ג.ו. נ' המוסד לביטוח לאומי

האם לחיצת יד של עובד ע"י הממונה עליו גרמה לתובע להתרגשות ובעקבותיה לפגיעה בעבודה – זוהי הסוגיה העומדת להכרעתנו.

1. ביום 22.5.14 הסכימו הצדדים על מינוי מומחה רפואי בתחום הנוירולוגיה, על מנת שיחווה דעתו בעניינו של התובע. כמו כן הוסכם על הצדדים כי תועבר למומחה התשתית העובדתית הבאה:

(א)התובע יליד 1954 .

(ב)התובע עבד במשקם כמנהל מחסן מאז 11/11/12.

(ג)התובע לא היה אדם עם מוגבלות.

(ד)ביום 7/2/13 בשעה 10:30 או בסמוך לכך, מנכ"ל המשקם בביקורו בסניף לחץ את ידו של התובע והחמיא לו על עבודתו. לדברי התובע הדבר גרם להתרגשות חריגה אצל התובע.

(ה)כמה דקות לאחר מכן הובהל התובע לבית חולים בילינסון ואובחן TIA.

2. ביום 17.6.14 מונה ד"ר שגיא הרנוף כמומחה רפואי מטעם ביה"ד.

ואלה השאלות שהופנו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו:

(1) מהו הליקוי ממנו סובל התובע, כעולה מהחומר הרפואי שלפניך?

"כעולה מהחומר הרפואי, ביום 7.2.13 סבל התובע משבץ מוחי מסוג TIA."

בפרק ה"דיון" לחוות דעתו כותב המומחה:

"ביום האירוע לקה מר ו. בשבץ מוחי מסוג TIA (Transient ischemic attack), כלומר אירוע שבץ מוחי חולף, שאינו משאיר סימנים נוירולוגים ו/או סימנים ב- CT של המוח."

(2) האם קיים קשר סיבתי, לרבות על דרך של החמרה, בין האירוע המוחי שאותו עבר התובע לבין האירוע בעבודה מיום 7.2.13, כמתואר בעובדות המקרה?

"לדעתי, כמוסבר לעיל, לא קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה מיום 7.2.13 לבין השבץ המוחי."

ובפרק ה"דיון" לחוות הדעת כותב המומחה בהרחבה:

"נשאלת השאלה האם לחיצת היד של המנכ"ל, אשר החמיא למר ו. על עבודתו וגרם לו להתרגשות חריגה, היוותה טריגר לאירוע המוחי.

בנסיבות המקרה, אני סבור, כי לאור אופיו של האירוע בעבודה – שהיה אירוע חיובי (המנכ"ל לחץ לו את היד והחמיא לו), ולא אירוע שלילי של כעס וסערת רגשות – לא סביר להניח שהאירוע בעבודה היווה טריגר לשבץ המוחי. בנוסף, העובדה שמר ו. לקה בעוד מספר אירועים מוחיים, כמפורט ברקע לחוות דעתי, מחזקת אף היא את המסקנה כי לא האירוע בעבודה היה הטריגר לשבץ ממנו סבל מר ו. ביום האירוע, וכי השבץ נגרם כתוצאה ממצבו הרפואי של מר ו. לרבות גורמי הסיכון מהם סבל כמפורט לעיל. לא סביר להניח, כי האירוע בעבודה גרם לאירועים המוחיים שבאו בהמשך (גם מספר חודשים אחרי האירוע בעבודה), ובכל זאת מר ו. סבל מעוד מספר אירועים מוחיים. לכן ניתן להניח שכמו שהשבץ המוחי ו/או האירועים המוחיים שבאו בהמשך, אינם תוצאה של טריגר כלשהו אלא הם תוצאה של מצבו הרפואי של מר ו., כך גם השבץ ממנו סבל מר ו. ביום האירוע."

