ס' נ' המוסד לביטוח לאומי

לפנינו תביעה להכרה באוטם שריר לב שפקד את התובע בעבודתו ביום 1.7.10 (להלן – הפגיעה) עקב דחק נפשי, כתאונת עבודה. זאת, כמשמעו של המונח "תאונת עבודה" בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן – החוק).

על פי הפסיקה, על מנת להכיר בפגיעה עקב דחק נפשי כתאונת עבודה, יש להוכיח שהדחק הנפשי נגרם על רקע "אירוע חריג" בעבודה.

כפי שנפרט להלן, הליך זה עבר גלגולים רבים. מותב זה מונה לתיק בהחלטת הנשיאה מיום 15.7.19, לאחר שבהליכים קודמים בבית הדין הארצי נקבע כי הוכח קיומו של אירוע חריג שהתרחש בעבודתו של התובע ביום 30.6.10, ואף נקבעה התשתית העובדתית שתעמוד בבסיס חוות דעת מומחה בית הדין שנדרש לשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע החריג לבין אוטם שריר הלב.

נקדים אחרית לראשית ונאמר, כי שני המומחים שמונו בתיק קבעו בחוות דעתם כי יש קשר סיבתי בין הארוע כפי שהוגדר בבית הדין הארצי כאמור, והאוטם בו לקה התובע, לאחר שהתעמקנו בכלל החומר שבתיק, לרבות חוות הדעת ותשובות ההבהרה וטיעוני הצדדים, מצאנו לאמץ חוות דעתם ולקבל התביעה.

להלן נפרט השתלשלות התיק ונימוקי הכרעתנו.

הרקע הצריך לעניין

1. ביום 5.4.16 דחה בית הדין האזורי לעבודה את התביעה מן הטעם שלא הוכח "אירוע חריג" בעבודה. על פסק דין זה הוגש ערעור.

2. ביום 19.9.17 התקבל הערעור ונקבעה התשתית העובדתית לפיה הוכח קיומו של ארוע חריג בעבודת התובע. כך נקבע בו (ההדגשות במקור):

   • התובע, יליד שנת 1943, עבד בxxx  (להלן – המכון) החל מיום 9.2.64 ומשך למעלה מ-46 שנים. בתפקידו האחרון שימש כמנהל מעבדות לפיתוח אלקטרוני ומכני ביחידה לשירותים פיסיקליים. יום עבודתו האחרון היה יום 30.6.10, ולאחריו פרש לגמלאות מטעמי גיל.

   • ביום עבודתו האחרון, ה-30.6.10, בשעות הצהריים המאוחרות ערך התובע אירוע פרידה מצומצם לחלק מהעובדים ממחלקתו.

   • ביום 1.7.10, היום הראשון לאחר פרישתו לגמלאות, בשעות הערב, חש התובע כאבים בחזה והזעיק (בשעה 23:51) אמבולנס. בדו"ח מד"א מיום 2.7.10 בשעה 1:00 לפנות בוקר נרשמו הדברים הבאים - "בן 67, לדבריו בריא בדר"כ. לדבריו מספר דקות טרם הגעתנו חש בכאבים לוחצים מפושטים בחזה המלווים בחולשה והזעה. לפני כיומיים הרגיש תחושה דומה שבגללה התעורר משנתו...".

   • התובע נלקח לבית החולים "אסף הרופא", אך דו"ח חדר המיון לא הוגש על ידי מי מהצדדים. לפי הרשומה הרפואית מהמחלקה הקרדיולוגית, התקבל למחלקה ביום 2.7.10 בשעה 8:14 בבוקר, ונרשם - "בן 67... יום טרם קבלתו כאב לוחץ משני צידי בית החזה מעיר משינה. במשך רבע שעה. ללא קוצר נשימה, ללא בחילה או הזעה, ללא הקרנה. ביום קבלתו בשעה 22:00, לחץ בחזה, מלווה הזעה, חולשה, ללא קוצר נשימה, במשך מעט יותר ממושך מרבע שעה או 20 דק'". בסיכום האשפוז מיום 6.7.10 נכתב כי התובע לקה באוטם שריר הלב ועבר צנתור; כתלונה עיקרית נרשם - "כאבים בחזה יממה טרם קבלתו ליחידה".

   • ביום 21.2.12 הגיש התובע, באמצעות בא כוחו, תביעה למוסד לביטוח לאומי (להלן: המוסד) להכרה באוטם שריר הלב כפגיעה בעבודה. התובע ציין בטופס התביעה כי "ביום 1.7.10 יצאתי לפנסיה לאחר 46 שנים... ביום הפרידה - היה טקס מרגש מאוד, חשתי התרגשות קשה, הפרידה הייתה עבורי קשה - הרגשתי מיחושים בחזה והתברר כי לקיתי באוטם שריר הלב". המוסד דחה את התביעה, ובגין כך הוגשה תביעת המערער לבית הדין האזורי".

3. להלן עיקרי הדברים הרלבנטיים מתוך פסק הדין של בית הדין הארצי מיום 19.9.17, הנחוצים לצורך המשך הדיון במחלוקת שנותרה בין הצדדים. ראשית, על סמך עדותו של התובע ולאור הנסיבות האובייקטיביות שהתקיימו בעניינו, כפי שציינו, נקבע שהוכח קיומו של אירוע חריג:

   "גם אם רצוי היה לתמוך את גרסת המערער בעדויות נוספות, בנסיבות המקרה היא מצטרפת לחריגותו האובייקטיבית של האירוע הנלמדת מניסיון החיים, כאשר פרידה ממקום עבודה ויציאה לגמלאות לאחר עשרות שנות עבודה היא אירוע משמעותי ואף דרמטי בחייו של כל אדם, שמידת ריחוקו משגרת העבודה הרגילה גדולה במיוחד (והשוו, בהקשר ל"אירוע מיוחד": עב"ל (ארצי) 50727-09-14 גיא בן נחום - המוסד לביטוח לאומי (23.11.15)). בהתאם, צפוי שאירוע זה - המסמל סיום תקופה ושינוי משמעותי בחיי האדם מאותו מועד ואילך - יגרום להתרגשות חריגה ויוצאת דופן, וכך גם אירוע פרידה - גם אם ספונטני וצנוע במידותיו - בו נפרד המערער מחבריו הקרובים לעבודה לאחר 46 שנים, אומר מולם דברי פרידה, ויוצא לדרך חדשה על כל המשתמע מכך".

