מניעת סיבוך היצרות כתפיים ונחיצות ניתוח קיסרי

פסקי דין של בית המשפט העליון שאוזכרו:

1[[ ע"א 323/89 פ קוהרי ואח נ מדינת ישראל - משרד הבריאות, פ"ד מה )2) 142.

2[[ ע"א 280/60 פרדן נ חפץ פלדמן בתור יורשת ובשם עזבון ד"ר ר. חפץ ואח , פ"ד

טו 1974.

3[[ ע"פ 116/89 אנדל נ מדינת ישראל, פ"ד מה )5) 276.

4[[ ע"א 206/87 קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל ואח נ

עיזבון המנוח ד"ר מאיר אדיסון ואח וערעור שכנגד, פ"ד מה )3) 72.

5[[ ע"א 472/89 קצין התגמולים נ רוט, פ"ד מה )5) 203.

6[[ ע"א 145/80 ועקנין נ המועצה המקומית, בית שמש ואח , פ"ד לז )1) 113.

7[[ ע"א 58/82 קנטור נ מוסייב ואח , פ"ד לט )3) 253.

8[[ ע"א 511/83 מדינת ישראל נ סעיד וערעור שכנגד, פ"ד מג )3) 774.

הערות:

1.לפסיקת פיצויים בסכום גלובאלי ראה: ע"א 61/89 מדינת ישראל נ אייגר

)קטין( ואח וערעור שכנגד, פ"ד מה )1) 580; ע"א 634/88 עטיה ואח נ זגורי, פ"ד

מה )1) 99.

2.לרשלנות רפואית ראה: ע"א 3425/90 פינסטרבוש נ שר הבריאות ואח , פ"ד מו

1) 321(.

ערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים )השופטת ד

דורנר( מיום 15.5.90 בת"א 220/88. הערעורים נדחו.

י עוזיאל - בשם המערערת )המשיבה בערעור שכנגד(;

ש ז פונדמינסקי - בשם המשיבים )המערערים בערעור שכנגד(.

פסק-דין

השופט ת אור: 1.ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים )כבוד

השופטת ד דורנר( בת"א 88 / 220, לפיו חויבה המערערת לפצות את המשיבים בגין

נזקים שגרמה עקב התרשלותה בביצוע לידתו של המשיב 1. המשיבים 2 ו 3 הם אמו

ואביו של המשיב 1.

ערעור המערערת הינו הן על האחריות שהוטלה עליה לפצות את המשיבים והן על

גובה הפיצויים. ערעור המשיבים הינו על גובה הפיצויים.

רקע

2. המשיב 1 נולד ביום 9.7.84 בבית חולים הדסה בירושלים. במהלך לידתו, שהייתה

לידה וגינאלית רגילה, לאחר שלב יציאת הראש, התברר כי חל סיבוך המכונה "היצרות

וכתוצאה מכך נגרמו למשיב 1, תוך כדי לידתו, ,(SHOULDER DYSTOCIA) "כתפיים

נזקים שהם שבר ביד הימנית ונכות לצמיתות בשיעור %30 ביד השמאלית. סיבוך זה,

כפי שעולה מחוות דעתו של פרופ כספי אשר הוגשה לבית המשפט קמא על ידי המערערת,

הינו אחד החמורים במיילדות "באשר הוא כרוך בשיעור גבוה ביותר של תמותה ותחלואה

עוברית". בהתרחש היצרות כתפיים, העובר גדול מכדי שניתן יהיה לחלצו כרגיל בלידה

וגינאלית. ראש העובר אמנם יוצא ללא תקלות, אך לא כן לגבי הכתפיים, וכתוצאה מכך

יש לחלץ את העובר בדרכים אשר גורמות לו נזק חמור, לעתים עד כדי מוות )ראה

0991) 496 (. מרגע ,M. J. POWERS AND N. HARRIS, MEDICAL NEGLIGENCE (LONDON

שיוצא ראש העובר ומתברר כי קיימת היצרות כתפיים, לא ניתן למנוע את הנזק לעובר,

ואכן מוסכם על הצדדים לערעור זה, כי מרגע שנתגלתה היצרות הכתפיים נהג צוות

הרופאים של המערערת על פי הפראקטיקה המקובלת. עם זאת, הסיכון שבמהלך לידה

תתרחש היצרות כתפיים ניתן לחיזוי מראש במידה כזו או אחרת של דיוק, והדרך

למניעתה של היצרות כתפיים, מקום בו קיים חשש להתרחשותה, היא עריכת ניתוח

קיסרי. השאלה שעמדה במרכז המחלוקת בבית המשפט קמא ועומדת אף במרכזה של המחלוקת

בערעור זה הינה, האם צריכה הייתה המערערת לחזות סיכון זה, על סמך הנתונים שהיו

בידיה, והאם ניתן היה באופן סביר למנוע את היצרות הכתפיים.

פסק הדין בבית המשפט המחוזי

3. לפני בית המשפט קמא הונחו שתי חוות דעת רפואיות: מטעם המשיבים חיווה דעתו

בכתב פרופ סר, מנהל מחלקת נשים ויולדות בבית חולים תל השומר; מטעם המערערת

הוגשה חוות דעת )ומאוחר יותר גם תוספת לחוות דעת( של פרופ כספי, מנהל מחלקת

נשים ויולדות בבית חולים אסף הרופא. שני המומחים נחקרו גם בעל פה. כמו כן,

העידו אמו של המשיב 1 )היא המשיבה 2( והמיילדת, שקיבלה את האם לבית היולדות

ואשר ניהלה את הלידה עד שהחל הסיבוך. ד"ר רבינוביץ, הרופא המיילד, לא הוזמן

להעיד.

