פלונית נ' המוסד לביטוח לאומי

השופט אילן סופר

1. לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי תל אביב (השופטת חופית גרשון יזרעאלי; ב"ל 16915-01-16), אשר בו נדחתה תביעה להכרה במחלת סרטן הדם (לוקמיה) בה לקתה המערערת, טכנאית רנטגן במקצועה, כמחלת מקצוע או כפגיעה בעבודה על דרך תורת המיקרוטראומה.

    

   רקע עובדתי וההליכים המשפטיים

2. המערערת, ילידת 1966, טכנאית רנטגן במקצועה ועובדת במרכז רפואי בילינסון משנת 1986. בשנת 2013 חלתה המערערת במחלת הלוקמיה (סרטן הדם) מסוג APL. לאחר מכן המשיכה לעבוד בתפקיד ניהולי. המערערת החלימה ממחלתה. תביעתה של המערערת להכיר במחלתה כפגיעה בעבודה נדחתה. לאחר מכן פנתה לבית הדין בתביעה להכרה במחלתה, כמחלת מקצוע או לפי תורת המיקרוטראומה.

3. במסגרת ההליך נקבעה בהסכמה התשתית העובדתית שהוצגה למומחים הרפואיים, כדלקמן:

   1. התובעת ילידת 1966.

   2. התובעת טכנאית רנטגן במקצועה, ומועסקת במרכז רפואי בילינסון, החל משנת 1986. התובעת עובדת משרה מלאה, ובנוסף לכך משמרות וכוננויות. בשנים 1988- 1991 שירתה התובעת כטכנאית רנטגן בחיל הרפואה, במקביל לתקופת עבודתה בבית החולים.

   3. במסגרת עבודתה, התובעת עוסקת בצילומים, שיקופים, סי. טי, חדרי ניתוח, אנגיו גוף ואנגיו ראש - שיקופים.

   4. עד לחודש ספטמבר שנת 2000 היה שימוש בתג חזה בלבד, ולא בתג ראש. התובעת החלה להשתמש בתג ראש משנת 2000. מצ"ב דוח פירוט חשיפה חיצונית ממרץ 1991 ועד יוני 2001, וכן מיולי 2001 עד יוני 2014, של מחלקת הדוזימטריה בנחל שורק.

   5. אמצעי המגן היחידי שסופק עד לשנת 2012 היה חלוקי עופרת במבנה גופיה. לטענת התובעת, החלוקים היו שבורים בחלקם ולא תקינים. משנת 2012 סופקו גם מגיני תירואיד.

   6. תג החזה שענדה התובעת היה מתחת לחלוק העופרת.

   7. בהליך אנגיו, בחלק ניכר מן הבדיקה שהתה התובעת בתוך החדר עם המטופל, לעיתים מספר שעות ברציפות.

4. על יסוד תשתית עובדתית זו מונו שני מומחים רפואיים: האחד - פרופ' רפאל קטן, מומחה לאונקולוגיה; השניה - ד"ר קרין ציקל שלום, רופאה תעסוקתית. פרופ' קטן ציין כי מחלת הלוקמיה עלולה להיגרם עקב הצטברות נזקים זעירים שגורמת הקרינה לתאים, ואם החשיפה לקרינה הייתה מעל הסף המותר לעובדי קרינה, יתכן שהיה ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין תנאי העבודה של המערערת למחלתה. לאחר שהועברו לפרופ' קטן דוחות פירוט חשיפה חיצונית, מחודש מרץ 1991 ועד לחודש יוני 2001, וכן מחודש יולי 2001 ועד לחודש יוני 2014 של מחלקת הדוזימטריה בנחל שורק, קבע המומחה כי המערערת לא נחשפה לרמת קרינה מעל הסף ואף לא התקרבה לרמות הסף. עוד נקבע, כי בכל שנות עבודתה לא הגיעה למנת הסף המותרת של שנה אחת ולפיכך מחלתה לא נגרמה מחשיפה לקרינה. בשולי הדברים יצוין כי פרופ' קטן חזר בתשובותיו לשאלות כי אינו יכול להעריך את מידת החשיפה של המערערת לקרינה וכי יש לפנות למומחה בתחום.

5. ד"ר ציקל שלום הבהירה, כי: "קיימות עדויות מדעיות התומכות באפשרות כי חשיפה לקרינה מייננת ברמות נמוכות מעלה את הסיכון לחלות בלוקמיה. ככל הידוע, נחשפה לרמות חשיפה שאינן עולות על המנה הגבולית המותרת שהיא 50 מיליסיברט. הסיכון לחלות בלוקמיה מחשיפה של 100 MSV מוערך בנשים 70 (50-250) ל- 100000 ( < % 0.25 ). התובעת הייתה בריאה עד לגילוי מחלתה. תקופת החביון- הזמן שעובר בין תחילת החשיפה לחומר המסרטן ועד להתפתחות סרטן- אצל התובעת הוא 27 שנים. בממאירויות המטולוגיות צפויה תקופת חביון קצרה יותר בין חודשים ל- 10 שנים. במקרה ייחודי זה, לא נמצאה השפעה משמעותית של תנאי עבודתה על מחלתה".

   כן פירטה המומחית, כי במחקר מקיף בנוגע לטכנאיות רנטגן בחו"ל, נמצא שיעור תמותה ותחלואה בלוקמיה נמוך משיעור התמותה והתחלואה באוכלוסייה הכללית באופן מובהק.

6. לנוכח האמור בחוות הדעת דחה בית הדין האזורי את התביעה.

