צ' נ' המוסד לביטוח לאומי

בתובענה זו עותרת התובעת להכרה בליקוי ממנו היא סובלת בכפות ידיה ובצווארה, לטענתה, כפגיעה בעבודה כמשמעות מונח זה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן – החוק). נטען כי ליקויים אלו נגרמו לפי תורת המיקרוטראומה. הנתבע מכחיש את טענות התובעת וטוען, בין היתר, כי אין קשר סיבתי בין הליקויים הנטענים לבין תנאי עבודתה.

הצדדים הסכימו על התשתית העובדתית. בהתאם לתשתית עובדתית מוסכמת זו, התובעת – שהיא ילידת 1953 - הועסקה ב"בזק" בין 1.3.88 ועד סוף 4/14. לאורך כל תקופת העסקתה בבזק עבדה התובעת בתפקיד של מוקדנית בשירות 144. היא הועסקה במתכונת של חמישה ימים בשבוע, שמונה שעות כל יום. בכל יום עבודה בן שמונה שעות שהתה התובעת בשתי הפסקות – אחת בת חצי שעה והשנייה בת רבע שעה. בשנה האחרונה הועסקה בהיקף של שש וחצי שעות, שישה ימים בשבוע.

לא היתה מחלוקת כי תפקידה של התובעת כמוקדנית בשירות 144 כלל מענה טלפוני ללקוחות שהתקשרו למוקד. המענה הטלפוני התבצע באמצעות אוזניות שהיו על אוזני התובעת, באופן ששתי ידיה היו חופשיות. הטיפול בלקוח שהתקשר כלל הקלדה של שם המנוי שאת פרטיו ביקש הלקוח לקבל וכן – במידת הצורך – פרטים נוספים כגון כתובת או שם עסק. התובעת לא הקלידה בשיטת הקלדה עיוורת, אלא הקלידה תוך שימוש באצבע המורה בכל אחת משתי כפות הידיים. קצב ההקלדה של הנתונים על גבי המקלדת היה קצב הקלדה רגיל, של אדם שאינו מקליד בשיטה עיוורת.

מוסכם גם כי שיחות הטלפון שהוזרמו לעמדתה של התובעת היו ברצף. לתובעת לא היתה שליטה על כמות השיחות. רק בעת ששהתה בהפסקה לא נדרשה לענות לשיחות טלפון ולהקליד. כל שיחת טלפון נמשכה בין 10 שניות ל-2-3 דקות. במהלך הטיפול בכל שיחה נדרשת התובעת להקליד את הנתונים על המחשב תוך שהיא משלבת התבוננות בתוצאות המוצגות על המסך. פרט להקלדה על גבי המחשב נדרשה התובעת לעשות שימוש בעכבר בכל שיחה. השימוש בעכבר היה באמצעות יד ימין ונעשה לשם סיום הטיפול בלקוח על ידי לחיצה בודדת בעכבר, שבעקבותיה הושמע ללקוח בצורה אוטומטית מספר הטלפון שביקש. בנוסף, היתה התובעת משתמשת בעכבר מעת לעת, תוך כדי חיפוש הנתונים עבור הלקוח, וזאת לשם מחיקת נתונים שהקלידה על מנת להחליפם בנתונים חדשים שיוקלדו.

אין מחלוקת גם כי בין שיחה לשיחה לא היה "זמן מת". השיחות הוזרמו לתובעת ברצף, דבר שגרר צורך בשימוש רצוף במקלדת. תוך כדי הקלדה נדרשה התובעת להרמה והורדה של הראש מהמקלדת למסך ובחזרה. התובעת נדרשת להוריד את הצוואר למקלדת ולהרימו אל המסך אחת לחמש שניות. עבודת התובעת מתבצעת בישיבה ליד שולחן. המסך מצוי בגובה העיניים של התובעת. התובעת החלה לסבול ולהתלונן בפני רופא על כאבים בע"ש צווארי ב-7/10. כמו כן, החלה לסבול מכאבים בגב בשנת 1998.