4. בית הדין הארצי הבהיר וחידד כי די היה בעצם העובדה שיום 30.6.10 היה יומו האחרון של התובע בעבודה כדי שיום זה כולו יעלה כדי "אירוע חריג":

   "בהקשר זה לא מצאנו חשיבות להיותה של הפרישה ’ידועה מראש‘, שכן גם אירוע מתוכנן עשוי לגרום להתרגשות חריגה. אף לא מצאנו חשיבות לכך שתוכנן אירוע פרידה רשמי ורב משתתפים למועד מאוחר יותר, שכן אין בכך כדי לפגוע בהתרגשות שחש המערער מעצם הפרידה ביום עבודתו האחרון מחבריו הקרובים, תוך העלאת זיכרונות ונשיאת דברים, גם אם בפני מספר מצומצם של אנשים...

   יש להכיר בשילובם של הפרישה מהעבודה לאחר שנים רבות, יחד עם אירוע הפרידה (שהתרחש ביום 30.6.10 החל מהשעה 15:00), כ’אירוע חריג‘ המצדיק מינוי מומחה רפואי...

   אשר לעצם הפרישה מהעבודה נציין, כי "אירוע חריג" אמנם אמור להיות מוגדר בזמן ובמקום, אך גם ’אין הכרח כי אותו אירוע חריג יהיה רגעי וקצר, ובלבד שמשכו אינו עולה כדי "מתח מתמשך‘ (עניין ציונוב). בנסיבות מקרה זה לא נטען כי ההתרגשות בשל עצם הפרישה הגיעה לכדי ’מתח מתמשך‘, וגם אם הגיעה לכדי כך - הרי שניתן לראות ביום העבודה האחרון כ’אירוע שיא‘ במסגרתו (עב"ל (ארצי) 306/03 נדב אושרי - המוסד לביטוח לאומי (6.4.06); עניין חקלאי). ניתן לפיכך לקבוע כי ההתרגשות החריגה כתוצאה מהפרישה התרחשה ביום העבודה האחרון של המערער לכל אורכו".

   משפט אחרון זה שהובא בקטע שצוטט לעיל הוא משפט המפתח עליו נסתמך בהמשך דיונינו. קרי, כי "ההתרגשות החריגה, כתוצאה מהפרישה, התרחשה ביום העבודה האחרון של המערער לכל אורכו". מתחילתו של יום 30.6.10 ועד סופו.

5. בסיפא פסק דינו, הפנה בית הדין הארצי אל בית הדין האזורי מספר סוגיות עובדתיות שעוד נדרשו לליבון, טרם וכחלק מקביעת התשתית העובדתית שתופנה למומחה:

   המערער בהודעתו בפני החוקר, בתצהירו ובחקירתו הנגדית העיד כי החל לחוש בכאבים ולחצים בחזה כבר במהלך אירוע הפרידה ביום 30.6.10, כאשר הסביר בחקירתו כי לא ייחס לכך חשיבות וחבריו "צחקו ואמרו שיש לי פרפרים בבטן". בהעדר תימוכין אובייקטיבים לגרסה זו במסמכים הרפואיים - על בית הדין האזורי, ששמע את עדותו של המערער, לקבוע אם הוא נותן אמון בגרסה זו אם לאו. עוד צריך בית הדין לקבוע אם הוא נותן אמון בגרסת המערער בתצהירו לפיה הכאבים נמשכו ברציפות (אם כי בעוצמה מופחתת) עד למועד פנייתו של המערער לבית החולים, או שמא במהלך יום 1.7.10 עד שעות הערב "לא היו ממש כאבים" כפי שמסר המערער לחוקר המוסד.

   שאלה נוספת שעל בית הדין להכריע בה לצורך העברת העובדות למומחה היא האם לתת אמון בגרסת המערער בחקירתו הנגדית, לפיה התעורר בבוקר יום 1.7.10 בשל הכאבים בחזהו, או שמא התעורר בשל כאבים כאמור באחד הימים שקדמו לכך, נתון שעשויה להיות לו משמעות מבחינה רפואית. שאלה זו נוגעת לרישומים במסמכים הרפואיים, אשר בחלקם צורפו (ללא התנגדות המוסד) רק לסיכומי התשובה של המערער בבית הדין האזורי, ולכן המערער כלל לא נשאל עליהם. כך, בדו"ח מד"א נרשם כי הכאבים החלו מספר דקות טרם הגעת האמבולנס אך הייתה "תחושה דומה" בשלה התעורר המערער משנתו "לפני כיומיים"; בדו"ח האחות ביחידה לטיפול נמרץ מיום 2.7.10 בשעה 2:00 לפנות בוקר נרשם: "היום משעה מוקדמת של הלילה התחיל לחוש כאבים לוחצים מפושטים בחזה מלווים בחולשה, לפני כיומיים הרגיש תחושה דומה שבגללה התעורר משינה"; ובסיכום האשפוז מיום 6.7.10 נרשם "יום טרם קבלתו כאב לוחץ משני צידי בית החזה מעיר משינה... ביום קבלתו בשעה 22:00 לחץ בחזה...". על בית הדין האזורי לקבוע לפיכך אם היקיצה כתוצאה מכאבים אירעה ביום 1.7.10 כגרסת המערער או שמא ביום 30.6.10 או טרם לכן. ככל שאין באפשרות בית הדין להגיע למסקנות עובדתיות בקשר לכך, המסמכים הרפואיים ידברו בעד עצמם ויועברו למומחה כפי שהם.

   להסרת ספק יובהר כי גם אם הסוגיות העובדתיות המוחזרות לבית הדין האזורי תוכרענה לרעת המבוטח, עדיין עומדת על כנה הקביעה כי התרחש בעבודתו של המערער אירוע חריג, כך שבכל מקרה יש למנות בעניינו מומחה רפואי".

