התובע עתר בתביעה להכיר בפגיעה ברגליו כ"פגיעה בעבודה" כאמור בפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה – 1995, בעילת המיקרוטראומה.
רקע עובדתי
1.עובדות המקרה פורטו בהחלטת ביניים מיום 17.5.16 ועל פיהן:
א.התובע יליד 1960, עובד במשך כ-30 שנה כרפתן.
ב.עבודתו בוצעה במשך 7 ימים בשבוע, כ-12-15 שעות בכל יום עבודה.
ג.במסגרת עבודתו כרפתן נדרש התובע לבצע עבודות שונות ובהן חליבה, טיפול בפרות ובעגלים וטיפול בניקיון הרפת וסביבתו. עבודת התובע בוצעה בעיקר כשהוא עומד על רגליו בבוץ או על גבי משטח בטון.
ה.עבודת החליבה נעשתה פעמיים ביום וארכה כשעתיים בכל פעם. בעבודת החליבה, נע התובע קלות מפרה לפרה במרחק של כמטר אחד בכל פעם ועמידתו ליד הפרה תוך שהוא נשען על רגליו, ארכה בין 3-10 דקות בכל פעם.
ו.ביתר שעות עבודתו (6-10 שעות ביום), טיפל התובע בניקיון הרפת, בהאכלת הפרות והעגלים ובטיפול בפרות הממליטות. גם עבודה זו בוצעה בעיקר תוך עמידת התובע על רגליו וכללה גם הרמת משקלים כבדים, כגון: כדי חלב ועגלים.
2. תביעת התובע להכיר בפגיעה ברגליו כ"פגיעה בעבודה", נדחתה על ידי המוסד לביטוח לאומי בטענה, כי "עפ"י המסמכים שבידינו לא הוכח קיום אירוע תאונתי/אירועים תאונתיים זעירים תוך ועקב עיסוקך במשלח ידך, ואשר הביאו למחלתך". מבחינה רפואית לא הוכח כל קיום קשר סיבתי בין מחלתך לבין תנאי עבודתך. מחלתך התפתחה על רקע מצב תחלואתי טבעי שאינו קשור בתנאי העבודה. לפיכך, אין לראות במחלתך כתאונת עבודה.
3.בהחלטה מיום 27.5.17, מונה פרופ' רפאל אדר מומחה רפואי בתחום כלי הדם והכירורגיה הכללית, לבחון את מצבו של התובע והקשר לתנאי עבודתו. בחוות דעתו מיום 11.4.16 קבע כי הממצאים הדלים ביחס למחלת הדליות שממנה סובל התובע אינה מאפשרת קביעה של קשר סיבתי לתנאי עבודתו וכי סביר להניח שפגיעתו נובעת מבעיה אורתופדית שממנה הוא סובל ועל כן המליץ למנות מומחה בתחום האורתופדיה.
בהמשך לחוות דעתו של פרופ' אדר, מונה כמומחה רפואי מטעם בית הדין ד"ר יחזקאל טיטיון כאשר הוא נתבקש להשיב על השאלות המקובלות באשר לקשר סיבתי רפואי בין תנאי עבודתו של התובע, לבין המצב הקיים ברגליו של התובע.
