חיוב חברת כלל חברה לביטוח בע"מ בתשלום הוצאות אשפוז של מבוטחת בפוליסטת ביטוח לנוסעים לחו"ל

תביעה זו עניינה בבקשה למתן סעד הצהרתי וצו עשה, אשר יורה לנתבעת לשאת בהוצאות אשפוזה של התובעת בבית חולים בניו יורק בסך של 97,869 $, וזאת מכוח פוליסת ביטוח בה הייתה מבוטחת אצל הנתבעת.

גרסת התביעה

1.         התובעת, ילידת 19.12.1982, כיום סטודנטית לתקשורת חזותית בניו יורק, עמדה בחודש פברואר 2007 לפני נסיעה לטיול בארה"ב.

2.         ערב נסיעתה לחו"ל, רכשו עבורה הוריה פוליסת ביטוח לנוסעים לחו"ל, באמצעות שיחת טלפון אשר נערכה ביום 14.2.07, בין הורי התובעת לבין נציגת שירות של הנתבעת.

3.         התובעת בוטחה בעקבות כך בפוליסת ביטוח לנוסעים לחו"ל, הכוללת כיסוי ביטוחי להחזר בגין הוצאות רפואיות, שמספרה 1429348 החל מיום 15.2.07 ועד ליום 15.3.07 (להלן: "הפוליסה").

4.         התובעת חולה מגיל צעיר באסטמה קשה בגינה טופלה באופן קבוע על ידי תרופות ותכשירים, ואף אושפזה במהלך השנים בבתי חולים עקב התקפי אסטמה בדרגות שונות.

5.         התובעת טסה לארה"ב ביום 15.2.07. התובעת אושפזה ביום 22.2.07 באופן דחוף במחלקה לטיפול נמרץ בבי"ח ST.LUKES ROOSEVELT CENTER בניו יורק (להלן: "בית החולים"), בעקבות התקף אסטמה אשר לווה בקוצר נשימה עם סכנת חיים וזאת עד ליום 4.3.07.

6.         ביום 12.5.10 פנה בית החולים אל התובעת בדרישה לפירעון חשבונות בית החולים עבור האשפוז והטיפול הרפואי שניתן לתובעת, בסך נומינלי של 97,869 $. משלא נפרע החוב, פנה בית החולים בשנית אל התובעת ביום 2.6.10 בדרישה לפירעון חשבונות בית החולים, וזאת עד ליום 30.6.10, והתריע כי בהיעדר תשלום, יינקטו כנגדה הליכי הוצאה לפועל.

7.         ב"כ התובעת טען כי פנה אל הנתבעת בפניות חוזרות ונשנות לפירעון החוב אך פניות אלה לא זכו לכל מענה מצד הנתבעת.

            במהלך המשפט התברר כי עוד לפני הפנייה ב-2010 הייתה התכתבות בנושא בין בית החולים לתובעת ולאביה, מר מ. כ. (להלן: "מר כ."), ובין מר כ. לבין הנתבעת. עובדות אלו לא גולו בכתב התביעה.

גרסת ההגנה

8.         הנתבעת בכתב ההגנה טענה כי התביעה התיישנה ולכן יש לדחות התביעה על הסף.  

            טענה נוספת לעניין דחיה על הסף הייתה: תשלום בחסר של האגרה כי מדובר בתביעה כספית.

9.         בנוסף, הנתבעת טענה, כי בהתאם לתנאי הפוליסה התובעת אינה זכאית לתגמולי ביטוח מאחר ומקרה הביטוח אירע כתוצאה ממום או מחלה ממנה סבלה התובעת טרם צאתה לחו"ל ועליהם נמנעה מלדווח. זאת ועוד, ימים ספורים טרם תחילת תקופת הביטוח הובהלה התובעת על ידי מד"א לבי"ח רמב"ם בשל התקף אסטמה חריף על רקע ברונכיטיס חריפה וניתן לה טיפול תרופתי אשר נמשך אף לאחר תחילת תקופת הביטוח. החמרת המצב הרפואי טרם הנסיעה פוטרת את הנתבעת מתשלום תגמולי הביטוח.

            התובעת או מי מטעמה, הטעו את הנתבעת והעלימו ממנה מידע מהותי בכך שלא נתנו תשובות מלאות וכנות לגבי מצבה הבריאותי של התובעת. הנתבעת לא הייתה מתקשרת עם התובעת בחוזה הביטוח לו ידעה את המצב לאמיתו.

המשפט

10.        בדיון אשר התקיים ביום 5.9.12 ביקש ב"כ הנתבעת לפצל את הדיון ולדון תחילה בשאלת ההתיישנות, שכן אם זו תתקבל לא יהיה מקום להמשך הדיון. ב"כ התובעת התנגד לפיצול הדיון.

            בהחלטתי מיום 25.4.13 דחיתי את הבקשה לפצל הדיון, וכן הבקשה לדחיית התביעה על הסף מחמת התיישנות, מהנימוקים המפורטים בהחלטה, וקבעתי כי החלטה בעניין זה תינתן בפסק הדין.

11.        ישיבות שמיעת הוכחות התקיימו ב- 5.1.14, 16.1.14 ו-5.2.14.

12.        עדי התביעה אשר העידו ונחקרו היו: התובעת (ת/2), מר כ., אביה של התובעת (ת/1), וד"ר מרדכי יגלה (חוות דעתו - ת/5). בנוסף הוגשה אסופת מסמכים רפואיים (ת/3), ודיסק של השיחה בין הורי התובעת לנציגת הנתבעת (ת/4).

13.        מטעם ההגנה הוגש תצהיר עדות ראשית מטעם הגב' מאיה פדובה, מנהלת חיתום אצל הנתבעת (נ/4), אשר אף נחקרה. כמו כן העידו והוגשו חוות דעת המומחים: פרופ' יעקב סיון (חוות דעתו - נ/2) ופרופ' ארדון רובינשטיין (חוות דעתו - נ/5).

            ראיות הצדדים תסקרנה על פי הצורך בדיון.

סיכומי הצדדים

סיכומי התובעת

התיישנות

14.        הנטל להוכחת פטור מחבות ביטוחית מוטל על הטוען לאותו פטור (רע"א 3577/93 הפניקס בע"מ נ' מוריאנו). מכאן שהנטל להוכיח את טענת ההתיישנות וכל טענת פטור אחרת מכוח הדין מוטל על הנתבעת.

15.        הלכה פסוקה היא כי יש לפרש בצמצום את תחולת טענת ההתיישנות ולהחיל עליה את עקרון תום הלב. כאשר נתבע נמנע מלהזהיר את התובעת מפני התיישנות, מוצדק להשתיק אותו מלטעון טענה זו.

16.        מניין הימים להגשת תביעת התובעת אינו מתחיל ביום אשפוזה או ביום שחרורה מבית החולים, אלא רק מהיום בו נודע לה כי הנתבעת סירבה באופן גלוי ומפורש לפרוע את חשבונות בית החולים בגין אשפוזה. המועד הראשון בו נודע לתובעת לראשונה כי הנתבעת מסרבת לפרוע את חשבונה, והדבר נודע על כך לא מהנתבעת, אלא דווקא מחברת הגבייה של בית החולים, היה ביום 2.6.10.

            לחלופין, יש להתחיל את מניין הימים מהמועד בו שלח בית החולים אל התובעת לראשונה את דרישת התשלום ביום 19.9.07.

17.        הנתבעת נטעה אצל התובעת את המחשבה כי חברת הביטוח נזקקת למסמכים או להליכים ביורוקרטיים שונים והיא פועלת, אמנם באיטיות רבה, לקבלתם, אך לאחר מכן היא תפרע את חשבונות בית החולים.

