאת (החלטת הוועדה הנ"ל , צורפה לכתב התשובה ביום 02.11.21). על החלטה זאת הוגש ערעור לבית המשפט המחוזי בו ניתנה בהסכמה החלטה להשיב את העניין לוועדה הרפואית העליונה. הוועדה הרפואית העליונה שבה ודנה בעניין שהועבר אליה על ידי בית המשפט המחוזי והחליטה כי לדעתה סוג הסוכרת אינו מסוג 2 אלא מסוג 1 ולא ניתן לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין סוכרת מסוג 1 ל-PTSD על פי אסכולה רפואית, וכן שלא נמצא קשר סיבתי כזה בספרי לימוד מובילים בין כל סוג של סוכרת ובין PTSD, ואף שנמצא קשר סיבתי כזה במאמרים שהוצגו על ידי פרופ' וינשטיין, הוועדה לא הסתפקה בכך וציינה שבכתב העת DIABETES של האגודה האמריקאית לסוכרת לא נמצא אזכור לכל קשר בין סוכרת גם מסוג 1 וגם מסוג 2 ובין PTSD . (נספח מש/5 לכתב התשובה).

כמו כן, הוגשה על ידי המשיב חוות דעת משלימה של פרופ' וייס מיום 17.04.17 בה נאמר כי המנוח לקה בסוכרת מסוג 1 ולא סוג 2, וסוג זה של סוכרת אינו מוכר בספרי הלימוד כקשור לPTSD- .לדבריו בוועדות רגולטוריות כמו וועדת רז נקבע לגבי סוכרת מסוג 1 כי אין הוכחה חד משמעית כי מצבי לחץ גורמים להתפתחות סוכרת מסוג 1 אך החמרת סוכרת מסוג 1 יכולה להיות בתנאים מסוימים של "אירוע קשה גופני או נפשי". ועדת מאירוביץ' קבעה כי לא נמצאה כל הוכחה לקשר סיבתי בין דחק לבין התפתחות סוכרת מטיפוס 1. ועדת רפפורט מצאה שיכולה להתקיים תרומת דחק מקדים להתפרצות סוכרת גם ביחס לסוכרת 1, אך לא בגרימתה וקבעה כי "בנסיבות מסוימות", יכול להיות דחק נפשי מקדים לחשיפה קלינית של מחלת הסוכרת לסוגיה השונים, אך מאחר ונסיבות מסוימות אלו לא הוגדרו על ידי המועצה הלאומית לסוכרת שמינתה את ועדת רפפורט, נקבע כי יש למנות ועדת המשך שתקבע את עוצמת הדחק אך מאחר וועדה זאת טרם הוקמה, מסקנותיה של ועדת רפפורט אינן ישימות. (הוגשה ביום 23.06.22).

הראיות

בבקשה להכרת זכות נכה שהתקבלה בתאריך 04.08.67 נרשם על ידי המנוח שבתאריך 08.06.67 הם היו בדרכם לתעלה והופצצו מ"מיגים" מצריים בשעות הבוקר וכי הוא נפגע ברגל השמאלית, ביד השמאלית והיה לו ליקוי בדיבור, נרשם על ידי המשרד כי הוא נחבל על ידי רסיסים בעת הפגזה בלחימה בסביבות התעלה ביום 08.06.67 ונקבע על ידי המשיב שיש להעמיד אותו בפני ועדה רפואית בשל חבלה על ידי רסיסים מיום 08.06.67 בקשר לליקוי בדיבור (תיק פנימי 1 עמ' 10-12). כמו כן נרשם שהוא מאשר את תוכן תביעתו מיום 3.8.67 על כך שהוא נפצע על ידי רסיסים ב-08.06.67 בגפה שמאלית עליונה, אצבעות כף יד ימין, ברגל הימנית ובגב, מסר שמאז ההפגזה נגרם לו ליקוי הדיבור, טען שאינו יכול לישון בלילה בגלל חלומות הקשורים עם המאורעות בזמן הקרב, כאבים בזרוע שמאלית, לפעמים כאבים בכף יד שמאל, כאבים באצבעות של כף יד ימין, כאבים בגב שמתגברים גם בלילה, נעזר בהליכה על ידי מקל משום שאינו יכול ללכת ישר (26.7.67 ת"ר פנימי 1 עמ' 13-15), שם נרשם כי בתיאור בפגימות בהתאם להחלטת הוועדה כי היו דלקות אחרי פציעה על ידי רסיסים במקומות שונים בגוף, פציעה בירך ימנית עם הגבלה וכן תגובה פסיכונוירוטית אחר חבלה גופנית. הוועדה עיינה בחוות דעתו של ד"ר קורין מיום 14.9.67 וציינה שגם מבחינה נוירולוגית אין ממצא חולני, הדיבור שלו מהיר. הוועדה לא התרשמה מקיום גמגום, וציינה שייתכן שמידי פעם בגלל התרגשות או התרגזות מופיעה הפרעה בדיבור.

בפרוטוקול הוועדה הרפואית מיום 3.10.13 נרשם בהצהרות שהוא מתלונן כי הוא נפגע בעצבים, שהוא בדיכאון, אינו יכול לתפקד, מבחינה נפשית נמצא בבית כבר חצי שנה, חי עם תרופות, אושפז למשך שישה שבועות בגלל הרגל ובגלל עצבים. אינו יכול לדבר הרבה ואינו לוקח תרופות פסיכיאטריות הואיל ואמרו לו שהתרופות האלה פוגעות בראש, סובל מלחץ, מצבו הנפשי החמיר, אינו אוכל ואינו שותה. אשת המנוח (המערערת) מסרה שמצבו הנפשי ירוד, מאמצע הלילה ללא שינה, צועק בבהלה עם חרדות בזמן שינה, לא רוצה לצאת מהבית, לא מעניין אותו כלום, יש לו מדריכה שמגיעה מטעם משרד הביטחון שלוש פעמים ביום, התפרצויות זעם, סף גירוי נמוך ולאור זאת ניכר שיש החמרה במצבו. נבדק על ידי הוועדה אשר סברה שלא היו ממצאים של החמרה במצבו הנפשי, אלא במצבו הגופני, היא ציינה שבבדיקה לא נצפו תסמינים דחק/חבלתיים אלא דיכאוניים בלבד. לאור זאת קבעה הוועדה שלא הייתה החמרה מבחינת הנכות הנפשית המוכרת והותירה את שיעור הנכות על כנה (תיק פנימי עמ' 17-20).

