פלונית נ' המוסד לביטוח לאומי

1.התובעת טוענת שיש לראות בליקוי בעיניה כפגיעה בעבודה עקב אירוע חריג בעבודתה מיום 5.1.17. בהתאם להחלטה מיום 22.1.20, מונה פרופ' דוד צדוק כמומחה – יועץ רפואי מטעם בית הדין (להלן – המומחה). בפני המומחה הונחה התשתית העובדתית הבאה:

א.התובעת הועסקה כמנהלת מועדון גמלאי צי הסוחר בחיפה בין השנים 2001 – 2018.

ב.ביום 4.1.17 היתה התובעת בביקורת שגרתית של רופא עיניים בבית החולים רמב"ם.

ג.ביום 5.1.17, יום חמישי בשבוע, בשעה 13:30 לערך, במהלך עבודתה במועדון, קראה העובדת לאחד מחברי המועדון לשיחה בחדרה בנוגע להתנהלותו יום קודם עם אחת העובדות, ובין השאר הבהירה בפניו כי קיים נוהל לשעות סגירת המועדון. באותו מעמד, צעק חבר המועדון על העובדת ואיים להתלונן עליה בפני הנהלת המקום. בשל ההתנהלות החריגה, האלימה והמאיימת של חבר המועדון, התובעת חשה בהלה, קפאה במקומה ולאחר זמן קצר נסעה לביתה (להלן – האירוע).

לדברי התובעת, כבר באותו ערב חשה שראייתה נפגעה. התובעת תארה שחשה שה"ראיה זוויתית".

ד.למחרת האירוע, יום שישי, ביקשה התובעת לקבוע תור לבדיקת רופא עיניים וזה נקבע ליום 9.1.17.

ה.התלונות, האבחנות והטיפולים – כאמור בכרטיסים הרפואיים.

המומחה התבקש לקבוע מהו הליקוי שאובחן בתובעת בסמוך לאחר האירוע, והאם יש קשר סיבתי בין הליקוי לבין האירוע כמתואר בעובדות לעיל.

חוות דעת המומחה הראשון ותשובותיו לשאלות ההבהרה

2.בחוות דעתו מיום 8.2.20 קבע המומחה שהתובעת סובלת מליקוי מסוג WHITE DOT SYNDROME, מחלה דלקתית בה מעורבות שכבות שונות של הרשתית, הכורואיד ולעיתים הסקלרה. על-פי האמור בחוות הדעת, האטיולוגיה של מחלה זו אינה ברורה לחלוטין, והסברה היא שהיא מתלקחת בעקבות גירויים סביבתיים כגון חיסון, זיהום ולחץ נפשי.

המומחה קבע שלפי המסמכים שלפניו התובעת חוותה שני אירועים שהיו עלולים לגרום להתלקחות מחלתה במועד הרלוונטי להליך: הראשון - חיסון לשפעת שהתובעת קיבלה כחודשיים לפני האירוע שתואר בתשתית העובדתית, והשני –לחץ נפשי שנבע מהאירוע נושא התביעה.

המומחה קבע שהגם שלא ניתן לקבוע בוודאות אם רק אחד משני הגורמים הללו או שניהם הביאו להתלקחות המחלה, ומי מהם תרם יותר להתעוררותה, הרי שלדעתו יש לייחס את ההתלקחות לאירוע בעבודה. אף אם החיסון לשפעת היה הגורם המאיץ הראשוני להתלקחות, הרי שגם ללחץ הנפשי בעקבות האירוע נושא התביעה נודעה תרומה. בעוד אירוע החיסון קדם להתלקחות בחודשים ימים, הרי שהאירוע נושא התביעה קדם רק ביום להתלקחות. המומחה קבע שסמיכות הזמנים בין האירוע נושא התביעה לבין ההתלקחות מרמזת על קשר מיידי להתפתחות הדלקת בעין ימין, כפי שאובחנה בתובעת ביום 9.1.17. על יסוד האמור, קבע המומחה שיש קשר סיבתי בין האירוע בעבודה לבין הליקוי ממנו סובלת התובעת בעין ימין.

3.בהתאם להחלטה מיום 22.6.20 הופנו למומחה שאלות הבהרה. נפרט להלן את השאלות ואת תשובות המומחה להן.

(1)בחוות דעתך ציינת שהאטיולוגיה של המחלה בה לקתה התובעת (white dot syndrome) לא ידועה. האם נכון שבספרות המקצועית יש הסכמה שהאטיולוגיה של מחלת ה - white dot syndrome אינה ידועה?

ת.כפי שציינתי בחוות הדעת פיסקה שנייה של הדיון "האטיולוגיה של מחלה זו אינה ידועה...", ראה מאמר סקירה בעיתון SURVEY הנחשב לאחד העיתונים הטובים ברפואת עיניים, מראה מקום 1, עמ' 115 שורה1.