בהחלטה מיום 11.3.90 )להלן - ההחלטה( מצאה השופטת קמא, כי על סמך דעתם של שני

המומחים הרפואיים כאחד, ניתן לקבוע, שלא ננקטו אמצעי הזהירות הסבירים הנדרשים

באותן נסיבות וכי התרשלותו של הצוות הרפואי באיבחון הסיכון ובשקילתה של אפשרות

עריכת ניתוח קיסרי גרמה לנזק שנבע מהיצרות הכתפיים. בפסק הדין מיום 15.5.90

פסקה השופטת קמא למשיבים פיצויים בסך 193,590 ש"ח וכן הוצאות משפט ושכר טרחת

עורך דין.

להלן נבחן את השלבים בטיפול שניתן על ידי רופאי המערערת ואת קביעותיה של

הערכאה הראשונה באשר לכל שלב ושלב.

משקל העובר

3.אחד הנתונים החשובים ביותר לשם צפייתה מראש של סכנת היצרות כתפיים הינו משקל

העובר. ככל שמשקל העובר גדול יותר, כן גדלה סכנה להתרחשותה של היצרות כתפיים.

הנתון אשר נמסר על ידי פרופ סר )ואשר לא נסתר על ידי פרופ כספי( הוא, שאחוז

היצרות הכתפיים בעובר שמשקלו בין 4 ל 4.5 ק"ג נע בין %5 ל %15. משקלו של המשיב

1 בלידתו היה 4.820 ק"ג, ואין חולק על כך, שלו היה ידוע לרופאים כי זהו משקלו

של העובר, ובהתחשב גם בנתונים אחרים כגון משקל העוברים בלידות הקודמות של

המשיבה השנייה, היו מחליטים לבצע ניתוח קיסרי, ובכך היה נמנע הנזק. אולם

האמצעים הקיימים כיום אינם מאפשרים לקבוע במדויק את משקלו של העובר לפני

הלידה, אלא להעריכו בלבד. במקרה הנדון העידה המיילדת, גב נובק, כי: "בבדיקה

קלינית אובחן שהאם נושאת וולד גדול שמשקלו, על פי הערכה, עולה על ארבעה

קילוגרם" )עמ 2 להחלטה(, וכדבריה של המיילדת בעדותה:

"ראינו בטן גדולה שהצביעה על וולד גדול. בטן מרובת מי שפיר. משקל מדויק קשה

להעריך כמובן באופן קליני, אבל היה מדובר לדעתנו על עובר מעל 4 קילו. אנחנו זה

אני וד"ר רבינוביץ שהיה רופא מיילד תורן אותו ערב...".

בדיקת אולטרה-סאונד, שנערכה בשבוע ה-36 להריון, קבעה, שמשקל העובר כבר אז היה

3.600 ק"ג ומאז ועד הלידה חלפו שבועיים. קיימת תמימות דעים בין המומחים, כי

במהלך אותם שבועיים בשלב זה של ההריון גדל משקלו של העובר ב 400-350 גרם, כך

שמשקלו עובר ללידה אמור היה להיות כ 4 ק"ג. יתרה מזאת, ידוע שתוצאות בדיקת

האולטרה סאונד אינן מדויקות

לחלוטין, ולשם אומדן משקלו של העובר, ומטעמי זהירות, יש לקחת בחשבון טעות.

המומחים מסכימים, שבעוברים גדולים שיעור הטעות הוא גדול מהממוצע, אך הם חלוקים

בשאלה מהו גודלה של הטעות שיש להתחשבבה. פרופ סר גורס, כי הדעה הרווחת היא

שהטעות היא בשיעור של עד %20. על כן, לשיטתו, כיוון שהיה ידוע כי משקל העובר

הוא כ 4 ק"ג, היה מקום לקחת בחשבון משקל של 4.800 ק"ג. מאידך, סבור פרופ כספי,

כי שיעור הטעות הממוצע הוא %10 בערך, כך שצריך היה לקחת בחשבון משקל של 4.4

ק"ג. בית המשפט קמא לא הכריע בשאלה, מהו שיעור הטעות שצריך היה לקחתו בחשבון,

וניאות להתבסס על ההערכה הנמוכה יותר של פרופ כספי, לפיה המשקל הצפוי היה 4.4

ק"ג. לדעת השופטת, גם על סמך נתון זה יש לקבוע כי הצוות הרפואי התרשל. על נתון

זה אין אנו מתבקשים להרהר שנית, ולכן נניח אף אנו, שהרופאים צריכים היו להניח

כי משקל העובר הוא 4.4 ק"ג.

משקל היילודים בלידות הקודמות

5.נתון חשוב נוסף בצפייתה של סכנת היצרות כתפיים הינו משקלם של היילודים

בלידות הקודמות של האם )מקום בו אין זו לידתה הראשונה(. מחוות הדעת הרפואיות

מתברר, כי אם היו לידות וגינאליות רגילות קודמות, שבהן עלה משקל היילוד על 4

ק"ג, יש בכך משום שיקול להעדפת לידה רגילה, שכן הניסיון מראה שהאישה מסוגלת

ללדת ללא סיבוכים גם יילוד גדול. מאידך, כאשר אין נתון כזה, הרי הערכת הסיכון,

הנסמכת על משקל העובר בלבד, היא גבוהה יותר. במקרה זה חוותה המשיבה 2 ארבע

לידות בטרם נולד המשיב 1. שני היילודים הגדולים ביותר שקלו 3.650 ק"ג ו 3.570

ק"ג. אף כאן ראוי להדגיש, כי לו ידעו הרופאים כי אלו היו משקלי היילודים

בלידות הקודמות, הרי גם לדעת פרופ כספי, המומחה מטעם המערערת, היה מקום לביצוע

ניתוח קיסרי, שכן משקלו של העובר במקרה זה )4.400 ק"ג כאמור לעיל( היה גדול

במידה ניכרת מהיילודים הקודמים. דא עקא, שנתון זה לא היה ידוע לצוות הרפואי.