פרוטוקול הוועדה הרפואית המחוזית של המנוח מיום 04.09.16 (נספח ב' להודעת הערעור)

בפרוטוקול זה אמר המנוח שמאז הפציעה במלחמת ששת הימים מצבו לא השתפר, היה בטיפול פסיכיאטרי תחת טיפול תרופתי, סבל מהכליה והייתה לו סוכרת סמויה, לא היה לו כוח להתמודד וכך החמיר המצב, וכיום יושב בכיסא גלגלים. ד"ר ברזק אמרה שיש החמרה, אינו ישן בלילה, לקח תרופת קלונקס וסימבולטה, ובאותה עת הועלה מינון מ-30 ל-60 ובגלל ערכי הסוכר שהיו מאוד גבוהים, הופחת המינון שוב ל-30. הוא סובל מעצבים, לא יכול לישון, חברים נהרגו והכל עשה לו אי סדר. הרופא אמר שהסוכרת הייתה סמויה מאז הפציעה. בשנת 1973 הידרדר המצב הנפשי והוחלט על שיקום וטיפול פסיכיאטרי. בשנת 1983 התחיל לקבל אינסולין במרפאה. בשנת 1975 התחתן והמצב שלו היה בסדר גמור. בחמש השנים האחרונות חלה מאוד קשה וכל זה מהסוכרת. בשנת 1983 התחיל פצע סוכרתי ברגל ואז היה צורך לכרות לו את הרגל, היה בטיפול בארה"ב ולא כרתו. אין סיפור של סוכרת במשפחה. במשך כל היום בבית, קשה להוציא אותו מהבית לאוטו.

בבדיקת הנבדק נאמר שמדובר בתובע שפיתח PTSD בעקבות פציעה במלחמת ששת הימים על פי אנמנזה שלו ושל אשתו. סמוך להתפתחות ה-PTSD, התובע התחיל לפתח סוכרת אשר טופלה בוודאות על פי אנמנזה באינסולין ב-1983 ואשר גרמה לסיבוכים (רגל סוכרתית) וב-1987 נזקק לכריתת רגל על רקע סוכרת. בהמשך השנים התפתחו סיבוכים נוספים של סוכרת רטינופתיה, נפרופתיה ונוירופתיה.

בדיון הוועדה נאמר שהיא דנה במכלול הבעיות של התובע ולאור המתואר הוועדה מתרשמת שיש לקשור את התפתחות הסוכרת על סיבוכיה עם ה-PTSD בעקבות פציעתו של התובע במלחמת ששת הימים, אשר לחומרת הסוכרת וסיבוכיה אין ספק שאיברי המטרה נפגעו בצורה קשה כל אחד מהם מעל 30%. נקבעו 100% נכות.

חוות דעת המומחה מטעם המערערת פרופ' חוליו וינשטיין מיום 04.12.17 (צורפה לכתב הערעור והוגשה ביום 26.08.20), חוות דעת משלימה מיום 17.01.22 (הוגשה ביום 18.01.22)

בחוות הדעת הראשונה אמר שהמנוח לקה בסוכרת מסוג 2. ביחס לקביעתו של פרופ' וייס המייחס את הסוכרת לטיפוס 1 מסוג LADA אמר שהיא שגויה. סוכרת מסוג 1 כולל מסוג LADA הינה מחלה אוטואימונית בה נוצרת פגיעה אנושה ביכולת הגוף לייצר אינסולין וכפועל יוצא מכך, מתחייב טיפול מיידי באינסולין. בסוכרת מסוג 2 האלמנט המרכזי הוא תנגודת הגוף לאינסולין, חולים אלו יכולים להתגבר על התנגודת באמצעות דיאטה, ביצוע פעילות גופנית ותרופות הניטלות פומית. לאחר כעשור יתכן שיהיה צורך בהוספת טיפול באינסולין. במקרה דנן, המנוח אובחן כלוקה בסוכרת שנתיים לאחר הכרתו כסובל מ-PTSD בעקבות פעילותו במלחמה שארעה שלוש שנים לפני גילוי הסוכרת. אין אזכור בתיקיו הרפואיים לקביעת סוג הסוכרת, נכתב כי "הסוכרת הייתה קלה" ומכך הוא מתרשם שערכי הסוכר לא היו מוגזמים ולא היה תיעוד לטיפול באינסולין אלא רק עשור לאחר מכן. מכאן, מסיק שמאפייני תהליך האבחון והטיפול מאשרים בסבירות גבוהה יותר שהמנוח לקה בסוכרת מסוג 2 ולא מסוג 1. ביחס לנימוקיו של פרופ' וייס להיעדר השמנה אצל המנוח, אמר שאמנם המנוח לא לקה בהשמנת יתר אך סבל מעודף משקל (BMI 26.1). ידוע על כ-10% חולי סוכרת מסוג 2 שהם בעלי משקל תקין. בהתייחסותו להעדר סיפור משפחתי, אמר שתמיד קיימת נטייה גנטית בחולה מסוג 2 אך בהינתן שאין רקע משפחתי ידוע, סביר שהחולה לא מכיר חולי סוכרת אחרים בקרב בני משפחתו ואין זה אומר שאין כאלה. היסטוריה משפחתית אף מחזקת את הטענה לפיה מחלת הסוכרת התפרצה עקב הסטרס הקשה בו לקה המנוח כמשתמע מנכותו המוכרת בשל PTSD. הסתמך על ספרות רפואית ענפה התומכת בקשר הסיבתי בין PTSD והתפרצות סוכרת, ביניהם 28 מאמרים רפואיים שפורסמו בעיתונים רפואיים בעלי IMPACT FACTOR, על הדו"ח המסכם של הוועדה מטעם המועצה הלאומית לסוכרת בראשות פרופ' רפפורט, שהינה הגוף המדעי המייעץ לשר הבריאות, בכל הקשור למחלת הסוכרת לבחינת הקשר בין דחק מקדים לפריצת ו/או החמרת מחלת הסוכרת מסוג 2 ומסוג 1, מגדיר קשר ישיר וסיבתי בדרגה A בין PTSD לפריצה ו/או החמרת סוכרת, המוגדרת כגבוהה ביותר לעדות מבוססת רפואה. בשנים שקדמו לפטירת המנוח סבל מסוכרת לא מאוזנת עם פגיעה בכל איברי המטרה ולפי הנתונים העולים מתיקו הרפואי ניתן לקבוע ברמה מאוד מתקבלת על הדעת שהמנוח נפטר כתוצאה מסיבוכי מחלתו - סוכרת סוג 2. על כן קבע קיומו של קשר סיבתי בין פטירתו על רקע סיבוכי הסוכרת ל-PTSD שהתפרצה עקב תנאי שירותו. לדעתו אלמלא שירותו ואלמלא ה-PTSD, סביר שלא הייתה מתפרצת אצלו מחלת סוכרת סוג 2 שהולידה סיבוכים וממנה נפטר.