(2)האם ישנם מאמרים נוספים בספרות המקצועית המתייחסים למתח או ללחץ נפשי כאל גירוי לגרימת המחלה (white dot syndrome) מלבד מאמרו של Anhood המצוין בחוות דעתך (סע' 1 למראה מקום)?

ת.אין חוקרים נוספים המציינים לחץ נפשי כגורם סיכון ל-WDS. כמו גם שאין חוקרים המדגימים אטיולוגיה או פתוגנזה ברורה למחלה זו.

(3)האם נכון ש Anhood במאמרו לא מתאר מקרים שקרו בפועל אלא מבוסס על תיאור תיאורטי בלבד?

ת.עמ' 115 דיון בפתוגנזה של המחלה, פיסקה ראשונה המחבר מציין מספר אטיולוגיות תיאורטיות ללא מראה מקום:

כפי שציינתי, אין אטיולוגיה ברורה למחלה אלא הצעות (proposed).

(4)האם העמדה כמפורט במאמרו של Anhood מייצגת את העמדה הרפואית המקובלת והאם היא מצוטטת ב textbooks?

ת.העמדה לגבי הלחץ הנפשי לא מצוטטת בספרים, אך העמדה הכללית כפי שמופיעה בכל מילות הפסקה כן מקובלת אך ללא הוכחה מדעית.

(5)האם נכון שהחוקר Abou Samra (מראה מקום 2 בחוות דעתך) מתאר במאמרו מקרה של היווצרות white dot syndrome שבועיים לאחר מתן חיסון נגד שפעת?

ת.כן. החיסון ניתן שבועיים טרם הופעת WDS בחולת סטיבן גונסון, הסובלת מחרדה ודיכאון.

במקרה של גברת פלונית החיסון ניתן חודשיים טרם הופעת המחלה ברשתית. מספר ימים טרם הופעת המחלה ברשתית של גברת פלונית נבדקה ע"י רופאת עיניים המציינת שאין תהליך דלקתי בעין.

יש לקרוא את תיאור מקרה (זה לא מאמר על קבוצת חולים) עד לסופו על מנת להבין שהמחבר בעצמו לא יכול להוכיח קשר סיבתי בין החיסון לשפעת לבין המחלה העינית:

 אני מוסיף, שבתיאור המקרה של Abou Samra , עליו אני נשאל בשאלת הבהרה 5, למטופלת מחלת דיכאון וחרדה וזה תומך בתיאוריה של ANDHOOD שסטרס יכול להיות גורם ל- WDS.

(6)האם לא סביר יותר שהחיסון כנגד שפעת שהתובעת קיבלה חודשיים לפני האירוע היה הגורם המשפעל (פעולה של אימוניזציה) שגירה את היווצרות המחלה white dot syndrome ביום 5.1.17 מאשר הלחץ הנפשי של האירוע החריג בעבודה?

ת.לא. אין שום הוכחה בספרות הרפואית שחודשיים לאחר מתן חיסון לשפעת זה יגרום להופעת WDS.

(7)האם נכון שבהתאם לספרות המקצועית סיבות אינפלמטוריות אוטואימוניות וזיהומיות מהוות משקל כבד להיווצרות המחלה white dot syndrome?

ת.כפי שציינתי מקודם לא ידועה האטיולוגיה או הפתוגנזה של מחלת WDS. יש השערות שהעיקרית היא ההשערה של מחלה אוטואימונית.

(8)האם נכון שלתובעת יש רקע של תופעות אוטואימוניות בעיניה Posterior Choroiditis; Scleritis Neuroentinitis וכן בשנת 2010 נמצא חיובי הטסט מנטו לשחפת, והטיפול הספציפי שקיבלה התובעת גרם לריפוי של התופעה?

ת.ב2010 אושפזה לברור כוריורטיניטיס משמאל ובוצע תבחין מנטו שהיה חיובי (שנה לפני כן אותה בדיקה היתה שלילית) לכן הועלה חשד לשחפת וטופלה בהתאם. יש לציין שהנ"ל קיבלה חיסון לשחפת ולכן המנטו יכול להיות חיובי. ב- 2017 מבחני סרולוגיה לשחפת שליליים. זו הוכחה שלנ"ל לא הייתה שחפת.

לא רק זאת, אלא שב 2009 טופלה בסטרואידים ללא כיסוי אנטי שחפתי כך שאם הייתה שחפת הרי מצבה היה מחמיר.

ב- 28.4.2010 ד"ר פוירובסקי מציינת שהטיפול האנטי שחפתי הוא מנעתי לפני טיפול בסטרואידים מאחר ועשתה היפוך בתבחין מנטו. היא מציינת במפורש שהנ"ל לא חולת שחפת ואינה מידבקת.

לגבי מחלת אוטואימונית- הנ"ל עברה ב- 2009 בירור מקיף שחזרו עליו גם ב- 2010 וב- 2017 ללא הוכחה מעבדתית למחלה אוטואימונית- ר' יעוץ פרופ' אלכסנדרה בלביר גורמן 20.1.2009.

(9)האם נכון שמדובר בתובעת שהינה Female Myopic Phenotype?