7. המערערת הגישה ערעור לבית דין זה (עב"ל 48660-02-20), ובמהלכו הגישה חוות דעת חדשה, מאת ד"ר דן שיפטר, מומחה לפיסיקה רפואית בהתמחות ברדיותרפיה. בחוות הדעת נטען, כי צורת העבודה והפיקוח הלקוי משך שנים מצביעים על "התכנות של חשיפה קבועה לקרינה שלא נרשמה", והדבר עלול כשלעצמו לגרום לעלייה בסיכון לחלות בסרטן ללא יכולת להעריך את עוצמת העלייה. בית דין זה קיבל את הערעור ואת הבקשה להוספת ראייה – חוות הדעת של ד"ר שיפטר -בנסיבות המיוחדות בשים לב לסוג המחלה בה חלתה המערערת והטענות המתעוררות עקב כך. התיק הוחזר לבית הדין האזורי, תוך שהתאפשר למשיב להגיש חוות דעת מטעמו.

8. ד"ר שיפטר ציין בחוות דעתו בין השאר כי המערערת :

   "... נשאה ברוב שנות עבודתה תג קרינה לנשיאה על הגוף ("תג חזה"), ורק בשנות עבודתה האחרונות נופק לה בנוסף "תג עין". התג נענד על ידה מתחת לחלוק עופרת שלבשה, אשר היה במבנה 'גופיה'. על פי עדותה במקרים רבים לא ענדה את התג עקב שכחה וכן במקרים רבים לא השתמשה בחלוק העופרת.

   התקנות מחייבות ענידת תג ולבישת חלוק לא נאכפו על ידי המעביד.

   במספר תאריכים נקראו מנות משמעותיות בתג החזה וקריאת אפס בתג העין. לאור העובדה שתג החזה נלבש מתחת לחלוק העופרת, המפחית את החשיפה פי 32, ותג העין נענד מעל החלוק ללא מיגון כלל, היה צפי שבתאריכים אלה תהיה קרינה גבוהה בתג העין. העדר הקריאות הוא לכל הפחות תמוה ודורש חקירה, שלא בוצעה. תאריכים לדוגמא מרץ 2002, פברואר 2007. פער זה פוגם ביכולת להעריך את כמות החשיפה אליה נחשפה הגב' פלונית, בהסתמך על נתוני הדוזימטריה המתועדים.

   במהלך שנות עבודתה נקראו מספר פעמים מנות קרינה חריגות. האירוע הבולט במיוחד היה קריאה של 4.2mSv בחודשים ינואר – פברואר 2000, בתג אשר נענד מתחת לחלוק העופרת. בכל המקרים לא בוצע כל תחקיר של ממונה בטיחות הקרינה במוסד ולא נתנו כל הנחיות בנוגע למעקב ספציפי וכן רענון הנהלים להגנה מקרינה.

   ...

   גבול המנה לשנה בודדת 50mSv. מכאן המנה לחודשיים היא 8.3mSv מנת החקירה היא שלוש עשיריות ממנה זו כלומר 2.5mSv. המנה שגברת פלונית נחשפה אליה גבוהה ממנה זו אך למרות זאת לא בוצעה כל חקירה, בניגוד לתקנות.

   נקודה שחשוב לציין היא שבסוף שנת 2000 נופק לגברת פלונית תג עין. במקרים רבים התג הנ"ל הראה מנה שונה משמעותית מתג החזה, שסביר שייצג בצורה נכונה יותר את המנה האמיתית לה היא נחשפה.

   בזמן האירוע בשנת 2000 לא נשאה תג עין, ולאור העובדה שתג החזה נענד מתחת לחלוק העופרת, המסקנה היא שמנת החשיפה אליה נחשפה בחלקי גופה אשר לא היו מוגנים ע"י החלוק הייתה פי 32, כלומר 134.4mSv. החקירה, שלא בוצעה בניגוד לתקנות, הייתה יכולה לזרות אור ברור יותר על החשיפות האמיתיות וכן למנוע חשיפות בעתיד.

   מטא מחקר גדול שבוצע באנגליה העריך את הסכנה העודפת לתחלואה (בניגוד לתמותה).

   Jacob p, Ruhm W,Walsh L,et al

   ls cancer risk of radiation workers larger than expected

   מתוצאות המחקר ניתן להעריך שהסיכון העודף לתחלואה בסרטן גם מחשיפות קטנות אינו זניח וחייבים לקחת אותו בחשבון בעת תכנון תנאי עבודה לעובדי קרינה. בניגוד למה שנחשב בעבר, הסיכון אינו פחות מהסיכון למי שנחשף לקרינה באירוע משמעותי (כמו ניצולי פצצות אטום וניצולי צ'רנוביל) בהתחשב במנת החשיפה.

   בנוסף, ראוי לציין שכאשר נרשם בתוצאות הקרינה מנה 0 אין המשמעות כי הנבדק לא נחשף כלל לקרינה, אלא רק כי חשיפתו לקרינה אשר תועדה בתג לא הגיעה אל רף הרישום, העומד על ,0.1mSv וכאשר עוסקים בעניינם של עובדים אשר עבדו משך שנים רבות בחשיפה לקרינה כדוגמת הגב' פלונית הרי שמדובר בהצטברות של מנות קטנות לאורך השנים, אותן יש להביא גם בחשבון בבחינת המקרה.

   בנוסף לאמור לעיל, מחקרים לא מעטים הראו שלוקמיה, כמו גם מחלות אחרות, הן אירוע סטוכסטי, כלומר היכול להיגרם גם מחשיפה חד פעמית למנת קרינה, ויכול להתבטא גם 10- 20 שנה לאחר האירוע. במקרה של גברת פלונית, היא נחשפה לרמה חריגה, שעקב חוסר החקירה ואי שמירה רגילה על הנהלים איננו יכולים להעריך בוודאות את עוצמתה) רק את הכמות המינימלית, שהיא פי 32 מהמנה שנרשמה בתג אשר נענד מתחת לחלוק העופרת). מכאן שקיימת סבירות שיש קשר ישיר בין אירוע החשיפה לבין המחלה.

