פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי

לפנינו תביעה להכרה בקשר שבין מחלת הסוכרת בה חלה התובע לבין פגיעה בעבודה מיום 1.3.08, ולחלופין להכיר בקשר בין מחלת הסוכרת לבין מצבו הנפשי של התובע בעקבות אותו אירוע חריג מיום 1.3.08, אשר הוכר כפגיעה בעבודה.

עיקרי העובדות וההליך המשפטי

1. העובדות נשוא תביעה זו אינן שנויות במחלוקת, ופורטו בהודעת הנתבע מיום 20.2.20, כך:

   • התובע יליד 1965. עבד בחברת "***" בתפקיד מנהל מחלקת רכב.

   • ביום 1.3.08 נודע לתובע כי קרתה תקלה חמורה, מאחר שלא קיימות פוליסות ביטוח לחלק מהרכבים והרכבים למעשה אינם מבוטחים. הדבר גרם לסערת רגשות אצל התובע, עקב ההשלכות של התקלה. הנתבע הכיר באירוע כב"אירוע חריג" ובפגיעה הנפשית כתוצאה מכך (להלן: "האירוע החריג").

   • הנתבע קבע לתובע נכות נפשית צמיתה של 30% בגין האירוע החריג.

   • התובע טוען להתפרצות מחלת הסוכרת בעקבות האירוע החריג והנכות הנפשית.

   • הנתבע לא הכיר בקשר הסיבתי בין מחלת הסוכרת לבין האירוע החריג ו/או הנכות הנפשית.

      

2. בהחלטה מיום 24.2.20 מונה מטעם בית הדין ד"ר אסף יעקב (להלן: "המומחה הראשון"), לבחינת הקשר הסיבתי בין האירוע החריג ומצבו הנפשי של התובע למחלת הסוכרת.

    

3. בחוות הדעת של המומחה, מיום 19.5.20, הוא סקר ארוכות את מצבו הרפואי של התובע, וכתב כך, בפרק הדיון:

   "מדובר בבן 42 בעת התרחשות האירוע החריג. כיום סובל מתסמונת מטבולית קשה עם כל הכלול בה - השמנה, יתר לחץ דם, היפרליפידמיה וסוכרת סוג 2. התסמונת המטבולית הייתה קיימת עוד טרם האירוע החריג המדובר, והתבטא בכך כי התובע סבל מהשמנה, מיתר לחץ דם, יתר שומנים בדם וערכי סוכר לא תקינים בצום. מצוין ברישומי קופת חולים כי לתובע הייתה "היענות נמוכה ולא מבצע בדיקות אליהן מופנה". הסוכרת העומדת בבסיס תביעה זו, אובחנה רק ב-2011, כשלוש שנים לאחר האירוע המדובר.

   סכרת סוג 2 היא מחלה המתפתחת בשלבים, בדרך כלל לאורך שנים. בתחילת מחלת הסוכרת, גלוקוז בדם נשאר קרוב לנורמה למרות התפתחות תנגודת של אינסולין וזאת מכיוון שתאי בטא בלבלב מפצים על התנגודת בהפרשת אינסולין. כאשר התנגודת לאינסולין מתקדמת ורמות האינסולין הדרושות בדם הופכות גבוהות יותר, תאי הבטא בלבלב אינם מצליחים לשמור על התפוקה הנדרשת ומתפתח מצב שנקרא IMPARED GLUCOSE TOLARENCE, כלומר סוכר גבוה לאחר ארוחה. ירידה נוספת ביכולתם של תאי הבטא להפריש אינסולין ועליה בייצור גלוקוז ע"י הכבד מביאה להתפתחות של סכרת סוג 2.

   כך גם במקרה שלפנינו - כבר ב-2007 ערכי סוכר בצום היו "לא תקינים" על פי ביקור אצל רופא המשפחה והתובע אובחן עם IMAPARED FASTING GLUCOSE. כעבור 4 שנים בשנת 2011, לאחר חוסר הענות לדיאטה נכונה ולפעילות גופנית (זאת יש להניח מהמשקל הגבוה), אובחן התובע כחולה סוכרת סוג 2 והוחל במתן טיפול תרופתי. אני מניח שאם הייתה מבוצעת בדיקת העמסת סוכר בתקופה שבין 2007 ל-2011 ניתן היה לאבחן עוד שלב בדרך אל אבחון הסכרת, הרי הוא IMPARED GLUCOSE TOLARENCE שהזכרתי בפסקה הקודמת.

   גורמי הסיכון הידועים לסוכרת סוג 2: סיפור משפחתי מקרבה ראשונה, מוצא אסיאתי, היספאני ואפרו-אמריקאי, השמנה (בעיקר בטנית), חוסר פעילות גופנית, עישון וצריכת אלכוהול.

   במאמר סקירה משנת 2010 צוטטו מספר מאמרים שבדקו את הקשר בין מתח נפשי וסכרת סוג 2. כאשר בדקו הפרעת מתח כללית מתמשכת נמצא קשר בין מתח לבין התפתחות סוכרת סוג 2, בעיקר בגברים. תוצאות דומות התקבלו במחקרים ביפן ובדנמרק. עם זאת, צוין כי ייתכן שהקשר מתווך ע"י עישון, חוסר פעילות גופנית ושתיית אלכוהול שכולם נפוצים באנשים עם מתח נפשי ומהווים גורם סיכון לסוכרת סוג 2. כמו כן, נמצא כי לגברים ללא סכרת שדיווחו על רמת מתח יומיומית גבוהה יש סיכון גבוה יותר לתנגודת גבוהה לאינסולין.

   בקשר למתח במקום העבודה, נכתב כי נמצא, בגברים יפנים, קשר בין שעות עבודה ממושכות, על רקע מחויבות יתר, לסיכון גבוה פי 4 לסוכרת סוג 2. עם זאת, באותו המחקר צוין כי לא נמצא קשר משמעותי בין מתח בעבודה (שילוב של עומס ושליטה נמוכה בעבודה) להיארעות של סוכרת מסוג 2.