עם הגיע המשיבה 2 לבית החולים נשאלה היא על ידי המיילדת מה היו משקלי היילודים

בלידות הקודמות ודבריה נרשמו בגיליון הלידה. בעניין זה ניתנו עדויות סותרות

ואלה הם מימצאיו של בית המשפט קמא:

"...בגליון רישום הלידה נרשם מלכתחילה ששניים מילדיה של האם שקלו בעת לידתם 4

ק"ג ואחד שקל 3.500 ק"ג. מאוחר יותר הרישום בדבר משקל הילד הראשון תוקן ונרשם

בצבע דיו שונה, כי שקל 4.500 ק"ג. הגב נובק שערכה רישומים אלה, לא יכלה להסביר

בעדותה מה פשר השינוי ומי ערך אותו והיא גם לא היתה מסוגלת לזהות את כתב היד

)עמוד 11 לפרוטוקול(. כאמור,האם לא ילדה בעבר ילוד במשקל כזה. בעדותה הסבירה

כי לא זכרה במדויק משקל שני ילדיה אחרי הלידה ובבית החולים אמרה כי היה פחות מ

4 ק"ג וכי הפעם יש לה בטן גדולה יותר. בשל סיבה זו גם ביקשה עזרה רפואית

שבועיים לפני כן, שאז נבדקה באולטרה סאונד )עמוד 10 לפרוטוקול(. עדותה של

המיילדת בדבר אי הזיכרון מעוררת תמיהה... בנסיבות אלה אי הזיכרון אינו נראה לי

סביר. יהא הדבר אשר יהא, צבע הדיו השונה מצביע כי התיקון לא נעשה בעת הרישום

המקורי. באין הסבר אחר יש להסיק מן הנסיבות כי בוצע אחרי הלידה. עם זאת, לא

אוכל לקבל

דברי האם כי אמרה למיילדת כי בלידות הקודמות שקלו ילדיה פחות מ 4 ק"ג. עדות

זו, לא זו בלבד שהיא סותרת את הרישום המקורי בטופס, אלא שגם הוכח שהאם מסרה

אינפורמציה מוטעית דומה בתשובה לשאלונים".

והמימצא הסופי לענין זה הוא:

"ניתן, איפוא, לקבוע כי להדסה נמסר שהאם בלידות קודמות ילדה ילדים במשקל

מקסימלי של 4 ק"ג".

גם באשר למימצא עובדתי זה אין המערערת מעלה טיעון של ממש, ואף אנו לא מצאנו כל

פגם בנדון. מכאן, שיש לקבוע,כי לצוות הרפואי היה ידוע, כי המשיבה 2 ילדה בעבר

בלידה רגילה יילוד במשקל 4 ק"ג.

הטיפול הראוי על סמך הנתונים העובדתיים

6.נמצא, כי הצוות הרפואי אשר טיפל במשיבה 2 צריך היה לצפות כי משקל היילוד

)המשיב 1( יהיה 4.4 ק"ג, בעוד שבלידותיה הקודמות שקלו היילודים עד 4 ק"ג. כיצד

צריך היה לפעול צוות רפואי סביר בנתונים אלו? גם בנקודה זו קיימת הסכמה בין

המומחים. מקובל על שניהם, כי נתונים אלה לבדם אינם מחייבים בהכרח את המסקנה כי

יש לבצע אך ורק ניתוח קיסרי. עם זאת, נובע משתי חוות הדעת, כי בנתונים מעין

אלה חובה היה על הצוות הרפואי לנקוט אמצעי זהירות ולשקול ניתוח קיסרי. לדברי

פרופ כספי, בכל לידה שבה ידוע שהעובר שוקל 4 ק"ג ויותר, יש לנקוט אמצעי

זהירות. על בסיס שתי חוות הדעת האמורות קבע בית המשפט קמא )עמ 3 לפסק הדין(

כדלקמן:

"אך שני המומחים גם יחד בדיעה כי יש לנקוט באמצעי זהירות מקדימים גם כאשר

המשקל הצפוי של הילוד הוא 4 ק"ג... פרופ סר בדיעה - ובענין זה מסתמך הוא על

סיפרות בסיסית בתחום המיילדות - כי בלידת ילוד במשקל העולה על 4 ק"ג ומעלה

חייבים להיות נוכחים, בנוסף לרופא המיילד, מרדים, רופא ילדים וכן מומחה

למיילדות )עמוד 3 לפרוטוקול(. דברים דומים אמר פרופ כספי, אשר הגדיר את אמצעי

הזהירות הדרושים כ מעורבות הבכיר מבין התורנים בלידה, פיקוח צמוד יותר ומודעות

רופא מרדים ורופא ילדים לבעיה ".