לאור תשתית עובדתית זו מונה ד"ר עידו ציון, מומחה בכירורגיה אורתופדית, כמומחה-יועץ רפואי מטעם בית הדין (להלן – המומחה) וזה נתבקש להשיב על השאלות הבאות:

א.מהו הליקוי ממנו סובלת התובעת בכפות ידיה ובצווארה?

ב.האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובעת לליקוי ממנו הוא סובל?

גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ג.ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:

האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובעת עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לה נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויה (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

ד.ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובעת השפעה משמעותית על ליקויה של התובעת? (השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).

המומחה, במסגרת חוות דעתו מיום 4.8.17, השיב לשאלות כך:

"א.כאבי עמוד שדרה צווארי עם הקרנה לידיים.

...

כאבי שורש כפות ידיים ימין ושמאל עם ממצא שחיקה עצמות קרפאליות.

ב.עפ"י העובדות המוסכמות, תנועות צוואר התקיימו בתדירות גבוהה של אחת ל-5 שניות בתנועה ישרה כיפוף/ישור מהמקלדת למסך וחזרה. לא התקיימו תנועות סיבוב/פיתול או הטיה בהתחשב במיקום מסך קדמי ושימוש באוזניות ולא אפרכסת חד צדדית. בניגוד למופיע בעובדות המוסכמות, קיים תיעוד לכאבי צוואר החל מ-1998, 2003, 2007, 2008 ולא רק 7/2010. בכל אחד מהמועדים אילו עברה התובעת צילום עמ"ש צווארי כאשר כבר 10/2003 מפוענח ד"ר בלנקשטיין כשינויים ניווניים בצוואר (וכך גם צילומי 2007, 2008). הופעת שינויים ניווניים בצילום כבר בשנת 2003, קרי כ-5 שנים מתחילת עבודתה, אינם מתאימים לכך שמקור השינויים בשלב זה הינו מתנועות צוואר במישור כיפוף קדמי, זאת כאשר אין תנועות צוואר במנח או טווח חריג. לפיכך יש לקבוע בסבירות מעל 50% כי אין קשר של גרימה בין עבודת התובעת לליקוי המפושט בצוואר. לעניין אפשרות להחמרה, כיוון שעיקר ההחמרה אכן החלה מ-7/10 קרי אחרי מעל 12 שנות עבודה, לא ניתן לשלול בסבירות מעל 50% החמרה מסוימת עקב התנועות החוזרות ונשנות בצוואר.

עפ"י העובדות המוסכמות ביצעה תנועות הקלדה באצבע בודדת מימין ומשמאל באצבע המורה ללא שימוש בהקלדה עיוורת, כאשר ביד ימין שימוש לא קבוע בעכבר כמתואר. התנועה המתוארת כאשר אין שימוש בכלל האצבעות וכאשר לתובעת מבנה גרמי מולד לא תקין (מתואר בצילומים כאולנה+) סביר כי מביא לעומס חריג על העצמות הקרפאליות ושחיקה חריגה ומואצת. לפיכך יש לקבוע כי בסבירות מעל 50% קיים קשר של גרימה בין עבודת התובעת לליקוי בשורשי כפות הידיים (שחיקה גרמית, לא פגיעה עצבית).

ג.כמתואר בתשובה 4 ב), לעניין הצוואר מדובר בשינויים ניווניים בהתפתחות טבעית אשר עקב תנועות חוזרות ונישנות בתדירות של כל 5 שניות לאורך שנים רבות סביר שהביאו להחמרה בלחץ על המפרקים והרקמות הרכות הפגועות ולהאיץ במידה מסוימת את קצב המהלך הניווני. לעניין שורשי כפות ידיים, מדובר בשחיקה במיקום חריג בצד המרכזי/אולנארי של העצמות הקרפאליות וניתן לייחס שחיקה חריגה זו עקב מנח לא תקין של הקלדה באצבע בודדת בכל יד במצב בו המנח המולד הינו חריג (אולנה ארוכה +).

