פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי

1.מר פלוני (להלן – התובע) הגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי (להלן – הנתבע), להכיר במחלה בה הוא לקה כפגיעה בעבודה מכוח תורת המיקרוטראומה, על פי הוראות פרק ה' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן – החוק).

במכתב מיום 29.5.16 נדחה התביעה בנימוק – "אנו מאשרים שקיבלנו את תביעתך לתשלום דמי פגיעה בגין סרטן הנזופרינקס, אולם, לצערנו, עלינו לדחותה על פי הוראות סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי... 1. על פי המסמכים שבידנו, לא הוכח קיום אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב עבודתך אשר הביאו להתפתחות סרטן הנזופרינקס. 2. מחלתך התפתחה על רקע מצב תחלואתי טבעי שאינו קשור בתנאי העבודה. לפיכך, אין לראות במחלתך כתאונת עבודה".

מכאן התביעה שלפניי.

2.בהודעה מיום 24.5.18 הודיעו הצדדים על עובדות מוסמכות כדלקמן:

• התובע יליד שנת 1950.

• התובע עבד מ- 2/1971 ועד ליום 4/2017 בנמל אשדוד. במשך רוב שנות עבודתו בנמל עבד כסוואר בנמל. משנת 2005 ועד לפרישתו הוכשר לעבודה גם כאתת ועבודתו התחלקה בין עבודה כסוואר לבין עבודה כאתת, כאשר ברוב הזמן עבד כסוואר.

• התובע עבד שישה ימים בשבוע, כ-8 שעות ביום במשמרות מתחלפות וכן 1-2 משמרות נוספות בשבוע, כאשר ביום שישי עבד 7 שעות.

• במסגרת עבודתו התובע נחשף למי פליטת דיזל, לאבק תפזורות (פוספטים, אשלג, דגנים ותבואות לרבות קמח דגים, מלט, חנקת אלומיניום, גופרית, גבס, תפזורת מתכות חרסית, קלינקר, דשן, אמוניה חנקתית, גרגירי לתת, שעורה, פיריטים (אבני אש) של סיד, פחם, מחצב נחושת מרוכז, דיבקית חיטה (קמח גרגירים), ברזל מוחזר, שבבי ברזל, סיד (לא רווי), כוספה גרגירי דגנים, אפר פיריטי (אבני אש), סיד חי, דגנים מגורענים לסוגם (חיטה, סויה, גרעיני תירס), סלוקטים, גבס, פומיס, אסבסט גולמי (סיבי אסבסט), אמוניום נטרתי וכיו"ב).

• כמו כן התובע נחשף לריחות של צבעים, כימיקלים של התעשיות השונות (תעשיית הגומי, הדפוס, הבניין, החקלאות וכיו"ב), חומרי גלם לתעשיית העץ ועצי לבוד, סנדוויץ, סיבית, IMDF וכיו"ב), עורות, ברום, שקי סוכר וכיו"ב.

• הסחורות הגיעו לנמל אשדוד בתדירות משתנה, בהתאם לדרישות השוק.

• להלן תיאור אופי עבודתו וחשיפתו התעסוקתית לחומרים השונים:

   

  חשיפה לסחורות שונות ולכימיקלים מהתעשיות השונות:

   

• בתחילת עבודתו בנמל ועד לתחילת שנות השמונים, הסחורה לא היתה מאוחסנת במכולות סגורות, אלא מאוחסנת בארגזים, שקים, חביות ובאלות. לאחר תקופה זו עיקר המטען הגיע במכולות אך עדיין היה צריך לפרוק חלק מהמכולות מהתכולה שלהן, שכלל ארגזים, שקים, חביות ובאלות.

• לנמל הגיעו סחורות ועצים (להלן: "הסחורה") במשקלים של מאות אלפי טונות. העצים יובאו מאירופה ומשאר העולם.

• כסוואר, התובע נדרש להיכנס לבטן האוניות שעגנו בנמל. אז בבטן כל אוניה היה עליו להזיז את הסחורה למרכז, שם היה פתח ממנו המנוף יכול היה להוציא את הסחורה. התובע קשר את הסחורה למנוף וחוזר חלילה עד לריקון הסחורה מהאוניה.

• מכיוון שהסחורות הובלו דרך הים ובעקבות הגלים, לעיתים היו נזילות מהחביות ומהארגזים, ורצפת בטן האוניה היתה מלוכלכת מהחומרים השונים. לנוכח זאת, בזמן הפריקה נחשף התובע לאבק ולריחות של כלל הסחורות וחומרי הגלם המוצקים והנוזליים שהתנדפו עקב החום.

• יתרה מכך, גם במהלך הרמת הסחורה ופריקתה, נוצר אבק וכן היו נזילות שהתנדפו באוויר וזאת במיוחד היות והעבודה בוצעה בעיר הדרומית אשדוד.

   

  אופי החשיפה לאבק לתפזורות:

   

• לאורך כל השנים הגיעה תפזורת לנמל והתובע אשר עסק בפריקת ובטעינת תפזורות, כמפורט בסעיף 3-4, נדרש לעמוד על הסיפון ובכך נחשף לאבק ולריח שנפלט מהם.

• במסגרת עבודתו כסוואר התובע הפעיל לעיתים את המשפך בתהליך הפריקה/טעינה. עבודה זו יצרה ענני אבק גדולים. זה למעשה היה מוקד לפיזור גדול מאוד של תפזורת באוויר.

• מעבר לכך, שינוע התפזורות בוצע על ידי "חופן" אשר היה שופך את התפזורות לתוך בטן האוניה ולהיפך. פעולה זו גרמה לאבק רב שהתובע נחשף לו בעת שעבד בסמוך.

• כיום המשרד לאיכות הסביבה מפסיק בתדירות גבוהה את עבודות השינוע כדי לצמצם את זיהום האוויר והים – פיקוח שכזה לא היה בתקופת עבודתו של התובע.

   

  חשיפה לגזי פליטה

   

  החשיפה לגזי הפליטה בתוך בטן האוניה ועל הרציפים:

   

• לאורך השנים היה שימוש עם מלגזות דיזל, מטפים, שופלים וציוד כבד המופעל על דיזל. כלים אלו עבדו בתוך האוניות ומחוץ להן ובתוך המחסנים.

• התובע במסגרת תפקידו כסוואר, היה נכנס לתוך בטן האוניות או עובד בסביבת הכלים הכבדים שנעו בנמל ובמחסנים, בחשיפה לגזי הפליטה. יצויין כי מדובר בחללים סגורים/ סגורים למחצה/ פתוחים, ולכן בזמן העבודה נחשף לרמות שונות של גזי הפליטה, ללא ציוד מגן.

   

  החשיפה לגזי הפליטה במהלך פריקת ספינות המשא של המכוניות:

   

• לנמל אשדוד החלו בשנות ה-70 להגיע ספינות משא של מכוניות. בכל ספינה שכזו הגיעו לעיתים אלפי מכוניות. במהלך עבודות פריקת המכוניות היה צריך להניע את המכוניות ולהוציא אותן מבטן האוניה. כסוואר התובע היה נכנס לתוך בטן הספינות יחד עם העובדים הנוספים ונחשף לגזי הפליטות ולריח האופייני שנפלטו מהמכוניות החדשות.

• במסגרת עבודתו בנמל פרק התובע מכוניות, אולם הפריקה בוצעה בעיקר משטח הרציף לשטח האחסנה. החל משנת 2014 החל התובע לפרוק מכוניות גם מבטן האוניה. גם כאן מאחר שמדובר ברכבים חדשים עם הניילונים, ששהו בשמש הרבה זמן, הפלסטיק ויתר המרכיבים היו פולטים ריח שהפריע לעובדים.

   

• לעיתים בזמן פריקת המכוניות, התובע הרגיש בתחושת מחנק ובחילה עקב נשימת הגזים ונאלץ לצאת מבטן הספינה על מנת להתאוורר ולנשום אוויר נקי.

   

  אופי החשיפה לאסבסט עד תחילת שנות ה-80:

   

• חשיפה לאסבסט גולמי – כידוע, בשנות השישים, השבעים ועד לתחילת שנות ה-80, האסבסט היה חומר מבוקש ולכן אוניות רבות שעגנו בנמל הובילו איתן אסבסט. כל חודש הגיעו אוניות עם מטען כללי ועם אסבסט, כאשר פריקת האוניות נמשכה לעיתים במשך שבועות. לא היה מדובר רק בפלטות אסבסט אלא באסבסט גולמי. אסבסט גולמי היה קשור ברצועות או בתוך שקים והתובע ועובדי הנמל האחרים היו צריכים לגלגל או להזיז אותם למרכז האונייה. במהלך הזזת האסבסט השתחרר לאוויר אבק של סיבי אסבסט שמילא את בטן האונייה והתובע היה חשוף לכך.

• בעת השינוע, אבק האסבסט היה גם נערם על רצפת הרציפים ובהתאם למשבי הרוח, האבק היה מתפזר ברחבי הנמל.