טוענת המערערת, כי הסתמכותו של פרופ סר על ספר משנת 1989 שומטת את הקרקע תחת

חוות דעתו בעניין זה, שהרי הלידה נערכת בשנת 1984, ובאותה עת מידע זה לא היה

ידוע לרופאים. טענה זו מוטב היה לה שלא תיטען, שהרי בנקודה זו, בה מסתמך פרופ

סר על הספר משנת 1989, תואמת חוות דעתו לחלוטין את הנאמר על ידי פרופ כספי,

המומחה מטעם המערערת.

בית המשפט המחוזי מצא, אם כן, כי רופא סביר, אשר מטפל היה באותו יום במשיבה 2,

הנושאת בבטנה יילוד שמשקלו מוערך בכ 4.4 ק"ג, וביודעו כי בעבר ילדה יילוד

שמשקלו 4 ק"ג, צריך היה לתת את דעתו לסיכון של התרחשות היצרות כתפיים. כפי

שקבעה הערכאה הראשונה, הסטנדרט המקצועי באותה עת חייב את הרופא הסביר לנקוט

אמצעי זהירות, המתבטאים בעיקר בהתייעצות עם רופאים מומחים אחרים בשאלת נחיצותו

של ניתוח קיסרי ועריכת הכנות לאפשרות עריכתו של ניתוח קיסרי למקרה שסימנים

נוספים יראו על כך שהסיכון הינו רב במיוחד. בפועל לא נעשה דבר מן האמצעים

המוזכרים לעיל. וכך נאמר בפסק דינה של הערכאה הראשונה )עמ 4(:

"במקרה שלפני לא ננקט אמצעי זהירות כלשהו. עו כי בעבר ילדה יילוד שמשקלו 4

ק"ג, צריך היה לתת את דעתו לסיכון של התרחשות היצרות כתפיים. כפי שקבעה הערכאה

הראשונה, הסטנדרט המקצועי באותהצוות נתן אמנם דעתו למשקל הגדול, אך לא עשה

הערכה מדוייקת. הלידה התנהלה בדרך השיגרה על ידי המיילדת, והרופא המתמחה התערב

בשלב הקריטי, אחרי שכבר לא ניתן היה למנוע את המצב הפתלוגי" )קרי, לאחר יציאת

הראש - ת א (.

לעניין זה טוענת המערערת, כי לא עלה בידי המשיבים להוכיח, כי ד"ר רבינוביץ,

שהיה הרופא המיילד שטיפל במשיבה 2, לא היה הבכיר מבין התורנים, כנדרש באמצעי

הזהירות עליהם העיד פרופ כספי. לדבריה, היה ד"ר רבינוביץ מעורב במשך כל הלידה

ופיקח פיקוח צמוד, ולא הייתה מוטלת עליו חובה ליטול חלק פעיל יותר, הואיל ועד

צאת הראש הייתה הלידה תקינה לחלוטין.

7.בטענות אלו אין ממש. אין בכוחה של המערערת לחלוק על כך, שדי היה

באינדיקאציות, שהיו בידי הרופא המיילד התורן באותו שלב, כדי שינקוט אמצעי

זהירות. הערכת משקלו של התינוק ב 4.4 ק"ג היא לבדה חייבה את המיילד התורן

לשקול אפשרות עריכת ניתוח קיסרי. אכן, אין לקבוע, כי על פי נתונים אלה חובה

היה לערוך ניתוח קיסרי, אך המיילד צריך היה לתת דעתו לאפשרות זו, ועל סמך

הנתונים שבידיו צריך היה להחליט לכאן או לכאן. מתברר, כי מטעמי זהירות אין

מפקידים החלטה זו בידי המיילד התורן לבדו, אלא מקובל להתייעץ עם מומחים לנושא

ולהעמיד בכוננות צוות לשם עריכת ניתוח קיסרי בהתאם לאינדיקאציות המתגלות עם

התקדמות הלידה. אך כזאת לא נעשה. שתי חוות הדעת מגלות תמימות דעים בנקודה זו,

ועל כן אין קושי לקבוע, כי שקילת אפשרות עריכת ניתוח קיסרי, כבר על סמך

הנתונים הראשוניים בלבד, התייעצות עם מומחים והיערכות לקראת ניתוח קיסרי תוך

מודעות ורגישות מירבית לאינדיקאציות הנוספות שיתגלו, כל אלה הינן בבחינת

סטנדרט מקובל, אשר בו צריכים היו רופאי המערערת לעמוד. אמר על כך השופט בייסקי

בע"א 323/89, [1[, בעמ 172:

"אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו

ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת,

היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון

קודם, והכול - בהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה".

יודגש שוב, כי אין באמור לעיל משום קביעה, כי היה על הרופא המיילד, כבר באותו

שלב, להחליט על עריכת ניתוח קיסרי. מובן, שהחלטה כזו הייתה מונעת את הנזק

שנגרם, אולם, כאמור, לא ניתן היה לדעת אז, כי התינוק הינו במשקל 4.820 ק"ג וכי

ילדיה הקודמים של המשיבה 2 נולדו במשקל שאינו עולה על 3.650 ק"ג. לו היינו

קובעים, שמיומנות רפואית סבירה צריכה הייתה להביא בהכרח להחלטה על ניתוח קיסרי

כבר באותו שלב, היה זה בבחינת חוכמה לאחר מעשה )ע"א 280/60 [2[, בעמ 1977(.

אך לא זו הייתה קביעת בית המשפט קמא, ואין זו אף דעתנו. כל שנדרש מהרופאים

באותו שלב ראשוני, טרם תחילת הלידה, הינו נקיטת אמצעי זהירות. אמצעים אלה אינם

מתמצים במוכנות פאסיבית לקבלתן של אינדיקאציות נוספות. על הרופא מוטלת גם חובה

של דרישה וחקירה ובירור מידע נוסף. על כך נאמר:

"במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את

המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה

ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הוא לדעת לשאול לחקור

ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את

מצבו של החולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה

נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו אחר קורותיו, על מנת לאמת

או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון" )ע"פ 89 /

116 [3[, בעמ 289; ע"א 206/87 [4[, בעמ 76(.