4.ד"ר טיטיון קובע בחוות דעתו כי:
"מר י. ג.סובל ממספר בעיות אורתופדיות כולל כאבי ברכיים, גב תחתון והבעיה העיקרית כפי שעולה מהתיעוד הרפואי היא בעיה בשני הקרסוליים וכפות הרגליים יותר משמאל. בסיכום ביקור מתאריך 17.9.09 מצוין 'כאבים ונפיחות קרסול (שמאל)...". בהמשך מצוין כי בתאריך 18.10.10 בוצעה בדיקה אולטרסאונד שהדגימה טנוסינוביטיס קשה של גידים פרונאלים וטיביאליס פוסטריור...' שזהו מצב של פגיעה בגידים הנ"ל בד"כ על רקע ניווני תחלואתי ועל רקע מבני. מתיאור הבדיקה של ד"ר מתיתיהו נוף מתאריך 6.11.11 '... פס קאווס דו"צ וקלקאנאווארוס ניכר...' ניתן ללמוד על מצב מבני לא תקין בשתי כפות הרגליים עם פס קאווס שזהו מצב הפוך מכף רגל שטוחה, כלומר מצב בו הקשת הפנימית של כף הרגל גבוה מהנורמה ובנוסף קלקאנאווארוס שזהו מצב בו העקב סוטה פנימה. בצורה מבנית כזאת של הקרסול וכף הרגל יש עומס רב על האספקס החיצוני של הקרסול והגידים העוברים באזור מאחורי הפטישון החיצוני ומעל העקב (הגידים הפרנואלים) נמצאים תחת מתח רב וחשופים לפגיעות מאמץ ושינויים שחיקתיים בשכיחות גבוהה יותר מאשר במצב בו מנח הקרסול וכף הרגל תקין. בדיקות העזר הדגימו כי אכן יש נזק לגידים הפרונאלים אצל מר גואטה, לפחות בקרסול שמאל ואף הוצע לו לכך טיפול ניתוחי. מצבו התחלואתי הנ"ל סביר כי הוחמר בשל תנאי עבודתו, אך לא נגרם בשל תנאי עבודתו. מעבר לכך סבל מפגיעות חוזרות בקרסול שמאל כפי שמצוין בסיכום ביקור בתאריך 31.10.13 - '... אתמול תוך כדי עבודה ברפת סובב הקרסול, הופיעו נפיחות וכאבים עזים בקרסוליים יותר משמאל, צולע, לא יכול לדרוך על הרגל ...' וכן בתאריך 16.9.14 '... חבלה סיבובית בקרסול שמאל מאתמול בזמן עבודתו ...'. כך שמעבר למצב מבני ראשוני והתפתחות פגיעה בגידים הפרונאלים על רקע מבני זה, שהוחמר בשל תנאי עבודתו, סבל גם מפגיעות טראומטיות בקרסול זה".
ש.מהם הליקויים מהם סובל התובע ברגליו?
ת. התובע סובל מפגיעה בשני הקרסוליים וכפות הרגליים על רקע מבני, חמור יותר משמאל, עם נזק לגידים הפרונאלים.
ש.האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה של התובע לליקויים מהם הוא סובל? דהיינו, יותר סביר לקבוע שתנאי העבודה השפיעו במידה זו או אחרת, על הופעת הליקויים או החמרתם, לעומת המצב ההפוך שתנאי העבודה לא השפיעו? גם החמרת המצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.
ת.סביר להניח כי תנאי עבודתו של מר ג.האיצו את הופעת הפגיעה בקרסוליו במנגנון של החמרה.
ש.האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרמו על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקוי (דוגמת טפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות)?
ת.ניתן לקבוע כי הליקוי המתואר נגרם על דרך המיקרוטראומה: רצף של תאונות זעירות אשר התוצאה של כל אחת מהן אינה באה לידי ביטוי מידי, אולם בהצטבר אין ספור של תאונות אלו, נגרם נזק (INJURY). יחד עם זאת סביר כי אם מבנה קרסוליו וכפות רגליים של מר ג.היה תקין, לא הייתה נגרמת לו המיקרוטראומה הנ"ל.
ש.ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה)?
ת.ניתן לקבוע כי קיימת השפעה משמעותית של תנאי עבודתו של מר ג.על מצבו במנגנון החמרה כמצוין.
ש.במידה שהמצב הקיים נגרם בגין תהליך תחלואתי וגם בגלל פגיעות זעירות בעלות אופי בלתי הפיך, האם ניתן לקבוע, כי תנאי עבודתו של התובע החמירו מחלותיו ולפיכך מדובר בפגיעת עבודה בגין החמרת מצב רפואי?
ת.ניתן לקבוע כי תנאי עבודתו של מר ג.גרמו להחמרה במצב תחלואתי כפי שפורט לעיל" (הדגשה שלי - י.א.ש.).
.
5.הנתבע ביקש להפנות שאלות הבהרה לד"ר טיטיון. בהחלטה מיום 14.3.17 אושרה בקשתו, למומחה הועברו שאלות הבהרה והוא מסר תשובותיו כדלקמן:
"ש.בחוות הדעת קבעת כי הפגיעה ממנה סובל התובע בשני הקרסוליים וכפות הרגליים הינם על רקע מבני ויחד עם זאת קבעת כי אם מבנה קרסוליו וכפות רגליו היו תקינים - לא היתה נגרמת לו המיקרוטראומה - אם כך, האם מדובר בפגם מולד? האם יש בכך כדי לשנות ממסקנותיך כי תנאי עבודתו החמירו את מצבו התחלואתי?
ת.לא נולדים עם עיוות פס קאווס דו"צ וקלקאנאוורוס. זהו מצב התפתחותי המתפתח עם השנים.