   מחקר מעמיק שפורסם ב 2018 ע"י הועדה העליונה להגנה מקרינה (NCRP) מצביע על עלייה בסיכון לתחלואה בסרטן גם במנות נמוכות של חשיפה לקרינה באנרגיה הנדונה... כמו כן, צורת העבודה והפיקוח הלקוי לאורך השנים מצביע על התכנות של חשיפה קבועה לקרינה שלא נרשמה. דבר זה עלול בפני עצמו לגרום לעלייה בסיכון לחלות בסרטן ללא כל יכולת להעריך את עצמת העלייה. לאור זאת יש לנקוט בגישה המחמירה ולקבוע שקיים קשר בין התחלואה לבין המחלה בה לקתה הגב' פלונית".

9. מטעם המשיב נמסרה התייחסות של ד"ר חנן דץ, ראש מחלקת בטיחות קרינה ממ"ג שורק, לחוות הדעת של ד"ר שיפטר ובה נכתב בין השאר:

   "ד"ר שיפטר מתייחס לשני רישומים – מרץ 2002 ובינואר 2007 (לא בפברואר, כפי שנכתב) בהם המנה הרשומה לתג העין היא '0' בעוד שהמנה בתג החזה אינה '0'. שתי סיבות יכולות לגרום למצב זה. בשני המקרים אין דופי בפעילות המעבדה:

   את הסיבה הראשונה מציג ד"ר שיפטר בחוות הדעת באמירתו על גב' פלונית: 'על פי עדותה במקרים רבים לא ענדה את התג עקב שכחה וכן במקרים רבים לא השתמשה בחלוק העופרת'. אם במקרים שהוצגו לא עשתה גב' פלונית שימוש בתגי העין, אין לצפות שתגים אלה יראו מנה שונה מ-'0'.

   הסיבה השנייה, ואולי הסבירה יותר במקרים הנדונים, היא שגב' פלונית החליפה בין שני התגים. את תג העין ענדה על חלוק הבד כתג חזה (מתחת לחלוק העופרת) ואת תג החזה על הצווארון מחוץ לחלוק העופרת. שני סוגי התגים דומים מאוד בצורתם ונבדלים בדמות על חזית התג. באיור, הסימון המופיע באופן קבוע על התגים כך שהמשתמש לא יוכל לטעות בין תג חזה לתג עין....

    

   ד"ר שיפטר מתייחס למספר 'מנות קרינה חריגות'. אין הגדרה בדין או בתקני ההגנה מקרינה למושג 'מנת קרינה חריגה'. בכל שנות עבודתה של הגב' פלונית כטכנאית רנטגן, רק ב-4 שנים נרשמה בתג החזה שלה מנה שנתית הגבוהה מ-0. ב-3 מתוכן המנה שנרשמה נמוכה מ-1 מיליסיוורט. תקנות 92 מגדירות את המושג 'מנת בדיקה'. בכל שנות עבודתה של הגב' פלונית, רק פעם אחת, בתקופה הדו חודשית ינואר – פברואר בשנת 2000, נרשמה מנה 4.2 מיליסיוורט התואמת את ההגדרה מנת בדיקה. בהתאם לנוהלי המעבדה לדוזימטריה חיצונית נשלחה למקום העבודה על הודעה מיוחדת על המנה שנמדדה (ר' נספח א'). נציין כי שעל פי תקנות 92 עצם החשיפה למנת בדיקה אינה מהווה הפרה של תקנה כלשהי כל עוד מתקיימת עמידה בגבול המנה (50 מיליסיוורט בשנה בודדת ובלבד שהממוצע ב-5 שנים עוקבות אינו עולה על 20 מיליסיוורט בשנה).

   לאור האמור בחוות הדעת ביחס לעדותה של גב' פלונית על השימוש שעשתה בחלוק עופרת לא ברורה הדגשתו של ד"ר שיפטר שהתג 'נענד מתחת לחלוק העופרת'...

    

   בסבירות סטטיסטית גבוהה, מנות ה'0' שאינן נרשמו עבור הגב' פלונית בכל שנות עבודתה של כטכנאית רנטגן היו נמוכות משמעותית מ- 0.1 מיליסיוורט. ההנחה הנ'ל נשענת על הקביעה שאם חשיפתה הייתה קרובה למנה של 0.1 מיליסיוורט, הרי שעפ'י התפלגות סטטיסטית נורמלית של החשיפה, בחלק מהחודשים הייתה נמדדת בתגים אותם ענדה מנה העולה על רמת הרישום, אך כאמור, בכל שנות עבודתה של הגב' פלונית כטכנאית רנטגן, רק ב-4 שנים נרשמה בתג החזה של מנה שנתית הגבוהה מ-0.

   המעבדה לדוזימטריה חיצונית נוהגת לפרסם סקרים על החשיפות התעסוקתיות של עובדי הקרינה בישראל [3], [4]. מסקרים אלה מתקבל שהמנה השנתית הממוצעת בין עובדי הקרינה בתחום הרפואה היא כ-0.3 מיליסיוורט בשנה, אך ורק 10-20% מהם עוברים את רמת הרישום פעם אחת בשנה, לפחות. המנה השנתית הממוצעת בין אלה שעוברים את מנת הרישום, לפחות פעם אחת בשנה היא 1-2 מיליסיוורט. סקרים אלה מצביעים על מנות קרינה נמוכות ביותר בעיסוק הרפואי, בכלל ובתחום הרדיולוגיה, בפרט.