            העובדה כי אביה של התובעת ידע כי החוב עדיין לא נפרע, או העובדה כי לא מימש את איומיו במכתביו ששלח אל הנתבעת בסוף 2007 ובסוף 2008 ולא הגיש כתב תביעה כנגד הנתבעת, אינה פועלת לחובת התובעת, ואינה מלמדת כי הייתה מודעת לאפשרות התיישנות תביעתה בחלוף שלוש שנים ממועד אשפוזה, כטענת הנתבעת.

18.        המכתבים אשר שלחה הנתבעת לתובעת או לאביה, או ישירות לבית החולים (מיום 5.4.07, 10.6.07, 13.6.07), לא נשאו כותרת כי התכתבות זו היא "מבלי לפגוע בזכויות ובטענת ההתיישנות", או כי תקופת ההתיישנות היא שלוש שנים מיום קרות האירוע הביטוחי. הנורמה המצופה מחברת ביטוח בעניין מופיעה בטיוטת החוזר של המפקח על הביטוח מיום 20.5.07, לפיה "כל הודעה לפי סעיף 7 תכלול פסקה המציינת בהבלטה מיוחדת את המועד הצפוי להתיישנות התביעה בהתאם להוראות הדין הרלבנטיות, וכן שהגשת התביעה לגוף מוסדי, ככלל, אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות."

19.        עד להגשת כתב ההגנה לא טרחה הנתבעת להודיע לתובעת כי היא דוחה את הכיסוי הביטוחי, וכי אין בכוונתה לפרוע את חשבונות בית החולים. בעניין זה מפנה ב"כ התובעת להנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 בנושא חובת המבטחת להודיע למבוטח את עמדתה ונימוקיה בנוגע לתביעתו.

20.        הנתבעת עשתה שימוש שלא בתום לב בטענת ההתיישנות, ולכן, ככל שייקבע כי מרוץ ההתיישנות מתחיל מיום האשפוז או מיום השחרור של התובעת מבית החולים, מנועה הנתבעת מלהסתמך על טענת ההתיישנות.

החמרה

21.        הסייגים הרלוונטיים לענייננו המפורטים בפרק 5 לפוליסה אינם מונים כל סייג המתייחס למחלה או מום ממנה סבל המבוטח קודם לצאתו לחו"ל. פרק זה מונה שלושה סייגים בלבד לחבות המבטח, אשר אינם רלוונטיים לענייננו, ואינו מפנה לסייגים אחרים בפרקים אחרים.

22.        יש לדחות את טענת הנתבעת כי יש להחיל על פרק 5 גם את הסייגים הכלליים לחבות המבוטח לפי סעיף 4 בעמ' 7 לפוליסה, על פיו מבטח לא ישלם בגין תביעות הנובעות או הקשורות ב:

            "4. מחלה או מום ממנה סבל המבוטח קודם צאתו לחו"ל, אולם החמרה של מצב בריאותו של המבוטח כתוצאה ממחלה או מום כזה, מכוסה במסגרת פוליסה זו, בכפוף להגדרות ב-4ב'."

            סייג זה אינו חל בענייננו, שכן האשפוז בבית החולים נבע מהחמרה של מצב בריאותה של התובעת, וכי מחלה זו מכוסה במסגרת הפוליסה.

23.        הסיפא של ההגדרה בסעיף 4ב' אינה מודגשת ואינה מובלטת כנדרש בהוראות סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוח"), ועל כן מנועה הנתבעת מלהסתמך עליו:

            "ב. החמרה: שינוי פתאומי ובלתי צפוי של מחלה קיימת שהטיפול היה הכרחי בחו"ל כטיפול חירום, ובתנאי כי לא הוחמרה ולא חל בה שינוי כלשהוא בששת החודשים שקדמו לצאתו של המבוטח לחו"ל."

            מעבר לכך, ההפניה בסעיף 4 לפרק "הסייגים הכלליים" וממנו הפניה אל סעיף 4ב' לפרק ההגדרות של הפוליסה מבלבלת ואינה מודגשת.

            התובעת הפנתה בעניין זה לחוזר המפקח על הביטוח מיום 9.12.97, לפיו: "תוצאות אי קיום הוראות אלה היא שהמבטח לא יכול להסתמך על הסייג או התנאי במיוחד אם תנאי זה מחייב פעולה אקטיבית מצד המבוטח."

            התובעת הפנתה גם לע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' מנשה אישר וערעור שכנגד, פד"י מט(2) 749, בו נפסק כי שתי החלופות שבסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח נועדו למנוע הבלעה של תנאי או סייג.

24.        יש לדחות את טענת הנתבעת כי אין כיסוי ביטוחי להוצאות האשפוז והטיפול של התובעת בבית החולים, מאחר ומחלת האסטמה ממנה סבלה הוחמרה וחל בה שינוי בששת החודשים שקדמו לצאתה של התובעת לחו"ל. לטענה זו אין בסיס עובדתי ורפואי. לא רק שהנתבעת אינה יכולה להסתמך על הסיפא של ההגדרה בסעיף 4ב' לפרק ההגדרות בפוליסה מכוח הפניה להפניה, אלא גם שהביקור הבודד של התובעת בחדר המיון בבית החולים רמב"ם ביום 6.2.07 לפרק זמן קצר של שלושת רבעי השעה עד שעה ורבע, איננו בגדר "החמרה" ו"שינוי" במחלת האסטמה בה חולה התובעת מאז ילדותה.

25.        לפי מבחן אובייקטיבי אין מדובר ב"החמרה" ובשינוי כלשהו במחלה קיימת של התובעת, כהגדרתה בסעיף 4ב' בפרק ההגדרות בפוליסה. במהלך חקירות שני המומחים אשר נתנו חוו"ד, התברר כי האבחנה הרפואית של התובעת מיום 6.2.07 הייתה "ברונכיטיס" ולא התקף אסמטי. מדובר בבעיה רפואית אחרת ממנה סבלה התובעת וכלל לא בעיה רפואית שמקורה במחלת האסטמה ממנה סבלה מאז ילדותה. כלומר, לא מדובר בהחמרה ובשינוי של מחלה קיימת ולכן החריג אליו מכוונת הנתבעת אינו חל במקרה דנן.

26.        לחילופין, אם יקבע בית המשפט כי התובעת עברה ביום 6.2.07 התקף אסמטי, הרי שיש להעדיף את חוות דעתו ועדותו של ד"ר יגלה מטעם התובעת על פני חוות דעתו של פרופ' סיוון מטעם הנתבעת, ולקבוע כי מדובר באירוע קצר ובודד אשר אינו מהווה "שינוי והחמרה" במחלת התובעת.

27.        יש להעדיף את עדותו הישירה והמקצועית של ד"ר יגלה על פני עדותו של פרופ' סיוון, אשר הייתה "מכוונת משימה" ונועדה כל כולה להעצים ולהגזים את האירוע מיום 6.2.07.

            בנוסף, חוות דעתו של פרופ' רובינשטיין אינה יכולה לשקף עמדה של "מבטח סביר" שכן הבסיס העובדתי שבה מוטעה, והוא אינו מומחה בתחום מחלות הריאה.

            הנתבעת אף נמנעה מלהציג את חוות דעתו של פרופ' טופילסקי מיום 20.4.08, אשר עמד בפני פרופ' רובינשטיין בעת כתיבת חוות דעתו, דבר המלמד על כך כי הייתה פועלת לרעתה.

התנהלות הנתבעת

28.        הנתבעת נמנעה במכוון מלזמן לעדות מטעמה את מי שטיפלה בתביעתה של התובעת, או נציגה או מנהלת במחלקת תביעות נסיעות חו"ל. הנתבעת אף לא זימנה לעדות את נציגת השירות אשר שוחחה עם הורי התובעת. הימנעותה של הנתבעת פועלת לחובתה, ויש בה כדי לחזק את טענות התובעת לעניין חוסר תום הלב מצד הנתבעת.

