המומחה קבע כי לתובעת נותרה נכות גניקולוגית בשיעור 40% כתוצאה מהרשלנות הרפואית לפי סעיף [)25( (2)ב))( 1) בהתאמה או סעיף 27 (ב)) לתקנות המל"ל.
14. לנוכח פטירתו של מומחה הנתבעת 1 הגישה הנתבעת 1 חוות דעת נוספת של פרופ' יריב יוגב, לפיה
התובעת הגיעה לבית החולים בני ציון עם תסמינים וסימנים קליניים המעידים על מצב חריף של דימום מוגבר עם השפעה המודינמית. ההערכה הראשונית בוצעה במהירות והועלתה האבחנה הסבירה ביותר – חשד לשאריות שליה/תוכן הריוני המפריע לכיווץ הרחם. המומחה הדגיש כי לאור התרחיש הנ"ל היה מקום להתערבות כירורגית דחופה. בהתייעצות רופא בכיר הוחלט על ביצוע גרידה. היסטרוסקופיה אינה פעולה מתאימה למצב זה כאשר יש תוכן רב ברחם ודימום רב ברחם אשר אינו מאפשר טכנית לבצע את הפעולה. כמו כן לטענתו התובעת קיבלה הסבר לרבות הסיכון להידבקויות והסכימה לפעולה. המומחה אף הסביר כי העובדה שבסופו של דבר לא נמצא בבדיקה הפתולוגית שליה אינה רלוונטית כיוון שמדובר בידע שבדיעבד אשר לא השפיע על ניהול המקרה. הרחם בכל מקרה אמור היה לעבור ריקון ללא קשר למהות התוכן בתוכו (הרבה קרישי דם משולבים עם תוכן הריוני). מצבה ההמודינמי לאחר הפעולה (סחרחורת, תת לחץ דם) וירידת ההמוגלובין מוכיחים כי השתהות במקרה זה היו יכולים לגרום לסכנת חיים. עוד ציין המומחה שהתובעת שוחררה עם המלצה לטיפול המקובל באסטרוגן בניסיון להפחית את הסיכון להידבקויות. המומחה טען כי אין פרקטיקה שכזו, אין שום הנחיה של משרד הבריאות ו/או האיגודים הקובע המלצה לזמן להיסטרוסקופיה יזומה לאחר גרידה, ואין אף ספרות מקצועית ו/או פרסומים בנדון. לאור הנ"ל קבע המומחה כי התנהלות הצוות בבית החולים בני ציון היה על פי הפרקטיקה המקובלת. המקרה נוהל בצורה מהירה והחלטית ומנע מהתובעת סכנה של פגיעה כתוצאה מדימום קשה.
השאלות השנויות במחלוקת
15.ארבע הן השאלות העיקריות השנויות במחלוקת:
האחת – האם התרשלה הנתבעת 1 עת בחרה באופציה של גרידה ולא בחרה בטיפול שמרני ובמידת הצורך היסטרוסקופיה אבחנתית או ניתוחית? והאם התרשלה באופן ביצועה.
השנייה – האם התובעת יוּדְעָה על אופציות טיפוליות נוספות העומדות לפניה מלבד גרידה ואם יוּדְעָה על הסיכונים של הגרידה בטרם חתמה על טופס הסכמה להליך הגרידה. במילים אחרות: האם הטיפול נעשה תוך הסכמה מדעת והאם נפגעה האוטונומיה של התובעת.
השלישית – האם הנתבעת 1 הייתה אמורה להזמין את התובעת לביצוע היסטרוסקופיה יזומה לאחר הגרידה על מנת לאתר הידבקויות.
הרביעית – האם הנתבעת 2 התעכבה עיכוב בלתי סביר באבחון מצבה של התובעת והאם עיכוב זה תרם תרומה ממשית לעקרות ממנה סובלת כיום.
דיון
רשלנות רפואית – האמנם?
16."תיקי רשלנות רפואית מציגים דילמה קשה בפני בתי המשפט... במידה רבה בשל הקושי האמיתי לא אחת ולא שתיים לרדת לנבכי המקרה בו מדובר, שעל פי רוב גלום בו כאב אנושי גדול של נכות וסבל, אל מול עבודתם של הרופאים שבסיסה מחויבותם המקצועית ("שבועתם") לטיפול ראוי, והנחת היסוד היא השתדלות ראויה בעבודה הרפואית... לאחר שצלחנו משוכות תיעוד, השאלה הניצבת היא – וכך גם בענייננו – היכן קו הפדות בין גישה מקצועית סבירה כזו או אחרת ... לבין רשלנות. אין בית-משפט שיתיימר כי מצא את המפתח לכך, אך הוא מונחה על-ידי עקרונות שבדין, פסיקה ושכל ישר" (ע"א 9010/08 (מרכז רפואי רבין נ' דוד לוביאניקר [פורסם בנבו] ניתן ביום 12.7.11).
17. עוולת הרשלנות מושתתת על שלושה אדנים: קיומה של חובת זהירות של המזיק כלפי הניזוק, הפרתה של החובה ונזק הנוצר כתוצאה מההפרה.
נקודת המוצא העקרונית היא, כי ביחסים שבין רופא למטופל קיימת חובת זהירות. יחד עם זאת, חובת הזהירות הקונקרטית נקבעת על-פי מבחן הצפיות במישור הטכני והנורמטיבי. משמע, על בית-המשפט לבחון הסוגיה האם רופא סביר היה יכול בנסיבות המיוחדות של המקרה לצפות את התרחשותו של הנזק. אם התשובה לשאלה זו הינה בחיוב, אזי יש לבחון את הסוגיה האם רופא סביר צריך אף לצפות את התרחשות אותו נזק, שכן רק בגין סיכון בלתי סביר מוטלת חובת זהירות קונקרטית (ע"א 915/91 מדינת ישראל נ' לוי פ"ד מח ( (3) 45).
בהקשר זה יוזכר כי כלל יסודי בביקורת שיפוטית בתביעות שעילתן רשלנות רפואית הוא כי האחריות המוטלת על רופא, אינה אחריות מוחלטת הנבחנת על פי התוצאה. על הרופא מוטלת חובה לנהוג במקצועיות ובמיומנות, תוך שקילה של מכלול השיקולים הרלוונטיים בהתאם לידע הרפואי המקובל בעת הרלוונטית (ת.א. (מחוזי מרכז) 52964-02-11 (אליק איליאדז'ייב נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות (פורסם במאגרים המשפטיים, [פורסם בנבו] ניתן ביום 30.12.14);
18. ודוק, לא כל החלטה אשר בדיעבד מתבררת כהחלטה מוטעית היא החלטה רשלנית. זאת כיוון שהמבחן אשר על פיו בית המשפט בוחן מעשה או מחדל כלשהו של רופא, תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו רשלנות אם לאו, אינו מבחן של "חכמים לאחר המעשה" אלא של הרופא הממוצע בשעת המעשה (ע"א 280/60 א. פדרו נ' חפץ פלדמן ואח' פ"ד טו 1975, 1977 ראו גם (ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל- משרד הבריאות פ"ד מה ( (2) 142 (1991)). "החובה המוטלת על-פי דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ. דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על אחריות מוחלטת". (ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרו פ"ד נ 3) 784, בעמ' 789]. הוכר כי ; רופא בשר ודם עשוי לטעות וברי כי לא כל טעות מהווה רשלנות ..." ( ע"א 632/95 כדר נ' פרופ' יובל הרישנו (28.11.2007) (להלן: "כדר")). עוד ראו לעניין זה, ע"א 4975/05 לוי נ' ד"ר זאב מור (20.3.2008).
לעניין הרשלנות הרפואית ראוי אף לציין אמות מידה חיוניות נוספות, והן הכרה בקיומן של כמה שיטות טיפול מקובלות וכן בחופש של הרופא לבחור ביניהן, כאשר גישה מעשית ויחס לפרקטיקה הרפואית חייבת להתיר מרווח של שינויים או סטיות מסוימות, בהתאם לנסיבותיו המיוחדות של כל מקרה (אמנון כרמי בריאות ומשפט 333-332 (2003) והמובאות שם).
19. הבסיס לקביעה בתיק זה הינו מצבה של התובעת, כפי שרופא סביר יכול היה לאבחן אותו בזמן אמת, תוך התעלמות מההתפתחויות שאירעו לאחר מכן, שיכולות ללמד בדיעבד מה היה מצבה של התובעת במועד בו פנתה לקבלת טיפול רפואי.
20. לשם כך, אבחן את תלונות התובעת והבדיקות שבוצעו תוך התייחסות להשפעה שיש לנתונים אלה על האבחנה.