ד.לעניין הליקוי בשורשי כפות ידיים מדובר בהשפעה משמעותית של גרימה מלאה.

לעניין הליקוי בצוואר, מדובר בהשפעה קלה של החמרה, אשר לדעת הח"מ לא ניתן לקבוע שהינה פחותה מ-20%. להערכת הח"מ ניתן לייחס החמרה בשיעור כרבע מהליקוי, אולם קביעה זו מסורה לידי ועדה רפואית.

להדגיש כי בשני הליקויים אין הכרה בליקוי עצבי/נוירולוגי בגפיים העליונות."

המומחה התבקש להשיב על שאלות הבהרה הבאות:

• האם נכון שבהתאם לרישומים הרפואיים והצילומים, התובעת סובלת ממחלה ראומטולוגית מפושטת במקומות שונים בגופה כגון בכפות הידיים, באגן ובגב?

• האם נכון שצילומי ה-CT של כפות הידיים מעידים על שינויים ניווניים קשים בעצמות הקרפליות?

• האם נכון שעבודת ההקלדה של התובעת, כמתואר בעובדות, איננה מהווה גורם שוחק בדרגה שמוצגת בצילומים, אלא מדובר בשינויים שמאפיינים בדרך כלל שברים תוך פרקיים או עבודות פיזיות קשות?

• אם תשובתך שלילית, נא הסבר כיצד הינך קושר שינויים ניווניים קשים אלו בעצמות הקרפליות לתנאי עבודת התובעת שהיתה עבודת הקלדה לא עיוורת, באצבע המורה בלבד בקצב הקלדה רגיל?

• האם יש בידך סימוכין מקצועיים לכך המעידים על קשר בין עבודת הקלדה באצבע המורה בלבד, כמתואר בעובדות, לבין הרס תוך פרקי של העצמות הקרפליות?

   

המומחה השיב לשאלות, בין היתר, כך:

"א.הרופאים מתחום האורתופדיה סיכמו כי מתאים למחלת אוסטיאו-ארטריטיס מפושטת. לעומת זאת, לעניין זה יש לראות גם סיכום הראומטולוג 9.2.11 המודגש בצהוב והקובע כי מדובר בבעיה מיכנית ולא דלקת פרקים. אין בירור ראומטי נוסף לתיעוד שצוטט. החל מ-1/2016 מצוין כי בבירור ממצא ריאתי החשוד כגידול ועלול להביא לתסמינים שונים בגוף.

ב.הממצא בפענוח הסיטי מדגים שחיקה/שינוי נווני סימטרי בעצמות לונייט וטריקווטריום דו צדדי. אין עדות לשחיקה בעצמות הסקפואיד. ("23.8.10 פענוח סיטי שורשי כפות ידיים, בי"ח כרמל – ימין הרס גרמי של חלקים לונייט וטריקווטריום, ציסטה בלונייט. שמאל – ציסטה בלונייט, סקלרוזיס בטריקווטריום בצד הלונייט. ממצאים מתאימים לאולנו-קרפאל אבוטמנט (התנגשות)"). הפענוח מצין כי מתאים לתסמונת התנגדות אולנו-קרפאלית קרי מצב בו כף היד הינה בעומס לצד האולנארי (צד הזרת) ושוחק את העצמות הקרפאליות בצד זה (ולא בצד האגודל). הסיטי למעשה מדגיש כי אין מחלה מפושטת בכל העצמות הקרפאליות כולל השרשרת הקרפאלית השנייה או בסיס האגודל.