בחקירתו הנגדית אישר כי אינו יודע ממה בדיוק נפטר המנוח כיוון שלא בוצעה נתיחה בגופה (פרוט', עמ' 29 , ש' 21) אך טען כי בחולי סוכרת הסבירות לתחלואה בזיהומים ואספרציה היא גבוהה יותר (פרוט', עמ' 29, ש' 6-7). ביחס לחולי סוכרת במשפחת המנוח, אמר כי ככל הידוע לו אין חולי סוכרת במשפחתו של המנוח אך ציין כי מניסיונו ייתכן ולא יודעים על קרובים שחלו. כמו כן לא בדק את המנוח בעצמו ולכן הוא סבור כי לא ניתן לשלול קיומה של היסטוריה משפחתית. לדעתו לא משנה מה היה סוג הסוכרת מאחר ויש בידיו מחקרים התומכים באפשרות של התפתחות סוכרת משני הסוגים כתוצאה מסטרס נפשי ודחק מתמשך (פרוט' עמ 13 שורות 35-36, עמ 14 שורות 1-3). ביחס למאמר מס' 12 הקובע כי הסיכוי לחלות בסוכרת מסוג 1, אצל חולים שאינם בעלי השמנת יתר (BMI מעל 30 ואין להם רקע משפחתי, שהוא עומד על 97% לעומת 3.1% לחלות בסוכרת מסוג 2, אמר כי הוא מסכים שהרוב המוחלט של חולי סוכרת מסוג 2 הינם בשיעור של 90% בעלי עודף משקל או השמנת יתר (פרוט', עמ' 10, ש' 27-30). כמו כן, אמר שהקביעה הזאת מתבססת רק על אותו מאמר (פרוט' עמ' 11, ש' 13), וכן שניתן טיפול פומי אך לא הוגשו או נמצאו בתיק מסמכים רפואיים התומכים בכך (פרוט' עמ' 11 ש' 28-36, עמ' 12 ש' 1-8). ביחס לאופן הטיפול שניתן בחולי סוכרת מסוג LADA, אמר כי מדובר בסוג של סוכרת מסוג 1 בה רצוי טיפול מיידי באינסולין לא יאוחר משלוש שנים ולא תיתכן אפשרות שחולה מסוג LADA יקבל טיפול באינסולין 13 שנים לאחר האבחנה (פרוט' עמ' 13, ש' 16-30). בהמשך התייחס לפוסט טראומה כגורם להתפרצות הסוכרת ואמר שלא משנה סוג הסוכרת לצורך הסקת מסקנת הקשר שבין סוכרת ודחק נפשי (פרוט' עמ' 13 ש' 35-36 ועמ' 14, ש' 1-3), וכן שעל מנת לאבחן סוכרת מסוג LADA נדרשת בדיקת דם חיובית לנוגדנים כנגד הלבלב ומתיקו הרפואי של המנוח עולה כי לא בוצעה עבורו שום בדיקת נוגדנים ולכן לא יכול לומר שמדובר בLADA- ולאור זאת אינו מקבל את מסקנות הוועדה העליונה שביטלה את קביעת הוועדה המחוזית (פרוט' עמ' 15, ש' 17-31, עמ' 19, ש' 23-24).

מסמך של ועדה פנימית שהוגש לפרופ' עטר מיום 29.1.17 (נספח ג' להודעת הערעור)

נאמר במסמך שהוועדה קראה בעיון את המזכרים של פרופ' עטר ולסיכום הוועדה נדרשת לשקול מחדש את הקשר בין PTSD המוכר של התובע והסוכרת על סיבוכיה. הוזכר שבשנת 1970 התגלתה סוכרת וזאת לראשונה בחייו על פי תיעוד בסיכום מחלקה אורתופדית, העובדה שבזמנו (1970) הסוכרת הייתה קלה וניתן להסתפק בדיאטה בגישה טיפולית מוכיחה שהסוכרת לא הייתה קיימת לפני אותו אשפוז. הוועדה משוכנעת שקיים קשר עקרוני בין PTSD והתפתחות סוכרת ומאחר ולא היה סיפור משפחתי הסבירות הינה גבוהה שאכן הסוכרת שנתגלתה ב-1970 מוסברת ע"י הפציעה.

חוות דעת המומחה מטעם המשיב פרופ' אמריטוס מרדכי וויס מיום 17.04.17 (הוגשה ביום 23.6.22) – מצורף לתיק פנימי עמודים 25-30.

המומחה מיקד את הדיון בשאלת סיווג סוג הסוכרת אצל המנוח בטיפוס 1 או בטיפוס 2, ואמר כי קביעת סוג הסוכרת הינה יסודית לדיון בדבר הקשר שבין התפתחות מחלת הסוכרת ובין PTSD. לדעתו המנוח לקה בסוכרת מסוג 1, וזאת על דרך השלילה, שלא לקה בסוכרת סוג 2, מהנימוקים הבאים: בהתאם לספרות הרפואית המבוקרת שכיחות גבוהה יותר (פי 6) להשמנת יתר בקרב חולי סוכרת סוג 2 בהשוואה לחולים בעלי משקל גוף תקין כפי שהיה אצלו, בקשר לכך כתב בחוות הדעת: "היעדר השמנה- השמנה מוגדרת כ-BMI הגבוה מ-30. ב-25.7.67 בוע"ר פקוד דרום נמדדו אצל העותר משקל – 80 ק"ג וגובה 175 ס"מ העולים לכדי BMI=26.1, היינו לא הייתה לעותר השמנה בסמוך לאבחון הסוכרת. בניגוד לכך, הספרות הרפואית המבוקרת מצביעה על כך ששכיחות סוכרת מסוג 2 באנשים עם השמנה, בהשוואה לאנשים עם משקל גוף תקין הינה פי 6". (הדגשה לא במקור) . המנוח לא סבל מהשמנת יתר שנקבעת ב- BMI מעל 30, כפי שמופיע במאמר ואילו BMI המנוח בסמוך לגילוי היה 26.1.

שנית, על פי American Diabetes Association ב-30% מחולי הסוכרת מסוג 2 קיימת מחלה זהה באחד מבני המשפחה. במקרה של המנוח וכפי שעולה מפרוטוקול הוועדה הרפואית המחוזית, אין סיפור משפחתי של סוכרת. הוא מציג מאמר (מ.ש. 1 עמוד 107) בו נאמר כי היעדר סיפור משפחתי והיעדר השמנה שוללים את אבחנת סוכרת מסוג 2 באדם ב-91.8%. משום כך, הוא מסיק כי המנוח לקה בסוכרת סוג 1, מתת קבוצה שנקראית LADA. הטיפול בדיאטה וב- Metformin הביאו להאטת התפתחות המחלה עד שהוחל טיפול באינסולין בשנת 1983. שכיחות סיבוכי הסוכרת מסוג זה זהה לאלו הנצפים בחולי סוכרת מסוג 1 ומסוג 2.

סקירת ספרות במערכת PUBMED לא מעלה כל דיווח על קשר בין PTSD או דחק כרוני ובין התפתחות או החמרת סוכרת מסוג 1. בהתאם לספרי הלימוד לא עולה כי דחק כרוני גורם או מחמיר את התפתחות סוכרת סוג 1.

ועדת רז קובעת לגבי גרימת סוכרת סוג 1 "אין הוכחה חד משמעית כי מצבי לחץ נפשי גורמים להתפתחות סוכרת מסוג 1", אך נאמר שם ביחס להחמרת סוכרת סוג 1 בתנאים מסויימים, אירוע קשה גופני או נפשי עלול לגרום להחמרת סוכרת סוג 1 וציין שוועדה זאת לא כללה בנסיבות אלו דחק כרוני עליו נמנה PTSD. ועדת מאירוביץ' קבעה ביחס לגרימת סוכרת סוג 1 כי "לא נמצאה כל הוכחה לקשר סיבתי בין דחק לבין התפתחות סוכרת מטיפוס 1".

לא קבעו כי מצבי לחץ גורמים להתפתחות סוכרת מסוג 1. אירוע קשה גופני או נפשי עלול לגרום להחמרה של סוכרת מסוג 1.