ת.אכן התובעת היא נקבה (על סמך המצוין בתיק הרפואי), אך היא היפרמטרופית (ר' בדיקה מיום 23.4.10 שד"ר חסידים מציין מספר משקפיים לרחוק ימין 2.5 + שמאל 1.5 +) כך שהנ"ל בוודאי לא מיופית. ניתן להגדירה Female hypermetropic Phenotype.

(10)האם נכון שכל אלה הם גורמי סיכון בעלי משקל להופעת המחלה white dot syndrome בעין הימנית של התובעת?

ת.אין לנ"ל אף אחד מגורמי הסיכון שהועלו בשאלות ההבהרה למעט מין נקבה.

(11)לאור האמור לעיל, האם נכון שהשפעת אותם גורמים על הופעת המחלה white dot syndrome הינה משמעותית בהרבה מאשר השפעת האירוע בעבודה מיום 5.1.17? אנא הסבר תשובתך.

ת.מאחר ואין לנ"ל את גורמי הסיכון בשאלה 10 הרי ממילא אין להם השפעה גדולה יותר מהאירוע בעבודה מיום 5.1.17.

(12)האם נכון שהסבירות לכך שגם אלמלא האירוע בעבודה מיום 5.1.17 המחלה היתה מופיעה בעיניה של התובעת במועד בו הופיעה או בסמוך לכך, היא גבוהה מהסבירות שאלמלא האירוע מיום 5.1.17 היתה המחלה נדחית למועד אחר?

ת.לא נכון. אין שום בסיס להנחה זו.

עמדת המומחה הנוסף

4.בהחלטה מיום 16.11.20 נקבע שיש להיוועץ במומחה נוסף והתקבלה בקשת הנתבע בעניין זה. כמומחה נוסף מונה ד"ר גבריאל כרמון (להלן – המומחה הנוסף).

בחוות דעתו מיום 18.3.21 קבע המומחה הנוסף שהתובעת סובלת באופן מתמשך ומזה שנים מתסמונת קלינית של הופעת דלקות בחלק האחורי של גלגלי העיניים, לרוב בעין ימין, ובתדירות נמוכה יותר גם בעין שמאל. תסמונת זו באה לידי ביטוי בהופעת מוקדים קטנים של נוזל כביטוי לקיום דלקת פעילה לרוב בשכבה של כלי הדם הדמית (chroid) ולעתים גם בעטיפה הקשיחה של כלכל העין בחלקה האחורי הלבן (sclera). הדלקת הופיעה בעבר אצל התובעת גם במרכז הלובן עם מעורבות של ראש עצב הראיה (papilla).

בשל מצב רפואי זה התובעת נמצאת במעקב רצוף מזה שנים במרפאה ייעודית בביה"ח רמב"ם ועברה בדיקות שונות על מנת לנסות לאתר את הסיבה למחלתה אלא שעד כה לא נמצאה הסיבה המדויקת. האבחנה המבדלת במקרה זה כללה זיהום על-ידי שחפת, טוקסופלזמה, עגבת וכן sarcoidosis, אלא שאבחנות אלה נשללו בשלב כזה או אחר. המומחה הנוסף הסביר שאין מדובר במקרה חריג, שכן הרוב הגדול של מצבי הדלקת של הדמית נשארים ללא אבחנה.

המומחה הנוסף קבע שאצל התובעת אובחנו בסמוך לאירוע כאבים ו"תחושת ענן" מול עין ימין. בשל ליקוי זה התובעת נבדקה ובמסמך הרפואי מיום 9.1.17 צוין מפי התובעת "מזה שבועיים כאב עמום מימין לא טופלה עד כה".

בשאלת הקשר הסיבתי, קבע המומחה הנוסף שלא ניתן לקשור את האירוע מיום 5.1.17 עם הביטוי הקליני של המקרה, שכן "מדובר ברצף של תופעות פתולוגיות שהחלו שנים רבות לפני האירוע וממשיכות לעתים להופיע גם אחרי התאריך של האירוע ללא החמרה או התפתחות אלא כפי שזה התנהל משך שנים". המומחה הנוסף סבור שהאבחנה של שחפת יכולה להסביר את התופעות, שכן ידועה האפשרות התיאורטית של מחלה זו לחולל את התופעות, ובנוסף בתיקה הרפואי של התובעת מצוי צילום בית חזה שמדגים אזור חשוד ונמצאה תוצאה פתולוגית בבדיקת מנטו האופיינית לאבחנה חיובית של שחפת.

5.בהתאם להחלטה מיום 15.6.21 הופנו למומחה הנוסף שאלות הבהרה, עליהן השיב במסמך מיום 17.7.21. נפרט להלן את השאלות ואת תשובות המומחה להן.