            התובעת בחרה להביא לעדות מטעמה את גב' מאיה פדובה, מנהלת חיתום אצל הנתבעת, אשר לא היה לה כל מושג בכל הקשור לתשובות ולהתכתבויות עם התובעת ואביה לאחר הפנייה אל הנתבעת.

29.        יש לדחות את טענת הנתבעת לפיה התובעת הסתירה בכוונת מרמה מידע מהותי מהנתבעת והשיבה באמצעות הוריה תשובות שאינן מלאות וכנות לשאלות שהופנו אליהם על ידי נציגת השירות של הנתבעת.

30.        הנתבעת לא שלחה לתובעת טופס הצעת ביטוח וגם לא שאלון בכתב ועל כן גם אין תשובות בכתב כמתחייב מהוראות סעיף 6א' לחוק חוזה הביטוח. משבחרה הנתבעת לנקוט בהליך של עריכת חוזה ביטוח בטלפון ללא שאלון והצהרת בריאות בכתב, והסתפקה בקבלת תשובותיהם בעל פה של הורי התובעת, כל הסיכון מוטל עליה, ואין מקום לטענותיה לעניין הפרת חובת הגילוי מצד התובעת. הורי התובעת נשאלו שאלות ספורות וכלליות בלבד, לתובעת לא ניתן לקרוא את הפוליסה, והיא אינה חתומה לא על הצעת הביטוח ולא על פוליסת הביטוח.

31.        השיחה בין הורי התובעת לנציגת הנתבעת (ת/4) ותמליל השיחה (נ/4), מלמדת כי הורי התובעת גילו באופן ברור לנציגת הנתבעת כי התובעת "היא אסמטית, היא מקבלת תרופות." נציגת הנתבעת לא שאלה דבר לגבי מינון התרופות, סוג התרופות וכו'. מהשיחה עולה כי אבי התובעת הסביר כי מצב שקורה כל הזמן אינו בגדר "החמרה", וכי לא מדובר בניסיון להשתיק את אשתו.

            מבחינת הורי התובעת האירוע שהתרחש היום 6.2.07 לא היה אירוע חריג ולא היה בו שינוי והחמרה, והדבר עולה מעדותם של התובעת, אביה וד"ר יגלה.

32.        לאור כל האמור בית המשפט מתבקש לקבל התביעה ולהורות לנתבעת לפרוע את כל חשבונות האשפוז והטיפול הרפואי שניתן לתובעת בערכם כיום, במישרין לבית החולים, וזאת בתוך 30 יום מיום מתן פסק הדין. בנוסף יש לחייבה בהוצאות משפט ובכלל זה אגרות תביעה, חוות דעת רפואית, שכר עדים, עלות העתקת תיקים רפואיים וכן שכ"ט עו"ד ומע"מ.

סיכומי הנתבעת

התיישנות

33.        מקרה הביטוח התרחש לכל המאוחר בחודש מרץ 2007, בתום אשפוזה של התובעת. התובענה הוגשה רק ביום 14.9.10. יוצא אפוא כי ממועד קרות הביטוח ועד הגשת התובענה חלפו למעלה משלוש שנים ולכן התובענה התיישנה.

34.        התובעת לא הגישה כתב תשובה לטענת ההתיישנות, ולפיכך מנועה מלטעון או להוכיח עובדות חדשות שלא נטענו על ידה בכתבי הטענות (ע"א 7261/97 שרבני נ' אחים שבירו, פ"ד נד(4) 464, להלן: "עניין שרבני"). כל טענה שבעובדה אותה מעלה התובעת בסיכומיה (כגון חוסר תום לב, התיישנות שלא מדעת, מצג, הנחיות המפקח על ביטוח וכו') מהווה הרחבת חזית.

35.        התובעת הייתה מודעת לקיומו של החוב בגין האשפוז עוד במאי 2007, ואף קיבלה דרישה באותה שנה מהוצאה לפועל (נ/1) ומחברת גביה (נספח ג' לת/1). לאור התראות מהוצאה לפועל ומחברות גביה, ולאור מודעותה כי החוב טרם נפרע, הודיעה התובעת לנתבעת באמצעות אביה הן בשנת 2007 (נ/1) והן בנובמבר 2008 (נספח ג' לת/1) כי באם לא יוסדר החוב היא תפנה לערכאות משפטיות.

            משמע, התובעת, באמצעות אביה, הודתה כי אף גורם בנתבעת לא מסר להם לפני סוף שנת 2008 וגם לא לאחר שנת 2008 כי התביעה אושרה או שהחוב נפרע. לאור הודאה זו, ברי כי הטענה בדבר מצג שווא דינה להידחות.

36.        במצב בו מחד מודה התובעת כי לא הוצג לה מצג שווא לפיו התביעה אושרה או שהחוב נפרע, ומאידך היא מאיימת בנקיטת הליכים משפטיים, אין המדובר במקרה בו ניתן לקבל את הטענה כי חשבה ש"הכל כשורה".

37.        לפיכך, יש לדחות את טענת התובעת בדבר שתיקת הנתבעת, שכן היא ידעה כי התביעה לא אושרה והחוב לא נפרע, ולא הייתה מניעה מצידה לפנות לבית המשפט טרם חלוף תקופת ההתיישנות.

38.        יש לדחות את טענת התובעת באשר לאי העדת עדים. לצורך הוכחת טענת ההתיישנות אין הנתבעת זקוקה בנסיבות העניין להבאת ראיות מעבר לאלו שהובאו בפני בית המשפט. 

39.        התובעת מפנה לטיוטת חוזר בלבד בנושא ההתיישנות ולא להנחיה מחייבת של המפקח על הביטוח. הנחיה זו תקפה רק משנת 2011 ולא הייתה בתוקף במועדים הרלוונטיים לכתב התביעה, ומכאן שלא הייתה הנורמה המצופה או המחייבת.

החמרה

40.        בפוליסת הביטוח צוין במפורש, ותוך כדי הבלטה באותיות אדומות כי תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים (ת/6 עמ' 9).

41.        התובעת אינה זכאית לסעד, גם לאור קיומו של החריג בדבר החמרה בששת החודשים עובר ליום 15.2.07. טענות הנתבעת לעניין זה נסמכות על עדויות והודאות התביעה בלבד ללא צורך להכריע בין חוות דעת המומחים.

42.        התובעת הובהלה לבית החולים מספר פעמים, כאשר בין הביקור במיון מיום 2.11.03 ועד לביקור במיון ביום 6.2.07 לא פנתה התובעת למיון ולא אושפזה ואף לא התעורר צורך במעקב אחר מצבה הרפואי.

43.        התובעת העידה כי במקרה של התקף אסטמה תחילה היא מטפלת בעצמה ואם זה לא עוזר אז היא פונה לבית החולים, תלוי בחומרת ההתקף. התובעת תיארה שלושה שלבי חומרה בהתקפי אסטמה. התובעת הודתה כי בתקופה בין נובמבר 2003 לפברואר 2007 היו התקפים שהסתיימו במשאף או באינהלציה בלבד, דהיינו השלב הראשון והשני. התובעת הודתה כי ההתקף מיום 6.2.07 הינו בדרגה השלישית, דהיינו השלב החמור ביותר.

44.        אף לשיטת התובעת, אחרי שלוש שנים בהן הייתה בדרגת חומרה ראשונה או שנייה, הפניה לחדר מיון ביום 6.2.07 מהווה דרגת חומרה שלישית ולפיכך מהווה שינוי או החמרה ביחס למצבה הרפואי קודם לכן.

45.        ד"ר יגלה העיד כי סטרואידים סיסטמיים ניתנים בהתקפים חריפים. רוב חולי האסטמה אינם נזקקים למסכת חמצן בעת התקף. התובעת לעומת זאת קיבלה אגב ההתקף מיום 6.2.07 טיפול באמצעות סטרואידים סיסטמיים ואף טופלה במסכת חמצן. ד"ר יגלה הודה בעדותו כי בהתקף מיום 6.2.07 ביחס לשנים 2004-2006 יש משום שינוי - המדובר בהודאת בעל דין.