6. בית הדין האזורי מינה מומחה ונקבעה תשתית עובדתית, וביום 2.5.18, לאחר קבלת חוות דעתו של המומחה אשר סבר כי יש להכיר בקשר סיבתי בין האירוע החריג לבין אוטם הלב, ניתן פסק דינו של בית הדין האזורי. בקשת המוסד להפנות שאלות הבהרה שעניינן המועד בו המשיב התעורר עם כאבים, נדחתה. בית הדין האזורי קיבל את התביעה לאחר שהחליט לאמץ את חוות הדעת כלשונה.

7. על פסק דינו זה של בית הדין האזורי שוב הוגש ערעור. בכתב הערעור נטען, בין היתר, שטעה בית הדין האזורי כשדחה את הבקשה להפנות שאלות הבהרה ביחס למועד בו המשיב התעורר עם כאבים.

8. ביום 2.5.18 התקבל ערעורו של המוסד בבית הדין הארצי, וכך נפסק:

   "סיכומם של המסמכים הרפואיים כפי שפורטו להלן מלמד כי בשל סמיכות הטיפול במשיב ע"י הפאראמדיק במד"א והגעתו לבית החולים לשעות האחרונות של 1.7.10, ניתן לקבוע כי בהתאם לטענתו כמפורט במסמכים הרפואיים לפיה כבר יום או יומיים לפני חש בכאבים, הרי שלכל המאוחר המועד בו חש המשיב לראשונה כאבים בחזה היה לפני האירוע החריג. שכן, ממכלול המסמכים ולפי טענות המשיב כמפורט במסמכים הרפואיים כי התעורר משנתו, ניתן לקבוע כי המדובר ב-30.6.10 בשעות הבוקר.

   על יסוד האמור יש להעביר את התשתית העובדתית המתוקנת למומחה ולאפשר לצדדים ולא רק למערער אלא גם למשיב לפנות בבקשה להציג למומחה שאלות הבהרה וזאת מבלי שהדבר יהווה הבעת עמדה בדבר הסיכויים שחוות הדעת תשתנה".

9. על סמך מסקנות אלו, קבע בית הדין הארצי תשתית עובדתית מתוקנת שתוצג לפני המומחה הרפואי. תשתית עובדתית זו לא באה לשנות מן התשתית העובדתית שכבר נקבעה בפסק דינו של בית הדין הארצי מיום 19.9.17, אלא רק להשלימה. להלן התשתית העובדתית המתוקנת שנקבעה:

   "א.התובע, מר מ. ס., יליד 1943, עבד בxxx x (להלן: "המכון") החל מיום 9.2.64 ומשך למעלה מ-46 שנים. בתפקידו האחרון שימש התובע כמנהל מעבדות לפיתוח אלקטרוני ומכני ביחידה לשרותים פיסיקליים. יום עבודתו האחרון היה יום 30.6.10, ולאחריו פרש התובע לגמלאות מטעמי גיל.

   ב.ביום עבודתו האחרון בשעות הצהריים המאוחרות, ערך התובע אירוע פרידה מצומצם לחלק מהעובדים במחלקתו. שילובם של הפרישה מהעבודה לאחר שנים רבות, יחד עם אירוע הפרידה (שהתרחש ביום 30.6.10 החל מהשעה 15:00), הינם "אירוע חריג".

   ג.ביום 1.7.10, היום הראשון לאחר פרישתו לגמלאות, בשעות הערב, חש התובע "בכאבים לוחצים מפושטים בחזה המלווים בחולשה והזעה" והזעיק (בשעה 23:51) אמבולנס.

   ד.התובע הובהל לבית החולים אסף הרופא, ושם אובחן כמי שלקה באוטם שריר הלב ועבר צנתור.

   ה.על פי המסמכים הרפואיים, ובכללם דו"ח מד"א, בבוקרו של 30.6.10, הרגיש התובע ’תחושה דומה שבגללה התעורר משנתו‘".

10. בסיפא של פסק דינו נתן בית הדין הארצי הזדמנות לצדדים להעביר ברשות בית הדין האזורי למומחה שאלות הבהרה, טרם הצגת התשתית העובדתית המתוקנת למומחה.

11. ביום 1.5.19 אישר בית הדין האזורי להעביר למומחה את שאלת הבהרה מצד התובע. להלן השאלה שהופנתה למומחה ותשובתו מיום 4.6.19:

    "האם לאור העבודה כי ביה"ד קבע שהפרישה מהעבודה לאחר שנים רבות מהווה אירוע חריג (בשילוב עם אירוע הפרידה) והכאבים החלו בבוקר יום הפרישה והחריפו (כך שהיה צורך בקבלת טיפול רפואי) לאחר האירוע פרידה מבסס את קיומו של קשר סיבתי בין האירוע בעבודה כפי חוות דעתך המקורית?"

    תשובת המומחה: "...השילוב של הפרישה מהעבודה לאחר שנים רבות יחד עם אירוע הפרידה המרגש, לדברי התובע, מהווים אירוע חריג בעבודתו של מר ס.. כך קבע בית המשפט וכאמור אני מסכים לחלוטין לקביעה זו. בהמשך חוות דעתי תיארתי את מנגנון התפתחות האוטם החריף אצל מר ס. בהקשר לאירו החריג, תוך התייחסות ללוחות הזמנים מהאירוע החריג ועד אבחנת האוטם החריף אצל מר ס.. גם כאן קבעתי באופן ברור, ואני מצטט מחוות דעתי – ’היות וכך אני רואה קשר ברור בין האירוע החריג בעבודתו של מר ס. לבין אוטם שריר הלב אותו עבר ב-1.7.10‘. ומכאן לתשובותיי לשאלות בית המשפט בחוות דעתי אז... ואני חוזר על קביעתי זו כי אכן קיים לדעתי קשר סיבתי ברור בין האירוע החריג בעבודתו של מר ס. לבין האוטם החריף".

12. בעקבות חוות הדעת האחרונה ששבה ותמכה בקיומו של קשר סיבתי, ביקש התובע לקבוע את התיק לסיכומים. מנגד, הנתבע ביקש להפנות למומחה שאלות הבהרה מטעמו וקבל על העובדה ששאלת הבהרה של התובע אושרה מבלי שבית הדין התייחס להשגתו על השאלה. בשלב זה הועבר התיק למותב זה.

