הצד השלישי
שירותי בריאות כללית (פס"ד)
פסק דין
לפניי תביעה נזיקית בעילה לרשלנות רפואית ביחס לטיפול שניתן למנוחה א.ס. ז"ל. התביעה מופנית הן ביחס לטיפולי המעקב שנעשו למנוחה לאורך השנים במרכז לבריאות הנפש בטירת הכרמל ובקופת חולים והן ביחס לטיפול הרפואי שניתן לה בעת שאושפזה בבית חולים רמב"ם, שסופו היה במות המנוחה. פסק הדין יעסוק בשאלה האם הייתה סטייה מטיפול רפואי נאות במסגרות האלו ואם הסטייה הובילה למותה של המנוחה. ככל שהתשובה תהיה חיובית אכריע במסגרת פסק הדין בשאלת גובה הנזק.
רקע וטענות התביעה
1.התביעה המונחת לפניי היא תביעת עיזבון המנוחה א.ס. ז"ל ( להלן: המנוחה ). התביעה הוגשה באמצעות יורשי העיזבון, שני בניה של המנוחה. המנוחה, ילידת x/x/1951, גרושה ואם ל-3. המנוחה הייתה מוכרת לשירותי בריאות הנפש ואובחנה כחולת סכיזופרניה כרונית. מחלתה של המנוחה, על פי הנטען, הייתה יציבה ומטופלת. כ-20 שנים לפני פטירתה אושפזה המנוחה אשפוז יחיד בבית חולים טירת הכרמל ומאז טופלה במסגרת קופת החולים ובמרפאות החוץ של בית החולים. במסגרת המעקב הרפואי בבית חולים טירת הכרמל הגיעה המנוחה לביקורות אחת לחודש ובביקורות אלה והחל משנת 2000 החלה ליטול בהנחיית רופאיה טיפול תרופתי פסיכיאטרי קבוע מסוג "זיפרקסה" במינון של 10 מ"ג ליום. במקביל לכך הייתה המנוחה במעקב רפואי אצל רופאת המשפחה בקופת חולים כללית, אשר לא כלל מעקב קרדיולוגי רציף.
במהלך שנת 2000 ועקב תלונות המנוחה על כאבים בחזה, עברה בהנחיית רופאיה בירור קרדיאלי ובדיקת א.ק.ג. שבוצעה למנוחה, שלא הדגימה שינויים מהבדיקה הקודמת שנעשתה בחודש 10/99. ביום 16/5/2000 נבדקה המנוחה במרכז רפואי לין על ידי ד"ר יניב, שהעריך כי כאביה בחזה אינם קשורים לבעיה קרדיאלית, אם כי ציין מפורשות שלמנוחה סיכון לטרשת עורקים כלילית. כך גם בבדיקה שנעשתה על ידי ד"ר יניב ביום 27/8/2000 התרשם שאין המדובר בבעיה איסכמית, תוך הנחיית המנוחה להפסיק לעשן, לערוך מעקב סוכרת ובדיקת שומנים בדם. בכתב התביעה נטען כי למנוחה היו מספר גורמי סיכון למחלות לב, וביניהם סוכרת, השמנת יתר, עישון כבד ועבר משפחתי. כחודשיים לפני פטירתה של המנוחה הגיע עמה בנה לביקורת חודשית בבית חולים טירת הכרמל. באותו ביקור הודיעה להם להפתעתם ד"ר ורד טל שאין היא מסכימה להמשיך בטיפול בזיפרקסה, שכן תרופה זו מסוכנת לחולי סוכרת ועלולה לגרום לבעיה לבבית ולפיכך ברצונה להחליף את הטיפול התרופתי שניתן למנוחה וליתן לה ריספרדל. עוד נאמר להם על ידי ד"ר טל, שההחלפה תבוצע באופן הדרגתי, כך שתחילה המנוחה תיטול את שתי התרופות במקביל תוך הפחתת מינון הזיפרקסה. המנוחה ובנה היו מופתעים על רקע העובדה שרק כעבור שנים במהלכן נטלה המנוחה זיפרקסה הובא לידיעתם הסיכונים המשמעותיים הנ"ל.
המנוחה החלה לפעול בהתאם להנחיית ד"ר טל, ובסמוך לתחילת נטילת הריספרדל, החלה לסבול מתופעות לוואי שונות, לרבות רעידות בפה, ולפיכך הונחתה על ידי רופאיה ליטול תרופה נוספת לטיפול ברעידות וזאת מבלי לברר מצבה לעומק. כשבועיים טרם פטירת המנוחה פנה עמה בנה לרופאה המטפלת בקופת חולים עקב תלונות שונות, לרבות שיעול חמור. רופאת המשפחה קבעה, ללא ביצוע כל בדיקות מיוחדות, כי מדובר בברונכיטיס והנחתה את המנוחה לטפל במנוחה בעזרת אינהלציות ונטולין וסירופ. המנוחה נטלה את הטיפול שהומלץ לה ללא הטבה ממשית במצבה ובלא טיפול ראוי מצד רופאיה, עד שביום שבת 25/1/2003 הובהלה על ידי בנה לבית חולים רמב"ם בחיפה.
2.עם קבלת המנוחה לחדר מיון בשעה 21:15 נעשו לה בדיקות שונות, ובין היתר, נמצא בבדיקת הדמיה שצל הלב מוגדל, שינויים אינטרסטיציאליים, נוזל פלוריאלי בכמות קטנה מצד שמאל. בדו"ח המיון צוין שהמנוחה מיועדת לאשפוז במחלקה פנימית. חרף אי הפירוט בדו"ח המיון, נטען שהתיק הרפואי כולל בדיקת א.ק.ג שנעשתה לה במסגרת שהותה במיון בשעה 21:25 והראתה ממצאים פתולוגיים כפי שתועד לגביה רטרואקטיבית. רק למחרת היום, בתאריך 26/1/2003 בשעה 9:45, התקבלה המנוחה למחלקה פנימית וכבר עם קבלתה תועדו גורמי הסיכון של המנוחה והחשש לבעיה לבבית אפשרית על רקע גורמי סיכון אלה. בנוסף, נרשם שבבדיקת א.ק.ג נמצאו שינויים אסכמיים, שלא ברור גילם. למרות ממצאים אלה הם לא זכו לכל התייחסות בקביעת הטיפול הרפואי הראשוני, ולא כל שכן, בהפניית המנוחה למחלקה המתאימה לאשפוזה. כל שנקבע בדו"ח הקבלה למחלקה הוא כי יש אינדיקציה ליתן אספירין מבלי כל פירוט נוסף וללא כל הנחיות לבדיקות מיוחדות ומספקות לאבחון מצבה של המנוחה, למרות שבדו"ח הקבלה נרשם שלמנוחה יש גורמי סיכון למחלת לב איסכמית.
בכתב התביעה נטען שהטיפול שניתן למנוחה לא כלל בשום אופן שהוא התייחסות לסיכון הקרדיאלי לו הייתה נתונה, בהתאם לאבחנות וחשדות המפורשים שהועלו עם קבלתה, לרבות בדיקת הא.ק.ג ולמעט בדיקת דם, קבלת טיפול תרופתי ונטילת מדדים בבוקר ובערב לא ניתנו התוויות נוספות. ביום 27/1/2003 בוצעה למנוחה בדיקת אקו-קרדיוגרפיה, שהדגימה ממצאים פתולוגיים חמורים, ובין היתר, לחץ דם דיאסטולי נמוך בשסתום השמאלי, לחץ דם סיסטולי בינוני עד נמוך ואי ספיקה בינונית עד חמורה של המסתם התלת צניפי ולסיכום נרשם שהאקו מתאים למחלה איסכמית משמעותית. לאחר ביצוע בדיקה זו הודיעו הרופאים למנוחה ולבנה ולתדהמתם הרבה כי היא סובלת מבעיית לב חמורה. בנוסף נאמר להם שהצוות הרפואי ישקול כיצד להמשיך את הטיפול והמנוחה הושבה למחלקה. בנוסף, בדו"ח הסיעודי ביום 27/1/2003 נרשם שבמהלך הבוקר הייתה המנוחה בקוצר נשימה, נעזרה באינהלציה, הייתה בבדיקת אקו לב ובתכנית הטיפולית נרשם "ייעוץ קרדיולוגי בשאלה של צנתור". חרף התכנית להפנותה ליעוץ קרדיולוגי, יעוץ זה לא בוצע עד לפטירתה. עוד במהלכו של אותו היום נבדקה המנוחה על ידי ד"ר חיתאם חוסין, שרשמה שבדיקת האקו מתאימה למחלה כלילית משמעותית והמליצה שהמנוחה תתחיל טיפול בחוסמי בטא, מעכבי אייס ומעקב אחרי לחץ הדם. לאחר איזון תרופתי יישקל יעוץ קרדיולוגי בשאלה של צנתור כלילי. כמו כן, בעצה אחת עם הרופאים בבית חולים טירת הכרמל הומלץ על הפסקת הטיפול בזיפרקסה. חרף המלצה זו נרשם כי בשעה 17:30 ניתנה למנוחה תרופת זיפרקסה.
בכתב התביעה נטען שהמנוחה הועברה בשעות הערב של אותו יום לחדר נפרד ובמהלך הלילה החלה להתלונן על קשיי נשימה, חוסר נוחות ויובש בפה, כאשר הרופא שהוזעק נתן לה אינהלציה מבלי לבצע בדיקות נוספות. בשעה 6:30 בבוקר של יום 28/1/2003 קמה המנוחה ממיטתה כדי ללכת לשירותים ואולם שם התעלפה ואיבדה את הכרתה. בנה של המנוחה הזעיק את הרופא, אשר הגיע וסייע לבנה של המנוחה להחזיר את המנוחה למיטתה. בסמוך לשעה 7:00 חלה החמרה נוספת בנשימתה של המנוחה, כשהיא סובלת מקשיי נשימה חמורים, שב בנה של המנוחה והזעיק את הרופא, וכשזה הגיע עם אח הפסיקה המנוחה לנשום כליל והשניים החלו מיד בניסיון החייאתה שארך כ-30 עד 40 דקות ובסופן הודיעו לבנה של המנוחה שהיא הלכה לעולמה עקב אירוע לבבי.
בכתב התביעה נטען שבית חולים טירת הכרמל ובית חולים רמב"ם התרשלו בטיפול במנוחה. בפתח הטענות נטען שיש להעביר את הנטל להוכיח שלא התרשלו בשל רישום חסר ולקוי בתיק הרפואי וגרימת נזק ראייתי. בנוסף נטען שיש להעביר את הנטל בשל תחולת הכללים הדבר מדבר בעדו ודבר מסוכן. עוד נטען, כי גורמים אלה הפרו הסכם עם המנוחה. לכתב התביעה לא צורפה חוות דעת וזו צורפה בשלב מאוחר יותר.
טענות הנתבעים
3.הנתבעים 1 – 3 (להלן יכונו הנתבעת מאחר ושני בתי החולים שייכים למדינת ישראל) טוענים בפתח כתב הגנתם שהתביעה התיישנה, שכן זו עוסקת באירועים שאירעו ביום 25/1/2003 ועוד קודם לכן ואילו התביעה הוגשה ביום 28/1/2010. כמו כן נטען שיש לדחות את התביעה על הסף, שכן זו הוגשה בניגוד לאמור בתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984, ללא שצורפה חוות דעת רפואית לתמיכה בטענות המוכחשות. הנתבעת מכחישה טענות התובעים לרשלנות וטוענת כי הטיפול שניתן למנוחה על כל שלביו היה מסור, מקצועי ומיומן ותאם את הסטנדרט הרפואי באותה עת בכלל. כמו כן, מוכחש הקשר הסיבתי בין מות המנוחה לבין הטיפול הרפואי שניתן לה אצל הנתבעת בשני בתי החולים.