(3) ככל שהמומחה ישיב בחיוב לשאלה הקודמת, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה: האם לדעתך סביר יותר להניח כי האירוע המוחי היה מתרחש בפרק הזמן בו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירוע בעבודה; או שסביר יותר להניח שאלמלא האירוע בעבודה מועד התרחשותו היה נדחה לפרק זמן מאוחר יותר?

(המומחה לא השיב לשאלה)

3. התובע ביקש להפנות שאלות הבהרה ביום 13/7/14. ואלו השאלות שהופנו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו:

(1) בסעיף 3 לחוות דעתך קבעת כי "טריגר" להופעת אירוע וסקולרי הוא אירוע חד שבעתו נקרע רובד טרשתי או נוצר קריש דם, אשר גורמים לחסימה. האם נכון כי קריעת הרובד הטרשתי או יצירת קריש הדם נובעים מכך שהאירוע החד גורם לערעור הרובד הטרשתי, וזאת בין היתר בעקבות עליה בקצב הלב ועליה בלחץ הדם, הפרשת אדרנלין ונוראדרנלין, נטיית יתר של הדם להיקרש, נזק לציפוי הפנימי של כלי הדם, ולתים ספזם של העורק הנגוע, עד להתבקעות קליפתו של הרובד הטרשתי?

"לשאלה 1 – התהליכים המתוארים בשאלה, כולם או חלקם, לוקחים חלק בכל אירוע מוחי, ולכן ייתכן שגם באירוע שמקורו במצבי דחק מתרחש התהליך המתואר, כולו או חלקו."

(2) האם ניתן לקבוע ברמת ודאות העולה על 50% כי גם באירוע "חיובי" ייווצר האמור לעיל, היינו עליה בקצב הלב ועליה בלחץ הדם, הפרשת אדרנלין ונוראדרנלין, נטיית יתר של הדם להיקרש, נזק לציפוי הפנימי של כלי הדם, ולעתים ספזם של העורק הנגוע, עד להתבקעות קליפתו של הרובד הטרשתי, כל האמור ביחד או חלק מהאמור?

"לשאלה 2 – הקשר בין אירוע חיובי לשבץ מוחי הוא חלש יותר מהקשר בין אירוע שלילי של כעס וסערת רגשות לשבץ מוחי.

בנוסף, לא סביר, שהאירוע נשוא התביעה – לחיצת היד והמחמאה מהמנכ"ל – גרם לשינויים פיזיולוגיים כה סוערים.

לפיכך, אין ביכולתי לקבוע ברמת וודאות העולה על 50%, כי באירוע החיובי נשוא התביעה נוצר התהליך המתואר בשאלה."

(3) האם נכון שקשר סיבתי בין אירוע להתקף מתאפיין בשני מישורים: עצם קרות אירוע חריג וסמיכות זמנים בין האירוע החריג לבין ההתקף? האם נכון לומר ששני המישורים מתקיימים באירוע מושא התביעה?

"לשאלה 3 – לא די באירוע חריג וסמיכות זמנים לצורך קיום קשר סיבתי. יש גם להוכיח שהאירוע הוא שגרם להתקף, כשסמיכות הזמנים היא אחד המרכיבים המצביעים על כך, אולם לא די בה.

נכון ששני המישורים המתוארים בשאלה מתקיימים באירוע מושא התביעה."

(4) האם נכון שגם אם אירעו לנבדק אירועים אחרים על רקע מצבו הרפואי, קיים קשר סיבתי שהמומחה בטוח לגביו בוודאות של 50% לפחות בין האירוע החריג וההתקף, לנוכח סמיכות הזמנים ביניהם?

"לשאלה 4 – לא נכון, כאמור בתשובתי לשאלה 3 לעיל ולכל האמור בחוות דעתי."

