פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי

ביום 16.2.20 הכרנו בתביעתו של התובע באירוע הלבבי בו לקה בפגיעה בעבודה לאחר שקבענו כי הונחה תשתית עובדתית לפגיעה בעבודה ומונה פרופ' אליעזר קפלינסקי כרופא מומחה בתחום הקרדיולוגיה.

המל"ל ערער לביה"ד הארצי על פסק הדין והערעור התקבל. וכך נקבע בפסק הדין של ביה"ד הארצי מפי כב' השופט מיכאל שפיצר (עב"ל 31577-03-20):

''התיק יוחזר לבית הדין האזורי על מנת שיבהיר מה האירוע/האירועים, החריג/חריגים, ובהתאם לקביעתו זו, יקבע בית הדין גם מה ארע בין האירוע/אירועים החריג/חריגים לבין המועד בו לקה המשיב באוטם. לאור העובדה שמדובר בקביעות עובדתיות חדשות, או הבהרתן, יתאפשר לצדדים להגיש בקשות לשאלות הבהרה למומחה''.

ביום 29.7.20 התקיים דיון בפניי.

ביום 13.9.20 הוחלט ע"י בית הדין כי ב"כ הצדדים יגישו סיכומיהם בכתב לעניין התשתית העובדתית שקדמה לאירוע החריג ולאחריו.

בהחלטת ביה"ד מיום 26.10.20 קבענו את התשתית העובדתית החדשה:

1. התובע הוא מהנדס אזרחי.

2. בשנת 2012 החל התובע לעבוד כמנהל אזור בחברת הבניה "מליבו בנייה בע"מ".

3. בתחילת יולי 2015, קיבל התובע הצעת עבודה מחברת "אשטרום". מועד תחילת העסקתו באשטרום נקבע ליום 17/9/15.

4. ביום 24/8/15 הודיע התובע לחברת מאליבו על התפטרותו.

5. התובע המשיך לעבוד במאליבו על אף שהממונים ידעו שהוא עוזב ועד יום העבודה האחרון במאליבו. התובע היה שרוי במתח במהלך תקופה זו.

6. ביום 10/9/15 נערכה ישיבת בקרת תקציב של חברת מאליבו במעמד מנהלי האזור ובכירי מאליבו.

7. ביום 13/9/15, היה היום האחרון לעבודת התובע במאליבו. התובע נסע לאתרים השונים על מנת להיפרד מהעובדים. התובע התרגש. האירוע החריג היה ביום פרידתו של התובע מעובדיו משעה 9.00 בבוקר ועד 13.00. כבר מ- 9:00 בבוקר התחיל התובע להרגיש לא טוב, הזיע וחש תחושת חרדה.

8. בשעה 9:00 התובע הגיע לאתר הראשון בחריש ועבר לאתר נוסף.

9. בשעה 13:00 הגיע התובע לאתר וחש לא בטוב.

10. כשהגיע לביתו לאחר האירוע החריג (בצהריים), חש עייפות ניכרת והלך לישון.

11. בערב של אותו יום (ערב ראש השנה) הלך לארוחת חג אצל משפחתו.

12. למחרת (14.9.15) המשיך התובע להרגיש שלא בטוב והיה כל היום במיטה.

13. בערב הלך שוב לארוחת חג אצל משפחתו.

14. בלילה בשעה 23:00 חש התובע ברע והרגשתו החמירה בשעה 03:00 והוא פונה לבית החולים (15.9.15).

     

עוד טרם נקבעה התשתית העובדתית, הודיע פרופ' קפלינסקי כי הוא מפסיק לשמש כמומחה רפואי מטעם בית הדין אך בעקבות פניית בית הדין אליו, הודיע המומחה כי מוכן להשיב על שאלות ההבהרה.

ביום 19.1.21 הועברה לפרופ' קפלינסקי התשתית העובדתית החדשה וביום 24.2.21 התקבלו תשובותיו של פרופ' קפלינסקי.

לאחר שהתעורר ספק אם התשתית החדשה אכן הועברה למומחה ומשהמומחה חדל לשמש כמומחה מטעם בית הדין, הוחלט למנות מומחה נוסף (לאחר מספר החלטות שניתנו בתיק).

ביום 6.7.21 מונה פרופ' אנדריי קרן, מומחה למחלות לב, כמומחה נוסף מטעם בית הדין, ואלו השאלות שהופנו אל המומחה והתשובות שנתקבלו ממנו:

• שאלה

  מהו הליקוי ממנו סובל התובע?

   

  תשובה

  התובע לקה באוטם חריף של שריר הלב ב-15.9.2015

   

• שאלה

  האם התובע עבר אירוע לבבי על פי החומר הרפואי שצורף להחלטת העובדות?

   

  תשובה

  כן. הוא עבר אוטם חריף של שריר הלב.

   

• שאלה

  האם קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה המתואר בעובדות המקרה לבין האירוע הלבבי אותו עבר התובע?