(1)בבדיקה מיום 4.1.17 אצל ד"ר יעל בן אריה בביה"ח רמב"ם (מצ"ב) צוין שאין בעיה בעין ימין, אין סימני דלקת והראיה עם משקפיים 0.9. גם מחוות-דעתך עולה שהתובעת נבדקה בדיקה שגרתית ביום 4.1.17 ונמצאה חדות ראיה מצוינת ושווה בשתי העיניים. האם אין באמור כדי לשנות את דעתך בשאלת הקשר הסיבתי הרפואי בין האירוע מיום 5.1.17 לבין הפגיעה בעין ימין. ככך שלא – אנא נמק קביעתך.

ת.מדובר במקרה של אדם הסובל ממחלה כרונית שמתבטאת בהופעת דלקות בעטיפה הקשה של גלגל העין – הלובן ו/או שכבת הדמית – choroid עם ביטויים קליניים אופיניים של דלקת עם יציאת נוזלים מתוך הנימיות המודלקות אל השטח הבין תאי ועם כאב כזה או אחר לפי המיקום המדויק של האזור הדלקתי. ישנן בתאוריה מספר מחלות שיכולות לגרום להופעה של דלקות אלה והתובעת עברה בירורים במרפאה יעודית של מחלקת עיניים בבית החולים רמב"ם וכפי שקורה לצערנו במקרים המקרים של ה- uveitis עדיין אנו לא מצליחים לאתר במדויק את המחלה הנמצאת בבסיס התופעות הקליניות האלה. הרופא המסתכל על מקרה כזה מעונין לדעת האם המהלך הקליני של המחלה הנו כפי שתיארתי או שמא למרות הטיפול המודרני שלרוב כולל מתן סטרואידים המהלך הקליני הולך לקראת הדרדרות והופעת שינויים אנטומיים בעין שמביאים כמובן לשינוי בתפקוד האבר הזה.

אין שום קשר סיבתי בין האירוע נושא הדיון שלנו לתלונותיה מראשית חודש ינואר 2017. המהלך של המחלה במקרה זה היה ונשאר אותו הדבר. בעקבות הטיפולים שקיבלה הנוזלים הלכו ונספגו עם שיפור בחדות הראיה שהגיע בבדיקה ב 13.2.2018 לראיה מצוינת בשתי עיניה. אין בזה כמובן שום ערובה שלא יתכן בעתיד שינוי שוב ודליפת כלי הדם באחת או בשתי העיניים תתחדש.

(2)ברישום של ד"ר קרן חת במרפאת לין מיום 9.1.17 (מצ"ב) לא צוין שיש כאב "מזה שבועיים", כפי שצוין בעמ' 1 לחוות דעתך, אלא באותו רישום יש הפניה לביקור מיום 29.3.15, שנים לפני האירוע, שבו צוין "מזה שבועיים כאב עמום מימין". האם יש באמור כדי לשנות מקביעתך בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע מיום 5.1.17 לבין הפגיעה בעין ימין. אם התשובה שלילית – אנא נמק.

ת.אין כל קשר סיבתי כפי שהסברתי בתשובתי לשאלה הקודמת בין האירוע לבין הפגיעה בעין. מדובר היה בהתחלת עוד אפיזודה דלקתית שהלכה והתעצמה במשך מספר ימים ושינתה את אופייה עם מעורבות של העין השניה גם כן עם הופעת הפוגה ושיפור בראיה.

(3)בסיכום הרפואי של ד"ר חת מיום 9.1.17 לא צוינו ממצאים עדכניים של רמת שומנים גבוהה, יתר לחץ דם ומצב לאחר דלקת, אלא הרישום מתייחס לבדיקות שנערכו שנים קודם לאירוע (ולכל המאוחר ביום 29.4.15). בבדיקת לחץ דם מיום 9.10.16 (שהממצאים שלה צוטטו ברישום מיום 1.1.17) צוין שלחץ הדם תקין 120/80. האם יש באמור כדי לשנות את קביעתך בשאלת הקשר הסיבתי. ככל שלא – אנא נמק.

ת.אין כל שייכות לנושא רמת השומנים ו/או לחץ הדם במקרים כאלה. כפי שניתן לראות לכל אדם שמעיין ברישום ממרפאת ה uveitis (בה התובעת מטופלת עם מעקב צמוד מזה מספר שנים), רמת השומנים ולחץ הדם אינם מהווים גורם משפיע או קובע בהופעת ההתקפים של המחלה עליה אנחנו דנים. אין ולא יתכן קשר בין שני גורמים אלה לבין הופעה או אי הופעה של התקף uvetis.

(4)האם יש לייחס את הכאבים המוזכרים בעמ' 2 לחוות הדעת בנוגע לרישום "מזה שבועיים כאב עמום מימין" לרישום שנערך ביום 29.3.15 (ולא לרישומים מתאריכים 9.1.17 או 10.1.17)?

תשומת לב המומחה לכך שבבדיקה מיום 10.1.17 ציינה ד"ר קרן חת "כעת ירידה בראייה וענן מול ימין ללא כאבים" והבהירה במכתבה מיום 6.5.21 (מצ"ב) כי "מתועד ב- 2017 ללא כאבים, הכאבים שתוארו הם ב- 2015 ראו מכתב מצורף".

