חיוב קופ"ח מאוחדת לאשר לתובעת המשך קבלת טיפולי הפריה חוץ גופית

1.         התובעת, אשה רווקה שהייתה בת 43 ו-10 חודשים במועד הגשת התביעה, מבוטחת בקופת חולים "מאוחדת" (להלן גם: "הקופה" ו"קופת החולים"). ביום 22.5.14 הוגשה התביעה בה ביקשה אישור להמשך קבלת טיפולי הפריה חוץ גופית (IVF) עד הגיעה לגיל 45, בהתאם להגבלה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות ממלכתי"). כמו כן נתבע פיצוי בגין עגמת נפש שנגרמה לתובעת ו"קנס עונשי" נגד הקופה על מנת שלא תפעל בעתיד באותו האופן כלפי מטופלות נוספות (סעד שנזנח בהמשך). התובעת צרפה לתביעתה בקשה לקביעת מועד דיון דחוף נוכח היותה בת קרוב ל-44 שנים.

2.         יוער כי בתחילת ההליך לא היתה התובעת מיוצגת על ידי עו"ד. כתב התביעה הוגש בתחילה כנגד שני נתבעים: מר זאב וורמברנד, מנכ"ל קופת חולים מאוחדת וד"ר יעקב לברון, יועץ קופת חולים מאוחדת (להלן: "ד"ר לברון") אך בהמשך תוקן כך שהנתבעת היא קופת החולים.

3.         בעת הגשת התביעה היתה התובעת מטופלת בטיפולי פוריות מעל שלוש שנים ולאחר שעברה לדבריה כ-12 טיפולי הפריה.

לטענתה הגישה התובעת בקשה למחזור טיפול בהפריה חוץ גופית בתחילת מרץ 2014. משלא התקבלה תשובה פנתה למחלקת פניות הציבור של הקופה. כאשר התקשרה למוקד פניות הציבור התבקשה  להעביר את סיכום הטיפולים שעשתה (לדברי התובעת היה זה לאחר כשלושה שבועות מהגשת הבקשה).

משחלף שבוע נוסף ללא מענה שוב פנתה התובעת לקופה, עד שקיבלה הודעה ממנהלת הסניף שהבקשה נדחתה מאחר שעברה 12 טיפולי הפריה.

4.         בסוף אפריל 2014 (לאחר חול המועד פסח) התברר לתובעת כי אושרו "טיפולי פוריות e.d". מאחר שהאישור הוזן ללא פירוט, סברה התובעת שמדובר בטיפול IVF, אך כשניגשה לבית המרקחת כדי לרכוש תרופה לצורך הטיפולים נאמר לה שהתרופה לא מאושרת. במזכירות הרפואית הוסבר שמדובר בתרומת ביצית ולא בטיפולי הפריה חוץ גופית. התובעת ניגשה להנהלת הקופה וביום 7.5.14 נמסר לה שהקופה אישרה לה טיפול אחרון ושהם ענו בכתב על פניותיה.

לטענת התובעת עד ליום 22.5.14 לא קיבלה את התשובה ועל כן הוגשה התביעה. 

5.         טענות התובעת

התובעת ציינה בפניותיה לקופה כי היא בת לניצולי שואה. הוריה נפטרו ומשפחתה היחידה שנותרה לה היא אחותה הרווקה. התובעת הדגישה כי הטיפולים הם עבור ילד ראשון ושמשמעות הסירוב להמשך הטיפולים הוא הפסקת השושלת המשפחתית. 

לטענת התובעת על פי חוזר מינהל רפואה מספר 06/14 מיום 20.1.14 בנושא מחזורי טיפולי הפריה חוץ גופית בסל השירותים (להלן: "חוזר מנהל הרפואה") הזכאות לטיפולי פוריות קבועה עד גיל 45 ללא הגבלת מספר מחזורי הטיפול. מאחר שהחוזר קובע הפסקת הטיפול רק אם בשלושה טיפולים עוקבים אין החזרת עוברים וזהו אינו המקרה שלה – יש לאשר לה את המשך הטיפול.