   

  תשובה

  כן. להערכתי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודתו של התובע להופעת האוטם החריף של שריר הלב ב-15.9.2015. על פי העובדות בהחלטת בית הדין, האירוע החריג בעבודתו של התובע התרחש ב-13.9.2015, משעה 9:00 עד השעה 13:00. על פי האמור בהחלטה "כבר מ-9:00 בבוקר התחיל התובע להרגיש לא טוב, הזיע, וחש תחושת חרדה. בשעה 13.00 הגיע התובע לאתר וחש לא בטוב. כשהגיע לביתו לאחר האירוע החריג (בצהרים) חש עייפות ניכרת והלך לישון". על פי האמור בהחלטת בית הדין, גם למחרת, 14.9.15 התובע המשיך "להרגיש שלא בטוב והיה כל היום במיטה". בלילה "בשעה 23.00 חש התובע ברע והרגשתו החמירה בשעה 03.00 והוא פונה לבית החולים"

   

  בתובע קיננו גורמי סיכון להתפתחות טרשת כלילית ולכן היה בסיכון מוגבר לפתח גם את סיבוכי המחלה, כולל אוטם חריף של שריר הלב. התובע אמנם היה גבר צעיר, בן 41, אך סבל מעודף משקל פתולוגי (OBESITY) בעברו עישן קופסה ליום והפסיק לעשן כשנה וחצי קודם לכן, והיה לו סיפור משפחתי חיובי למחלת לב כלילית. בבדיקות נמצאה היפרליפידמיה, וגם ערך במדידה בודדת לפחות המתאים ליתר לחץ דם. על רקע זה התפתחה בעורקי התובע טרשת כלילית, עם מחלה מתקדמת בעורק הכלילי הימני. מאידך, על פי התיעוד שעמד בפני, עד לאשפוזו לא אובחן כסובל ממחלת לב כלילית כרונית.

   

  על פי הנתונים שסוכמו בהחלטת בית הדין, התובע החל להרגיש לא טוב, הזיע, וחש תחושת חרדה, כמו כן מתואר כי חש עייפות ניכרת, והיה כל היום במיטה. תחושות מעין אלה נמשכו עד שחלה החמרה במחושיו, הוא פונה לבית החולים ואובחן כי לקה באוטם חריף של שריר הלב.

   

  התסמינים שהתובע תיאר ואשר פורטו בהחלטת בית הדין, יכולים להתאים לתהליך של פקיעת רובד טרשתי, עם היווצרות קריש דם בעורק האוטם, אשר הלך וגדל עד להופעת האוטם החריף של שריר הלב ב-15.9.2015.

   

  על בסיס נתונים אלה אני מגיע למסקנה כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודתו של התובע לתחילת התהליך אשר הוביל לאוטם החריף של שריר הלב. סביר כי האירוע החריג בעבודה שימש כמנגנון הדק לפקיעת רובד טרשתי קיים ובלתי חסימתי, עם חשיפת תוכן הרובד הטרשתי לזרם הדם, וכתוצאה מכך להיווצרות קריש דם, ההולך ומצר את נהור העורק הכלילי, גורם לירידה בזילוח הדם לשריר הלב המתבטאת המחושים בעקבות הסבל של שריר הלב שאינו מקבל את אספקת החמצן הנדרשת. התקדמות היווצרותו של קריש הדם תלויה מאד במנגנוני ההגנה של הגוף: קריש הדם יכול לגרום לאוטם תוך זמן קצר ביותר, או שהתהליך יכול להימשך, כתוצאה מפעולת מנגנוני ההגנה של הגוף, המנסים לפרק את קריש הדם, ומצליחים לדחות את היווצרות החסימה.

   

• שאלה

  ככל שהמומחה ישיב בחיוב לשאלה הקודמת, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה: האם לדעתך סביר יותר להניח כי האירוע הלבבי היה מתרחש בפרק הזמן בו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירוע בעבודה; או שסביר יותר להניח שאלמלא האירוע בעבודה מועד התרחשותו היה נדחה לפרק זמן מאוחר יותר?

   

  תשובה

  לדעתי, סביר יותר להניח שאלמלא האירוע בעבודה מועד התרחשותו של האוטם היה נדחה לפרק זמן מאוחר יותר ובלתי ידוע.

   

הנתבע ביקש להפנות שאלות הבהרה למומחה וביה"ד נעתר לבקשה (במלואה).

ואלה שאלות הבהרה שהופנו לפרופ' קרן והתשובות שנתקבלו ממנו:

1.שאלה

בהתאם לעובדות אשר נקבעו על ידי בית הדין, האירוע החריג התרחש ביום 13.9.15 בין השעות 9:00 - 13:00, וכבר מ - 9:00 בבוקר התחיל התובע להרגיש לא טוב , הזיע וחש תחושת חרדה. האם מתוך החומר הרפואי עולה שהתיאור של הרגשתו של התובע לרבות הרגשת תשישות ביום 13.9.15 שווה ערך תעוקתי אשר החל טרם האירוע החריג?