השאלה הראשונה: סוגית התרשלות הנתבעת 1 בבחירת הגרידה ואופן ביצועה
21. מומחה התובעת ד"ר הורנשטיין קובע חד משמעית כי הבחירה בהליך הגרידה הייתה בחירה שגויה וכי ניתן היה להימנע מביצוע הגרידה ולהמשיך בטיפול שמרני תוך מתן מכווצי רחם ואנטיביוטיקה. לטענתו, עובר לביצוע הגרידה מצבה ההמודינמי של התובעת היה תקין והדימום היה מועט. לדבריו, מצבה זה לא הצדיק ביצוע גרידה. כמו כן לדבריו, רופאי הנתבעת 1 לא התייחסו לתנגודת לזרימת הדם בממצא ברחם ולכך שהשליה נפרדה בשלמותה. למרות שהשליה נשלחה לבדיקה פתולוגית כ- 19- יום קודם לגרידה הם לא ביררו את התוצאה אשר הייתה יכולה לאשר כי אין עדות לחסר בשליה. את הירידה בהמוגלובין ייחס מומחה התובעת לגרידה עצמה ולא לדימום הראשוני.
22. מנגד מומחה הנתבעת 1 פרופ' יוגב קבע בחוות דעתו כי בניגוד לטענת מומחה התובעת, הדימום ממנו סבלה התובעת בהגיעה לבית החולים לא היה דימום קל, והיא אף לא הייתה יציבה מבחינה המודינמית: לדבריו, המסקנה כי מדובר היה בדימום לא קל נתמכת בעובדה כי התובעת הגיעה לבית החולים בליווי אמבולנס, העובדה כי הוצא מרחמה קריש דם בנפח 200 - 240 סמ"ק בגודל 8*8*3, טרם ביצוע הגרידה היא סבלה מדופק מהיר ומלחץ דם נמוך, סבלה מחום בשיעור 37.5 ורגישות בהנעת הרחם שיכולים להחשיד תהליך דלקתי, בסונר נמצא תוכן רב ברחם עם זרימה בתוכו. מומחה הנתבעת 1 שלל את טענות מומחה התובעת באשר לצורך לבחינת תנגודת הזרימה כמדד לבחירה באבחון שאריות שליה. המומחה הוסיף כי במהלך הגרידה הוצא חומר הריוני נוסף מרחמה של התובעת 150 סמ"ק נוסף לקריש עמו הגיעה, והיא סבלה מירידה בהמוגלובין ומלחץ דם נמוך אף יותר לאחר הגרידה. כל אלו חייבו נקיטה פעולה מידית של ביצוע הגרידה.
23. המומחים אם כן חלוקים באשר לחומרת תסמיניה של התובעת ולנתונים נוספים שהיה בהם להשליך על ההחלטה לערוך גרידה חלף טיפול שמרני והיסטרוסקופיה.
24. להלן אתייחס לגורמים השונים ואבחן אותם כפי שראה אותם הרופא בזמן אמת תוך בחינת מכלול העדויות, החקירות והמוצגים:
חומרת הדימום
25. למול טענת מומחה הנתבעת 1 כי התובעת סבלה מדימום חמור, סבור כאמור מומחה התובעת כי עסקינן בדימום קל שלא הצדיק התערבות.
בהתאם לממצאים, התובעת סבלה מדימום נרתיקי תקין, ולא צוין כי עסקינן בדימום בחומרה גבוהה (נספח ג' לתביעה).
26. עם זאת מומחה הנתבעת 1 פרופ' יריב יוגב אישר כי מה שעמד לפני הרופאים לא הייתה עוצמת הדימום אלא הקריש שעמו הגיעה מביתה שהראה דימום רב וכן הממצא התוך רחמי שנמצא בבדיקות (פרוטוקול הדיון מיום 23.7.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 15 ש' 8-14), וכן אף ברחם נמצא קריש גדול ובכמות 240 CC שהחשיד לדימום (פרוטוקול הדיון מיום 23.7.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 16 ש' 18-25, עמ' 17 ש' 1-2)
27. ד"ר אהרוני מטעם הנתבעת 1 אשר טיפל בתובעת ביום האירוע אישר שעוצמת הדימום לא נבחנה דווקא בדימום שהיה בחדר המיון אלא לנוכח הקריש הגדול עמו הגיעה מביתה, ושבהחלט היה חשד לדימום חמור (פרוטוקול הדיון מיום 30.1.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 21 ש' 1-3).
עמ' 26 ש' 20-25 , עמ' 27 ש' 1-17)
עו"ד דמתי-קולה:אבל זה לא היה דימום, נכון? זה יכול היה להיות שארית, איך אתם קוראים לזה? אני כתבתי.
ד"ר אהרוני:עדיין יש לה בתוך הרחם חומר,
עו"ד דמתי-קולה:נשרנית נקרוטית דצידוארה קרסט. זה יכול להיות?
ד"ר אהרוני:אני לא זוכר מה זה הציטוט שהקראת, אני לא יודע,
עו"ד דמתי-קולה:אני לא מצטטת, ככה קוראים לזה.
ד"ר אהרוני:שוב, אני יכול להקריא מה שכתוב אצלי בתצהיר אוקי? בסעיף 4.
עו"ד דמתי-קולה:לא בתצהיר,
כב' השופט: היא שואלת אותך מהידע שלך, אתה לא צריך להצמד לתצהיר.
ד"ר אהרוני:מהידע האישי שלי? לא, אמרת לי רקמה נקרוטית,
עו"ד דמתי-קולה:כן נו?
ד"ר אהרוני:זה לא מה שהיא הביאה איתה, היא הביאה איתה גוש דמי, פליטה של גוש דמי.
עו"ד דמתי-קולה:אני לא רואה שכתוב גוש דמי.
ד"ר אהרוני:בסעיף 4 רשום.
עו"ד דמתי-קולה:אתה רשמת, אבל אני מסתכלת בוא נראה תראה,
ד"ר אהרוני:מה שאני רשמתי זה על סמך הרישום הרפואי, לא המצאתי את זה מהראש שלי, "(מקריא במלמול) אמבולנס בחדר מיון בבית חולים דימום מהנרתיק ופליטה של גוש דמי".
28. מומחה התובעת גרס כאמור, חרף טענות מומחה הנתבעת 1, כי מהממצאים עולה כי הדימום היה מזערי (בקשה מיום 23.8.20, פרוטוקול הדיון מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 5 ש' 9, עמ' 7 ש' 15, עמ' 9 ש' 13-14), אולם אישר את גודל קריש הדם אשר אותו הביאה התובעת עמה לבית החולים (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 8 ש' 5-9 , 21-24) ואף אישר כי חומר הקריש אותו הביאה עמה היה בכמות גדולה (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 19 ש' 26-27 עמ' 20 ש' 1-4, עמ' 7 ש' 23-27), הגם שסבור היה כי הדימום הגיע ממקור אחר (לעיל עמ' 7 ש' 27 עמ' 8 ש' 1-4). כך שאני סבור שלא ניתן לשלול כי הרופאים, שבזמן אמת לא ידעו שבסופו של יום יתברר כי מדובר בקריש ולא ברקמת שליה, בחרו באופן סביר באופציה של גרידה לנוכח החומר הרב שנפלט מגופה של התובעת בביתה, אפילו אם נצא מנקודת הנחה שהדימום בבית החולים לא היה חמור, כפי שטוען מומחה התובעת.
29. מכאן כי גם אם בדיעבד הסתבר כי שגו בזמן אמת, קביעת הרופאים כי ייתכן שהתובעת סובלת מדימום משמעותי הייתה בגדר הסביר.
מצבה ההמודינמי של התובעת
30. טוען מומחה התובעת כי מצבה ההמודינמי של התובעת היה כאמור תקין, וההמוגלובין בעת קבלתה היה 12.4 ערך תקין (פרוטוקול מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 9 ש' 9-14). מנגד מומחה הנתבעת 1 קובע בחוות דעתו כי לאור ירידה בהמוגלובין ל-9 לאחר הגרידה הרי שמצבה ההמודינמי של התובעת לא היה יציב.
31. לא עלה בידי לקבל את טענת מומחה הנתבעת 1 כי הירידה בהמוגלובין מ-12.4 ביום קבלת התובעת לבית החולים ל-9 לאחר הגרידה אישרה בדיעבד כי אכן סבלה מדימום משמעותי (ראה חוות דעתו). מומחה התובעת קבע כי הדימום נבע מהגרידה עצמה (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 18 ש' 11-23). מומחה הנתבעת 1 סבור כי הירידה לא נבעה מהגרידה כי אם מהדימום הראשוני ממנו סבלה וכך גם ד"ר אהרוני (פרוטוקול הדיון מיום 30.1.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 37 ש' 22-23). אולם ממילא תוצאה של המוגלובין 9 התקבלה רק לאחר הגרידה כך שנתון זה יכול לכוון אך ורק לנכונות ההחלטה בדיעבד ולא בזמן אמת. עת לא נסתרה אף אחת מחוות הדעת הרי שהגם שלא הוכח כי הירידה בהמוגלובין נבעה מהגרידה, הרי נתון זה כאמור הינו נתון בדיעבד.