13. ביום 1.8.19 התקבלה החלטה בבקשת הנתבע להציג למומחה שאלות הבהרה מטעמו. בהחלטה שניתנה נקבע כי יש מקום להורות למומחה להתייחס לעניינו של התובע מחדש על סמך התשתית העובדתית המתוקנת שנקבעה בהחלטת בית הדין הארצי מיום 28.2.19. ביום 29.8.19 התקבלו תשובות ההבהרה לשאלות הסבב השני, כדלקמן:

    "בחוות דעתי מיום 11.12.17, והן בתשובותי לשאלות ההבהרה של כב' השופט לובוצקי, התייחסתי באופן מלא לעובדות האירוע, לרבות ציטוט דו"ח מיום 2.7.10 (ע"מ 2 לחוודת דעתי הראשונה).

    בדוח מד"א כתוב, ואני מצטט: "לפני כיומיים הרגיש תחושה דומה שבגללה התעורר משנתו". בשום מקום לא כתוב בבוקרו (הדגשה שלי י.מ.ל.) של יום 30.6, היות ומדובר על 2.7, כיומיים קודם, מה שמביא אותנו בדיוק ל – 30.6 בלילה לאחר אירוע הפרידה בעבודה!! – לכך התייחסתי.

    יתרה מזאת, גם באם מדובר על הלילה שבין ה- 29.6 ל – 30.6 – הווי אומר הלילה טרם האירוע, שכאמור איני מוצא לכך על תימוכין בדוח מד"א אין ספק כי הלילה טרם האירוע המרגש – עסקינן באירוע נפשי לא גופני, שלא ניתן לקבוע ולקבע בו לוח זמנים מדויק ואין ספק כי גם הלילה קודם האירוע לווה במתח והתרגשות רבה שללא ספק עמדו מאחורי אירועי הלב החריף אותו עבר ב – 1.7.10.

    היות וכך, תשובתי לשאלות ההבהרה הינן:

    1.לדעתי יש קשר סיבתי ברור בין האירוע בעבודה, המתואר בעובדות המקרה לבין האירוע הלבבי אותו עבר התובע.

    2.אילולא האירוע החריג בעבודתו של מר ס., האירוע היה מתחרש מתי שהתרחש או שלא היה מתרחש כלל.

    3.לפי פרשנותי אז ועתה של דוח הפרמדיק, אני עומד על דעתי כי מר ס. היא אתסמיני טרם האירוע, כאמור מדובר על כיומיים, ולא מדובר על בוקר (הדגשה שלי י.מ.ל.). יתרה מזו, גם אם בסופו של יום יקבע כי האירוע הכאבים בחזה שמתואר ע"י הפרמדיק ללא ציון זמן מדויק, הווי אומר יתכן בלילה שבין ה – 29.6 ל – 30.6 למשנתי זה עדיין חלק ממרחב הזמן שהוגדר כאירוע חריג".

14. בהמשך לחוות הדעת האחרונה שהוגשה, ביום 3.10.19 הגיש הנתבע בקשה להחליף את המומחה הרפואי ולמנות במקומו מומחה רפואי אחר. זאת בטענה שהמומחה חרג מהתשתית העובדתית שהוצגה לפניו והתקבע בעמדתו.

15. ביום 22.10.19 התקבלה בקשתו של הנתבע ומונה פרופ' קרן אנדריי לשמש כמומחה רפואי מייעץ בתיק (להלן – המומחה הנוסף). המומחה הנוסף התבקש להתייחס לאותה תשתית עובדתית ולאותן שאלות שהופנו למומחה הקודם ביום 1.8.19.

16. ביום 19.11.19 התקבלה חוות דעתו של המומחה הנוסף כדלקמן:

    "העובדות בהחלטת בית הדין: התובע יליד 1934 [כך במקור] עובד בxxx x החל מיום 9.2.64, לקה באוטם חריף של שריר הלב ופונה לביה"ח בליל ה-1.7.10, והוא מייחס את שאירע לו על פי המסמכים הרפואיים לאירוע חריג בעבודתו מיום 30.6.2010. התובע עבד כמנהל מעבדות לפיתוח אלקטרוני ומכני בxxx במשך למעלה מ-46 שנים. יום עבודתו האחרון היה ה-30.6.10, ולאחר פרש לגמלאות מטעמי גיל. באותו יום, בשעות הצהרים המאוחרות, ערך התובע אירוע פרידה מצומצם במחלקתו. בית הדין קבע בהחלטתו כי שילובם של הפרישה מהעבודה לאחר שנים רבות, יחד עם אירוע הפרידה (שהתרחש ביום 30.6.10 החל מהשעה 15:00) הינם אירוע חריג. ביום 1.7.10, היום הראשון לאחר הפרישה לגמלאות, בשעות הערב, התובע חש בכאבים לוחצים מפושטים בחזה המלווים בחולשה והזעה, והזעיק בשעה 23:51 אמבולנס. הוא הובהל לבית החולים אסף הרופא, שם אובחן אצלו אוטם שריר הלב ועבר צנתור.

    נתונים ממסמכים רפואיים:...

    תשובות לשאלות בית הדין:

    א. לאחר אשפוזו בבית החולים בלילה שבין ה-1.7.10-2.7.10, התובע אובחן כי לקה באוטם ללא הרמת מקטע ST.

    ב. על פי הקליניקה, שינויים חולפים בא.ק.ג. והעלייה באנזימים, התובע לקה באוטם חריף של שריר הלב ללא הרמת מקטע ST.

    ג. להערכתי קיים קשר זמני וסיבתי בין האירוע בעבודה כפי שהוא מתואר בהחלטת בית הדין והאירוע הלבבי החריף. בתובע קיננו גורמי סיכון להתפתחות טרשת כלילית, ולכן היה בסיכון מוגבר לעומת אדם רגיל בגילו ללקות גם בסיבוכי המחלה, כולל אוטם ללא הרמת מקטע ST. הוא היה גבר (גורם סיכון מין) בן 67 (גורם סיכון גיל), על פי התיעוד הרפואי סבל מעודף משקל קל, בעברו עישון קל (2 סיגריות ליום) ועל פי סיכומי המחלה סבל גם מהיפרליפידמיה. לגבי סיפור משפחתי – במסמכי בית החולים צוין כי לא קיים סיפור משפחתי של מחלת לב כלילית, כשבביקור ראשון בקופת חולים, לאחר שחרורו מבית החולים, נרשם כי הסיפור המשפחתי אינו ברור.