האם יש באמור כדי לשנות את קביעתך בשאלת הקשר הסיבתי. אם התשובה שלילית – אנא נמק.

ת.רופאים בארץ נוהגים להעתיק רישומים קודמים ל- text הנוכחי כדי להעשיר את הרישום הנוכחי. ענין הכאב כשלעצמו איננו משנה הרבה במקרים כאלה ניתן לראות כי בכל רישום של המרפאה המקצועית הזאת מסתכלים ורושמים נתונים אובייקטיבים. פירוש הדבר כדי להשוות ולדעת אם אפיזודה נוכחית של דלקת הולכת לכיוון שיפור או הרעה מבצעים בדיקות OCT – ocular coherent tomography של הקוטב האחורי בו ניתן למדוד באלפית מילימטר!! את עובי שכבות הרשתית וכמובן ניתן להדגים את הנוזלים באם ישנם ואת העובי המדויק של שכבת הנוזלים. נתון זה בצרוף בדיקת חדות הראיה – מספיק כדי לדעת את המצב לאשורו ומאפשר כמובן השוואה מדויקת לדעת איפה עומדים, ושוב – צריך לקבוע שאין כל קשר בין האירוע ומצב העין במקרה שלנו.

(5)בעמ' 2 לחוות דעתך בחנת את האמור ברישום הרפואי מיום 10.1.17 (הפניה להמשך בירור עיניים). באותו מסמך לא צוין שהתובעת נמצאת מזה שנים במעקב בביה"ח רמב"ם אלא צוין ברישום מיום 29.3.15 "לאחר אשפוזים ברמב"ם בשל סקלריטיס אחורית ופפליטיס מימין". בסיכום ביקור מרמב"ם מיום 14.11.17 צוין שהיה אשפוז אחד בלבד בחודש 1/09 בשל סקלריטיס אחורית עם מרכיב נוירוטיניס מימין.

האם לאור האמור אתה מסכים שהתובעת לא סבלה מדלקות במשך שנים בעין ימין?

האם יש באמור כדי לשנות מקביעתך בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע מיום 5.1.17 לבין הפגיעה בעין ימין? ככל שלא – אנא נמק.

ת.מדובר באשה המוכרת זמן רב למחלקה בבית החולים רמב"ם. מדובר בסמנטיקה ריקה מתוכן שאינה משנה את העובדות היסודיות כפי שהסברתי אותן בחוות דעתי. אם רוצים לדייק בתאריך 13/2/2018 רשום בתיק של התובעת: "ב- 01/2009 אישפוז ראשון בשל סקלריטיס אחורית עם מרכיב של נוירוטיניטיס מימין. ברור מלא כולל CSD היה שלילי. ב 25.04.2010 אשפוז שני בשל חשד לכורואידיטיס משמאל. כשבוע לפני אשפוז זה ראתה עננים מול עין שמאל... ביעוץ מכון ריאות בזמן אישפוזה בוצע מנטו שהיה חיובי – 23 ס"מ. חשד לשחפת חביונית. תופנה למרפאת גפן..."

הסיכום מכל זה מדובר באישה מוכרת תקופה ארוכה עם דלקות של שכבת הדמית בעיניה. דלקות הדמית הרקע שלהן היא במחלה אורגנית של הגוף מחלה אשר יכולה להתבטא בעין אחת או בשתיהן. עובדה היא כי בעקבות הדלקת בעין ימין החלה שוב דלקת בעין השניה. אין לכן להסיק שהאירוע נושא הדיון שלנו שינה או גרם להופעת מחלה בעין.

(6)האם אתה מסכים שהתובעת היתה מאושפזת לגבי עין ימין רק פעם אחת ברמב"ם ביום 1.2.09, וזאת עקב בעיה שונה – סקלריטיס אחורית עם מרכיב של נוירוטיניטיס מימין, בעוד ביום 9.1.17 (כפי שמופיע בסיכום ביקור רמב"ם מיום 15.3.17) התובעת אובחנה כמי שסובלת מ"רמת הכורואיד עם הרמה כיפתית של נוזל תת רשתית עם תוכן היפררפלקטיבי בשוליו התחתונים". תשומת לב המומחה לכך שלפי סיכום ביקור של ד"ר יעל בן אריה, מומחית לאוביאטיס מרמב"ם, האבחנה של המחלה שהתפרצה בעין היא white dot syn-mpc.האם לאור האמור משתנה עמדתך בשאלת הקשר הסיבתי?

ת.הרישום בזמן האישפוז מתאריך 1.2.2009 עם posterior scleritis אינו משנה דבר מבחינת הראיה של המקרה. הסברתי בחוות דעתי כי המחלה יכולה להתבטא בדלקת של הלובן – sclera ואז אנחנו מדברים על scleritis ואם מדובר בחלק האחורי תיתכן דלקת של ראש עצב הראיה pappilitis או תתכן רק פגיעה של כלי הדם הנמצאים מתחת ומצוד ללובן ואז אנחנו מדברים על choroiditis. ההתייחסות לתופעות קליניות אלה היא שווה והטיפול זהה והבדיקות של המעקב זהות. לכן העובדה נשארת מדובר בהתלקחות חוזרת של מחלה קודמת הקיימת מספר שנים בעין התובעת.