32. זאת ועוד, חרף טענות מומחה הנתבעת 1 הרי שבמסמכים הרפואיים (נספח ג' לכתב ההגנה) נכתב לאחר הגרידה כי התובעת יציבה המודינמית, מכאן שטענה לחוסר יציבת מבחינה זו נולדה בדיעבד ולא תאמה את המצב בזמן אמת.
תוצאות האולטרסאונד וסוגיית בחינת זרימת הדם והתנגודת
33. מומחה הנתבעת 1 גרס כי הממצא של החומר בתוך הרחם הנ"ל בתוספת זרימת דם שהודגמה באולטרה-סאונד החשידו אף הם כי מדובר בשארית שליה שמחייבת הוצאה ניתוחית דחופה באמצעות גרידה.
34. מנגד מומחה התובעת קבע בחוות דעתו כי לזרימה עצמה אין משמעות באבחון שארית שליה באופן בו מתאר זאת מומחה הנתבעת 1, אלא יש לבחון את התנגודת שלא נעשתה במקרה דנן (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.20 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 13 ש' 5-25).
"זרימות דם בחלל הרחם אינן מעידות כלל וכלל על היווצרות של רקמת שלייה. זה נכון שיש קשר בין המצאות, עדות של זרימת דם מרובה, בעלת תנגודת נמוכה בתוך כלי דם ברחם, כלי הדם האלה צריכים להיות בתוך שריר הרחם, זה כלי דם ספירליים של הרחם, זה בתוך השריר, לא בתוך החלל. כאשר בודקים את הכלים האלה, ואני ציטטתי עבודות של אחירון ועבודות של אלקזר, שמדברות על המשמעות של הזרימות ... והעובדה שלפי מדד התנגודת ה... אפשר להחליט בצורה די טובה האם מדובר בשרידי רקמת שלייה או רקמה הריונית או במשהו לא משמעותי כמו קרישי דם, ונקבע גבול מסוים שהוא 0.35 שאם הזרימה היא מתחת לכך, צריך לחשוב על כך שזו אפשרות של כלי דם בתוך רקמת שלייה, משום שבכלי דם האלה באופייניות כמו בהריון יש תנגודת נמוכה, בעוד שאם זה מעל 0.45 זה מהווה הוכחה שאין רקמה של שלייה, כי בכל הבדיקות שעשו לא היה, ובאמצע בין 0.35 ל-0.45, זה אזור ביניים שהוא לא ברור מה טבעו, ברוב הגדול של המקרים לא יהיה. לכן עכשיו אחזור לתשובה, לכן ממצא של זרימת דם שמתוארת בתוך חלל הרחם ולא בכלי הדם של הרחם, וכאשר לא נטענים מדדים של ה... אינדקס, אין לזה שום משמעות, יש פה טעות בהבנה של מתמחה, שציין שעשה אולטרסאונד וראה זרימת דם וקפץ הו, יש לנו רקמת שלייה, וזו טעות."
וכן פרוטוקול הדיון מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 14 ש' 23-25, עמ' 15 ש' 1-4).
35. מומחה הנתבעת 1 עומת בחקירתו עם דברי מומחה התובעת אשר למשמעות התנגודת, אולם הוא שללם מכול וכול (פרוטוקול הדיון מיום 23.7.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 21 ש' 9-25 עמ' 22 ש' 1-12).
"ש: כן. אז השאלה היא אם הם הינו יכולים לבדוק ... ROI?
ת.זה משנה?
ש.אני שואלת אותך.
ת.זה לא משנה.
ש.לא משנה.
ת.לא. מה זה RI?
ש.RI זה מדד ה –
ת.מה זה?
ש.לפי מה שאני הבנתי,
ת.כן,
ש.קודם כל אני שואלת, לא אתה. מה שהמומחה שלנו הסביר, שזה תנגודת של הדם והוא יכול להעיד האם זה שלייה או לא.
ת.ממש לא.
ש.יש עבודה של אחירון, כבר אנחנו עשינו על זה כמעט דוקטורט,
דובר:תני לו לענות, הוא יסביר –
ת.יש עבודה של אחירון, אני אסביר,
ש.כן, תסביר.
ת.RI זה הזרימה ה, זרימת דם מחולקת לשניים. זרימת דם ... (20.00) ... סיסטולי ו...סטולי... הלחץ יציאה... הלחץ כניסה 90. RI זה סיסטולים פחות הדיאסטולים, חלקי הסיסטוליים. מה מטרת... זה להגיד שאם עוד יש כלי דם שבהם יש זרימה גבוהה ותנגודת נמוכה, אז אתה, ואז הסיסטוליים פחות הדיאסטולים חלקי הסיסטוליים נמוך. זה למשל כשאתה בודק גוש בשחלה. אתה אומר, אולי הוא סרטני. אחד הדברים שרומזים לך שאולי הוא סרטני זה להסתכל ולראות שה-RI נמוך. למה, ... כלי דם חלשים. זרימה במהירות גבוהה בתנגודת נמוכה, מלמדת על אפשרות שיכול להיות שיש שם שארית שיליה, שהיא מוזנת על ידי כלי דם שנוצרו חדשים. ולכן זה רק מחזק, נכון? את העובדה שבזרימה הנמוכה, ויש חשד סביר ש... שלייה, במיוחד ששלחו את השיליה לפתולוגיה ולא קיבלו תשובה, עדיין, למרות שהם בדקו את השיליה ונראה תקין, שזה הגיוני וזה בסדר, אז הם אמרו לעצמם, זה רק מחזק את המנאג'מנט ללכת איתה לגרידה. לא מחליש."
36. מומחה התובעת עומת עם דבריו כי בחינת תנגודת הזרימה הייתה אמורה להוביל את הרופאים מטעם הנתבעת 1 למסקנה כי אין מדובר בחומר שלייתי. לדבריו, מתמחה מטעם הנתבעת 1 שגה ביחסו את זרימת הדם ברחם לשארית שליה (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 16 ש' 6-15) כאשר לגרסת המומחה, לשארית דם בתוך הרחם אין משמעות להבדיל מזרימת דם בתוך כלי דם (פרוטוקול מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 13 ש' 5-25).
עם זאת מומחה התובעת גרס כי כמתמחה אין זה בלתי צפוי או בלתי סביר שיחשוב כי שארית החומר יוחסה לשליה, שאכן נדמתה להיות שארית שליה (פרוטוקול מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 16 ש' 6-14).
37. במקרה דנן גם לדעת מומחה התובעת, מדובר בטעות סבירה של מתמחה, אולם הטיפול הרפואי, אין מחלוקת כי לא נבחר ע"י המתמחה לבדו, אלא בהתייעצות עם רופא מומחה גם לשיטת מומחה הנתבעת 1 (פרוטוקול מיום 23.7.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 14 ש' 6-25, עמ' 15 ש' 13-25, עמ' 16 ש' 1, עמ' 31 ש' 8-25, עמ' 32 ש' 3). מכאן שהגם שטעה המתמחה לשיטת מומחה התובעת, הרי הרופא המתמחה נהג כשורה והתייעץ עם גורם בכיר שאישר את קביעתו.
38. המתמחה אף טען כי את האולטרה-סאונד מבצע מומחה בלבד (פרוטוקול מיום 30.1.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 22 ש' 1-17, ) כי זה הנוהל ביחידה האולטרה סאונד (פרוטוקול מיום 30.1.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 22 ש' 1-3) ואחרי האולטרה סאונד התייעץ עם מומחה בכיר, כפי שאף לידי ביטוי בדו"ח קבלה למיון (פרוטוקול מיום 30.1.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 22 ש' 4-15).
39. אומנם היה בהחלט מצופה כי אותו מומחה בכיר אשר שמו לא הוזכר יובא לעדות אשר לשיקול דעתו לנוכח בדיקת האולטרה סאונד, ואף שהמומחה הבכיר שביצע את האולטרה סאונד יובא לעדות והתייחסותו לזרימת הדם, ואף לא הוצגו צילומי האולטרה סאונד הנ"ל (פרוטוקול מיום 23.7.202 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 19 ש' 3-24), אולם ממילא מומחה הנתבעת 1 גרס כי לשיטתו לתנגודת הזרימה אין משמעות באבחון שארית שלייתית (פרוטוקול מיום 23.7.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 22 ש' 1-21), וכך שלפנינו שתי גישות של שני מומחים שונים כאשר הנטל על התובעת בבחינת 'המוציא מחברו עליו הראיה'.