ג.צורת ההקלדה החריגה רק באצבע המורה בלבד של שתי הידיים מביאה למצב בו העומס אינו תואם להקלדה עיוורת רגילה. על מנת להקליד באצבע יחידה בצורה המתוארת בעובדות המוסכמות, לא ניתן להניח שורש כף היד על משטח שולחן או לפני המקלדת, כלומר כל שורש כף היד באוויר. במצב זה על מנת להושיט האצבע המורה לפנים אל המקלדת, קיימת הסטת כף היד לצד האולנארי (הזרת) ומכאן בסבירות יצירת שחיקה מיכנית חריגה בצד זה. השינויים שנמצאו בשתי הידיים בהדמיית הסיטי כפי שפורט בהבהרה 2. ב) לעיל אינם מתאימים למצב חבלתי אלא עומס חריג בעבודה מבחינת מנח או הפעלת כוח.

ד.ראה הסבר ופירוט בתשובת הבהרה 2. ג) לעיל לגבי מנח כף היד בעת הקלדה באצבע המורה בלבד. מדובר בתנוחה במנח חריג ועומס לא תקין בצד האולנארי של שורש כף היד.

ה.מעיון בספרות, לא נמצא מידע רלוונטי לקיום פגיעה מיכנית בכף היד כתוצאה מהקלדה זו, באשר תנוחת הקלדה זו אינה מקובלת ואינה מתאימה להקלדה מקצועית. קיימת ספרות המתייחסת לשימוש במסכי מגע בהם השימוש באצבע יחידה שכיח יותר, אך יש קושי בהקשה מדויקת מהעומס על פי העובדות המוסכמות בתשובות ההבהרה לעיל.

יחד עם זאת, נמצא כי בקלדנים אשר לא עברו הכשרה להקלדה עיוורת, כמות התנועות והעומס ביד גבוה יותר בהכנה להקלדת המקש הבא...

(בחלק זה של תשובות המומחה מופיע ציטוט באנגלית מתוך מאמר How We Type: Movement Strategies and Performances in Everyday Typing – המותב)

בסיכומיה, עותרת התובעת לקבלת התביעה. נטען על ידה, בין היתר, כי בכל הנוגע לעמוד השדרה הצווארי נגרמה לתובעת החמרה במצבה הרפואי בשל תנאי עבודתה. באשר לכפות הידיים, נטען כי המומחה מצא כי קיים קשר סיבתי בין צורת ההקלדה בה הקלידה התובעת לבין הליקוי בשורשי כפות הידיים; וכי המקור לליקוי אינו מחלת פרקים מפושטת. הנתבע, בסיכומיו, טוען בין היתר, כי אין לאמץ את מסקנות המומחה שכן זה התעלם מכך שהתובעת סובלת ממחלת פרקים ראומטולוגית מפושטת בכל הפרקים שבגופה; ואין בחוות דעתו הסבר לקשר שבין הממצאים הקשים שנמצאו אצל התובעת לבין עבודת ההקלדה שאינה הקלדה עיוורת ושוחקת ואינה יכולה להסביר את הממצאים הניווניים הקשים בכפות הידיים. לאור זאת עותר הנתבע כי בית הדין ימונה מומחה רפואי אחר או נוסף, בתחום הראומטולוגיה. לחילופין עותר הנתבע לדחות את התביעה.

לאחר שנתנו את דעתנו לתשתית העובדתית המוסכמת, לחוות דעתו של המומחה ולתשובותיו לשאלות ההבהרה (אלה יכונו להלן יחדיו – חוות הדעת) באנו לכדי מסקנה כי דין התביעה להתקבל. את קביעתנו זו אנו משתיתים על חוות הדעת, אותה מצאנו לאמץ במלואה.

המומחה הגיע למסקנה כי התובעת סובלת משני ליקויים מובחנים. האחד, כאב עמוד שדרה צווארי עם הקרנה לידיים. השני, כאבי שורש כפות ידיים בצדדים ימין ושמאל, עם ממצא שחיקת עצמות קרפליות. הוא הבהיר כי בשני ליקויים אלו אין ליקוי עצבי/נוירולוגי בגפיים העליונות.