ועדת רפפורט שמונתה על ידי המועצה הלאומית לסוכרת קבעה כי דחק נפשי מקדים יכול להביא בנסיבות מסוימות לחשיפה קלינית של מחלת סוכרת לסוגיה, אך הנסיבות לא הוגדרו והמועצה הלאומית לסוכרת קבעה שיש למנות ועדת המשך שתקבע את עצמת הדחק ויחסי הזמנים בינו ובין אבחון הסוכרת. ועדה זאת טרם הוקמה ומסקנותיה אינן ישימות בעת זאת.

הוא חולק על הוועדות הרפואיות המחוזית והפנימית שהביעו עמדה ביחס לקיומו שחל קשר סיבתי בין הדברים ביחס לסוכרת מסוג 1.

הוועדות הרפואיות האמורות לעיל מיום 4.9.16 ומיום 29.1.17 לא נכנסו לעובי הקורה לגבי סוגי הסוכרת. לא הוצגה רשומה רפואית לפני ה- 15.11.70. הדעה כי הסוכרת החלה בעת האשפוז אינה מבוססת וסביר שהיא החלה קודם לכן.

כמו כן הוא הציג 24 מקורות של ספרות רפואית. לאור זאת סבר שלא הוכח קשר סיבתי.

בחוות הדעת המשלימה מיום 17.3.22 התייחס לקביעתו של ד"ר וינשטיין כי חולי LADA נזקקים לטיפול מידי באינסולין וטען כי על פי הספרות הרפואית, חולי LADA ללא עודף משקל, הזמן החציוני להוספת טיפול באינסולין הוא 7 שנים כמסגרת הזמן במקרה של המנוח.

הוא טוען כי על אף שהספרות הרפואית קושרת בין מחלת סוכרת לפגיעה באיברי מטרה, לא ניתן לייחס את פטירת המנוח לכך מאחר ולקויות אלו (מחלות כליה, לב ויתר לחץ דם) לא הוכרו אצל המנוח.

בחקירתו הנגדית אמר שלא הוכח קשר סיבתי בין הנכות בגין PTSD ובין הסוכרת, ויש אפשרות של כ-3% שלמנוח הייתה סוכרת מסוג 2 על פי מאמר שהציג (מ/ש 1, עמוד 107, פרוט' עמ' 45).

המומחה סבור שהמנוח אובחן עם סוכרת סוג 1 מסוג LADA שאינה נגרמת מהפרעה פוסט טראומתית. תיקו הרפואי מלמד כי המנוח לא סבל מעודף משקל ולא הייתה היסטוריה משפחתית ועל כן הסבירות שמדובר בסוכרת מסוג LADA היא 92.8% (עמ' 7 שורות 21-27 לפרוט'). הוא ביסס קביעתו על מאמר מס' 12 (מ.ש.1)- עמ 31 שורה 8, שמציג סיכויי תחלואה בסוכרת סוג 1 של 97% לעומת 3% לחולי בסוכרת סוג 2, ולכן אין קשר סיבתי בין נכותו להתפרצות הסוכרת.

הוא נשאל כיצד הגיע למסקנתו שמדובר בסוכרת סוג 1 מסוג LADA הואיל ונדרשות בדיקות ספציפיות, בדיקות דם ובדיקת נוגדנים כדי לאבחן זאת (עמ' 45 שורות 9-14 לפרוטוקול), הסכים כי ייתכן בסבירות של 3% שמדובר בסוכרת סוג 2. לדעתו המנוח נפטר כתוצאה מאספרציה (עמ' 5 למכתב הפטירה ובפרוט' עמ' 28 שורה 7), וקיימת אפשרות שהיא נגרמה כתוצאה מסיבוכי מחלת הסוכרת. לדעת פרופ' וייס, הקביעה של סוג הסוכרת הינה יסודית לדיון שכן לגבי סוכרת סוג 1 אין שום סימוכין בספרות הרפואית להתפתחותה עקב PTSD (פרוט' עמ' 32 שורות 21-23). לעניין סוכרת סוג 2 יש ספרות רפואית נרחבת הגורסת כי סוכרת סוג 2 וPTSD- שתיהן נטיות המשולבות באדם, מדובר בעניין גנטי. בחקירתו הנגדית נשאל על הקשר בין PTSD לסוכרת והשיב כי הגנטיקה של האדם משפיעה להופעת שני הדברים כאחד אך בהנחה שיופיע גורם דחק בצורתPTSD , הוא עשוי להביא להתפרצות הסוכרת סוג 2 (פרוט' עמ' 33 שורות 1-28). לדבריו, הוא סבור כי המנוח לקה בסוכרת מסוג 1 בשל היעדר סימני הדק (משפחתי, השמנה), כאמור אין קשר לדבריו בין סוכרת סוג 1 לPTSD- ולכן אין להכיר (פרוט' עמ' 34 שורות 14-16). נשאל האם יש להכיר במידה ויתברר שמדובר בסוכרת מסוג 2 והשיב בחיוב שיכול להיות קשר בין PTSD לסוכרת סוג 2 בתנאים מסויימיים (פרוט' עמ' 34, שורות 26-28).

כשנשאל להתקיימות התנאים הללו במקרה זה, השיב שגם אם ייקבע כי מדובר בסוכרת מסוג 2 אין להכיר בקשר הסיבתי, שכן הוא סבור שמסגרת הזמנים להכרה בין השניים לא מתקיימת בעניין זה. התנאי להכרה לדבריו הוא תקופת זמן בת שלושה חודשים לכל היותר ולא שלוש שנים (פרוט' עמ' 35 שורות 1-13). הוא טוען שבמקרה זה הסוכרת שהתפתחה הייתה כל כך קלה שניתן היה לטפל בה בדיאטה בלבד, לכן ברור שחלף זמן רב בין אירוע הדחק להתפתחות הסוכרת (פרוט' עמ' 35, שורות 18-24).

לטענת פרופ' וייס, סטרס יכול להעלות את רמת הסוכר באופן זמני לתקופה של עשרה ימים ולא לעלייה מתמשכת (פרוט' עמ' 45 שורות 20-23). הוא טוען שבוועדת רז נקבע כי אין הוכחה מדעית שדחק כרוני מביא להתפתחות סוכרת סוג 2 (עמ 47 שורה 35 ואילך). הוא נשאל האם אפשר לראות את תופעות ה-PTSD ומצב הדחק כתופעות מתמשכות ללא הגבלה של שלושה חודשים ועל כך השיב שאנו יודעים שה-PTSD לא בהכרח מתחיל בעת האירוע והוא חושב ששורש העניין כאן הוא האירוע הטראומתי ביוני 67 (פרוט' עמ' 48 שורות 7-12).

חוות הדעת של המומחה מטעם המשיב פרופ' שפירא מיום 12.07.2020 (צורפה מש/2 לכתב התשובה של המשיב ביום 02.11.2021) 

בחוות הדעת נאמר כי הפטירה הייתה על רקע סיבוכי מחלות הרקע כולל יתר לחץ דם, סוכרת תלויית אינסולין ופגיעה בתפקוד הלב, או לחלופין עקב קושי בטיפול, ומשלא הייתה הכרה במחלות רקע אלה כקשורות לנכות בשל PTSD שבגינה נקבעה הנכות. ביחס לסוכרת ציין שהיה שלב בו הוכר שהסוכרת הייתה על רקע הPTSD-, אך הוחלט לבטל הכרה זאת. לאור זאת סבר שאין קשר בין נסיבות פטירתו ובין הנכות המוכרת.