    התובע החל לסבול מכאבים בחזה המתאימים לתעוקה חדשה שעות ספורות לאחר האירוע החריג בעבודתו ב-30.7.2010. הכאבים העירו אותו משינה באותו יום וחלפו לאחר 15-20 דקות. כ-24 שעות מאוחר, הופיעו שוב כאבים בחזה, ממושכים יותר ובעוצמה רבה יותר, מלווים גם בתופעות שלא היו קודם. לכן הזעיק מד"א שהעביר אותו לבית חולים, שם אובחן אוטם ללא הרמת מקטע ST. עלפי ערכי האנזימים אשר היו רק מעבר לטווח התקין, אירוע האוטם התרחש סמוך לקבלתו. מאידך, הכאבים בחזה אשר סימלו את תחילת תהליך האוטם והחלו כיממה טרם קבלתו ליחידה, דהיינו, היום האירוע החריג בעבודה.

    לאחר ששקלתי את כל הנתונים העובדתיים והרפואיים בתיק שבנדון, אני מגיע למסקנה כי קיים קשר זמני וסיבתי בין האירוע החריג בעבודתו של התובע להופעת האוטם החריף ללא הרמת מקטע ST של שריר הלב. האירוע החריג שימש ככל הנראה כמנגנון הדק לקרע ברובד הטרשתי הקיים בעוקר האוטם, עם היווצרות קריש דם, ירידה בזילוח הדם לשריר הלב, עד להופעת האוטם החריף של שריר הלב. השפעת האירוע אינה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, והשפעת האירוע עולה על 20% או יותר ביחס לגורמים אחרים.

    ד. להערכתי סביר יותר להניח כי אלמלא האירוע בעבודה מועד התרחשותו של האוטם היה נדחה לפרק זמן מאוחר יותר ובלתי ידוע.

    לסיכום, אוטם חריף של שריר הלב, הקשור קשר זמני וסיבתי לאירוע חריג בעבודתו של התובע".

17. ביום 31.12.19 אישר בית הדין לנתבע להפנות למומחה הנוסף שאלות הבהרה. להלן שאלות ההבהרה שהופנו למומחה ותשובתו מיום 10.2.20:

    א.הנך מופנה לאמור בס' 2ה להחלטת המינוי, וכן לאמור בדו"ח מד"א המצוטט בסוף ע' 2 בחווה"ד. הכאבים שהעירו את התובע משנתו הופיעו לפני האירוע החריג, (בבוקר ה-30.6.10 וקודם לארוע הפרידה בעבודה) ולא אחריו כפי שציינת בתשובה ג' בחווה"ד. לאור העובדה שסימפוטומים דומים הופיעו לפני האירוע החריג, האם נכון לומר שהתובע היה סימפטומטי לפני האירוע החריג? אם לא, אנא נמק מדוע לא.

    תשובת המומחה – מעיון בסעיף 2ה להחלטת המינוי עולה כי האמור בו מתחיל במילים – על פי המסמכים הרפואיים ובכללם דוח מד"א וכו'. למיטב הבנתי, הופניתי לאמור במסמכים הרפואיים, ולא לעובדה שנקבעה בסעיפים 2.א-2ד ככל שמדובר בעובדות מהן אינני אמור לסטות במסכת העובדות. דהיינו, למיטב הבנתי לא נקבעה בהחלטה כי התובע סבל ממחושים בבוקר ה-30.6.2010 לפני האירוע החריג בעבודתו, אלא סוכמו בסעיף 2ה הממצאים מהמסמכים הרפואיים אליהם הופניתי, כולל דוח מד"א.

    באף אחד מהמסמכים הרפואיים לא מצויינת העובדה כי התובע סבל בבוקר ה-30.6.2010, לפני האירוע החריג בעבודתו מ-"תחושה דומה של מחושים" אשר בגינם פנה לעזרה רפואית ואושפז בלילה שבין ה-1.7.2010-2.7.2010.

    למועד בו הופיעו המחושים הראשונים, אשר למשעה ייצגו את תחילת התהליך שהוביל לאוטם החריף של שריר הלב, הייתה חשיבות מכרעת בקביעת הקשר הזמני והסיבתי האפשרי בין האירוע החריג של התובע להופעת האוטם החריף של שריר הלב. אני מודע היטב לנושא זה, שהוא אבן בסיס בכל אחד מהתיקים המופנים אליי לצורך קביעת קשר זמני וסיבתי בין אירוע חריג לאירוע לבבי שהוא נשוא התביעה.

    הנתונים הרפואיים אליהם הופניתי גם בסעיף 2ה של בית הדין היו כדלקמן:

    2.7.2010 – מד"א – סביב חצות – ’מספר דקות טרם הגעתנו חש כאבים לוחצים מפושטים בחזה מלויים בחולשה והזעה. לפני כיומיים הרגיש תחושה דומה שבגללה התעורר משנתו. אינו נבדק על ידי צוות רפואי כלשהו‘.

    2.7.2010 – שעה 00:48 – קבלה למיון – ’כאבים בחזה, לחץ מזה שעה וחצי...‘.

    2.7.2010 – שעה 04:25 ובשעה 08:14 נכתב בגיליון הקבלה למחלקה הפנימית ובהמשך למחלקה לטיפול נמרץ לב, בהתאמה, כי ’התקבל עקב כאבים בחזה מסוג לא טיפוסי‘ (קבלה לפנימית) י,,ום טרם קבלתו כאב לוחץ משני צדי בית החזה‘. וב’מחלה נוכחית‘ צוין כי ’יום טרם קבלתו כאב לוחץ משני צדי בית החזה מעיר משינה ללא קוצר נשימה, ללא בחילה או הזעה, ללא הקרנה. ביום קבלתו בשעה 22:00 לחץ בחזה מלווה הזעה, חולשה, ללא קוצר נשימה. נמשך מעט יותר מרבע שעה או 20 דקות. לציין היום הוא יומו הראשון כפנסיונר‘.