   אדם חשוף לקרינה מייננת ממקורות קרינה טבעיים משך כל חייו. מנת הקרינה אליו נחשף אדם בישראל היא בממוצע 2.4 מיליסיוורט בכל שנה. אין בחוות הדעת מידע על גילה של גב' פלונית בעת אבחון מחלתה, אך סביר להניח שעד לגיל זה צברה מקרינת הרקע הטבעי מנה העולה על 100 מיליסיוורט שאינה מסווגת כחשיפה תעסוקתית. ברור לכן, שהמנה המצטברת ממנות שאינן נרשמות (בגלל שאינן מגיעות לרמת הרישום) זניחה לעומת המנה שמקורה בחשיפה לקרינת הרקע הטבעי".

10. מטעם המשיב הוגשה גם התייחסות של ד"ר מירון ישראל, מומחה להגנה מקרינה מייננת, אשר הצביע על הפגמים בחוות הדעת של ד"ר שיפטר:

    "...התקן להגנה מקרינה של הוועדה לאנרגיה אטומית (להלן: "התקן") הוא קובץ של דרישות והנחיות בטיחות המחייב את מתקני הוועדה לאנרגיה אטומית. הוא מחליף את התקנות הכלולות בתקנות הבטיחות (גיהות תעסוקתית ובריאות העוסקים בקרינה מייננת), התשנ"ג – 1992 (להלן: "תקנות הבטיחות") מהן הוועדה לאנרגיה אטומית פטורה עפ"י תקנה 21(ב). הוא מחליף גם את התקנות הרוקחים (יסודות רדיואקטיביים ומוצריהם), התש"ם -1980 (להלן: "תקנות הרוקחים") מהן הוועדה לאנרגיה אטומית פטורה עפ"י תקנה 18(3). התקן והוראותיו אינם רלוונטים כלל להעסקתה או לתביעה של גב' פלונית.

    2.התקן אינו כלול בתקנות הרוקחים ואף אינו מוזכר בהן. התקן מוזכר בתקנה 2(ב) של תקנות הבטיחות, אך לא בהקשר הרלוונטי לחוות הדעת.

    3.הדרישה לחקירת מנה העולה על רמת הבדיקה היא דרישה המנוסחת בתקנה 8 של תקנות הבטיחות. הדרישה אינה כוללת חובה למתן "הנחיות בנוגע למעקב ספציפי וכן ריענון הנהלים להגנה מקרינה" כפי שכותב ד"ר שיפטר בחוות הדעת. הנוסח של סעיפים 3.10 ו-3.11 המופיע בחוות הדעת מצוטט מהתקן בגרסה ישנה משנת 2011, שכאמור לעיל, אינו רלוונטי למקרה הנדון והוא מחייב רק את מתקני הוועדה לאנרגיה אטומית...

     

    הפרסום עליו כותב ד"ר שיפטר עוסק בהבדל שבין הסיכוי להשראת סרטן בעקבות מנת קרינה אקוטית (הניתנת בבבת אחת) בעקבות אירוע גרעיני לבין אותה מנת קרינה כשהיא ניתנת לאורך זמן ובמנות קטנות, בדומה לעובדי קרינה. עובדי קרינה נחשפים במנות מוגבלות, קטנות יחסית, במשך שנים. לטענת פרסום זה, מבחינת כלל הסקרים והמחקרים העוסקים בתחלואת סרטן של עובדי קרינה, לא מתקבלת הוכחה מובהקת שחלוקת המנה מקטינה את הסיכון לעומת הסיכון ממנה שווה בחשיפה אקוטית. הפרסום גם אינו טוען שאין זה כך. הפיזור הגדול של התוצאות אינו מאפשר קבלת מסקנה חד - משמעית.

    2.המודלים המקובלים, כפי שהם באים לידי בפרסומים של Lcrp (lnternational Commission on Radiological Protection) וועדות BEIR (Biological Effects of lionizing Radiation) של המועצה הלאומית (האמריקאית) למחקר, מעריכים שכאשר המנה מחולקת הסיכון קטן יותר מאשר במקרה של חשיפה אקוטית, משום שמנגנוני התיקון של ה- DNA יכולים לעמוד בעומס התיקונים כאשר החשיפה היא למנות קטנות. עפ"י ICRP הסיכון קטן בגורם 2, ואילו ועדת REIR מעריכה בדו"ח BEIR VII (2006) שמדובר בגורם 1.5. בשום מקרה לא מדובר בגורם המשנה מהותית את קשר בין מנת הקרינה לסיכון התחלואה.

    3.מהניסוח של ד"ר שיפטר על תוצאות פרסום זה, ניתן להתרשם שהסיכון במקרה של גב' פלונית (המתייחס לחשיפות נמוכות מאוד לקרינה) "אינו פחות מהסיכון למי שנחשף לקרינה באירוע משמעותי (כמו ניצולי פצצות אטום וניצולי צ'רנוביל)". הניסוח הזה מטעה וכמובן אינו נובע מתוצאות הפרסום. אגב, מן הראוי היה לציין, שהמחקר שהוצג בפרסום האמור מתייחס במפורש רק לסרטנים מוצקים, זאת משום שבאופן מכוון כל תוצאות הסקרים המתייחסות ללוקמיה הוצאו ממנו...

     

    קשר סיבתי בין חשיפה לקרינה מייננת לבין השראת גידולים סרטניים הוכח רק במנות גבוהות, יחסית, מסדר גודל של 100 מיליסיוורט. אין הוכחה אפידמיולוגית לקשר כזה במנות קרינה נמוכות יותר. השערת העבודה, בכל הקשור להגנה מקרינה, היא הנחת הקשר הלינארי ללא סף –LNT (linear-non-threshold) של ICRP– המהווה כיום הסכמה מקובלת אך לא מוכחת עבור שימושים שונים, ביניהם הערכת הקשר הסיבתי בין חשיפה לקרינה במנות קרינה נמוכות להסתברות להשראת סרטן.