דיון הוועדה הרפואית העליונה מיום 24.11.2020 (מ/ש 5 מצורף לכתב התשובה הוגש ביום 02.11.2021)

בתאריך 24.11.20 התקיים דיון בוועדה הרפואית העליונה, אליה הוחזר העניין שנית על פי החלטת בית המשפט המחוזי אשר דן קודם לכן בערעור של קת"ג על החלטה קודמת של הוועדה הרפואית העליונה. ועדה זאת סברה שיש לקשור את התפתחות הסוכרת על סיבוכיה עם ה-PTSD בעקבות פציעתו של התובע במלחמת ששת הימים. בדיון זה טען ב"כ המשיב שאין קשר בין הדברים, בין אם מדובר בסוכרת 1, ובין אם מדובר בסוכרת סוג 2 או LADA. תוך התייחסות לעובדה שאין ידיעה במשפחה על קיומה של סוכרת. פרופ' וייס סבר בחוות דעתו שהמערער לא סבל מסוכרת מסוג 2 ועל כן אין משמעות לדחק.

מנגד, טען ב"כ המערערת שמדובר היה בסוכרת מסוג 2 הקשורה בקשר סיבתי עם פציעת המנוח המוכרת כפי שסבר פרופ' וינשטיין.

ביחס לסוכרת סברה הוועדה שאין באפשרותה לקבוע את סוג הסוכרת ומדובר בסוכרת שהתפתחה לאיטה, שבתחילתה נזקק המנוח לטיפול בדיאטה בלבד ובהמשך טופל בכדורים והחל לקבל טיפול באינסולין כעשר שנים לאחר גילוי המחלה.

ביחס לקשר הסיבתי סברה הוועדה שעל מנת לקבוע קשר סיבתי יש צורך בקביעה של אסכולה רפואית ואין להסתפק בהשערות גם אם הן סבירות ולא הופרכו על ידי מחקרים. לדעתה, אין אסכולה רפואית הקובעת ש-PTSD גורם בצורה בלתי אמצעית הן לסוכרת מסוג 2 וקל וחומר שאין גורם כזה ביחס ל-LADA.

לאור זאת, סברה הוועדה שאינה מוצאת נסיבות המייחדות מקרה זה ממקרים רבים אחרים של סוכרת באוכלוסייה הכללית וקיבלה את הערר של קצין התגמולים.

• דיון

   

  במסגרת הדיון יש לקבוע את העובדות כפי שהן עולות מכתבי הטענות, מהראיות, התיעוד של הוועדות הקודמות, ההליכים שקדמו לדיון זה וחוות דעת המומחים שהוגשו בדיון זה.

  לאור זאת יש לדון בשאלת הקשר הסיבתי הרפואי בין הנכות שהוכרה למנוח ביחס ל-PTSD ופטירת המנוח בהתאם לשרשרת ההתפתחויות מאז האירוע הנ"ל, הקשר להופעת הסוכרת והקשר לפטירת המנוח.

  ביחס לקשר הסיבתי הרפואי יש לבחון את חוות דעת המומחים שהוגשו במהלך ההליכים הנוגעים להכרה בנכות ולהחמרת שיעורה, הליכים שהתקיימו לאחר החלטת קצין התגמולים בוועדות הרפואיות המחוזית והעליונה בשלב הראשון ובשלב השני לאחר שהוחזר אליה העניין מבית המשפט המחוזי, לאור הודעת הערעור בכתב התשובה ובחוות הדעת שהוגשו בהליך זה של המומחה מטעם המערערת פרופ' חוליו וינשטיין והמומחה מטעם המשיב פרופ' מרדכי וייס, לרבות התיעוד שהוגש על ידיהם.

  כמו כן, יש לדון בשאלת הקשר הסיבתי המשפטי בין פטירת המנוח ובין האירוע והתנאים שבגינם הוכרה לו הנכות בגין PTSD, ובין ההתפתחויות שלאחר מכן ופטירתו.

   

   

   

   

  העובדות

   

  ביחס לעובדות נראה לנו שניתן לקבוע על פי הראיות הנ"ל ברמה מאוד מתקבלת על הדעת כי בתאריך 08.06.67 היו המנוח וחבריו לשירות בדרכם לתעלה והופצצו מ"מיגים" מצריים היו לו כאבים בזרוע שמאלית, לפעמים כאבים בכף יד שמאל, כאבים באצבעות של כף יד ימין, כאבים בגב שמתגברים גם בלילה, נעזר בהליכה על ידי מקל משום שאינו יכול ללכת ישר, היו לו ליקויי דיבור, דלקות אחרי פציעה על ידי רסיסים ביום 14.9.67 , לא היה ממצא חולני מבחינה נוירולוגית, הדיבור, הדיבור היה מהיר, מידי פעם בגלל התרגשות או התרגזות מופיעה הפרעה בדיבור, התלונן כי נפגע בעצבים וכי הוא בדיכאון , אושפז לששה שבועות והיה בבית כחצי שנה, אמר שהוא בדיכאון, שלא יכול היה לתפקד, מבחינה נפשית, היה בבית כבר חצי שנה עם תרופות, אושפז למשך שישה שבועות בגלל הרגל ובגלל עצבים. לא יכול היה לדבר הרבה, היו לו פגיעות בראש, סבל מלחץ, מצבו הנפשי החמיר, לא אכל ולא שתה, מצבו הנפשי היה ירוד, צועק בבהלה עם חרדות בזמן שינה, לא רצה לצאת מהבית, היו לו התפרצויות זעם, סף גירוי נמוך, לא היו ממצאים של החמרה במצבו הנפשי, אך היו תסמינים דיכאוניים והחמרה פיזית, היה בטיפול פסיכיאטרי תחת טיפול תרופתי, סבל מהכליה והייתה לו סוכרת סמויה, לא היה לו כוח להתמודד, המצב החמיר, ישב בכיסא גלגלים. לא ישן בלילה, לקח תרופת קלונקס וסימבולטה, ובאותה העת הועלה המינון מ-30 ל-60 ובגלל ערכי הסוכר שהיו מאוד גבוהים, הופחת המינון ל-30, לא יכול היה לישון, חברים נהרגו והכל עשה לו אי סדר. לדבריו, הרופא אמר שהסוכרת מאז הפציעה הייתה סמויה. בשנת 1973 המצב הנפשי הידרדר והוחלט על שיקום וטיפול פסיכיאטרי. בשנת שקדמו לכך חלה מאוד קשה מהסוכרת. בשנת 1983 התחיל פצע סוכרתי ברגל ואז היה צורך לכרות לו את הרגל, היה בטיפול בארה"ב ולא כרתו. אין סיפור של סוכרת במשפחה. במשך כל היום היה בבית, קשה להוציא אותו מהבית לרכב.

  בבדיקתו נאמר שפיתח PTSD בעקבות פציעה במלחמת ששת הימים על פי אנמנזה שלו ושל אשתו. סמוך להתפתחות ה-PTSD, התובע התחיל לפתח סוכרת אשר טופלה בוודאות על פי אנמנזה באינסולין ב-1983 ואשר גרמה לסיבוכים (רגל סוכרתית) וב-1987 נזקק לכריתת רגל על רקע סוכרת. בהמשך השנים התפתחו סיבוכים נוספים של סוכרת רטינופטיה, נפרופטיה ונוירופטיה.