חוות הדעת מטעם התובעים
4.התובעים הגישו חוות דעת של ד"ר אילן קיציס, מומחה לקרדיולוגיה ולרפואה פנימית, שנערכה ביום 3/10/2011. בהתאם לחוות דעתו המנוחה עברה בקופת חולים הערכה קרדיולוגית כבר בשנת 2000, במסגרתה צוינו בבירור מכלול גורמי הסיכון למחלה כלילית ונקבע במפורש שהמנוחה מצויה בסיכון למחלה זו. עוד נרשם, כי תלונות המנוחה לא היו טיפוסיות והמומחה קבע שהדבר נובע על רקע היותה חולת סוכרת. לכן הספרות מורה במצבים כאלה לא להתעלם מהעדר תסמינים. בנוסף, על רקע היות התלונות לא טיפוסיות ומחלת הסוכרת, היה צריך לבצע בירור איכותי יותר מזה שבוצע בפועל. לדעתו, בבדיקת המאמץ שבוצעה היו מספיק עדויות אובייקטיביות אשר חייבו להמשיך את הבירור הקרדיאלי ובדיקות אלה היו תורמות לאפיון טוב יותר של מחלת הלב של המנוחה, לאבחנה ולטיפול מיטבי יותר, ויש להניח כי היה ביכולתם למנוע את מותה על רקע הלבבי 3 שנים מאוחר יותר.
עוד קובע המומחה מטעם התובעים, כי האבחנה שנעשתה כשבועיים לפני אשפוזה האחרון בבית חולים רמב"ם, ולפיה המנוחה סובלת מברונכיטיס, הייתה שגויה, שכן לדעתו מדובר היה בהחמרה של הבעיה הלבבית או אוטם שריר הלב. לאור אופי תלונות המנוחה היה על רופא המשפחה להעלות לפחות בגדר האבחנה המבדלת כי מדובר בבעיה לבבית, אולי אף לצדו של ברונכיטיס. על רופא המשפחה היה לבצע בדיקות נוספות טרם האבחנה, לרבות א.ק.ג וצילום חזה ויתכן שממצאים בבדיקות אלה היו משנים את החשיבה הרפואית לכיוון מחלת לב והיו גורמים לרופא המשפחה להפנות את המנוחה למיון ולא להסתפק באבחנה של ברונכיטיס.
5.לגבי הטיפול בבית חולים רמב"ם קבע המומחה שבחדר מיון למרות שתחת הרובריקה של א.ק.ג לא נרשם דבר, בוצעה למנוחה בדיקה כזו בשעה 21:25 שהייתה מאוד פתולוגית ולא זכתה לכל התייחסות במהלך שהותה במיון ואף ההחלטה להעבירה למחלקה פנימית. המומחה מטעם התובעים קובע שההחלטה של הרופא שקיבל את המנוחה למחלקה הפנימית שלא לתת פוסיד (על אף שטיפול בו החל בחדר מיון), היא החלטה שגויה. נוכחות התסמינים בעטיים פנתה המנוחה למיון, בצירוף א.ק.ג בו עדות למחלה איסכמית וצילום חזה המראה על בצקת ריאות וצל לב מוגדל, כולם היו חייבים לכוון לאבחנת בצקת ריאות על רקע תפקוד לבבי ירוד ועל רקע של אוטם בשריר הלב. מצב זה לדעתו מחייב אבחון ובעיקר טיפול מהיר בעזרת משתנים תוך ורידיים ותרופות מתאימות. כמו כן, רצוי היה שהמנוחה תהיה תחת ניטור קצב הלב במחלקת לב. לא זו אף זו, אינהלציות ונטולין עלולות להעלות את הדופק ולגרום להפרעות קצב ולהעלות את תצרוכת החמצן של הלב והן לא רצויות בזמן מחלת לב פעילה.
בבדיקת אקו-קרדיוגרפיה של הלב שבוצעה ביום 27/1/2003 נרשם שהממצאים מתאימים למחלה כלילית משמעותית ובדיון המקרה הומלץ על ידי הרופאים התחלת טיפול בתרופות, לרבות חוסמי בטא ומעכבי אייס, שבפועל ניתנו לראשונה בשעה 21:00 של יום 27/1/2003, שעות ספורות טרם קריסתה. כמו כן נכתב, שיש לשקול יעוץ קרדיולוגי במחשבה לבצע צנתור לב.
6.המומחה מטעם התובעים סבור שלאור הממצאים בחדר המיון היה כבר אז צורך להתייעץ בקרדיולוג, שכן האבחנה של אוטם שריר הלב "לאחרונה" הייתה צריכה להיות ממוקמת במיקום גבוה ברשימת האבחנות המבדלות. אוטם "לאחרונה" משמעו אוטם שהתרחש ימים לפני הבדיקה ובמקרה זה התפתחות של בצקת ריאות מצביעה על כשל לבבי קשה כאשר מדובר בסיבוך משמעותי וקשה של האוטם ויש לטפל בחולים אלו במחלקה קרדיולוגית תחת ניטור מיטבי. לשיטתו של המומחה, בקבלתה של המנוחה למחלקה פנימית נקבעה תכנית טיפולית מבולבלת – מחד טיפול באינהלציות, מאידך – פוסיד, וכדי לבלבל עוד – לא ניתן המשך טיפול באבחנה של אי ספיקת לב. בתכנית שנרשמה, לפיה המנוחה תטופל באנטיביוטיקה ואינהלציות אך לא בפוסיד כמתבקש, זאת למרות שנרשם שבהסתכלות חוזרת על צילום החזה נצפה גודש בריאות. כמו כן, בשלב הראשוני לא ניתנו גם תרופות קרדיאליות כלשהן כמתבקש, ואלה נרשמו וניתנו רק ביום 27/1/2003 בשעה 21:00 למרות שצריך היה ליתן תרופות אלה כבר מעת שהותה במיון ואף טרם קבלת ממצאי האקו לב. מאידך, המנוחה קיבלה אינהלציות ונטולין, אשר גורמות להרחבת סימפונות והעלאת הדופק והפרעת קצב ותרופה זו בהחלט לא מומלצת לחולים במחלת לב פעילה. סטייה ניכרת נוספת הייתה, שההחלטות או פענוח הבדיקות לא בוצעו על ידי קרדיולוג. כמו כן, המנוחה לא הושמה תחת השגחה אופטימלית במחלקה קרדיולוגית ולא חוברה למוניטור ביחידה לטיפול נמרץ או ביחידת ביניים, דבר אשר היה מאפשר אבחון מוקדם של הפרעות הקצב הקטלניות שאכן קרו, מניעת התדרדרות וטיפול מוקדם, מהיר ויעיל.
למרות תלונות המנוחה בלילה בין 27/1/2003 ליום 28/1/2003 על קוצר נשימה, ולמרות שאין עוד ספק שהיא סובלת מבעיה קרדיאלית חמורה וכי קוצר הנשימה קשור לכך, ובניגוד לכל היגיון רפואי, חלה התעלמות מוחלטת מכל הידוע לגבי מצבה של המנוחה והרופא החל לטפל בה באינהלציות שלא רק שאינן מועילות ורלבנטיות לקוצר הנשימה ממנו היא סובלת, אלא כאמור החמירו אולי את מצבה. התנהלות זו ברגע כה קריטי ומסוכן רק מוכיחה את העדר המחשבה והלוגיקה הרפואית הסבירה בטיפול שניתן למנוחה במהלך אשפוזה. בבוקר, בתאריך 28/1/2003, החולה נמצאה במצב של הלם לבבי במיטתה ובוצעו פעולות החייאה כמקובל. לכן מסכם המומחה מטעם התובעים וקובע שלמרות רמזים וממצאים בולטים החל מקבלה למיון ולמחלקה הפנימית, המצביעים על כך שמדובר בחולה קרדיאלית פעילה, היא לא קיבלה טיפול המתאים למצבה. בשלב האחרון, כאשר החולה נכנסה לשוק לבבי קשה, בוצעה החייאה כמקובל, אך לא ניתן היה כבר להציל את החולה.
חוות הדעת מטעם הנתבעים
7.בית חולים רמב"ם ובית חולים טירת הכרמל הגישו מטעמם את חוות דעתו של ד"ר רסין טובי, שנערכה ביום 20/7/2012. לגבי הטיפול בבית חולים הפסיכיאטרי בטירת הכרמל, לא מצא המומחה בחוות דעתו של ד"ר קיציס טענה על איכות הטיפול אותו קיבלה המנוחה שם, מעבר לטענה של חוסר התייחסות לגורמי הסיכון, כמו גם הקשר לטיפול בזיפרקסה. לדעתו של מומחה הנתבעים, אין זה מתפקידם של הרופאים הפסיכיאטריים לעקוב ולטפל ברמות שומני הדם או רמות איזון הסוכרים כשגרה ואלה אמורים להיעשות על ידי רופא המשפחה בקופת חולים.
לגבי הטיפול בבית חולים רמב"ם קובע ד"ר רסין כי העובדות המצוינות בחוות דעת ד"ר קיציס אינן נכונות. בעת קבלתה של המנוחה למיון לא היו ממצאים האופייניים לבצקת ריאות, אלא אלה היו יכולים ללמד על מחלת ריאות זיהומית. הימצאות ממצאים בריאות בצד אחד תומכים באפשרות שמדובר בדלקת זיהומית ולא בבצקת ריאות על רקע לבבי. כמו כן, יש הבדל בין גודש ריאתי שנרשם במסמכים הרפואיים לבין בצקת ריאות אותו קבע ד"ר קיציס, כאשר בשום שלב לא נקבעה אבחנה של בצקת ריאות, אלא של גודש ריאתי. עוד קבע ד"ר רסין, כי במקרים רבים ממצאי הגודש ממסכים בצילום את ממצאי התסמין הריאתי האופייניים לזיהום ריאתי ומסיבה זו טיפלו במנוחה על ידי זריקה חד-פעמית של פוסיד כדי לחדד את הממצאים הקליניים ולהבדיל בין הסיבה למסובב (זיהום ריאתי שהחמיר או אי ספיקת לב כרונית עם צורך בהתמקדות בטיפול בזיהום הריאתי ולא באי ספיקה). ד"ר רסין מדגיש כי בצקת ריאות הוא מצב חירום לקרדיולוגיה עם קוצר נשימה מחמיר והתדרדרות מהירה למוות ללא טיפול מידי. בשום פנים ואופן לא הייתה הסתמנות קלינית של בצקת ריאות במהלך כל הטיפול במנוחה, הן במיון והן במחלקה. יתרה מכך, בבדיקה במחלקה כל הממצאים של חרחורים שהודגמו במיון נעלמו ככל הנראה בשל הטיפול בפוסיד אותו קיבלה במיון.
8.לגבי רשמי א.ק.ג. למנוחה נעשו שני בדיקות האחת בחדר מיון והשנייה ביום 27/1/2003 ושניהם זכו להתייחסות הרופאים. ד"ר רסין חולק עם קביעת ד"ר קיציס לפיה המנוחה עברה בעת קבלתה למיון אוטם שריר הלב לאחרונה. למרות קביעת ד"ר קיציס לפיה המנוחה חוותה אירוע כלילי חד לא היו לכך שום סימנים אובייקטיביים. עוד קובע ד"ר רסין כי לא הייתה כל הצדקה לאשפז את המנוחה במחלקת טיפול נמרץ בהעדר בצקת בריאות, או עדות להפרעה בקצב הלב או לאירוע כלילי חד.
בהתייחס לטענת ד"ר קיציסי לפיה הטיפול שקיבלה המנוחה בעת אשפוזה היה מיועד לדלקת בדרכי הנשימה בעוד שהמנוחה סבלה מאי ספיקת לב והטיפול הלבבי ניתן רק בערבו של יום 27/1/2013 טוען ד"ר רסין כי התסמינים שתועדו אצל המנוחה הביאו להנחה סבירה לפיה מדובר במחלה חסימתית. תואר שם שיעול פרודוקטיבי באשה מעשנת ולכן הניחו הרופאים כי מדובר בזיהום שיתכן והחמיר את מחלת הלב האיסכימית הכרונית ממנה היא סובלת. בשל כך אושפזה להמשך בירור בדיוק כפי שכל רופא סביר היה עושה. לכן לא היה כל מקום לדרוש מהצוות לבצע בדיקות א.ק.ג. והערכה לבבית כאשר התסמינים הם של זיהום ריאות.