    2.במנות קרינה גבוהות, בהן הקשר הסיבתי מוכח, ניתן לראות שהאפקטיביות הביולוגית של נזקי הקרינה ל- DNA תלויה באנרגיה הנבלעת ברקמה חיה אך גם ביעילות האינטראקציה בין הקרינה לחומר, המתבטאת בצפיפות העברת האנרגיה מהקרינה לחומר.

    3.פרסום 181 של NCRP מצביע, על בסיס ניתוח אנליטי, כי יעילות העברת האנרגיה לחומר של קרינת רנטגן בתחום הרדיולוגיה גבוהה מזו של קרינת X או גאמה באנרגיות גבוהות. מדובר בגורמי הכפלה קטנים שאין להם משמעות מעשית בתחום המנות הרלוונטיות לחשיפותיה לקרינה של גב' פלונית. בפרסום נכתב במפורש שהוא אינו ממליץ לשנות את גורם השקלול שנקבע לקרינות אלה.

    4.הטענה שהפרסום של NCRP "מצביע על עליה בסיכון לתחלואה בסרטן גם במנות נמוכות של חשיפה לקרינה באנרגיה הנדונה" פשוט אינה נכונה. גם במקרה זה הקשר הסיבתי שבין החשיפה לקרינה במנות קרינה נמוכות להשארת גידולים ממאירים מתבסס על השערת ה- LNT, שכאמור אינה מוכחת".

     

     

    פסק דינו של בית הדין האזורי

11. בית הדין האזורי דחה את התביעה בהתבסס על חוות דעת המומחים הרפואיים. בית הדין קיבל את טענת המערערת לפיה מחלתה עולה כדי מחלת מקצוע בהתאם לפריט 8 לתוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד-1954 (להלן – התקנות). לפיכך נקבע כי לזכותה של המערערת עומדת החזקה לקיומו של קשר סיבתי בין מחלתה של המערערת לבין תנאי עבודתה כטכנאית רנטגן. יחד עם זאת, נקבע כי עלה בידי המשיב לסתור את החזקה ולהוכיח כי בהתאם לנתוני הקרינה שנמדדו אצל המערערת במהלך השנים, מחלתה לא הייתה קשורה לעבודתה. בית הדין לא נתן משקל לחוות דעתו של ד"ר שיפטר, שאינו בעל מומחיות ברפואה. אשר לטענה כי קריאות הקרינה אינן משקפות את החשיפה בפועל, נקבע כי מדובר במקרה בודד בו הייתה, לשיטתו של ד"ר שיפטר, קריאת קרינה חריגה, בדוח לחודשים ינואר ופברואר 2000. בית הדין קיבל את הסבריו של ד"ר דץ, לפיהם האירוע טופל והקריאה שנמדדה אינה מהווה הפרה של התקנות המחייבות. בית הדין קבע כי "ד"ר שיפטר הסתמך על תקנות ונהלים שאינם בעלי שייכות לעניין, והיה בעל מידע חלקי בלבד אודות האירוע והטיפול בו. ממילא, החשיפה, 4.2 מיליסיוורט בסך הכול במהלך חודשיים חריגים, לא התקרבה לחשיפה המסכנת, בהתאם לחוות הדעת הרפואיות, כפי שפירט גם פרופ' קטן: "תקנות הבטיחות בעבודה דורשות שחשיפה לעובד קרינה לא תעלה על 50 מיליסיוורט לשנה, ולא תעלה על 100 מיליסיוורט לעשר שנים. יש המחמירים שמגבילים את החשיפה המותרת עד ל- 20 מיליסיוורט לשנה".

    בית הדין האזורי הוסיף וקבע כי המערערת לא הרימה את נטל ההוכחה לסתור את נתוני חשיפתה לקרינה ולהוכיח כי החשיפה הייתה גבוהה יותר. אשר לתקופה המוקדמת שבה עבדה המערערת, לגביה לא הוצגו נתונים, נקבע כי לא הוכחה כלל חשיפה למנות קרינה חריגות. בית הדין הוסיף גם את תקופת החביון הארוכה של המחלה, 27 שנים, שוללת אף היא את הקשר הסיבתי בין תנאי העבודה למחלה.

     

    הטענות בערעור

12. המערערת טוענת כי עמדה בנטל להוכיח כי נתוני הקרינה שנמדדו מהתגים הינם חלקיים ולא שיקפו את רמת הקרינה המלאה אליה נחשפה בעבודתה. מכאן שלא ניתן להסתמך על נתונים אלו לצורך שלילת חזקת מחלת מקצוע. אין גם חולק כי אזור הצוואר, בו שוכנת בלוטת התריס וחלק מבלוטות הלימפה, לא נוטר, מאחר ומגן התירואיד סופק רק בשנת 2012.

    לא מדובר באירוע בודד בו נמדדה קרינה חריגה כפי שציין בית הדין האזורי, אלא במספר מקרים, אשר לא טופלו ולא נערך תחקיר לגביהם. בית הדין האזורי לא נתן משקל לעובדה כי עד 1991 לא נמדדה חשיפת המערערת לקרינה, כי עבדה בהיקף משרה גבוה מאוד, כי נחשפה לקרינה מרובה, לעיתים במשך שעות ברצף, ללא מיגון וניטור מלאים.