הנתונים שהיו ידועים צריכים היו להדליק נורה אדומה ולהסיט את הלידה ממסלולה

הרגיל למסלול אחר, כמקובל אותה עת בפראקטיקה הרפואית. כאמור, דבר זה לא נעשה,

והלידה המשיכה להתנהל במסלולה הרגיל. אמנם, כדברי המערערת, נכח הרופא המיילד

התורן במקום, אולם מי שביצע את הלידה הייתה המיילדת, כל זאת עד יציאת הראש

והתרחשות היצרות הכתפיים, שאז כידוע לא ניתן עוד למנוע את הנזק. לא לכך התכוון

פרופ כספי בקובעו, כי נדרש "פיקוח צמוד", ובפרט שעל פי הנסיבות ניתן להסיק,

שלא נבחנה ולא נשקלה אפשרות עריכת ניתוח קיסרי. ד"ר רבינוביץ, אשר בכוחו היה

לכאורה לסתור מסקנה מתבקשת זאת, לא הובא להעיד על ידי המערערת, ולא ניתן לכך

כל נימוק רציני על ידיה. כמו כן, לא נערכה התייעצות עם מומחים אחרים, לא נעשו

הכנות לניתוח קיסרי אפשרי, ולמעשה לא היה כל הבדל מהותי בין לידה זו לבין לידה

רגילה לחלוטין. ניתן לקבוע, על כן, כי לא נפל כל פגם בקביעתה של הערכאה

הראשונה, לפיה, על סמך הראיות שהובאו לפניה, התרשלו אנשי הצוות הרפואי בטיפול

שביצעו באותו שלב.

השלב השני בלידה

8.אינדיקאציה נוספת לסיכון של היצרות כתפיים הינם משכי הזמן שאורכים

השלב הראשון והשני בלידה. התארכותם של שלבים אלה מעבר לממוצע המקובל מרמזת על

כך שקיים קושי בתהליך יציאת העובר. מחוות הדעת של פרופ כספי עולה, כי כאשר

ננקטים אמצעי זהירות, במקביל להחלטה על לידה וגינאלית רגילה, יש לפקח באופן

צמוד על התמשכות

השלבים, שכן התארכותם מעבר לסביר מובילה להחלטה על ניתוח קיסרי, ואז

התגובה והביצוע על ידי הצוות הרפואי חייבים להיות מהירים ביותר. במקרה הנדון

היה השלב הראשון )שלב פתיחת צוואר הרחם( תקין, ולדעת שני המומחים לא היה בשלב

זה לבדו כדי להוות גורם בהגברת הסיכון להיצרות כתפיים. השלב השני, הוא השלב

שמפתיחת הרחם ועד יציאת היילוד כולו, ארך כ 45 דקות. בגיליון רישום הלידה תואר

כפי שהוסבר לעיל, מרגע שיצא . "SLOW PROGRESS השלב השני במלים "האטה בהתקדמות

ראשו של הילוד לא ניתן עוד למנוע את היצרות הכתפיים, ועל כן מתוך 45 דקות

הללו, פרק הזמן האינדיקאטיבי הוא מפתיחת הרחם ועד לתחילת יציאת הראש, שאז ניתן

עדיין להחליט על ניתוח קיסרי.

הנדון היה השלב הראשון )שלב פתיחת צוואר הרחם( תקין, ולדעת שני המומחים לא היה

בשלב זה לבדו כדי להוות גורם בהגברת הסיכון להיצרות כתפיים. השלב השני, הוא

השלב שמפתיחת הרחם ועד יציאת היילוד כו השאלה החשובה לענייננו היא, על כן, אם

בפרק זמן זה, לו ננקטו צעדי זהירות מתאימים, ניתן היה להסיק שיש צורך בניתוח

קיסרי וזה היה מבוצע קודם תחילת יציאת הראש. פרופ סר בעדותו מעריך, שעברו כ 35

דקות של לחיצות להוצאת העובר עד לרגע הקריטי של יציאת הראש, ופרק זמן זה היה

בנסיבות המקרה ארוך מדיי ובלתי תקין. פרופ כספי העריך, שבלידה ממוצעת אורך

השלב השני אינו עולה על 30 דקות )הגם שלדעתו הגבול התיאורטי בלידה רגילה הינו

שעה(, ואף ידע להוסיף כי בלידה בעייתית "על המיילד הזהיר לתת דעתו, ולפעמים אם

הוא רואה צורך בכך, ינתח גם כעבור 10 דקות".

9.לעניין אורך הזמן שעבר עד יציאת הראש ולשאלה אם בפרק זמן זה פעלו אנשי הנתבע

בזהירות הראויה כשנתנו להליך של לידה רגילה להימשך ללא ניתוח קיסרי, מתייחס

בית המשפט בפסק דינו )בעמ 6(, באומרו:

"מכל מקום ברור מרישום זה ומעדות נובק, כי האפשרות לנתח אף לא נשקלה, וזאת אף

שגם על פי השקפת פרופ כספי התארכה הלידה מעבר למקובל ברוב הלידות הרגילות. זאת

ועוד, שני המומחים היו בדיעה כי בנוסף להתמשכות הלידה, שהיא אינדיקציה טכנית

לניתוח, על הרופא המיומן לעקוב בצמידות אחרי מהלך לידה של עובר במשקל העולה על

4 ק"ג ולהיות נכון בכל רגע להתערבות ניתוחית... בנסיבות אלה, כאשר מומחה הדסה

עצמו קבע כי מבחינה אובייקטיבית היה צריך לבצע ניתוח קיסרי, ניתן לקבוע

בוודאות הדרושה במשפט האזרחי כי צוות מומחים שהיה עוקב בקפדנות ובצמידות אחרי

מהלך הלידה, היה מחליט על ניתוח".