40. אין מחלוקת כי על התובעת נטל הראיה ועת לא נסתרה אף אחת מחוות הדעת הרי שלפנינו 2 חוות דעת של מומחים בכירים, עם זאת עת עסקינן במשפט האזרחי הרי נטל הראיה מוטל על התובעת, ובמצב בו חוות הדעת נותרו שקולות הרי שלא ניתן לקבל את טענות התובעת אשר לאי בחינת תנגודת.
חשד לזיהום
41. מומחה הנתבעת 1 קבע בחוות דעתו כי התובעת כאמור סבלה מחום בשיעור 37.5, קצב לב מוגבר ולחץ דם נמוך וכן כאבים בהנעת צוואר הרחם, מה שהעלה חשד לזיהום שהוביל אף הוא למסקנה כי יש לבצע גרידה (ראה פרוטוקול הדיון מיום 23.7.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 13 ש' 12-25, עמ' 14 ש' 1-8). המומחה שלל כי הכאבים אכן נגרמו עקב הבדיקה עצמה וקבע כי רופא יודע לאבחן ולהבדיל בין כאבים מהבדיקה לרגישות (פרוטוקול מיום 23.7.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 13 ש' 21-25, עמ' 14 ש' 1-5, 23-25).
42. גם ד"ר אהרוני אשר טיפל בתובעת בזמן אמת הסביר כי כאבים בהנעת צוואר הרחם יכולים להעיד על תחילת הליך זיהומי (פרוטוקול הדיון מיום 30.1.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 32 ש' 10-16).
43. ד"ר אהרוני אף גרס כי עת יש ברחם חומר זיהומי לא ניתן לטפל בו שמרנית ע"י תרופות וחייבים להוציאו (פרוטוקול הדיון מיום 30.1.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 33 ש' 20-23, עמ' 34 ש' 1-8, עמ' 37 ש' 1-21). העד עמד על קביעתו כי מדובר היה בתחילת הליך זיהומי.
44. מנגד מומחה התובעת קבע כי חום בשיעור 37.5 אינו נחשב חום ויכול לאפיין נשים מסוימות באופן קבוע פרוטוקול הדיון מיום 29.1.21 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 10 ש' 25-27 עמ' 11 ש' 1-8, עמ' 52 ש' 24-27). המומחה אף גרס כי קצב לב 107 חסר משמעות אם המטופל במצב טוב וספירת הדם תקינה (עמ' 9 ש' 16-27 עמ' 10 ש' 1-24), כאשר גם לחץ הדם שלה היה תקין |(עמ' 9 ש' 11-13).
המומחה אף גרס בניגוד לחוות דעת מומחה הנתבעת 1 כי התובעת לא סבלה מכאבים חריגים בהנעת צוואר הרחם וכי רגישות בהחלט נובעת מהבדיקה עצמה (עמ' 11 ש' 17-21).
45. דא עקא מן הרשומות הרפואיות, כפי שאף קבע מומחה התובעת, לא עולה כי היה חשד להליך זיהומי. כל שנכתב היה המדדים ומצבה הכללי טוב. לא הוזכרה המילה 'זיהום'. טענת ד"ר אהרוני כי התהליך הדלקתי הוביל למסקנה לצד כל יתר הממצאים שאין לנקוט בהליך שמרני, שכן בהליך זיהומי לא ניתן לתת תרופות להוצאת הממצא עצמו באופן עצמאי, אינה מגובה כאמור ברשומה הרפואית. בהחלט היה צפוי כי עת הליך זיהומי או למצער החשד לו נטל חלק כזה גדול בהחלטה לערוך גרידה, יבוא הדבר לידי ביטוי ברשומה הרפואית, וכל מה שטוען היום ד"ר אהרוני מעבר לנכתב ברשומה הוא פרשנות בדיעבד, כך גם טענות מומחה הנתבעת 1 בהקשר זה.
46. מומחה התובעת קבע ובצדק כי אם אכן היה חשד להליך זיהומי היו בנמצא תוצאות בדיקות הקשורות לבירור הליך זה שכמו CRP תרביות, אך דבר מאלו אינו בנמצא. (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.20 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 11 ש' 25-27). גם מומחה הנתבעת 1 עומת עם החוסר בבדיקות כאלו (פרוטוקול הדיון מיום 23.7.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 24 ש' 7-8), אך לא היה בפיו מענה מדוע אין בנמצא בדיקות כאלו.
47. מכאן שבנקודה זו אני מאמץ את חוות דעתו של מומחה התובעת כי בזמן אמת לא ניכר כי היה חשד לזיהום. ויש אף לזכור כי מומחה הנתבעת 1 אישר כי רובם המכריע של המקרים אינם זיהומיים (פרוטוקול הדיון מיום 23.7.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 24 ש' 15-18).
עת לא הוכח כי בזמן אמת אכן היה חשד להליך זיהומי, להוציא דבריו של ד"ר אהרוני שמטבע דברים לא יכול לזכור את המקרה של התובעת לאשורו מעבר לנאמר ברשומה, וכפי שהעיד הוא עצמו (פרוטוקול מיום 30.1.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 12 ש' 11-12): "ש: בסדר. תראה, אתה בכלל זוכר את המקרה?
ת: לא"
הרי לא ניתן לקבוע שאכן חשדו בזיהום.
הגעה באמבולנס
48. מומחה הנתבעת 1 סבור כי העובדה שהתובעת הגיעה באמבולנס היה בה להעיד על חומרת מצבה וחומרת הדימום (פרוטוקול הדיון מיום 23.7.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 11 ש' 6-15) וראה גם חוות הדעת.
49. מנגד מומחה התובעת סבור כי אין בעצם ההגעה באמבולנס דבר עם חומרת מצבה של התובעת, והגעתה באמבולנס נבעה מכך שלאמה לא היה רישיון נהיגה (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.20 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 9 ש' 1-13).
50. במקרה דנן אני מקבל את דעתו של מומחה התובעת כי עצם הגעה לבית חולים באמבולנס שהוזמן ע"י המטופל עצמו או מי מטעמו אינה מעידה על חומרת מצבו של אדם או על חומרת הדימום. הדיוט יכול שיתפוס דבר קל כחמור, וייתכן שיסבור כי מצבו מצדיק הגעה באמבולנס. אולם על הרופאים מוטל הנטל לבחון אם אכן מצבו חמור ולא ללכת שולל אחרי אבחנתו העצמית שמטבע הדברים פעמים רבות שגויה.
51. לכן אני סבור כי עצם ההגעה באמבולנס לא הייתה אמורה להשפיע על שיקול דעתם של הרופאים. עם זאת אין ברשומה הרפואית התייחסות לאבחון מצבה כחמור בהתבסס על הגעה באמבולנס, ומדובר בפירוש בטענה בדיעבד של מומחה הנתבעת 1.
הטענה כי הרופאים לא התרשלו בבדיקת הבדיקה הפתולוגית של השליה
52. מומחה התובעת אישר כי למרות בדיקת השליה ולמרות הבדיקה המעבדתית אליה נשלחת השליה עדיין קיים סיכון של אחוז אחד שהשליה לא יצאה בשלמותה (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.20 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 5 ש' 1-3).
53. עם זאת המומחה השיב עת נשאל האם במקרה הקונקרטי ייתכן שנותרה ברחמה של התובעת שארית שליה, מה שהיווה מקור לדימום, ענה שלא ייתכן. המומחה הסביר זאת בתחילת חקירתו בכך שהשליה נשלחה לבדיקה וכן החומר מהגרידה, ולא נמצאו עדות לרסיסי שליה או שליה. (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.20 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 6 ש' 26-27 עמ' 7 ש' 1-2).
54. ואציין כי המומחה עמד על תוצאות שהתקבלו בדיעבד עת ההחלטה באיזה הליך לבחור עמדה לפני רופאי הנתבעת 1 בזמן אמת. אין מחלוקת כי תוצאות החומר מהגרידה מטבע הדברים לא עמדו בפני הרופאים בטרם הגרידה, ותוצאות הבדיקה הפתולגית של השליה הגיעה לידי הרופאים רק ביום 7.11.11 (ראה נספח ב' לכתב התביעה), זמן רב לאחר ביצוע הגרידה. עת תוצאות אלו התקבלו זמן רב לאחר מעשה ועת לא הוכח חרף טענת מומחה התובע כי הרופאים לא טרחו לבחון את התוצאה, ואף מתאריך הבדיקה ניכר כי לא עמדה לפניהם התוצאה במועד ביצוע הגרידה, הרי שהטענה כי הרופאים לא היו צריכים לחשוד בשארית שליה לנוכח הבדיקה הפתולוגית מסתמכת על תוצאות שבדיעבד.