הכרעה ודיון
9.לאחר ששקלתי טענות הצדדים הגעתי למסקנה כי יש לקבל את התביעה כנגד המדינה בכובעה כבעלת בית חולים רמב"ם ואילו דין התביעה כנגד המדינה בכובעה כבעלת בית חולים טירת הכרמל להידחות. בטרם אפרט את נימוקיי אעיר מספר הערות מקדמיות.
לאחר שמיעת מרבית הראיות בתיק הודיעו התובעים וקופת חולים כללית כי הגיעו להסכם פשרה וניתן פסק דין המאשר הסכם זה. לאחר מכן המדינה שלחה הודעה לצד שלישי כנגד קופת חולים כללית וזו בתורה הגישה בקשה לסילוק ההודעה על הסף. לאחר שהמדינה לא הגיבה לבקשה הוריתי על דחיית ההודעה לצד שלישי על הסף.
כמו כן, בשלבים מקדמיים של התיק, בשל המחלוקת הרפואית שהתגלעה בין הצדדים מיניתי מטעם בית המשפט את פרופ' גיורא וייס (להלן: המומחה ) מומחה רפואי הן בתחום הפנימי והן בתחום הקרדיולוגי. בחוות דעת שניתנה ביום 3/12/2015 שלל אחריות של מרבית הנתבעים. התובעים ביקשו לחקור את המומחה על חוות דעתו ואכן זה נחקר בהסכמה בהיוועדות חזותית ממקום מושבו בניו יורק.
טענות ההתיישנות והשיהוי
10.כתב התביעה הוגש לבית המשפט ביום 26/1/2010 כנחזה מחותמת ה- "נתקבל" המוטבעת עליו (ולא ביום 28/1/2010 כפי שנטען בטעות על ידי הנתבעת בכתב ההגנה ובסיכומים מטעמה). בסיכומי הנתבעת חזרה והעלתה טענת התיישנות התביעה. טענות דומות העלתה הנתבעת אף בתחשיב הנזק שהוגש בזמנו מטעמה. בסיכומי התובעת לא מצאתי כל התייחסות לטענות אלו.
לאחר ששקלתי טענות הנתבעת אני סבור שדינה להידחות. סעיף 89 (2) לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] קובע:
"לענין תקופת התיישנות בתובענות על עוולות - "היום שנולדה עילת התובענה" הוא אחד מאלה:
(1)מקום שעילת התובענה היא מעשה או מחדל – היום שבו אירע אותו מעשה או מחדל; היה המעשה או המחדל נמשך והולך – היום שבו חדל;
(2)מקום שעילת התובענה היא נזק שנגרם על ידי מעשה או מחדל – היום שבו אירע אותו נזק; לא נתגלה הנזק ביום שאירע – היום שבו נתגלה הנזק, אלא שבמקרה אחרון זה תתיישן התובענה אם לא הוגשה תוך עשר שנים מיום אירוע הנזק." (ההדגשה שלי – א.כ.)
עילת התביעה היא נזק שנגרם על ידי מעשה או מחדל. הנזק הוא מותה של המנוחה שאירע ביום 28/1/2003. בסעיף 2 לכתב התביעה נטען כי "עניינה של תביעה זו הינו רשלנות רפואית חמורה שבוצעה כלפי המנוחה ואשר גרמה באופן ישיר לפטירתה המצערת...". לכן כל עוד התביעה לא הוגשה לאחר 28/1/2010 – שהם שבע שנים ממועד פטירת המנוחה – התביעה לא התיישנה. וכך בענייננו: התביעה הוגשה ביום 26/1/2010 ולכן היא לא התיישנה.
גם אם אניח לרגע כי מועד תחילת מרוץ ההתיישנות הוא בעת המעשה או המחדל (והמצב אינו כך) אגיע לאותה תוצאה. בענייננו מצאתי כי יש לקבל את התביעה עקב התנהלות בית חולים רמב"ם החל מיום 26/1/2003 כפי שיפורט בהמשך. לכן משהתביעה הוגשה ביום 26/1/2010 אין התיישנות בכל הקשור למעשים אלו. באשר לאחריות בית חולים טירת הכרמל התובעים גילו שהמנוחה סובלת ממחלת לב כלילית משמעותי רק במהלך אשפוז המנוחה לאחר שביום 27/1/2003 בוצעה לה בדיקת אקו לב. לפני כן לא נאמר למנוחה – כנחזה מהתיעוד הרפואי הרב שצורף - על ידי מי מהרופאים המטפלים בקופת חולים או ברמב"ם או בטירת הכרמל כי המנוחה סובלת ממחלת לב. לכן גם במקרה זה התביעה לא התיישנה.
11.באשר לטענת השיהוי היא נטענה בעלמא ללא פירוט מספיק. אמנם בית משפט מוסמך להורות על דחיית תביעה בשל שיהוי גם אם זו הוגשה בטרם התיישנה. אך במה דברים אמורים? כאשר בית משפט משתכנע כי השיהוי נעוץ בכך שהתובע ויתר וזנח את תביעתו (ראו: ע"א 6808/99 תלמוד תורה הכללי והישיבה הגדולה עץ חיים בירושלים נ. הועדה המקומית לתכנון ובניה ירושלים, פ"ד נז(5) 433; להלן: עניין תלמוד תורה ). וכך נפסק באותו עניין:
"לצורך טענת שיהוי נדרש להוכיח כי בנסיבות המקרה התובע זנח את זכות התביעה העומדת לו, או שבמשך הזמן שינה הנתבע את מצבו לרעה. היו שהוסיפו תנאי חלופי שלישי שעניינו שיהוי שנגרם עקב חוסר תום לבו של התובע (ע"א 403/63 תמיר נ' שמואלי, פד"י יח(1) 47, 53; ע"א 410/87 עזבון ליברמן נ' יונגר, פד"י מה(3) 749, 755-6) הנטל להוכיח את התנאים הנדרשים לקיום שיהוי מוטל על הטוען לכך – קרי: הנתבע (ע"א 206/75 סלון 100 בע"מ נ' פנטריסה, פד"י ל(1) 732; פרשת ליברמן, שם, עמ' 756; ע"א 167/51 ברסקי נ' סגל, פד"י טז', 15; ע"א 118/75 עזבון שריידי נ' מנסור, פד"י לא(2) 659, 664; ע"א 554/84 חברה לשיכון עממי נ' מימון, פד"י מ(2) 802, 810; ע"א 109/87 חוות מקורה נ' חסן, פד"י מז(5) 1; ע"א 5634/90 פינטו נ' אפוטרופוס על נכסי נפקדים, פד"י מז(4) 846)."
עוד העיר בית משפט העליון בעניין תלמוד תורה כי טענת השיהוי היא טענה קשה שבאה למעשה לקצר את תקופת ההתיישנות ופוגעת בזכותו של התובע לכלכל את צעדיו במסגרת תקופת ההתיישנות. יש בקבלת הטענה משום חסימת דרכו של התובע ופגיעה בזכותו לגשת לערכאות. לכן התנאים לקבלתה הם מחמירים והנסיבות בהן תתקבל נדירות. על מנת שתתקבל הטענה יש להראות שההשתהות בהגשת התביעה יש בו משום פגיעה בציפיות הנתבעת שלא להיתבע המגיע עד כדי ניצול לרעה בזכות לתבוע. יש להראות כי התובע זנח את זכות התביעה והנתבע שינה את מצבו לרעה. השיהוי בהגשת התביעה וחלוף הזמן אינו מעיד כשלעצמו על ויתור ונדרש מצג ברור של התובע על אודות ויתור או מחילה על זכות התביעה. עוד נקבע כי טענת ויתור או מחילה דורש תרמת הוכחה נכבדה.
בענייננו למעט חלוף הזמן לא הובאה כל ראיה לפיה התובעים זנחו את תביעתם ובעקבות מצג זה הנתבעת שינתה את מצבה לרעה. לכן דין טענת השיהוי להדחות. יתרה מכך, בבקשה מס' 2 – בקשה למתן צו לקבלת תיקיה של המנוחה – הוסבר על ידי בנה של המנוחה כי עקב הקושי הרגשי בשל פטירת אימו הוא נמנע מלפנות לעו"ד עד לימים לפני הגשת התביעה. לכן לא ניתן לתאר התנהגות זו כחסרת תום לב או כנגועה בשיהוי. מה עוד לא התרשמתי כי נגרם נזק כלשהו לנתבעת בשל הגשת התביעה בשיהוי מקום שכל העדים שהיא ביקשה להביא הובאו והעידו וכל הרשומות הרפואיות נשמרו.
אחריות בית חולים רמב"ם
12.לאחר ששקלתי טענות הצדדים בעניין הטיפול שניתן בבית חולים רמב"ם אני סבור כי הייתה סטייה בטיפול במנוחה במיוחד בכל הקשור לקבלתה למחלקה פנימית עת בדק אותה עם קבלתה סטאז'ר ברפואה ללא שהיה כל פיקוח עליו ועל תכנית הטיפול שקבע. עוד הגעתי למסקנה כי הפסקת הטיפול בפוסיד בעת קבלת המנוחה למחלקה ואי מתן טיפול במשתנים (חוסמי אייס ובטא) באופן מידי עם קבלתה היווה אף הוא סטייה מטיפול סביר ומקובל, בעוד שמתן טיפול ביום 27/1/2003 בשעות הערב היה ככל הנראה מאוחר. להלן אנמק קביעות אלו תוך סקירת קביעות המומחה בחוות דעתו ובחקירתו הנגדית והתייחסות ליתר הראיות שהובאו לפני.
המומחה בחוות דעתו קובע כי האבחנה של אי ספיקת לב הייתה ברורה לצוות המטפל במיון וכן לצוות המטפל החל מהיום השני לאשפוזה. נראה כי בעת קבלה למחלקה לא הייתה התייחסות לאי ספיקת הלב והייתה אבחנה עיקרית של זיהום בדרכי הנשימה. לא ניתן לשלול שהיה גם מצב זה, אך אין ספק שהבעיה העיקרית הייתה אי ספיקת לב. עוד קבע כי הקבלה למחלקה חתומה על ידי סטאז'ר בלבד ואין עדות שהמנוחה נבדקה גם על ידי רופא בכיר יותר. עוד קובע המומחה כי יתכן שאם הייתה ביקורת של רופא מנוסה יותר האבחנה העיקרית של אי ספיקת לב הייתה מזרזת את הטיפול אך הוא אינו בטוח שהיה משנה את מהלך המחלה. בהמשך חוות דעתו שוב קובע המומחה כי ייתכן שמעורבות של רופא בכיר בעת קבלה למחלקה הייתה מזרזת את הטיפול הספציפי באי ספיקת הלב והבירור לסיבתו. למחרת בבוקר הצוות המטפל התרשם נכונה ממצב המנוחה והחליט על טיפול תרופתי מתאים ודן באפשרות של צנתור להערכת העורקים הכליליים. לכן סבור המומחה כי באופן כללי לא הייתה סטייה מטיפול סביר ומקובל אם כי היה עיכוב בטיפול בעת קבלתה למחלקה אך לא נראה למומחה שאבחנה מדויקת יותר באותו שלב הייתה משנה את המהלך.