תשובה

אין בחומר הרפואי כל נתון ממנה יכולים להסיק שהרגשתו של התובע, לרבות עייפותו ביום 13.9.15 היא שוות ערך לתעוקה שהחלה טרם האירוע החריג. מהתיעוד הרפואי עולה כי התובע החל לסבול מלחצים ומכאבים בחזה ב-11 בלילה, הוזמן מד"א, הועבר לבית החולים ואובחן כסובל מאוטם. בשום אנמנזה (לא במד"א ולא מבית החולים) אין אזכור של מחושים לפני השעה 11 בלילה.

בית הדין קבע בהחלטתו את העובדות עליהן הסתמכתי בקביעת הקשר הזמני והסיבתי, על פיהן התובע החל לחוש במחושים שסימלו את תחילת התהליך שהסתיים באוטם החריף של שריר הלב במועד תחילת האירוע החריג, בשעה 09:00 ולא קודם לכן.

2.שאלה

מתי החל האוטם?

תשובה

האוטם החריף של שריר הלב התרחש בסמוך לקבלתו לבית החולים ב-15.9.2015 וזאת בעיקר בהתבסס על ערך הטרופונין שהיה עדיין תקין במועד הקבלה לבית החולים. מאידך, התהליך שהוביל להופעת האוטם החריף של שריר הלב החל , על פי העובדות שנקבעו בהחלטת בית הדין, בקשר זמני הדוק לאירוע החריג בעבודתו של התובע ב-13.9.15.

3.שאלה

האם נכון לאמור, כי פער הזמנים באבחון האוטם, לרבות שנת אחר הצהריים, השתתפות בארוחת חג, שנת לילה נוספת והשתתפות בארוחת חג נוספת מנתק את הקשר הסיבתי?  אם לא נמק את תשובתך.

תשובה

לדעתי, לא נכון לאמור את הנטען בשאלה. כל האירועים האלה התרחשו לאחר שב-13.9.15 החל כבר התהליך שהסתיים באוטם החריף של שריר הלב, מחושים עם ערך תעוקתי, אשר סימלו את תחילת תהליך האוטם, ואין בכך כדי לנתק את הקשר הסיבתי. אוטם חריף של שריר הלב מתרחש כתוצאה מתהליך של פקיעה או סדק ברובד טרשתי קיים, עם היווצרות קריש דם המלווה בירידה בזילוח הדם לשריר הלב. זהו התהליך המרכזי והמכריע בהופעתו בסופו של דבר של אוטם חריף של שריר הלב, כאשר קריש הדם הולך וגדל עד לחסימה של נהור העורק והפסקה של זילוח הדם לשריר הלב. שנת אחר הצהרים והשתתפות בארוחות החג אינם מנתקים את הקשר לאירוע החריג, אשר בעקבותיו החל התהליך שהסתיים באוטם החריף לאחר יומיים.

4.שאלה

בחוות דעתך מיום 11.11.21, קבעת כי התובע סובל מגורמי הסיכון הבאים:

תת פעילות של בלוטת התריס, עודף שומני הדם, עישון וסיפור משפחתי של מחלת לב איסכמית, עודף משקל.

אנא אשר בהתאם לתיעוד הרפואי המצורף לשאלה כי התובע סבל גם מגורמי סיכון נוספים שלא צוינו על ידך:

• סוכרת גבולית.

• עודף הורמונים נשיים ומיעוטי בטסטוסטרון ועקב כך קיבל טיפול בזריקות טסטוסטרון (טיפול שהופסק לאחר האוטם).

  מצורף תיעוד רפואי לעיונו של מומחה בית הדין.

   

  תשובה

  למעקב השוטף בקופת חולים מכבי לא צורפו ריכוזי בדיקות מעבדה במשך השנים, והמקום היחיד בו מצוין ערך הסוכר הוא במעקב הרפואי עצמו. ב-20.7.14 נרשם "סוכר תקין", "סוכרת אצל האב". ב-1.9.14 נאשפ "לא תקין בצום – 113". עד למועד האוטם אין מידע נוסף. בבית החולים נמדדו 3 ערכים של סוכר מעל התקין, אשר היו עונים על הקריטריון של טרום סוכרת, אלמלא הבדיקות נעשו סביב אשפוז עקב אוטם חריף של שריר הלב. מצבים סטרסוגנים (כגון הריון, מחלות חריפות, אוטם חריף וכו') יכולים להעלות את ערכי הסוכר באופן זמני, ומצב זה מייצג רק נטייה לסוכרת ולא סוכרת או פרה סוכרת מאובחנת. עובדה גם שעד לאירוע החריג אין ברשימת האבחנות בקופת חולים או בתיעוד מבית החולים אזכור של טרום סוכרת או סוכרת.