האם ניתן היה לבצע היסטרוסקופיה לאור כמות הדם ברחם
55. מומחה הנתבעת 1 בחקירתו עמד על כך כי בלתי אפשרי היה לערוך הליך היסטרוסקופיה שכן במצב של רחם מלא בדם ממילא לא ניתן היה לראות דבר (פרוטוקול הדיון מיום 23.7.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 16 ש' 18-25).
56. גם ד"ר אהרוני מטעם הנתבעת קבע כי כאשר רחם מלא דם לא ניתן לבצע היסטרוסקופיה (פרוטוקול הדיון מיום 30.1.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 25 ש' 15-22) ועמד על כך כי במקרה של התובעת לאור הממצאים באולטרה סאונד לא היה אפשרי לבצע את הבדיקה לאור הקריש (פרוטוקול הדיון מיום 30.1.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 26 ש' 1-17).
57. גם ד"ר גולשמידט מטעם הנתבעת 1 העיד כי לא היה מנוס מביצוע הפעולה לאור כמות הדם ברחם והסיכון בהמשך להידרדרות מצבה (פרוטוקול הדיון מיום 30.1.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 51 ש' 20-23).
58. מומחה התובעת אף אישר כי יש מצבים בהם דימום בקנה המידה כפי שהגיעה התובעת והמשיכו מאוחר יותר יכול להפריע להליך של היסטרוסקופיה (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.20 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 21 ש' 19-27, עמ' 22 ש' 1-15). עם זאת המומחה קבע כי היה צורך להתחיל הליך שמרני של היסטרוסקופיה, ורק אם לא היה צולח לעבור לגרידה (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.20 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 22 ש' 17-21).
59 ואציין כי לנוכח מכלול דברי המומחים, הרי שגם מומחה התובעת לא שלל כי ייתכן כי במצבים בהם הרחם מלא דם לא ניתן לבצע היסטרוסקופיה, וכך סברו הרופאים בזמן אמת. ומכאן ששיקול דעתם בנוגע לחוסר האפשרות לערך היסטרוסקופיה אינו מוטעה.
האם קיים הבדל בפריון בין גרידה להיסטרוסקופיה
60. מומחה הנתבעת 1 קבע כי הספרות הרפואית אינה תמימת דעים באשר להבדלים בין שיעור הפריון לאחר גרידה לעומת ;לאחר היסטרוסקופיה (ראה חוות דעתו). הוא הציג מאמר משנת 2015 לפיו אין הבדל משמעותי בין שתי הפרוצדורות מבחינת פריון. מומחה התובעת קבע כי טענה זו היא עיוות של המציאות, והסוגיה תלויה ביכולת הרופא לבנות את הארכיטקטורה הנורמלית של הרחם לאחר הפעולה (פרוטוקול הדיון מיום 23.7.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 31 ש' 2-13).
61. מומחה הנתבעת 1 סבור כי אין בנמצא מאמרים הקובעים כי שיעור הפריון אחרי היסטרוסקופיה גבוהים משיעור הפריון לאחר גרידה. מומחה הנתבעת 1 התייחס למאמר שצירף מומחה התובעת משנת 1998 המתאר שיעור גבוה של הידבקויות קליניות משמעותיות אצל נשים שעברו גרידה במשכב לידה. לטענתו מדובר במאמר בודד שמתאר מחקר בו השתתפו מספר יחסית נמוך של נשים, והמאמר לא אוזכר בהמשך.
62. מומחה התובעת נחקר על אודות מאמר זה ועומד על דעתו, אולם נטל הראיה על התובעת, ואפילו אם הייתי נכון לקבל את גרסת מומחה התובעת באשר למאמר זה ומסקנותיו, הרי שלכל היותר לפנינו שתי גרסאות שקולות כאשר התובעת היא הנושאת בנטל הראיה בעניין הזה.
63 אי לכך לאור מכלול השיקולים הנ"ל עולה כי בזמן אמת לאור בדיקות שערכו הרופאים הרי ששיקול דעת גם אם בדיעבד היה מוטעה, לא חרג ממתחם הסבירות.
64. יש לציין כי מומחה התובעת אישר כי לתובעת נערכו בדיקות מתאימות הן קליניות והן מבחינת דימות (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.20 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 15 ש' 22-27 עמ' 16 ש' 1-4).
65. ד"ר אהרוני מטעם הנתבעת 1 אשר טיפל בתובעת ביום האירוע אישר כי ההחלטה לנקוט בגרידה מבוססת על חשד קליני, בדיקות ואולטרה סאונד ולא על בדיקות פתולוגיות (פרוטוקול הדיון מיום 30.1.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 18 ש' 1-4) וכי עוצמת הדימום לא נבחנה כאמור בדימום שהיה בחדר המיון, אלא לנוכח הקריש הגדול עמו הגיעה מביתה, שבהחלט היה חשד כבר לדימום חמור (פרוטוקול הדיון מיום 30.1.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 21 ש' 1-3). ד"ר אהרוני גרס כי מבחינתו ההליך של הגרידה ננקט על מנת להציל את התובעת מעקרות ולנוכח התמונה הקלינית והדימום עמו הגיעה, סביר כי זו אופציה ראויה ומתאימה (פרוטוקול הדיון מיום 30.1.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 24 ש' 20-25).
העובדה שהתובעת פלטה חומר אחר, כפי שהתברר בסופו של יום הקרוי דצידוארה קסט (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 7 ש' 4-13), אין בה לשנות בסופו של יום את חשדם בזמן אמת כי מדובר היה בחלקיק שליה, מה גם שמומחה התובעת אמר ששארית שליה, והחומר שנפלט למראית עין דומים מאוד אחד לשני (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 7 ש' 11-12).
66. המומחה מטעם התובעת אישר אף הוא כי חרף הנאמר במכלול המאמרים שציין הרי הטיפול נבחר לנוכח התרשמות הרופא המטפל וחוות דעתו (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.20 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 15 ש' 10-11), וכי התובעת עברה את כל הבדיקות הנדרשות הן קלינית והן מבחינת דימות (פרוטוקול מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 15 ש' 27 עמ' 16 ש' 1-4).
67. לאור האמור, הגם כי התנהלות הנתבעת 1 כפי שפורט לקתה באילו חסרים, הרי לאור טענת מומחה הנתבעת 1 כי הגורמים הקריטיים שהיה בהם להוביל לבחירה בגרידה היו דימום מוגבר לאחר לידה שהתבסס כאמור על גודל הקריש שהביאה עמה מהבית, תוכן ברחם בממצא אולטרה סאונד כולל זרימה בתוכו שהובילה להתייחסות זהירה כאל שארית שליה, הרי שהבחירה בגרידה הייתה סבירה.
68. אומנם אין מחלוקת כי הסיכונים בגרידה גבוהים מסיכונים להידבקויות בהיסטרוסקופיה, אולם עדיין ההבדל בין הסיכונים הוא לא משמעותי לקביעת מומחה הנתבעת 1, כלומר הבדל של 30% משמעותו הבדל בין 1 ל100,000 לקרות הסיכון לבין 1.3 ל-100,000, והסיכון עדיין במתחם הסבירות (פרוטוקול מיום 23.7.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 37 ש' 1-19, עמ' 26 ש' 13-18), כאשר בזמן אמת לקביעת המומחה והן לקביעת ד"ר אהרוני לא היה מנוס מביצוע הגרידה כפי שתפסו הרופאים את מצבה.
69. מומחה התובעת הציג אחוזי סיכונים שונים להידבקויות של 30-40% לגרידה (פרוטוקול מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 28 ש' 1-4), אולם נטל הראיה על התובעת בהקשר זה.
70. חרף חקירתו הארוכה של ד"ר גולדשמיט לאופן ביצוע הגרידה, הרי בחוות הדעת מטעם מומחה התובעת אף לא נטען כי הגרידה עצמה בוצעה ברשלנות, וד"ר גולדשמיט מטעם הנתבעת 1 העיד כי הגרידה לאחר השאיבה הייתה הכרחית תוך שהסביר באריכות את הפרוצדורה, וכי כל מקרה נבחן לגופו (פרוטוקול הדיון מיום 30.1.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 49 ש' 23-26, עמ' 50 , עמ' 51 ש' 1-22, עמ' 52, 53).
71. בכל מקרה מומחה התובעת, ד"ר הורנשטיין, אישר שגם לאחר היסטרוסקופיה יש סיכון להתפתחות תסמונת אשרמן (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 28 ש' 7-9).
72. סיכום סוגית האחריות לעניין ביצוע הגרידה:
א. אין חולק שהיוותרות של חומר הריוני בתוך הרחם עשוי לגרום לחוסר התכווצות של הרחם. כפועל יוצא נשים עלולות לאבד את הרחם או להגיע לסכנת חיים. לכן, אין ספק כי צריך לפעול וקיימת התוויה לריקון החומר ההריוני מתוך הרחם.
לעיתים החומר ההריוני נפלט ללא התערבות באופן טבעי וספונטני, לעיתים לאחר מתן תרופות לכיווץ הרחם ולעיתים הוא מוצא בעזרת היסטרוסקופיה ניתוחית או גרידה.
ב. אין ספק, כי הגרידה הינה האפשרות המסוכנת ביותר.
ג. אלא שבמצבים מסוימים אי נקיטת פעולה מתערבת עשויה לגרום לסיכונים ולנזקים קשים יותר מאשר סיבוכים או תופעות לוואי של נקיטה בפעולה מתערבת.
ד. הגרידה הינה פרקטיקה מקובלת ושכיחה.
ה. הליך ההיסטרוסקופיה מסוכן בפני עצמו. לא ברור ולא הוכח מה ההבדלים בגודל הקורטה בביצוע הגרידה לבין הראש של ההיסטרוסקופ.
ו. לתובעת נמדד חום של 37.5 מעלות בעת ההגעה לחדר המיון. לא ניתן לקבל את טענת התובעת שזה חום גוף הרגיל שלה ולכן אין להתייחס אליו כחום.
ז. הדופק היה מואץ – 107 פעימות לדקה. אין מחלוקת כי עסקינן בדופק מואץ. אומנם במקרים מסוימים ידוע שאדם מתרגש בעת קבלה לטיפול רפואי ולכן הדופק שלו עולה, אך באמבולנס, המלחיץ לא פחות ואולי יותר, הדופק היה תקין.
ח. לא ניתן להתעלם ממדדים אלה וכן מתוצאת בדיקת האולטרה סאונד, כמו גם מגודל קריש הדם שעמו הגיעה התובעת ושהרכבו לא היה ידוע לצוות הרפואי בזמן אמת, כמו גם מהרגישות בצוואר הרחם.
לאור האמור לא מצאתי שהייתה התרשלות בבחירת הדרך של גרידה ואף לא בדרך ביצועה.
השאלה השנייה: האם הנתבעת 1 הציגה בפני התובעת אפשרויות טיפול נוספות והאם יודעה על הסיכונים בטיפול
היעדר הסכמה מדעת:
73. לצורך ביצוע טיפול רפואי וטרם ביצועו על המטפל לקבל מהמטופל הסכמה מדעת. על המטפל להציג לפני המטופל את מכלול המידע שאדם סביר היה נדרש לו, כדי לגבש החלטה מושכלת אם להסכים לטיפול המוצע.
74. חובה זו מעוגנת לגבי טיפול רפואי בחוק זכויות החולה תשנ"ו- 1966 (להלן: "חוק זכויות החולה") הקובע בסעיף 13 (א) "לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת ..." הסכמה כזו כוללת מתן הסבר על הסיכויים והסיכונים בטיפול וכן הסכמה על חלופות אפשריות (סעיף 13 (ב).
75. בניגוד למסקנותיי בנוגע לבחירת האופציה של גרידה, הרי הגם שאני סבור כי בחירה בגרידה הייתה אופציה סבירה, אני סבור כי ההליך בוצע בתובעת ללא הסכמה מדעת, ואפרט: כפי שפורט לעיל שני גורמים שלטענת הנתבעת 1 חייבו דחיפות וביצוע גרידה מיידית לא התקיימו בזמן אמת, וניכר כי הם לכל היותר פרשנות בדיעבד של הממצאים.
76. הראשון, החשד לזיהום, חרף קביעות מומחה הנתבעת 1 הרי שבזמן אמת אין כל אזכור במסמכי הרפואיים כי הועלה חשד לזיהום. תועדו כאמור חום גופה של התובעת, קצב הלב שלה וכן רגישות בהנעת צוואר הרחם, אולם לא נכתב כי אכן עולה חשד לזיהום. (ראה מסמכים רפואיים נספח ג' לתצהיר התובעת).
77. ד"ר אהרוני אשר טיפל בתובעת בזמן אמת קבע כי בלתי אפשרי היה לטפל בתובעת טיפול שמרני עקב הזיהום, כי חומר זיהומי לא ניתן לסלק באמצעות תרופות (פרוטוקול מיום 30.1.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 33 ש' 17-25).
78. אומנם ד"ר אהרוני הודה כי אינו זוכר את המקרה לאשורו כאמור, אולם מדבריו אלו עולה כי הסיבה שהגרידה נבחרה בין היתר ללא שקילה של טיפול תרופתי היא בין היתר הזיהום. עת לא הוכח קיום זיהום, הרי שלמצער היה ראוי להציע לתובעת אופציה של טיפול שמרני.
79. זאת ועוד, בניגוד לקביעת מומחה הנתבעת 1 כי התובעת הייתה במצב המודינמי לא יציב, הרי שמהמסמכים הרפואיים של בית החולים עולה כאמור כי מצבה ההמודינמי היה יציב, ואף נכתב שהוא יציב אחרי בדיקת ההמוגלובין השנייה שהראתה תוצאה נמוכה של כ- 9.9, תוצאה שמומחה הנתבעת 1 ייחס אותה להמוגלובין לא יציב שהידרדר בצורה ניכרת (פרוטוקול מיום 23.7.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 11 ש 10-25, נספח ג' לכתב התביעה). מה שמצביע אף הוא כי לא הייתה כל דחיפות בביצוע הגרידה באופן בו לא יכולים היו להציע לתובעת את האופציה השמרנית.
80. חרף העובדה כי מומחה הנתבעת 1 טען בחקירתו כי הוצעו לתובעת חלופות אחרות (פרוטוקול מיום 23.7.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 12 ש' 15-17), הרי שמחומר הראיות עולה כי אין מחלוקת כי האופציה השמרנית לא הוצעה לתובעת, שכן רופאי הנתבעת 1 טוענים כי כלל לא היה מקום לאופציה כזו עקב החשש לזיהום, ומכאן כי לא הוצעה לה (פרוטוקול מיום 30.1.2021 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 33 ש' 17-25, עמ' 34 ש' 1-2).
81. באשר להיקף המידע אשר נמסר לתובעת במקרה דנן, הרי אין מחלוקת כי לתובעת לא הוצעה האופציה של טיפול שמרני. לטענת הנתבעת 1 והמומחה מטעמה, הרי שלאופציה זו לא היה מקום לאור מצבה כפי שאבחנו אותו רופאי הנתבעת 1. וגם בטופס ההסכמה מדעת לא מתוארת כל חלופה (נספח א לתצהיר התובעת). גם התובעת העידה כי לא הוצעה לה אופציה של טיפול שמרני (תצהירה ס' 8) וכך אף העדים מטעמה.
82. אף על פי כן, לא יכולתי לקבל את טענת התובעת כי לא הבינה כי הגרידה מלווה בסיבוך של הידבקויות ברחם, סיבוך זה עולה מטופסי ההסכמה, והיא אך אישרה כי יודעה על הסיכוי להידבקויות (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.202 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 64 ש' 10-27, עמ' 65, ראה גם סעיפים 7-8 לתצהירה, עדות אביה (פרוטוקול הדיון מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 77 ש' 10 וסעיף 4 לתצהירו) ותצהיר דודתה סעיף 4-6).
83. אשר לקשר סיבתי אני סבור כי לא הוכח ע"י התובעת כי לו היו מציעים לה אופציה של טיפול שמרני היה סיכוי לא מבוטל שהייתה בוחרת לנסות אופציה כזו, שכן לא הוכח שאילו היו מודיעים הרופאים לתובעת כי לשיטתם בחירה באופציה השנייה השמרנית, משמעה סיכון חייה, הייתה בוחרת ליטול סיכון כזה.
התובעת העידה כי ביקשה להתייעץ עם רופא מומחה כדי להיות בטוחה בצורך בהליך זה, מה שאכן נעשה גם לשיטתה, והעידה כי נאמר לה ע"י הרופא הבכיר כי אם לא תבחר בהליך זה תסכן את חייה (פרוטוקול מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 63 ש' 21-27 , עמ' 64 ש' 1-3).
84. מדבריה של התובעת ומדברי עדיה ניכר כי התובעת לא רצתה לקבל ללא עוררין את קביעת הרופאים לטיפול כירורגי, ואני סבור כי לו היו מציגים לה כי בחירה באופציה שמרנית, לרבות היסטרוסקופיה, הכרוכה בסיכון חייה לעומת האופציה הכירורגית, לא הייתה בוחרת לסכן את חייה.