   בסיכום מאמר הסקירה נאמר כי אמנם ישנם ממצאים התומכים בקשר בין מתח נפשי מסוגים שונים (בעיקר דיכאון, מתח נפשי כללי, חרדה, כעס, עוינות ובעיות שינה) ובין התפתחות של סכרת מסוג 2 אך התוצאות אינן חד משמעיות לגבי הזנחה בילדות, אירוע חיים מתוחים ומתח בעבודה.

   למרות המאמרים הבודדים המצוטטים לעיל, בספרות הרפואית וב-TEXT BOOKS (כגון האריסון שציטטתי קודם לכן), אין עדות חד משמעית להשפעה של מתח נפשי על התפתחות של סוכרת סוג 2. על פי UPTODATE הפתוגנזה של סכרת סוג 2 מורכבת ממספר גורמים הכוללים גורמים גנטיים משמעותיים וגורמים סביבתיים על כן קשה לקבוע בכל מטופל אינדיבידואלי מה היא הסיבה שתרמה להתפתחות סכרת אצלו. כמו כן, היפרגליקמיה (רמה גבוהה של סוכר בדם) בפני עצמה תורמת לתפקוד הירוד של תאי בטא בלבלב והחמרה בתנגודת לאינסולין, מה שגורם ל"מעגל קסמים" (vicious circle) כך שסוכר גבוה בדם מחמיר את המצב המטבולי של החולה.

    

   לסיכום בתשובה לשאלות בית המשפט:

   1.מדובר בגבר עם מספר גורמי סיכון לסכרת סוג 2 אשר אובחן כחולה 3 שנים לאחר אירוע טראומטי בעבודה שגרם מתח נפשי והכרה בנכות נפשית. על פי הספרות הרפואית הקיימת היום והאסכולה הרפואית המקובלת בנושא הנ"ל, איני מוצא קשר סיבתי בסבירות של 50%, לרבות על דרך של החמרה בין האירוע הטראומתי בעבודה לבין התפתחותה של סוכרת סוג 2 אצל התובע. מדובר פה במהלך נפוץ של תסמונת מטבולית- החל מהימצאותם של גורמי סיכון כגון השמנה, חוסר פעילות גופנית, יתר לחץ דם, היפרליפידמיה וסוכרים גבוהים בצום ועד אבחנה של סכרת סוג 2 מספר שנים לאחר מכן. חוסר הפעילות הגופנית וההענות הירודה לייעוץ רפואי ולדיאטה מתאימה, הבאים לידי ביטוי בתיק הרפואי של התובע, תרמו להתפתחותה של המחלה. אין כיום אסכולה רפואית התומכת בקשר סיבתי בין אירוע מתח נפשי ובין הופעת סכרת מסוג 2, יתר מכך, במקרה הנוכחי, פער זמנים של 3 שנים בין האירוע המדובר והאבחנה של סכרת סוג 2 מנתק גם הוא את הקשר הסיבתי ביניהם.

    

   2.בהמשך לתשובה מספר 1 איני רואה קשר בין מחלת הסוכרת לאירוע החריג וגרורותיו.

   3.מכיוון שהתשובה לשתי הראשונות הנה בשלילה, מתייתר הצורך לענות על שאלה זו".

    

4. ביום 29.9.20 נשאל המומחה שאלות הבהרה, והשיב ביום 18.11.20 כך (לשם הנוחות מובאות השאלות והתשובות בזו אחר זו) :

   "1. הנך מופנה לחוות דעתו של פרופ' חוליו וינשטיין (עותק רצ"ב). בחוות הדעת קובע פרופ' וינשטיין כי אירוע סטרסוגני חד או מתמשך מוכר היום על ידי הרפואה המערבית כגורם נרכז העלול לגרום לסכרת. כן טוען פרופ' וינשטיין, כי מסקנותיה של ועדת רפפורט הן חד משמעיות, ולפיהן: "במקרים מסוימים יש להכיר בקשר סיבתי בין סטרס לסוכרת...".

   א. האם נכון כי קיימים מקרים בהם יש להכיר בקשר סיבתי בין סטרס וסוכרת?

   ב. אם כן, האם נכון הוא כי קביעתך בתשובה 1 בחוות דעתך, לפיה אין אסכולה רפואית התומכת בקשר סיבתי כאמור, אינה מדויקת?

   תשובה:

   1. א.כפי שציינתי ישנם מחקרים בהם נמצא קשר בין מצבים של עומס או מתח נפשי להתפתחות סכרת מסוג 2 והתייחסתי אליהם בחוות דעתי. מדובר במאמרים שבהם לא ניתן היה להפריד בין גורמים נוספים שהיו תלויים בהשפעת המצב הנפשי על פקטורים נוספים כמו עישון, פעילות גופנית, שתיית אלכוהול ועוד. אין לכך, כפי שציינתי בחות דעתי, עדות המצביעה על קשר סיבתי בין אפיזודות של סטרס להתפתחות סכרת. כפי שציטטתי את המאמר העוסק בגורמי סיכון לסכרת מסוג 2, ישנם אמנם ממצאים התומכים בקשר בין מתח נפשי מסוגים שונים להתפתחות סכרת אך התוצאות אינן חד משמעיות לגבי אירועי חיים מתוחים או מתח בעבודה.

   ב. לאור הדברים האמורים ברור מדוע המסקנה היא שאין אסכולה רפואית התומכת בקשר סיבתי כאמור.

    

   2. בתשובה 1 בחוות דעתך כתבת, כי התובע: "אובחן כחולה 3 שנים לאחר אירוע טראומטי בעבודה שגרם מתח נפשי והכרה בנכות נפשית". פרופ' וינשטיין קובע בחוות דעתו כי כבר ביום 23.11.09 אובחן התובע כלוקה בסוכרת מסוג 2.

   א. האם ממצאי מדידות שנערכו לתובע במועד הנ"ל עמדו לפנייך? האם יש בכך כדי לאבחן סוכרת?

   ב. אם לא במועד הנ"ל נמדדה לתובע רמת המוגלובין המסוכרר בערך של 7.1%. האם יש במערכים אלה כדי לאבחן סוכרת?