עוד טענה התובעת שמשרד הבריאות ודאי מודע לסטטיסטיקה והמחקרים הנוגעים לסיכויי אשה בת 44 להרות בהפריה חוץ-גופית ובכל זאת נקבעו הוראות חוזר מנהל הרפואה כפי שנקבעו. מכאן ששיקולי הקופה הם כלכליים בלבד.

התובעת הלינה על התנהלות הקופה שנקטה בסחבת של ביורוקרטיה כשמראש הוחלט שלא לאשר לה את הטיפולים.

6.         טענות הנתבעת

אין זכאות לאישור אוטומטי לאחר 8 מחזורים ללא הריון קליני. התובעת עברה 12 טיפולים רק בבי"ח אסותא וטיפולים נוספים לפני כן. בהתאם להוראות חוזר מנהל הרפואה הקופה אינה מאשרת טיפולים נוספים אלא בכפוף לקבלת סיכום הדיון של הצוות המטפל, בחינת העתודה השחלתית והצעות להמשך טיפול. למרות שסיכום מסוג זה לא הועבר לקופה היא אישרה לתובעת טיפול נוסף לפנים משורת הדין. ככל שהתובעת מעוניינת בטיפולים נוספים ב-IVF יהיה עליה לפעול בהתאם ולהעביר את הסיכום כאמור מלווה בבקשה מפורטת מהרופא המטפל לאישור חריג. על התובעת לשקול פניה לאפיקים טיפוליים אחרים.

7.         ביום 15.7.14 התקיים דיון אליו התייצבה התובעת שעדיין לא היתה מיוצגת, ובסיומו נתנה אם בית הדין החלטתה לפיה:

אני ממליצה לתובעת לפנות לרופא המטפל על מנת שימציא אישור כמבוקש על ידי הנתבעת, קרי, שיצביע על דיון בצוות המטפל ביחידה שבה בוצע המחזור האחרון, כולל דיון ביחס לעתודה השחלתית והצעות להמשך טיפול, בהתאם להנחיות משרד הבריאות.

8.         סיכום הדיון בעניינה של התובעת

ביום 30.7.14 הגישה הקופה הודעה מטעמה. מההודעה עולה כי התובעת הגישה לקופה ביום 23.7.14 את סיכום הצוות המטפל מיום 16.7.14. התובעת הגישה סיכום החתום על ידי ד"ר שי אליצור, מנהל, היחידה להפריה חוץ גופית אסותא ת"א בו נאמר:

                        מדובר במטופלת בת 44 שמנסה להרות עם זרע תורם.

                        מטופלת בבית חולים אסותא משנת 2011 בטיפולי IVF.

עד כה עברה 11 מחזורי טיפול כשבתשעה מהם התפתחו עוברים להחזרה.

                        בכל הטיפולים למעט טיפול אחד נשאבו ביציות.

הוסבר למטופלת שקיימת גם אפשרות של טיפול בתרומת ביצית.

יחד עם זאת, מכיוון שמדובר בשימוש בזרע תורם המטופלת חייבת, על מנת להרות, לעבור טיפולי פוריות ולא ניתן לקבוע שאין לה סיכוי להרות בטיפול מביציותיה.

בדיון צוות שנערך בנוכחות פרופ' זיידמן והגברת שרה ערמוני (עו"ס) הוחלט שיש מקום לאפשר לפלונית על פי בקשתה לנסות טיפולים נוספים.

לסיכום צורף מכתבה של עו"ס שרה ערמוני שהצטרפה לבקשה לאפשר לתובעת להמשיך בטיפולי הפוריות.

9.         הודעת הקופה לאחר קבלת סיכום הדיון

בהודעת הקופה נאמר שהיא בחנה את הבקשה והחליטה לדחותה מנימוקים שפורטו בחוות דעתו של ד"ר לברון אשר צורפה להודעה. בהודעה נאמר כי בכל מקרה, גם אילו היתה הקופה מקבלת את עמדת הצוות המטפל, הרי שהתובעת אינה זכאית להמשך מימון טיפולי ה IVF באסותא או בכל בית חולים פרטי אחר משום שזכאותה מכוח הביטוחים המשלימים של הקופה היא עד לתקרה של 10 ניסיונות להפריה חוץ גופית לכל ילד.