בא כוח המערערת תוקף מסקנה זו, בבקשו לשכנע, שרופא סביר לא בהכרח היה מחליט

בנסיבות המקרה על ביצוע ניתוח. בין שתי האופציות - המשך ההליך של לידה רגילה

או ביצוע ניתוח - אין לומר, שכשנבחרה האופציה הראשונה הייתה בכך התרשלות.

10.הטענה, לפיה רופא סביר, בנסיבות המקרה, לא היה מחליט בהכרח על ביצוע ניתוח,

הינה למעשה טענה, המגלמת התייחסות לשני מרכיבים נפרדים: הן למרכיב ההתרשלות

והן למרכיב הקשר הסיבתי. לעניין ההתרשלות מבקשת המערערת לטעון, כי הרופא - ד"ר

רבינוביץ - נהג כפי שהיה נוהג רופא סביר, שכן בחר באחת משתי אופציות סבירות

שעמדו לפניו - המשך ניתוח רגיל ועריכת ניתוח - והבחירה שעשה איננה לוקה אך ורק

בשל כך שהתברר בדיעבד, כי חלה היצרות כתפיים. לעניין הקשר הסיבתי סבורה היא,

שהואיל ורופא סביר יכול היה להחליט על המשך לידה רגילה, בנסיבות העניין, הרי

שלא ניתן לקבוע, כי ההתרשלות אכן הייתה זו שגרמה לנזק, שהרי גם אם היה הרופא

נוקט את אמצעי הזהירות שצוינו לעיל, ייתכן שצוות הרופאים היה מחליט בהתייעצות

לבצע לידה רגילה ולא לנתח.

טענה זו, על שני מרכיביה, דינה להידחות. לעניין ההתרשלות, לא ניתן לקבוע, כי

ד"ר רבינוביץ נהג בסבירות כאשר החליט שלא לנתח. כפי שנקבע לעיל, הסטנדרט

המקובל ברפואה )באותה עת( חייב התייעצות עם רופאים מומחים אחרים, וההחלטה

שהייתה מתקבלת הייתה אמורה להיות מבוססת על שיקול דעת מקיף. שיקול דעת זה צריך

היה להתחשב בכך שמדובר בלידה לא רגילה, שאמנם החלה כלידה וגינאלית, אך צריכה

הייתה להיות מלווה בפיקוח צמוד. בפועל לא נעשה שיקול דעת בהתאם לסטנדרט האמור,

לא הוכח כי נשקלה אפשרות עריכת ניתוח, וכמובן שלא נעשתה החלטה הנסמכת על פורום

המומחים המתאים. עצם העובדה, שנבחרה אחת משתי האופציות האפשריות )ולא נטען כי

קיימות אופציות נוספות(, אין בה לבדה לשכנענו, כי ניתן טיפול ברמת המיומנות

הנדרשת. הבחירה צריכה הייתה להיות מבוססת על שיקול דעת אמיתי ובהתאם לנורמות

המקובלות בתהליך קבלת החלטות בתחום זה. אמנם החלטה על לידה וגינאלית טבעית

עשויה להיות החלטה סבירה, אך אין זה אומר שכל החלטה כזו תהא לעולם סבירה, רק

משום שקיים קושי בהערכה מדויקת של הסיכון להיצרות כתפיים. דרך קבלת ההחלטה

צריכה אף היא להיות בהתאם לנורמות הסבירות אשר נוצרו במטרה לשפר את ההחלטות

ואת מידת הדיוק בהערכת הסיכון )כאמור בע"א 323/89 [1[ לעיל(. אין הרופא פוטר

עצמו בבחירה סתמית של אופציה טיפולית אפשרית שאינה נעשית בדרך הראויה. אך

לגופו של עניין, נדמה כי ההחלטה על המשך לידה רגילה בנסיבות הענין היוותה נדבך

נוסף בהתעלמותו של הרופא מאינדיקאציות שהיו בידיו. מלכתחילה צריך היה לראות

בלידה זו פוטנציאל להיצרות כתפיים לאור הנתונים בדבר הערכת משקל היילוד ומשקל

היילודים הקודמים של המשיבה 2. על רקע זה אין זה סביר להתייחס לאינדיקאציה

הגלומה באורך השלב השני כפי שמתייחסים לנתון זה בלידות רגילות. אם אכן בלידה

רגילה הגבול התיאורטי הוא שעה, אולם במרבית הלידות הרגילות אין משכו של שלב זה

עולה על חצי שעה, הרי התמשכות השלב השני 35 דקות - בלידה שידוע שהיא עשויה

להיות בעייתית - איננה יכולה לעבור ללא התייחסות הרופא המיילד. התייחסותו

להתארכות השלב השני לא זו בלבד שאינה צריכה להתבסס על הגבול התיאורטי בלידות

רגילות, אלא צריכה להיות אף חמורה וקפדנית יותר מאשר במשך הזמן הממוצע בלידות

רגילות, שאם לא כן, מה המשמעות של פיקוח צמוד על התפתחות שלבי הלידה

הווגינאלית כאשר קיים חשש ראשוני מפני היצרות כתפיים. בלידה שבה צריך היה

מלכתחילה לנקוט אמצעי זהירות נדמה כי תהיה זו התרשלות מצד הרופא, אם הוא סבור

כי התמשכות השלב השני 35 דקות עד יציאת הראש איננה מצריכה עריכת ניתוח או לכל

הפחות התייעצות עם רופא מומחה אחר. במצב עניינים זה, ההחלטה לערוך ניתוח נראית

בעליל סבירה יותר.