   ג. לאור האמור, האם נכון לומר כי התובע אובחן כחולה כבר ביום 23.11.09, ולא 3 שנים לאחר האירוע, כפי שקבעת?

   תשובה:

   גם אם אכן היה המוגלובין מסוכרר פתולוגי כפי שנאמר (הנתון הוחמץ על ידי או לא עמד בפני בעת כתיבת חוות דעתי) הרי עדיין מדובר בפער של כשנה ו-9 חודשים מהאירוע עד התפתחות הסוכרת הנטענת ולכן אין שינוי באמור בחוות דעתי.

   3. בתשובה 1 לחוות דעתך כתבת: "חוסר פעילות גופנית וההיענות הירודה לייעוץ רפואי ולדיאטה מתאימה הבאים לידי ביטוי בתיקו הרפואי של התובע תרמו להתפתחותה של המחלה".

   א. האם נכון יהיה לומר כי מצבו הנפשי של התובע גרם לחוסר פעילות גופנית ולהיענות ירודה לייעוץ רפואי?

   ב. האם נכון שיש קשר ישיר בין מצבו הנפשי של התובע באותה עת להגבלה בתיפקודו, לרבות היעדר פעילות גופנית והיענות ירודה לייעוץ רפואי?

   ג. אם התשובה חיובית, האם אין בכך כדי להצביע על קשר ישיר בין מצבו הנפשי של התובע להתפתחות או להתפרצות מחלת הסוכרת?

   תשובה:

   א-ג. כפי שכתוב בפירוט חוות דעתי, מדובר באדם אשר סבל מגורמי סיכון רבים להתפתחות סכרת כגון השמנה, חוסר פעילות גופנית, יתר לחץ דם, היפרליפידמיה וסוכרים גבוהים בצום. כל אלו מצטרפים להיענות ירודה, כפי שכתוב בתיק הרפואי לייעוץ רפואי ודיאטה מתאימה ותרמו להתפתחות המחלה ואין לקשור אותם לאירוע עצמו מכיוון שהיו קיימים לפניו.

    

   4. כפוף לאמור לעיל, בהנחה כי יתכנו מקרים בהם יוכר קשר סיבתי בין מתח נפשי למחלת הסוכרת, לאור העובדה שהמחלה אובחנה אצל התובע כבר בחודש נובמבר 2009, ולאור הקשר בין מצבו הנפשי לישיבתו בית מוגבל בתפקודו, האם תשובתך לפיה אין קשר בין מחלת הסוכרת לאירוע החריג וגרוגותיו תשתנה?

   תשובה:

   בהתאם לאמור בתשובותיי, בשאלת 2 ו-3, גם אם ייקבע כי הוכר קשר סיבתי בין המתח למחלת הסוכרת צריך יהיה ליישב ראשית את גורמי הסיכון הרבים שהיו קיימים לפני האירוע אשר נטען כגורם לסוכרת ושנית לגשר על פער הזמנים הגדול (שנה ו-9 חודשים) בין האירוע הנטען והופעת הסוכרת.

    

   5. האם נכון יהיה לומר כי מצבו הנפשי של התובע היה טריגר להתפרצות מחלת הסוכרת, לאור גורמי הסיכון שהיו קיימים בתובע?

   תשובה:

   לאור דברים האמורים בפירוט לעיל התשובה היא לא.

    

   6. האם לאור האמור בחוות דעתו של פרופ' וינשטיין, תשובתך ביחס לשאלת הקשר הסיבתי תשתנה?

   תשובה:

   לאור דברים האמורים בפירוט לעיל התשובה היא לא".

    

5. לאחר מכן ביקש התובע למנות מומחה אחר, או נוסף. בקשתו התקבלה ומונה מומחה נוסף, מהטעם שהמומחה הראשון משתייך, בהתאם לחוות הדעת, לאסכולה שאינה מכירה בקשר אפשרי בין מתח נפשי לסוכרת מסוג 2. זאת, בניגוד לחוות דעת שהציג התובע ולפסיקה בנושא.

    

6. ביום 14.12.20 מונתה מומחית נוספת, ד"ר אודיל כהן ועקנין, מומחית לרפואה פנימית, אנדוקרינולוגיה וסוכרת (להלן גם: "המומחית"). בחוות הדעת מיום 25.4.21 כתבה המומחית כדלקמן:

   "1.תמצית כתב התביעה

   'התובע יליד 1965, עבד בחברת "***" בתפקיד מנהל מחלקת רכב. ביום 1.3.08 נודע לתובע כי קרתה תקלה חמורה, מאחר שלא קיימות פוליסות ביטוח לחלק מהרכבים והרכבים למעשה אינם מבוטחים. הדבר גרם לסערת רגשות אצל התובע עקב ההשלכות של התקלה. הנתבע הכיר באירוע כ"אירוע חריג" ובפגיעה נפשית כתוצאה מכך. הנתבע קבע לתובע נכות נפשית צמיתה של 30%. התובע טוען להתפרצות מחלת הסוכרת בעקבות האירוע החריג והנכות הנפשית. הנתבע לא הכיר בקשר הסיבתי בין מחלת הסוכרת לבין האירוע החריג ו/או הנכות הנפשית'.

   2. תשובה לשאלה א'

   a.גורמי סיכון ומצב הרפואי לפני האירוע החריג מ- 1.3.08.

   לתובע מספר גורמי סיכון לחלות בסוכרת: עודף משקל עם 30 BMI, יתר לחץ דם, עודף שומני הדם ורמת כולסטרול הטוב HDL נמוכה.