46.        התובעת לא הגישה כתב תשובה לטענה בדבר החריג לכיסוי הביטוחי. במצב דברים זה, כל טענה שבעובדה אותה מעלה התובעת בסיכומיה (כגון אי חלות החריג, היעדר הבלטה או הדגשה וכו') מהווה הרחב חזית.

47.        הסייג הרלוונטי מופיע בפוליסה תחת הכותרת "סייגים כלליים לחבות המבוטח", מובלט ומודגש בצבע אדום וסגי בכך על מנת לקבוע כי הוא עומד בתנאי סעיף 3 לחוק. מעבר לכך, בעת כריתת חוזה הביטוח הובהר לתובעת במפורש בעת השיחה את דבר קיומו של החריג.

48.        יש לדחות הטענה כי האירוע מיום 6.2.07 לא היה התקף אסמטי. מדובר בטענה בעל פה כנגד מסמך בכתב, עדות לגביה התנגדה הנתבעת, שכן בתעודת חדר המיון נרשם במפורש כי סיבת ההפניה הינה התקף אסטמה. התובעת, אביה וד"ר יגלה הודו כי ביום 6.2.07 עברה התובעת התקף אסמטי.

49.        יש לדחות את טענת התובעת בדבר אי הצגת חוות דעת רפואית נוספת. לתובעת אין כל מעמד באשר לזהות המומחה אותו תבחר הנתבעת, ולו סברה כי עמדה רפואית כלשהיא של מומחה זה או אחר היה בה כדי לסייע לה היה עליה לזמן עד זה לעדות ומשלא עשתה כן אין לה אלא להלין על עצמה. מעבר לכך, לאור הודאת בעל הדין הן מטעם התובעת והן מטעם המומחה מטעמה, אין צורך להכריע בין חוות הדעת הנוגדות.

50.        אשר על כן בית המשפט התבקש לדחות את התובענה מחמת התיישנותה, ולחילופין לאור החריג לכיסוי הביטוחי תוך חיוב התובעת בהוצאות ושכ"ט עו"ד.

סיכומי תשובה מטעם התובעת

51.        ככל שבית המשפט יקבל את טענת התובעת כי "מקרה הביטוח" הוא המועד בו נודע לתובעת לראשונה על כך שהנתבעת מסרבת לפרוע את חשבונות בית החולים או כי "מקרה הביטוח" מתחיל מהמועד בו קיבלה התובעת מאת בית החולים את דרישת התשלום הראשונה, הרי התביעה הוגשה טרם התיישנותה.

52.        יש לדחות את טענת הנתבעת, כי מאחר והתובעת לא הגישה כתב תשובה לכתב הגנה, היא מנועה מלטעון או להוכיח עובדות חדשות שלא נטענו על ידה בכתבי הטענות כנגד טענת ההתיישנות. תקנה 61 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984 (להלן: "התקנות"), קובעת כי מקום בו התובע לא הגיש כתב תשובה, יראו את העובדות המהותיות הנקובות בכתב ההגנה, כמוכחשות ושנויות במחלוקת. כך גם לגבי טענת הנתבעת בדבר אי הגשת כתב תשובה בעניין החרגת מקרה הביטוח.

            מעבר לכך, בישיבת קדם המשפט מיום 15.11.11, פירט ב"כ התובעת את תשובת התובעת לטענת ההתיישנות של הנתבעת, וכן בישיבה מיום 5.9.12.

53.        המועד לתחילת מרוץ ההתיישנות איננו המועד בו התובעת הייתה צריכה לדעת כי חוב האשפוז נפרע על ידי הנתבעת או כי טרם נפרע. המבחן צריך להיות, מתי התובעת ידעה כי הנתבעת מסרבת לפרוע את חוב האשפוז. גם אם אביה של התובעת לא ביקש אסמכתא בכתב מאת הנתבעת שהתביעה התקבלה ואושרה, אין בכך כדי ללמד כי "התובעת זנחה את התביעה". נהפוך הוא, התובעת ואביה פנו מספר רב של פעמים בכתב ובעל פה אל הנתבעת, המציאו כל מסמך שהתבקש על ידם וסברו בתום לב כי הנתבעת הסדירה את העניין מול בית החולים.

54.        אין לקבל את טענת הנתבעת כי העובדה שלא נתנה לתובעת אישור פוזיטיבי בכתב לפירעון חשבונות בית החולים, מהווה "קצה חוט" מבחינת התובעת המתחיל את מרוץ ההתיישנות. הן הוראות המפקח על הביטוח והן כללי הצדק הטבעי, מחייבים, כי לאחר שמבוטח פונה ומודיע לחברת הביטוח על אירוע ביטוחי, מספק לחברת הביטוח כל מסמך שהיא מבקשת, מחובתה של חברת הביטוח ליתן למבוטח תשובה עניינית ובכתב תוך פרק זמן סביר. הנתבעת לא עשתה כן למעשה עד הגשת כתב ההגנה.

55.        הנתבעת בסיכומיה בחרה להתעלם מכך שלא קיימה את הנחיות המפקח על הביטוח מיום 19.12.98, ולא ציינה בהתכתבויותיה עם התובעת ועם אביה, אשר לא היו מיוצגים באותה עת ע"י עו"ד, את מועד התיישנותה של התביעה.

56.        הנתבעת התבססה על התיאור הכללי של התובעת בנוגע לשלבים השונים במחלתה, ובחרה להתעלם מההסבר של התובעת בכל הקשור לאירוע הספציפי של ה-6.2.07, בו הסבירה כי ההתקף עצמו לא היה חריג, אלא מדובר היה בלחץ והיסטריה שנבעו ממצבה הנפשי, עת הייתה לפני נסיעתה לחו"ל, וכן בחרה להתעלם מהמדדים התקינים שמופיעים בדו"ח מד"א.

57.        הנתבעת בסיכומיה נותרה ללא מענה לטענה כי ההפניה בסעיף 4, לכאורה לצמצום הרחבת ההחמרה, מופיעה בפרק אחר בפוליסה (פרק ההגדרות), וכי צמצום זה אינו מובלט ואינו מודגש כנדרש על פי סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח.

58.        אין ספק כי הן ד"ר גבעון בביה"ח והן ד"ר דיוויס בקופת החולים קבעו כי ביום 6.2.07 התובעת סבלה מברונכיטיס ולא מהתקף אסטמה. אין מקום לטענת הנתבעת כי מאחר והתובעת עצמה כינתה את האירוע מיום 6.2.07 "התקף אסמטי" הרי שמדובר בהודאת בעל דין. המבחן הוא מבחן אובייקטיבי אשר צריך להיות מוכרע על פי האבחון של הרופאים אשר בדקו את התובעת בזמן אמת.

דיון והכרעה

59.        לאחר שעיינתי בכתבי הטענות, בחוות הדעת, בעדויות ובסיכומים, מצאתי כי יש לקבל את התביעה.

התיישנות

60.        לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח".

            התובעת אושפזה ביום 22.2.07 ועד ליום 4.3.07. התביעה הוגשה ביום 14.9.10.

            כפשוטו, אכן מהמועד בו אושפזה התובעת או אף שוחררה מבית החולים חלפו יותר מ-3 שנים, ועל פי פסק הדין בע"א 1806/05 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' עזבון המנוח אמיתי ז"ל, פ"ד סב(4) 231, בלבד, היה מקום לכאורה לקבל את טענת הנתבעת.

            אלא שכאן חלים כללים נוספים. יש לזכור כי חוק חוזה הביטוח, שהוא חוק צרכני, חי בסביבת מערכת חוקים נוספת והיא מערכת חוקי החוזים הכלליים וחוק ההתיישנות הכללי.