    תקופת החביון אינה רלוונטית למערערת אשר נחשפה לקרינה בקביעות ולא בחשיפה חד פעמית ממנה ניתן לספור את תקופת החביון. גם אם היה מקום להתחשב בתקופת החביון, יש להתחיל אותה מאמצע תקופת העבודה ו/או משנת 2000 שאז נחשפה לקרינה ברמה אסורה.

    מחוות דעתו של ד"ר שיפטר ומעדותו בפני בית הדין עולה כי לא ניתן ללמוד מנתוני מדידות החשיפה של המערערת על רמת הקרינה לה נחשפה בעבודתה.

13. ד"ר דץ התייחס לחוות דעתו של ד"ר שיפטר ולאנומליות שבקריאת התגים לפיה המערערת לא השתמשה בתג העין או שהחליפה בין תג העין לתג החזה. הוא אישר כי כאשר הדוזימטר נמצא מתחת לחלוק העופרת ואזור התירואיד אינו מוגן, אזי הדוזימטר יראה מספרים נמוכים מהמציאות. מכאן שאזור הצוואר והתירואיד היו חשופים לקרינה שלא נמדדה במשך 25 שנים לרבות חשיפה העולה על המותר שנמדדה בשנת 2000 בתג שנענד מתחת לחלוק עופרת. ד"ר דץ אף אישר כי לגבי המערערת ניתן להניח כי תגי מדידת הקרינה לא שיקפו נאמנה את הקרינה אליה נחשפה.

14. המשיב טוען כי בית הדין האזורי צדק עת קבע כי לא קיים קשר סיבתי בין עבודת המערערת למחלת הלוקמיה. חוות דעתו של ד"ר שיפטר מבוססת על השערות לפיהן המערערת נחשפה לקרינה שלא מתועדת בתגים. ד"ר שיפטר הודה בעדותו כי לא ניתן להסיק מהנתונים מהי המנה האמיתית אליה נחשפה המערערת; הפנה לתקנות הרוקחים שאינן רלוונטיות לענייננו ולא ידע אם מדידה של ערך 4.2 משקפת תג שנענד מתחת לחלוק תקין, שבור, או שהמערערת לא ענדה כלל את התג לגופה. ד"ר שיפטר גם הודה כי המאמר אליו הפנה, החריג מפורשות את מחלת הלוקמיה ולא התייחס בחוות דעתו לאוכלוסיה דומה למערערת - עובדי רפואה - אלא לעובדי תעשייה. בעדותו לא ניתנה התייחסות לסקרים שנערכו ביחס לחשיפות נמוכות של עובדי רפואה, מהם עולה כי חשיפת המערערת תואמת את החשיפה הכללית המקובלת בענף הרפואה. ככל שמדובר בהנחות, מקשה המשיב, האם לא סביר יותר שהמדידות שמעידות על חשיפה מעל הרמה המינימלית, נעשו ללא הסינר?

    מכאן שהמערערת לא הוכיחה שרישומי החשיפות אינם משקפים את הקרינה לה נחשפה וכן לא הוכיחה מהי רמת הקרינה שלטענתה נחשפה.

     

    הכרעה

15. תביעת המערערת הוגשה במקורה על בסיס שתי עילות – מיקרוטראומה ומחלת מקצוע. במסגרת הדיון בבית הדין האזורי וגם בערעור, התמקדה המערערת בעילת מחלת המקצוע וזנחה את עילת המיקרוטראומה ובכך נעסוק במסגרת הכרעתנו.

16. "מחלת מקצוע" הוגדרה כמחלה שנקבעה ברשימה שבתוספת השנייה לתקנות והעובד חלה בה עקב עבודתו אצל מעסיקו ובעובד עצמאי - עקב עיסוקו במשלח ידו. בתוספת השנייה לתקנות מופיעה רשימת מחלות ולצידן העבודות ותהליכי היצור, אשר לעוסקים בהם עשויה המחלה הספציפית להיחשב כמחלת מקצוע. בתקנה 46 לתקנות נקבעה "חזקת מחלת מקצוע", ולפיה "מחלה מהמחלות המפורטות בטור 1 לתוספת השנייה שחלה בה מבוטח שלגביו נקבעה אותה מחלה כמחלת מקצוע, בהיותו מועבד בעבודה... כמפורט לצדה בטור 2 או בתוך שנה לאחר שחדל להיות מועבד כאמור, היא בחזקת מחלה שבה חלה המבוטח עקב עבודתו, כל עוד לא הוכח ההיפך". "חזקת מחלת המקצוע" שבתקנות, מעבירה אל כתפי המשיב, בהתקיים התנאים שברשימת מחלות המקצוע, את נטל ההוכחה, כי אין המדובר במחלת מקצוע. ככלל, ניתן לסתור את החזקה באמצעות חוות דעת של מומחה רפואי אותו ממנה בית הדין, אשר קובע כי לא קיים קשר סיבתי בין מחלת המקצוע לבין תנאי העבודה (עב"ל (ארצי) 53/08 לאוניד ברלכיס -המוסד לביטוח לאומי (2.10.2008)).

17. המערערת עבדה כטכנאית רנטגן ומשכך פריט 8 בתוספת השנייה, רלוונטי לעניינה שכן הוא עוסק ב: "מחלות קרינה" המתייחסות ל"עובדי רנטגן ועובדים הבאים במגע עם חמרים רדיואקטיביים". בהתאם לחוות דעת המומחים שמונו בתיק זה על ידי בית הדין האזורי מחלת הלוקמיה בה חלתה המערערת עלולה להיגרם על ידי קרינה מייננת. לכן, המדובר במחלת מקצוע אשר מקימה למערערת את חזקת מחלת המקצוע, לפיה המערערת חלתה במחלה עקב תנאי עבודתה. מכאן, שנטל ההוכחה עובר למשיב להראות כי המחלה אינה קשורה לעבודה.