   

  ניקוי עודפים:

   

• מעבר לכך, בסיום העמסת האוניות, עם הפלגתה, עודפי התפזורות וכלל החומרים כמפורט לעיל, הצטברו על רצפת הרציף, ואז היה "נוהל" שנקרא "ניקיון", בו התובע ועובדי נמל נוספים נשלחו לנקות את הרציפים באמצעות אתי חפירה ומטאטאים. במהלך עבודות הניקיון, היה בסביבתו אבק של חומרים אותם נשם ללא ציוד מגן. יצויין כי בשנות ה-90, עובדי קבלן החלו לבצע את הניקיונות אבל התובע המשיך לעבוד בסמוך.

• בשנים המאוחרות, ניקוי העודפים בוצע ע"י חברה קבלנית ולא ע"י עובדי הנמל, אך בו בעת התובע עשוי היה להיחשף לאבק ולחומרים מעצם עבודתו על הרציפים, שבוצעה במרחק של 100-200 מטר מאזורי העבודה.

   

  ציוד מיגון:

   

• עד אמצע שנות ה-80, התובע לא השתמש בציוד מגן נשימתי, כמו כן, לאחר מכן לא היתה הקפדה על שימוש בציוד המגן, בין היתר עקב החום באשדוד, אי המודעות לסכנות וחוסר נוחות.

   

  דוחות נמל אשדוד:

   

• מצ"ב דוחות ניטור מנמל אשדוד. תשומת הלב לדגשים הבאים:

   

  א.מדובר בדוחות שנמל אשדוד המציא לתיק.

  ב.כעולה מן הדוחות ומן העדויות, באמצע שנות האלפיים ניתנו המלצות לשם צמצום חשיפת העובדים לאבק.

  ג.הנמל הוא זה שהזמין עריכת הדוחות, שילם עוברם, קבע את מועד, זמן הביצוע ומה לבדוק, כאשר אין המדובר בבדיקות פתע.

  ד.בשנת 2006 אגף הפיקוח במשרד התמ"ת הורה לבודקים מוסמכים של חומרים כימיים לבצע תיקון של תוצאות בהתאם למקדמי התיקון (מצ"ב מקדמי התיקון), לכן, בדוחות שבוצעו טרם כניסת ההנחיה לא בוצע תיקון, יצויין שכיום, קיים ציוד בדיקה משוכלל יותר ואין צורך לבצע הכפלה.

  ה.כל דו"ח מלמד על המצב במועד עריכתו.

   

• מצבו הרפואי של התובע הינו כמתואר בתיעוד הרפואי.

   

  3.בהחלטה מיום 7.6.18 מונתה ד"ר ציקל שלום קרין לשמש כמומחית יועצת רפואית מטעם בית הדין (להלן – המומחית ציקל שלום), על פי השאלות הבאת -

   

  א.מהי מחלתו/ליקויו של התובע?

  ב.האם לאור החומר הרפואי והחלטת העובדות, התקיימו בתובע התנאים להכיר במחלתו כמחלת מקצוע, ולו על דרך של החמרה, בהתאם לתוספת השנייה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד – 1954, ואם כן לאיזו מחלת מקצוע מתאים מצבו.

  ג.האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל?

  גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

  ד.ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:

  האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (כדוגמת טיפול מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

  ה.ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו – האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).

   

  4.בחוות הדעת של המומחית ציקל שלום שהוגשה לתיק בית הדין ביום 19.7.18 נקבע כך -

   

  "ברקע סוכרת, מחלת לב טרשתית מפושטת, מצב לאחר אוטם שריר הלב, ניתוח מעקפים, סוכרת, יתר לחץ דם, השמנת יתר, הפרכולסטרולמיה וליקוי שמיעה.

  הרגלים: עישון כבד.

  בשנת 2008 – בהיותו בן 58 – אובחנה קרצינומה של נזופרינקס (NPC) Undifferentiated carcinoma of nasopharynx. טופל בכמוטרפיה ורדיוטרפיה.

  המחלה הנדונה והגורמים לה

  התובע חלה בגידול ממאיר של רירית לוע האף. סרטן הנזופרינקס NPC הוא גידול נדיר יחסית עם היארעות של פחות מ-1 ל-100,000 ברוב האוכלוסיות. סרטן הנזופרינקס שכיח יותר באזור גאוגרפי ואוכלוסיות אתניות בדרום מזרח אסיה. גורמי הסיכון שזוהו באוכלוסיות אלה וביתר האוכלוסיות, הם צריכת דגים מומלחים במיוחד בילדות, עשון סיגריות וזיהום בוירוס אפשטיין בר (EBV). השיעור הגבוה של המחלה באוכלוסייה סינית מהגרת לדורותיה מלמד על רגישות גנטית בקבוצה זו לגורמים סביבתיים.

  גורמים בחשיפה תעסוקתית המעלים סיכון ל-NPC הם פורמאלדהיד ואבק עץ.

  הנזופרינקס לוכד חלקיקים בגודל של 5-10 מיקרון, חלקיקים בעלי גודל בינינו, הכוללים חלקיקי אבק עץ. מחקרים אפידמיולוגיים מעידים כי חשיפה לאבק עץ בריכוזים משמעותיים וגבוהים – בהקשר לסוג התעסוקה ומשך העסקה – גורמת לסרטן נזופרינגיאלי. הועלתה השערה כי חומרי הדברה מסוג כלורופנול הנמצאים בעץ הם הגורמים לסרטן. חלקיקי עשן מבעירה לא שלמה של פחם, עץ וחומרים אחרים אף הם חשודים כגורמים לסרטן הנזופרינקס. פורמאלדהיד אושר בניסויים בבע"ח ובמקרים אפידמיולוגיים בבני אדם כגורם לסרטן הנזופרינקס כתלות ביחס מנה תגובה, בין הופעת ה-NPC והחשיפה לפורמאלדהיד.

  הסוכנות הבינלאומית (International agency for research on cancer, IARC) לחקר הסרטן הפועלת מטעם ארגון הבריאות העולמי (WHO) מפרסמת ומעדכנת באופן שוטף רשימות של חומרים מסרטנים הממוינים לקבוצות הבאות:

  קבוצה 1 (proven human carcinogen): חומרים מסרטנים ודאיים בבני אדם הרשימה מבוססת על מחקרים אפידמיולוגיים בבני אדם שעל פיהם ניתן להפיק ראיות מספקות על קשר נסיבתי בין החשיפה לבין התחלואה.

  קבוצה 2A (probable human carcinogen): חומרים שככל הנראה מסרטנים בבני אדם. הרשימה מבוססת על חומרים שיש עליהם הוכחות מספקות לקרצינוגניות בניסויים בעלי חיים והוכחות מוגבלות בבני אדם.

  קבוצה 2B (possible human carcinogen): חומרים שיתכן והם מסרטנים בבני אדם. הרשימה מכילה חומרים עליהם יש הוכחות מוגבלות לקרצינוגניות בבני אדם והוכחות פחות ממספקות לקרצינוגניות בבעלי חיים.

  קבוצה 3: חומרים שלא ברור אם הם מסרטנים בבני אדם.

  קבוצה 4: חומרים שקרוב לוודאי אינם מסרטנים בבני אדם.

  מצורף תרשים המתאר חלוקה של הגורמים לסרטן הנזופרינקס ובהמשך בהצגה טבלאית, מתוך האתר של IARC.

  בטבלה הבאה לפי IARC מפורטים הגורמים עם עדות מספקת לגרימת סרטן הנזופרינקס בבני אדם:

   

  List of classifications by cancer sites with sufficient of limited evidence in humans, volumes 1 to 122
  Agents with limited evidence in humans	Carcinogenic agents with sufficient evidence in humans	Cancer site
  Hydrochlorothiazide solar radiation	Lip
  Human papillomavirus type 18	Alcoholic beverages Betel quid with tobacco Betel quid without tobacco Human papillomavirus type 16 tobacco' smokeless Tobacco smoking	Oral cavity
  Radioiodine's, including lodine - 131	X-radiation, gamma-radiation	Salivary gland
  	Human papillomavirus type 16	Tonsil
  Asbestos (all forms) printings processes Tobacco smoke, secondhand	Alcoholic beverages Betel quid with tobacco Human papillomavirus type 16 tobacco' smokeless	Pharynx
  	Epstein-Barr virus Formaldehyde Salted fish, Chinese-style Tobacco smoking Wood dust	Nasopharynx

   

  יש עדות מספקת לגבי הגורמים הבאים: EBV, פורמאלדהיד, דגים מומלחים, עשון סיגריות ואבק עץ כמסרטנים לנזופרינקס בבני אדם.

  בין הגורמים המסרטנים העלולים להיות רלוונטיים לתובע הם חשיפה לפורמאלדהיד ועשון סיגריות.

  מהי חשיפתו של התובע?

  התובע עבד עד שחלה במשך 37 שנים בנמל אשדוד, כסוואר בנמל.