61.        מטרתו של חוק חוזה הביטוח, בהיותו חוק צרכני, היא להגן על המבוטח לאור פערי הכוחות וחוסר השוויון המובנה ביחסים בינו לבין המבטח. יפים לעניין זה הדברים שנפסקו ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין (4.5.06):

            "הוראות החוק הנזכרות הן הוראות צרכנות מובהקות, שנקודת המוצא שלהן היא כי מערכת היחסים בין חברות הביטוח לבין המבוטחים מאופיינת בהיעדר שויון מובנה, יחסי כוחות בלתי שקולים ופערי מידע לטובת חברות הביטוח (רע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נד(3) 281, 303 (השופט, כתארו אז, חשין); י' אליאס, תחולת המשפט הציבורי על חברות ביטוח, הפרקליט מה (תש"ס) 315, 317- 318). מגמתו הברורה של החוק היא לשמור על המבוטח מפני כוחו של המבטח ולאזן את חוסר השויון ביניהם (ע"א 391/89 וייסנר נ' אריה חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מז(1) 837, 855 (השופטת נתניהו))."

62.        לאור פערי הכוחות בין המבוטח למבטח, על המבטח חלות חובות אמון ותום לב מוגברות, כפי שנפסק מפי כב' השופטת א. פרוקצ'יה בע"א 11081/02 דולב חברה לביטוח בע"מ נ' סיגלית קדוש (25.6.07):

            "חוזה ביטוח הוא חוזה מיוחד שבו נדרשים שני הצדדים לנהוג במידה מירבית של הגינות ותום לב. חובות אלה חלות על המבטחים ועל המבוטחים, כאחד. דרישת תום הלב מצד המבוטח מתאפיינת בעיקר בדרישת הגילוי (סעיפים 6 ו-17 לחוק חוזה הביטוח). בצידה, קיימות חובות אמון ותום לב מוגברות על המבטח, שמקורן בעיקר בהוראות סעיפים 12 ו-39 לחוק החוזים. חובות אלה נובעות ממקורות שונים, ובהם, מאפייניו המיוחדים של תחום הביטוח, מעמדם המעין-ציבורי של המבטחים, פערי הכוחות בין המבטח למבוטח, והסטנדרטיזציה של חוזה הביטוח (י' אליאס דיני ביטוח (כרך א, תשס"ב), עמ' 110)."

63.        צד הוראות חוק חוזה הביטוח, יש לקרוא כאמור את דיני ההתיישנות הכלליים ואת עקרון תום הלב, כפי שציינה כב' השופטת וסרקרוג בבר"ע (חיפה) 708/06 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' בנק לאומי לישראל בע"מ (7.11.06) (להלן: "עניין מנורה"), אליו הפניתי בהחלטתי מיום 25.4.13:

            "ואולם הוראות סעיף 31 יש לקרוא לצד דיני ההתיישנות הכלליים, על פי חוק ההתיישנות, התשי"ח-1958 (להלן: חוק ההתיישנות). סעיף 9 לחוק ההתיישנות קובע כי הודאתו של נתבע בזכותו של תובע, גורמת להתחלה מחודשת של תקופת ההתיישנות. הודאה יכולה להיות בכתב או במעשה שיש בו משום ביצוע מקצת הזכות. הגנה זו ניתנת, כנגד טענת התיישנות שבמהותה היא הגנה דיונית, ועוד, להחיל את עקרון תום הלב גם בתחום ההתדיינות של בעלי הדין. כאשר נתבע שותק ונמנע מלהזהיר את התובע מפני ההתיישנות, מצדיקה לעיתים אותה התנהגות – ועל אחת כמה וכמה התבטאות סותרת בנושא ההתיישנות – להשתיק אותו בעל דין מלטעון טענת התיישנות (ראה גם שחר ולר, חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, כרך ראשון, המכון למחקרי חקיקה ולמשפט השוואתי על שם הרי ומיכאל סאקר, הפקולטה למשפטים, האוניברסיטה העברית בירושלים, תשס"ה-2005, סעיף 353 בעמ' 672 ואילך)."

            פסקי דין אלו, ורבים נוספים חידדו והגדירו את חובות המבטח בהתנהלותו כלפי המבוטח, אשר נועדו לאזן את יחסי הכוחות בין גוף כלכלי רב עוצמה לעומת האזרח המבוטח אשר בדרך כלל אינו כזה, כפי שבא לידי ביטוי בע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' מנשה ישר, פ"ד מט(2) 749.

            יש לבחון את התנהלות הנתבעת לאור תכלית חוק חוזה הביטוח והחובות המוגברות החלות עליה.

64.        אני מקבלת את עדותו של מר כ. והתובעת, אשר הותירו רושם כנה ומהימן. התובעת ואביה השיבו בכנות על כל שאלה, גם אם לכאורה היה בתשובות בכדי לפגוע בעניינם.

            מעדותו של מר כ. וכן מעיון בחליפת המכתבים בין הצדדים, עולה כי הנתבעת "משכה" את התובעת באמתלות שונות ביחס לטיפול בתביעתה וכך יצרה אצלה את הרושם כי תביעתה מתבררת. הנתבעת ביקשה מעת לעת מסמכים שונים מהתובעת תוך שהיא מציינת כי עם קבלת המבוקש תודיע לה עמדתה. מר כ. שיתף פעולה באופן מלא עם הנתבעת והמציא לה את כל המסמכים הדרושים. משפניותיו לא זכו למענה, חזר מר כ. ופנה אל הנתבעת, הן בשיחות טלפוניות והן בכתב. בשיחות הטלפון שערך עם נציגי הנתבעת נענה כי "העניין בטיפול", או כי "החומר הרפואי הוזמן וטרם הגיע", או כי הטיפול בתביעה הועבר לנציגה אחרת ודרוש לה זמן כדי "ללמוד את התביעה" וכו'. בנסיבות אלו ברי כי התובעת לא "ישנה על זכויותיה" אלא סברה כי תביעתה בטיפול.

65.        הנתבעת, בשום שלב, לא טרחה ליידע את התובעת או את אביה, בעל פה או בכתב, כי היא דוחה את תביעתה. התנהלות זו אינה מתיישבת עם התנהלות של מבטח הוגן וסביר ועם הנחיות המפקח על הביטוח, אלא התנהלות מתחמקת אשר מפרה את חובת המבטח. מבוטח אשר מגיש תביעה לחברת הביטוח זכאי לקבל את עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לתביעתו, ועל חברת הביטוח לפרט את נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה.

            הנחיות המפקח על עסקי הביטוח מיום 9.12.98 קובעות:

             "מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "תובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו...

            כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה, ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר, נימוק נוסף לדחייה אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה."

            (הנחיה זו הושלמה במסגרת הנחייה מיום 29.5.2002, במסגרתה נקבעו הנסיבות בהן חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים לדחיית התביעה).

            הפעם הראשונה בה נודע לתובעת כי הנתבעת דחתה את תביעתה הייתה ביום 2.6.10, וגם זאת, בעקיפין ולא מן הנתבעת אלא באמצעות מכתבה של חברת הגבייה של בית החולים.

66.        מעבר לכך, הנתבעת לא יידעה את התובעת באף אחד ממכתביה מהי תקופת ההתיישנות של תביעתה על פי חוק חוזה הביטוח ועל פי הפוליסה ומתי היא תסתיים. הנתבעת אף לא הזהירה את התובעת כי תעמוד על תקופת ההתיישנות באם לא תוגש התביעה בתוך תקופת ההתיישנות או כי אין בהתכתבויות ביניהן כדי להשהות את טענת ההתיישנות (ראו לעניין זה ע"א (חיפה) 6398-11-08 חייט נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ (27.4.10) (להלן: "עניין חייט") ).