  בדיון הוועדה, נאמר שהיא דנה במכלול הבעיות של התובע ולאור המתואר הוועדה התרשמה שיש לקשור את התפתחות הסוכרת על סיבוכיה עם ה-PTSD בעקבות פציעתו של התובע במלחמת ששת הימים אשר לחומרת הסוכרת וסיבוכיה אין ספק שאיברי המטרה נפגעו בצורה קשה כל אחד מהם מעל 30%. נקבעו 100% נכות.

   

   

   

   

  הקשר הסיבתי הרפואי בין האירוע בשירות ופטירת המנוח

   

  ביחס לקשר הסיבתי הרפואי העובדתי בין האירוע בשירות ופטירת המנוח, נראה לנו שיש להעדיף את עדותו הקונקרטית של המומחה מטעם המערערת על פני חוות דעת המומחה מטעם המשיב ששלל קיומו של קשר סיבתי כזה, ולקבוע ברמה מאוד מתקבלת על הדעת שאכן התקיים קשר כזה.

  לאחר עיון בעדויות ובטענות הצדדים, נראה לנו שיש להתייחס לשאלה הרפואית הכללית ביחס לשאלת הקשר הסיבתי הרפואי המרובע בין האירוע בשירות, ה- PTSD, הסוכרת ופטירת המנוח, לעובדות המיוחדות של מקרה זה בו היו כרוכות תוצאות האירוע בשירות, ה-PTSD והסוכרת לסבל פיזי, נפשי ודכאוני בהם היו כרוכים מצבי דחק פיזיים נפשיים וחברתיים בשרשרת ההתפתחויות בין האירוע בשירות ופטירת המנוח.

  מבחינה זאת נראה לנו שיש להעדיף את חוות דעת המומחה מטעם המערער ואת עדותו הקונקרטית במישור הרפואי הכללי של הקשר בין האירוע בשירות, ה-PTSD, סוכרת ופטירת המנוח כשלעצמם, בפרספקטיבה של הסבל, הדחק והעקה בהם היה נתון המנוח במהלך כל התקופות. בקשר לכך יש להעדיף את מסקנת המומחה מטעם המערערת שמדובר בסוכרת מסוג 2, ובנוסף על כך יש להעדיף את חוות הדעת של הוועדה מטעם המועצה הלאומית לסוכרת בראשות פרופ' רפפורט, לפיה בין שמדובר בסוכרת מסוג 1 ובין שמדובר בסוכרת מסוג 2 יש לקבוע קשר סיבתי בין מצב דחק בנסיבות מסוימות ובין הופעת הסוכרת. אף שוועדת רפפורט לא הגדירה באופן קונקרטי ופרטני את הנסיבות בהן מתקיים קשר סיבתי כזה גם בסוכרת מסוג 1, אין להסיק מכך שאין כל משמעות אופרטיבית למסקנתה שכן בהיעדר הגדרה כזאת, יוכל מומחה רפואי בתחום זה לקבוע את הנסיבות המיוחדות שבהן ניתן להחיל את מסקנות הוועדה. בנסיבות מקרה זה נראה לנו לאור מצבי הדחק מאז האירוע בשירות, הופעת ה-PTSD, והסבל הרב המתואר בתיעוד הרפואי ובעובדות האמורות לעיל מאז האירוע ועד להופעת הסוכרת ופטירתו, יש לאמץ את חוות דעתו ואת עדותו הקונקרטית של המומחה מטעם המערערת שבין שמדובר בסוכרת מסוג 1 ובין שמדובר בסוכרת מסוג 2 יש לקבוע את הקשר הסיבתי הרפואי העובדתי (פרוט' עמ' 13 ש' 35-36 ועמ' 14 ש' 1-6).

  מסקנת המומחה מטעם המשיב שמדובר בסוכרת מסוג 2 הייתה בשל העובדה שלא היה כל תיעוד של טיפול באינסולין במשך כשלוש עשרה שנים, כפי שעולה מהתיעוד הרפואי בו לא הייתה כל נוכחות של אינסולין כאמור בחקירתו הנגדית של המומחה מטעם המערערת (פרוט' עמ' 13 ש' 13-15). כמו כן, טען המומחה מטעם המערערת שמסקנתו של המומחה מטעם המשיב שמדובר בסוכרת מסוג LADA אינה נכונה כיוון שעל מנת לאבחן סוכרת מסוג LADA נדרשת בדיקת דם חיובית לנוגדנים כנגד הלבלב ומתיקו הרפואי של המנוח עולה כי לא בוצעה עבורו שום בדיקת נוגדנים ולכן לא יכול לומר שמדובר בLADA מסיבה זאת גם לא קיבל את מסקנת הוועדה הרפואית העליונה החוזרת שסברה שמדובר בסוכרת מסוג LADA. (פרוט' עמ' 15, ש' 17-31, עמ' 19, ש' 23-24).

  כמו כן, התייחס המומחה מטעם המערערת לעמדת המומחה מטעם המשיב שטען כי בסוכרת מסוג 2 צריכה להתקיים השמנת יתר בעוד שבמקרה זה המנוח לא היה בהשמנת יתר על פי הגדרת ה-BMI המקובלת בספרות ובפרקטיקה הרפואית. כנגד שני הדברים הנ"ל, השיב המומחה מטעם המערערת שאף שהמערער לא הגיע להגדרה הפורמלית של השמנת יתר, הוא הגיע לרמה גבוהה של עודף משקל לפי BMI 26.1 וכן שעל פי הספרות, עודף משקל מוגדר בטווח של BMI הנע בין 25 ל- 29.9, ושעל פי הספרות הרפואית ישנם 10% חולי סוכרת מסוג 2 שאינם סובלים כלל מעודף משקל או השמנת יתר. לאור זאת סבר שברמת עודף המשקל בה היה המנוח, סביר היה שמדובר בסוכרת מסוג 2.

  באשר לטענתו של המומחה מטעם המשיב שבסוכרת מסוג 2 צריך להיות סיפור משפחתי בעוד שבמקרה זה המנוח ואשתו דיווחו שאין קרובי משפחה שחולים בסוכרת, סבר המומחה מטעם המערערת שגם בני משפחה אינם תמיד יודעים על קיומו של סיפור משפחתי ולכן לא היה מקום להסתמך על כך.

  כנגד עמדת המערערת טען המשיב שאין לקבל את הטענה שמדובר בסוכרת מסוג 2 הואיל וסוכרת כזאת מחייבת טיפול פומי מאז הופעתה, בעוד שלא היה תיעוד כזה. בקשר לכך טען ב"כ המערערת שכן היה טיפול פומי ואף ניסה להציג מסמכים בקשר לכך, אך על אף שנתבקש מספר פעמים להציג את ההתייחסות של הטיפול הפומי בתיעוד הרפואי, לא הצביע על מקור מפורש לכך.