            בחוות הדעת של ד"ר לברון מיום 27.7.14 נכתב כך:

1.         גב' פלונית הנה בת 44 רווקה ללא ילדים המטופלת בבית חולים אסותא לאחרונה ע"י פרופ' דניאל זיידמן. היא עברה עד כה 12 מחזורי הפריה חוץ גופית ללא הצלחה.

2.         עקב כך במהלך הבדיקה השגרתית של האגף על אופן הטיפול בה הנחה אגף רפואה את הרופא המטפל לנקוט לפי הפרקטיקה הרפואית הסבירה והמקובלת בכל העולם ולהציע לה טיפול בתרומת ביצית. לאחר פניה לאגף פניות הציבור בקופה נעתר אגף הרפואה ואישר לה לפנים משורת הדין נסיון טיפול נוסף שנכשל אף הוא. בעקבות סירוב הקופה להמשיך ולממן את הטיפולים העקרים הללו היא עתרה לבית הדין ובהמשך, ביום 23.7.14 המציאה את סיכום הצוות המטפל, כפי שנדרש ע"פ חוזר משרד הבריאות מס' 06/14 מיום 20.01.14 בנושא: מחזורי טיפול הפריה חוץ גופית (IVF) בסל השירותים.

3.         אגף הרפואה עוסק בבקשה על אופן ניצול משאבי הקופה ומוודא שהם מנוצלים בצורה נאותה ונכונה ועל פי אמות מידה רפואיות ובהתאם לקווים המנחים של משרד הבריאות.

4.         סוגיית הגיל של האשה וסיכוייה להרות ידוע מזה שנים רבות וקיים מתאם מובהק בין גיל האשה לסיכויים ללידת חי כתוצאה מטיפולי הפריה חוץ גופית. בשנתון שאליו שייכת המטופלת הסיכויים ללידת חי נמוכים מחצי אחוז וכרוכים בהוצאה כספית עצומה. קל וחומר לאור 12 נסיונות כושלים המעידים על קושי ניכר במיוחד.

5.         במצבים כאלה הפתרון הרפואי הנכון הוא תרומת ביצית. זה כורח המציאות בדיוק כמו הכורח להשתמש בשירותיו של בנק הזרע. לצערי רופאים רבים מנצלים את המצוקה של מטופלות אלה ומציגים מצג אופטימי המקשה על המטופלת לבחור בדרך הרפואית הנכונה והיא תרומת ביצית.

6.         מרשימת הספרות המצורפת לחוו"ד זו עולה תמונה עגומה על תוצאות טיפולי ההפריה החוץ גופית בשנתון (44) אליו משתייכת גב' פלונית.

הסיכוי ללידת חי בקבוצת גיל זו עומד על 0.5% בטיפולי הפריה חוץ גופית ועל כ 2.5% בכלל הנשים בשנתון זה העוברות טיפולי פוריות בכלל (השריית ביוץ, הזרעה תוך רחמית והפריה חוץ גופית) במקרה דנן הוא אף נמוך מזה לאור 12 הטיפולים הכושלים שכבר עברה.

עובדה זו מתבטאת בעלות לקופה הציבורית של כ 600,000 ש"ח ללידת ילד חי אחד בקבוצה זו. לשם השוואה העלות של מחזור טיפול אחד שסיכוייו כ 50% ללידת חי עומדת על כ 12,000 ש"ח בלבד!

7.         הסיבה המרכזית אינה ניתנת לתיקון ע"י הרפואה כיום כיון שמדובר בשיעור גבוה ביותר של שגיאות גנטיות בביצית והעוברים שנוצרים ממנה. לעת עתה הפתרון לבעיה זו הוא שימוש בתרומת ביצית. זה הפתרון הנכון מבחינה רפואית בכל העולם. הגישה המצוינת במכתב של רופאיה נחשב כפרקטיקה רפואית שגויה בעליל בכל מדינה מתוקנת. רופאה המטפל, פרופ' זיידמן אף חתום על מאמר ברוח הדברים האלה ואידך זיל גמור.