(7)בחוות דעתך התייחסת בעמ' 2 לחדות הראיה של התובעת. האם אתה מסכים שחדות הראיה לפני ולאחר האירוע לא היתה זהה והחדות בעין ימין לא חזרה למצבה הקודם? בהקשר זה מופנה המומחה לסיכום ביקור מיום 4.1.17 שם צוין "בבדיקה היום CG 09 OU VA" ובעמ' 2 צוין חדות ראיה 0.9 בעין ימין; וזאת לעומת הרישום מיום 7.2.17 שם צוין שחדות הראיה בעין ימין 0.2 ודרך חריר 0.3. האם יש באמור כדי לשנות את קביעתך בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע לליקוי בעין ימין?

ת.חדות הראיה משתנה באם ישנם נוזלים שיצאו מכלי הדם כביטוי לקיום דלקת בנימיות של הדמית. נוזלים אלה מהווים מעין מיסוך ובמידה וכמות הנוזלים יורדת המיסוך ירוד בעוצמתו והראיה חוזרת. כל זה הוסבר על ידי בתשובות הקודמות. אין כאן שום הסבר או נימוק לשנות את הראיה הכוללת ואת ההבנה במה מדובר במקרים שלפנינו.

6.המומחה לא השיב על שאלה (8) שנוסחה כך: "בחוות דעתך ציינת (עמ' 2) שאבחנות של שחפת, טוקספולזמה, עגבת ו- SARCIODOSIS נשללו בשלב זה או אחר. לאור האמור, כיצד קבעת בסיכום חוות הדעת שאבחנה של שחפת יכולה להסביר את התופעות הקליניות מהן סובלת התובעת? האם יש באמור, כמו גם בכך שמכלל המסמכים עולה תמונה של החמרה בליקוי הראיה לאחר האירוע (בין השאר ברישומים מהתאריכים 17.1.17 ו- 7.2.17), כדי לשנות מקביעתך בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע מיום 5.1.17 לבין הפגיעה בעין ימין?" בקשת התובעת למינוי מומחה שלישי, בין השאר על יסוד הטענה שהמומחה לא השיב לשאלה (8), נדחתה מהטעם שנסיבות המקרה אינן מצדיקות באופן חריג מינוי מומחה שלישי.

טענות הצדדים

7.התובעת טוענת שיש להכיר בפגיעה בעין ימין כפגיעה בעבודה בעקבות האירוע התאונתי מיום 5.1.17.

התובעת היתה בביקורת שגרתית יום קודם לתאונה והבדיקה נמצאה תקינה. כבר למחרת האירוע חשה התובעת שראייתה נפגעה ופנתה לטיפול רפואי ביום 9.1.17, אז אובחנה ירידה בראיה וענן מול עין ימין. אין מדובר בצירוף מקרים, והליקוי אינו תוצאה של מחלה כרונית כפי שקבע המומחה הנוסף.

אין לקבל את עמדתו של המומחה הנוסף. המומחה הנוסף מציין כי למחלת התובעת אין אבחנה מדויקת ולא ניתן לקבוע מהם הגורמים לה, ויחד עם זאת המומחה הנוסף ממהר לשלול את הקשר הסיבתי בין הליקוי לאירוע, תוך שהוא מתעלם מהמצב הרפואי התקין שנמצא בתובעת רק יום לפני האירוע. בנוסף, המומחה הנוסף התעלם משאלה 8 לשאלות ההבהרה והפנה בתשובות ובחוות הדעת בסיכומים רפואיים שאינם רלוונטים.

יש להעדיף את עמדתו של המומחה הראשון. חוות דעתו הגיונית, סבירה, תואמת את העובדות ואת המסמכים הרפואיים ומבוססת על מאמרים מקצועיים. המאמרים אליהם הפנה המומחה הראשון תומכים בסברה שמתח או לחץ נפשי גורמים להתפרצות של מחלת white dot syndrome - היא האבחנה שצוינה בתעודת הרפואית הראשונה לנפגע בעבודה.

8.הנתבע טען שיש לדחות את התביעה, וזאת על יסוד האמור בחוות דעתו של המומחה הנוסף, ומשלא עלה בידי התובעת להוכיח שקיים קשר סיבתי בין הליקוי בעיניים לבין האירוע בעבודה מיום 5.1.17.

אין להסתמך על חוות דעתו של המומחה הראשון מהסיבות הבאות: אצל התובעת מתקיימים רוב התנאים שיכולים לגרום להתפרצות של מחלת white dot syndrome; קביעת המומחה הראשון שסטרס באירוע הוא הגורם למחלה אינו מתיישב עם הרישומים בתיק הרפואי לפיהם התובעת סובלת לאורך השנים מחרדה ודיכאון; העמדה לפיה לחץ נפשי הוא הגורם למחלה אינה מבוססת מבחינה מדעית והיא בגדר השערה בלבד.