   

  לא מצאתי עבודה רנדומלית בספרות המוכיחה השפעה שלילית מבחינת טרשת כלילית או אירועים לבביים תוך טיפול בטסטוסטרון בגברים עם רמה נמוכה של ההורמון (היפוגונדיזם). מאידך, כפי שמצויין במקורות בספרות, גם לא קיימת עבודה שהוכיחה את ההיפך, כלומר, כי אין בטיפול בסטטוסטרון כדי להוות גורם סיכון. התובע החל לקבל טיפול בטסטוסטרון ב-4.11.2014, ולאחר האוטם החריף של שריר הלב האנדוקרינולוג שקל את הסיכון האפשרי הכרוך בטיפול והחליט להפסיק את הטיפול בהדרגה.

  אני מסכים כי נכון היה להוסיף, אפילו מחמת הספק, לרשימת גורמי הסיכון את הטיפול בטסטוסטרון ואת האפשרות של טרום סוכרת. מאידך לשני גורמים משניים אלה, שאינם מופיעים בשום טבלת סיכון לחישוב הסיכון ללקות באוטם חריף של שריר הלב, אין ערך עצמאי והם מתווספים לרשימת גורמי הסיכון המשמעותיים שקיננו בתובע, ואשר פורטו בחוות דעתי.

  אם כן, הגורמים הנוספים הללו מתווספים לגורמי הסיכון בגינם התובע פיתח במהלך השנים טרשת כלילית. בנוסף לכך, המצב של טרום סוכרת והטיפול הכרוני, במשך חצי שנה, שהתובע קיבל לפני האוטם, אינם אלה שגרמו להופעת האוטם החריף של שריר הלב במנגנון הדק דווקא במועד שהופיע. האוטם הופיע במועד שהופיע עקב האירוע החריג וכהוכחה לכך הקשר הזמני ההדוק בין האירוע החריג לתחילת התהליך שהוביל לאוטם החריף.

   

  5.שאלה

  האם נכון לאמור, כי לאור העובדות להתרחשות האירוע ביום 13.9.15 בין השעות 9:00 ל- 13:00 ועצם העובדה כי התובע החל לחוש לא טוב כבר בשעה 9:00 הרי שסביר יותר כי האוטם נגרם עקב גורמי הסיכון הרבים?

   

  תשובה

  אינני מסכים עם האמור בשאלה. אוטם חריף של שריר הלב מופיע כמעט תמיד על רקע טרשת כלילית קיימת. על רקע גורמי הסיכון הרבים שקיננו בו, התובע פיתח במהלך השנים טרשת כלילית שלא אובחנה עד אשר לקה באוטם החריף של שריר הלב. הזרז ("טריגר") להופעת האוטם, כאמור על רקע מחלה טרשתית קיימת, היה האירוע החריג בעבודתו, מסקנה אליה הגעתי ואותה נימקתי בחוות דעתי ובתשובה לשאלה מס' 4 לעיל.

   

  6.שאלה

  האם נכון שלאור כלל גורמי הסיכון שהיו לתובע האוטם היה בא במועד שבא גם אלמלא האירוע מיום 13.9.15, נמק תשובתך גם לאור העובדה שהתסמינים החלו בשעה 9:00 בבוקר, כאשר האירוע החריג הינו בין שעה 9:00 לשעה 13:00.

   

  תשובה

  אינני מסכים לנאמר בשאלה. גורמי הסיכון שקיננו בתובע גרמו להתפתחותה של מחלה טרשתית בעורקי הלב, שהיתה אתסמינית ולא אובחנה עד למועד האוטם החריף של שריר הלב נשוא התביעה. ניתן לנבא את התפתחותה של טרשת על רקע גורמי סיכון קיימים וידועים, אך איננו יודעים מתי יתרחש קרע ברובד טרשתי קיים ולרוב בלתי חסימתי. על פי הספרות הקרדיולוגית, אירועי לחץ נפשי יוצאי דופן יכולים לשמש כמנגנון הדק להופעת אוטם חריף של שריר הלב, בעיקר בשעתיים הראשונות לאחר האירוע.

   

  7.שאלה

  לאור מכלול גורמי הסיכון מהם סבל התובע מהו הסיכון שהתובע ילקה באוטם חד בשריר הלב?

   

  תשובה

  קיימות מספר נוסחאות היכולות לשמש ל"כימות" הסיכון ללקות באירועים קרדיווסקולריים או למות על בסיס הגורמים האישיים באוכלוסייה. בהתבסס על הנתונים הידועים לגבי התובע, עד למועד בו לקה באוטם -

  - על פי סולם פרמינגהם הידוע, הסיכון שלו ל-10 שנים לסבול מאוטם חריף של שריר הלב או למות מסיבה קרדיווסקולרית היה 2.5%, כשהממוצע לגילו הוא 4% (דהיינו, מדובר בסיכון מתחת לממוצע). הנתונים הנחוצים לחישוב הסיכון בסולם זה הינם: גיל (41) מין (גבר), עישון (אינו מעשן פעיל), כולסטרול כללי (189 מ"ג%), כולסטכול HDL – 34 מ"ג%, כולסטרול LDL (122 מ"ג%), לחץ דם סיסטולי 160 ממ"כ – מצאתי בתיעוד מדידה יחידה והשתמשתי בה לחישוב הסיכון), אינו מטופל עקב יתר לחץ דם.