13.המסקנה מדברי המומחה בחוות דעתו – אם נלביש את דבריו בלבוש משפטי - היא שהייתה סטייה מטיפול רפואי מקובל בעת קבלת המנוחה על ידי סטאז'ר למחלקה ואי עריכת אבחנה מבדלת או עיקרית נכונה המתמקדת בתחום הלבבי ואי בדיקה על ידי מומחה בכיר ומתן טיפול מידי באי הספיקה הלבבית. יחד עם זאת, המומחה אינו משוכנע כי הדבר היה משנה את מהלך העניינים כלומר ספק בעיניו אם יש קשר סיבתי בין אי מתן טיפול מתאים במועד לבין מותה של המנוחה. במהלך חקירתו הנגדית של המומחה התבהרה התמונה עוד יותר באשר להשתלשלות העניינים בעת אשפוז המנוחה בבית חולים רמב"ם. להלן אדון בשלבי הטיפול השונים. עוד אני סבור כי נושא התרשלות בית חולים רמב"ם נותר פתוח ולא הוכרע על יד המומחה. לכן אין להחיל את הוראות ההלכה הפסוקה לפיה בית משפט לא יסטה מקביעת מומחה מטעמו אלא מטעמים כבדי משקל. גם אם המצב היה כך אני סבור שיש לסטות במקרה זה ממסקנת המומחה הסופית שכן על פי עדותו לפני יש להגיע לתוצאה שונה כפי שיפורט בהמשך.
אי ספיקת לב – התייחסות לשלבי הטיפול השונים
הטיפול בחדר המיון
14.קביעת המומחה לפיה המנוחה סבלה מאי ספיקה לבבית על רקע בעיה לבבית מבוססת על אדנים איתנים והיו לה סימנים אובייקטיביים כבר עם קבלתה לחדר מיון בבית חולים רמב"ם ביום 25/1/2003. לכן אני סבור כי כל רופא מנוסה היה מגיע לאבחנה זו כבר בשלבים הראשונים לקבלתה של המנוחה לבית החולים. כבר בחדר מיון נרשמה האבחנה pulmonary congestion (=גודש ראיתי) שהוא סימפטום לאי ספיקת לב ( עדות המומחה עמ' 42 ש' 20 – 22). עוד הוסיף המומחה כי צילום המראה צל לב מוגדל – כפי שהיה אצל המנוחה – הוא אחד הסימנים לאי ספיקת לב (עדות המומחה עמ' 30 ש' 5 – 6). על פי עדותו של המומחה בעת קבלתה של המנוחה למיון היו סימנים לקיומם הן של בעיה ריאתית (זיהום בדרכי הנשימה) והן של בעיה לבבית בשים לב לתוצאות תרשים א.ק.ג. וכלשונו באותו שלב "צריך לטפל בשניהם. הם לא שוללים אחד את השני" (עמ' 30 ש' 15). המומחה אישר כבר בפתח חקירתו הנגדית כי חולה כמו המנוחה שמגיע עם מחלות רקע כמו שלה למיון עם גורמי סיכון כמי שיש לה (עישון, כולסטרמיה, סכרת, סיפור משפחתי) זה מגביר את הסבירות שמדובר באירוע לבבי (עמ' 20 ש' 21 ; עמ' 21 ש' 4 – 6). המומחה אף אישר בהמשך חקירתו הנגדית כי הייתה סבירות שהאי ספיקה הלבבית נובעת ממחלת לב כלילית (עמ' 48 ש' 20 – 23). לכן טענת מומחה הנתבעת ד"ר רסין לפיה האבחנה של זיהום ריאתי רק היא היתה על הפרק אינה נכונה ומדויקת. קביעת המומחה אף נתמכת בעדות של עדים נוספים שהעידו לפני. ד"ר חתאם חוסין שטיפלה במנוחה בחדר מיון העידה שרשמה שלתובעת יש גודש ריאתי וזה ביטוי לאי ספיקת לב (עמ' 87 ש' 26 – 27). עוד אישרה כי בשלב של קבלתה במיון אבחנה שלמנוחה יש גודש ריאתי "שיכול להיות על רקע לבבי" (עמ' 88 ש' 22). עוד אישרה כי מצבה של המנוחה מחזק כי אי ספיקת הלב מקורה בבעיה לבבית כאבחנה מבדלת במקום הראשון (עמ' 88 ש' 30 + 38; עמ' 89 ש' 13). גם ד"ר אמל ג'בארין – סגן מנהל המחלקה הפנימית – העיד לפני כי גודש בריאות וצילום לב מוגדל יכול להעיד על אי ספיקה לבבית (עמ' 23 ש' 26 – 30). בהמשך אף הסביר כי הצטברות מים בריאות (היוצרות גודש) הם תולדה ששריר הלב כושל או לא מתפקד או חולה (עמ' 24). לכן המסקנה המתבקשת כי הצטברות מים בריאות היא כתוצאה מבעיה לבבית לפחות כאבחנה מבדלת במקום הראשון.
15.קופת חולים – שכאמור ההליכים כנגדה הסתיימו בפשרה – הגישה מטעמה חוות דעת שנערכה על ידי פרופ' אלכסנדר בטלר. בחוות דעתו ציין כי הממצאים הראשונים בחדר מיון כיוונו לבעיה לבבית. בחקירתו הנגדית הוא התבקש לפרט והוא העיד: "מה שכיוון זה היה הגודש ובצילום הריאות צלע לב המוגדל והיפוך גלי טי שנצפה הא.ק.ג. כמו כן, באנמנזה שמסרה המנוחה בחדר המיון ברמב"ם נכתב שהיא גם התלוננה על כאבי חזה....". בהמשך הוסיף והרחיב על משמעות הממצא של היפוך גלי טי בבדיקת א.ק.ג. באומרו: "....הם יכולים להעיד על מצב שבו ישנה הפרעה באספקת הדם לשריר הלב דרך העורקים הכליליים. ההיפוך של גלי הטי הוא אזורי ולא כללי." (עמ' 26 ש' 1- 7). עוד מוסיף פרופ' בטלר כי ממצא נוסף בבדיקת א.ק.ג הוא אי התקדמות גלי R נתון שמעיד על חיות שריר הלה וכאשר יש חוסר התקדמות הדבר יכול להעיד על כך שהאזור עבר באיזה שהוא שלב התקף לב (עמ' 26 ש' 11 – 14). לבסוף נשאל פרופ' בטלר כדלקמן:
"ש. אז כאן הא.ק.ג מחשיד לבעיה לבבית?
ת. חד משמעית."
גם המומחה פרופ' וייס אישר שלפי בדיקת הא.ק.ג. ניתן להבין כי המנוחה עברה אירוע לבבי בעבר. לגבי מרחק העבר העיד כי הוא יכול להיות החל משעות ועד שנים (עמ' 24 ש' 19 – 20). אם מחברים תוצאות הבדיקה לאנמנזה מפי המנוחה בחדר מיון זה יכול להעיד על חשד לאוטם שריר הלב (עמ' 24 סוף תחילת עמ' 25).
16.המומחה העיד כי על מנת לשלול שהחולה אינו נמצא בעיצומו של אירוע לבבי יש צורך לבצע בדיקות דם לגילוי עליה באנזימי הלב כגון בדיקת CPK או בדיקת טרופונין (עמ' 22 ש' 10 – 16). במקרה זה נעשתה למנוחה לאורך האשפוז שתי בדיקות CPK ביום 26/1/2003 וביום 27/1/2003 והאנזימים היו ברמה תקינה מה שמעיד כי לא הייתה נתונה תחת אירוע של אוטם שריר הלב בעת ביצוע הבדיקה או בתקופה הסמוכה לכך (לדעתו של המומחה בבדיקה זו לוקח זמן של שבועיים עד שהם חוזרים לרמה תקינה). אך הדבר אינו שולל כי לא היה אירוע לבבי בעברה של המנוחה ודווקא התמונה יכולה להעיד על קיום מחלת לב כלילית כפי שציינתי לעיל.
כמו כן, העיד המומחה כי חולה כמו המנוחה צריך טיפול במשתנים ובמיון ניתן לה טיפול בפוסיד (עמ' 29 ש' 20 – 21). עוד הדגיש כי חולה כמו המנוחה צריך לאשפז וכי היא צריכה להיות בהשגחה וחזרה על בדיקות הדם (עמ' 27). הגורם שצריך להחליט על כך זה הרופא בחדר המיון ומספיק שיהיה פנימאי (עמ' 25 ש' 4 – 15). בשים לב לאמור אני סבור כי ד"ר חתאם חוסין בחדר המיון ברמב"ם – שהייתה באותה עת מתמחה ברפואה פנימית - פעלה נכון כאשר אבחנה את הגודש הריאתי ממנו סבלה המנוחה ועת נתנה לה טיפול בפוסיד שאמור להקל על הגודש הריאתי. כן פעלה נכון עת הורתה שהמנוחה תעבור לאשפוז במחלקה פנימית. עוד פעלה נכון עת ציינה ממצאי צילום הרנטגן שהעיד על אי ספיקה לבבית. מאידך לא ניתנה הוראה למתן טיפול תרופתי בחוסמי ביטא או חוסמי אייס למרות שעל פי עדות המומחה לפני היה צריך לתת הוראה כזו כבר במיון או מיד עם קבלתה למחלקה. כאן הדבר היה חשוב שכן המנוחה התקבלה למחלקה פנימית כ- 12 שעות לאחר קבלתה למיון ולכן היה צריך להתחיל בטיפול זה , שנועד לטפל באי ספיקת הלבבית, כבר בחדר מיון משלא הועברה המנוחה במיידי למחלקה אלא רק לאחר 12 שעות הכל כפי שיפורט בהמשך.
17.כאן המקום לדחות שלוש טענות שמעלה התביעה: הראשונה, אין חובה במסגרת חדר המיון להגיע לאבחנה מדויקת וסופית אלא לתת טיפול ראשוני ודחוף ככל שיש צורך (ראו עדות המומחה. המומחה העיד לפני כי תפקידו של חדר המיון להחליט אם החולה מתאשפז אם לאו ואין חובה שייתן אבחנה (עמ' 43 ש' 1 – 4 ). לכן העובדה שבחדר המיון ציינו אבחנה של גודש ריאתי (שהוא סימפטום לאי ספיקת לב) ולא ציינו אי ספיקת לב אינה מהווה התרשלות. בהקשר זה אני מפנה לפסיקה שניתנה בע"א 3530/10 עזבון המנוחה בבייב רנה נ' קופ"ח לאומית [פורס בנבו] לפיה הרפואה אינה מדע מדויק ולכן לא ניתן תמיד בחדר מיון להגיע לאבחנה מבדלת תוך זמן קצר. טענה שניה היא טענה שהעלה ד"ר קיציס ולפיה למנוחה הייתה בצקת ריאות בעת קבלתה למיון. כפי שהעידה לפני ד"ר חתאם חוסין ועדותה אמינה עליי מצב של בצקת ריאות הוא מצב חירום שלא ניתן לפספס אותו. החולה במקרה כזה נמצא במצוקה נשימתית חמורה. המומחה העיד לפני כי בצקת ריאות יכולה להיות בדרגה קלה ואז זה נקרא גודש ריאתי או בדרגה חמורה מצב כזה יכונה פולמנרי אדמה (עמ' 55). כמו כן העיד המומחה כי כאשר הסיטורציה היא פחות מ- 92% (חמצון הדם) אזי הדבר יכול להצביע לעבר בצקת ריאות (עמ' 38). אצל המנוחה הייתה סיטורציה של 91% בעת בדיקתה במיון דבר שיכול להצביע על התחלת מצב של בצקת ריאות. טענה שלישית , שהיא נגזרת מהטענה השניה שהיה מקום לאשפז את המנוחה בטיפול נמרץ. משמצבה של המנוחה עם קבלתה לא היה מצב מסכן חיים באופן המיידי ולא הייתה בצקת ריאות חמורה לא היה מקום לאשפז את התובעת במחלקת טיפול נמרץ. עמד על כך המומחה מטעם בית המשפט שהעיד כי חולים כדוגמת המנוחה היה צריך לאשפז במחלקה פנימית (עמ' 28 ש' 15 – 16). אולם קביעה זו היא נפרדת מהשאלה תחת אילו תנאים היא אמורה להתאשפז במחלקה פנימית והאם מצבה הצריך מעקב צמוד יותר. לשאלה זו אשוב ואתייחס בהמשך.