בחוות דעתו של המומה הנוסף נמצאו תשובות מנומקות ושלמות לשאלות שהופנו אליו. המומחה הנוסף הציג תמונה קלינית מלאה, ותשובותיו הולמות את הידע הרפואי ואת נסיבות המקרה.

דיון והכרעה

9.מחוות הדעת ותשובות המומחים עולה שהאבחנה הסבירה ביותר המתארת את מצבה של התובעת היא white dot syndrome. שני המומחים תמימי דעים שמדובר במחלה דלקתית המערבת שכבות שונות של הרשתית, הכורואיד ולעתים גם הסקלרה. שני המומחים קבעו עוד שהאתיולוגיה של המחלה אינה ידועה.

המומחים חלוקים ביניהם בנוגע להשפעות המיידיות של האירוע על ההתלקחות, וכן בנוגע למשקל שיש לתת לגורמי הרקע של התובעת. בשאלות אלה אנו מעדיפים את האמור בחוות דעתו של המומחה פרופ' צדוק. לא נפל בחוות דעתו פגם המצדיק את דחייתה, והיא העמדה המיטיבה עם המבוטחת.

10.כמפורט לעיל, פרופ' צדוק קבע שיתכן שהמחלה מתלקחת בשל חשיפה לגירויים סביבתיים (כדוגמת חיסון, זיהום או לחץ נפשי). אשר לגורם המיידי להתלקחות שאירעה בסמוך לאחר אירוע התאונה קבע פרופ' צדוק שלפני האירוע התובעת היתה חשופה לשני אירועים שהיו יכולים לגרום להתלקחות מחלתה במועד הרלוונטי: הראשון – חיסון לשפעת שעברה בחודש 10/16, כחודשיים לפני האירוע; והשני – האירוע בחריג בעבודתה.

פרופ' צדוק הסביר שיש לייחס את ההתלקחות לאירוע בעבודה ולא לחיסון וזאת על יסוד שני נימוקים: הראשון - סמיכות הזמנים בין האירוע בעבודה לבין ההתלקחות (פרק זמן של כיום) לעומת פרק הזמן שחלף מהחיסון ועד להתלקחות (כחודשיים); והשני - השפעת החיסון שניתן לתובעת כחודשיים טרם ההתלקחות לא באה לידי ביטוי בבדיקה שגרתית שנערכה לתובעת רק מספר ימים לפני ההתלקחות, כפי שניתן היה לצפות לו ההתלקחות היתה עקב החיסון.

עוד הסביר פרופ' צדוק בתשובותיו לשאלות ההבהרה כי גם במקרה המצוטט בספרות המדעית בו צוין קשר אפשרי בין חיסון להתלקחות המחלה, ההתלקחות אירעה כשבועיים לאחר החיסון (ולא חודשיים כמו במקרה שלפנינו) אצל חולה שסבלה ממקבץ מחלות כרונית ואוטואימוניות שבעטין היתה ממילא בסיכון מוגבר להיקלע למצבים דלקתיים אוטואימונים.

מכיוון שבחוות דעתו של פרופ' צדוק יש התייחסות נרחבת לגורמים המיידיים להתלקחות שאירעה בסמוך לאחר האירוע התאונתי, בין השאר בהשוואה לגורם אפשרי אחר שאירע כחודשיים קודם לכן, אנו מקבלים את עמדת פרופ' צדוק שהאירוע התאונתי הוא הגורם המיידי הסביר יותר להתלקחות המחלה, לעומת האפשרות שהחיסון הוא שגרם להתלקחות.

11.אשר לגורמי הסיכון האפשריים להופעת המחלה, מהשאלות שהופנו למומחים ומתשובותיהם עולה שגורמי רקע מסוימים עלולים לגרום או לתרום להופעת המחלה, ובהם מחלת שחפת. המומחים היו חלוקים בשאלה אם התובעת חלתה בשחפת, והאם יש במחלת השחפת כדי להסביר את התופעות הקליניות מהן סבלה התובעת בסמוך לאחר האירוע. גם בשאלה זו אנו מעדיפים את עמדתו של פרופ' צדוק שהעמיד תשתית נרחבת ומנומקת.

ד"ר כרמון ייחס את המחלה העינית למחלת השחפת וזאת על יסוד צילום בית חזה שהעלה ממצא חשוד ותבחין מנטו חיובי משנת 2010. אלא שעמדתו לא בוססה כנדרש שכן בחוות דעתו צוין במפורש שהאבחנה של שחפת נשללה על-ידי הרופאים המטפלים.