  - על פי הסולם העדכני שפורסם על ידי האיגוד הקרדיולוגי האירופאי בשנת 2021 (SCORE2) הסיכון לעשר שנים לאוטם, אירוע מוחי, אירוע קרדיווסקולרי או מוות, הוא 3.3%, בהתבסס על אותם נתונים שהוזכו לעיל. דהיינו, הסיכון של התובע ללקות באוטם חריף של שריר הלב דווקא בספטמבר 2015 או במהלך אותה שנה היו נמוכים ביותר, כעשירית מרמות הסיכון שצוינו לעיל.

  יש לציין כי הטבלאות של הערכות הסיכון נועדו להדרכת הרופאים באשר לעוצמת הטיפול המתאים שיש לתת לאדם מסוים כדי למנוע היווצרות תהליך טרשתי או טיפול בטרשת ידועה, וכך למנוע סיבוכים קרדיווסקולריים עתידיים. לדוגמא, באנשים הנמצאים בדרגת סיכון גבוהה ערכי המטרה של הכולסטרול, אליהם שואפים בעזרת טיפול תרופתי, נמוכים מאשר ערכי המטרה של כולסטרול באדם עם סיכון נמוך. התוצאות המתקבלות נכונות מבחינה סטטיסטית לגבי האוכלוסיה הכללית, אך מאחר ואוטם חריף של שריר הלב באדם מסוים מופיע כתוצאה מפקיעה או סדק פתאומיים ברובד טרשתי קיים, אין לטבלאות אלה ערך ניבויי מתי יתרחש אוטם חריף של שריר הלב באדם ספציפי. כמו כן, ערך הניבוי של טבלאות אלה מוגבל גם כתוצאה מהעובדה שחלק מגורמי הסיכון הידועים לא נכללים בחישוב הסיכון.

   

  8.שאלה

  האם ליל מנוחה ובעקבותיו בטלה גמורה אין בהם כדי לנתק את הקשר חסיבתי בין האירוע מיום 13.9.15 ובין האוטם שאירע קרוב ליומיים לאחר מכן?

  תשובה

  לא. התהליך של היווצרות קריש דם בעקבות פקיעה או סדק ברובד טרשתי יכול להימשך ללא קשר לדרגת הפעילות, גם במנוחה. כהוכחה לכך, ההתקדמות להופעת אוטם שריר לב מתרחשת לרוב בשעות הבוקר המוקדמות, כשהמחושים מעירים את החולה משנתו. לפיכך אין "בליל מנוחה ובעקבותיו בטלה גמורה" כדי לנתק את הקשר הסיבתי בין האירוע להופעת האוטם.

   

  9.שאלה

  האם שנת לילה המפרידה בין אירוע בעבודה מנתקת את הקשר הסיבתי בין האירוע והופעת האוטם? אנא נמק את תשובתך.

   

  תשובה

  כאמור לעיל, שנת לילה אחד וגם שנת לילה בשני לילות אין בהם כדי לנתק את הקשר הסיבתי בין האירוע החריג להופעת האוטם.

  ככל שיש לשקול את השפעת האירוע בעבודה מול השפעת גורמי הסיכון ונוכחות המחלה הכלילית המקננת אני סבור כי ניתן לקבוע כי לולא האירוע החריג האוטם לא היה מופיע במועד בו אירע, ובנתונים העובדתיים והרפואיים העומדים בפני הוא הסיבה הישירה והמיידית לאוטם שהתרחש במועד בו התרחש, ואלמלא אותו אירוע חריג לא היה האוטם מופיע באופן טבעי, כפי שלא התרחש קודם לכן.

   

  10.שאלה

  מהי תרומתן של שתי ארוחות חחג על התפתחות האוטם בלילה שני וזאת בסמיכות לאחר סיום ארוחת החג?

  • האם מהחומר הרפואי עולה כי התובע חש שריפה בריאות לאחר ארוחת החג השנייה? ככל שכן – האם יש בכך כדי להשפיע על תשובתך?

  • מצורף מאמר, אנא התייחס אליו במענה לתשובת זו.