   בבדיקות דם ב-29.4.04 רמת גלוקוז % מג 108 ו-% מג 120 ב-20.8.2006 עם רמת HBA1C של 6.4% באותו תאריך. יתרה מכך הפרעה באנזימי כבד המעידה על המצאות של כבד שומני. בתאריך 15.8.2004 רופא משפחה כותב שיש עליה במשקל בשנים אחרונות ואבחנות של OBESITY, HYPERTRIGLYCERIDEMIA, FATTY LIVER נרשמות בתיק הרפואי. מר פלוני מופנה לדיאטנית. במהלך שנת 2007 רמת גלוקוז % מג 109-118 ורמת HBA1C עד 6.1% בתאריך 11.7.2007. התובע פונה לרופא משפחה בתאריך 13.11.2007 עקב אי נוחות בבית חזה ונכתב שקיימים גורמי סיכון רבים עם בדיקת גלוקוז גבוהה בצום, היפרליפדמיה ולחץ דם לא מאוזן עד 150/100.

   BODY MASS INDEX (BMI) מהווה מדד של יחס גובה משקל.

   BMI תקין נע בין 20 ל-25. BMI שנע בין 25 ל-30, מוגדר כגבוה ו-BMI מעל 30 מגדיר אנשים עם השמנת יתר. רמה תקינה של גלוקוז בצום באוכלוסייה בריאה הינה מתחת ל % מג 100. סוכרת מוגדרת כאשר רמת גלוקוז בדם ובצום מעל % מג 126 או מעל % מג 200 בבדיקה אקראית או לאחר העמסת סוכר של 75 גר. רמת סוכר בצום שנעה בין % מג 100 ל% מג 125 מאפיינת אוכלוסייה עם טרום סוכרת או PREDIABETES. בקבוצה של טרום סוכרת, מצויות שתי תת קבוצות: מטופלים עם IFG או IMPAIRED FASTING GLUCOSE (רמת גלוקוז בצום בין % מג 100 ל- % מג 125) ומטפלים עם IGT או TOLERANCE GLUCOSE IMPAIRED (רמת גלוקוז בין %מג 140 ל % מג 200 שעתיים לאחר העמסת סוכר של 75 גר). בדיקת דם לרמת HBA1C באוכלוסייה בריאה נעה בין 4% ל-5.7%, רמה שנעה בין 5.7% ל-6.4% מגדירה אוכלוסייה עם טרום סוכרת. רמה מעל או שווה ל-6.5% מאבחנת סוכרת. בנוסף, מדד HBA1C אשר משקף איזון סוכרת בחודשיים עד שלושה חודשים שקדמו לבדיקה, מאפשר להעריך רמת איזון של הסוכרת אצל חולים שכבר מוגדרים כסוכרתיים ומטופלים (רמה רצויה מתחת ל-7%). אבחנה של סוכרת מבוססת על הימצאות של שתי בדיקות פתולוגיות.

   קיימת קורלציה ברורה, הן בסוכרת סוג 1 והן בסוכרת סוג 2 בין רמת HBA1C לבין סיכון לחלות בסיבוכי סוכרת (כליות, רשתית עיניים, מחלת לב וכלי דם, מערכת עצבית).

    

   b. מצב הרפואי ואיזון הסוכרת לאחר האירוע החריג מ-01.03.08.

   לאחר האירוע החריג מר פלוני סבל מדיכאון, הפרעות שינה, מצב רוח ירוד ונמצא בטיפול פסיכיאטרי ממושך. לציין שבשנת 2003 גם סבל מדיכאון והיה מטופל מספר חודשים ב-CIPRAMIL ו-VABEN (ביקורים מ-28.5.03 עד 31.8.03). לאחר האירוע החריג, נצפתה ירידה במשקל שנבעה מחוסר תאבון משני לדיכאון עם ירידה של 5 ק"ג. התובע נעדר תקופה ארוכה מעבודתו והרבה להישאר בבית ונמנע מפגישות חברתיות או במקומות הומי אדם (ביקור מ- 22.7.08). טיפול תרופתי לדיכאון שונה לעיתים עקב חוסר שיפור במצבו.

   ערכי גלוקוז נשארו בתחום PREDIABETES לאחר האירוע.

   בתאריך 20.7.08 רמת גלוקוז %מג 107 עם HBA1C של 6.1%.

   בתאריך 19.1.10 ובתאריך 12.5.10 רמת גלוקוז ורמת HBA1C עלו מהותי והיו בתחום של סוכרת: רמת HBA1C 6.7% ב-19.1.10 ו-7.1% ב-12.5.10 עם רמת גלוקוז בצום באותו תאריך עד %מג 133.

   נתונים אלה מצביעים על אבחנה של סכרת משנת 2010 כשנתיים לאחר האירוע החריג. מר פלוני היה במעקב במרפאת סוכרת החל משנת 2012. התובע קיבל טיפול ב-METFORMIN החל משנת 2010 ובהמשך נזקק למתן אינסולין עקב חוסר איזון. רמת HBA1C עלתה ל-10.5% ב-12.5.10 ול-11.5% ב-31.5.2012. רמת שומני הדם נשארה גבוהה במהלך השנים עם עדות לכבד שומני בהתאם לתוצאות בדיקת הדם ובדיקה על קולית של הכבד (ביקור ב-10.2.10). לא נצפו סיבוכי סוכרת (עיניים, כליות, לב) מאידך נצפתה עליה במיקרואלבמומין בשתן בבדיקות מ-7.3.13: יחס מיקרואלבומין / קריאטינין 48.34 מק"ג (נורמה עד 30). מחלת הסוכרת מחולקת למספר סוגים. הסוגים העיקריים הנפוצים הינם: סוכרת סוג 1 התלויה באינסולין, אשר מופיעה לרוב אצל ילדים, בני נוער, או מבוגרים עם משקל גוף נמוך. פגיעה בלבלב על ידי נוגדנים המופעלים נגד תאי מפרשי אינסולין (תאי בטא) גורמת למחסור באינסולין והחולים זקוקים למתן אינסולין. סוכרת סוג 2 שכיחה יותר ומהווה כ-90% מסוגי סוכרת. במרבית המקרים ביטוי המחלה אסימפטומטי והאבחון נעשה בבדיקת דם שגרתית. בשונה מסוכרת סוג 1, אין מחסור באינסולין בשנים הראשונות של המחלה אלא מופיעה תנגודת לאינסולין אשר פוגעת ביכולת של הורמון האינסולין בוויסות רמות הגלוקוז וכניסתו לתאים של אברי מטרה: כבד, שריר, רקמות שומניות. סוכרת סוג 2 הינה מחלת רב גורמים: הן גנטיים, הן סביבתיים והן בלתי ידועים. גורמי הסיכון לסוכרת סוג 2 הינם: גיל מעל 45, BMI מעל 25 והמצאות של אחד או יותר מגורמי סיכון הבאים: סיפור משפחתי של סוכרת אצל בן משפחה מדרגה ראשונה, חוסר פעילות גופנית, יתר לחץ דם, סוכרת הריונית, הפרעה בפרופיל השומנים, וטרום סוכרת. הסיכון להתפתחות סוכרת בקרב קבוצת חולים עם טרום סוכרת גבוה פי שש לעומת אוכלוסייה עם ערכי סוכר תקינים.