  במסגרת עבודתו התובע נחשף לפליטת דיזל, לריחות של צבעים וכימיקלים של התעשיות השונות וחומרי גלם לתעשיות העץ ועץ לבוד. התובע נחשף עד לתחילת שנות השמונים לסחורה שלא היתה מאוחסנת במכולות סגורות. לנמל הגיעו סחורות ועצים (להלן: "הסחורה") במשקלים של מאות אלפי טונות. העצים יובאו מאירופה ומשאר העולם. כמו כן, נחשף לריחות של צבעים סחורות שונות ולכימיקלים מהתעשיות השונות. לעיתים היו נזילות מהחביות ומהארגזים ורצפת בטן האוניה היתה מלוכלכת מהחומרים השונים, לנוכח זאת, בזמן הפריקה נחשף התובע לאבק וריחות של כלל הסחורות וחומרי הגלם המוצקים והנוזליים שהתנדפו עקב חום.

  התובע נחשף לגזי פליטה בתוך בטן האוניה ועל הרציפים. בחללים סגורים/סגורים למחצה/פתוחים ולכן נחשף בזמן העבודה לרמות שונות של גזי פליטה. מתואר כי לעיתים בזמן פריקת המכוניות התובע הרגיש בתחושת מחנק ובחילה עקב נשימת גזים ונאלץ לצאת מבטן הספינה על מנת להתאוורר ולנשום אוויר נקי.

  במהלך שנות עבודתו של התובע במסגרת עבודתו הוא נחשף בוודאות לפורמאלדהיד. פורמאלדהיד הוא גז חסר צבע בעל ריח חריף ומגרה, יכול להופיע בתצורת תמיסה מימית וכן בצורה מוצקה. מדובר על חומר שהו אדליק ונפיץ. סף הריח והגירוי כתוצאה מפורמאלדהיד מופיע בריכוזים הגבוהים מרמת התקרה של החומר שהוא 0.3 PPM.

  מתוך האתר של המוסד לבטיחות ולגיהות ותשובת המוסד ניתן ללמוד כי פורמאלדהיד משתחרר בתהליך השריפה ונפלט ממנועים של כלי רכב או במפעלי תעשיה. מקור חשוב נוסף לפורמאלדהיד הוא תכולתו בסיגריות.

  היחס בין NPC ועשון סיגריות הוא פחות מאשר הסיכון לחלות בסרטן באתרים אחרים במערכת הנשימה העליונה. הסיכון לחלות ב-NPC הוא פי 2-4 במעשנים כבדים, בעוד שהסיכון לחלות בסרטן ריאה הוא הלרינקס הוא פי 20 ויותר. כנראה שאפיתל הנזופרינקס הוא רגיש פחות לאפקט הקרצינוגני של הטבק. פורמאלדהיד מוכר כמסרטן לנזופרינקס כתלות ביחס מנה תגובה. כאשר מדובר על חשיפה לפורמאלדהיד ברת השפעה מדובר על עיסוקים בהם נחשפים העובדים לריכוזים גבוהים ומשמעותיים של פורמאלדהיד כגון עיסוק בחניטת גופות, יצור פורמאלדהיד או שרפי פורמאלדהיד. כמו כן, מדובר על סיכון שעולה כתלות במשך החשיפה.

  התובע לקה בסרטן נזופרינקס בהיותו בן 58. הגורמים המדויקים להתפתחות סרטן הנזופרינקס אצל התובע אינם ברורים. ידוע כי היחס בין התפתחות סרטן הנזופרינקס ועשון הוא פחות מאשר סרטן מערכת הנשימה העליונה ומאידך חשיפה מצטברת לפורמאלדהיד מעלה את הסיכון היחסי לחלות בסרטן הנזופרינקס. לנוכח העובדות, הנספחים ומהמידע הרפואי, ניתן לסכם שהתובע נחשף לגורמים המעלים את הסיכון לפתח NPC: חשיפה לפורמאלדהיד גורם מסרטן לנזופרינקס בדרך של חשיפה תעסוקתית וחשיפה לעשן סיגריות המכילות אף הן גורמים מסרטנים רבים וביניהם פורמאלדהיד.

  קיימות עדויות מדעיות התומכות באפשרות כי חשיפה רבת שנים לגורם מסרטן מסוג לפורמאלדהיד מעלים את הסיכון לחות בסרטן הנזופרינקס – המחלה בה לקה התובע.

  אמנם עדויות אלה מעטות מכדי להסיק על קיום קשר מובהק כזה בנסיבות תעסוקתיות שגרתיות בעבודת הסוורות, לפרסמו ולהזהיר מפניו את הציבור, אך במקרה ייחודי זה של חשיפה רבת שנים, קשה להתעלם מהם. השפעת העישון הכבד ביחס לגורמים התעסוקתיים אינה מבוטלת, אך לנוכח סיכון יחסית נמוך להתפתחות מחלת סרטן הנזופרינקס בהקשר לעישון ותיאור חשיפות פוטנציאליות מצטברות לפורמאלדהיד במשך שנים רבות, לא ניתן לשלול שקיימת השפעה של תנאי עבודתו.

  אין נתון מספרי מדויק לכמת את ההשפעה התעסוקתית על מחלת התובע. משקלול כלל הגורמים על מחלת התובע ביניהם גורמים עלומים, עישון וחשיפה תעסוקתית, לא ניתן לשלול כי לעבודת התובע היתה "השפעה משמעותית" על פי הפסיקה בשיעור של 20% ומעלה.

  מענה לשאלות:

  • סרטן נזופרינקס.

  • אין מחלת מקצוע מתאימה.

  • ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי.

  • אופן קרות הליקוי דהיינו: ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו.

  • אין נתון מספרי מדויק לכמת את ההשפעה התעסוקתית על מחלת התובע. משקלול כלל הגורמים על מחלת התובע ביניהם גורמים עלומים, עישון וחשיפה תעסוקתית, לא ניתן לשלול כי לעבודה התובע היתה "השפעה משמעותית" על פי הפסיקה בשיעור של 20% ומעלה".

     

    5.בעקבות בקשת הנתבע, בהחלטת בית הדין מיום 30.12.18 הופנו למומחית ציקל שלום שאלות הבהרה כדלקמן -

     

    א.נוכח קביעתך כי החשיפה לפורמאלדהיד בעבודה גורמת לנזופרינקס, אנא הסבירי ופרטי מהם לדעתך המקורות לחשיפתו של התובע לפורמאלדהיד, בהתבסס על המסגרת העובדתית שנקבעה על ידי בית הדין.

    ב.האם הינך מסכימה כי החשיפה העיקרית לפורמאלדהיד, באם הייתה כזו, נובעת מהרגלי עישון הסיגריות של התובע?

    ג.האם הינך מסכימה כי בניטורים סביבתיים הקיימים במקום העבודה, רמות הפורמלדהיד שנמדדו היו קטנות ב- 2 סדרי גדול מהרמה המרבית המותרת על פי התקנות?

    ד.האם תסכימי כי החשיפה לפורמאלדהיד בעבודה (ככל שהייתה), הייתה זניחה ולמעשה כולה נבעה מהרגלי העישון של התובע?

    ה.באשר לקביעתך כי "אבק עץ" הוא גורם אפשרי לסרטן הנזופרינקס, אנא הסבירי ופרטי כיצד נחשף התובע לאבק עץ אם בכלל, בשים לב לתשתית העובדתית שנקבעה על ידי בית הדין.

    ו.האם נכון לומר כי המדד הכמותי היחיד לאפשרות של חשיפה לאבק עץ נמדדה אך ורק בנגריית הנמל וגם שם נמדדו רמות עץ הקטנות ב-2 סדרי גודל מהרמה המרבית המותרת לחשיפה לאבק עץ (בשים לב לדוח ניטור מיום 13.8.17 מספר 2559)?

    ז.על כן ובשים לב לתשתית העובדתית - האם כפועל יוצא משתי השאלות הקודמות (בסעיפים ה'-ו'), ניתן לקבוע כי אבק עץ אינו גורם אפשרי לסרטן הנזפרינקס שבו חולה התובע?

    ח.האם תסכימי כי נוכח הרגלי העישון של התובע, עשן הסיגריות הוא הגורם המשמעותי ביותר והיחיד המוכח כגורם בסבירות גבוהה מאוד לסרטן ממנו סובל התובע? כאשר תוספת הסיכון מחשיפות אחרות בעבודה כנדון לעיל מהוות גורם זניח אם בכלל להיווצרות סרטן הנזופרינקס במקרה זה?

     

    6.בחוות דעת משלימה של המומחית ציקל שלום אשר הוגשה לתיק בית הדין ביום 17.4.19 (להלן – חוות דעת משלימה 1), השיבה המומחית כלהלן -

     

    "א.בהתאם למסגרת העובדתית חשיפת התובע לפורמאלדהיד נבעה מפליטות דיזל, ועצים.

    ב.לא. לעישון סיגריות יש סיכון נמוך יותר לפתח ממאירות במערכת הנשימה. מתיאור העובדות עולה חשיפה משמעותית של התובע בהעסקתו.

    ג.לא. ממצאי הניטור הסביבתי הבודק רמות באוויר בוצע שנים רבות לאחר שהתובע חלה במחלתו ולא נדגם בניטור הסביבתי הבודק רמות באוויר במהלך שנות עבודתו.

    ד.לא.