נעיר עוד, כי לא מצאנו לנכון לקבל את החומר המקצועי הנוסף, אותו ביקשה המערערת

להגיש כראיה. "ספרות שבמדע הרפואה איננה יכולה להיות מוגשת כראיה לבית המשפט,

בשלב כלשהו, אלא על ידי אימוצה בעדותו או בחוות דעתו של מומחה לדבר, המוגשת

לבית המשפט בדרך שנקבעה לכך" )ע"א 472/89 [5[, בעמ 216(.

11.התרשלות הרופא באי נקיטת אמצעי הזהירות המצוינים לעיל ובהימנעות מביצוע

ניתוח מקיימת גם את דרישת הקשר הסיבתי לנזק. החלטתו של הרופא לנהל את הלידה

כלידה רגילה לחלוטין והתעלמותו מהצורך בנקיטת אמצעי זהירות שללה ממנו את

האפשרות להחליט על ניתוח קיסרי. כמבואר לעיל, סביר יותר להניח, שלו היה פיקוח

צמוד והשאלה אם יש צורך לקיים ניתוח קיסרי הייתה לנגד עיני הרופא במהלך הלידה,

בנסיבות העניין, ההחלטה הסבירה שהייתה מתקבלת לנוכח התמשכות השלב השני הייתה

לבצע ניתוח קיסרי. כשהתעוררה שאלה דומה בעניין אחר, אמר על כך חברי, השופט

ברק, בע"א 145/80 [6[, בעמ 145:

"אכן, מוכן אני להניח, כי מאזן ההסתברות הוא, שסביר להניח, כי הניזוק עצמו לא

היה מעיין כלל וכלל בשלט. אך אין בכך ולא כלום, שכן השאלה אינה, אם קריאת השלט

על ידי הניזוק היא כשלעצמה הייתה מונעת הנזק. השאלה היא, האם קיומו של השלט

ואיסור הקפיצה בו היו יוצרים, הלכה למעשה, מציאות כוללת, אשר דה, בנסיבות

העניין, הבמסגרתה סביר יותר להניח, שהניזוק לא היה קופץ למים במקום האסור,

מאשר להניח שהוא היה קופץ בהם".

קיימת, אמנם, אפשרות, שצוות מומחים, שהיה נדרש לעניינה של המשיבה 2, מחליט היה

על לידה רגילה, אך נראה, שמאזן ההסתברות נוטה לכך, שלו היו ננקטים אמצעי

הזהירות הנדרשים, הייתה נופלת החלטה לבצע ניתוח קיסרי. זאת ועוד, החלטתו של

הרופא שלא לנקוט את אמצעי הזהירות הנדרשים ולנהל את הלידה כלידה רגילה לחלוטין

הגבירה באופן ניכר את הסיכון להתרחשות הנזק, ולפיכך התרשלותו בכל הנוגע לאי

נקיטת אמצעי זהירות תרמה תרומה ממשית להתרחשות הנזק, עד כי התקיים הקשר הסיבתי

הנדרש. מקום בו הטיפול שניתן שלל את האפשרות כי בהמשך יינתן טיפול נכון וטוב

יותר, הרי יש לקבוע, כי התקיים קשר סיבתי לנזק )בעניין זה ראה

8891) 761 (.(, D. GIESEN, INTERNATIONAL MEDICAL MALPRACTICE LAW TULINGEN

לענייננו יפים גם הדברים שנאמרו בע"א 58/82 [7[, בעמ 263:

"רשלנותו של המשיב אינה דווקא בכך שלא קיבל... את ההחלטה הנדרשת והמתבקשת

לשנות את דרך הטיפול ולבצע ניתוח דחוף של המערער. היא טמונה בדרך הטיפול ובטיב

המעקב עד לאותו שלב וגם נובעת מהם, שכן אילו נעשו הבדיקות הנאותות והיה מקוים

המעקב הראוי, כי אז אותות האזהרה היו מהבהבים בתודעתו של המשיב בעוד מועד,

והייתה מתקבל על ידיו ההחלטה הנאותה במועד".

12.המערערת טוענת עוד, כי קבלת עמדתו של בית המשפט המחוזי בעניין הצורך בניתוח

קיסרי, כאשר השלב השני מתארך מעבר לחצי שעה, ואימוץ גישתו של פרופ סר, כי

שיעור הטעות בבדיקות האולטרה סאונד הוא %20, יביאו לכך שב %49 מהלידות שבהם

הוערך משקל היילוד )נכון ליום הלידה( בכ 3.5 ק"ג יהיה צורך לבצע ניתוח קיסרי.