   בעבודה DPP - program prevention Diabetes נמצא כי השיעור השנתי של התפתחות סוכרת בקרב חולים עם טרום סוכרת עמד על כ-10%. ניתן למנוע מעבר מטרום סוכרת לסוכרת על ידי שינוי באורח חיים: ירידה במשקל, פעילות גופנית. במחקר ה-DPP בקבוצת חולים עם טרום סוכרת אשר ירדו במשקל (6% ממשקל התחלתי) ועסקו בפעילות גופנית, ניתן היה למנוע סוכרת ב 58% במעקב של שנתיים וחצי. יתרה מכך, נמצא שלירידה במשקל השפעה חזקה במניעת סוכרת עם הפחתה של 16 אחוז בסיכון לפתח סוכרת בכל ירידה של קילוגרם אחד במשקל. בעבודות אחרות קצב מעבר מטרום סוכרת לסוכרת גלויה נע בין 5-10% לשנה. הבדל בשיעור הופעת הסוכרת נובע משוני של האוכלוסיות שנבדקו. בשלושת עבודות הגדולות אשר בדקו השפעת שינוי אורח חיים על שיעור התפתחות הסוכרת, נמצאה ירידה של 43% לאחר 20 שנה במחקר DA QING STUDY, ירידה של 43% לאחר 7 שנים במחקר FINNISH DIABETES PREVENTION STUDY וירידה של 34% לאחר 10 שנים ב- US DIABETES PREVENTION PROGRAM OUTCOMES STUDY. 

   בתיק הנוכחי השילוב של עודף משקל, יתר לחץ דם, עודף שומני הדם (טריגליצרידים), טרום סוכרת מעיד על קיום של תסמונת מטבולית המעלה סיכון לסוכרת. תסמונת מטבולית היא שם לקבוצה של חמישה גורמים המעלים את הסיכון להתפתחות של סוכרת, מחלות לב ושבץ מוחי. גורמי הסיכון הינם: השמנת יתר (בעיקר השמנה אבדומינלית), רמת טריגליצרידים גבוהה, רמה נמוכה של הכולסטרול ה"טוב" HDL, יתר לחץ דם והיפרגליקמיה. אבחון התסמונת מתבסס על נוכחותם של שלושה גורמים לפחות. הסיכון לפתח סוכרת אצל חולה עם תסמונת מטבולית גבוה פי חמישה מי אצל בן אדם ללא תסמונת מטבולית.

    

   .cמר פלוני סבל שנים רבות (משנת 2004) מטרום סוכרת ומתסמונת מטבולית. מחלת הסוכרת אובנה בשנת 2010 כשנתיים לאחר האירוע החריג. סוכרת סוג 2 הינה מחלת רב גורמים הן גנטיים, הן סביבתיים והן בלתי ידועים. המעבר בטרום סוכרת לסוכרת מופיע במרבית המקרים עקב ההעדר שינוי באורח חיים הכולל שינויים תזונתיים, הקפדה על פעילות גופנית סדירה ועל טיפול בגורמי סיכון הנלווים. הנני סבורה שמחלת הסוכרת שאובחנה בשנת 2010 התפתחה כתוצאה מגורמי סיכון שהוזכרו. תרומה של האירוע החריג במעבר מטרום סוכרת לסוכרת הינה קלושה עקב חלוף הזמן הארוך שבין האירוע החריג לבין האבחון של סוכרת (שנתיים).

   3.תשובה לשאלה ב

   לאחר האירוע החריג בעבודה, מר פלוני היה שרוי בדיכאון המלווה בהפרעות שינה, הפרעות אכילה והסתגרות חברתית. בביקורים במרפאה ראשונית ובמכון הסוכרת תואר פעמים רבות מצבו הרגשי המורכב של מר פלוני עם הקושי בהתמדה בתזונה נכונה ובטיפול התרופתי לסוכרת. התובע היה במעקב במרפאת סוכרת, הוחל טיפול באינסולין בשנת 2013 במקביל לטיפול הפומי. לא הייתה הקפדה בנטילת הטיפול התרופתי. רמת HBA1C נעה בין % 9.5 ב-10.9.2012 לבין 11.5% ב-31.5.2012.

   במהלך שנות 2013 עד 2019 היו תנודות באיזון, קושי בהתמדה בטיפול התרופתי ובשינוי אורח חיים. בביקור מ-11.3.2013 רופא משפחה כותב: "מתקשה לשמור על דיאטה, הרבה אכילה רגשית, מתקשה בלקיחה סדירה של הטיפול התרופתי".

   בביקור מ-17.9.2017 רופא מטפל כותב: "מתמודד על טלטלה אישית ומשפחתית. מתקשה לישון".