  בהתייחס לטענות המומחה מטעם המשיב האמורות, נראה לנו שיש לקבל את הסבריו של המומחה מטעם המערערת שאין בכך כדי לשלול את האפשרות הסבירה שאכן ניתן טיפול פומי, ולאור העובדה שמדובר בשנים קדומות ביותר משנת 1970 שאז אובחנה הסוכרת עד שנת 1983 בה התחיל לקבל טיפול באינסולין, יש אפשרות סבירה בהחלט שניתן באותה העת טיפול פומי עליו לא נותר כל תיעוד, כך שאין מקום להסיק מסקנה שאין מדובר בסוכרת מסוג 2 בשל היעדר תיעוד מפורש לטיפול פומי משנים כה רחוקות. על האמור יש להוסיף שמסקנתו של המומחה מטעם המערערת עולה בקנה אחד עם הספרות שהוצגה ומעוגנת גם בפסיקת בתי המשפט כלהלן:

  פסק דין של בית המשפט המחוזי בתל אביב ע"ו 8884-12-15 עדי רז נ' קצין התגמולים שניתן ביום 05.12.2016, בו נקבע קשר סיבתי רפואי עובדתי בין אירוע דחק בשל צעקות של המפקד על החיילת בעת מטווח בשל הסרת אטמי האוזניים ובין התפרצות מחלת סוכרת מסוג 1.

  פסק דין שניתן לאחרונה בועדת הערעורים בבאר שבע שניתן ביום 27.11.2023, ע"נ 42432-07-22 פלוני נ' קצין התגמולים, בו נקבע קשר סיבתי רפואי עובדתי בין אירוע דחק עקב נפילת טיל בקרבת המערערת והשתתפותה במטווח, לבין התפרצות מחלת הסוכרת מסוג 1 על פי עדותו של פרופ' וינשטיין שהעיד בפנינו בתיק זה מטעם המערערת מול עדותו של פרופ' קרסיק.

  פסק דין של ועדת הערעורים בבאר שבע, ע"נ 2395-11-20 פלוני נ' קצין התגמולים שניתן ביום 24.04.2023, בו נקבע קשר סיבתי רפואי בין אירוע דחק להתפרצות סוכרת מסוג 1 על פי עדותו של פרופ' רפפורט שקבע קיומו של קשר סיבתי כזה בשל אירוע דחק בשל הדחה מקורס קצינים עקב משפט משמעי בשל העתקה במבחן.

  באשר לפער בזמנים בין האירוע בשירות, גילוי הסוכרת ובין פטירת המנוח, נראה לנו שעל אף הזמן הרב שחלף בין האריועים השונים מדובר בדחק מתמשך שהתקיים לכל אורך השנים מאז האירוע בשירות ועד לפטירה ובנסיבות כאלה לא מתקיים למעשה כל פער בין מצב הדחק ובין הפטירה, לאור העובדה שמצב הדחק נמשך באופן רצוף מאז האירוע ועד הפטירה, כפי שסברה ועדת הערעורים גם בפסק הדין ע"נ 2395-11-20 פלוני נ' קצין התגמולים מיום 24.04.2023 בו נקבע כי במצב דחק מתמשך מהאירוע בשירות ועד הופעת הסוכרת לא מתקיים כל פער של זמנים.

   

  טענות המשיב ביחס להליכים הקודמים

  ב"כ המשיב טען בכתב התשובה שאין לקבל את טענת המערערת המסתמכת על הוועדה רפואית המחוזית שהכירה במחלת הסוכרת הואיל והוועדה הרפואית העליונה הפכה את החלטת הוועדה הרפואית המחוזית. בערעור שהוגש על החלטת הוועדה הרפואית העליונה אל בית המשפט המחוזי, הוחזר העניין לוועדה הרפואית העליונה אשר דנה שוב בעניין והחליטה שיש לדחות את ערעורה של המערערת (סעיף 18 לכתב התשובה).

  בסיכומיו, טען שוב המשיב שבסוף הדיונים בוועדות השונות לרבות ערעור בבית המשפט המחוזי, נפסק כי אין להכיר במחלת הסוכרת כקשורה לנכות הנפשית המוכרת ודי בכך כדי לדחות את ערעורה של המערערת.

  טענות המשיב בכתב התשובה היו טענות כלליות שאין לקבל את טענות המערערת המסתמכות על הוועדה הרפואית המחוזית בשל החלטות שהתקבלו לאחר מכן על ידי הוועדה הרפואית העליונה, והעלה בקשר לכך טענות מהותיות בהסתמך על העדויות המהותיות שהובאו הן בהליכים הקודמים והן בהליך זה, אך לא היה בדבריו בכתב התשובה כל שמץ של טענה במישור הפרוצדוראלי ביחס לטענה של מעשה בית דין ומניעות בשל עילת תביעה או פלוגתא שנפסקו. בסיכומיו הזכיר שוב את קיומם של ההליכים הקודמים שהתקיימו והרחיב את נימוקיו המהותיים לאי קבלת הערעור, אך שוב לא העלה כל טענה פרוצדוראלית של מניעות עקב מעשה בית דין בשל עילת תביעה או פלוגתא שנפסקו. במצב זה, אין כל ראשית של טענה למניעות כזאת.

  בקשר לכך נראה לנו, מעבר לנדרש, שאין בדברי ב"כ המשיב בכתב התשובה טענה של מניעות עקב מעשה בית דין כאמור.

  במצב זה, בהיעדר כל ראשית טענה למניעות בשל עילת תביעה או פלוגתא שנפסקו, אין מקום להיזקק כלל לשאלה זאת, אך לרווחא דמילתא ומעבר לנדרש, נציין שגם לו הייתה נטענת הטענה לא היה מקום להיזקק לה.

  בקשר לכך נאמר בספרה של ד"ר נינה זלצמן "מעשה בית דין בהליך אזרחי" (1991), שטענת מעשה בית דין יש להעלות בהזדמנות הראשונה שבה מתגלה ניסיונו של בעל הדין שכנגד להתכחש או לסתור הכרעה שיפוטית שניתנה בין אותם צדדים (עמודים 22-23), וכך נאמר גם בספרו של נשיא בית המשפט המחוזי בתל אביב לשעבר, אורי גורן משנת 2020 בעמוד 267.

  כמו כן, לא התקיימו התנאים המצטברים להשתק פלוגתא כאמור בספרו של הנשיא לשעבר אורי גורן (שם, עמוד 268), ביחס לזהותם העובדתית והמשפטית של ההליכים הקודמים וההליכים בדיון זה, בהליכים הקודמים לא הייתה כל קביעה של ממצא פוזיטיבי ביחס לשאלה אם יש להכיר בקשר הסיבתי הרפואי בין הפטירה ובין האירוע בשירות כאשר להבדיל ממצא שנקבע עקב היעדר הוכחה, כאמור שם, כאשר במקרה זה דחיית הערעור הייתה לכל היותר בנימוק של היעדר הוכחה מספקת על פי קביעת הוועדה הרפואית העליונה שניתנה לאחרונה ולכל היותר הייתה החלטה פסיבית של היעדרה של אסכולה רפואית מובהקת, כאשר מן ההיבט המשפטי אין מניעה להוכיח את קיומו של השר הסיבתי על פי עדות קונקרטית כפי שסברנו במקרה זה, ואין גם מניעה לקבוע שאכן ישנן ראיות גם לקיומה של אסכולה רפואית מובהקת, ובמקרה זה, לא ניתן לקבוע כי הכרעה בפלוגתא הייתה חיונית לתוצאה הסופית שנקבעה בהתדיינות הראשונה, כאמור שם.