באשר לכאבי עמוד שדרה צווארי עם הקרנה לידיים, מסביר המומחה כי מדובר בשינויים ניווניים אשר לא נגרמו בשל עבודת התובעת. זאת, מאחר ועבודתה לא היתה כרוכה בתנועות צוואר במנח או בטווח חריג, אלא רק במישור כיפוף קדמי. אף כי הליקוי בצוואר לא נגרם בשל תנאי עבודתה של התובעת, המומחה כן מצא – בסבירות שאינה נופלת מ- 50% - כי תנאי העבודה החמירו אותו החמרה מסויימת. החמרה זו נגרמה בשל תנועות חוזרות ונשנות של הצוואר בתדירות של כל חמש שניות, לאורך שנים רבות, אשר הביאו להחמרה בלחץ על המפרקים והרקמות הרכות הפגועות והאיצו במידה מסויימת את המהלך הניווני. הנה כי כן, ממסקנות אלו של המומחה ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובעת – שדרשו הזזת הצוואר – לבין הליקוי של כאבי עמוד שדרה צווארי עם הקרנה לידיים. זהו קשר סיבתי על דרך החמרה, והוא תוצאה של תהליך מיקרוטראומתי.

באשר לכאבי שורשי שתי כפות הידיים, מצא המומחה כי תנאי העבודה של התובעת גרמו לליקוי זה. בחוות דעתו, מסביר המומחה כי התובעת ביצעה את עבודת ההקלדה באמצעות אצבע בודדת מימין ומשמאל – האצבע המורה – ללא שימוש בהקלדה עיוורת, וכאשר ביד ימין היה שימוש לא קבוע בעכבר. על פי המומחה, תנועה כזו מביאה לעומס חריג על העצמות הקרפליות ולשחיקה חריגה ומואצת. ההסבר לכך הוא שבשיטת הקלדה כזו אין שימוש בכלל האצבעות, דבר שמביא לכך שלא ניתן להניח את שורשי כף היד על משטח השולחן לפני המקלדת אלה עליהן להיות באויר, תוך שלצורך הושטת האצבע המורה קדימה למקלדת נדרשת הסטת כף היד לצד האולנארי (הזרת). על פי המומחה, צורת הקלדה זו, בשילוב עם העובדה כי לתובעת מבנה גרמי מולד לא תקין, מביאים לעומס חריג על העצמות הקרפליות ולשחיקה חריגה ומואצת. המומחה מציין כי במקרה של התובעת מדובר בשחיקה במיקום חריג בצד המרכזי/אולנארי של העצמות הקרפליות. הוא מוסיף כי ניתן לייחס שחיקה חריגה זו עקב מנח לא תקין של הקלדה באצבע בודדת בכל יד במצב בו המנח המולד הינו חריג. ממסקנות אלו של המומחה ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובעת – שדרשו הקלדה עם האצבע המורה בכל אחת מכפות הידיים – לבין הליקוי בשורשי כפות הידיים. זהו קשר סיבתי של גרימה, והוא תוצאה של תהליך מיקרוטראומתי.

המומחה ציין, הן לגבי הליקוי בצוואר והן לגבי הליקוי בשורשי כפות הידיים, כי השפעת תנאי העבודה על הליקויים היא משמעותית.