                                    (ההדגשה במקור)

10.       הזכות לטיפולי הפריה חוץ גופית

הלכה היא כי "הזכות לשירותי בריאות המעוגנת בחוק ביטוח בריאות, הינה זכות חברתית חוקית בעלת מאפיינים חוקתיים. מאפיינים חוקתיים אלה הינם מאבני היסוד של חוק ביטוח בריאות ממלכתי והזכויות המוקנות מכוחו לטיפול רפואי ובכללו, מימון טיפולי הפריה חוץ-גופית" (סעיף 18 לפסק דינה של הנשיאה לשעבר כב' השופטת נילי ארד, ע"ע 141/07 פלוני-שירותי בריאות כללית, 4.11.08).

הזכאות לטיפולי הפריה חוץ גופית קבועה בסעיף 6 (ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי:

                        (ד)       אבחון וטיפול בעקרות, כגון:

תבחינים לצורך ברור עקרות ולצורך הפריה מלאכותית

טיפול בעקרות

הפריה מלאכותית - כולל טיפולים להשבחת זרע וטיפול הורמונלי. טיפולי הפרייה חוץ גופית -  ניתנים לצורך הולדת ילד ראשון ושני, לבני זוג שלהם אין ילדים בנישואיהם הנוכחיים וכן, לאישה ללא ילדים המעוניינת להקים משפחה חד הורית.

בחוזר מנהל הרפואה האמור נקבע:

1.         הגיל המירבי לטיפול הינו 45 (יום הולדת 45);

...

4.         בכל גיל, לאחר 4 מחזורי טיפול עוקבים בהם לא הגיעו לשלב החזרת עוברים או לאחר 8 מחזורי טיפולי IVF (לא כולל החזרת עוברים מוקפאים), ללא הריון קליני (הריון קליני המאובחן בהדגמת קוטב עוברי ב-US לרבות מחוץ לרחם), ייערך דיון של הצוות המטפל כולל עו"ס, באחריות היחידה בה בוצע המחזור האחרון. הדיון יכלול התייחסות לכלל טיפולי הפוריות שבוצעו לאשה עד למועד הדיון כאמור, הסיבות לכישלון, העתודה השחלתית והצעה להמשך טיפול.

דיון זה, לרבות תוצאות הבירור וההמלצות, יתועד בגליון האשה ויועבר לקופת החולים.

התכנית להמשך טיפולי הפוריות, לרבות טיפולי IVF נוספים, תיקבע בהתאם למסקנות דיון זה.

ביום 3.2.04 הוציאה היועצת המשפטית למשרד הבריאות, עו"ד מירה היבנר הראל, מכתב בענין חוזר מנהל הרפואה שלעיל, ובו הבהרות הנוגעות לו. כך נכתב:

בפרסומים עיתונאיים שונים, נאמר כי החוזר מגביל מימון טיפולי IVF לשמונה מחזורי טיפול. יודגש, כי אין זאת בשום פנים ואופן קביעת החוזר. החוזר קובע חובה על המוסד הרפואי לבצע בחינה מקצועית סדורה בתום שמונה מחזורי טיפול, אולם אין הוא קובע כי לא יבוצעו יותר משמונה מחזורי טיפול ; כי לא יהיה מימון ציבורי מעבר לשמונה מחזורי טיפול; ואף אין להבין ממנו, שמימון של מחזורי טיפול במספר העולה על שמונה יהיה במקרים חריגים בלבד. לא בכדי צוות ביה"ח המבצע את הבחינה, לשם מתן המלצה על המשך טיפול, מנותק מן המבטח ומשיקוליו ורשאי בהחלט להמליץ על מחזורי טיפול נוספים בהתאם לנתונים שבפניו, כשכמובן כי גם בהמשך יש לבצע בחינה עיתית בדבר המשך הטיפול.

(ההדגשה במקור)

כבר נפסק כי פרשנות הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי תהיה על דרך הפרשנות המקובלת לגבי חקיקה סוציאלית, וזאת לשם השגת מטרתה של החקיקה ותכליתה. כמו כן השירותים הרפואיים שקופת חולים חייבת לתתם הם בגדר 'רצפה', וקופת חולים מוסמכת ורשאית להעניק שירות רפואי מעבר לקבוע בחוק או על-פיו (דב"ע 7-5/97 מדזיני - קופת חולים הכללית, פד"ע לג 193).