    ה.לא מצאתי חשיפה ל"אבק עץ". תיארתי את מקורות החשיפה התעסוקתית בהחלטת IARC – יש עדות מספקת לגבי הגורמים הבאים: EBV, פורמאלדהיד, דגים מומלחים, עשון סיגריות ואבק עץ כמסרטנים לנזופרינקס בבני אדם. פורמאלדהיד ואבק עץ הם גורמים תעסוקתיים.

    ו.הממצאים לא רלוונטיים להחלטה.

    ז.לא תיארתי את אבק העץ כגורם אפשרי למחלת התובע.

    ח.לא. חשיפה מצטברת תעסוקתית פורמאלדהיל מעלה את הסיכון היחסי לחלות בסרטן הנזופרינקס, ללא שימוש באמצעי מיגון אישי או סביבתי, הינה גורם משמעותי ומשפיע בסבירות גבוהה".

     

    7.בעקבות בקשה נוספת של הנתבע להפניית שאלות הבהרה, בהחלטת בית הדין מיום 17.2.20 הופנו למומחית ציקל שלום שאלות הבהרה כדלקמן -

     

    א.בתשובותיך לשאלות ההבהרה ציינת (בסעיף ב') כך: "לעישון סיגריות יש סיכון נמוך יותר לפתח ממאירות במערכת הנשימה. מתיאור העובדות עולה חשיפה משמעותית של התובע בהעסקתו". אנא עיונך בתיק הרפואי לעניין העישון של התובע במהלך חייו; וכן במאמר שפורסם בשנת 2017 (מצ"ב) בדבר רמת הסיכון שיש בחשיפה לעישון, לתחלואה בסרטן הנזופרינקס; ובמאמרים שפורסמו בשנת 2016 (מצ"ב) בקשר לרמת הסיכון בחשיפה לפורמאלדהיד, לגידול ממאיר בנזופרינקס. נוכח המאמרים הנ"ל, בשים לב לתיקו הרפואי של התובע ונוכח העובדות שהונחו לפנייך לעניין חשיפתו של התובע לפורמאלדהיר – אנא השיבי, האם יש מקום לשינוי בתשובך מתאריך 10.4.19 לשאלות ההבהרה. נמקי והסבירי.

    ב.אנא השיבי האם מי שבגדר "מעשן כבד" מצוי בקבוצת סיכון משמעותית ללקות בסרטן מסוג נזופרינקס גם ללא כל קשר לחשיפה לחומרים אחרים כלשהם? מה הסיכוי במקרה מסוג זה. אנא הפני לספרות רלוונטית.

     

    8.בחוות דעת משלימה נוספת של המומחית ציקל שלום אשר הוגשה לתיק בית הדין ביום 23.4.20 (להלן - חוות דעת משלימה 2), השיבה המומחית כלהלן –

     

    "א.הרגלי העישון של התובע כעולים מהתיק הרפואי לפי קבלה רפואית מיום 13/11/2008 "מעשן 20 סיגריות ליום מזה 30 שנה", דהיינו 30 שנות קופסא. לפי המאמר מ-2017 בדבר רמת הסיכון שיש בחשיפה לעישון, לתחלואה בסרטן הנזופרינקס ב-15%.

    Smokers had a 15% (Or 1.15, 95% CI, 1.11 to 1.19, p-0.001) increasing risk of NPC for every additional 10 pack-years smoked in comparison with never smoker.

    ב.מכאן שהסיכון של התובע לחלות בסרטון הנזופרינקס כתוצאה מעישון לפי מאמר זה הוא 45%. המאמר משנת 2016 משקף עמדה של המחברים לגבי מאמר שפורסם בנושא תמותה מסרטן הנזופרינקס בעובדים שנחשפו לפורמאלדהיד. לדעת המחברים במאמר משנת 2016 שצורף, מדובר בסיווג מוטעה של סרטן הנזופרינקס. המחקר אליו מתייחסים המחברים הוא מאמר שבחן מחדש את נתוני התמותה מסרטן הנזופרינקס לפי נתוני המכון הלאומי לחקר הסרטן בארה"ב. מסקנת החוקרים היא שהסיכון היחסי לסרטן הנזופרינקס לא עלה בחשיפה לפורמאלדהיד. כבכל שאלה מדעית של קשר סיבתי קיימים מאמרים חלקם באיכות טובה יותר וחלקם פחות, חלקם מאשרים קשר וחלקם שוללים. לא לכל מקור מדעי אותה חשיבות והאסכולה המקובלת היא הקביעה של IARC המייחס קשר סיבתי בין חשיפה לפורמאלדהיד וסרטן הנזופרינקס בהתייחס למספר רב של מחקרים סוגים שונים.

    ג.לעיל".  

    9.בעקבות בקשה נוספת של הנתבע להפניית שאלות הבהרה, שלישית במספר, בהחלטה מיום 13.9.20 הופנו למומחית ציקל שלום שאלות הבהרה כלהלן –

     

    א.בתשובתך לשאלה 1(ב) בהחלטת בית הדין מתאריך 17.2.20 השבת "לעיל", כלומר הפנית לתשובתך לשאלה הקודמת. הינך מתבקשת להתייחס ספציפית ובמפורט בתשובתך לשאלות המופנות אלייך לעניין זה, ובכלל זה אנא נמקי והסבירי. להלן השאלה בשנית: האם מי שהינו "מעשן כבד" מצוי בקבוצת סיכון משמעותית ללקות בסרטן מסוג נזופרינקס גם ללא כל קשר לחשיפה לחומרים אחרים כלשהם? מה הסיכוי במקרה מסוג זה? אנא הפני לספרות רלוונטית.

    ב.אנא השיבי האם קיימת נוסחא לחישוב AR? והאם יש בנוסחה זו כדי לסתור קביעתך בדבר הקשר הסיבתי והשפעת העבודה על המחלה? אנא פרטי מהי הנוסחא ולמה היא משמשת.

     

    10.בחוות דעת נוספת של המומחית ציקל שלום אשר הוגשה לתיק בית הדין ביום 29.11.20 (להלן – חוות דעת משלימה 3), השיבה המומחית על השאלות כך –

     

    א.בהתאם למאמר (1) מעשן כבד נמצא בסיכון לפתח סרטן נזופרינקס גם ללא קשר לחשיפה לחומרים אחרים. המטאנליזה מתייחסת ל-17 מחקרי מקרה ביקורת ו-4 מחקרי עוקבה. כותבי המאמר הגיעו למסקנה שכל 10 שנות קופסא מעלים סיכון לחלות בסרטן הנזופרינקס ב-15%.

    Smokers had a 15% (Or 1.15, 95% CI, 1.11 to 1.19, p-0.001) increasing risk of NPC for every additional 10 pack-years smoked in comparison with never smoker.

    מכאן ניתן לשער שהסיכון של התובע לחלות בסרטן הנזופרינקס כתוצאה מעישון לפי מאמר זה הוא ביחס לינארי לכמות העישון שלו 30 שנות קופסא כ-45%. ביחס לסרטן ריאות הסיכון למעשנים הוא פי 20, הסיכון לסרטן נזופרינקס במעשנים הוא פי 2 (2).

    ב.קיימת נוסחה לחישוב AR המתבססת על היארעות המחלה בקבוצה חשופה להיארעות המחלה בקבוצה לא חשופה. AR = סיכון מיוחס – הוא אותו חלק של סיכון לפתח מחלה אשר ניתן לייחס אותו לגורם החשיפה. אין נתונים לחישוב למקרה ייחודי זה.

    Ever smokers exhibit roughly 30%-100% excess risk relative to lifelong nonsmokers (2).

    הסיכון העודף למעשנים לחלות בסרטן נזופרינקס נע בין 30-100%. על מנת להמחיש את גודל ההשפעה של העישון במקרה ייחודי ניתן להעריך את הסיכון מעישון כ-45%.

     

    1. Long M, fu Z, Li P, Nie Z. cigarette smoking and the risk of nasopharyngeal carcinoma: A meta-analysis of epidemiological studies, BMJ open 2017,7(10):14-7.

    2. SCHOTTENFELD D, J, F FRAUMENTI J. Cancer epidemiology and prevention PART IV: CANCER BY TISSUE OF ORIGIN 2006."

        

       11.ביום 20.1.21 הגיש הנתבע בקשה לפסילת המומחית ציקל שלום בנימוק לפיו המומחית לא השיבה לשאלות שהופנו אליה תוך שהיא מתעלמת מנתונים שהוצגו לפניה ומהגורם העיקרי למחלת התובע - עצם היותו מעשן כבד. התובע הגיש תגובה מטעמו בה דחה את טענות הנתבע.

        

       בהחלטתי מיום 17.2.21 דחיתי את הבקשה לפסול את המומחית ציקל שלום אך הוריתי על מינוי מומחה נוסף.

        

       12.בהחלטה מיום 17.2.21 מונתה ד"ר דורית וינברג לשמש כמומחית יועצת רפואית (נוספת) לצורך מתן חוות דעת מטעמה בנוגע לקשר הסיבתי בין עבודת התובע למחלתו (להלן - המומחית וינברג) על פי השאלות שהופנו בהחלטת מינוי המומחית ציקלר שלום מיום 7.6.18 (ראו סעיף 2 לעיל).