יש לדחות את טענות הנתבע שעניינן הטענה כי התובעת סובלת ממחלת פרקים ראומטולוגית מפושטת בכל הפרקים שבגופה. המומחה נשאל על כך מפורשות, ולא התעלם מהשאלה. מתשובתו עולה כי טענת הנתבע – בדבר קיומה של מחלת פרקים מפושטת – אין לה ביסוס. המומחה הסביר בענין זה כי הרופאים מתחום האורתופדיה סיכמו את מצבה של התובעת כמתאים למחלת אוסטיאו-ארטריתיס מפושטת. אלא שהמומחה לא סבר כי זה אכן מצבה של התובעת. הוא המשיך והוסיף בתשובתו בענין זה כי לעומת סיכום זה של הרופאים האורתופדיים, יש לראות גם סיכום של ראומטולוג מיום 9.2.11 הקובע כי מדובר בבעיה מכנית ולא בדלקת פרקים. מוסיף המומחה ומסביר כי אין בירור ראומטי נוסף לתיעוד שצוטט. הנה כי כן, מסיכום הרואמטולוג עולה דווקא כי אין עדות לדלקת פרקים. משלא הוכח כלל כי התובעת סובלת ממחלת פרקים ראומטולוגית מפושטת, כטענת הנתבע, יש לדחות את טענתו האחרת כי נפל פגם בחוות הדעת עת שהמומחה התעלם ממחלה זו במסקנותיו. זאת ועוד. מחוות הדעת עולה בבירור כי הליקוי בשורשי כפות הידיים הוא במיקום חריג בצד המרכזי/אולנארי של העצמות הקרפליות. כאמור, שחיקה חריגה זו ייחס המומחה למנח הלא תקין של כפות הידיים בעת ההקלדה. גם במסקנה זו – המצביעה על המיקום החריג של הליקוי – יש לשלול את טענת הנתבע לפיה המקור לליקוי הוא גורם אידיופתי.

איננו מקבלים את טענת הנתבע כי המומחה לא הציג סימוכין כלשהם המעידים על קשר בין עבודת הקלדה לא קשה באצבע המורה לבין הליקוי בשורשי כפות הידיים. ראשית, טענת הנתבע כי מדובר בהקלדה "לא קשה" היא טענה עובדתית שאין לה ביסוס בתשתית העובדתית המוסכמת. שנית, המומחה הסביר היטב את הקשר בין שיטת ההקלדה בה עשתה שימוש התובעת, שאיננה הקלדה בשיטה עיוורת, לבין גרימת הליקוי. מסקנת המומחה בדבר הקשר הסיבתי נסמכת על מומחיותו, והיא נעשתה תוך מתן פירוט מדוקדק בחוות דעתו. די בכך כדי להגיע למסקנה כי מסקנתו מבוססת. מעבר לדרוש יצויין, כי המומחה הסביר כי אין בספרות מידע רלוונטי בענין זה, לאור היות שיטת ההקלדה הזו – עם האצבע המורה בלבד – לא מקובלת בהקלדה מקצועית. חרף זאת, הפנה המומחה למאמר ממנו עולה כי אצל קלדנים אשר לא עברו הכשרה להקלדה עיוורת, כמות התנועות והעומס ביד גבוהים יותר בהכנה להקלדת המקש הבא.

חוות דעתו של המומחה היתה מקיפה, בהירה ונתנה מענה לכל השאלות שהופנו אליו. זאת, תוך שהמומחה מתבסס על התשתית העובדתית המוסכמת; על התיעוד הרפואי המתייחס לתובעת; ועל מומחיותו הרפואית. בשים לב לכל אלה, מצאנו שיש לאמץ את מסקנות חוות הדעת במלואן. מכאן, שיש לדחות את בקשת הנתבע למינויו של מומחה רפואי אחר או נוסף.

בכך מתמלאים בתובעת התנאים לקיומה של תאונת עבודה על פי סעיף 79 לחוק, על פי תורת המיקרוטראומה: קיומן של פגיעות זעירות, חוזרות ונשנות עקב עבודת התובעת – פגיעות הן בצוואר והן בשורשי כפות הידיים; קיומו של ליקוי בצוואר וגם בשורשי שתי כפות הידיים; וקיומו של קשר סיבתי בין הפגיעות הזעירות החוזרות ונשנות לבין שני הליקויים. לאור זאת, התביעה מתקבלת.

הנתבע ישא בהוצאות התובע בגין הליך זה בסך כולל של 5,000 ש"ח אשר ישולמו לידי התובעת תוך 30 ימים מהיום. לצדדים מוקנית, תוך 30 ימים מעת שיומצא להם פסק דין זה, זכות לערער עליו בפני בית הדין הארצי לעבודה בירושלים.

ניתן היום, ח' אדר תשע"ח, (23 פברואר 2018), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.