ש.אנא התייחסותך לגורמי סיכון אצל התובע (גיל, משקל), והסבר מה משקלם של גורמי סיכון אלה וזאת נוכח העובדה כי מדובר בתובע אשר סבל מהשמנה, וסביר כי משקל רב יכול לגרום לפגיעה בפרקים.
ת.אחד מגורמי הסיכון להחמרה במצב כאבים בכפות הרגליים על רקע שינויים מבניים שונים, הוא השמנת יתר.
ש.האם לאור הנתונים הנזכרים בשאלה ב', ניתן לומר כי לעבודתו של התובע השפעה משמעותית (מעל 20%) על הליקוי? אנא נמק.
ת.כפי שצוין בחוות דעתי, סביר להניח כי תנאי עבודתו של מר ג.האיצו את הופעת הפגיעה בקרסוליו במנגנון של החמרה. להבנתי, ניתן לקבוע כי לעבודתו של התובע השפעה משמעותית, מעל 20% בהחמרת מצבו". (הדגשה שלי ובמקור - י.א.ש.).
6.הנתבע ביקש להפנות שאלות הבהרה נוספות לד"ר טיטיון. בהחלטה מיום 3.7.17 אושרה בקשתו, למומחה הועברו שאלות הבהרה והוא מסר תשובותיו כדלקמן:
"ש.מהו הליקוי המבני בכפות רגליו של התובע?
ת. התובע סובל מבעיה מבנית בשתי כפות רגליו, עיוות פס קאווס דו"צ וקלקאנאווארוס. זהו מצב התפתחותי המתפתח עם השנים וקלינית ניתן לראות מבנה קשתות אורכיות גבוהות מידי בכף הרגל, כפי שמודגם בטבלאות המצורפות.
ש.האם ההחמרה עקב עמידה ממושכת היא בליקוי בכפות הרגליים או בכאבים ברגלים מהם סובל התובע?
ת.החמרה במצבו של התובע יכולה להיות בליקוי המבני בשל היווצרות נקודות לחץ שונות (יבלות מכאיבות וכו') וכן בשל פיזור העומסים הלא נכון לגרום לשינויים ניווניים ושחיקתיים במפרקים בכף הרגל. בשל הנ"ל גם עלול להיגרם החמרה במכאוביו של התובע.
ש.האם עמידה ממושכת גורמת לליקוי בכפות רגליו של התובע או מחמירה אותו? ככל שתשובתך חיובית, אנא צרף רשימה ביביליוגרפית של עבודות מחקר המדגימות את טענתך.
ת.עבודתו של התובע לא גרמה לליקוי המבני בכפות רגליו. זהו מצב התפתחותי המתפתח עם השנים, ללא קשר לתנאי עבודה. עמידה ממושכת בהחלט יכולה לגרום למכאוביו. קיימים לכך סימוכין מדעיים רבים וניתן לקרוא על כך בכל Text Book אורתופדי בסיסי.
ש.האם השמנת יתר גורמת לליקוי בכפות רגליו של התובע או מחמירה אותו? ככל שתשובתך חיובית, אנא צרף רשימה ביביליוגרפית של עבודות מחקר המדגימות את טענתך.
ת.השמנת יתר לא גורמת לליקוי בכפות רגליו של התובע, אך סביר בשל העמסת יתר מכאוביו מחמירים בעמידה ממושכת ובמאמצים. (הדגשה שלי - י.א.ש.).
טענות הצדדים
7.לטענת התובע, כעולה מחוות דעת המומחה ומתשובותיו לשאלות ההבהרה, יש להכיר בפגיעתו ברגליים על דרך של החמרה שכן, הגם שתנאי עבודתו של התובע לא גרמו לליקוי ממנו הוא סובל, הרי שהם החמירו את מצבו הרפואי וגרמו נזק לגידים הפרונאלים והחמירו את מכאוביו. לטענת התובע, המומחה התייחס לגורמי סיכון נוספים כהשמנת יתר ואף על פי כן קבע כי לתנאי עבודתו של התובע השפעה משמעותית על מצבו הרפואי.
8.לטענת הנתבע, מחוות דעת המומחה ומתשובותיו לשאלות ההבהרה ניתן ללמוד כי תנאי העבודה לא גרמו לפגיעת התובע שכן הוא סובל ממצב מבני לא תקין של כפות הרגליים. לטענתו, תנאי העבודה אף לא החמירו את ליקויו אלא רק את כאביו של התובע אך זאת על רקע המבנה הלקוי של כפות הרגלים והקרסוליים וכי התפתחות מצבו אינה נובעת מתנאי העבודה. על רקע קביעה זו טוען הנתבע כי יש לדחות את תביעת התובע.