11.       חובות קופות החולים למטופליה בהיותה גוף ציבורי

קופת החולים היא גוף ציבורי ו"בהיותה רשות ציבורית הניזונה מכספי הציבור, חלים על קופת החולים בהתנהלותה עם המבוטחים וכלפיהם, עיקרי הצדק הטבעי, כללי המשפט המינהלי ודיני הביטחון הסוציאלי. בהתאם, על קופת החולים לנהוג בשוויון, בתום לב, בהגינות, בסבירות, ביחסי אמון וגילוי, תוך הקפדה על כבוד האדם של העמית הבא בשעריה." (ע"ע 33066-11-12 מכבי שירותי בריאות - ילנה גילגור, 19.3.14 וההפניות שם; להלן: "ענין גילגור").

כאשר קופת החולים ממלאת אחר הוראות החוק ועקרונותיו אין היא יכולה להתעלם ממשאביה הכספיים. לענין מקומם של שיקולי תקציב בהליך קבלת ההחלטות בקופות החולים ציינה הנשיאה לשעבר כב' השופטת נילי ארד בענין גילגור כי הגם ששיקולי תקציב הם לגיטימיים ורלוונטיים "יש לחזור ולהטעים: השיקול התקציבי, כשלעצמו, אינו "מלת קסם" ואינו יכול להוות שיקול סף, או שיקול יחיד ובלעדי בשיקולי הרשות המוסמכת ככלל". (ההדגשה במקור)

הנשיאה המשיכה וקבעה שם כי:

בחינתו של השיקול התקציבי על ידי קופת החולים וועדת החריגים במסגרתה, והביקורת השיפוטית על החלטותיהן, תעשנה בראי מהותו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי וייחודו כחוק סוציאלי מובהק ה"מושתת על עקרונות של צדק, שוויון, ועזרה הדדית".

כלומר, מהותו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי כחוק סוציאלי צריכה לעמוד לנגד עינינו הן שעה שמבקשים אנו לפרש הוראה מהוראות החוק ככלל, והן שעה שמופעלת ביקורת שיפוטית על יישומו של השיקול התקציבי בהליך קבלת ההחלטות של הקופה.

קופת החולים מחויבת גם לפעול בשקיפות ובהגינות. על הקופה לנמק החלטותיה באופן כזה שהמטופלים יקבלו את מלוא המידע על אודות סיבת הדחייה של בקשתם, ובה בעת באופן שיאפשר העברת ביקורת שיפוטית על סבירות ההחלטה (להרחבה על חובת קופת החולים בהגינות, נאמנות ובחובת ההנמקה ראו ע"ע 1091/00 אלעד שטרית - קופת חולים מאוחדת, 21.9.2000).

12.       מן הכלל אל הפרט - סבירות החלטת הקופה בעניינה של התובעת

כלל הוא כי בית דין זה אינו שם עצמו בנעליו של הגוף המוסמך לקבל החלטה מקצועית ואינו מחליף את שיקול דעתו, אך "כלל זה כפוף לכלל אחר, והוא, שכשנמסר לרשות שיקול-דעת להחליט בעניין מקצועי או בעניין שבמומחיות, חובה עליה, ככל מעשה רשות, לפעול ללא שרירות ללא הפליה, ללא שיקולים זרים או שיקולים פסולים אחרים ומבלי להתעלם משיקולים החשובים לעניין" (בג"ץ 571/89 מוסקוביץ נ' מועצת השמאים, פ"ד מד(2) 236 וראו גם ע"ע 1123/01 בית ספר תיכון עירוני - כל ישראל חברים בתל-אביב-יפו - צויזנר, פד"ע לו 438).

לפיכך נפנה לבדיקת סבירות החלטת הקופה בענייננו.

חוות הדעת של ד"ר לברון אשר צורפה להודעת הקופה מיום 30.7.14 היא הבסיס (ההנמקה) להחלטת הקופה להפסיק את מימון הטיפולים לתובעת ולפיה: "גב' פלונית הנה בת 44 רווקה ללא ילדים המטופלת בבית חולים אסותא לאחרונה ע"י פרופ' דניאל זיידמן. היא עברה עד כה 12 מחזורי הפריה חוץ גופית ללא הצלחה. עקב כך במהלך הבדיקה השגרתית של האגף על אופן הטיפול בה הנחה אגף רפואה את הרופא המטפל לנקוט לפי הפרקטיקה הרפואית הסבירה והמקובלת בכל העולם ולהציע לה טיפול בתרומת ביצית" (ההדגשה הוספה).