לא נעלם מעיני הרישום שנעשה על ידי האחיות במהלך האשפוז לפיו למנוחה פולמרנרי אדמה (=בצקת ריאות). יחד עם זאת יש לתת משקל מועט לרישום זה שכן הוא לא נעשה על ידי רופאים. גם ד"ר ג'בארין חזר לפני על כך שמצב בצקת ריאות הוא מצב מסכן חיים וחמור. יחד עם זאת, לא ניתן לשלול כי בהמשך מצבה של המנוחה התדרדר לעבר בצקת ריאות עקב אי מתן טיפול נאות בזמן.
הטיפול במחלקה הפנימית
18.עם קבלת המנוחה למחלקה פנימית, ביום 26/1/2003, הטיפול בה קיבל תפנית כאשר הנושא של אי ספקית לב והגודש הריאתי והטיפול בהם נזנח וההתמקדות עברה לטיפול בבעית הזיהום הריאתי. המנוחה התקבלה לחדר מיון ביום 25/1/2003 שעה 21:00. אל המחלקה הפנימית התקבלה המנוחה לאחר כ- 12 שעות מקבלתה למיון, למחרת ביום 26/1/2003 שעה 9:45 (ראו מדבקות שהונפקו לצורך אשפוזה במחלקה והודבקו על טופס הוראות הרופא וכן הרישום בכרטיס סיעודי שם צוינה השעה 10:00). את הקבלה ערך ד"ר מחמוד כיאל שהיה באותה עת סטאז'ר ברפואה (=אדם שהשלים 6 שנות רפואה ובשנה השביעית אמור לבצע התמחות במחלקות השונות בבית חולים לקראת קבלת רישיון לעסוק ברפואה ; עדות המומחה עמ' 67). ד"ר כיאל ערך רשומת קבלה מפורטת כאשר לא ברור ממנה באיזה שעה נבדקה המנוחה אך יחד עם זאת במסמך "הוראות רופא" מופיע כי את ההתוויה לגבי התרופות רשם ד"ר כיאל ביום 16/1/2003 בשעה 16:15.
בהתאם לדו"ח הקבלה ד"ר כיאל רשם את סיפור המקרה, את מחלות הרקע, את הבדיקות שנעשו עד כה למנוחה בחדר מיון ואת הטיפול שקיבלה בקופת חולים במהלך השבועיים לפני אשפוזה. וכך רשם ד"ר כיאל במסגרת הפרק "דיון ותוכנית":
"מדובר בחולה בת 52 שהתקבלה עם קוצר נשימה ושיעול פרודוקטיבי וכאבים בחזה לא טיפוסיים. .
.
.
ECG – שינויים אסכמים לא ברור גילם.
הרושם שלי שמדובר במחלה זיהומית של דרכי הנשימה העליונות (שיעול פרודוקטיבי, קוצר נשימה שהגיב לאינהלציות) אך ייתכן שעל רקע זאת חלה החמרה של איסכמיה לבבית בחולה עם גורמי סיכון מרובים לכך, בכל אופן יש אינדיקציה למתן אספרין."
בהתאם לאמור ברשומה זו, ד"ר כיאל היה מודע היטב לכך שהמנוחה הייתה עם גורמי סיכון למחלה איסכמית עת ציין באנמנזה: "גורמי סיכון למחלת לב איסכמית: סכרת, היפרכולסטורלמיה, עישון כבד וסיפור משפחתי". יחד עם זאת, הוא בחר ליחס את ההחמרה באיסכמיה הלבבית רק לזיהום הריאתי ולא קבע אבחנה מבדלת לפיה אי ספיקה לבבית מקורה בבעיה הלבבית עצמה קרי במחלה כלילית. בנוסף היה ד"ר כיאל ער לקיום בעיה של גודש ריאתי עת רשם באנמנזה: "במיון היה רושם של גודש ריאתי וקיבלה FUSID – עם השפעה חלקית". למרות זאת בפרק דיון ותוכינית רשם "בינתיים לא ניתן פוסיד". כאן המקום להעיר כי קביעת ד"ר רסין בחוות דעתו לפיה הטיפול בפוסיד שניתן למנוחה בחדר מיון "עם שיפור במצבה" (עמ' 18 לחוות הדעת) היא קביעה לא מדויקת וחלקית בלבד לאור הרשום בדו"ח הקבלה במחלקה שההשפעה הייתה חלקית בלבד.
כעניין שבעובדה אני קובע כי בדיקתו של ד"ר כיאל לא זכתה לכל בדיקה או פיקוח מצד גורם כלשהו במחלקה הפנימית. בסוף דו"ח הקבלה קיים מקום לחתימה של "רופא מאשר" זאת בנוסף על ה- "רופא מסכם". אין כל חתימה או התייחסות של הרופא המאשר. אין גם כל טענה מצד הנתבעת כי רופא בכיר יותר פיקח או אישר קביעותיו של ד"ר כיאל. יתרה מכך, ד"ר כיאל לא הובא לעדות על מנת שיסביר את שיקוליו הרפואיים ויסביר מדוע התמקד רק בבעיה של הזיהום הריאתי והורה על טיפול באינהלציות ואנטיביוטקיה ולא נתן כל טיפול הקשור בגודש הריאתי ובאי ספיקת הלב שהייתה ברורה. ד"ר כיאל לא הובא לעדות שיעיד כי פעולותיו זכו לאישור גורם כלשהו מהמחלקה הפנימית הממונה עליו. מאידך הובא לעדות ד"ר אמל ג'בארין – שכל עדותו הייתה עדות שמיעה שכן הוא ציטט מהתיעוד הרפואי בלבד ולא תרם מאומה למסד העובדתי מידיעתו האישית – אשר היה סגן מנהל מחלקה הפנימית באותה עת. ד"ר ג'בארין לא העיד בשום שלב לא בתצהיר ולא לפני כי פעולותיו של ד"ר כיאל , אבחנתו ותוכנית הטיפול זכו לאישור של גורם כלשהו הממונה עליו במחלקה הפנימית.
19.נשאלת השאלה האם תוכנית הטיפול שקבע ד"ר כיאל הייתה שגויה? לאחר ששקלתי טענות הצדדים אני סבור כי ד"ר כיאל טעה בתוכנית הטיפול שקבע עת זו התמקדה אך ורק בחשד לקיום זיהום ריאתי אך לא הייתה התייחסות מספקת לאי ספיקת לב ולגודש הריאתי מהם סבלה המנוחה. למרות קיום אינדיקציות לכך, ד"ר כיאל כלל לא התווה כל טיפול בנושא זה ובכך סטה מטיפול רפואי סביר ומקובל. ראשית, כפי שנרשם בדו"ח קבלה ההטבה בשל טיפול בפוסיד הייתה חלקית בלבד ולכן היה צורך בהמשך טיפול בתרופה זו. שנית, בדו"ח קבלה נרשם שהסיטורציה בדמה של המנוחה היא בשיעור 91% דבר שאף הוא מלמד שהגודש בריאות קיים והוא אינו קל בשים לב לעדות המומחה כי ערכים הנופלים מ92% נוטים יותר לעבר בצקת ריאות.
שלישית, המומחה מטעם בית המשפט העיד לפני שקרוב לוודאי כי מצבה של המנוחה הצריך מתן פוסיד על ידי בליעת כדורים ולא על ידי מתן עירוי לדם. כמו כן היה צורך במתן טיפול במשתנים בדמות חוסמי אייס ובטא (עמ' 58 ש' 19 – 22). המומחה הדגיש לפני כי היה חשוב לייצב את המנוחה על ידי הפחתת הגודש הריאתי וטיפול בקוצר נשימה ורק לאחר מכן להחליט על הליך צינתורי (עמ' 49 ש 1- 4 ) וכי אי מתן טיפול תרופתי כאמור נחשב ל- "טיפול לא טוב בחולה והחמרה חוזרת" (עמ' 58 ש' 26 ) כאשר הדבר עלול אף להוביל למוות וכלשונו: "החמרה באי ספיקת לב יכולה לגרום גם למוות" (עמ' 50 ש' (1 – 2). לדעת המומחה ההוראה הראשונית על טיפול תרופתי וחוסמי אייס וביטא צריך לתת במיון ואחר כך עם קבלה למחלקה (עמ' 60 ש' 19 – 20). המומחה הדגיש שוב בחקירתו כי את ההוראה לתת פוסיד וחוסמים צריך לתת באופן מיידי עם אשפוזה (עמ' 62 ש' 18). דעתו של המומחה אף תואם את עדותה של ד"ר חתאם חוסין שטיפלה במנוחה במיון. לפי עדותה לפני מצב של גודש ריאתי מצריך טיפול תרופתי פחות דחוף (עמ' 84 ש' 21 – 22).
ד"ר כיאל כלל לא התייחס לנושא של אי ספיקת לב. קריאה מדוקדקת של דו"ח הקבלה מראה שאין התייחסות כלל לממצא שעלה בצילום הרנטגן במיון לפיו הלב היה מוגדל. על פי עדות המומחה הממצא של לב מוגדל משמעו שקיימת אי ספיקת לב (עמ' 30 ש' 5 – 6). גם ד"ר רסין מסכים שהממצא של לב מוגדל באישה בת 50 (לאו דווקא עם מחלות רקע) האבחנה המבדלת צריכה להיות על רקע איסכמי (עמ' 40 ש' 22 – 25). גם אם האי ספיקה הלבבית מקורה היה בזיהום הריאתי ולא בבעיה לבבית היה עדין צריך לתת טיפול בתרופות אלו על מנת להקל על תפקוד הלב שפעל במאמץ רב בשל אי הספיקה. דבר ה לא נעשה ולכן הייתה התרשלות בטיפול במנוחה.
20.מפנה נוסף שחל בטיפול במנוחה היה ביום 27/1/2003 עת נבדקה על ידי ד"ר חתאם חוסין. ברשומה של ד"ר חתאם חוסין לא צוינה שעת הבדיקה. באותו יום עברה המנוחה בדיקת אקו לב שהצביעה שהיא סובלת ממחלה כלילית משמעותית. באנמנזה צוין שהמנוחה מתלוננת על קושי בנשימה במאמצים קלים כמו הליכה למספר מטרים "עם החמרה לאחרונה". דהיינו ד"ר חתאם תיעדה מפי המנוחה כי חלה החמרה בנושא קוצר הנשימה בעת אשפוזה. לאחר שרשמה ד"ר חוסין תוצאות בדיקת האקו המליצה כי המנוחה תקבל טיפל תרופתי בדמות חוסמי אייס וביטא. בנוסף קבעה ד"ר חתאם חוסין כי המנוחה תהיה תחת מעקב אחר לחץ דם. בתרשימם של בדיקת האקו מיום 27/1/2003 צוינה השעה 14:00 ואילו ההתוויה ליטול תרופות של חוסמי אייס וביטא נרשמה על ידי ד"ר חוסין בשעה 15:30 על פי דף הוראות הרופא. בפועל על פי דו"ח גיליון תרופות ניתן למנוחה ביום 27/3/2003 פוסיד 40 מ"ג בשעה 14:00 , נורמטין בשעה 21:00, טריאטק בשעה 21:00 וסימוביל בשעה 18:00. כל אלו תרופות שהומלצו על ידי ד"ר חוסין בהתאם לדף הוראות רופא. בשים לב לכך קביעת המומחה מטעם בית המשפט לפיה התרופות הרלוונטיות ניתנו ביום 27/1/2003 בשעות הבוקר הייתה שגויה. אני קובע שהמפנה בטיפול במנוחה על ידי מתן טיפול נכון בחוסמי אייס וביטא היה נכון כאשר טיפול זה היה צריך להינתן לה מלכתחילה מיד במיון או עם קבלתה לאשפוז במחלקה. לכן ד"ר חתאם חוסין נתנה למנוחה ביום 27/1/2003 טיפול נכון אם כי הדבר נעשה באיחור. עוד אני קובע כי ממועד בדיקתה של המנוחה במיון ועד לבדיקת ד"ר חתאם חוסין, המנוחה לא נבדקה במשך כיומיים על ידי רופא מומחה אלא רק על ידי סטאז'ר ברפואה ללא שום פיקוח.