דומה, כי טענה זו מנסה ליצור פאניקה ללא צורך ויש לדחותה, הואיל והיא מבוססת

על נתונים בלתי מדויקים. ראשית, אין אנו קובעים, כי בכל מקרה של התארכות השלב

השני מעבר לחצי שעה יש לבצע ניתוח קיסרי. המומחים הרפואיים הבהירו, שרק בלידות

חוזרות הגבול העליון נע בין חצי שעה לשעה, בעוד שבלידות הראשונות מדובר בגבול

עליון של שעתיים. שנית, במקרים רבים, שהמערערת נמנעה מלקחתם בחשבון, ליולדת יש

ניסיון של לידת עוברים גדולים )מעבר ל 4 ק"ג(, וזהו שיקול שיש בו כדי למנוע את

הצורך בניתוח. שלישית, בית המשפט קמא לא קבע, כי שיעור הטעות בבדיקות אולטרה

סאונד הוא %20, אלא ביסס קביעתו דווקא על ההנחה המינימאלית של טעות בשיעור

%10, וכך אף בפסק דיננו. נמצא, שאזהרותיה וחששותיה של המערערת מוגזמות ואינן

במקומן.

גובה הפיצויים

13.בפסק הדין נפסקו למשיבים הסכומים הבאים:

א.בגין כאב וסבל, נפסקו למשיב 1 35,000 ש"ח.

ב.בגין אובדן הכנסה עתידית נפסקו למשיב 1 123,590 ש"ח. סכום זה מבוסס על שיעור

נכות של %30 שנקבע לו. לדעת השופטת קמא, עתיד היה המשיב 1 למצוא את פרנסתו

בעבודת כפיים, ועל כן היה מקום לפיצוי המבוסס על נכות גבוהה יותר, אולם לאור

גילו הצעיר מתקזז שיקול זה באפשרות הפתוחה לפניו למצוא עבודה התואמת את

מוגבלותו.

ג.בגין הוצאות שירותי סיעוד בעבר ובעתיד ואובדן הכנסה להורים עקב הצורך ללוות

את המשיב 1 לטיפולים, נפסקו למשיבים 2 ו 3 15,000 ש"ח. סכום זה נפסק על סמך

הערכה בהיעדר נתונים קונקרטיים.

ד.בגין המשך טיפולים רפואיים בעתיד נפסקו למשיב 1 20,000 ש"ח, אף הם בהתבסס על

הערכה בהיעדר נתונים מדויקים.

שני הצדדים מערערים על הסכומים שנקבעו בסעיפים ג ו ד לעיל. המערערת טוענת, כי

לא הובאו ראיות על צורך בטיפולים רפואיים בעתיד ולא כל שכן על הוצאות עתידיות

קונקרטיות, ולפיכך לא היה מקום לפסוק את הסכומים שנפסקו. מאידך, טוענים

המשיבים, כי הסכום שנפסק בסעיף ג לעיל הינו נמוך ואינו משקף את העזרה והסיעוד

שייאלצו ההורים לממן.

מחוות הדעת, שהוגשה לבית המשפט על ידי פרופ דה ליאון, עולה, שהמשיב 1 עבר

סידרה של ניתוחים וטיפולים לצורך איחוי השבר בכתף ימין ושיפור היכולת

התיפקודית של זרוע שמאל. הנזק שנותר לצמיתות הינו אך ורק בזרוע השמאלית. צודקת

המערערת בטענה, כי לא

עולה מחוות הדעת, כי המשיב 1 יזדקק לניתוחים ולאישפוזים נוספים, ונדמה, כי לא

ניתן עוד לשפר את מצב התיפקוד של הזרוע. עם זאת, לא מצאנו כל סיבה לחלוק על

המימצא, לפיו המשיב 1 מקבל באופן קבוע טיפולים פיזיותראפיים וריפוי בעיסוק,

ויש להניח, שגם בעתיד יהיה צורך בהמשך טיפולים אלו. עוד מתברר, שיכולת התיפקוד

של המשיב 1 מוגבלת לאור הקושי בהפעלת זרוע שמאל, ולכן סיועם הקבוע והצמוד של

ההורים - ובעתיד של אחרים - נדרש בפעולות פשוטות ויומיומיות. על רקע זה אין

אני סבור, כי יש בסיס לטענתה של המערערת, לפיה לא הוכח הצורך בהמשך טיפולים

ובעזרה סיעודית גם בעתיד. יש להניח, כי למשך שנים ארוכות ייאלצו ההורים או

אחרים לסייע רבות בידי המשיב 1.

בחישובם של הסכומים בגין הוצאות רפואיות בעתיד קיים אכן קושי, ועל כן נכון

עשתה השופטת קמא בפוסקה סכום גלובאלי על סמך הערכה:

"..להבדיל מהוצאות רפואיות בעבר, בהן דרושה הוכחה של ממש, הרי לגבי הוצאות

רפואיות בעתיד אין צורך בהוכחות ודאיות ובהוכחות שיעורן של ההוצאות, ודי בכך

שכורח בטיפול רפואי לא תם.." )ע"א 511/83 [8[, בעמ 782(.

דומה, כי דין דומה חל גם לגבי ההוצאות הסיעודיות ולגבי אובדן הכנסת ההורים

בעתיד.

בסיכומם של דברים, לא מצאנו שהסכומים שנפסקו חורגים מפיצוי הולם בפריטי הנזק

הנ"ל, ועל כן אין עילה להתערב בסכומים שנפסקו.

14.על סמך כל האמור לעיל נדחה הערעור הן בשאלת החבות והן לעניין גובה

הפיצויים, וכן נדחה הערעור שכנגד. המערערת תשלם למשיבים הוצאות ערעור זה בסכום

של 10,000 ש"ח להיום.

השופט א ברק: אני מסכים.

השופט ש לוין:אני מסכים.

הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט אור.

ניתן היום, ז בטבת תשנ"ג )31.12.92(.