        

       13.בחוות דעת המומחית וינברג, אשר הוגש לתיק בית הדין ביום 14.4.21, נקבע כך -

        

       "א.על פי התיק הרפואי מר פלוני אובחן בשנת 2008, בהיותו כבן 58 כלוקה בגידול ממאיר – קרצינומה של הנזופרינגס. בתשובת הביופסיה נמצאו תיאים מסוג undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type ה- EBV היתה לשילית.

       ברקע: סכרת, יתר לחץ דם, עישון של 20 סגריות ליום במשך 30 שנה...

       ב.על פי UPTODATE(1) קרצינומה של הנזופרינקס (NPC) נובעת מהתאים של הציפוי האפיתליאלי של הנזופרינגס.

       לסוג גידול זה שכיחות גאוגרפית שונה מאוד, השכיחות הגבוהה ביותר הינה בדרום סין, באזורים בהם השכיחות בינונית נכלל בין היתר המזרח התיכון. בצפון אמריקה ואירופה השכיחות נמוכה.

       גורמי הסיכון לגידול NPC הינם:

       • זיהום בוירוס אפשטיין בר – EBV.

       • זיהום בוירוס הפפילומה.

       • עישון.

       • תזונה – מזונות כבושים, מומלחים ומשומרים, עשבי מרפא סיניים שונים ועוד.

       • גורמים גנטיים.

         ארגון הבריאות העולמי (WHO) סיווג את גידולי הנזופרינגס ל-3 סוגים היסטופתולוגיים:

         סוג 1 – Keartinizing squamous cell carcinoma בדרך כלל הצורה הספורדית של הגידול הינה מסוג היסטולוגי זה.

         סוג 2 – Nonkeratinizing carcinoma differentiated.

         סוג 3 - Nonkeratinizing carcinoma undifferentiated – הצורה האנדמית שבדרך כלל קשורה בזיהום ב-EBV ובעלת פרוגנוזה טובה יותר.

         בצפון אמריקה 63% ממקרים ה-NPC הינם מהסוג השלישי, ואילו בסין 95% הינם מהסוג השלישי.

         גורמי הסיכון לסרטן הנזופרינגס על פי הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן – IARC מופיעים בטבלה לעיל(2):

         List of classifications by cancer sites with sufficient of limited evidence in humans, IARC monographs volumes 1-128
         Agents with limited evidence in humans	Carcinogenic agents with sufficient evidence in humans	Cancer site
         	Epstein – barr virus formaldehyde salted fish, Chinese-style tobacco smoking wood dust	Nasopharynx

          

                     ניתן לראות שהגורמים אשר הינם בעלי עדות מספקת לסרטן הנזופרינגס הינם:

         וירוס ה-EBV, פורמאלדהיד, דגנים מומלחים בנוסח סיני, עישון טבק ואבק עץ.

          

         במאמר משנת 2017(3)

                     Risk of nasopharyngeal carcinoma penetrates across immigrant generations:

         A migrant cohort study of 2.3 million Jewish Israeli adolescents.

         נחקר הקשר בין מוצא אתני בקרב יהודים בישראל ושכיחות סרטן הנזופרינגס. נמצא כי ארץ המקור היה מנבא עצמאי חזק של NPC עם שיעורים גבוהים הן עבור הדור הראשון של ילידי צפון אפריקה (HR 5.52, 95% CI 2.43-12.52) וילידי אסיה (HR 3.79 CI 1.43-10.00) לעומת ילידי אירופה, והן עבור הדורות השני והשלישי. סוכם כי ממצאים אלה מצביעים על נטייה גנטית חזקה ו/או העברה תרבותית משמעותית של חשיפות סביבתיות באטיולוגיה של NPC.

         על פי החלטת בית המשפט התובע עבד כסוור בנמל אשדוד משנת 1971. בעובדות המקרה מצוינות חשיפות לחומרים מרובים. החומרים המפורטים בסעיף 1 ד' לכתב התביעה אינם חשודים כגורמים לסרטן הנאזופרינגס.

         ד.במסגרת עבודתו התובע נחשף למי פליטת דיזל, לאבק תפזורות (פוספטים, אשלג, דגנים ותבואות לרבות קמח דגים, מלט, חנקת אלומיניום, גופרית, גבס, תפזורת מתכות חרסית, קלינקר, דשן, אמוניה חנקתית, גרגירי לתת, שעורה, פיריטים (אבני אש) של סיד, פחם, מחצב נחושת מרוכז, דיבקית חיטה (קמח גרגירים), ברזל מוחזר, שבבי ברזל, סיד (לא רווי), כוספה גרגירי דגנים, אפר פיריטי (אבני אש), סיד חי, דגנים מגורענים לסוגם (חיטה, סויה, גרעיני תירס), סלוקטים, גבס, פומיס, אסבסט גולמי (סיבי אסבסט), אמוניום נטרתי וכיו"ב).

         בסעיף 1 ה' לכתב התביעה מצוין בין היתר כי נחשף לחומרי גלם לתעשיית העץ ועץ לבוד, סנדביץ, סיבית MDF וכו'.

         ה.כמו כן התובע נחשף לריחות של צבעים, כימיקלים של התעשיות השונות (תעשיית הגומי, הדפוס, הבניין, החקלאות וכיו"ב), חומרי גלם לתעשיית העץ ועצי לבוד, סנדוויץ, סיבית, IMDF וכיו"ב), עורות, ברום, שקי סוכר וכיו"ב.

         במחקרים למומחה אשר צורפו לכתב התביעה, יש התייחסות לפליטת פורמאלדהיד מלוחות עץ מתועשים. בייצור לוחות עץ מתועשים נעשה שימוש בדבקים המכילים פורמאלדהיד. הפורמאלדהיד נפלט בכמות קטנה מלוחות העץ, כשהפליטה הינה רבה יותר כשהלוח חדש ופוחתת לאורך השנים.

         הפורמאלדהיד מצוי בסביבה גם ממקורות אחרים, וכן מצוי בעשן סיגריות.

         במחקרים מובא גם הפרק מהספר של לאון נעים לגבי פורמאלדהיד. מצוינת שם הצעה לתקנה לגבי פורמאלדהיד שלא נכנסה לתקנות הפיקוח על העבודה, אך מכיוון שהיא מובאת בחומר אצטט מהם סוגי העבודות שהעובד בהם נחשב כעובד בפורמאלדהיד על פי ההצעה:

         מקומות עבודה או תהליכי עבודה שהעובד בהם ייחשב לעניין תקנות אלה כעובד בפורמאלדהיד, גם אם ריכוז הפורמאלדהיד באוויר נמוך מ-0.3 חל"מ והוא עובד למעלה מ-200 שעות בשנה:

         1. עבודה בייצור פורמאלדהיד;

         2. עבודה בייצור דבקים ושרפים שמכילים פורמאלדהיד;

         3. עבודה במכונים פתולוגיים, ציטולוגיים ואנטומיים שמשתמשים בהם בפורמאלדהיד;

         4. עבודה בתהליך חיטוי מינדף ביולוגי בפורמאלדהיד;

         5. חיטוי לולים ומבני-משק בעלי חיים ע"י פורמאלדהיד;

         6. חיטוי מדגרות וציוד דגירה ע"י פורמאלדהיד;

         7. חיטוי ואיוד תאי בקיעה במדגרות ע"י פורמאלדהיד;

         8. חיטוי ואיוד ביצי דגירה ע"י פורמאלדהיד;

         9. חיטוי קרקע, מצעי גידול ובתי צמיחה ע"י פורמאלדהיד.

            באתר של NIOSH (הסוכנות הלאומית האמריקאית לבטיחות וגיהות העובד) מופיעות הדוגמאות הבאות לעובדים העלולים להיחשף לפורמאלדהיד(4):

             Formakdehyde is used in many industries. Its used in glues and resins, dyes, textiles, disinfectants, building materials, automobile parts, embalming, and laboratories. Some examples of workers at risk of being exposed to formaldehyde include the following:

       • Agricultural workers who work in confinement livestock production

       • Construction workers who work with resin manufactured products

       • Workers who manufacture plastics, resins and foam insulation

       • Morticians in the embalming process

       • Beauticians who apply dyes and smoothing products

          

         מעיון בניטורים הסביבתיים ובסקר סיכונים שצורפו לכתב התביעה נערך בתאריך 21.5.15 ניטור סביבתי לפורמאלדהיד בגזי פליטה של מלגזות ושופלים. צוין כי הבדיקה בוצעה במצבים מחמירים, הפעלת המלגזות במחסנים עם דלתות סגורות וללא הפעלת מערכות האוורור הנוספות. לא נמצאו ריכוזים חריגים של  פורמאלדהיד, התוצאות היו נמוכות בסדרי גודל מהרמה המירבית המותרת.

         שאר הניטורים הינם בעיקרם לחלקיקים בלתי מסווגים, אבק תבואה וצורן דו חמצני. בסקר הסיכונים היחיד שצורף מה-5.3.14 אשר בוצע כהכנה לקראת ניטור לא נמצאו חומרים החשודים כגורמים לסרטן הנזופרינגס.