    ביום 2.7.2010 בשעה 09:00 צוין במעקב אחיות כי ’התקבל לאחר שבשעות מוקדמות של הלילה התחיל לחוש כאבים לוחצים מפושטים בחזה מלווים בחולשה. לפני כיומיים הרגיש תחושה דומה שבגללה התעורר משנתו‘.

    ב-6.7.2010 בסיכום אשפוז מהיחידה לטיפול נמרץ לב נכתב: ’תלונה עיקרית – כאבים בחזה יממה טרם קבלו ליחידה‘.

    מעיון בתיעוד הרפואי עולה כדלקמן:

    1. אין אף מסמך בו מתוארת הופעת כאבים בחזה ב-30.6.2010 בשעות הבוקר.

    2. האנמנזה המעמיקה המפורטת והממוקדת לגבי אופי הכאבים, מיקומם, מועד הופעתם, נרשמה בקבלה למחלקה הפנימית וליחידה לטיפול נמרץ לב. בשני מסמכים אלה נכתב במפורש כי הגל הראשון של הכאבים הופיע יום טרם קבלתו, והתבטא בכאב לוחץ משני צדי החזה, מעיר משינה במשך רבע שעה, ללא קוצר נשימה, ללא בחילה או הזעה, ללא הקרנה. וזאת לעומת אופי הכאבים ביום קבלתו, סביב השעה 22:00, כשהכאב הלוחץ היה מלווה בהזעה, חולשה, ללא קוצר נשימה, נמשך מעט יותר מרבע שעה או 20 דקות.

    אי לכך, על בסיס הנתונים המפורטים לעיל, קבעתי כי הגל הראשון של הכאבים התרחש בלילה שבין ה-30.6.2010 ל-1.7.2010. דהיינו, כיממה לפני גל הכאב השני שהוביל לאשפוזו בלילה שבין ה-1.7.2010 ל-2.7.2010. כאשר צוות מד"א מגיע לאדם עם חשד לאוטם חריף של שריר הלב המטרה הראשונית היא לקבל נתונים אנמנסטיים בסיסיים, לבצע א.ק.ג., ועל פי שילוב הממצאים לקבוע האם קיים חשד סביר לאוטם ולהעביר בדחיפות את המטופל לבית החולים להמשך טיפול. לא ניתן להשוות בין התנאים בהם נלקחת אנמנזה על ידי הצוות הרפואי או הפרא רפואי המגיע עם ניידת מד"א לאנמנזה המודרכת והמפורטת הנמסרת לצוות הרפואי לאחר שננקטו כבר הפעולות המידיות ומצבו של החולה התייצב. בשלב זה, לאנמנזה חשיבות מכרעת בקביעת מדיניות המשך הטיפול, כולל המועד בו יש לבצע צנתור התערבותי לטיפול בוטם חריף של שריר הלב.

    לכן, על פי ניסיוני, ובהסתמך על איכות האנמנזה שנלקחה עם קבלתו של התובע למחלקה הפנימית וליחידה לטיפול נמרץ, אני מעריך בסבירות גבוהה ביותר כי הגל הראשון של הכאבים אשר פקדו את התובע ואשר ייצגו את תחילת תהליך האוטם התרחש בלילה שבין ה-30.6.2010 ל-1.7.2010, ולכן קבעתי גם כי קיים קשר זמני בין האירוע החריג בעבודתו של התובע להופעת האוטם.

    בדיעבד היה מקום להתייחס בחוות הדעת הראשונה לנתונים אלה ולנמק מדוע הסתמכתי לצורך שחזור האירועים ופרק הזמן שחלף בין האירוע החריג בעבודתו של התובע לאשפוזו על האנמנזה שנלקחה על ידי הצוות הרפואי במחלקה הפנימית וביחידה לטיפול נמרץ לב ולא על האנמנזה שנלקחה ע"י צוות מד"א (שרשם בחצות ה-1.7.10 כי תחושה דומה הייתה לפני כיומיים, מה שניתן להבין גם כפרק זמן קרוב יותר לשעות הלילה של ה-29.6.2010 ולא בהכרח בוקר ה-30.6.2010.

    לפיכך, אינני מסכים כי הכאבים הופיעו לראשונה בבוקר ה-30.6.2010 ועל פי הערכתי את האמור בתיעוד הרפואי, הכאבים הללו הופיעו בלילה שבין ה-30.6.2010 ל-1.7.2010. לכן, למיטב הבנתי, על פי הרישום הרפואי בבית החולים, לא ניתן לקבוע כי היו לתובע מיחושים לפני האירוע החריג בעבודתו ובוודאי לא בבוקר ה-30.6.2010. כמו כן, לא נכון לומר כי התובע היה סימפטומטי לפני האירוע החריג".

    ב.מאחר שהתובע מסר למד"א שהתחושה לפני האירוע החריג הייתה דומה לתחושה לאחר האירוע החריג (ארוע הפרידה בעבודה), האם נכון לומר שהאירוע החריג לא הביא לשינוי מהותי במצב התובע? אם לא, אנא נמק מדוע לא.

    תשובת המומחה – "לא נכון לומר שהאירוע החריג לא הביא לשינוי מהותי במצב. זאת מכיוון שהיה מדובר באדם עם גורמי סיכון אך ללא אבחנה קודמת של מחלת לב כלילית. רק בערב לאחר האירוע, ובקשר זמני אליו, החל לסבול מגל ראשון של כאבים אשר סימלו את תחילת התהליך שהוביל לאוטם... לכן להערכתי לאירוע בעבודה חשיבות מכרעת בעיתוי הופעת האוטם החריף של שריר הלב".

    ג.מאחר שהכאבים החלו לפני האירוע החריג, האם נכון לומר שהאירוע החריג לא היה הגורם להופעתם? אם לא, אנא נמק מדוע לא.

    תשובת המומחה – "הכאבים הופיעו לאחר האירוע החריג ולא לפניו....אינני יכול לרפא חוסר התאמה כביכול זו בין המסמכים הרפואיים השונים בהם נרשמה אנמנזה שנלקחה על ידי צוות מד"ר... לבין האנמנזה שנלקחה על ידי צוות המחלקה הפנימית...