עוד עולה מהרשומות הרפואית כי בתחילת משמרת הלילה המנוחה חוותה שוב קוצר נשימה. בהתאם לאמור בכרטיס הסיעודי היא נבדקה על ידי רופא ובעקבות הבדיקה היא טופלה בוינטולין על ידי אינהלציה. למרות הרישום בכרטיס הסיעודי אין כל רישום של רופא שבדק את המנוחה ומה היו ממצאיו עובר למתן הוינטולין.
ההתרשלות בטיפול במנוחה – דיון משפטי
21. אחריות של רופא בטיפול בחולה היא אחריות תלוית אשם. אין אחריות ללא שיוכח סטיה מסטנדרט התנהגות סביר, אפילו אם הטיפול הוא שהביא לנזק שנתבע בכתב התביעה (ראו: ע,א 8693/08 יצחק הרמן נ' ד"ר עמוס שטרנברג [פורסם בנבו]). באותו עניין נפסק כי כיום מוסיפות פרוצדורות רפואיות רבות להיות כרוכות בסיכונים שאינם מצויים בהכרח בשליטת הרופא, כאשר "לא כל ניתוח מצליח, גם אם הרופאים הינם בעלי ידע מעולה, נוהגים בזהירות, וידיהם מאומנות והצוות של הניתוח פועל כהלכה" (ראו: ע"א 552/66 לויטל נ' מרכז קופ"ח של ההסתדרות הכללית, פ"ד כב (2) 480, 482). בענייננו הגעתי למסקנה כי הייתה סטיה מסטנדרט הטיפול הסביר שהיה מן הראוי שינתן למנוחה כפי שיפורט להלן.
טיפול על ידי סטאז'ר ברפואה
22.המנוחה נבדקה על ידי סטאז'ר עם קבלתה למחלקה ללא שהדבר זכה לביקורת ופיקוח מצד רופא מומחה בכיר יותר. המומחה העיד לפני כי במקרה בו הבדיקה נעשית על ידי סטאז'ר צריך להעביר ביקורת על פעולותיו וגם אם הוא מסכים עם כל קביעות הסטאז'ר הוא צריך לתעד זאת ברשומה הרפואית (עמ' 68) מה שלא אירע בענייננו. עוד העיד המומחה כי הוא מצפה שלאחר בדיקת הסטאז'ר יבדוק אותה גם רופא מומחה (עמ' 67). כפי שקבעתי לעיל הטיפול שקבע הסטאז'ר לא היה שלם שכן הוא לא כלל טיפול בגודש הריאתי על ידי מתן הוראה לתת טיפול תרופתי בפוסיד ולא זכתה לטיפול באי ספיקה הלבבית על ידי מתן חוסמי אייס וביטא – שתפקידם על פי עדות המומחה להוריד עומס משריר הלב (עמ' 46 ש' 1 – 3) - למרות שהוא היה מודע לאפשרות שמצבה יכול לנבוע מבעיה לבבית ולא מהזיהום הריאתי. הראיה ביום 26/1/2003 נעשתה למנוחה בדיקה של אנזימי לב לבדוק אם התפתח אירוע של אוטם. כמו כן ביום 27/1/2003 נשלחה המנוחה לבדיקת אקו לב. לכן המצב הלבבי היה ברקע אך לא ניתנה לו מלוא תשומת הלב הנדרשת. המומחה הסכים שאי מתן טיפול תרופתי במועד בתדירות יומית נחשב לטיפול לא טוב שיכול להוביל להחמרה ואף למוות (עמ' 58 + 59) ואין זה סביר שהטיפול ניתן רק ביום השלישי לשהותה בבית החולים (עמ' 60 ש' 21 – 25). כשנשאל שוב האם זה תקין שההוראה על טיפול תרופתי לא ניתנה בעת קבלתה למחלקה השיב "הייתי מצפה שיהיה קודם. כן" (עמ' 62 ש' 16).בהקשר זה המומחה אף יצא מנקודת הנחה שגויה בחוות דעתו עת קבע כי הטיפול התרופתי ניתן בבוקר של יום 27/1/2003 וכפי שהראינו לעיל הוא ניתן בשעות אחרי הצהריים וחלקו אף בערב. לקביעות אלו לא מצאתי תשובה הולמת לא בעדי הנתבעת ולא בחוות הדעת של ד"ר רסין. יתרה מכך, אי הבאת ד"ר כיאל לעדות מקימה את החזקה שאילו הובא הוא היה מעיד לחובת הנתבעת (ראו: ע"א 548/78 אלמונית נ. פלוני, פ"ד לה(1) 736, 760 ; ע"א 55/89 קופל (נהיגה עצמית) בע"מ נ. טלקאר בע"מ, פ"ד מד (4) 595, 602 – 603).
23.בע"א 9313/03 חאלד חביבאללה (קטין) נ' בית חולים נצרת E.M.M.S , פ"ד נט(4) 18 נידונה השאלה מתי מן הראוי לקבוע כי פעולה רפואית מסוימת צריכה להיעשות על ידי רופא בכיר או בפיקוחו. באותו מקרה דובר בלידה של תינוק שנקלעה לסיבוך עקב פרע כתפיים ללא שהיו גורמי סיכון מקדימים. הלידה עצמה בוצעה על ידי רופאה שהיה לה ניסיון רב בעבודה במיילדות אך לא זכתה לרישיון התמחות עקב בעיות בירוקרטיות. וכך נפסק:
"השאלה באילו נסיבות קמה חובה, מכוח עוולת הרשלנות, לבצע פרוצדורה רפואית באמצעות או בפיקוח של רופא מומחה, רופא מתמחה, או רופא אחר, ומתי נדרשת לכל הפחות התייעצות עם רופא בכיר או מומחה, היא שאלה לא פשוטה, הנבחנת בכל מקרה ומקרה לפי נסיבותיו. בין יתר השיקולים הנבחנים בהקשר זה יש להביא בחשבון את זכותו של החולה לקבל טיפול מידי אדם מיומן, מנוסה ומקצועי, מחד גיסא, ואת מגבלות התקציב, המשאבים והעומס, המכתיבים סדרי עבודה וזמינות רופאים שאינם תמיד לרוחם של החולים, מאידך גיסא. ככלל, זכותו של החולה היא לקבל טיפול מידי איש צוות רפואי המחזיק בכישורים הנדרשים למתן הטיפול באופן נאות, ולא ניתן לגרוע מזכות בסיסית זו בהסתמך על נימוקים הנוגעים לעומס עבודה ולהיעדר משאבים. אכן, "חולה המאושפז בבית החולים מצפה לכך כי הוא יטופל בידיים מיומנות. הוא זכאי להניח כי הוא מפקיד עצמו בידי רופא שבידו ההרשאה, הידע המקצועי, ההכשרה, הניסיון והכלים ליתן לו את הטוב שבטיפולים" (ע"א 2222/98 אגודת בית החולים מקאסד ירושלים נ' מרוואני [8], בעמ' 399). עם זאת רצונו הלגיטימי והטבעי של החולה – להיות מטופל על-ידי רופא מומחה דווקא, ואף רופא שהוא "המומחה שבמומחים" – אינו ניתן תמיד לסיפוק, ואינו מתחייב תמיד ממהות הטיפול. בין הקצוות הללו נעה עוולת הרשלנות וקובעת, בכל מקרה ומקרה, מהו השירות הראוי והסביר שנדרש המוסד הרפואי ליתן למבקרים בו תוך התחשבות בשיקולים שונים, ובהם מורכבות הטיפול, החשש מפני סיבוכים, האפשרות שהטיפול יצריך הפעלת שיקול-דעת וקבלת החלטות בזמן אמת וכיוצא באלה."
באותו עניין נפסק כי לא הייתה התרשלות לאור הניסיון הרב של אותה רופאה ובהעדר גורמי סיכון מוגברים באותה לידה. כך גם בע"א 6948/02 פנטה נ' מדינת ישראל, פ"ד נח (2) 535 נידון מקרה בו רופא מתמחה נתן זריקה במהלך ניתוח תחת פיקוח של רופא בכיר. הזריקה הובילה לנזק למנותחת. נטען כי מתן הזריקה על ידי מתמחה היוותה מעשה רשלני. בית משפט המחוז קיבל טענה זו. בית משפט העליון הפך את התוצאה וקבע כי לא היו ראיות משכנעות שעל-פיהן היה בית-המשפט יכול לקבוע שהמתמחה לא היה בעל ידע וניסיון אשר הצדיקו את הבדיקה ואת הטיפול שנעשו על-ידיו כשהרופא המומחה עומד לידו ומפקח על פעולותיו. גם לא הובאו כל ראיות שיצביעו על כך שאין זה מקובל או ראוי שזריקה כמו זו הנדונה תינתן על-ידי מתמחה, בין בהשגחת רופא מומחה ובין בלעדיה. מאידך בע"א 1069/96 מזרחי רחל נ' מדינת ישראל [פורסם בנבו] התקבלה טענת התרשלות מקום בו שיטת ההפלה שבוצעה לתובעת קבעה כי היא דורשת פיקוח של רופא מומחה כאשר היא מבוצעת על ידי מתמחה. משלא בוצעה הפעולה תחת פיקוח נקבע כי בית החולים התרשל (להשוואה ראו: ע"א 1903/96 חביב סיוון נ' מדינת ישראל [פורסם בנבו]).
24.ביישום הכללים הנ"ל על ענייננו עולה כי הפקדת האבחנה ותוכנית הטיפול, בעת קבלתה של המנוחה למחלקה הפנימית ובהמשך עד לבדיקת ד"ר חתאם חוסין, בידי סטאז'ר ללא שום פיקוח היא התרשלות. כאמור לעיל אי טיפול בגודש הריאתי ובאי ספיקה הלבבית יכול להוביל להחמרה ואף למוות. לכן מדובר בנושא הטומן בחובו סיכון רב שאין זה יאה להפקידו בידי סטאז'ר ללא שיהיה פיקוח מתאים עליו. כמו כן, מדובר בסטאז'ר שקיימת חובה לפקח על כל פעולותיו להבדיל ממתמחה שאין חובת פיקוח על כל פעולה. יתרה מכך, המומחה מאשר כי קבלת אנמנזה מחולה סכיזופרניה מחייבת נקיטת משנה זהירות (עמ' 21 ש' 18 – 26). לא זו אף זו, באופן כללי המומחה העיד כי האבחנה של מחלת לב אינה קלה שכן בדרך כלל המטופלים לא מספרים סיפור על תסמינים אופייניים (עמ' 22 ש' 1 – 3 ). המסקנה מצירוף קביעות אלו הוא שבמצבה של המנוחה היה מן הראוי כי מי שיקבל אותה למחלקה יהיה רופא מנוסה בין אם מתמחה או רופא מומחה ולא הסטאז'ר ללא שום פיקוח מצד גורם כלשהו במחלקה. המנוחה התקבלה למחלקה בשעה 9:45 בבוקר וסביר להניח כי הייתה נוכחות של מלוא הצוות הבכיר במחלקה. ד"ר רסין בעדותו אישר שאת הקבלה למחלקה עושה בדרך הכלל הסגל הזוטר. בדרך כלל מדובר במתמחה ואם הקבלה נעשית על ידי סטאז'ר "חייב לעבור רופא יותר מנוסה" (עמ' 51 ש' 18 – 27).