   הקשר בין דיכאון וסוכרת ידע עשרות שנים. סוכרתיים בדיכאון נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח סיבוכי סוכרת. בסוכרת ובדיכאון קיימת הפרעה בציר HYPOTHALAMUS PITUITARY אשר גורמת להפרשת יתר של קורטיזול, עליה בסמני דלקת והחמרה בתנגודת לאינסולין. יתרה מכך הפרעות שינה השכיחות אצל חולים עם דיכאון, מגבירות את התנגודת לאינסולין שמהווה הבסיס הפתולוגי להיווצרות הסוכרת (סוג 2) והחמרת האיזון. חולים עם דיכאון מתקשים לשמור על אורח חיים בריא, נוטים להשמין עקב חוסר מוטיבציה בביצוע פעילות גופנית והרגלי תזונה לקויים. כתוצאה מכך הסוכרת אינה מאוזנת עם סיכון מוגבר לחלות בסיבוכי סוכרת. הנני סבורה שמצבו הנפשי המורכב של מר פלוני אשר התמודד עם דיכאון שנמשך שנים רבות לאחר האירוע בעבודה תרם לחוסר איזון של מחלת הסוכרת. בנוסף לגורמי הסיכון שהוזכרו בפרקים הקודמים, ההתמודדות היומיומית עם קשיים חברתיים, הפרעות שינה ואכילה, בעיות משפחתיות מורכבות השפיעה לרעה על איזון הסוכרת. יתרה מכך עולה מהתיק הרפואי שהיה קושי בהתאמת טיפול תרופתי לדיכאון, הטיפול שונה מפעם לפעם עקב חוסר יעלות או יעילות חלקית.

   להערכתי, החוסר שיפור בתסמיני דיכאון למרות טיפול פסיכיאטרי תרם בהחמרת איזון הסוכרת בשנים שלאחר האירוע בעבודה. לאחר עיון בתיק הרפואי, נמצא קשר בין הדיכאון ממנו סבל מר פלוני לאחר האירוע בעבודה לבין החמרה באיזון הסוכרת מעבר לנוכחות של גורמי הסיכון שהוזכרו בפרקים הקודמים".

    

7. שאלות הבהרה הופנו למומחית ביום 11.6.21, והיא השיבה ביום 11.7.21, כך:

   "1. האם תסכימי כי ברוב המקרים בהקפדה על התוויות הטיפול ניתן להשתלט על מחלת הסכרת? האם זה נכון גם במקרה זה?

   2. האם תסכימי שגם במקרה זה מחלת הסכרת הייתה פורצת במוקדם או במאוחר?

   תשובה לשאלה 1 ו- 2:

   טיפול בסוכרת סוג 2 כרוך בהתמדה על אורח חיים בריא עם דגש על ירידה במשקל פעילות גופנית סדירה ונטילת טיפול תרופתי. עקב היערות גבוהה של סוכרת סוג 2 הן בארץ והן בעולם, נעשים מאמצים כדי לאתר אוכלוסייה בסיכון לפתח סוכרת אצל אנשים עם עודף משקל ואורח חיים סטנדרטי, תסמונת מטבולית, טרום סוכרת.

   מחלת הסוכרת מתאפיינת בסיבוכים רבים מיקרווסקולריים (רשתית, כליה ומערכת עצבית) ומאקרווסקולריים (מחלת לב כלילית, שבץ מוחי, חסימת כלי דם בגפיים תחתונות). בתקופה שבין טרום סוכרת וסוכרת יכולים להתרחש כבר סיבוכים רבים ולא נדיר לאבחן חולה עם סוכרת לאחר שכבר חלה בשבץ מוחי או אוטם שריר הלב.

   נמצאה קורלציה ברורה בין איזון הסוכרת דהיינו ירידה ברמתHBA1C  לבין סיכון לסיבוכי סוכרת. מחקר ה- UKPDS הראה שהירידה באחוז אחד בערך HBA1C הוביל לירידה של 25% בסיבוכי מיקרווסקולריים וירידה של 15% בסיבוכים מאקרווקולריים. בהתאם לנתוני משרד הבריאות בישראל, אחוז החולים עם סוכרת סוג 2 בני 18 עד 84, הלא מאוזנים עם HBA1C מעל 9% עמד על 10.4% בשנת 2016. שיעור חולי הסוכרת בני 18-84, בעלי רמת HBA1C מאוזן בין 7% ל- 8% בהתאם לגיל ומחלות רקע עמד על 69.5% בשנת 2016 בשיפור קל לעומת שנת 2012 (63.2%). קרי קרוב ל- 30% מהמטופלים אינם מאוזנים. במחקר אפידמיולוגי הגדול שהתפרסם לאחרונה בכתב העת היוקרתי ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE  NEW נמצא שבארצות הברית, רק מחצית מחולי סוכרת היו מאוזנים עם רמת HBA1C מתחת ל- 7% בין שנות 2015 ל- 2018. בנוסף שיעור החולים המטופלים בטיפול תרופתי עמד על 82.7% בין שנות 2015-2018. ההצלחה באיזון הסוכרת תלויה באיתור מוקדם של חולים בסיכון, שיתוף פעולה עם הצוות המטפל והתמדה בטיפול תזונתי ותרופתי. מיותר לציין שהרבה מטופלים נושרים ממעקב מסיבות שונות ויוצאים מאיזון. מחלת הסוכרת מהווה אחת מהמחלות הכרוניות הקשה לאיזון.

   יתרה מזאת, בפרקטיקה יומיומית, האיזון אצל חולים עם היענות טובה מאד אינו תמיד מצליח למרות הארסנל הטיפולי הקיים שהתרחב בשנים האחרונות עם תרופות חדשות שגם מסוגלות להוריד משקל ולמנוע סיבוכי סוכרת.

   גורמים גנטיים, סביבתיים, תרבותיים, פסיכולוגיים, סוציואקונומיים ובלתי ידועים משפיעים על איזון המחלה ויש חשיבות להתייחס לגורמים אלה ולערב פסיכולוגים קליניים ועובדים סוציאליים. הטיפול בצוות רב תחומי משפיע על הצלחת האיזון.

   במקרה הנדון, מר פלוני סבל מטרום סוכרת ותסמונת מטבולית שנים לפני האבחון הרשמי של הסוכרת (ראה חוות דעתי הקודמת) ולא הושגה ירידה במשקל ולמיטב הבנתי גם לא חל שינוי באורח חיים. הנני סבורה שמחלת הסוכרת הייתה פורצת במוקדם או במאוחר עקב העדר טיפול בגורמי סיכון שהוזכרו.