בטרם נפנה לדיון בהחלטת הקופה שניתנה לאחר שהוגש סיכום הדיון בעניינה של התובעת, עולה מהאמור כי בשלב ראשון (לפני הגשת התביעה) החליטה הקופה שלא לאשר את המשך טיפולי ההפריה במסגרת "בדיקה שגרתית". כלומר – בכל מקרה היה זה לפני ומבלי שהונח לפניה סיכום הדיון בעניינה של התובעת, כפי שנדרש בחוזר מנהל הרפואה ולפני שהתובעת הונחתה להגיש סיכום דיון כזה. בכך כשלעצמו יש טעם לפגם.

זאת ועוד, הנימוקים להחלטה להפסיק לאשר את טיפולי ההפריה כפי שעולה מחוות הדעת הם גילה של התובעת והעובדה שעברה כבר 12 טיפולי הפריה. זאת, למרות שעל פי חוזר מנהל הרפואה הגיל המירבי לטיפול הוא 45. מכאן שעצם שאלת הגיל – אם התובעת היא בת 44 ואם לאו – למעשה לא יכולה להוות בפני עצמה סיבה להפסקת הטיפול.

עצם העובדה שהתובעת עברה מספר לא מבוטל של מחזורי טיפול אין בה גם היא, כשלעצמה, כדי להוות סיבה להפסקת הטיפול שכן חוזר מנהל הרפואה אינו מגביל את מספר מחזורי הטיפול (כפי שאף הובהר מפורשות במכתבה של עו"ד מירה היבנר הראל) אלא קובע שבמצב זה המשך הטיפול ייעשה בכפוף לסיכום דיון שייערך על ידי הצוות המטפל.

מאחר שבסופו של דבר סיכום הדיון הוגש, יש לבחון את החלטת הקופה שניתנה לאחר הגשת הסיכום, ונימוקיה שהם כאמור אלה שפורטו על ידי ד"ר לברון בחוות דעתו.

על פי סיכום הדיון "לא ניתן לקבוע שאין לתובעת סיכוי להרות בטיפול מביציותיה. בדיון צוות שנערך בנוכחות פרופ' זיידמן והגברת שרה ערמוני (עו"ס) הוחלט שיש מקום לאפשר לה על פי בקשתה לנסות טיפולים נוספים."

מחוות הדעת עולה שלאחר שהוגש סיכום הדיון בעניינה של התובעת נותרה הקופה איתנה בדעתה. ד"ר לברון חוזר למעשה בהרחבה על הנימוקים שהועלו בתחילת חוות הדעת והם גילה של התובעת, העובדה שעד כה כשלו ניסיונות ההפריה וכן העובדה שמבחינה סטטיסטית הסיכוי ללידת חי בנסיבות אלה עומד על 0.5%. כל אלה מוזכרים בנשימה אחת עם העלות הכרוכה באישור המשך הטיפולים.

אנו סבורים שנפלו פגמים מהותיים בהחלטת הקופה, שנפרט להלן:

א.        כפי שהובהר, עצם היות התובעת בת 44 אין בה כדי להוות סיבה להפסקת הטיפול, שכן על פי חוזר מנהל הרפואה גיל הזכאות הוא עד 45 שנה. סביר להניח שגיל מקסימאלי זה נקבע על פי שיקול דעת רפואי של הגורמים המוסמכים במשרד הבריאות, בהתאם לספרות הרפואית בנושא.

ב.         החלטת הקופה חייבת להביא בחשבון את סיכום הדיון שנעשה במקרה הספציפי של המטופלת – במקרה זה התובעת. אין דרישה לסיכויי הצלחה מסוימים מבחינה סטטיסטית/הסתברותית. על אף הניסוח (המעורפל יש לומר) של סיכום הדיון, ניתן להבין ממנו שהצוות המטפל סבור כי עדיין קיים סיכוי להצלחה בטיפול ולכן הוחלט לאפשר טיפולים נוספים. על כן, ההישענות על הסיכויים הסטטיסטיים אינה ממין הענין. 

