חב"ר
בית דין אזורי לעבודה באר שבע
|
28181-03-15
13/06/2016
|
בפני השופט:
צבי פרנקל
|
| - נגד - |
התובע:
א' ג'
|
הנתבעת:
קופת חולים מאוחדת
עו"ד אלינור ברנע
|
| פסק דין |
1.התובע, ד"ר א' ג' , מבוטח בנתבעת מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי וחבר בביטוח משלים של הנתבעת, מאוחדת שיא. ביום 21.3.2011 עבר התובע ניתוח כירורגי להסרת גידול במיתרי הקול על ידי ד"ר יהונתן להב, הניתוח בוצע בבית חולים אסותא.
2.ביום 6.2.2011 התובע נותח בבית החולים סורוקה, הרופאים לא הצליחו להסיר גידול במיתרי הקול ולקחו ביופסיה בלבד. לאור זאת פנה התובע לד"ר להב לבצע הניתוח באופן פרטי. התובע פנה לנתבעת לקבל החזרים בגין הניתוח, לרבות עלות האשפוז בבית החולים אסותא, בסך כולל של 15,263 ₪ וקיבל החזר מהנתבעת בסך של 1,803 ₪ בלבד. בתובענה זו הוא מבקש לקבל את היתרה.
3.תקנון שיא קובע את שיעור זכאותם של מבוטחי הקופה להחזר כספי עבור רכישת שירותים רפואיים בהתאם לסוג הניתוח, מקום ביצועו וזהות הרופא המבצע את הניתוח. הניתוח בוצע בבית חולים פרטי על ידי רופא שאינו נכלל ברשימת הרופאים הקשורים בהסכם עם הקופה. סעיף 1.4.1 לתקנון שיא קובע כדלקמן:
"1.4.1אושפז מבוטח ביוזמתו בבית חולים פרטי ובחר לעצמו רופא מטפל פרטי שאינו קשור בהסכם עם הקופה וללא תיאום מראש עם "הסמכות המאשרת", חובה עליו לכסות את מלוא הוצאות האשפוז והטיפול מכיסו. המבוטח רשאי לפנות בבקשה לשיפוי בגין ההוצאה כמפורט להלן:
1.4.1.1עם שחרורו יפנה המבוטח אל "הסמכות המאשרת", בבקשה להשתתפותה קופה בהוצאותיו ויצרף לבקשתו:
א.סיכום מחלה מפורט
ב.קבלות מקוריות על אודות הכספים ששילם עבור רכישת העזרה הרפואית.
1.4.1.2"הסמכות המאשרת" תבדוק אם הניתוח האמור כלול ברשימת הניתוחים שבנספח ב' לתקנון "מאוחדת עדיף" ואת זכאותו של המבוטח לשיפוי מכח תקנון זה. אם אושרה זכאותו, תשפה הקופה את המבוטח בגין הוצאותיו עבור האשפוז, לרבות שכר המנתח והמרדים, עד לתקרה כמפורט בטבלת ההחזרים העומדת לרשות המבוטחים בסניפי הקופה. גובה ההחזר יהיה גבוה ב-20% מסכום ההחזר לו זכאי מבוטח בגין שירות זהה על פי "תקנון עדיף"."
4.בכתב תביעתו טען התובע שמיד לאחר הטיפול בבית החולים סורוקה החל לחפש אחר מרכז רפואי ומנתח ספציפי שיהיו מסוגלים לבצע את הניתוח ופנה לד"ר יהונתן להב. לאחר שבוצע הניתוח, התובע פנה בעניין החזר ההוצאות לקופה וביום 12.5.2011 קיבל תשובה מרכזת פניות הציבור במחוז הדרום של הנתבעת, בה פורטו החישובים לגבי ההחזר שקיבל וכן הוצגה בפניו האפשרות לפנות לוועדת חריגים.
5.התובע פנה גם לנציבות קבילות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות וקיבל תשובה מעו"ד רונה וורטמן, עוזרת ראשית לנציב הקבילות, שדחתה את פניית התובע וכתבה בין היתר בתשובתה מיום: