א' נ' המוסד לביטוח לאומי

1.זוהי תביעתה של גב' א. א. (להלן – התובעת), אשר טוענת כי כתוצאה מתנאי עבודתה נגרמה לה פגיעה במיתרי הקול שגרמה לצרידות , או שתנאי עבודתה החמירו פגיעה זו.

2.ביום 28.4.2019 התקיים דיון הוכחות בבית הדין, במסגרתו שמענו את עדותה של התובעת ובסוף אותו דיון הוכחות ניתנה בנוכחות הצדדים ההחלטה הבאה:

"1.אלו הן העובדות על בסיסן נמנה מומחה יועץ רפואי בתחום הא.א.ג לבחון האם יש קשר סיבתי כלשהו בין בגרימה או בין בהחמרה כתוצאה מתנאי עבודתה של התובעת והאם תנאי עבודתה גרמו או החמירו בעיית א.א.ג:

א.התובעת ילידת x.x.1975

ב.מאז ספטמבר 2003 ועד היום עובדת התובעת כזבנית – מוכרת במעדניה בסופר בחדרה.

ג.התובעת עובדת 42 שעות שבועיות, 6 ימים בשבוע, משעה 06:30 בבוקר ועד השעה 15:00.

ד.מטבע הדברים כרוכה עבודתה של התובעת בדיבור לצורך תקשורת עם הלקוחות שבאים לקנות, עם יתר העובדים, עם ספקים וכדומה.

ה.התובעת עברה 2 ניתוחים במיתרי הקול ב – 2/18 וב- 7/18 שלאחר כל אחד מהם היא קיבלה 10 ימי מנוחה במהלכם היו 10 ימי שתיקה מוחלטת.

ו.עול הפרנסה המוטל על כתפי התובעת שהיא גרושה ואם לשני ילדים קטנים, מאלץ אותה להמשיך בעבודתה במעדניה.

ז.התובעת אינה מעשנת ולא עישנה.

נימוקינו להכרעה:

2.אכן הגרסה שמסרה היום התובעת שונה מהגרסה שעלתה בתצהיר עדותה הראשית. התובעת סיפרה היום בעדותה לפנינו, כי למעשה היא מנהלת מח' המעדניה ובמסגרת תפקידה זה היא נאלצת להגיע גם למחלקות אחרות כמו למחלקה שמוכרת מזון מוכן ולמטבח והיא נאלצת לבחון גם מה חסר במדפים ולדבר עם ספקים כשלכל גרסתה זו אין זכר בתצהיר.

3.קשה לראות גם את גרסתה של התובעת לפיה משעה 06:30 בבוקר ועד השעה 15:00 כל הזמן יש עומס במעדניה – גרסה זו לא נראית לנו סבירה ולו היתה סבירה ניתן היה להוכיח בנקל באמצעות הבאת ראיות לגבי המכירות של אותה מעדניה לפי שעות.

4.מצד אחד התרשמנו, כי התובעת הקצינה בגרסתה לגבי מידת הדיבור בו היא נאלצת להשתמש במהלך עבודתה, אך מאידך התרשמנו, כי עבודתה של התובעת אכן כרוכה בדיבור וכי עול הפרנסה מאלץ אותה להמשיך ולעבוד במעדניה הנ"ל.

5.לא שוכנענו שיש כאן מקום לדחות את התביעה כבר בשלב זה בטרם מינויו של מומחה יועץ רפואי.

6.על כן, החלטה בדן יחיד על מינוי מומחה יועץ רפואי תינתן בנפרד ותישלח לצדדים וזאת על בסיס העובדות שהוגדרו על ידינו בפתח החלטה זו".

3.ביום 2.5.2019 מינינו את ד"ר ארז בנדט מומחה ברפואת אף אוזן גרון, לשמש כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין, אשר נתן חוות דעתו הראשונה ביום 7.7.2019, במסגרתה סקר המומחה את פרטי המקרה תוך שהוא מפרט בהרחבה את הרישומים מתיקה הרפואי של התובעת.

בתיקה הרפואי של התובעת מופיעים רישומים המתעדים צרידות עוד מיום 1.1.2003, וכך זה ממשיך גם ביום 18.7.2004 ועיקר התלונות בגין צרידות מופיעות מספטמבר 2017 אז צויין שהיא סובלת מצרידות במשך ארבעה חודשים.

ברישום רפואי מיום 8.10.2017 מציין ד"ר שימברג א.א.ג בתיקה הרפואי של התובעת "חל שיפור אך עדיין צרידות". "בבדיקת הלרינקס: חל שיפור וכעת בליטה היפרמית מעט במרכז מיתר הקול הימני. הפנתה לבית חולים הלל יפה לצורך ביופסיה ממיתר הקול הימני. החולה פנתה לרמב"ם. בדיקה ב-16.10.2017 במרפאת חוץ א.א.ג ד"ר טרושין: "בת 42. מזה ארבעה חודשים צרידות. דיבור ממושך ומאמץ קולי חוזר. שוללת עישון." ...

...

...

29.10.2017 ד"ר אילן הוכמן, א.א.ג "צרידות כארבעה חודשים על רקע עבודה הדורשת דיבור תמידי ..." (ראה עמ' 3 בחוות דעתו של ד"ר ארז בנדט מיום 7.7.2019).

ד"ר בנדט מציין את הניתוח שעברה התובעת במיתרי הקול, בבית חולים אסותא ביום 6.2.2018, לאחריו הופנתה התובעת למרפאה בדיבור אך ביום 30.5.2018 נרשם בתיקה הרפואי "... אחרי ניתוח קיבלה טיפול על ידי מרפאה בדיבור ללא שיפור בקול."

ד"ר בנדט מפנה גם לרישום רפואי מיום 31.5.2018 של ד"ר הוכמן רופא א.א.ג המפנה את התובעת לרופא תעסוקתי בבקשה לאישור להפחתת עומס קולי בעבודה.

ביום 1.7.2018 רושמת ד"ר נדירוב בתיקה הרפואי של התובעת "... למרות הניתוח חולה עם החמרה בקול, אינה מסוגלת לדבר ... מועמדת לניתוח חוזר."

ביום 17.7.2018 עוברת התובעת ניתוח נוסף במיתרי הקול ושוב קיימת המלצה לטיפול בדיבור, כאשר ביום 8.10.2018 נבדקה התובעת במרפאות חוץ א.א.ג של בית חולים רמב"ם, שם רשמה ד"ר לימור בנימיני "... מרבה בדיבור ... עדיין צרידות ניכרת. מפריע לתפקד בעבודתה ובחיי היומיום...".

גם ביום 14.1.2019 שוב צויין במרפאות חוץ א.א.ג. של בית חולים רמב"ם, שהתובעת עדיין סובלת מצרידות ניכרת שמפריעה לה לתפקוד בעבודה ובחיי היומיום.

4.בחוות דעתו מיום 7.7.2019 מקיים ד"ר ארז בנדט דיון מעמיק במצבה הרפואי של התובעת ובאבחנות השונות שצויינו בתיקה הרפואי, תוך שהוא מעלה תהיות מה גרם להופעת צרידות אצל התובעת לאחר כ-14 שנות עבודה? "הרי עשרות אלפי אנשים עובדים בתפקידי מכירה דומים ומדברים במהלך יום העבודה ואינם מצטרדים. מה השתנה בשנת 2017 אצל התובעת? מדוע מופיע בתחילה, מחלה שמוגבלת רק למיתר הימני ...? הרי מחלה במיתרי הקול שנגרמת עקב מאמץ קולי היתה צפויה לפגוע בצורה סימטרית בשני המיתרים. אין לי הסבר מספק ...

...

סביר שעל רקע מחלה בסיסית מסויימת (שאינני יכול לקבוע בביטחון מהי) עבודה שבה יש צורך בדיבור רב ותכוף החמירה את המצב ..."

5.בחוות דעתו של ד"ר בנדט מיום 7.7.2017 הוא אינו יכול לקבוע בוודאות את האבחנה, שגרמה לצרידות אצל התובעת תוך שהוא מקיים דיון נרחב ומעמיק בשונות של המימצאים והאבחנות של הרופאים השונים העולים מתיקה הרפואי של התובעת.

ד"ר בנדט סבר כי מחלתה הבסיסית של התובעת אינה קשורה לתנאי עבודתה, שכן היה מצפה לנזק דו צדדי דומה בשני מיתרי הקול של התובעת, כשאצלה האבחנה היתה שונה. יחד עם זאת, "... סביר שתנאי עבודתה החמירו את הבעיה הבסיסית ממנה סבלה. האם בסבירות של למעלה מ-50%? אם אלך לפי בית הלל ניתן לומר שכן. ד"ר טרושין ברמב"ם וד"ר הוכמן מקשרים את הצרידות לאנמנזה של שימוש מרובה ומאומץ בקול. ד"ר הוכמן אף מפנה לרופא תעסוקתי על מנת להמליץ להפחית עומס קולי בעבודה. ד"ר בינימיני רשמה שמרבה לדבר בעבודתה בהקשר של תלונת הצרידות. ד"ר אבנטוב המליצה שלא לאמץ את המיתרים בעבודה.

ג. אינני יכול לקבוע זאת בבטחון. גם אם קיימת מחלה בסיסית שלא נגרמה עקב דיבור מאומץ (ופגיעה אפשרית נוספת במיתרים בעקבות הניתוח הראשון) סביר שהצורך להמשיך בעבודתה שדורשת דיבור מרובה (ומאומץ?) החמיר את המצב וגרם לפגיעות נוספות ...

...

ז. בהעדר אבחנה חד משמעית אני מתקשה לקבוע שתנאי העבודה גרמו להתפתחות מחלתה אך, כאמור בתשובה ב, אני מעריך (בסבירות של למעלה מ-50%) שתרמו להחמרת הצרידות. מכיוון שאינני יכול לכמת את מידת ההשפעה איני יכול לקבוע אם תרמו להחמרת המחלה בשיעור של למעלה מ-20% או פחות מ-20%."

בסוף סיכום חוות דעתו של ד"ר בנדט מיום 7.7.2019, הוא מציין כי הפניית התובעת לבדיקת סטרובוסקופיה במרפאה לרינגולוגיה בבית חולים עם נסיון, עשויה לשפוך אור נוסף ולסייע באבחון.

6.התובעת ביצעה בתאריך 22.9.2019 את הבדיקה עליה המליץ ד"ר ארז בנדט וביום 26.11.2019 השלים ד"ר ארז בנדט את חוות דעתו כדלקמן:

"א.האבחנה היא קרוב לוודאי רפלוקס לרינגיטיס + נגע בצקתי / פוליפואידי במיתר הקול הימני. הרחבת התשובה בחוות דעתי הראשונה עדיין רלוונטית.

ב.כמוסבר בחוות דעתי הראשונה, אני חושב שמחלתה הבסיסית לא קשורה לתנאי עבודתה. הייתי מצפה לנזק דו צדדי דומה בשני המיתרים.

להערכתי, קיימת סבירות של למעלה מ-50% שתנאי העבודה החמירו / מחמירים את מצבה.

ג.אינני יכול לקבוע זאת בבטחון. גם אם קיימת מחלה בסיסית שלא נגרמה עקב דיבור מאומץ (ופגיעה אפשרית נוספת במיתרים בעקבות הניתוח הראשון) סביר שהצורך להמשיך בעבודתה שדורשת דיבור מרובה (ומאומץ?) החמיר את המצב וגרם לפגיעות נוספות.

ד.אינני יכול לקבוע זאת בבטחון.

ה.מכיוון שבבדיקות חוזרות הממצא במיתר הימני דומה, למרות ניתוחים שעברה וטיפול בדיבור, אני מעריך שיש הישנות או שהסיבה המקורית + מאמץ קולי גורמים לחזרה של הממצא הפוליפואידי / בצקתי במיתר. דהיינו, מבחינתי הכף נוטה כעת לכיוון של נזק בלתי הפיך.

ו.לאור ממצא דומה שנצפה בבדיקות חוזרות, גם לאחר ניתוח (דהיינו הישנות של נגע בצקתי פוליפואידי במיתר הימני) אני מעריך שלתנאי עבודתה, שעדיין נמשכת, יש השפעה משמעותית על הופעה חוזרת (הישנות) או לכל הפחות החמרת המחלה.

ז.בהינתן ממצא דומה, פחות או יותר, במספר בדיקות על ידי רופאים, הן לפני והן אחרי הניתוחים, אני מעריך שתנאי העבודה השפיעו על החמרת המחלה בשיעור של למעלה מ-20%."

7.ביום 9.2.2020 הופנו לד"ר ארז בנדט שאלות הבהרה כדלקמן:

"1.בחוות דעתך מיום 7.7.19 בעמ' 6 צויין "הרי מחלה במיתרי הקול שנגרמת עקב מאמץ קולי היה צפוי לפגוע בצורה סימטרית בשני המיתרים".

האם ניתן להכיר בצרידות שנגרמת על רקע מאמץ קולי כפוגעת בצורה לא סימטרית במיתרי הקול?

והאם חייבת להיות פגיעה דו צדדית באופן מיידי בשני מיתרי הקול או שזה יכול להתבצע באופן הדרגתי, תחילה במיתר קול אחד ולאחר מכן במיתר קול שני?

2.בחוות דעתך המשלימה מיום 26.11.19 קבעת, כי "סביר שהצורך להמשיך בעבודתה שדורשת דיבור מרובה (ומאומץ?) החמיר את המצב וגרם לפגיעות נוספות".

לאילו פגיעות נוספות התכוונת? נבקשך לפרט.

3.האם קיימת סמיכות זמנים בין גילוי האבחנה של צרבת וריפלוקס לבין התלונות של התובעת לגבי הצרידות? והאם סביר יותר להניח שהצרבת והריפלוקס וגם הבקע הסרעפתי מהם סובלת התובעת אלו מהווים את הסיבה לצרידות? והאם יש עדויות בחומר הרפואי להקלה או הטבה במצב הריפלוקס של התובעת?

4.ככל שאין הטבה במצבה של התובעת כאמור בשאלה הקודמת, האם ניתן לייחס את החמרת מחלת הצרידות לאותו מצב יסודי של רפלוקס? דהיינו שהמחלה היסודית של התובעת החמירה כתוצאה מהמשך התחלואה שאינה קשורה לעבודה?"

8.ביום 15.2.2020 השיב ד"ר ארז בנדט על שאלות ההבהרה באופן הבא:

"1.מאמץ קולי נוטה לפגוע בצורה סימטרית בשני המיתרים אך יתכן ויפגע במיתר אחד יותר מהשני. יתכן גם שהפגיעה תהיה בדירוג. גם במקרה ספציפי זה אובחנה בתחילה מונוקורדיטיס, אחר כך ממצאים ... שיותר בולטים במיתר הימני. הניתוח השני טיפל במיתר השמאלי. בבדיקות עוקבות התרשמו מנוקשות של אחד המיתרים וכנראה בצורך בקומפנסציה ואימוץ של הקול כדי להתגבר על נוקשות המיתר. לסיכום: יכול שיהיה נגע פונוטראומטי בולט יותר למיתר קול אחד.

2.לפסאודוציסטה שהתפתחה במיתר השמאלי שבגינה הצטרכה לעבור ניתוח שני. להתעבות החוזרת של המיתר הימני לאחר שני הניתוחים (בדיקות של ד"ר אוסטרובסקי ושל מרפ' חוץ ברמב"ם).

3.קיימת סמיכות זמנים. ב-10.9.2017 רושם ד"ר מלצקי לראשונה ממצאים של רפלוקס לרינגיטיס ומתחיל טיפול באומפרדקס. בהמשך מספר רופאים, כולל ד"ר הוכמן המנתח, ממליצים על תרופות להפחתת הפרשת החומצה בקיבה. בגסטרוסקופיה אובחן בקע סרעפתי. סביר שהרפלוקס תורם/מחמיר את הצרידות. עם זאת, במספר בדיקות אנדוסקופית ברמב"ם לא מתוארים ממצאים שנחשבים אופייניים לרפלוקס לריגיטיס כגון בצקת ואודם ברירית האריתנואידים, בצקת ואודם ו/או פכידרמיה של קומיסורה אחורית, בצקת על גלוטית. בתיאור הראשון של ד"ר מלצקי מ-10.9.207 רשום "אודם אחורי בגלוטיס". ממצא זה לא חוזר על עצמו בבדיקות עוקבות של רופאים אחרים. אני מסיק מכך שהטיפול בנוגדי חומצה שיפר את המצב מבחינת רפלוקס לרינגיטיס.

4.ככתוב בתשובה 3 לעיל, נראה שהמצב מבחינת הרפולקס השתפר.

כפי שכתבתי בחוו"ד המשלימה – אני מעריך שתנאי העבודה מחמירים את מצבה בלמעלה מ-20%".

דיון והכרעה

9.איננו מקבלים את טענת הנתבע לפיה מלכתחילה אין כאן תשתית עובדתית מספקת הנדרשת בעילה של מיקרוטראומה.

במקרים רבים של תנאי עבודה המצריכים עומס קולי, כגון בתביעות של מורות וגננות מסכים המוסד לביטוח לאומי לראות באותם תנאי עבודה כתשתית עובדתית מספקת הנדרשת בעילה של מיקרוטראומה.

מעצם העובדה, שבנסיבותיו של מקרה זה, אכן העומס הקולי הנדרש בעבודתה של התובעת, פחות מהעומס הקולי של אותן מורות וגננות, המגישות תביעות להכיר בפגיעה במיתרי הקול כפגיעה בעבודה, עדיין לא ניתן לקבוע שאין המדובר כאן בתשתית עובדתית מיקרוטראומטית מספקת.

לטעמנו, כפי שמוכרת תשתית עובדתית מיקרוטראומטית מספקת בתביעות של מורות וגננות להכיר בפגיעה במיתרי הקול כפגיעה בעבודה, כך גם כאן, לא היה מקום מלכתחילה לדחות את התביעה כבר בשלב סיום שמיעת הראיות, כפי שטוען הנתבע, אלא למנות מומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין, על אף שהאינטנסיביות של הדיבור הנדרשת בעבודתה של התובעת, היא פחותה מהאינטנסיביות של הדיבור הנדרשת ממורות או גננות.

בנסיבותיו של מקרה זה, כאשר אכן התעורר כאן ספק, נעזר בית הדין בין היתר גם בחוות דעתו של מומחה בית הדין להעריך האם די בתכיפות הדיבור של התובעת כפי שבוצע בעבודתה בכדי לקבוע שתכיפות דיבור זו גרמה לה נזק / פגיעה בעבודה.

10.זהו תפקידנו בשלב הנוכחי של הכרעה בתביעתה של התובעת, לקבוע האם מדובר ב"פגיעה בעבודה".

11.ד"ר ארז בנדט שמונה לשמש כיועץ רפואי מטעם בית הדין, סקר בצורה מעמיקה את הרישומים בתיקה הרפואי של התובעת, ובסופו של דבר הגיע למסקנה לפיה התובעת סובלת קרוב לוודאי מרפלוקס לרינגיטיס + נגע בצקתי / פוליפואידי במיתר הקול הימני (להלן: המחלה הבסיסית).

המחלה הבסיסית לטעמו של ד"ר בנדט, אינה קשורה לתנאי העבודה שכן מלכתחילה היה מצופה לנזק דו צדדי דומה בשני המיתרים, אבחנה שלא נמצאה אצל התובעת.

אך יחד עם זאת, ד"ר בנדט מעריך בסבירות של למעלה מ-50% כי תנאי העבודה החמירו ומחמירים את מצבה הרפואי של התובעת, דהיינו ישנו קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין הפגיעה במיתרי הקול של התובעת על דרך ההחמרה. (ראה תשובה ב לחוות דעתו של ד"ר בנדט מיום 26.11.2019).

12.התובעת הסובלת מאותה מחלה בסיסית במיתרי הקול ובעיקר במיתר הקול הימני, היתה צריכה להפחית את העומס הקולי בעבודתה, כך הומלץ לה מפורשות בזמן אמת על ידי ד"ר הוכמן מיום 31.5.2018, שהפנה אותה בעניין זה לרופא תעסוקתי (ראה עמ' 4 ותשובה ב' בעמ' 8 לחוות דעתו של ד"ר בנדט מיום 7.7.2019). אך כפי שציינו בהחלטה שניתנה על ידינו בתום שמיעת ההוכחות מהדיון של יום 28.4.2019, התובעת גרושה ואם לשני ילדים קטנים כשעול כבד של פרנסה מוטל על כתפיה ובנסיבות אלו היא לא היתה יכולה להרשות לעצמה להפחית מהיקף עבודתה ובכך להפחית את העומס הקולי בעבודה (ראה החלטה שניתנה בסוף הדיון מיום 28.4.2019).

13.לפי חוות דעתו של ד"ר בנדט די בתכיפות הדיבור בעבודתה של התובעת בכדי להוות עומס קולי בעבודה, אשר בסבירות של למעלה מ-50% מחמיר את מצבה.

יתכן ועבור אדם שאינו סובל מהמחלה הבסיסית במיתרי הקול כפי שסובלת התובעת תנאי עבודתה של התובעת היו מהווים דיבור רגיל, אך עבור התובעת הסובלת ממחלה בסיסית במיתרי הקול, היוו תנאי עבודתה עומס קולי שאימץ את מיתרי קולה.

14.הלכה פסוקה היא כי:

"בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו על ידי המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיו אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן" (ראה דב"ע (ארצי) המוסד לביטוח לאומי – יצחק פרבר (26.2.97)).

לא מצאנו הצדקה כלשהיא שלא לאמץ את חוות דעתו של ד"ר ארז בנדט ואת מסקנותיו.

כמו כן, "תפקידו של בית הדין בשלב של הכרעה בתביעה, הוא לקבוע אם מדובר ב"פגיעה בעבודה" ובתוך כך קיום קשר סיבתי בין האירוע לפגיעה. בית הדין לא נדרש בשלב זה לבאר מהי מהות הקשר הסיבתי אם בגרימה או בהחמרה, שהרי זוהי הכרעה שמסורה בלעדית לוועדה הרפואית הקובעת דרגת נכות" (עב"ל 41048-05-11 בן ישי מאיר – המוסד לביטוח לאומי (28.6.12)).

15.אשר על כן וכאמור התביעה מתקבלת.

16.הנתבע ישלם לתובעת שכר טרחת עורך דין בסך 4,000 ₪ וזאת בתוך 30 יום.

ניתן היום, 27.08.20, בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.