    במידה ובית הדין יחזור וינחה אותי בהברה לסעיף 2ה כי שגגה נפלה בשחזור מועד תחילת הכאבים על בסיס התיעוד הרפואי וכי על פי העובדות המחייבות עלי למקם את תחילת הכאבים בנקודת זמן כלשהי לפני האירוע החריג בעבודתו של התובע, יהיה עלי לשקול מחדש את מסקנותיי".

18. בעקבות תשובותיו של המומחה הנוסף, ביקש התובע ביום 22.3.20 לקיים דיון בטענה שהתיק אינו בשל לסיכומים. לאור מצב החירום במשק עקב התפשטות מחלת הקורונה התקיים הדיון בוועידה טלפונית ביום 12.5.20.

19. לאחר דין ודברים ניתנה במעמד הדיון ההחלטה הבאה –

    "לאחר ששמעתי את דברי הצדדים ולאור הסכמתם כי יש מקום להבהרה נוספת למומחה, תועבר למומחה שאלת הבהרה נוספת שתבהיר למומחה כי הכאבים הופיעו לראשונה עת התעורר התובע משנתו בבוקרו של ה – 30.6.10 ולאחר שהתעורר, מאותו רגע החל היום האחרון לעבודה שכלל בתוכו את אירוע הפרידה ויום זה כולו, לרבות אירוע הפרידה הם האירוע החריג והכאבים שכאמור הופיעו בבוקר הקדימו אותו ופתחו את היום".

20. בהמשך לכך, ועוד באותו יום, ניתנה החלטה נפרדת על שאלת ההבהרה שתופנה למומחה:

    "מובהר בזאת למומחה כי הכאבים הופיעו לראשונה עת התעורר התובע משנתו בבוקרו של יום 30.6.10 ולא כאמור בחוות הדעת.

    לאחר שהתובע התעורר בשל כאביו, מאותו רגע, החל היום האחרון לעבודה שכלל בתוכו את אירוע הפרידה, ויום זה כולו, לרבות אירוע הפרידה בשעה 15:00, הם האירוע החריג.

    הכאבים שכאמור הופיעו בבוקרו של יום זה ובפתחו של היום.

    המומחה יתבקש לפיכך לחזור ולשקול חוות דעתו בשים לב לאמור בחוות דעתו מיום 31.1.20 ובמיוחד האמור בסוף חוות הדעת לפיו: "במידה ובית הדין יחזור וינחה אותי בהבהרה לסעיף 2ה כי שגגה נפלה בשחזור מועד תחילת הכאבים...", שכן מחוות הדעת עולה כי אכן שגה המומחה ולא הביא בחשבון כי הכאבים הופיעו לראשונה כבר בבוקרו של יום 30.6.10".

21. ביום 23.6.20 הגיש המומחה תשובה לשאלת ההבהרה כדלקמן:

    "באמור לעיל הבהיר בית הדין שתי עובדות מרכזיות: האירוע החריג נמשך במהלך כל יום ה-30.6.2010 והכאבים אשר סימלו את תחילת התהליך אשר הוביל לאוטם החריף של שריר הלב החלו בבוקר אותו יום, למעשה, במהלך האירוע החריג.

    לאחר ששקלתי שנית את כל הנתונים העובדתיים והרפואיים בתיק אני מגיע למסקנה כי קיים קשר זמני הדוק וקשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודתו של התובע להופעת האוטם החריף של שריר הלב. זאת מאחר והכאבים אשר העירו את התובע משנתו ב-30.6.2010 בבוקר התרחשו, כאמור, במהלך האירוע החריג...

    בעקבות פקיעת רובד טרשתי קיים והיווצרות קריש דם, נוצרת בגוף מעין תחרות בין הגורמים לשפעול מנגנון הקרישה לבין מנגנונים טבעיים שנועדו לפרק את קריש הדם ולהתגבר על נטייתו לגדול ולחסום את נהור העורק. תהליך זה יכול להימשך שעות או אף ימים, במהלכם ישנה התמודדות בין נטיית קריש הדם לגדול ולחסום את נהור העורק לבין אותם מנגנוני הגנה טבעיים של הגוף המנסים לפרקו.

    במקרה של התובע חלפו 36 שעות בין הכאבים שסימלו את תחילת האוטם לבין הופעת האוטם סביב חצות של ה-20.6.2010 [צריך היה להיות 30.6.2010].

    לסיכום, קיים לדעתי קשר זמני הדוק וקשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודתו של התובע להופעת האוטם החריף של שריר הלב".

22. לאחר חוות הדעת שהוגשה הגישו הצדדים את סיכומים לתיק. התובע חזר בסיכומיו על חוות הדעת השונות שהוגשו בתיק אשר כולן הכירו בקשר הסיבתי בין האירוע החריג לבין אוטם שריר הלב. הנתבע מנגד טען שגם המומחה האחרון חרג מהמסכת העובדתית שנקבעה בבית הדין הארצי ולפיכך, לכל הפחות, יש למנות מומחה אחר.

     

    דיון והכרעה

23. נזכיר בקצרה את התשתית המשפטית, כפי כבר נפסק בערעור הראשון על הליך זה:

    "על מנת שאוטם שריר הלב יוכר כפגיעה בעבודה על המבוטח להוכיח קרות אירוע חריג בעבודתו, בסמוך לפני קרות האוטם, אשר גרם לו לדחק נפשי (מסוג התרגזות או התרגשות) בלתי רגיל או מאמץ גופני יוצא דופן. האירוע החריג נבחן באופן סובייקטיבי, היינו נבדקת "חריגותו" בהתייחס למבוטח המסוים. עם זאת, "אף הבחינה הסובייקטיבית להתרגזות בעוצמה חריגה טעונה ראיות אובייקטיביות ואין די לעניין זה בעצם אמירת המערער, כי התרגז התרגזות חריגה" (עב"ל (ארצי) 1302/00 מיכאל אסולין - המוסד לביטוח לאומי (3.11.05))" (עב"ל 42939-07-12 ס. – המוסד לביטוח לאומי (19.9.17)).