(5)בחוות דעתך כתבת "ניתן להניח שכמו שהשבץ המוחי ו/או האירועים המוחיים שבאו בהמשך, אינם תוצאה של טריגר כלשהו אלא הם תוצאה של מצבו הרפואי של מר ו., כך גם השבץ ממנו סבל מר ו. ביום האירוע." על מה מתבססת הנחתך שההתקפים האחרים לא היו כתוצאה של טריגר? האם ניתן לשלול טענה כי גם בסמוך לאותם התקפים אחרים אירעו לנבדק אירועים חריגים?

"לשאלה 5 – לא הובאה לעיוני אינדיקציה לכך שלאירועים המוחיים מהם סבל התובע בהמשך, נילוו טריגרים."

4. ביום 12.4.2015 נתבקש המומחה להשיב על שאלת הבהרה נוספת לאחר שהתובע ביקש לפסול את המומחה:

תשומת לבו של המומחה מופנית לכך שהאירוע ביום 7.2.13 המתואר בסעיף ד' לעובדות המקרה בהחלטת מינוייך, הוא בבחינת אירוע חריג, אשר גרם לתובע להתרגשות חריגה, והדבר אינו שנוי במחלוקת בין הצדדים, וכי על המומחה לצאת מתוך נקודת מוצא זו בהשיבו על שאלות ההבהרה. בשים לב לכך מתבקש המומחה להשיב לשאלות ההבהרה מיום 10.12.14.

"על שאלות ההבהרה מיום 10.12.14 השבתי ביום 29.12.14, תוך שאני יוצא מתוך נקודת מוצא שהארוע שעבר התובע ביום 7.2.13, כמתואר בהחלטת המינוי, הוא בבחינת אירוע חריג, אשר גרם לתובע להתרגשות חריגה. יחד עם זאת מדובר באירוע חריג בעל אופי חיובי. לפיכך, אין באמור בהחלטת ביה"ד מיום 12.4.15 כדי לשנות את תשובותיי לשאלות ההבהרה.

בעקבות שאלת ההבהרה הנוספת שהופנתה אלי, שבתי ובדקתי במאמרים ובספרות, ואבהיר שוב כדלקמן:

הקשר בין אירוע נפשי חיובי ובין אירוע ווסקולרי לרבות שבץ מוחי, כפי שהוא מתועד בספרות ובמאמרים, נבדק אך לא נמצא בעל משמעות סטטיסטית. זאת להבדיל מהקשר בין אירוע שלילי של כעס וסערת רגשות ובין ארוע ווסקולרי לרבות שבץ מוחי. אביא ציטוט מהמאמר אשר מאוזכר בהערת שוליים 3 לחוות דעתי, שהינו סקירת ספרות ומאמרים בנושא, כדלקמן:

"Although exposure to unusual emotions, even negative or positive, may lead to the same physiologic stress-response reaction, the risk for patients exposed to negative emotions is higher than for positive emotions.

A study on triggering of AMI by selected emotions found that feelings of tension, frustration, and sadness could more than double the risk of myocardial ischemia in the subsequent hour. Positive emotions had no significant influence on the risk of myocardial ischemia".

במאמר אשר מצוטט בהערת שוליים 2 לחוות דעתי, נבחן, בין היתר, הקשר בין ארוע נפשי חיובי ובין שבץ מוחי. המסקנה של החוקרים היתה כדלקמן:

"Conclusions: Negative emotions, anger, and sudden changes in body posture in response to a startling event appear to be independent triggers for ischemic stroke."

כלומר, אותם חוקרים לא כללו במסקנה שלהם ארוע נפשי חיובי כטריגר לשבץ מוחי. זאת להבדיל מארוע נפשי שלילי.

לאור האמור לעיל, אין ביכולתי לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין הארוע החריג החיובי אותו חווה מר ו. בעבודתו לבין השבץ המוחי ממנו סבל. עוד אוסיף, כי כמפורט בחוות דעתי, העובדה שמר ו. לקה בהמשך בעוד מספר אירועים מוחיים, מחזקת אף היא את המסקנה כי השבץ ממנו סבל מר ו. ביום האירוע נגרם כתוצאה ממצבו הרפואי של מר ו., לרבות גורמי הסיכון מהם סבל כאמור בחוות דעתי, ולא מהארוע שארע בעבודתו."