אי מתן אבחנה מבדלת
25.התרשלות נוספת מצאתי בכך שלא נעשתה אבחנה מבדלת על ידי הסטאז'ר ד"ר כיאל. כפי שקבעתי לעיל האי ספיקה הלבבית על רקע מחלה כלילית הייתה צריכה להירשם לכל הפחות כאבחנה מבדלת במקום הראשון. למרות זאת כיוון זה נזנח לחלוטין על ידי ד"ר כיאל ללא שום פיקוח עליו. בע"א 8591/06 פלונית נ' מדיאינווסט אינטרנשיונל (1985) בע"מ [פורסם בנבו] נקבע כי רפואי פתולוג התרשל עת לא קבע אבחנה מבדלת לגבי מחלה נדירה שהיה מודע לקיומה ולאפשרות הכללתה כאבחנה מבדלת. באותו עניין נקבע:
"בבואו של בית המשפט לקבוע האם האבחון השגוי עולה כדי רשלנות, ברור שאין להכריע בדבר על יסוד חוכמה שלאחר מעשה (והרי זו חכמת חלם), אלא על יסוד בחינת סטנדרט הטיפול הרפואי הסביר בעת ההפרה הנטענת (ראו: ע"א 280/60 פרדו נ' חפץ-פלדמן, פ"ד טו 1974, 1977 (1961); ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142 (1991)). לא כל טעות באבחון, ודאי של מחלה נדירה, מהווה בהכרח רשלנות (ענין פרדו הנ"ל, שם; ע"א 1483/99 מדינת ישראל נ' טווינה (לא פורסם, 21.1.2004); ע"א 3758/03 מזרחי נ' קופת חולים מאוחדת ([פורסם בנבו], 4.3.2004)). רופאים, ובכללם פתולוגים, אינם אלא בשר ודם, ועלולים לטעות באבחוניהם, ודאי כאשר הם מצויים ב"תחום האפור" הרחב של אפשרויות הטיפול, או האבחון. קביעה גורפת כי כל אבחון פתולוגי, שבדיעבד הוברר כשגוי, ושלא נלוו אליו פעולות דוגמת בקשה לביופסיה נוספת, או התייעצות בעמיתים – עולה כדי רשלנות, כל פועלה יהיה קידום רפואה מתגוננת, לעתים – יתר על המידה ובאופן שאיננו בהכרח לטובת החולים (ראו: ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ"ד נו(2) 936, 956 (2002))."
בהמשך נקבע:
"אין עסקינן אפוא במצב שבו אבחון שגוי הוא תוצאה של אי-מודעות של הפתולוג לאותה מחלה נדירה, שאז יתמקד הדיון בשאלה האם היעדר הידע והעדכון של הפתולוג עולה כדי רשלנות (השוו: ע"א 3264/96 קופת חולים כללית נ' פלד, פ"ד נב(4) 849 (1998)). מצב הדברים פה הוא שהפתולוג היה ער היטב לכך שקיימת מחלה נדירה היכולה להיכלל באבחנה המבדלת (פרט לזיהום ה"שגרתי"), הוא לא איבחן אותה, ולא נקט בכל בפעולה כדי לאבחנה – כאשר השאלה הנשאלת היא האם התרשל בהתנהגותו. במקרה המסוים שלפנינו, התשובה היא בחיוב, כפי שקבע בית המשפט הנכבד קמא."
26.בענייננו האבחנה המבדלת של אי ספיקת לב על רקע מחלה כלילית היא ממשית יותר ולא מדובר באבחנה מבדלת של מחלה נדירה. למנוחה היו גורמי סיכון ממשיים וד"ר כיאל היה מודע לכך. תרשים א.ק.ג. וצילום הרנטגן הצביעו לכיוון זה. תלונות המנוחה על כאבי חזה אף חיזקו את האבחנה של תעוקה לבבית ולכן אי עריכת אבחנה מבדלת היווה התרשלות. אם כך המצב במחלות נדירות אז מקל וחומר לגבי אי אבחון מחלה שקיומה הוא בעל סיכויי ממשי.
אי בדיקה על ידי רופא מתמחה למשך יממה וחצי
27.אם לא די בכך, מצאתי כי הנתבעת התרשלה בכך שממועד בדיקתה בחדר מיון ביום 25/1/2003 בערב ועד ליום 27/1/2003 בשעות הצהריים המנוחה לא נבדקה על ידי רופא מתמחה ברפואה פנימית. על פי עדות המומחה לפני המהלך הנכון הוא שחולה יראה רופא פעמים ביום לפחות. בביקור של הבוקר וביקור אחה"צ (עמ' 59 ש' 15 – 16). בענייננו היא נבדקה במיון ביום 25/1/2003 בשעות הערב ובפעם הבאה היא נבדקה על ידי רופא מומחה ביום 27/1/2003 בשעה שאינה ידועה לנו.
אי עריכת השגחה או מעקב נאות
28.עוד עולה מהתיעוד הרפואי כי למרות שד"ר חתאם חוסין המליצה כי התובעת תהיה במעקב לחץ דם שלוש פעמים ביום למעט בדיקת לחץ דם בבוקר של יום 27/1/2003 לא תועדו בדיקות לחץ דם נוספות. יתרה מכך, ביום 27/1/2003 נרשם בגיליון סיעודי כי בתחילת משמרת לילה חוותה המנוחה עוד אירוע קוצר נשימה והתלוננה על יובש בפה ובעקבות כך נבדקה על ידי רופא ושוב ניתנה לה אינהלציה. מאידך אין בתיעוד כל רישום מטעם אותו רופא מה היו ממצאי הבדיקה. על פי עדות ד"ר קיציס והן על פי עדות המומחה מטעם בית המשפט מתן אינהלציה מגביר את קצב הלב. אי עריכת רישום של אותה בדיקה אף מהווה נזק ראייתי שמעביר את נטל ההוכחה לנתבעת להראות שמצבה של המנוחה לא התדרדר למצב של בצקת ריאות או שהצריך מתן טיפול אחר או טיפול חירום. בנוסף על פי עדות המומחה לפני היה צורך במצבה של המנוחה לבדוק סיטורציה שלוש פעמים ביום (עמ' 39 ש' 4 – 6). בעניינה של המנוחה תועדה בדיקה אחת ביום.
הלכה פסוקה כי אי עריכת מעקב אחרי לחץ דמה של יולדת או אי השגחה על היולדת מקום שהיה צריך לעשות כן מהווה התרשלות של הרופאים (ראו: ע"א 6330/96 בנגר נ' בית חולים הלל יפה, פ"ד נב(1) 145, 154). באותו עניין נקבע כי אילו הרופאים היו משגיחים על לחץ הדם והיו מאתרים את הנפילה בלחץ הדם הנזק היה נמנע. בדומה בענייננו לא נערך ניתור של לחץ הדם מקום שהייתה הוראה של ד"ר חתאם חוסין. יתרה מכך, בענייננו המומחה העיד לפני כי מן הראוי היה לשקול את האפשרות לחבר את המנוחה למוניטור לצורך ניתור מצבה (עמ' 53). אין בתיעוד הרפואי כל רישום שמעיד כי נושא זה נשקל. מסקנה זו אף מתבקשת בשים לב לכך כי לאורך האשפוז סבלה המנוחה מאירועי קוצר נשימה. כך בבוקר יום 27/1/2003 וכך באותו יום עם תחילת משמרת הלילה.
למרות שהנטל עבר לנתבעת להראות כי לא התרשלה בעניינים אלו היא לא הרימה את הנטל. לכן מכל הסיבות שמניתי לעיל אני סבור כי הייתה התרשלות בטיפול במנוחה בבית חולים רמב"ם.
הקשר הסיבתי
29.לאחר ששקלתי טענות הצדדים בעניין הקשר הסיבתי הגעתי למסקנה כי דרישה זו מתקיימת במובן זה שהוכח קיום קשר סיבתי בין מחדלי הטיפול בבית חולים רמב"ם, שנקבעו לעיל, לבין מותה של המנוחה.
ראשית, מהבחינה העובדתית בית חולים רמב"ם חתם באמצעות רופא מהמחלקה הפנימית על תעודת פטירה בה צוינו סיבות הפטירה כגודש ריאתי ומחלת לב כלילית. לא צוין כסיבה למוות זיהום ריאתי או סיבה אחרת. לכן קיימת הודאת בעל דין מחוץ לכותלי בית המשפט לפיה המנוחה נפטרה מגורמים אלו.
שנית, המומחה העיד לפני כי גודש ריאתי ואי ספיקת לב אם לא מטופלים בטיפול התרופתי הדבר עלול להחמיר את המצב ולהוביל למוות (עמ' 58 סוף תחילת עמ' 59). משזו הסיבה בגינה אושפזה המנוחה , והיא לא טופלה כיאות כאמור לעיל הוכח במאזן הסתברויות כי זו הסיבה למותה.
שלישית, אי מתן טיפול הולם במועד – על ידי מתן טיפול בפוסיד ומשתנים באופן מידי עם קבלתה למחלקה – מעביר את הנטל לשכמי הנתבעת להוכיח כי אילו הטיפול היה ניתן במועד מותה של המנוחה לא היה נמנע. קביעה זו מתייחסת לספקות שהביע המומחה בכל הקשור לאי מתן טיפול רפואי זריז ולכך שאינו בטוח או יודע שהיה מונע את התוצאה. ספק בעניין זה פועל לרעת הנתבעת שלא הרימה את הנטל ולא הביאה ראיות שמפריכות את הקשר הסיבתי. בע"א 9328/02 מאיר נ' לאור, פ"ד נח(5) 284 נפסק:
"אילו הייתה המערערת נבדקת לפי הנוהל האמור, ייתכן שהייתה מתגלה מצוקתו של העובר מבעוד מועד, וחייו היו ניצלים. זאת אין אנו יודעים, ולא נדע לעולם - שהרי התשובה לכך טמונה באותה בדיקה שלא בוצעה. אכן, זו בדיוק מטרתה של ההנחיה בדבר בדיקה חוזרת בתוך שעתיים לכל היותר: למנוע, בשלבים הרגישים שלפני תחילת הלידה הפעילה, התמשכותם של פרקי-זמן ארוכים מידי ללא ביקורת והשגחה, באופן שניתן יהיה להציע מענה להתפתחויות האפשריות. אי-ביצוע הבדיקה מותיר עמימות עובדתית לגבי מצבו של העובר ולגבי אפשרויות הפעולה בעת הבדיקה - שלא נעשתה. במצב דברים זה, נמנעה מן המערערים האפשרות להוכיח, במאזן ההסתברויות הרגיל, שאילו הייתה המערערת נבדקת כעבור שעתיים, היה נמנע מותו של העובר. אולם בכך אין כדי לאיין את תביעתם. משחסם הנתבע, בהתרשלותו, את הדרך הרגילה להוכחת התביעה, יכולה לבוא דוקטרינת הנזק הראייתי לעזרתו של התובע: "הלכה היא, כי נזק ראייתי אשר נגרם על ידי הנתבע מצדיק בנסיבות מתאימות את העברת נטל השכנוע מן התובע אל הנתבע. אם קיימת מחלוקת לגבי עובדות אשר היה ניתן להוכיחן לולא התרשלות הנתבע – לולא הנזק הראייתי שגרם – תקבענה העובדות כטענת התובע, אלא אם ישכנע הנתבע שהעובדות הן כטענתו. במילים אחרות, נטל השכנוע לגבי אותן עובדות, אשר לגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנות הנתבע, עובר מן התובע אל הנתבע"
בע"א 9063/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה [פורסם בנבו] נקבעה אחריות בית חולים על אי אבחון טחול מדמם כתוצאה מטראומה. בשאלת הקשר הסיבתי הנטל הועבר לשכמי הנתבעת מאחר ולא בוצעו בדיקות שהיה צרוך לבצע. בדומה לענייננו, אי מתן טיפול תרופתי בדמות פוסיד וחוסמי אייס וביטא מיד עם אשפוזה במחלקה, אי בדיקה על ידי רופא מתמחה במשך זמן ממושך, בדיקה על ידי סטאז'ר מתן אבחנה וטיפול ללא כל פיקוח, אי מעקב של לחץ הדם, סיטורציה היו טיפול רשלני במנוחה. משכך הנטל עובר לכתפי הנתבעת להראות כי אילו הטיפול ניתן במועד התוצאה הייתה בלתי נמנעת. משלא הרימה נטל זה יש לקבוע כי מתקיים בענייננו קשר סיבתי.