24. לאחר תיאור השתלשלות ההליכים אשר פורטה בהרחבה לעיל, ניתן לסכם ולומר כי הקושי שעלה אצל המומחים בחוות דעתם בתיק זה נבע מהקושי להבין כי בית הדין הגדיר יום שלם כארוע חריג, וככזה שהחל כבר בתחילתו של יום 30.6.16 ולא רק בשעה 15:00 באותו יום, במהלך מסיבת הפרידה בעבודה, או בלילה לאחריו.

25. לנוחות הקורא נשוב ונביא את האמור בפסיקתו של בית הדין הארצי בערעור הראשון בנוגע להגדרת הארוע. בית הדין הארצי הבהיר וחידד כי די היה בעצם העובדה שיום 30.6.10 היה יומו האחרון של התובע בעבודה כדי שיום זה כולו יעלה כדי "אירוע חריג":

    "בהקשר זה לא מצאנו חשיבות להיותה של הפרישה "ידועה מראש", שכן גם אירוע מתוכנן עשוי לגרום להתרגשות חריגה. אף לא מצאנו חשיבות לכך שתוכנן אירוע פרידה רשמי ורב משתתפים למועד מאוחר יותר, שכן אין בכך כדי לפגוע בהתרגשות שחש המערער מעצם הפרידה ביום עבודתו האחרון מחבריו הקרובים, תוך העלאת זיכרונות ונשיאת דברים, גם אם בפני מספר מצומצם של אנשים...

    יש להכיר בשילובם של הפרישה מהעבודה לאחר שנים רבות, יחד עם אירוע הפרידה (שהתרחש ביום 30.6.10 החל מהשעה 15:00), כ"אירוע חריג" המצדיק מינוי מומחה רפואי...

    אשר לעצם הפרישה מהעבודה נציין, כי "אירוע חריג" אמנם אמור להיות מוגדר בזמן ובמקום, אך גם ’אין הכרח כי אותו אירוע חריג יהיה רגעי וקצר, ובלבד שמשכו אינו עולה כדי "מתח מתמשך‘ (עניין ציונוב). בנסיבות מקרה זה לא נטען כי ההתרגשות בשל עצם הפרישה הגיעה לכדי ’מתח מתמשך‘, וגם אם הגיעה לכדי כך - הרי שניתן לראות ביום העבודה האחרון כ’אירוע שיא‘ במסגרתו (עב"ל (ארצי) 306/03 נדב אושרי - המוסד לביטוח לאומי (6.4.06); עניין חקלאי). ניתן לפיכך לקבוע כי ההתרגשות החריגה כתוצאה מהפרישה התרחשה ביום העבודה האחרון של המערער לכל אורכו".

26. יום ה-30.6.10 כולו היה בבחינת יום חריג, אירוע חריג, עבור התובע. במהלכו התקיימה המסיבה. לפיכך, בבוקרו של אותו יום הוא לא קם כתמול שלשום. אלא, הוא קם בהתרגשות יתירה. "התרגשות חריגה" כפי שהגדיר זאת בית הדין הארצי בערעור הראשון, התרגשות שנמשכה לאורך כל אותו יום.

27. ודוק, אין לתמוה כיצד ניתן לבסס קשר סיבתי בין תשתית עובדתית זו והופעת הכאב שכאמור במסמכים הרפואיים כפי שקבע אותם בית הדין הארצי בפסק הדין השני, החלו בבוקרו של יום זה.

28. המומחה הנוסף בחוות דעתו ובתשובות ההבהרה חזר ואישר קיומו של קשר סיבתי. המומחה קבע "כיוון שיום 30.6.10 כולו הינו בבחינת אירוע חריג, והאוטם התרחש בבוקרו של אותו יום, אזי יש לראות בליקוי זה גם הוא (בנוסף להתקף החריף יותר מיום 1.7.10) כמסובב של אירועי אותו יום". די לנו בכך. אין למצוא פגם בחוות דעת זו. הלכה היא כי חוות דעתו של המומחה הינה אורים ותומים לבית המשפט, לפסוק לאורו. איננו רואים בנסיבות העניין מקום לסטות מהלכה זו.

29. לא ניתן לסיים את פרקנו מבלי להתייחס לעובדה ששני המומחים בתיק לא הסכימו עם קביעותיו העובדתיות-משפטיות של בית הדין. שני המומחים סברו לאחר בחינה מקצועית של המסמכים הרפואיים, אך קודם לקבלת הבהרת בית הדין ביחס למועד הופעת הכאבים לראשונה, כי הכאבים הופיעו לראשונה לאחר אירוע הפרידה ולא לפניו. עובדה זו, אף כי אין בכוחה כדי לשנות מקביעותיו החלוטות של בית הדין הארצי, יש בה כדי לתמוך בתוצאתו של פסק דין זה. נסביר. נקבע כי האירוע הלבבי אכן החל בבוקר של יום ה-30.6.10. בכל הנוגע לאוטם לבבי שנגרם על רקע התרחשותו של אירוע חריג, אין מקום לפסול על הסף את האפשרות שהאוטם החל בפתחו של היום שהוגדר כאירוע החריג עצמו. הדחק הנפשי, שנקבע כי היה בשיאו כל אותו יום נמצא כסיבה הישירה לאוטם שהחל כתעוקה, הלך והחמיר ונתן אותותיו והתקדם עד לאוטם חריף.

     

    סוף דבר

30. התביעה מתקבלת.

31. אשר להוצאות. תיק זה מתנהל משנת 2012. בפסק הדין הראשון של האזורי, אשר דחתה את התביעה, לא נפסקו הוצאות. בית הדין הארצי פסק הוצאות בסך 5,000 ₪ לטובת התובע בערעור הראשון. לאחר מכן פסק בית הדין האזורי הוצאות בסך 2,000 ₪ לטובת התובע כאשר קיבל את התביעה. בית הדין הארצי אשר קיבל את הערעור השני, שהוגש הפעם ע"י הנתבע, לא פסק הוצאות. לאור האמור ולאחר שעיינו בהשתלשלות ההליכים בתיק, אנו פוסקים שעל הנתבע לשלם הוצאות משפט בסך 2,000 ₪ ושכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪.

     

    ניתן היום, ה' אב תש"פ, (26 יולי 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

    מר דניאל הרפז נ.צ. מעסיקים		כב' השופטת יפית מזרחי-לוי אב"ד		מר אמיר אופיר נ.צ. עובדים