         לסיכום: התובע לקה בשנת 2008, בהיותו כבן 58 בסרטן הנזופרינגס. זהו גידול המושפע מגורמים רבים. מבין הגורמים התעסוקתיים החשיפות הקשורות לגידול זה הינן פורמאלדהיד ואבק עץ. על פי עובדות המקרה אני בדעה כי בעבודתו של התובע לא היתה חשיפה משמעותית לגורמים אלו. העובדה כי בין היתר פרק בעבודתו חומרי גלם לתעשיית העץ ועץ לבוד אינה מספיקה לקבוע כי היה חשוף לפורמאלדהיד או לאבק עץ. לא עבד בייצור חומרים אלה, ואינו נמצא בקטגוריית העובדים הנחשבים כחשופים לחומרים אלה.

         לציין כי לסרטן הנזופרינגס גורמי סיכון נוספים, ביניהם עישון (התובע היה מעשן כבד), וכן גנטיקה ומוצא אתני כמצוין למעלה.

         לפיכך אני בדעה כי אין 50% סבירות לקשר סיבתי בין עבודתו של התובע ובין סרטן הנזופרינגס בו לקה".

         14.ביום 20.6.21 הוגשה הודעת התובע לפיה המומחית וינברג ביססה חוות דעת על סמך דו"ח ניטור מיום 21.5.2015 (להלן - דו"ח הניטור) אשר התובע התנגד נחרצות להציגו בנימוק כי מסמך זה אינו רלוונטי לעובדות המקרה. התובע ציין בהודעתו כי דו"ח זה הוגש גם למומחית ציקל שלום על אף התנגדותו וזאת בשל תקלה מזכירותית במסגרתה לא יושמה החלטת בית הדין על עיכוב ביצוע ובכך לא הודע למומחית כי בשלב זה אין היא רשאית לעיין בדו"ח זה אשר נשלח אליה. על בסיס כך ביקש התובע שלא לקבל את חוות דעת המומחית וינברג. יצוין כי בהודעתו ביקש התובע כי בית הדין יתן צו לסיכומים מבלי לבקש להפנות למומחית וינברג שאלות הבהרה, ובפרט שאלות הנוגעות להסתמכותה כביכול על הדו"ח האמור.

          

         15.ביום 19.9.21 התקיים דיון לשמיעת סיכומי הצדדים. במעמד הדיון הוגשו סיכומי הנתבע בכתב (שכותרתם "סיכומים בע"פ"), ונקבע מועד להגשת סיכומי התובע. ביום 30.9.21 הוגשו סיכומי התובע.

          

         16.בהחלטתי מיום 20.10.21 הורתי על הפניית שאלת הבהרה נוספת למומחית וינברג בנוגע להסתמכותה על דו"ח הניטור מיום 21.5.2015, וזאת משסברתי כי הדבר נדרש בנסיבות העניין טרם יפנה בית הדין להכרעה בתיק. לפיכך, בהחלטת בית הדין מיום 20.10.21 הופנתה למומחית שאלת ההבהרה כדלקמן -

          

         בחוות הדעת קבעת, בין היתר, כך – "...מעיון בניטורים הסביבתיים ובסקר סיכונים שצורפו לכתב התביעה נערך בתאריך ה- 21.5.15 ניטור סביבתי לפורמאלדהיד בגזי פליטה של מלגזות ושופלים. צויין כי הבדיקה בוצעה במצבים מחמירים, הפעלת המלגזות במחסנים עם דלתות סגורות וללא הפעלת מערכות האוורור הנוספות. לא נמצאו ריכוזים חריגים של פורמאלדהיד, התוצאות היו נמוכות בסדרי גודל מהרמה המירבית המותרת...".

          

         הנך מתבקשת לעיין שוב בחוות דעתך ובעובדות המקרה שהופנו אליך בהחלטה על מינויך מיום 17.2.21 ולהשיב – בהנחה וממצאי דוחות הניטור מתאריך 21.5.15 (אליהם הפנת בציטוט לעיל) אינם רלוונטיים לענייננו, מן הטעם שהתובע לא עבד במחסן סב"ן בו התבצעה הבדיקה המתוארת בדו"ח הניטור, וככל שדוחות אלה לא עמדו בפניך לצורך מתן חוות דעתך, האם יש בכך כדי לשנות ממסקנתך בנוגע לשלילת הקשר הסיבתי בין מחלת התובע לעבודתו? נא נמקי תשובתך.

          

         17.בחוות דעת משלימה מיום 14.11.21 (להלן – חוות דעת משלימה וינברג) השיבה המומחית וינברג כך -

          

         "להלן תשובתי לשאלה שהועלתה בהחלטת השופט מיום 20.10.21:

         בהתאם לשאלה אין להתייחס לתוצאות הניטור הסביבתי לפורמאלדהיד אשר צורפו למקרה והן אינן רלוונטיות לעבודתו.

         עברתי שוב על עובדות המקרה.

         מבין החשיפות המוזכרות חומרי גלם לתעשיית העץ ועץ לבוד עשויים להכיל פורמאלדהיד. הפורמאלדהיד נפלט בכמות קטנה מלוחות העץ, כשהפליטה הינה רבה יותר כשהלוח חדש ופוחתת לאורך השנים ותלויה גם בגורמים רבים אחרים כמפורט בדפי המידע של המוסד לבטיחות וגיהות שצורפו לעובדות המקרה.

         הפורמאלדהיד מצוי בסביבה גם ממקורות אחרים, וכן מצוי בעשן סיגריות.

         בשנים 1971 – 1980 הסחורה לא הגיעה סגורה במכולות, ולפיכך יתכן פוטנציאל חשיפה התלוי גם במידת האוורור במקום האחסון בעת ההפלגה, במשך ההפלגה ועוד.

         החל מ-1980, הסחורה הגיעה במכולות סגורות. מצוין כי גם כאשר המטען הגיע במכולות היה צריך לפרוק חלק מהן, לא מצוין איזה חלק. על פי הבנתי מירב המכולות ממשיכות סגורות מהנמל, אינן נפרקות בו ואינן מהוות לפיכך מקור חשיפה.

         ערכתי שוב חיפוש בספרות לגבי שכיחות יתר של סרטן הנזופרינגס בקרב עובדי נמל.

         גם במונוגרף של IARC משנת 2006 לגבי פורמאלדהיד לא מוזכרים עובדי נמל כקבוצת חשיפה תעסוקתית.

         לאור זאת שלא מצאתי בספרות אף מאמר המצביע על סיכון יתר לסרטן הנזופרינגס בקרב עובדי נמל אני עדיין בדעה כי אין עדות מספקת לכך שהחשיפה התעסוקתית גרמה לסרטן בו לקה התובע".

         18.ביום 26.12.21 נשמעו סיכומים משלימים מטעם הצדדים וכן הוגשו סיכומים משלימים בכתב.

          

         אתמצת להלן טענות הצדדים בכל כתבי הסיכומים שהוגשו וכן בסיכומים שנשמעו בעל פה בבית הדין.

          

         טענות הצדדים -

          

         19.תמצית טענות התובע -

          

         • חוות הדעת של המומחית ציקל שלום הנן ברורות ומנומקות ויש להכיר בתביעת התובע על בסיסן. המומחית ציקל שלום קבעה חד משמעית כי במהלך שנות עבודתו התובע נחשף בוודאות לחומר פורמאלדהיד. המומחית הייתה ערה להרגלי העישון של התובע, תוך שציינה בחוות דעתה כי התובע היה מעשן כבד, חרף זאת המומחית קבעה כי השפעת העישון על מחלת התובע פחותה ביחס להשפעת העישון על מחלות אחרות במערכת הנשימה.

            

           המומחית ציקל שלום נחשפה לדו"ח הניטור (על אף החלטת בית הדין שהורה על עיכוב הפניית שאלות ההבהרה בהן נכלל המסמך כאמור), אולם בתשובות לשאלות ההבהרה שהופנו אליה היא הבהירה כי החשיפה לפורמאלדהיד נבעה מפליטות דיזל ועצים, וכי חשיפה זו, ללא שימוש באמצעי מיגון אישי או סביביתי, הינה הגורם המשמעותי למחלת התובע.

            

           המומחית ציקל שלום עמדה איתנה על דעתה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע למחלתו גם אחרי ארבעה סבבי שאלות הבהרה שהופנו אליה.

            

         • בתיק ב"ל 9544-09-16 בן בסט נ' המוסד לביטוח לאומי, מיום 18.10.21 שנדון בפני השופטת אנגלברג, ניתן תוקף של פסק דין להסכמת הנתבע לקבל את תביעת התובע (להלן - עניין בן בסט). התובע פירט בסיכומיו כי תיק זה דומה בנסיבותיו לתיק בעניין בן בסט משמדובר באותו סוג עבודה ובאותה מחלה וגם בעניין בן בסט מונו שני מומחים, ביניהם המומחית ציקל שלום אשר הכירה בקשר הסיבתי לעומת מומחה ששלל. כן צוין ההליך שהתברר בתיק ב"ל 18221-09-13 אנט וקנין נ' המוסד לביטוח לאומי (פסק דין שנתן תוקף להסכמות מיום 3.6.19 - להלן – עניין אנט וקנין), ובו הוכר עובד נמל שעבד ביחד עם התובע כנפגע עבודה על רקע חשיפתו לפרומלדהיד.