67.        העובדה כי בפוליסה מצוין, כי תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח הינה שלוש שנים בלבד, באותיות אדומות, אין בה לסייע לנתבעת. הפוליסה כוללת תנאים רבים אשר מקשים על המבוטח להתמצא בה, ומחובת הנתבעת היה להפנות את תשומת ליבו של מר כ. לעניין קיומה של תקופת התיישנות ומועד סיומה.

68.        ערה אני כי הנחיית המפקח בעניין הודעה בדבר התיישנות התביעה היא בבחינת טיוטה בלבד אשר טרם גובשה לחוזר סופי (התובעת ציינה זאת בסיכומיה). עם זאת, יש בהנחיה כדי ללמד על אמת המידה הנדרשת מהמבטח באופן המשתלב עם הפסיקה בדבר חובת האמון ותום הלב המוגברות הנדרשות מהמבטח. יתר על כן, אין לכך נפקות, שהרי הנתבעת לא השיבה כלל לתובעת כי היא דוחה את תביעתה.

69.        לאור האמור, יש לקבוע כי הנתבעת הפרה את חובות תום הלב וחובת הגילוי וחובותיה על פי הנחיות המפקח, ולאור התנהלותה היא מנועה מלהעלות את טענת ההתיישנות.

70.        בנסיבות אלו, יש להחיל את סעיף 8 לחוק ההתיישנות, תשי"ח-1958, אשר עוסק בהתיישנות שלא מדעת, וקובע כדלקמן:

"8. נעלמו מן התובע העובדות המהוות את עילת התובענה, מסיבות שלא היו תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה למנוע אותן, תתחיל תקופת ההתיישנות ביום שבו נודעו לתובע עובדות אלה."

71.        בע"א 1650/00 זיסר נ' משרד הבינוי והשיכון, פ"ד נז(5) 166, בעמ' 175, נידון המונח "עילת התובענה" בהקשר של מרוץ ההתיישנות, כדלקמן:

            "המונח "עילת תובענה" אינו בעל משמעות מונוליטית, תוכנו משתנה בהתאם להקשר הדברים ולתכלית ההסדר המשפטי שבמסגרתו הוא עולה. זהו מונח מסגרת שמהותו משתנה על-פי המטרה שנזקקים לה לצורך הגדרתו (ע"א 217/86 שכטר נ' אבמץ בע"מ [2], בעמ' 858). המבחן המקובל ל"עילת תובענה" לצורך התיישנות הוא קיומה של עילת תביעה קונקרטית בידי התובע במובן זה שמתקיימות כל העובדות החיוניות הנדרשות לביסוס תביעה שניתן להצליח בה ולזכות בסעד המבוקש (ע"א 244/81 פתאל נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל [3], בעמ' 684).

            אכן, "המבחן... הוא רחב. הוא כולל את התקיימותם של כל המרכיבים הנדרשים כדי לגבש את עילתו של התובע בדין המהותי. אך אלה אינם ממצים את מובנו של מונח זה. מונח זה עשוי לכלול גם נתונים עובדתיים נוספים, אשר מהווים תנאי מוקדם לעצם זכותו של התובע לפנות לערכאות. אכן, במוקד מבחן זה עומד קיומו של כוח התביעה בידיו של התובע. משעה שכוח זה נמצא בידיו של התובע, יכול מירוץ ההתיישנות להתחיל". (דברי השופט אור בע"א 3319/94 פפר נ' הוועדה המקומית לתכנון ולבנייה רעננה [4], בעמ' 594). (ראה גם: י' גלעד "התיישנות במקרקעין  – קווים לריפורמה" [37], בעמ' 209; ע"א 217/86 הנ"ל [2], בעמ' 860-859)."

            בענייננו, רק ביום 2.6.10 נודע לתובעת כי הנתבעת דחתה את תביעתה, ורק במועד הגשת כתב ההגנה – 25.10.10, קיבלה התובעת הודעה בעקיפין בכתב כי הנתבעת אינה מכירה בכיסוי הביטוחי להוצאות האשפוז.

            משמע, לכל המוקדם, ביום 2.6.10 היה בידי התובעת "כוח התביעה" לתבוע את הנתבעת. על כן לא חלפו 3 שנים, ויש לדחות את טענת ההתיישנות.

72.        דחיית טענת ההתיישנות מתיישבת עם נטיית הפסיקה לפרש בצמצום את תחולתה, מכיוון שטענה זו פוגעת לכאורה בזכותו החוקתית של תובע פוטנציאלי לגישה לערכאות, דבר המונע לכאורה מהניזוק לממש את זכותו המהותית לפיצוי בגין נזקו (ע"א 6805/99 תלמוד תורה הכללי והישיבה הגדולה עץ חיים בירושלים נ' הועדה המקומית לתכנון ולבניה ירושלים, פ"ד נז(5) 433).

73.        אכן, כפי שטענה הנתבעת, היא גם לא מסרה לתובעת הודעה לפיה היא מקבלת את תביעתה, ואולם אין בכך רבותא. אין בכך גם כדי לאבחן את פסקי הדין בעניין מנורה וחייט, שם חברות הביטוח מסרו למבוטח מסמך המעיד על קבלת התביעה, מענייננו. חברת הביטוח מושתקת מלהעלות את טענת ההתיישנות לא רק בנסיבות חמורות של מצג שווא והטעיה. כאמור, יחסי הכוחות בין המבוטח והמבטח אינם שווים, ועל המבטח חלות חובות אמון מוגברות. על המבטח חלה החובה ליידע את המבוטח כי תביעתו נדחתה, ואין די בכך שחברת הביטוח לא הודיעה דבר על מנת שהמבוטח יבין בעצמו או "יחשוד" כי תביעתו נדחתה, לצורך תחילת מרוץ ההתיישנות. אדרבא.

            כמו כן, אין די בכך שהתובעת קיבלה מכתבי התראה מבית החולים בשנת 2007 לצורך תחילת מירוץ ההתיישנות. עם זאת, יצוין כי דעתי אינה נוחה מכך שהתובעת לא ציינה בכתב התביעה כי כבר בשנת 2007 קיבלה מכתבי התראה מבית החולים, כפי שציין אביה במכתבו אל הנתבעת מיום 19.9.07 (נ/1).

74.        אני דוחה את טענת הנתבעת, כי מאחר והתובעת לא הקדימה וטענה באשר להתיישנות בכתב התביעה ולא הגישה כתב תשובה, הרי שהיא מנועה מלטעון טענות שלא נטענו על ידיה בכתבי הטענות נגד טענת ההתיישנות, וכי הטענות אשר העלתה התובעת בסיכומיה (חוסר תום לב, התיישנות שלא מדעת, הנחיות המפקח על ביטוח וכו') מהוות הרחבת חזית. אני מקבלת את טענת התובעת כי חלה תקנה 61 לתקנות.

            בנוסף, בהחלטתי מיום 25.4.13 ציינתי כי טענות התובעת, לפיהן עד לקבלת דרישת התשלום מבית החולים כלל לא ידעה כי הנתבעת לא פרעה את החשבון, וכן טענותיה בדבר פניות חוזרות ונשנות של אביה אל הנתבעת בבקשה לפרוע את חשבונות בית החולים, הן "טענות כבדות משקל ויש לבררן לגופן ולהכריע בהן לאחר שמיעת הראיות." מכאן, שהתרתי לצדדים להביא ראיות ועדים על מנת להכריע בשאלת ההתיישנות לגופו של עניין, ועל כן התובעת הייתה רשאית להעלות טענותיה כנגד טענת ההתיישנות בסיכומיה ואין מדובר בהרחבת חזית.

            לא למותר לציין כי בעניין "שרבני" אליו הפנה ב"כ הנתבעת לא הובאו גם ראיות לסתור את הטענות, ואילו כאן ובהתאם להחלטתי הובאו ראיות, וגם משום כך אין פסק דין זה מתאים לענייננו.

75.        מכל הטעמים אשר פורטו לעיל טענת ההתיישנות נדחית.