     

    תשובה

    א. אכן, על פי התיעוד הרפואי והעובדות בהחלטת בית הדין ב-14.9.2015 התובע המשיך להרגיש שלא בטוב, היה כל היום במיטה, בערב, סביב השעה 23:00 הוחמרו תלונותיו לאחר ארוחת ערב משפחתית ועם החמרת התלונות סביב שעה 03:00 פנה לעזרה רפואית ופונה לבית החולים בליל ה-15.9.2015

    התובע היה בתהליך של תסמונת כלילית חריפה, עם היווצרות קריש דם ולאחר פקיעת רובד טרשתי החל מה-13.9.2015. ארוחות כבדות יכולות היו להגביר את תצרוכת החמצן של שריר הלב ולהחמרה בתעוקה עקב כך. מאחר והתהליך שהוביל לאוטם החריף של שריר הלב החל עוד בבוקר ה-13.9.2015 ניתן לקבוע בוודאות כי הארוחה המשפחתית מה-14.9.15 היתה כבר במהלך התהליך שהוביל להופעת האוטם (קרע ברובד טרשתי קיים והיווצרות קריש דם בעורק). חשיבותן של ארוחות החג על הופעת האוטם החריף של שריר הלב מספר שעות מאוחר יותר היתה קטנה ביותר, אם בכלל, בהשוואה לחשיבות המכרעת של עצם מצבו של התובע באותו מועד, מצב של תסמונת כלילית חריפה, שהחלה עם האירוע החריג בעבודתו.

    דהיינו, זה הנתון המרכזי והמכריע בהופעת האוטם במועד בו הופיע, השפעת שתי הארוחות המשפחתיות ב-13.9.15 ו-14.9.15 אם היתה בכלל היא אפסית לעומת המצב בו היה שרוי התובע, תסמונת כלילית חריפה, אשר החלה בבוקר ה-13.9.15 והסתיימה בהופעת אוטם חריף של שריר הלב בשעות המוקדמות של ה-15.9.15

    ב. עברתי ביסודיות על הפרסום שצורף לשאלות ההבהרה. זהו מחקר אפידמיולוגי קטן היקף, כפי שציינו גם המחברים, המבוסס על שאלון שהופנה לחולים עם תסמונת כלילית חריפה, תוך יומיים לאחר אשפוזם. נמצא קשר משמעותי סטטיסטית בין דפוס אכילת ארוחות כבדות במהלך השנה להופעת תסמונת כלילית חריפה בשעה הראשונה לאחר הארוחה. לא נמצא קשר סטטיסטי בין ארוחות כבדות כשהמטופלים אכלו שעה עד חמש שעות לפני תחילת התסמונת הכלילית החריפה. המחברים סיכמו כי ארוחה כבדה יכולה לשמש כמנגנון הדק להופעת תסמונת כלילית חריפה. למסקנות המחקר יש השלכה מוגלת ביותר למקרה הספציפי של התובע:

    -על פי החלטת בית הדין התובע חש עייפות ניכרת והלך לישון ובערב של אותו יום (ערב ראש השנה) "הלך לארוחת חג משפחתית". למחרת "המשיך התובע להרגיש שלא בטוב והיה כל היום במיטה". בערב שוב הלך לארוחת חג משפחתית "בלילה בשעה 23:00 חש התובע ברע והרגשתו החמירה בשעה 03:00 והוא פנה לבית החולים ב-15.9.15". אין שום ראיה לכך שאכל ארוחה כבדה דווקא. באותה מידה ניתן לשער כי אכל פחות מהרגיל מאחר שחש שלא בטוב בימים אלה. בנוסף, אין כל מידע בנוגע לדפוסי הארוחות הכבדות שלו במהלך השנה, נתון מרכזי משמעותי בסקר האמור לגבי קשר בין ארוחה כבדה להופעת תסמונת כלילית חריפה בשעה שלאחריה.

    - במחקר נמצא כאמור כי ארוחה כבדה יכולה לשמש כמנגנון הדק להופעת אוטם חריף של שריר הלב. מאידך, במקרה של התובע האירוע החריג הוא ששימש כמנגונן הדק לקריעת רובד טרשתי קיים ותחילת התהליך שהוביל לאוטם החריף של שריר הלב עוד בבוקר היום אשר בערבו התקיימה הארוחה המשפחתית.

    לכן, גם אם לארוחת הערב היתה השפעה כלשהי על התרחשות האוטם בהמשך, השפעה זו היתה בוודאות פחותה בהרבה, אם בכלל, בהשוואה למשקלו של התהליך של היווצרות קריש דם בעורק כלילי ככל הנראה סביב 10 שעות לפני הארוחה הראשונה. התהליך הלך והחמיר עד להופעת האוטם החריף של שריר הלב. וזאת כאמור, בהיעדר כל נתונים לגבי עצם הארוחה, סוג המזון שהוגש בה וכמות האוכל שהתובע אכל בארוחה ולגבי האפשרות כי בשל מצבו נמנע דווקא מאכילה רבה.

     

     

     

     

טענות הצדדים

טענות התובע

1. פרופ' קפלינסקי חדל מלשמש כמומחה רפואי מטעם ביה"ד ולא השיב על שאלות הבהרה, לכן מונה מומחה נוסף, פרופ' אנדריי קרן.

    

2. המומחה קבע כי יש קשר סיבתי בין האירוע החריג חרף גורמי הסיכון שקיננו בתובע (עודף משקל, עישון, לחץ דם ורקע משפחתי).