    

   3. האם תוכלי להעריך, על סמך הנתונים לפני האירוע בעבודה, מתי סביר להניח שהייתה פורצת ומחמירה מחלת הסכרת? בעמוד 8 לחוות דעתך כתבת מפורשות כי תרומת האירוע החריג במעבר מטרום סכרת לסכרת קלוש.

   4. האם תסכימי לקביעה כי המהלך הטבעי הרגיל של מחלת הסכרת הוא כמו זה של התובע, החמרה לאורך ציר זמן במיוחד עקב העובדה שבמשך שנתיים מהאירוע לא התפרצה המחלה?

   תשובה לשאלה 3 ו- 4:

   הסיכון להתפתחות סוכרת בקרב קבוצת חולים עם טרום סוכרת גבוה פי שש לעומת אוכלוסייה עם ערכי סוכר תקינים. בעבודה DPP – Diabetes prevention program נמצא כי השיעור השנתי של התפתחות סוכרת בקרב חולים עם טרום סוכרת עמד על כ- 10%. בעבודות אחרות קצב מעבר מטרום סוכרת לסוכרת גלויה נע בין 5-10% לשנה.

   מעבר מטרום סוכרת לסוכרת מושפע מטיפול בגורמי סיכון הנלווים.

   המהלך הממוצע של התפתחות מטרום סוכרת לסוכרת נע בין 6 ל- 12 שנים.

   טרום סוכרת מתקדם לסוכרת המלווה בשיעור גבוה של סיבוכים ותמותה. המהלך הטבעי של מחלת הסוכרת משקף איבוד של תאי בטא כתוצאה מערכי גלוקוז גבוהים יחד עם תהליכים דלקתיים שונים המתרחשים בתוך התאים. התערבות מוקדמת עם או בלי תרופות יכולה להשפיע על המהלך הזה ולמנוע מעבר מטרום סוכרת לסוכרת.

   בתיק הנוכחי, חלפו שש שנים בין המעבר מטרום סוכרת לסוכרת שזה למעשה הזמן הסביר של התפרצות המחלה בנסיבות הקיימות, לאור הנוכחות של גורמי סיכון שהוזכרו.

   הנני סבורה שמר פלוני היה מפתח סוכרת ללא כל קשר לאירוע. מאידך הנני מתרשמת שמצבו הנפשי המורכב לאחר האירוע השפיע לרעה על האיזון הסוכרת כפי שפירטתי בחוות דעתי".

    

8. המומחית התבקשה להשיב לשאלה נוספת, והשיבה ביום 5.9.21 כדלקמן:

   "שאלה מספר 1 : "על פי מאזן ההסתברויות, האם יש הסתברות של מעל 50% כי התובע היה מפתח סוכרת באותו מועד לא קשר לאירוע, עקב גורמי הסיכון הקיימים אצלו, שמא ההסתברות לכך פחותה מ- 50%?"

   התובע היה בסיכון לפתח סוכרת עקב המצאות של מספר גורמי סיכון שפורטו בהרחבה בחוות דעתי הקודמת. הגורמים הבולטים ביותר הינם טרום סוכרת ותסמונת מטבולית. מחלת הסוכרת אובחנה כשנתיים לאחר האירוע החריג.

   חוסר טיפול בגורמי סיכון עם שינוי באורח חיים, פעילות גופנית עם או בלי טפול תרופתי מחמיר את התנגודת לאינסולין אשר מהווה הבסיס הפתופיזיולוגי של סוכרת סוג 2. בחלוף הזמן מתרחש מחסור באינסולין עקב פגיעה בתאי בטא והחולים נזקקים למתן אינסולין.

   למיטב הבנתי, לא נמצא קשר בין האירוע להתפתחות הסוכרת וקיימת הסתברות של 50% שהסוכרת הייתה מתפתחת".

    

9. אחר הדברים האלה הצדדים סיכמו טענותיהם בכתב.

    

   תמצית טענות הצדדים

10. התובע טוען, כי יש לאמץ את קביעת המומחית, אשר שללה את הקשר הסיבתי בין האירוע החריג להתפתחות מחלת הסוכרת, אך מצאה קשר סיבתי בין הדיכאון ממנו סבל התובע אחרי האירוע בעבודה לבין ההחמרה באיזון הסוכרת, מעבר לגורמי הסיכון שהיו. המומחית לא נשאלה בשאלות ההבהרה אודות הקשר שבין מצבו הנפשי של התובע להתפתחות המחלה, ולא נשאלה אודות שיעור הקשר. מקביעות המומחית עולה כי קיים קשר סיבתי בין מצבו הנפשי של התובע להתפתחות מחלת הסוכרת.

     

11. הנתבע טוען כי יש לדחות את התביעה. המומחה הראשון הבהיר כי אין קשר בין הפגימה, התפרצות הסוכרת, לבין האירוע הנפשי החריג. אף המומחית שללה את הקשר הסיבתי בין האירוע החריג למחלה. המומחית הוסיפה כי לאחר האירוע החריג, הדיכאון המתמשך וההפרעות שנלוו לו גרמו להחמרה במצבו של התובע. עם זאת, אין המדובר בקשר סיבתי בין האירוע הנפשי החריג למחלה. לצורך הכרה בקשר בין הסוכרת לאירוע החריג אין די במתח ודיכאון נפשי מתמשך. שעה שנשלל הקשר הסיבתי בעיקרו, אין מקום לדון בשאלת ההחמרה. אין מקום לדון במתח נפשי מתמשך, בפרט שעה שמדובר בהחמרת איזון הסוכרת ולא בפרוץ מחלת הסוכרת כפי שנקבע בעובדות המוסכמות.

     

    דיון והכרעה

     

12. לאחר שקילת טיעוני הצדדים, חוות דעת המומחים והמענה לשאלות ההבהרה, שוכנענו כי יש לקבל את התביעה חלקית, כך שיוכר הקשר בין מצבו הנפשי של התובע לאחר האירוע החריג, אשר הוכר כפגיעה בעבודה, לבין התפרצות מחלת הסוכרת. ונפרט.