פרופ' צדוק קבע במנומק שעל אף תוצאות חיוביות בתבחין מנטו משנת 2010 התובעת לא חלתה בשחפת. קביעתו מבוססת על מספר נימוקים: ראשית, תבחין מנטו משנת 2009 היה שלילי; שנית, התובעת קיבלה חיסון לשחפת והחיסון יכול להסביר את התוצאה החיובית במבחן מנטו משנת 2010; שלישית, ב- 2017 נערכו לתובעת מבחני סרולוגיה לשחפת שהניבו תשובה שלילית ואלה מהווים הוכחה לכך שלתובעת לא היתה שחפת; ורביעית - בשנת 2009 תובעת טופלה בסטרואידים לא כיסוי אנטי-שחפתי כך שאם אכן סבלה משחפת מצבה היה מחמיר.

על יסוד קביעתו המנומקת והמפורטת של פרופ' צדוק אנו קובעים שאין בחשד לקיומה של מחלת השחפת כדי לשלול את אפשרות קיומו של קשר סיבתי בין האירוע לליקוי העיני שאובחן בתובעת בסמוך לאחר האירוע התאונתי בעבודה.

12.איננו מקבלים את עמדת הנתבע לפיה קביעתו של פרופ' צדוק בדבר הקשר בין מתח נפשי להתלקחות המחלה היא בגדר השערה בלבד.

פרופ' צדוק הפנה בחוות דעתו ובתשובותיו לשאלות הבהרה למראה מקום מדעי שתמך באפשרות זו. על-פי האמור באותו מראה מקום עליו הסתמך פרופ' צדוק הרי שבדומה למצבים דלקתיים אחרים שמקורם אינה ברור לחלוטין, ניתן להניח שמדובר במחלה אוטואימונית המתלקחת בהקשר (in context) לגורמים סביבתיים, ובהם זיהום, חיסון או מתח נפשי (stress). פרופ' צדוק אישר שתיאוריה זו בדבר הקשר בין אירוע דחק להתלקחות של המחלה טרם בוססה במחקר. אלא שכמפורט לעיל, האטיולוגיה והפתוגנזה של המחלה ממנה סובלת התובעת, White Dot Syndrome, עדיין אינה ידועה. אין באמור כדי למנוע מהמומחים, או מבית הדין, להגיע לכלל מסקנות על יסוד הידע שנצבר עד כה.

13.מעמדות שני המומחים עולה, ועל כך אין מחלוקת, שהתובעת סבלה מרצף של תופעות פתולוגיות ואפיזודות דלקתיות בעיניה, אפיזודות שהחלו לפני האירוע התאונתי ואירעו גם לאחריה. אין באמור כשלעצמו כדי להוביל לדחיית התביעה.

בנסיבות המקרה כאן, אין מחלוקת שהתובעת היתה חשופה לאירוע דחק בעבודתה, וכי בסמוך לאחר מכן אובחנה התלקחות דלקתית באחת העיניים. אשר לקשר הסיבתי בין האירוע בעבודה לאותה התלקחות אנו מאמצים, כמפורט לעיל, את עמדת המומחה פרופ' צדוק. די בכך שהאירוע החריג בעבודה הוביל לפגיעה פיזיולוגית כלשהיא או להתלקחות המחלה ממנה סבלה התובעת קודם לאירוע, ולו באופן זמני וחולף, כדי להוביל למסקנה שמדובר בתאונת עבודה (דב"ע (ארצי) שם/0-96 המוסד לביטוח לאומי – וייל, פד"ע יב 225 (1981); עב"ל (ארצי) 290/05 גבריאל כהן – המוסד לביטוח לאומי (19.3.06); עב"ל (ארצי) 20974-01-16 קלרה שמורק – המוסד לביטוח לאומי (24.1.17)).

אם לטענת התובעת נגרמה לה נכות כתוצאה מהפגיעה בעבודה, בין נכות זמנית ובין נכות צמיתה, הרי שההכרעה בשאלה זו תונח לפתחן של הוועדות הרפואיות שיערכו חשבון עובר ושב בין תוצאות התאונה שהוכרה לבין מצבה הקונסטיטוציונאלי של התובעת.

14.לנימוקים שפורטו לעיל, נוסיף כי הלכה היא שכאשר בפני בתי הדין שתי חוות דעת שוות משקל, נכון יהיה להעדיף את חוות הדעת המיטיבה עם המבוטח (עב"ל (ארצי) 3353-10-18יאיר לוי נגד המוסד לביטוח לאומי(2.9.19)).

15.סוף דבר – התביעה מתקבלת על יסוד חוות דעת המומחה פרופ' צדוק ותשובותיו לשאלות ההבהרה, כך שיש לראות בביטויי ההתלקחות של מחלת התובעת כפי שאובחנו ביום 9.1.17 כפגימות שנגרמו בעקבות האירוע התאונתי בעבודה מיום 5.1.17.

16.התובעת יוצגה מטעם הלשכה לסיוע משפטי ולפיכך אין צו להוצאות.

17.זכות ערעור לבית הדין הארצי בירושלים תוך 30 ימים מיום שפסק-הדין יומצא לצדדים.

ניתן היום, כ"ו טבת תשפ"ב, (30 דצמבר 2021),  בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.