    

3. המומחה קובע כי אוטם שריר הלב החל בבוקר של 13.9.15 במהלך האירוע החריג ושנת לילה או שניים והשתתפותו בארוחת חג לא ניתקו את הקשר הסיבתי.

    

4. המומחה קובע כי על פי מחקרים טיפול בטסטוסטרון בגברים לא משפיע על אירועים לבביים ולא משפיע על סיכון ללקות בלב.

    

5. המומחה מוסיף כי סיכונו של התובע ללקות באוטם היה פחות מהממוצע לגילו והסיכון של התובע ללקות בלבו באותה תקופה היו נמוכים כעשירית מרמות הסיכון שצוינו.

    

6. המומחה התייחס למחקרים שאליהם הופנה.

    

7. חוות דעתו של המומחה ברורה והיא קובעת קשר סיבתי חד משמעי.

    

8. התובע עותר לקבל תביעתו ולפסוק הוצאות בהתחשב בהליכים הנרחבים בתיק והתעלמות הנתבע מהמלצות ביה"ד.

    

   טענות הנתבע

    

   1. הנתבע חוזר על האמור בסיכומיו שהוגשו בטרם מונו המומחים וטוען כי לא הוכח אירוע חריג ביום 13.9.15, כהגדרתו בהלכה המחייבת.

       

   2. עזיבתו של התובע את חברת מליבו לא הייתה אירוע שונה בעבור התובע שכן התובע החליף עבודה כל 3 שנים בממוצע. התובע היה רגיל להחליף עבודות. התובע עבד בחברת מליבו 33 חודשים בסך הכול עד קרות האירוע הנטען.

       

   3. התובע הוא שעזב את העבודה כיוון שמצא משרה בכירה יותר ואירוע "הפרידה" מהעובדים לא תוכנן והתובע לא הזמין עובדים אליו, אלא התובע הגיע לאתרים שם נכחו העובדים ונפרד מהם. התובע לא ביצע כל פעולה שתעיד כי מדובר באירוע פרידה חשוב בעבורו. לכן, אף מהפן הסובייקטיבי הפרידה לא הייתה אירוע חריג בעבורו.

       

   4. לא מדובר בהתרגשות חריגה, שכן מדובר בתקופת עבודה לא ארוכה ופרידה מעובדים שעבדו יחד עמו בתקופה לא ארוכה אינה חריגה אלא לכל היותר מרגשת.

       

   5. התובע לא מסר לרופאיו כי אירעה לו התרגשות ביום האירוע הנטען על ידו וגם אין תיעוד רפואי לתחושת מתח וחרדה כבר ביום האירוע אלא רק בתצהירי התובע.

       

   6. התובע לא הוכיח בראיות אובייקטיביות חריגוּת האירוע.

       

   7. לא הוכח דחק נפשי מיוחד.

       

   8. על פי העובדות שנקבעו אין להגיע למסקנה כי ביום 13.9.15 התרחש אירוע חריג. פרידה מעובדים היא אירוע אך לא אירוע חריג. אירוע הפרידה לא היה אירוע חריג בעבור התובע שכן התובע המשיך בשגרת חייו.

       

   9. בהודעתו לחוקר לא טען התובע לאירוע בגין פרידה מהעובדים אלא שנפגע מיחס המנהלים אליו, ללא ציון מועד. עוד סיפר התובע לחוקר כי תחושותיו הנפשיות החלו ימים לפני ה- 13.9.15 וכי התחושות הנפשיות היו לאורך כל היום.

       

   10. העד, מר מרק מרדכי, שנכח בפרידה בה נכחו 4 עובדים, ציין שהתובע התרגש אך לא עלה מדבריו אירוע יוצא דופן או חריג.

        

   11. פרופ' קפלינסקי קבע כי התשתית העובדתית מעלה ספק באשר לקיומו של קשר סיבתי ומציין כי הסימפטומים החלו בטרם האירוע החריג. הנתבע עותר לאמץ את חוות דעתו של פרופ' קפלינסקי.

        

   12. בחוות דעתו של פרופ' קרן נפל פגם. בעובדות נקבע כי התובע חש ברע בשעה 9:00 ולמרות זאת, פרופ' קרן שוגה וקושר הרגשה רעה זו לאירוע החריג שהתקיים בין השעות 9:00 עד 13:00. אין כל הסבר כיצד החל לחוש התובע ברע עם תחילת האירוע החריג. האירוע החריג אמור לגרום למצבו הרפואי של התובע אך כאן קובע המומחה כי הוא נגרם במקביל, קביעה בניגוד להיגיון הישר. המסקנה היא שפרופ' קרן חרג מהעובדות שנקבעו.

       אם הגיע התובע למקום העבודה הראשון בשעה 9:00 והמיחושים החלו בשעה 9:00 והוא עוד לא היה בעיצומו של האירוע החריג אלא רק בתחילתו, הדבר מנתק את הקשר הסיבתי בין האירוע לאוטם הלבבי.