85. הערכת ההסתברות שהתובעת, הייתה מסרבת לטיפול או בוחרת בדרך טיפול אחרת, תיעשה, על בסיס, מבחן אובייקטיבי, על פי אמות מידה של "המטופל הסביר" ובהתייחס לנסיבותיו הסובייקטיביות של התובע, דהיינו; מתוך ניסיון להעריך מלכתחילה ולא בדיעבד - מה הייתה בחירתה כמטופלת סבירה ובהתחשב בנסיבותיה האישיות, מצבה הנפשי והעדפותיה, טרם הטיפול (ע"א 2781/93 דעקה נ' בית חולים "כרמל" חיפה ואח', פ"ד נו (4) 756, עמ' 554-552), ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל, פ"ד נח (2) 535).
86. כאמור התרשמתי שהתובעת לא הייתה בוחרת לסכן את חייה שכן אף לשיטתה הוצג לפניה מצג לפיו אי ביצוע גרידה משמעו סיכון חיים.
פגיעה באוטונומיה:
87. לשיטת הנתבעת 1 טענת התובעת לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה לא פורטה בסיכום ראשי הנזק שבכתב התביעה ולכן מהווה הרחבת חזית אסורה.
איני מקבל טענה זו.
ההיגיון באיסור העלאת טענה שלא נטענה בכתב התביעה הינו שהצד האחר לא יופתע מן הטענה ובכדי לאפשר לצד האחר לדעת מה גדרי המחלוקת וכי עליו להיערך ובמידת הצורך להביא ראיות בנושא.
במקרה דנן, הטענה נטענה במפורש בכתב התביעה. השמטתה מסכום ראשי הנזק אינה מורידה ואינה משנה את מצבה של הנתבעת לרעה.
(עם זאת יצוין, כי ככלל על בעל דין לפרט בסיכומיו את כל נזקיו ולא להפנות לתחשיב הנזק שהוגש מטעמו וכי קיים טעם לפגם באופן בו נטען לנזק)
88. עילת הפגיעה באוטונומיה כרוכה בעילה של היעדר הסכמה מדעת. כאשר לא נמסר למטופל המידע הדרוש טרם ביצוע הטיפול הרפואי, מחדל זה כשלעצמו יכול להוות עילה להכרה בראש נזק של פגיעה באוטונומיה, ללא קשר לשאלת הנזק שנגרם מאותו טיפול וללא צורך להוכיח קשר סיבתי בין אי קבלת הסכמת המטופל לטיפול ובין הנזק. הפיצוי במקרה זה נובע מן ההכרה כי בביצוע פרוצדורה רפואית בגופו של אדם שלא בהסכמתו המודעת ישנה פגיעה בכבודו ובזכותו לאוטונומיה. למטופל זכות לבחור אם ואיזה טיפול יינתן לו. פיצוי בשל פגיעה באוטונומיה ניתן בשל הפגיעה בזכותו היסודית של מטופל כאדם לכבוד ולאוטונומיה.
89. מדובר בפיצוי בגין פגיעה בערך בלתי מוחשי. אמת המידה לקביעת הפיצוי בגין כך היא אינדיווידואלית, בהתאם לעצמת הפגיעה שנגרמה לניזוק הספציפי: "במקרים מן הסוג העומד לדיון, יתבטא הנזק בעיקר בתגובתו הנפשית והרגשית של התובע לכך שנעשה בגופו טיפול רפואי ללא הסכמתו מדעת...בהערכת גובה הפיצוי בגין נזק זה, עשויה להיות חשיבות לחומרת ההפרה של החובה לקבל את הסכמתו המודעת של החולה בטרם בצוע הטיפול בו...המדובר בנזק אשר מעצם טיבו קיים בו היבט סובייקטיבי דומיננטי...מדובר בפגיעה בזכות יסוד, אשר מחייבת קביעת פיצוי הולם, להבדיל מפיצוי סמלי. לצד זה, בשל הקשיים הטבועים בתהליך הערכת הנזק, על בית המשפט לרסן עצמו, ולא לפסוק פיצויים בשיעורים מופרזים...". (ע"א 2781/93 דעקה נ' בית חולים "כרמל" חיפה ואח', פ"ד נו (4) 574, עמ' 575 ואילך; ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' שדה, פ"ד נו(4) 746, עמ' 759.) (פורסם בנבו 4.12.2011).
על בסיס מבחנים אלה, ועל פי מכלול הראיות, לפיהן לא הוצע לתובעת טיפול שמרני מצאתי לקבל את טענת התובעת לפגיעה באוטונומיה שלה. ולפסוק לה פיצוי בגין רכיב זה, במסגרת הפיצוי בגין נזק לא ממוני שיידון להלן. אני פוסק לה סך של 60,000 ₪.
השאלה השלישית: האם התרשלו רופאי הנתבעת 1 בכך שלא הזמינו את התובעת להיסטרוסקופיה לאחר הגרידה
90. מומחה התובעת גורס כי היה צורך לזמן את התובעת להיסטרוסקופיה. מחדל זה הוביל לכך שההידבקויות לא אובחנו בזמן והתפתחה תסמונת אשרמן.
מומחה הנתבעת 1 קבע כי לתובעת ניתן טיפול מקובל לאחר הגרידה באסטרוגן כמקובל ב- 2011 (פרוטוקול מיום 23.7.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 42 ש' 1-4).
מומחה הנתבעת 1 אף קבע בחוות דעתו כי אין שום נייר עמדה או Text Bookאו המלצה של איגוד הגניקולוגים לזמן מטופלת אחרי גרידה להיסטרוסקופיה. לטענתו, הליך זה אינו נטול סיכונים וכרוך אף הוא בסיכונים לא מבוטלים, כמו ניקוב, הידבקויות ועוד (פרוטוקול הדיון מיום 23.7.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 25 ש' 15-25, עמ' 26 ש' 1-16).
המומחה התייחס בחוות דעתו למאמרים שהציג מומחה התובעת לעניין הזמנה להיסטרוסקופיה לאחר גרידה וקבע כי כולם עוסקים בסיטואציה שונה ולא עסקו בהיסטרוסקופיה יזומה לאחר גרידה, כאשר מאמר בודד שדן בכך לא אוזכר לאחר מועד פרסומו ב-1998, וממילא עסק בקבוצת נשים קטנה.
91. גם ד"ר גולדשמיט מטעם הנתבעת 1, מבצע הגרידה, העיד כי לא הייתה המלצה או הנחיה לביצוע היסטרוסקופיה לאחר גרידה (פרוטוקול מיום 30.1.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 55 ש' 8-21).
ד"ר פייגין גרס אף הוא כי במועדים הרלוונטיים לא הייתה כל הנחיה לזמן להיסטרוסקופיה לנשים עבור גרידה בזמן משכב לידה (עמ' 8 לחוות הדעת), וכך גם ד"ר שירן מקלר (סעיפים 17-20 לתצהירה).
92. מומחה התובעת אישר אף הוא כי נכון למועדים הרלוונטיים לא היה Text Book או נייר עמדה שהמליץ על ביצוע היסטרוסקופיה לאחר גרידה (פרוטוקול מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 32 ש' 12-25 , עמ' 33 ש' 1-15) ואישר כי עסקינן בתהליך שאפשר למות ממנו וכי היסטרוסקופיה אינה נטולת סיכונים חרף דבריו כי מדובר בפעולה קלה (פרוטוקול מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 45 ש' 1-12).
המומחה העיד כי לפי מאמר שצירף מאת רובינסון יש לערוך ביקורת של חלל הרחם לאחר גרידה, אבל לאו דווקא היסטרוסקופיה (פרוטוקול מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 49 ש' 17-22).
וחמור מכך, מומחה התובעת גרס כי הנזק לרירית הרחם נוצר עקב הגרידה עצמה ולא בגלל הידבקויות (פרוטוקול מיום 29.1.20 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 35 ש' 17-21 ):
"עו"ד כץ: ....אבל קיימת גם אפשרות נוספת. תסכים איתי שנזק לרירית יכול להיגרם מהגרידה לרירית וכתוצאה מזה לא תהיה פוריות.
ד"ר הורנשטיין: ברור, זה מה שהיה.
עו"ד כץ: רק מהנזק לרירית אפילו בלי ההידבקויות.
ד"ר הורנשטיין: ודאי"
מכאן כי לשיטת המומחה, לפיה לא ההידבקויות הן שהובילו לנזקה של התובעת ולעקרותה, הרי שממילא הזמנתה לביקורת בין היתר בדרך של היסטרוסקופיה לא היה בה לשנות את פני הדברים.
השאלה הרביעית: האם התרשלה הנתבעת 2 באי אבחון מצבה של התובעת בזמן
93. טענת התובעת נגד הנתבעת 2 כפי שבאה לידי ביטוי בכתב תביעתה היא כי הנתבעת 2 איחרה באבחנה של תסמונת אשרמן ממנה סבלה. מומחה התובעת גורס כי לנוכח העדר הווסת והגרידה שעברה, הנתבעת 2 הייתה אמורה לשלוח את התובעת לבדיקת היסטרוסקופיה שהייתה מגלה את ההידבקויות.