הכרעה
9.הלכה פסוקה היא כי -
"אין המומחה-היועץ הרפואי בא במקום בית הדין לפסיקה. אך הפוסק הוא בית הדין וחוות-הדעת אינה באה אלא להדריך ולייעץ בתחום שאינו בידיעתו המקצועית של המשפטן, היינו בתחום ידיעתו המקצועית של הרופא. לפי שיטת המשפט בי. חוות-דעת כזאת אף היא בבחינת ראיות ויש להתייחס אליה בהתאם לכך. השוני העיקרי שבין חוות-דעת רפואית מטעם מומחה-יועץ רפואי הפועל מטעם בית-הדין לבין חוות-הדעת של רופא המעיד מטעם צד להתדיינות, הוא במשקל אשר בית-הדין ייחס לחוות הדעת. אך טבעי הדבר שבית-הדין ייחס משקל מיוחד לחוות-דעת המוגשת על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים". (דב"ע לו/0-8 סימון דוידוביץ - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז 374) (ההדגשה שלי י.א.ש.).
10.מעיון בחוות דעתו של המומחה עולה, כי התובע סובל מ" מפגיעה בשני הקרסוליים וכפות הרגליים על רקע מבני, חמור יותר משמאל, עם נזק לגידים הפרונאלים.
עוד עולה מחוות הדעת כי המומחה סבור שקיים קשר סיבתי-רפואי בין תנאי עבודתו של התובע לבין הפגיעה ברגליו. אכן, כעולה מחוות הדעת הליקוי המבני שממנו סובל התובע הוא על רקע התפתחותי ואולם מדברי המומחה הן בחוות דעתו הן בתשובותיו לשאלות ההבהרה, עולה (ובניגוד לעמדת הנתבע) כי תנאי עבודתו של התובע החמירו את מצבו. המומחה ציין בחוות הדעת כי ""מצבו התחלואתי הנ"ל סביר כי הוחמר בשל תנאי עבודתו, אך לא נגרם בשל תנאי עבודתו. ... כך שמעבר למצב מבני ראשוני והתפתחות פגיעה בגידים הפרונאלים על רקע מבני זה, שהוחמר בשל תנאי עבודתו,.. סביר להניח כי תנאי עבודתו של מר ג.האיצו את הופעת הפגיעה בקרסוליו במנגנון של החמרה".
גם בתשובותיו לשאלות ההבהרה עמד המומחה על דעתו כי "החמרה מצבו של התובע יכולה להיות בליקוי המבני של היווצרות נקודות לחץ שונות (יבלות מכאיבות וכו') וכן בשל פיזור העומסים הלא נכון לגרום לשינויים ניווניים ושחיקתיים במפרקים בכף הרגל. בשל הנ"ל גם עלול להיגרם החמרה במכאוביו של התובע". אכן, ההחמרה באה לידי ביטוי גם בכאבים שמהם סבל התובע אך אין להתעלם שהחמרה זו באה על רקע ההחמרה בליקוי עצמו שכאמור נובעת מעמידתו הממושכת של התובע במהלך עבודתו. מכאן, כי לטענת נתבע שלפיה מדובר בהחמרה בכאבים ולא בליקוי עצמו אין כל אחיזה בחוות דעת המומחה ובתשובותיו לשאלות ההבהרה.
גם לגבי גורמי סיכון נוספים מהם סובל התובע כגון השמנת יתר, התייחס המומחה ומתשובותיו עולה כי אין בכך כדי לגרוע משיעור ההשפעה של תנאי העבודה העולים על 20%.
11.לאור כל האמור, משלא מצאתי כל עילה לסטות מהאמור בחוות הדעת, מתקבלת חוות דעתו של ד"ר טיטיון והנני קובעת, כי הפגיעה ברגליו של התובע הוחמרה כתוצאה מתנאי עבודתו ויש להכיר בפגיעתו כ"פגיעה בעבודה" על דרך ההחמרה.
אשר על כן, דין התביעה להתקבל.
הנתבע יישא בהוצאות התובע בסך של 10,000 ₪ אשר ישולמו תוך 30 יום מהיום שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד לתשלום המלא בפועל.
זכות ערעור לשני הצדדים תוך 30 יום לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.
ניתן היום, י"ג אלול תשע"ז, (04 ספטמבר 2017), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.