החריג לכיסוי הביטוחי

76.        לגופו של עניין, אני דוחה את טענת הנתבעת כי בנסיבות אלו התקיים החריג לכיסוי הביטוחי. הלכה פסוקה היא כי בעוד שההוכחה של יסודות "מקרה הביטוח" מוטלת על המבוטח, הרי המבטח הוא אשר נושא בנטל להוכיח את ה"חריגים" לכיסוי הביטוחי (רע"א 143/98 דיב נ' הסנה – חברה ישראלית לביטוח בע"מ, פ"ד נג(1) 450). הנתבעת לא עמדה בנטל זה.

77.        בפרק ד' העוסק בסייגים הכלליים לחבות המבוטח, נקבע בסעיף 4 כי מבטח לא ישלם בגין תביעות הנובעות או הקשורות ב:

            "4. מחלה או מום ממנה סבל המבוטח קודם צאתו לחו"ל אולם החמרה של מצב בריאותו של המבוטח כתוצאה ממחלה או מום כזה מכוסה במסגרת פוליסה זו, בכפוף להגדרות ב-4 ב'."

            סעיף 4ב' קובע: "החמרה: שינוי פתאומי ובלתי צפוי של מחלה קיימת שהטיפול בה היה הכרחי בחו"ל כטיפול חירום ובתנאי כי לא הוחמרה ולא חל בה שינוי כלשהו בששת החודשים שקדמו לצאתו של המבוטח לחו"ל."

78.        המחלוקת בין הצדדים היא האם האירוע מיום 6.2.07 מהווה החמרה או שינוי במחלה קיימת של התובעת, שכן במקרה כזה חל החריג לכיסוי הביטוחי.

79.        התובעת הצהירה (ת/2) כי במהלך חייה התאשפזה כמה וכמה פעמים בגין התקפי אסטמה שאירעו לה, חלקם חמורים יותר שהוגדרו "מסכני חיים" והצריכו אשפוז והנשמה, וחלקם חמורים פחות, אשר חלפו תוך זמן קצר וללא אשפוז. התובעת הצהירה כי תדירות ההתקפים, כמו גם מידת חריפותם, אינה ידועה ואינה ניתנת לחיזוי. בשל אי הוודאות בנוגע לחומרת ההתקף כשהוא מתחיל, עפ"י המלצות רפואיות היא פונה לחדר מיון מיד עם התחלת כל התקף, גם אם מסתבר בדיעבד כי מדובר בהתקף "קל".

            התובעת הצהירה כי ההתקף מיום 6.2.07 בא לידי ביטוי בקשיי נשימה, אך לאחר בדיקות וטיפולים קצרים, היא שוחררה מבית החולים תוך זמן קצר כשמצבה הרפואי תקין. התובעת טענה כי התקף זה אינו מהווה החמרה במצב קיים במחלת האסטמה ממנה היא סובלת מגיל צעיר, בוודאי בהתייחס להתקפים קודמים שהיו חמורים וקשים בהרבה והיוו סכנה לחייה.

80.        התובעת בחקירתה הסבירה, כי הפנייה לחדר המיון תלויה בחומרת ההתקף, אם טיפול אינהלציה עוזר היא נשארת בבית, ואם עדיין יש חרחורים אז היא לא לוקחת סיכון וניגשת לחדר מיון כדי לוודא שזה לא מסלים ונהיה חמור יותר (פרוטוקול הדיון מיום 5.1.01, עמ' 25, ש' 25-27).

            התובעת טענה בקשר להתקף מיום 6.2.07 כי: "ההתקף עצמו לא היה חריג, המצב הנפשי שלי היה.. הייתי לפני נסיעה, הייתי קצת היסטרית.." (שם, עמ' 28, ש' 24-25).

81.        עדותה של התובעת נתמכת בעדותו של אביה אשר העיד כי: "...כל הלילות שעברתי עם הבת שלי לא ראיתי פה החמרה, ראיתי מצב שאני חי אותו שנים, מצב רגיל." (שם, עמ' 20, ש' 12-13).

            מר כ. העיד כי היו מקרים לא קלים בהם לא לקח את בתו לחדר המיון: "היו מקרים לא קלים שלא לקחתי אותה, כי ידעתי, ידעתי להעריך מתי זה באמת...אני הייתי נושם אותה, שומע את הנשימות שלה. הייתי יודע לפי, מאות פעמים אני הקשבתי לנשימה ותמיד ידעתי, הייתי נכנס לחדר ולפי הבטן שעולה ויורדת הייתי יודע את מצבה.. גם בבוקר הזה. (שם, בעמ' 18 ש' 31-32- עמ' 19, ש' 1-2).

82.        כאמור לעיל, עדויותיהם של התובעת ואביה היו מהימנות, הם לא ניסו להתחמק או להעלים דבר מבית המשפט, ומצאתי כי יש לקבלן ללא סייג.

83.        עדותה של התובעת נתמכת גם בחוות דעתו של ד"ר יגלה. לאחר שעיינתי בחוות הדעת של המומחים הרפואיים מטעם הצדדים ובעדויותיהם, אני מבכרת את חוות דעתו של ד"ר יגלה על פני חוות דעתו של פרופ' סיוון.

            ד"ר יגלה ציין בחוות דעתו (ת/5) כי התובעת סבלה במהלך השנים האחרונות מאסטמה קשה מתמידה עם התקפים תכופים. ד"ר יגלה העריך כי התקף האסטמה מיום 6.2.07 היה קל בחומרתו בהשוואה להתקפים אחרים בעברה, וזאת בהתבסס על העובדות הבאות: בהגיעה לחדר המיון מצבה הכללי של התובעת היה טוב, קצב הנשימות היה רגיל, לא הייתה ירידה ברווי החמצן או עדות אחרת למצוקה נשימתית, הרופא שחרר את התובעת לאחר שהות של פחות משעה בחדר המיון ללא צורך באשפוז. ד"ר יגלה הסביר כי חולה החווה התקף קשה ומסכן חיים כפי שחוותה התובעת בשנת 2002 נושא עמו טראומה וחושש מפני התקפים דומים, ולכן מומלץ לו לפנות לחדר המיון בהקדם במקרה של התקף, מה שמסביר את סיבת הגעתה לחדר המיון גם במקרה זה.

84.        המומחה מטעם הנתבעת, פרופ' סיוון, הצביע בחוות דעתו (נ/3) על שתי תקופות שונות:

            התקופה מ-2001 עד 2003 בה אושפזה התובעת 3 פעמים בבית חולים ובנוסף פנתה למיון בגלל התקף אסטמה עוד 5 פעמים; והתקופה מ-2003 עד 2007 בה לא פנתה כלל למיון ולא אושפזה (פרט לאירוע יחיד ב-2005). פרופ' סיוון טען כי לעומת התקופה הראשונה, התקופה השנייה הייתה יציבה ביותר, ולכן האירוע ב-6.2.07 בו הגיעה התובעת באמבולנס לחדר מיון, מהווה שינוי או החמרה במצבה הקבוע של התובעת.

85.        איני מסכימה עם מסקנתו של פרופ' סיוון – מחלת האסטמה היא מחלה כרונית, בה התקפי אסטמה בדרגות שונות הולכים ובאים. האירוע שעברה התובעת ביום 6.2.07, הוא חלק ממחלתה, בה היא חולה מילדותה, ואין בו כשלעצמו משום שינוי מחלה או החמרה. העובדה שמספר שנים לא אושפזה התובעת אין בה כדי לשנות את מהלך המחלה הכללי, כפי שהיה במשך השנים. כמו כן, העובדה שביום 6.2.07 התרחש התקף, אשר התובעת חשה סובייקטיבית כי הוא מצריך את הגעתה לחדר מיון, אינו מצביע על כך שהתקף זה היה חמור יותר מהתקפים קודמים, כפי שניתן להיווכח מהתיעוד הרפואי של התובעת מאותו היום. כך, בדו"ח מד"א נכתב כי מצבה של התובעת הן בהגעה לאירוע והן בהגיעה לאשפוז הינו "משביע רצון", והיא שוחררה לאחר פחות משעה ללא צורך באשפוז. כפי שטענה התובעת, ניכר כי מדובר באירוע בודד וקצר שאינו מהווה "שינוי והחמרה" במחלתה הבסיסית.