        

   13. הנתבע עותר לדחיית התביעה.

        

       הכרעה

        

       1. לאחר שעיינתי בחוות דעתו של פרופ' קפלינסקי ובחוות דעתו של פרופ' קרן ובחנתי את טענות הצדדים, באתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל.

           

       2. אין לי להוסיף על החלטתי מיום 26.10.20 והחלטתי מיום 16.2.20.

           

       3. על פי פסק דינו של ביה"ד הארצי, שניתן בהסכמת הנתבע, היה על ביה"ד להבהיר מהו האירוע החריג, שכן לא היה ברור מפסק הדין מהו האירוע או האירועים החריגים. משכך, הנתבע לא חלק בביה"ד הארצי באשר לקיומו של אירוע חריג. ביה"ד הארצי לא קבע כי על ביה"ד לשמוע ראיות אלא רק להבהיר את הטעון הבהרה ולאחר מכן יוכלו הצדדים להפנות שאלות הבהרה למומחה.

           

       4. אכן פרופ' קפלינסקי השיב על השאלות ושלל למעשה קשר סיבתי ברם למרות שדובר על שאלות הבהרה הייתה זו חוות דעת חדשה על בסיס תשתית עובדתית חדשה ושונה מהתשתית העובדתית הקודמת שהועברה אל המומחה, בטרם הוגש ערעור על פסק הדין. לנוכח טענת התובע כי המומחה לא ראה את התשתית העובדתית המלאה החדשה, הופנו שוב אל פרופ' קפלינסיקי השאלות שנשאל אך לא ניתן היה ליצור קשר עם המומחה. לכן, אין בפנינו חוות דעת שהושלמה.

           

           

       5. חוות דעתו של פרופ' קרן הושלמה והיא קובעת כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג המתואר לאוטם שריר הלב.

           

       6. פרופ' קרן לוקח בחשבון את כל גורמי הסיכון של התובע: השמנת יתר כרונית, עישון, רקע משפחתי ולחץ-דם גבוה, אך למרות זאת קובע כי קיים קשר סיבתי וקובע מאחר שסיכויי התובע היו בשיעור 2.5% ללקות באוטם שריר הלב או למות מאוטם ב- 10 השנים הקרובות.

           

       7. המומחה מסביר כי אף אם עברו לילה אחד או שניים מאירוע החריג או גם אם חלפו שעות לאחר ארוחה כבדה, אין בהם כדי לנתק את הקשר הסיבתי בין האירוע החריג לבין אוטם שריר הלב.

           

       8. המומחה קובע כי התהליך הרפואי של האוטם החל עם האירוע החריג בבוקר ה- 13.9.15. זוהי קביעה רפואית ואל לו לביה"ד להתערב בה.

           

       9. לביה"ד אין את הידע הרפואי ולשם כך הוא ממנה מומחה רפואי. הלכה ידועה היא שמטרת מינויו של המומחה הרפואי מטעם בית הדין, לספק לבית הדין את הייעוץ הדרוש לו בשאלה העומדת להכרעה משפטית. קביעת קיומו או אי-קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה בה לקה המבוטח לבין עבודתו, היא קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות שלפני בית הדין, תוך מתן משקל מכריע לחוות הדעת של המומחה המתמנה על ידי בית הדין (דב"ע לו/8-0 סימיון דוידוביץ' - המוסד לביטוח לאומי פד"ע ז 374, 383):

           

          "לדידו של בית הדין המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין מקום לפסילתה" (עב"ל 001035/04 דינה ביקל - המוסד לביטוח לאומי ניתן ביום 6/6/2005 – פורסם במאגרים האלקטרוניים).

           

          "הנה כי כן, בית-הדין אינו כבול בחוות הדעת הרפואית של המומחה ובתשובותיו לשאלות שהופנו אליו, אלא שלתשובות אלה יש לתת משקל מיוחד לצורך ההכרעה המשפטית, שכן יש בדברי המומחה כדי להאיר ולהבהיר את הסוגייא הצריכה הכרעה, כיד המומחיות הרפואית, המקצועית בה ניחן, ועל כן מובן מאליו כי בשאלות אלה יסמוך בית הדין את ידיו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית, יוצאת דופן, לעשות כן" (דב"ע נה/0-97 קלמן סעדה - המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 29.3.1995, פורסם במאגרים האלקטרוניים).

           

       10. מצאנו את חוות דעתו של פרופ' קרן מנומקת והוא התייחס לכלל השאלות ולפרסום אליו הופנה בשאלות הבהרה.

            

       11. התביעה מתקבלת.

            

       12. הנתבע ישלם לתובע שכ"ט עו"ד בסך 9,000 ₪ והוצאות משפט בסך 1,000 ₪.

            

       13. ערעור בזכות לצדדים לביה"ד הארצי לעבודה בירושלים, בתוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין.

            

           ניתן היום, י"ד סיוון תשפ"ב, (13 יוני 2022), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.