            

         • לעומת ציקל שלום, חוות דעתה של המומחית וינברג מבוססת על דו"ח ניטור, תוך שהיא טעתה לחשוב כי דו"ח הניטור יכול ללמד משהו על חשיפתו של התובע, אולם מדובר בדו"ח שאינו רלוונטי לתובע. בחוות דעתה המשלימה של ד"ר וינברג מיום 7.12.21, כשהיא התבקשה להשיב האם היא עומדת על דעתה לאחר שתשומת ליבה הופנתה לכך שהתובע לא עבד במחסן סב"ן (ועל כן דו"ח הניטור אינו רלוונטי), המומחית וינברג השיבה כי היא עומדת על שלילת הקשר הסיבתי רק על בסיס כך שלא מצאה בספרות שכיחות של סרטן הלוע האפי אצל עובדי נמל, ומבלי שנדרשה שוב לחשיפה של התובע לחומרים המסכנים.

            

           כמו כן המומחית וינברג מציגה עמדה מקלה אף מהנתבע עצמו כאשר על פי חוות דעתה אף היא מסכימה כי חשיפה לפורמאלדהיד ואבק עץ גורם לסרטן בה לקה התובע.

            

           זאת ועוד, חוות דעת המומחית וינברג אינה נצמדת לעבודות המקרה אלא היא מבוססת על הסקת מסקנות אישיות בנוגע לחשיפה לחומרים. המומחית מציינת כי ל"מיטב הבנתה" רוב המכולות שהתובע נדרש לפרוק הן סגורות ולפיכך הן אינן מהוות מקור חשיפה, בעוד שעל פי עובדות המקרה התובע עבד כסוואר שנדרש לפרוק את מלוא הסחורה ולא מדובר בסחורות ארוזות שממשיכות את דרכן מהנמל. כמו כן אין התייחסות לכך שהתובע נאלץ לפרוק סחורות של עצים חדשים, על אף קביעתה כי רמת הפומאלדהיד בעץ חדש גבוהה יותר.

            

         • הארגון הבינלאומי לחקר הסרטן מטעם ארגון הבריאות העולמי מונה רשימה של חומרים מסרטנים. בסרטן הלוע האפי כלולים החומרים פורמאלדהיד ואבק עץ, חומרים לגביהם שתי המומחיות הסכימו שהתובע נחשף אליהם במהלך עבודתו.

            

         • על פי ההלכה הפסוקה, הספק פועל לטובת המבוטח ועל כן, בהינתן שתי חוות דעת סותרות – האחת מטיבה עם המבוטח והשניייה מחמירה - יש ללכת על זו שלטובת המבוטח וכן על זו שמציגה אסכולה מטיבה. בענייננו, על בית הדין לאמץ את חוות דעת של המומחית ציקל שלום.

            

           20.תמצית טענות הנתבע -

            

           א.מסקנתה של המומחית ציקל שלום נסמכה על קביעותיה כי לעישון השפעה פחותה על המחלה בה לקה התובע, לעומת ההשפעה של עישון על מחלות באזורים אחרים במערכת הנשימה. המומחית ציקל שלום אינה מתבססת על קביעות חד משמעיות, וקביעתה בדבר קיומו של קשר סיבתי מתבסס על חשיפת התובע, כביכול, לפורמאלדהיד מבלי שידועה לה רמת החשיפה לחומר זה ואף מבלי שחומר זה צוין ברשימת העובדות המוסמכות עליהן נדרשה לתת חוות דעתה. כמו כן, המומחית ציקל שלום מתעלמת מגורמים חשובים נוספים; בניהם - עצם היותו של התובע מעשן כבד במשך 30 שנה והיעדר הוכחות ברורות, כאמור, לחשיפתו לפורמאלדהיד במהלך עבודתו. כמו כן, המומחית לא הצליחה להסביר את החישוב שנעשה בקביעה כי מתקיים קשר סיבתי בשיעור העולה על 50%, וכן בנוגע לשיעור השפעת החשיפה לעומת השפעת העישון.

            

           ב.חוות דעתה של ציקל שלום נכתבה בלשון הססנית וספקנית, שהרי בנוגע לשאלת ההשפעה השתמשה ד"ר ציקל שלום במילים כ" לא ניתן לשלול". על פי הפסיקה, אין ליתן משקל לחוות דעת אשר אינה קובעת קשר סיבתי במידת הנדרש ומעלה ספקנות באשר לקביעת הקשר הסיבתי. לא בכדי בית הדין נעתר לבקשת הנתבע למנות מומחית נוספת לצורך מתן חוות דעת בדבר הקשר הסיבתי.

            

           ג.לעומת המומחית ציקל שלום, המומחית וינברג עברה בקפידה על רשימת החומרים אליהם נחשף התובע במהלך עבודתו כמפורט בעובדות וציינה כי התובע נחשף לפורמאלדהיד בכמות קטנה. חוות דעת המומחית וינברג מנומקת ומפורטת וניתן לראות כי נעשתה עבודה יסודית, תוך בחינת הספרות המקצועית הנוגעת למחלתו של התובע ופירוט רשימת חומרים המוכרים כחומרים שיכולים לגרום למחלה.

            

           ד.יש לאמץ את מסקנות חוות דעת המומחית וינברג, אשר שללה קשר סיבתי בין עבודת התובע למחלה, בהתבסס על מידת השפעת גורם העישון לעומת רמת החשיפה ומידת השפעתה על מחלת התובע. ההתייחסות לדו"ח האמור בחוות דעת המומחית וינברג הייתה זניחה ויש לקרוא את חוות הדעת כמכלול. המומחית וינברג התייחסה לעובדה שמשנת 1980 הסחורות החלו להגיע במכולות, לכך שהתובע היה מעשן כבד ולכךשהתובע סובל מגנטיקה ומוצא אתני המוכרים כגורמי סיכון לסוג המחלה ממנה הוא סובל.

            

           ד.הגם שמדובר בשתי חוות דעת שהוגשו לתיק, אין מדובר בחוות דעת שוות משקל; חוות דעתה של ד"ר ציקל שלום מעוררת קשיים רבים לרבות חריגה מהעובדות המוסכמות, הסקת מסקנות עובדתיות לא מבוססות על העובדות שהועברו אליה, ושימוש במילים ספקניות בקביעת הקשר הסיבתי. לעומת זאת, חוות דעתה של ד"ר וינברג ברורה, חד משמעית, מנומקת ומקיפה.

            

           ה.אשר לתיק בעניין בן בסט – במקרה זה המבוטח עבד בעבודה שונה לחלוטין מזו של התובע, שכן העבודה התבצעה במחסן של הנמל, בו המבוטח נחשף לעצים במכמות גדולה שאוכסנו במחסן לתקופות ארוכות. לעומת זאת, במקרה דנן התובע עבד כסוואר ומאוחר יותר כאתת – במסגרת תפקידיו אלה התובע נדרש להעביר סחורות שמגיעות מהאניה למחסנים – ובכך אין הוא נדרש לחשיפה ברמה גבוהה, וכך גם עולה מהעובדות המוסכמות. אף בתיק בעניין וקנין אנט - גם שם מדובר במחסנאי ולא בסוואר ובהתאם בהיקף חשיפה שונה.

            

            

            

            

            

           דיון והכרעה -

            

           21.לאחר שנתתי דעתי לטענות הצדדים ולמכלול החומר שבתיק, ובכלל זה – חוות הדעת, לרבות אלה המשלימות, שהוגשו מטעם שתי המומחיות שמונו בתיק, שוכנעתי כי יש לקבל את התביעה באופן זה שיוכר הקשר הסיבתי שבין עבודת התובע בנמל אשדוד לבין מחלתו.

            

           22.המומחיות תמימות דעים לגבי הגורמים המסכנים לחלות במחלת הנזופרינג, לרבות הגורמים התעסוקתיים - פורמאלדהיד ואבק עץ. כמו כן מסכימות המומחיות כי עישון נחשב אף הוא כגורם מסכן למחלה. שתי המומחיות אף סבורות שבמהלך עבודתו התובע נחשף במידה זו או אחרת לפומאלדהיד, אלא שהמומחיות חלוקות לגבי היחס שבין מידת השפעת גורם זה על המחלה לבין מידת השפעת גורם העישון על המחלה; המומחית ציקל שלום גורסת כי במקרה מושא התביעה לעישון השפעה פחותה על המחלה לעומת החשיפה התעסוקתית לפורמאלדהיד. המומחית וינברג, לעומת זאת, גורסת כי החשיפה לפורמאלדהיד הייתה פחותה ובהתאם השפעתה קטנה לעומת גורם העישון.

            

           23.כאשר מונחות בפניי בית הדין שתי חוות דעת ( שהנן שוות משקל), הנטייה היא לאמץ את חוות הדעת שפועלת לטובת המבוטח (עב"ל 26487-09-17 פלונית נ' המוסד לביטוח לאומי, מיום 11.12.2018, עב"ל 106/07 דורית גלס נ' המוסד לביטוח לאומי, מיום 20.5.2007), בענייננו –המומחית ציקל שלום מכירה בקשר הסיבתי ועל כן חוות דעתה פועלות לטובת התובע. לעומתה, המומחית וינברג שללה קשר סיבתי. לפיכך ובהתאם להלכה הפסוקה, יש לאמץ את עמדתה של המומחית ציקל שלום ולהכיר בקשר הסיבתי בין עבודת התובע למחלתו. אפרט ואדגים מסקנתי נוכח הנסיבות הספציפיות של המקרה.