5. בהחלטת ביה"ד מיום 28/5/15 הוחלט על מינוי מומחה נוסף:

"לאחר שעיינתי בחוות הדעת החלטתי כי יש מקום למנות מומחה נוסף וזאת על מנת לשלול אפשרות שחוות דעתו של המומחה קשורה לאסכולה אליה הוא משתייך."

4. ביום 10/6/15 מינה ביה"ד את פרופ' אבינעם רכס כמומחה רפואי בתחום הנוירולוגיה. ואלה השאלות שהופנו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו:

(1) מהו הליקוי ממנו סובל התובע, כעולה מהחומר הרפואי שלפניך?

"התובע אושפז בתאריך 7.2.2013 בבית החולים "בילינסון" כשהוא סובל מאירוע מוחי חולף ( TIA ) שהחל על פי הכתוב בשעה 10:30 באותו הבוקר. מחלתו התבטאה בתחושת נימול במחצית הגוף משמאל. בדיקת CT לא העלתה ממצא פתולוגי מוקדי. בדיקת CT angio הייתה אף היא תקינה. בדיקת Echo של הלב הראתה ASD אך לדעת הקרדיולוגים לא היה לממצא זה משמעות פתופיזיולוגית לעניין האירוע המוחי החולף. התובע קיבל טיפול בתרופות "מדללות הדם" ונוגדות שומנים בדם ושוחרר לביתו לאחר אשפוז קצר. הבדיקה הנוירולוגית בקבלתו הייתה תקינה וגם במועד שחרורו לא תועד חסר נוירולוגי כל שהוא. לתובע לא היו גורמי סיכון לחלות באירוע מוחי למעט היפרליפידמיה. "

(2) האם קיים קשר סיבתי, לרבות על דרך של החמרה, בין האירוע המוחי שאותו עבר התובע לבין האירוע בעבודה מיום 7.2.13, כמתואר בעובדות המקרה?

"לדעתי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה והופעת המחלה המוחית. מסקנה זו נובעת בעיקר מסמיכות הזמנים המובהקת הנמדדת בדקות ספורות בין האירוע החריג והופעת סימני המחלה.

אני מבקש להפנות לעב"ל 208/09 יהושע לב נגד המוסד לביטוח לאומי ( ניתן ביום 13.2.2011 ) שם כבר נקבע כי דחק חד ( Acute Stress) יכול לגרום לאירוע מחי. לדעתי התרגשות ( חיובית ) או התרגזות ( שלילית) יכולה להחשב באותה המידה לגורם דחק ולגרום לתגובות אוטונומיות זהות המביאות בסופו של דבר לאירוע המוחי, והכל מותנה באופיו של האדם המסויים."

(3) ככל שהמומחה ישיב בחיוב לשאלה הקודמת, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה: האם לדעתך סביר יותר להניח כי האירוע המוחי היה מתרחש בפרק הזמן בו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירוע בעבודה; או שסביר יותר להניח שאלמלא האירוע בעבודה מועד התרחשותו היה נדחה לפרק זמן מאוחר יותר?

"לדעתי בהעדר האירוע החריג בעבודה המחלה המוחית הייתה מופיעה במועד מאוחר כל שהוא, או לא היתה מופיעה כלל. השפעת האירוע בעבודה היא לכן המכרעת בהופעת המחלה המוחית."

6. הנתבע ביקש להפנות שאלות הבהרה למומחה. ביה"ד נעתר לבקשה. אלה שאלות ההבהרה שהופנו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו.

(1) האם נכון שהתובע היה מאושפז מיום 7.2.2013 עד ל- 18.2.2013 עקב TIA - אירוע מוחי חולף?