18. חוות הדעת של שני המומחים ברפואה הדגישו כי קביעת הקשר הסיבתי בין המחלה לתנאי עבודה תלויה בנתוני החשיפה. ד"ר ציקל שלום אף ציינה כי "קיימות עדויות מדעיות התומכות באפשרות כי חשיפה לקרינה מייננת ברמות נמוכות מעלה את הסיכון לחלות בלוקמיה". למרות זאת שני המומחים קבעו כי על יסוד נתוני החשיפה לקרינה מייננת שנמסרו להם, מחלת המערערת לא נגרמה כתוצאה מחשיפה לקרינה בעבודתה. לכאורה באמצעות שתי חוות דעת אלו סתר המשיב את חזקת מחלת המקצוע, והראה כי מחלת המערערת לא נגרמה כתוצאה מעבודתה כטכנאית רנטגן.

19. בשלב זה חזר נטל ההוכחה אל המערערת לסתור את המסד העובדתי שעמד ביסוד שתי חוות הדעת שהוא נתוני החשיפה. למען סבר את האוזן, לא קיימים נתוני חשיפה של המערערת מתחילת עבודתה ב 1986 עד 1991 כשבתוך תקופה זו מ 1988 עד 1991 עבדה גם בבית חולים וגם בחיל הרפואה כטכנאית רנטגן. נתוני החשיפה מתייחסים לתקופה שמ -1991 שאז ענדה המערערת תג חזה מתחת לחלוק עופרת. משנת 2000 נוסף תג ראש ומ 2012 לבשה גם מגן תירואיד. המערערת הגישה את חוות הדעת של ד"ר שיפטר, מומחה לפיסיקה רפואית בהתמחות ברדיותרפיה. נזכיר כי פרופ' קטן חזר והדגיש את הצורך בקבלת חוות דעת לעניין נתוני החשיפה, שכן על יסוד אלו שנמסרו לו ובהעדר נתונים אחרים נקבע כי לא קיים קשר סיבתי בין מחלת המערערת לבין תנאי עבודתה. מכאן עולה חשיבות חוות הדעת שניתנו על ידי ד"ר שיפטר ובעקבות כך העמדות שהגיש המוסד.

20. לפי חוות הדעת של ד"ר שיפטר קיים קושי בנתונים שנמסרו בקשר לחשיפה לקרינה מייננת, וניתן ללמוד מהם על חשיפה גבוהה יותר באזורי גוף שלא נוטרו. מנגד הוגשו שני מסמכי עמדה שלא נוסחו כחוות דעת של ד"ר חנן דץ, ראש מחלקת בטיחות קרינה ממ"ג שורק ושל ד"ר מירון ישראל, מומחה להגנה מקרינה מייננת. שני האחרונים התייחסו לחוות הדעת של ד"ר שיפטר, והציגו הסברים לנתוני הקרינה החריגים ועל כך שלא ניתן ללמוד מהם על חשיפה גבוהה בחלקי גוף שלא נוטרו.

21. מחוות דעתו של ד"ר שיפטר עלו העובדות הבאות:

    • לפי עדות המערערת "במקרים רבים לא ענדה את התג עקב שכחה, וכן במקרים רבים לא השתמשה בחלוק עופרת".

    • במספר מועדים, ולדוגמא במרץ 2002 ובפברואר 2007 נקראו מנות משמעותיות בתג החזה וקריאת אפס בתג העין שלכאורה היה אמור להראות קרינה גבוהה יותר.

    • במספר תאריכים בחודשים ינואר ופברואר 2000 נמדדו מנות קרינה חריגות מהתג שנענד מתחת לחלוק העופרת (4.2mSv ).

    • כאשר נרשמת מנה 0 של קרינה, אין משמעות הדבר כי העובד לא נחשף לקרינה אלא כי החשיפה לא עברה את הסף העומד על 0.1sMv.

      בחקירתו הנגדית אישר ד"ר שיפטר כי " אני לא טוען שהיא נחשפה לקרינה גבוהה יותר. אני טוען שאי אפשר להסיק מהקריאות של התגים לאור החריגות שנוצרו בהם, אי אפשר להסיק על איזה מנה היא נחשפה. אולי היא לא נחשפה בכלל, אולי היא נחשפה למנה של פי 100. אני לא יודע, אני פשוט לא יודע להסיק מהנתונים שניתנו מה המנה האמיתית שהיא נחשפה אליה" (עמוד 19 לפרוטוקול שורות 19 -23).

22. בהתאם לעמדה של ד"ר דץ אלו ההסברים לעובדות שנמצאו על ידי ד"ר שיפטר:

    1. לגבי מנות חריגות שנמצאו בתגי החזה וקריאת אפס בתג עין, ייתכן שהמערערת לא ענדה תג עין או שהחליפה בין שני התגים.

    2. מנת חשיפה אחת בת 4.2 מיליסוורט אינה חורגת מהמנה השנתית הכוללת ולא מהממוצע בחמש שנים עוקבות בהתאם לתקנות הבטיחות בעבודה (גיהות בעבודה ובריאות העוסקים בקרינה מייננת), התשנ"ג- 1992.

    3. אשר למנות 0 "בסבירות סטטיסטית גבוהה, מנות ה'0' שאינן נרשמו עבור הגב' פלונית בכל שנות עבודתה של כטכנאית רנטגן היו נמוכות משמעותית מ- 0.1 מיליסיוורט. ההנחה הנ'ל נשענת על הקביעה שאם חשיפתה הייתה קרובה למנה של 0.1 מיליסיוורט, הרי שעפ'י התפלגות סטטיסטית נורמלית של החשיפה, בחלק מהחודשים הייתה נמדדת בתגים אותם ענדה מנה העולה על רמת הרישום, אך כאמור, בכל שנות עבודתה של הגב' פלונית כטכנאית רנטגן, רק ב-4 שנים נרשמה בתג החזה שלה מנה שנתית הגבוהה מ-0".