            אני מקבלת את הסבריו של ד"ר יגלה בחקירתו כי: "...הדגש על הביקור במיון כביטוי לחומרת ההתקף הוא התייחסות לביקור במיון ולא לנתונים או לעובדות שעולות מהביקור במיון. אם האדם היה במיון, אז בטח היה משהו איום ונורא, והאמירה שלי היא שלא כך." (פרוטוקול הדיון מיום 16.1.14, עמ' 45, ש' 22-24).

            וכן כי: "התקף אחד לא מעיד על שינוי או החמרה. כדי להבין אם המצב של האדם השתנה, וזה מה שאני עושה במרפאה, אני שואל על השבועות האחרונים, על כמה תקופות הם לקחו (צ"ל "תרופות"), כמה עשו אינהלציות, כמה פעמים היו אצל הרופא כדי להבין אם חלה החמרה במובן החמרה, אני צריך יותר מאשר אירוע נקודתי אחד בבוקר נקודתי אחד..." (שם, עמ' 45, ש' 29-32 – עמ' 46, ש' 1-2).

            לאור האמור, אני קובעת כי האירוע מיום 6.2.07 איננו מהווה החמרה או שינוי במחלת האסטמה של התובעת, ולפיכך לא חל החריג לכיסוי הביטוחי.

86.        יתרה מכך, האבחנה הרפואית של התובעת מיום 6.2.07, הן על פי תעודת חדר המיון והן על פי הרישום בקופת חולים (נ/2) הייתה "ברונכיטיס" ולא התקף אסטמה. אמנם בתעודת חדר המיון נכתב תחת סיבת הפניה – "התקף אסטמה", אך באבחנה נכתב כי מדובר בברונכיטיס.

            פרופ' סיוון אישר בחקירתו כי אין קשר בין ברונכיט ובין מחלת האסטמה (פרוטוקול הדיון מיום 16.1.14, עמ' 52, ש' 3-4).

            במקרה כזה מדובר בבעיה רפואית אחרת ממנה סבלה התובעת ולא במחלת האסטמה בה לקתה התובעת משחר ילדותה. לפיכך, גם משום כך אין מדובר בהחמרה ושינוי של מחלה קיימת, ולכן החריג לכיסוי הביטוחי ממילא אינו חל.

87.        מעבר לאמור, החריג לכיסוי אינו עומד בתנאי סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח אשר קובע כדלקמן:

"3. תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצויינו בה בהבלטה מיוחדת; תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם.

            בענייננו, בפרק 5 העוסק ב"הוצאות אשפוז", ישנו פרק "סייגים לחבות המבטח להוצאות אשפוז" (פרק 5) והוצאות רפואיות (פרק 6)". פרק זה כלל אינו מפנה לסייג בסעיף ד'4 בדבר מחלה או מום ממנה סבל המבוטח קודם צאתו לחו"ל. הסייג בסעיף ד'4 נמצא בפרק "סייגים כלליים לחבות המבטח" בתחילת הפוליסה, משמע הסייג אינו מופיע בסמוך לנושא שהוא נוגע לו, באופן המקשה להיווכח בקיומו של הסייג. מעבר לכך, בסייג עצמו ישנה הפניה נוספת להגדרה של "החמרה" שבסעיף 4ב'. הפניה זו מבלבלת ומסורבלת ומקשה על המבוטח להתמצא בנבכי הפוליסה. בנוסף, הסיפא של ההגדרה "החמרה" ("ובתנאי...") אינה מובלטת כנדרש.

            לאור האמור, על פי סעיף 3 לחוק, ממילא אין הנתבעת זכאית להסתמך על הסייג.

חובת הגילוי

88.        אני דוחה את טענת הנתבעת בנוגע להפרת חובת הגילוי מטעם התובעת או מי מטעמה. הוריה של התובעת לא הסתירו את דבר מחלתה התובעת, ולשאלת נציגת השירות השיבו כי: "היא אסטמטית, היא מקבלת תרופות."

            האזנתי לקלטת השיחה (ת/4) בין הורי התובעת לנציגת הנתבעת, ולא מצאתי כי אבי התובעת "עלה" על דברי אשתו בניסיון להשתיקה או למנוע ממנה לגלות מידע רפואי אודות התובעת. התרשמתי כי אבי התובעת היה סבור באמת ובתמים כי לא חלה החמרה במצבה של התובעת בחצי השנה האחרונה, והדבר תואם את התייחסותו למצבה של בתו – התובעת, כמפורט לעיל, וכאמור מצאתי עדותו מהימנה.

89.        ראוי היה כי נציגת השירות תבקש לשוחח ישירות עם התובעת, שכן היא המבוטחת, ולא מדובר בקטינה. למרות זאת, נציגת השירות הסתפקה בשיחה עם הוריה של התובעת. שאלותיה של נציגת השירות היו לקוניות, וניכר כי הסבריה אודות הפוליסה והחריג לפוליסה ניתנו כדי לצאת ידי חובה. התובעת אף לא נתבקשה למלא טופס הצעת ביטוח או הצהרת בריאות בכתב והפוליסה לא נשלחה אליה בזמן אמת. לאור האופן הלקוי של עריכת פוליסת הביטוח אין לנתבעת להלין אלא על עצמה.

90.        הנתבעת אף לא הגישה תצהיר מטעם נציגת השירות אשר שוחחה עם הורי התובעת, והימנעותה פועלת לחובתה. תחת זאת, הנתבעת הגישה  תצהיר מטעם גב' מאיה פדובה (נ/4), מנהלת חיתום אצל הנתבעת, אשר אין לה כל קשר עם עריכת הפוליסה לתובעת, ולא הייתה צד להתכתבויות עם אבי התובעת, ולכן עדותה אינה רלוונטית.

            כך גם לחוות דעתו של פרופ' ארדון רובינשטיין (נ/5) אין משקל בענייננו. פרופ' רובינשטיין אינו מומחה בתחום מחלות הריאה ולאור כל האמור לעיל אינני מקבלת את עדותו.  

סיכום

91.        התנהלותה של הנתבעת, אינה עולה בקנה אחד עם מדיניות ראויה ורצויה. אדם מבטח את רכושו ו/או את חייו או כל סוג ביטוח אחר על מנת שיוכל "לישון בשקט". ציפייתו הסבירה של כל מבוטח היא כי בעת צרה תעמוד חברת הביטוח לצדו ולא כנגדו.

92.        לאור כל האמור לעיל ,הנני מקבלת את התביעה, כך שניתן בזה פסק דין הצהרתי לפיו על הנתבעת לשאת בהוצאות האשפוז של התובעת מיום 22.2.07 ועד ליום 4.3.07 בבי"ח ST.LUKES ROOSEVELT CENTER בניו יורק, בהתאם לפוליסה נשוא התביעה  בה בוטחה התובעת אצל הנתבעת.

            על הנתבעת לשלם לבית החולים את הוצאות האשפוז ובכלל זה הפרשים, וזאת בתוך 30 יום מהיום.

            (למען הסר ספק, אין בפסק דין זה  משום לקבוע ממצאים כלשהם ביחסים שבין בית החולים לחברת הביטוח).

            הנתבעת תישא בהוצאות משפט ובשכ"ט עו"ד בסכום כולל בסך 45,000 ₪.  

ניתן היום,  י"ב אלול תשע"ד, 07 ספטמבר 2014, בהעדר הצדדים.

חתימה