ג.         מחוות הדעת עולה כי בזמן שסיכום הדיון בענין התובעת הונח בפני הקופה היתה היא כבר "נעולה בדעתה", שכן מלכתחילה הוחלט להפסיק את טיפולי ההפריה, כאשר הטיפול שאושר סמוך לפני הגשת התביעה יהיה האחרון "לפנים משורת הדין". למרות שעל פי סיכום הדיון הצוות המטפל תומך בהמשך הטיפולים - לא נראה שהמלצת הצוות המטפל זכתה למשקל משמעותי בהליך קבלת ההחלטה של הקופה.

ד.         לעומת חוסר המשקל שניתן לסיכום הדיון שהוגש, מעניקה חוות הדעת משקל רב לשיקול התקציבי. שיקול תקציבי ודאי איננו "מילה גסה" אך גם אין הוא "מילת קסם", כאמור. בקריאת חוות הדעת לרבות הספרות שצורפה לה עולה חשש כי השיקול התקציבי היה למעשה השיקול הדומיננטי בקבלת ההחלטה. מאחר שענייננו בחוק סוציאלי העוסק בשירותי בריאות נראה כי שיקול התקציב זכה למשקל-יתר בהליך קבלת ההחלטה.

אשר על כן, אנו סבורים שנפלו פגמים בהחלטת הקופה המצדיקים את התערבותנו ואת ביטולה.

על הקופה לאפשר לתובעת להמשיך לקבל טיפול הפריה, בהתאם להמלצת הצוות המטפל.

13.       התנהלות הקופה כרשות ציבורית האמונה על שירותי הבריאות

מטענות התובעת, שלא נסתרו, עולה שהקופה הפרה את חובת ההגינות והנאמנות כלפיה שכן נמנעה מלהשיב תשובה כלשהי (לא אישור ולא סירוב) למשך יותר מחודש; אישור הטיפול ב "e.d" לא נמסר לה אלא הוזן במחשב ללא הסבר; התשובה הסופית ניתנה בעל פה רק בחלוף פרק זמן בלתי סביר נוכח הנסיבות, והתשובה במלואה ניתנה רק לאחר הגשת התביעה (שהוגשה ביום 22.5.14 עת מכתב הקופה מיום 11.5.14 טרם התקבל על ידי התובעת, לטענתה).

נזכיר כי בענייננו חשיבות כפולה לחלוף הזמן שכן מדובר בטיפולי הפריה לבת 44 כאשר הזכאות מסתיימת ביום הולדתה ה-45.

על הקופה המטפלת בבקשה של מבוטחיה הזקוקים למזור לבעיותיהם לדאוג לתשובות מהירות ומפורטות. אם לא כן, מפרה הקופה את החובה המוטלת עליה כרשות ציבורית האמונה על שירותי הבריאות בישראל.

מאחר שהתובעת זנחה את תביעתה לפיצוי בגין עגמת נפש בסיכומי בא כוחה, לא נידרש להכרעה בענין זה.

14.       בשולי הדברים נעיר כי לא ראויה בעינינו דרך התייחסות הנתבעת לטענות התובעת בכתב ההגנה, שלא מתחשבת בעובדה כי התובעת לא הייתה מיוצגת אז על ידי עו"ד. התובעת היא אשה הנאבקת בכל כוחותיה להגשמת זכותה להורות ואנו מאחלים לה שתצליח בכך. בין אם הגישה את טענותיה סדורות כדבעי ובין אם לאו, ובין אם דין טענותיה להתקבל ובין אם לאו – מדובר במבוטחת שעומדת על זכויותיה בנסיבות לא פשוטות ויש לכבד אותה על כך.

15.       לסיכום

בהתאם לאמור לעיל, דין החלטת הקופה להתבטל.

על הקופה לאשר לתובעת מחזור טיפול IVF נוסף, בהתאם לסיכום דיון על ידי הצוות המטפל שהוגש.

החלטה לגבי טיפולים נוספים (עד גיל 45) תתקבל לאחר קבלת סיכום דיון נוסף, כנדרש בחוזר מנהל הרפואה.

            על הנתבעת לשלם לתובעת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך  5,000 ₪.

16.       לצדדים זכות ערעור על פסק הדין לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 יום מקבלתו. 

ניתן היום, ה' כסלו תשע"ה, (27 נובמבר 2014), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.