       בחקירתו הנגדית אישר ד"ר דץ כי " במידה והדוזימטר נמצא מתחת לחלוק והצוואר לא נמצא תחת חלוק, לא נמצא תחת מיגון אז כן, הדוזימטר יראה הדוזימטר במידה והייתה חשיפה הוא יראה עלול להראות מספרים נמוכים, כי אני לא יודע מה המספרים באמת. אבל עלולים להיות הבדלים" (עמוד 23 לפרוטוקול שורות 3-6) כן הסכים כי כדי שתוצאות המדידה ישקפו נאמנה את החשיפה של עובד לקרינה עובד חייב לעשות שימוש תקין בתג (עמוד 25 לפרוטוקול שורות 8-10). כך גם אישר כי קרינה הנמדדת מתחת לחלוק הינה מופחתת ("מונחתת") (עמוד 27 לפרוטוקול שורות 35-36).

23. על פני הדברים חוות דעתו של ד"ר שיפטר וכן החקירות של ד"ר שיפטר וד"ר דץ, העלו עובדות רלוונטיות חדשות שלא נכללו בתשתית העובדתית המקורית שהועברה למומחים. כך לדוגמא, העובדה כי בחודשים ינואר, פברואר 2000 הייתה חשיפה משמעותית של 4.2 מיליסיוורט שנמדדה מתחת לסינר העופרת (כך שלכאורה החשיפה לאברי גוף שלא היו תחת הסינר הייתה גבוהה משמעותית). כדוגמא נוספת, הפער בין תג העין לתג החזה בתקופות מסוימות שד"ר דץ הסביר בהשערות (כאשר לשיטת המערערת הדבר מלמד שלא ניתן לסמוך על המדידות בתגים באופן מלא), וקיימות גם דוגמאות נוספות. לכך יש להוסיף גם את טענת המערערת שלא נסתרה לפיה כלל לא ענדה תגים ולא לבשה את החלוק במקרים רבים. עובדה זו לא מצאה ביטוי בעובדות המוסכמות שלנוכח חשיבותה כעת ראוי כי תתברר.

24. בנסיבות אלו, בהן לב המחלוקת בין הצדדים היא מידת החשיפה של המערערת לקרינה מייננת והאם ניתן להתבסס רק על הנתונים הקיימים בתיק, בין בשל הספק שעולה בקשר אליהם ובין בקשר להיותם חסרים, ומשעולים נתונים שלא פורטו בתשתית העובדתית שהונחה בפני המומחים, נכון לחזור ולברר את העובדות על מידת החשיפה לאשורן, כי הן אלו שעמדו ביסוד שתי חוות הדעת, ויכול שבתוספת להן תשתנה גם תוצאת חוות הדעת. כלומר, על בית הדין האזורי היה לקבוע את התשתית העובדתית החדשה שהתווספה בעקבות הערעור הקודם והעולה מהבירור שנערך יחד עם ד"ר שיפטר וד"ר דץ.

    נבהיר, כי איננו תמימי דעים עם מסקנת בית הדין האזורי לפיה ד"ר דץ נתן מענה לקשיים שעורר ד"ר שיפטר. ד"ר דץ העלה השערות משל עצמו, שאינן מסירות את סימני השאלה ביחס לתקופה בה אין נתוני חשיפה (1986 – 1991), ביחס להעדר נתוני מדידה של תג שאינו תג חזה עד שנת 2000, להעדר של מגן תירואיד עד 2012, למשמעות נתוני חשיפה גבוהים בינואר פברואר 2000, ולאי הלימה בין נתוני תג החזה ותג העין בתקופות אחרות.

25. משכך, סברנו כי יש להחזיר את התיק לבית הדין האזורי לצורך בירור משלים של התביעה כדלקמן: נקודת המוצא של הדיון הינה כי המערערת לקתה במחלת מקצוע כאמור לעיל ולכן על המשיב הנטל לסתור את החזקה. על בית הדין לקבוע את התשתית העובדתית המשלימה, בין אם בהכרעה או בהסכמת הצדדים. את התשתית העובדתית המשלימה שתקבע יש להציג בפני המומחים שמונו על ידי בית הדין על מנת לבחון לאורה את השאלה – האם יש בתשתית עובדתית זו לשלול קיומו של קשר סיבתי בין מחלתה של המערערת לבין עבודתה כטכנאית רנטגן. בנוסף ככל שבית הדין האזורי ימצא כי לא ניתן לקבוע נתונים מדוייקים של רמת החשיפה ישקול האם יש לשאול את המומחים אם היעדר נתונים מדוייקים של החשיפה יכול לעורר ספק במידת הוודאות של הקביעות בחוות הדעת בדבר היעדרו של קשר סיבתי. לאחר קבלת תשובות המומחים יבחן בית הדין האם המשיב עמד בנטל לשלול את הקשר הסיבתי ובכלל זה ככל שקיימת עמימות בנתונים הדבר יפעל לחובת המשיב.

26. סוף דבר – הערעור מתקבל כאמור בסעיף 25 לעיל.

    בנסיבות העניין אין צו להוצאות.

     

    ניתן היום, ל' אדר א' תשפ"ד (10 מרץ 2024) בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

    לאה גליקסמן, שופטת, אב"ד		אילן סופר, שופט		מיכל נעים דיבנר, שופט

     

    מר ירון לוינזון, נציג ציבור (עובדים)

    מר דן בן-חיים, נציג ציבור (מעסיקים)