  כמו כן, לא התקיים התנאי הנדרש שם שתהא זהות עבדתית ומשפטית בין הפלוגתאות בשני ההליכים, כאשר הפלוגתא הוכרעה בהליך הקודם על סמך היעדר אסכולה רפואית מובהקת, בעוד שכאן מדובר בהסתמכות על עדות קונקרטית, העדויות של מומחים שנחקרו בחקירות נגדיות, תוך הרחבת הספרות והנימוקים. כמו כן, נקבע שאין די בדימיון בין הפלוגתאות ונדרש כי תתקיים זהות של ממש ביניהם (שם). כמו כן, נאמר בספרו של הנשיא גורן, שהכלל של השתק פלוגתא הוא כלל גמיש מעצם טבעו ומחייב התחשבות בשיקולים המיוחדים לתחום בו עוסקת הערכאה השיפוטית. כמו כן, נקבע שם בעמוד 270 כי כאשר לא נקבעו ממצאים בהליך הראשון לא חל הכלל של השתק פלוגתא. נוסף על כך, נקבע שניתן להכפיף את הכלל של השתק פלוגתא לחריגים משמעותיים עקב שינוי באקלים המשפטי וגילוי עובדות חדשות רלוונטיות, השתנות נסיבות המקרה בין שתי ההתדיינויות וכן שבית המשפט יבחן אם יש בראיות החדשות שהוצגו כדי להצדיק סטייה מההכרעה הקודמת שניתנה (שם, עמוד 269).

  כמו כן, אין מקום לקבל טענת מניעות בשל מעשה בית דין במקרה זה בו מדובר בהליכים שונים בין צדדים שונים על אף הקרבה ביניהם, בשל השוני המהותי בין אינטרסים שונים, בעילות שונות ובסעדים שונים. ההליך הקודם היה תביעה להגדלת שיעור הנכות של המנוח, בעוד שהליך זה עוסק בהכרת זכות למשפחת חייל נספה. כמו כן, מדובר בהחלטות של גופים שונים במהותם ובסמכותם העניינית, כאשר ההליך הראשון היה של הוועדה הרפואית העליונה שהתנהלה ללא חקירות נגדיות ועליה ניתן היה לערער בפני בית המשפט המחוזי רק בשאלות משפטיות, בעוד שבוועדה זאת נשמעו ראיות מומחים שנחקרו בחקירה נגדית והוגשה ספרות רפואית. אין זהות בין הסעדים בהליך הקודם שעניינו היה רק בזכאות המנוח להגדלת שיעור הנכות עד פטירתו, ובין הסעד הנוכחי בעניינה של המערערת הנוגע לזכאות המערערת להכרה בזכות על פי חוק משפחות חיילים שנספו לכל ימי חייה.

  על כן, מטבע הדברים, היה אינטרס לגיטימי ומוצדק למערערת להביא את ההכרעה בעניינה באשר לזכאות לפי חוק משפחות חיילים שנספו לערכאה זאת המוסמכת להיזקק לא רק לשאלות משפטיות אלא גם לשאלות עובדתיות ורפואיות, תוך חקירת המומחים באשר לקשר הסיבתי הרפואי העובדתי בין האירוע בשירות ובין פטירת המנוח.

  בקשר לכך נאמר בספרה של ד"ר נינה זלצמן "מעשה בית דין בהליך אזרחי" (1991), (עמודים 97-100), שלגבי הצדדים להליך הכלל הוא שמעשה בית דין יחול רק בין אותם צדדים להליך או שמי שעומד ביחסי "קרבה משפטית" עם אותו צד, בנסיבות העניין נראה לנו שאין מדובר באותם הצדדים ואף שיש יחסי קרבה בין הצדדים נראה לנו שאין מובר בזהות עילות, זהות פלוגתאות או זהות אינטרסים כאמור, ובנסיבות כאלה, לא היה מקום להחיל את עיקרון מעשה בית דין אף לו היה נטען בהזדמנות הראשונה. בקשר לכך, נאמר בספרה של ד"ר זלצמן האמור, בעמודים 368-369 שההבחנה בין "צדדים להליך" ויחסי קרבה משפטית, נועדה להבחין בין צד להליך למי שאינו כזה, ובכל זאת מחילים נגדו את הכלל של מעשה בית דין בנסיבות ראויות, אך נמנעים מהלחיל עליו את הכלל בנסיבות שאינן ראויות, כפי שנראה לנו במקרה זה בו העילות והאינטרסים היו שונים.

  במצב זה, אין זהות גם בפלוגתאות שכן בהליך הקודם מדובר בקשר סיבתי בין האירוע בשירות ובין מחלת הסוכרת, בעוד שבמקרה זה מדובר בקשר סיבתי מורחב ומורכב בין האירוע בשירות ובין פטירת המנוח.

  מעבר לכל הטענות הפרטניות הנ"ל, במקרה זה במכלול השיקולים הנ"ל לא יהא נכון וצודק לה בהתאם לסעיף 6(ב) לחוק משפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום), תש"י-1950, האומר כי "קציני התגמולים וועדות ערעור לא יהיו קשורים בדקדוקי דיון ובדיני ראיה, אלא יפעלו בדרך שתיראה להם כמועילה ביותר לבירור השאלות העומדות לדיון".

  במצב זה, גם לו הייתה נטענת במפורש לראשונה טענה של מניעות עקב מעשה בית דין, לא היה מקום לקבלה.

  לאור זאת, אין מניעה לדון לגוף העניין בשאלה המהותית בדבר זכאות המערערת על פי חוק משפחות חיילים שנספו ולאור מסקנתנו שיש להעדיף את מסקנת המומחה מטעם המערערת, ניתן וראוי להכיר בזכותה על פי חוק משפחות חיילים שנספו, ואין מקום לדחות את ערעור המערערת כאלמנה של נכה צה"ל על כך שהעדיפה למצות את זכויותיה הפרטיקולריות לפי חוק משפחות נספים מאשר למצות את זכויותיה להגדיל את שיעור נכות בן זוגה המנוח בהגשת ערערור לבית המשפט המחוזי אשר מוסמך לדון רק בעניינים משפטיים.

   

  הקשר הסיבתי המשפטי

  ביחס לקשר הסיבתי המשפטי, נראה לנו שמדובר באירוע מיוחד בו קיימת הדיקות ועצימות של הקשר לפעילות צבאית מובהקת. בנסיבות אלה יש להכיר בקשר הסיבתי המשפטי בהתאם לפסיקת ביתה משפט העליון בתיק רע"א 4949/18 פלוני נ. קצין התגמולים (ניתן ביום 12.05.20), וברע"א 7796/20 פלוני נ' קצין התגמולים (ניתן ביום 25.04.2022) ופסק הדין האמור לעיל, בע"נ 57189-11-14, פלוני נ' קצין תגמולים.

   

  הכרעה

  לאור האמור אנו קובעים שיש להכיר בזכויות המערערת כאלמנת המנוח שהינו חייל שנספה במערכה בהתאם לחוק משפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום) תש"י-1950. כמו כן, אנו מחייבים את המשיב בהוצאות ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 25,000 ₪.

   

  ניתן היום, כ"ה שבט תשפ"ד, 04 פברואר 2024, בהעדר הצדדים.