אחריות בית חולים טירת הכרמל
30.כפי שקבעתי לעיל הגעתי מסקנה כי אין להטיל אחריות על בית חולים טירת הכרמל וזאת מכמה סיבות.
ראשית, קריאת מדוקדקת של חוות הדעת מטעם התובעים שנערכה על ידי ד"ר קיציס נראה שהטיל את האחריות למעקב על השפעת התרופה שניתנה למנוחה על רופאי המשפחה. כך בעמ' 2 לחוות דעתו מציין ש- "מן הראוי שרופא המשפחה ייזום בדיקה ועשייה רפואית במטרה לגלות מוקדם ככל הניתן נוכחות של מחלת לב ובמקביל להתחיל טיפול מונע.". כך גם בעמ' 8 – 10 לחוות הדעת ד"ר קיציס עוסק בנושא המעקב בקופת חולים ולא מזכיר אחריות כלשהיא מטעם בית חולים טירת הכרמל. לכן לא הובאה חוות דעת מטעם התובעים בנושא רפואי שתטיל אחריות על בית חולים טירת הכרמל ורק מסיבה זו יש לדחות את התביעה כנגד בית חולים טירת הכרמל. כך לדוגמא בע"א 9936/07 מאיה בן דוד ואח' נ' ד"ר אייל ענטבי ואח' [פורסם בנבו] נדחתה התביעה משום שחוות הדעת שהביאו התובעים התייחסה לשאלת ההתרשלות ולא התייחסה לשאלת הקשר הסיבתי. לעומתו ד"ר רסין קבע בחוות דעתו כי אין זה מתפקידם של הרופאים הפסיכיאטריים לעקוב אחר רמת השומנים בדם. קביעה זו לא נסתרה על ידי התובעים.
במסגרת עדותו של ד"ר קיציס לפני סתם את הגולל על נושא זה באומרו "זה לא הגיוני לבקש מפסיכיאטר שיעקוב אחרי מחלות פנימיות." (עמ' 45 ש' 11). לכן לא ברור מדוע התובעים מתעקשים להתמיד בתביעה כנגד בית חולים טירת הכרמל.
שנית, המומחה קבע כי לא הייתה התרשלות מצד בית חולים טירת הכרמל. הנימוק לכך הוא שהמעקב לגבי גורמי הסיכון למחלת לב אינו קשור במרפאה לבריאות הנפש. מעקב זה אמור להתבצע בקופת חולים על ידי רופאי המשפחה בקופת חולים. קביעה זו לא נסתרה על ידי התובעים. על מנת שבית משפט יתערב בחוות דעת של מומחה מטעמו דרושים נימוקים כבדי משקל שלא מתקיימים בעניין זה.
שלישית, העיד לפני ד"ר טל שטיפלה במנוחה בבית חולים טירת הכרמל והיא חזרה בעדותה על כך שאין זה מתפקידו של בית חולים טירת הכרמל לעקוב אחר רמת השומנים בדמה של המנוחה ולצורך כך היא הייתה מפנה את המנוחה לבדיקות רוטיניות בקופת חולים. עדותה של ד"ר טל לא נסתרה. ד"ר טל אף מסרה כי בשנת 1999 תרופת הזיפרקסה הייתה עדין חדשה ולא היה ידוע על תופעות לוואי לגביה. לכן עצם מתן התרופה והתופעות הידועות כיום לגביה היא חוכמה בדיעבד ואין זה אומר שהתוויה לקבלתה בזמן אמת הייתה התרשלות.
31.רביעית, לא הוכח כדבעי כי מתן הזיפרקסה היא שגרמה בקשר סיבתי בלעדי או דומיננטי להחמרת מצב קרדיאלי או לבבי אצל המנוחה לא כל שכן למותה של המנוחה. המנוחה סבלה מגורמי סיכון שונים כגון עישון, היפרלידמיה, סוכרת לא מאוזנת היפרכלסטרומיה סיפור משפחתי שכל אחד מהם לבדו יכול ויהיה גורם להופעת מחלת. לכן לא הוכח כי תרופת הזיפרקסה הייתה הגרום הדומיננטי שמקיים את הסיבה שבלעדיה אין לגרימת מחלת הלב או להאצתה להבדיל מהגרומים הרבים האחרים. לכן התביעה לא הוכיחה את יסוד הקשר הסיבתי כנדרש.
מכל הטעמים הנ"ל יש לדחות את התביעה כנגד בית חולים טירת הכרמל.
גובה הנזק
כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים
32.התובעת במהלך אשפוזה ועד למותה סבלה כאשר לא ניתן לה טיפול מידי לצורך הקלת הסבל בגין הגודש הריאתי או אי ספיקה. לכן יש לפסוק בגין סבלה סך של 30,000 ₪ נכון למועד פסק הדין. כמו כן בשל קיצור תוחלת חיים בהתחשב כי גילה בעת מותה היה 51, ובהתחשב מאידך שסבלה ממחלות רקע נוספות ולא פשוטות אני פוסק בגין הקיצור סך של 150,000 ₪ נכון למועד פסק הדין. סה"כ בגין כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים אני פוסק 180,000 ₪.
אין מקום לפסוק בגין פגיעה באוטונומיה משפסקתי כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים (ראו: ע"א 2278/16 פלונית נ' מדינת ישראל [פורסם בנבו]).
הפסד קצבת נכות כללית בשנים האבודות
33.בעת פטירת המנוחה היא חיה בגפה שכן בניה כבר היו בגירים. לכן בעיקרון את החישוב יש לערוך בהתאם לשיטת הידות לפי שלוש ידות (מנוחה, חסכון ומשק בית). יחד עם זאת, בניגוד להלכה הפסוקה (ראו: ע"א 8488/08 עזבון המנוחה רוננה סושרד ז"ל נ' מדינת ישראל [פורסם בנבו]) התובעים ערכו את החישובים בגין ההפסד בשנים האבודות לפה 1/3 ולא לפי 2/3. יש להניח כי חישוב זה נעשה לאור הכנסתה הדלה של המנוחה וההנחה שבהכנסה כזו מירב ההוצאה תהיה לענייניה האישיים. לאור זאת אכבד את בקשת התביעה. בעת פטירתה קיבלה המנוחה קצבת נכות כללית בסך של 4,541 ₪ המורכבת מנכות כללית וקצבת שירותים מיוחדים לה המנוחה הייתה זכאית החל מחודש נובמבר 2002. סכום זה משוערך להיום הוא בסך של 5,572 ₪.
התובעים עושים חישוב קצבאות לעבר עד היום ומהיום עד הגיע המנוחה לגיל תוחלת החיים למרות שנכות כללית משולמת עד הגיע המנוחה לגיל פרישה אילו נותרה בחיים. אמנם בשנת 2017 תוקן חוק הביטוח הלאומי (תיקון 192) ונקבע כי אדם הזכאי לקצבת אזרח ותיק וקצבת אזרח ותיק נופלת מקצבת נכות כללית שקיבל ערב הזכאות תשולם לו קצבה בגובה הקצבה של נכות כללית (ללא קצבת שירותים מיוחדים). אולם המנוחה הייתה אמורה להגיע לגיל פרישה ביום 1/7/2013 לפני שתוקן החוק ולכן ספק את התיקון חל עליה. לכן ההפסד ממועד הפרישה ואילך הוא ההפסדים בגין קצבת זקנה.
עניין נוסף נוגע לטענות הנתבעת לתוחלת חיים מקוצרת של המנוחה ממלא על רקע מחלותיה. דא עקא, למרות שהנתבעת הביאה חוות דעת בנושא ההתרשלות היא לא הביאה חוות דעת בנוגע לתוחלת החיים ושיעור הקיצור בה לאור מחלותיה. בא כוח הנתבעת טוען באופן מוטעה כי היה על התובעים להביא חוות שיראה כי המנוחה הייתה בעלת תוחלת חיים רגילה ולא מקוצרת לא תחלואיה. מדובר בטענה שמשרתת את ההגנה ולכן הנטל להוכיחה הוא עליה ולא על התביעה. לאור זאת אערוך את חישב הפסדי השכר עד הגיע המנוחה לגיל פרישה לפי 1/3.לגבי התקופה לאחר מכן אפסוק סכום גלובאלי שכן ניראה כי הטענה לקיצור בתוחלת החיים על רקע המחלות אינה מנותקת מהמציאות יחד עם את לא הובאו הוכחות שיש בכוחן לסייע לערוך חישוב מדויק. ניתן להפנות לעדות פרופ' בטלר לפני לפיה למנוחה היה סיכוי של 15 – 20 אחוז ללקות באירוע אוטם שריר הלב במהלך 10 השנים מאז 2003 (עמ' 39). לכן עדות זו מצדיקה מתן פיצוי על דרך האומדנא כפי שקבעתי לעיל. הנתבעת במסגרת סיכומיה ביקשה כי בית משפט ימנה מומחה לקביעת תוחלת חייה. אין בידי אלא לדחות בקשה זו. מדובר בתיק משנת 2010 שהיה בידי הנתבעת מספיק זמן להביא חוות דעת לעניין זה. מה עוד שבית המשפט לא ימנה מומחה מקום שלא נוצרה פלוגתא רפואית בעניין זה על ידי הבאת חוות דעת מטעם אחד הצדדים.
34.לכן ממועד פטירת המנוחה ועד הגיעה לגיל פרישה מגיע הסכום כדלקמן:
-.222,880 ₪ = 5,572 ₪ X 1/3 X 120
סכום זה בתוספת הפרשי ריבית מאמצע התקופה (1/1/2009) מסתכם לסך של 257,052 ₪.
ממועד הגיע המנוחה וגיל פרישה ובגין הפסדי קצבת זקנה אני פוסק סך של 50,000 ₪.
עזרה והוצאות בעבר
35.אינני מוצא מקום לפסוק בגין עזרה והוצאות שכן המנוחה הייתה צריכה להיות מאושפזת בבית חולים רמב"ם אלמלא הרשלנות וללא קשר אליה. חלק מהעזרה המבוקשת אף מיוחסת לתקופה שלפני האשפוז לגביה דחיתי אחריות של בית חולים טירת הכרמל. לא התבקש פיצוי בגין הוצאות אבל, קבורה ומצבה.
סיכום
36.לסיכום אני מחייב את הנתבעת בכובעה כבעלים של בית חולים רמב"ם והמעסיקה של הצוות הרפואי שם לשלם לתובעים סך של 487,052 ₪. לסכום זה יתווסף שכר טרחת עו"ד בשיעור 20% בתוספת מע"מ וכן הוצאות משפט בסך של 12,000 ₪.
מסכום זה יש לנכות התשלום שקיבלו התובעים מקופת חולים כללית בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום תשלומו לידי בא כוח התובעים ועד היום. לצורך כך תמציא בא כוח התובעים אסמכתאות לבא כוח הנתבעת לעניין מועד התשלום בתוך 7 ימים.
התביעה כנגד הנתבעת בכובעה כבעלים של בית חולים טירת הכרמל והמעסיקה של הצוות הרפואי שם תידחה ולגבי חלק זה של התביעה יישאו התובעים בהוצאות הנתבעת בסך של 30,000 ₪. ההוצאות יקוזזו מהפיצוי שפסקתי לעיל.
מזכירות בית המשפט תמציא העתק מפסק הדין לבאי כוח הצדדים.
ניתנה היום, י' אלול תש"פ, 30 אוגוסט 2020, בהעדר הצדדים.