     

13. הלכה היא, כי המומחה הרפואי הממונה על ידי בית הדין הוא המנחה את בית הדין בקביעות בשאלות שברפואה, ובית הדין לא יסטה מחוות דעתו אלא בנסיבות יוצאות דופן. בעב"ל (ארצי) 64257-12-14 יניב יהוד- המוסד לביטוח לאומי (8.8.16), נפסק כי:

    "הכלל הוא כי "בתי הדין נוהגים ליתן משקל רב לחוות דעת המוגשות על ידי מומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין, שכן אובייקטיביות המומחה מטעם בית הדין רבה יותר. חוות דעתו הרפואית של המומחה היא בבחינת ראיה ויש להתייחס אליה ככזאת. מטבע הדברים, מייחס בית הדין לחוות הדעת משקל מיוחד, הגם שאין הוא כבול בה. ברור, כי בשאלות רפואיות, יסמוך בית הדין את ידיו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן, לעשות כן" (ראו: עב"ל 388/05 אליעזר וידר – המוסד לביטוח לאומי, מיום 28.2.2006; עב"ל 310/07 בשארה באסם – המוסד לביטוח לאומי, מיום 4.2.2008). עוד נקבע כי "לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה" (עב"ל 1035/04 דינה ביקל- המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 6.6.2005)". 

     

    וראו גם: עב"ל (ארצי) 43408-02-11 אהרונוף – המוסד לביטוח לאומי, 30.4.12; עב"ל (ארצי) 46434-06-11 עארף - המוסד לביטוח לאומי, 25.4.12.

     

14. בתביעתו, ביקש התובע לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג אשר הוכר כפגיעה בעבודה, לבין התפרצות מחלת הסוכרת. לחלופין, ביקש להכיר בקשר בין מצבו הנפשי לאחר האירוע החריג, אשר הוכר על ידי הנתבע כפגיעה בעבודה, לבין מחלת הסוכרת.

     

15. בהתאם לחוות דעת שני המומחים, אין קשר סיבתי בין האירוע החריג להתפרצות מחלת הסוכרת, כשנתיים מאוחר יותר. התובע לא חלק על כך בסיכומיו, ועמד על הטענה החלופית בלבד, בדבר קשר בין מצבו הנפשי בעקבות האירוע החריג בעבודה, לבין התפרצות המחלה. טענה זו של התובע נתמכת בחוות דעת המומחית השנייה, אשר קבעה כי: "נמצא קשר בין הדיכאון ממנו סבל מר פלוני אחר האירוע בעבודה לבין החמרה באיזון הסוכרת מעבר לנוכחות של גורמי הסיכון". המומחית הסבירה בהקשר זה, כי: "הקשר בין דיכאון וסוכרת ידע עשרות שנים. סוכרתיים בדיכאון נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח סיבוכי סוכרת. בסוכרת ובדיכאון קיימת הפרעה בציר HYPOTHALAMUS PITUITARY אשר גורמת להפרשת יתר של קורטיזול, עליה בסימני דלקת והחמרה בתנגודת לאינסולין. יתרה מכך הפרעות שינה השכיחות אצל חולים עם דיכאון, מגבירות את התנגודת לאינסולין שמהווה הבסיס הפתולוגי להיווצרות הסוכרת (סוג 2) והחמרת האיזון. חולים עם דיכאון מתקשים לשמור על אורח חיים בריא, נוטים להשמין עקב חוסר מוטיבציה בביצוע פעילות גופנית והרגלי תזונה לקויים. כתוצאה מכך הסוכרת אינה מאוזנת עם סיכון מוגבר לחלות בסיבוכי סוכרת. הנני סבורה שמצבו הנפשי המורכב של מר פלוני אשר התמודד עם דיכאון שנמשך שנים רבות לאחר האירוע בעבודה תרם לחוסר איזון של מחלת הסוכרת".

     

16. לעמדת הנתבע, היה על התובע להוכיח קשר סיבתי בין האירוע החריג עצמו למחלת הסוכרת, ואין די בקביעת המומחית לפיה קיים קשר בין מצבו הנפשי של התובע לאחר האירוע, והדיכאון מתמשך, לבין התפרצות המחלה. עמדה זו לא ניתן לקבל. שעה שמצבו הנפשי של התובע לאחר האירוע החריג הוכר, כשלעצמו, כפגיעה בעבודה, עומדת לו זכות להגיש תביעה הנוגעת לפגיעות שנגרמו, לפי הטענה, כפועל יוצא מאותו מצב נפשי שהוכר כפגיעה בעבודה.

    ראו, לשם השוואה: דב"ע (ארצי) מז/158-0 מרי כהן- המוסד לביטוח לאומי פד"ע יט 43 (1987).

     

17. יתרה מכך, בהליך קודם שהתנהל בעניין זה ממש בין אותם צדדים (ב"ל 24879-07-15), טען הנתבע כי על התובע לפנות ישירות לוועדה רפואית בטענה לפיה מחלת הסוכרת קשורה למצב הנפשי שהוכר כפגיעה בעבודה, ללא פנייה לפקיד התביעות. עמדתו הנוכחית של הנתבע, כי התובע חסום מלהעלות טענה זו משלא בוסס קשר ישיר לאירוע החריג, באה בסתירה לעמדתו המקורית.

     

18. לאור כל האמור מתקבלת התביעה, כך שמוכר הקשר בין מצבו הנפשי של התובע, אשר הוכר כפגיעה בעבודה, לבין החמרת איזון הסוכרת, מעבר לגורמי הסיכון, שהובילו להתפרצות מחלת הסוכרת.

     

19. הנתבע יישא בשכ"ט עו"ד התובע בסך 2,500 ₪.

     

     

     

    ניתן היום, ה' כסלו תשפ"ב, (09 נובמבר 2021), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

     

     

    נציגת ציבור עובדים גב' שוש ברוך		חופית גרשון-יזרעאלי, שופטת- אב"ד		נציג ציבור מעסיקים מר צבי שטרן