"התשובה לשאלה זו חיובית."

(2) האם נכון שבזמן האשפוז סבל מאירוע TIA נוסף? האם אירוע זה קשור לאירוע התאונתי בעבודה מיום 7.2.2013?

"התשובה לשאלה זו חיובית. נרשם כי "בעת אשפוזו החולה התלונן שוב על נימול בפנים וביד שמאל". אירוע חוזר זה אינו קשור לאירוע התאונתי בעבודה מיום 7.2.2013."

(3) האם נכון שהתובע היה מאושפז שוב מיום 26.2.2013 עד ליום 3.3.2013 ? האם נכון שאירוע זה היה על רקע תסחיף פרדוקסלי?

"התובע אושפז פעם נוספת ב- 26.2.2013 בשל "אירועים חוזרים של הפרעה בתחושה משמאל".

לצערי הסיכום ממועד זה הוא בחלקו “Cut and Paste” מהאשפוז הקודם, עם אותן שגיאות כתיב, כך שקשה להבין מה בדיוק היו תלונותיו והמהלך הקליני. עוד נכתב באותו האשפוז כי "הסמפטום הופיע לאחר מריבה עם טכנאי שגרמה לו לכעס".

(4) האם נכון שהתובע הופנה למיון ביום 16.5.2013 עקב אי תחושה יד שמאל ופנים – כמו בפעמיים הקודמות?

"התשובה לשאלה זו חיובית."

(5) האם נכון שבמרפאת כלי דם מיום 10.6.2013 נרשם כי מדובר במום דלף ASD?

"התשובה לשאלה זו חיובית. הדבר נרשם גם באשפוזיו במחלקה לנוירולוגיה."

(6) האם נכון שעבר סגירת ASD ב- 10/2013?

"התשובה לשאלה זו חיובית."

(7) האם כב' המומחה קושר את כל האירועים שפורטו לאירוע בעבודה? שמא לאור פרוט האמור מדובר באירועים שלפחות בחלקם קשורים למחלה טבעית אצל התובע?

"חלקם של האירועים אינו קשור לאירוע בעבודה והם קשורים למחלה טבעית שיש לתובע. לפחות באירוע החריג נשוא התביעה ובאירוע מיום מיום 26.2.2013 היה קשר לכעס והתרגזות."

(8) האם נכון כי לנוכח קביעת רופאי התובע כי מדובר באירועים על רקע ASD, אשר לא חזרו לאחר סגירתו, אין מדובר באירועים שהם תוצאה של האירוע בעבודה?

"ראה 7 לעיל."

(2) האם נכון כי לאור כל הנתונים הרפואיים שנפרשו בפני כב' המומחה כעת, לא מתקיים קשר סיבתי בין האירוע ומחלת התובע חרף סמיכות הזמנים?

"התשובה לשאלה זו לדעתי שלילית. הפגם הלבבי מסוג ASD מהווה "גורם סיכון" למעבר קריש דם, דרך הפגם בין המחיצות, למערכת הדם העורקית ומסכן בכך את אברי הגוף לרבות את המוח. גורם סיכון זה מוחמר במצבים בהם הסיכון הסטטיסטי ליצירת קרישי דם עולה. על פי הספרות הרפואית דחק נפשי או בלשון המשפטית "אירוע חריג" מהווה גורם סיכון מוכח המביא ליצירת קרישי דם. לפיכך השילוב בין "אירוע חריג" והפגם הלבבי הוא שהביא, לדעתי, לאירוע המוחי במועד בו התרחש."