94. לעומתו פרופ' פייגין בחוות דעתו קבע כי אין פרקטיקה לפיה יש לזמן נשים שעברו גרידה להיסטרוסקופיה וכי היעדר הווסת יוחס באופן טבעי להנקה, ולא נחשבה הפרעה במחזור כזו המחייבת בירור נוסף.
בחקירתו חזר ד"ר פייגין על כך כי אף לא אחד מהמאמרים שציטט מומחה התובעת לא קבע המלצה לבצע היסטרוסקופיה יזומה לאחר גרידה לאחר לידה (פרוטוקול הדיון מיום 23.7.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 56 ש' 14-16), עמ' 45 ש' 1-16). כמו כן ציין המומחה כי אין בנמצא כל פרקטיקה הממליצה לבצע היסטרוסקופיה יזומה לאחר גרידה בזמן משכב לידה או כיוון שלא התחדש לה המחזור בזמן הנקה, וביצוע פעולה כזו אף מנוגדת לאמנת הלסינקי (פרוטוקול הדיון מיום 23.7.20 עמ' 42 ש' 13). המומחה העיד כי מדובר בפעולה מסוכנת שאינה נטולת סיכונים משמעותיים (פרוטוקול הדיון מיום 23.7.20 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 50).
המומחה התייחס בחוות דעתו המשלימה למאמר משנת 1998 שציטט מומחה התובעת ובו הנחיה לביצוע היסטרוסקופיה יזומה וקבע כי לא בכדי מאמר זה לא נזכר עוד במהלך השנים, וממילא התייחס לקבוצת נשים קטנה ללא שנסיבות המקרה זהות למקרה של התובעת. המומחה אף ציין כי המאמר התייחס לנשים בעלות הפרעה במחזור, וכיוון שלא הוחרגו נשים מיניקות הרי שהתייחסות אליהן אינה כאל פתולוגיה, אלא הפסקת המחזור נובעת מההנקה שאינה פתולוגית כאמור.
ד"ר פייגין אף התייחס כאמור בחוות דעתו להיעדר הממושך של הווסת כאינדיקציה שהייתה אמורה לאותת לרופאים, לטענת מומחה התובעת, לחשוד בתסמונת אשרמן ולהפנות את התובעת לבדיקת היסטרוסקופיה וקבע כי תופעה זו שכיחה מאוד בזמן הנקה ולא הייתה אמורה לאותת לרופאים כי התובעת סובלת מתסמונת אשרמן. ואכן לאחר שחדלה להיניק ייחסו הרופאים המטפלים חשיבות לאי הופעת המחזור וניסו לחדשו באמצעות תרופות, ומשזה לא הועיל החל החשד בתסמונת אשרמן (ראה חוות דעתו עמ' 7-8 וכן חוות דעתו המשלימה).
95. ד"ר שירן מקלר אשר טיפלה בתובעת העידה בדבר הפרקטיקה המקובלת וטענה כי רק לאחר חודשיים-שלושה מסיום ההנקה מבררים סיבה לאי התחדשות המחזור (פרוטוקול מיום 30.1.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 67 ש' 4-6).
96. גם ד"ר יוגב מטעם הנתבעת 1 גרס כאמור כי אין כל נייר עמדה או הנחיה אחרת בפרקטיקה לפיה יש לערוך היסטרוסקופיה אבחנתית לנשים שעברו גרידה במהלך משכב לידה (חוות דעתו עמ' 14 סע 5), וכן גרס כי רק אחוז קטן מן הנשים לאחר גרידה יפתחו הידבקויות (פרוטוקול מיום 23.7.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 26 ש' 13-16).
97. גם פרופ' גולדשמיט העיד כי אין כל פרקטיקה המחייבת שליחת אישה להיסטרוסקופיה לאחר גרידה לנוכח הסיכונים הרבים בפעולה (ס' 4 לחוות דעתו המשלימה).
98. ד"ר שירן מקלר אשר טיפלה בתובעת מטעם הנתבעת 2 טענה, וטענתה לא נסתרה, כי לא הייתה בנמצא בשנת 2011 פרקטיקה לביצוע היסטרוסקופיה יזומה לאחר גרידה (סעיפים 17-20), וכי הנקה ממושכת בהחלט היה בה די כדי להסביר את אי התחדשות המחזור (פרוטוקול מיום 30.1.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 63 ש' 11-14).
99. כאמור מומחה התובעת גרס כי אי חידוש המחזור היה אמור לשמש אינדיקציה לחשד לתסמונת אשמרן ע"י רופאי הנתבעת 2 בשלב מוקדם יותר, ובנקודה זו גרסת התובעת וגרסת הנתבעת 2 שקולות. עם זאת הנטל הוא על התובעת להוכיח טיעונה זה.
100. ברם; מומחה התובעת עצמו, על אף דבריו כי אי חידוש המחזור היה אמור להוות אינדיקציה לבצע היסטרוסקופיה מעבר לצורך בפעולה זו לאחר הגרידה, אישר כי בשנת 2011 לא הייתה בנמצא כל הנחיה לביצוע היסטרוסקופיה לאחר גרידה באופן יזום (ראה לעיל). ואישר אף כי היסטרוסקופיה היא פעולה מסוכנת שאפשר למות ממנה (ראה פרוטוקול מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 44 ש' 22-26, עמ' 45 ש' 1-12), כך שחרף דבריו כי זוהי פעולה קלה ומהירה (פרוטוקול מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 39 ש' 1-7) הרי שגם לשיטתו מדובר בפעולה שטומנת בחובה סיכונים משמעותיים.
101. בכל מקרה גם אם הייתי נכון לקבל כי היה על הנתבעת 2 לחשוד במועד מוקדם יותר בתסמונת אשרמן הרי ממילא לא מתקיים קשר סיבתי בין אי האבחון לבין מצבה של התובעת.
ד"ר פייגין מטעם הנתבעת 1 אישר אף הוא כי הידבקויות נוצרות בטווח של ימים ולכל היותר שבועות, ואז אינן ניתנות להפרדה עוד |(עמ' 8 חוות דעתו ראה גם חוות דעתו המשלימה). גם בחקירתו חזר המומחה על טענה זו (פרוטוקול מיום 23.7.2020 המצוי בתכנת נט המשפט עמ' 54 ש' 3-13).
102. ואציין כי התובעת לא הצביעה על נקודה כלשהי בה היה על הנתבעת 2 לאבחן את התסמונת בה לקתה כאשר אין ספק כי אפילו הייתה מאובחנת קודם, הרי שלא היה בכך לשנות את פני הדברים לדעת המומחים ולמעשה אף לדעת מומחה התובעת.
כך, מומחה התובעת אף אישר בחוות דעתו כי ההידבקויות ניתנות להפרדה בשבועות הראשונים לאחר היווצרותן (עמ' 11 ס'1).
המומחה קבע כאמור מפורשות בחקירתו כי הנזק נעשה מהגרידה עצמה ללא קשר להידבקויות (פרוטוקול מיום 29.1.2020 שהוגש ע"י הצדדים עמ' 11 ש' 6-8, עמ' 35) מכאן שגם לשיטתו אין כל קשר סיבתי בין התנהלות הנתבעת 2 לבין מצבה של התובעת בסופו של יום ומהעקרות ממנה סובלת.
אי לכך מצאתי לנכון לדחות את התביעה כנגד הנתבעת 2.
סוף דבר
לאור האמור התביעה נגד נתבעת 1 מתקבלת בגין פגיעה באוטונומיה.
התביעה נגד נתבעת 2 נדחית.
-
אני מחייב את הנתבעת 1 לשלם לתובעת את הסך של 60,000 ש"ח.
-
הנתבעת 1 תישא בתשלום האגרה ובנוסף בשכר טרחת ב"כ התובעת בסכום כולל של 14,000 ₪.
הצדדים ישאו בשכר טרחת המומחים מטעמם.
-
התובעת תישא בשכ"ט ב"כ הנתבעת 2 בסכום כולל של 23,400 ₪.
התובעת תישא גם בשכ"ט המומחה הרפואי מטעם הנתבעת 2.
-
התשלום ישולם תוך 30 ימים מיום שב"כ התובעת והנתבעת 1 יקבלו את פסק הדין, שאם לא כן יישא הפרשי ריבית והצמדה כדין מהמועד שנועד לתשלום ועד לתשלום המלא בפועל.
ניתן להגיש ערעור בזכות בתוך 60 ימים מיום קבלת פסק הדין.
המזכירות תשלח את פסק הדין לב"כ הצדדים.
ניתן היום, כ"ח תמוז תשפ"א, 08 יולי 2021, בהעדר הצדדים.