            

           24.ראשית, לא מצאתי ממש בטענת הנתבע כי חוות הדעת אינן שוות במשקלן. חוות הדעת של המומחית ציקל שלום מפורטות ומנומקות, ואף אלה המשלימות נותנות מענה מקיף לכל השאלות שהופנו למומחית ציקל שלום במסגרת שאלות ההברה.

            

           כבר בחוות דעתה הראשונה, המומחית ציקל שלום מסבירה כי מידת ההשפעה של גורם העישון על מחלת הנזופרינקס היא פחותה לעומת השפעת גורם העישון על מחלות אחרות במערכת הנשימה העליונה. המומחית ציקל שלום הסבירה ממצא זה, בין היתר כשפירטה כך – "כנראה שאפיתל הנזופרינקס הוא רגיש פחות לאפקט הקרצינוגני של הטבק...". אל מול זה העמידה המומחית ציקל שלום את מידת השפעת הפורמאלדהיד על המחלה, תוך שהסבירה שמידה זו תלויה, בין היתר, במשך החשיפה, כך שחשיפה מתמשכת מעלה את הסיכון היחסי לחלות בסרטן הנזופרינקס. לבסוף המומחית ציקל שלום הגיעה למסקנה כי יש לקבוע קשר סיבתי לנוכח החשיפה המתמשכת לפורמאלדהיד במשך שנים רבות מחד, ובשים לב להשפעה הפחותה של גורם העישון על מחלת הנזופרניקס לעומת מחלות אחרות מאידך.

            

           מעיון בחוות דעת ציקל שלום עולה כי היא ערה לעובדה שהתובע מעשן כבד (ראו בפתח חוות הדעת מיום 19.7.18), תוך שהיא מציינת כי "בין הגורמים המסרטנים העלולים להיות רלוונטיים לתובע הם חשיפה לפורמאלדהיד ועשון סגריות". כמו כן, בחוות הדעת המשלימות המומחית ציקל שלום מציינת כי התובע עישן קופסא ביום במשך 30 שנה, קרי "30 שנות קופסא". בחוות דעת משלימה 2 המומחית ציקל שלום התייחסה לשאלה אליה הופנתה ובה הוצג מאמר הגורס כי כל 10 שנות עישון מעלות את הסיכון לחלות בסרטן הנזופרינקס ב- 15%. המומחית השיבה כי על פי המאמר אליו הופנתה, לתובע סיכון בשיעור של 45% לחלות בסרטן הנזופרינקס, אולם המומחית ציקל שלום התייחסה בפירוט מספק לתוכן המאמר ועמדת כותביו, תוך שציינה דעתה באשר למעמדו המחקרי של המאמר לעומת המקור המדעי עליו מבוססת חוות דעתה. כשנשאלה המומחית בנוגע לנוסחת חישוב AR במקרה מושא התביעה, המומחית פירטה תשובתה והסבירה כי במקרה ייחודי זה אין די נתונים לחישוב לפי נוסחת AR שהוצגה.

            

           25.אשר להיקף החשיפה לפורמאלדהיד – המומחית פירטה את החומרים לו היה חשוף התובע על פי עובדות המקרה, ועל בסיס כך קבעה כי "במהלך שנות עבודתו של התובע במסגרת עבודתו הוא נחשף בוודאות לפורמאלדהיד". כשנשאלה במסגרת שאלות ההבהרה מהם המקורות לחשיפתו של התובע לפומאלדהיד השיבה בחוות דעתה המשלימה הראשונה שבהתאם למסגרת העבודתית חשיפת התובע לפומאלדהיד נבעה מפליטת דיזל ועצים, ובהמשך קבעה כי מתיאור העובדות עולה חשיפה משמעותית של התובע בהעסקתו וכי חשיפה מצטברת זו, ללא שימוש באמצעי מיגון, מעלה את הסיכון היחסי לחלות בסרטן הנזופרינקס באופן משמעותי.

            

           26.אכן, בקביעתה את הקשר הסיבתי השתמשה המומחית ציקל שלום במילים - "לא ניתן לשלול", אשר עלולות ללמד על הססנות וספקנות, אולם אני סבור כי בנסיבות תיק זה אין בשימוש במילים אלה כדי לשקף את הלך רוחן של חוות דעתה. בהתאם להלכה הפסוקה - כשמומחה משתמש בלשון זהירה יש לקרוא את חוות הדעת הרפואית כמכלול יחד עם תשובותיו לשאלות ההבהרה, ולבחון את דברי המומחה בהקשר שבו נכתבו (עב"ל 3790-10-15 אילנית חבשוש נ' המוסד לביטוח לאומי, מיום 30.08.2016). קריאת חוות דעת המומחית ציקל שלום כמכלול מלמדות על קביעה ברורה ומובהקת של קשר סיבתי. בסיכום חוות דעתה המומחית ציקל שלום השיבה באופן ברור כי ניתן לקבוע קשר סיבתי בסבירות של מעל 50%. כמו כן, המומחית ציקל שלום שבה וחזרה על מסקנה זו בשאלות ההבהרה שהופנו אליה, תוך שנימקה ופירטה, כאמור, את היקף החשיפה לפורמאלדהיד ואת מידת השפעת חשיפה זו לעומת גורם העישון. בנסיבות אלה ברי שלא ניתן להסיק כי מדובר בעמדה הססנית, אלא להפך.

            

           27.לעומת המומחית ציקל שלום, המומחית וינברג סבורה כי התובע לא נחשף לפורמאלדהיד בכמות רבה במהלך עבודתו, אלא שמסקנתה זו מתבססת בעיקר על כך שעבודת הסאוורות אינה כלולה ברשימת סוגי העבודות בהן העובדים חשופים לפורמאלדהיד כעולה מהספרות הרפואית ומהאתר של הסוכנות הלאומית האמריקאית לבטיחות וגיהות העובד. למעשה חוות דעתה של המומחית וינברג פחות מתייחסת לנסיבות הספציפיות של המקרה לרבות היקף החשיפה לחומרים, ובכלל זה לחומרים המכילים פורמאלדהיד. המומחית וינברג אומנם התייחס לניטורים סביבתיים לרבות דו"ח הניטור, אולם לאחר שהתבקשה (בשאלה שהופנתה אליה על ידי בית הדין כאמור) להניח כהנחת עבודה כי התובע לא עבד במחסן בו בוצע דו"ח הניטור עליו התבססה, היא נותרה בעמדה השוללת קשר סיבתי בעיקר בהתבסס על כך שעובדי נמל אינם כלולים ברשימת העובדים החשופים לפומלדהיד על פי הספרות הרפואית.

            

           באשר לקביעות המומחית וינבגרג אשר כביכול מתייחסות לעובדות המקרה – מחוות דעתה המשלימה עולה כי המומחית וינברג מסיקה מסקנות מתוך העובדות. כך, המומחית קובעת כי משנות ה- 80 הסחורה הגיע סגורה במכולות ועל פי מירב הבנתה רוב המכולות ממשיכות סגורות מהנמל מבלי שהתובע נדרש לפרוק אותן. אולם בעובדות המקרה כתוב כי התובע נדרש לפרוק חלק מהסחורה, ובשום מקום לא נכתב כי את הרוב נדרש הוא להעביר ללא פריקה והמומחית לא הייתה רשאית להסיק מסקנה זו על דעת עצמה.

            

           28.מכל האמור עולה כי חוות הדעת של המומחית ציקל שלום, לרבות חוות הדעת המשלימות ברורות, מנומקות ומבוססות על עובדות המקרה, בעוד שחוות הדעת של וינברג אינן מתייחסות באופן פרטני לנסיבות המיוחדות של המקרה אלא מסתמכות בעיקרן על ספרות רפואית.

            

           במצב דברים זה, ומשחוות הדעת של ציקל שלום, המכירות בקשר הסיבתי בין עבודת התובע למחלתו, מטיבות עם המבוטח, ולאור ההלכה הפסוקה כפי שצוטטה לעיל לפיה ככל שקיימת מחלוקת בין המומחים הרפואיים, על בית הדין לאמץ את חוות הדעת שהיא לטובת המבוטח (ראו גם - עב"ל 27849-09-13 המוסד לביטוח לאומי נ' מרדכי ואנונו, מיום 30.03.2015 והאזכורים שם), התביעה מתקבלת כך שמחלת התובע תוכר כפגיעת עבודה.

            

           29.סוף דבר – התביעה התקבלה.

            

           30.נוכח התוצאה אליה הגעתי, הנתבע ישא בהוצאות התובע ובשכ"ט עו"ד בסכום כולל של 6,000 ₪ בתוך 30 יום מקבלת פסק הדין.

            

           ניתן היום, ז' אדר א' תשפ"ב, (08 פברואר 2022), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.