טענות הצדדים

7. הצדדים חלוקים ביניהם אם מתקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לאירוע המוחי בו לקה התובע. הנתבע טוען כי לא היה מקום למנות מומחה נוסף שכן אין מדובר באסכולה ולא הוכחה אסכולה. עוד טוען הנתבע כי קיימת סתירה פנימית בחוות דעתו של המומחה הנוסף שכן לדעתו של המומחה "המחלה המוחית" היתה מתרחשת במועד מאוחר יותר או לא היתה מתרחשת כלל. אולם בהמשך קובע המומחה כי אירעו 3 אירועים מוחיים נוספים שאינם קשורים כלל לאירוע החריג והתרחשו ימים ספורים לאחר האירוע הראשון. קרי, המחלה הופיעה ללא קשר לאירוע. לכן, טוען הנתבע כי המומחה הנוסף לא ביסס קיומו של קשר סיבתי. לפיכך, יש לדחות את התביעה.

הכרעה:

8. למקרא שתי חוות הדעת ברי כי קיימות 2 אסכולות: האחת מכירה באירוע חיובי כיכול לגרום לאירוע חריג והשנייה מכירה רק באירוע שלילי כגורם לאירוע חריג.

9. על פי ההלכה הפסוקה, מטרת מינויו של המומחה היועץ הרפואי הינה לספק לבית הדין את הייעוץ הדרוש לו בשאלה העומדת להכרעה משפטית. עוד נקבע בהלכה הפסוקה, כי קביעת קיומו או אי-קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה בה לקה המבוטח לבין עבודתו, היא קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות שלפני בית הדין, תוך מתן משקל מכריע לחוות הדעת של המומחה המתמנה על ידי בית הדין (דב"ע לו/8-0 סימיון דוידוביץ' - המוסד לביטוח לאומי פד"ע ז 374, 383). "לדידו של בית הדין המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין מקום לפסילתה" (כב' השופט רבינוביץ' בעב"ל 001035/04 דינה ביקל - המוסד לביטוח לאומי ניתן ביום 6/6/2005 – פורסם במאגרים האלקטרוניים).

10. המומחה הנוסף קובע באופן חד משמעי כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג להופעת המחלה המוחית. המומחה מבסס דעתו על סמיכות הזמנים שבין האירוע למחלה הנמדדת בדקות ספורות. דעתו של פרופ' רכס כי התרגזות או התרגשות יכולה לגרום לדחק חד ולגרום לאירוע מוחי. עוד קובע המומחה כי לתובע לא היו גורמי סיכון לחלות באירוע מוחי לכן ברי כי לאירוע החריג היתה השפעה מכרעת על הופעת המחלה.

11.סבורים אנו כי דחק נפשי בלתי רגיל יכול להתבטא בתחושה שלילית קיצונית כגון: התרגזות, כעס, בהלה, פחד, הודעת פיטורים או בתחושה חיובית כגון הודעה מפתיעה, אמרה מרגשת והכל לפי עוצמתה של אותה תחושה. בחינת "חריגות האירוע" תיבחן מנקודת מבטו הסובייקטיבית של הנפגע והאם האירוע היה חריג ביחס למצבו של התובע ולא ביחס למאן דהוא (בג"צ 1199//92 אסתר לוסקי נ' בית הדין הארצי לעבודה, פ"ד מז (5) 734). ברי כי סמיכות הזמנים שבין ההתרגשות לשבץ המוחי בו לקה התובע, בתוך מספר דקות פועלת לטובת המבוטח. נזכיר כי מאחר שאנו מצויים בתחום הביטחון הסוציאלי פועל הספק לטובתו של המבוטח (דיון (ארצי) מט/05-120 המוסד לביטוח לאומי - קרולה טישלר, כא (1) 022 (1989)).

12.לאור האמור לעיל, הננו מאמצים את דעתו של פרופ' רכס וקובעים כי לתובע אירעה פגיעה בעבודה.

13. משהתובע מיוצג ע"י הלשכה לסיוע משפטי אין צו להוצאות.

זכות ערעור לצדדים לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין.

ניתן היום, ‏כ"ג אייר תשע"ו (‏31 מאי 2016), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.