ערעור על החלטת המשיב, אשר קבע כי ההפרעה בעמוד שדרה מותני של המערער החמירה לאחר שלושה אירועים (מהתאריכים 29.6.2006, 30.9.2011 ו-6.8.2012) בתקופת שירותו המשטרתי ועקב שירותו, וכי ההחמרה שעל חשבון השירות הינה בשיעור של מחצית מדרגת הנכות הכוללת.
רקע
- המערער, יליד 1974, התגייס לשירות סדיר בחודש אוגוסט 1992 עם פרופיל רפואי 97, ושירת בסדיר ובקבע במשמר הגבול כלוחם וקצין.
- ביום 29.11.2012 הגיש המערער למשיב בקשה להכרת זכות [חבלה] לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) תשי"ט-1959 [נוסח משולב] בגין "פגיעה בגב תחתון עם הקרנה לגפיים תחתונות עקב תאונות בשירות". לבקשה צורף תצהיר מיום 25.11.2012 בו פירט המערער את התאונות:
* התאונה הראשונה ביום 29.6.2006 (בהיותו בן 32): "תוך כדי מרדף אחרי זורקי אבנים מעדתי ונפלתי ונחבלתי בגב התחתון בצד השמאלי. קיבלתי טיפול ראשוני באמצעות קופת חולים וגם בבית חולים בנהריה. משהכאבים והמגבלות לא חלפו נשלחתי לבדיקת CT (20.11.06) בה נמצא כי אני סובל מבלטי דיסק בחוליות הגב התחתון עם לחץ על השק התקאלי ועל השורשים משמאל".
* התאונה השנייה ביום 30.9.2011 (בהיותו בן 37): ".. נפגעתי שוב בגב התחתון כאשר תוך כדי פעילות מבצעית במהלך הפגנת פעילי שמאל בגזרת בנימין נפלתי שוב ונחבלתי קשות בגב התחתון. קיבלתי טיפול ראשוני במעלה אדומים ולאחר מכן בקופת חולים, הייתי נתון באי כושר עבודה וטופלתי בטיפול תרופתי ופיזיוטרפיה".
* התאונה השלישית ביום 6.8.2012 (בהיותו בן 38): ".. בעת אימון כושר בחדר הכושר בבסיס תוך כדי הרמת משקולות נקרע כבל הברזל והמשקולת נפלה לי על הגב. עקב הפגיעה טופלתי ע"י רופאי קופת חולים. הייתי בתקופת אי כושר עבודה וקיבלתי תרופות וטיפולים לרבות פיזיוטרפיה".
- המערער הופנה על-ידי המשיב אל האורתופד ד"ר סורין רואי-הד, אשר בדק אותו ביום 6.6.2013 והגיש חוות דעתו ביום 18.7.2013 (להלן: חוות דעת רואי-הד). המומחה ציין כי מצא בבדיקתו שהמערער סובל מהגבלה בינונית של תנועות בעמוד שדרה מותני וכי "התלונות אמיתיות". בהסתמכו על תלונות המערער על כאבי גב עובר לתאונה הראשונה שנמצאו בתיק הרפואי ועל בדיקות הדמיה, קבע המומחה שמצב המערער נובע משינויים ניווניים של האזור הקשורים לנתונים אישיים-גנטיים, וכי האירועים בתקופת השירות החמירו את מצבו בשיעור של מחצית משיעור נכותו.
רק בחלוף שנה, ביום 8.7.2014, ניתנה החלטת המשיב בבקשת המערער להכרה בנכות. בהחלטתו קבע המשיב כי מהנימוקים שבחוות דעת רואי-הד הוא הגיע למסקנה שההפרעה בעמוד שדרה מותני החמירה לאחר שלושת התאונות שבתקופת ועקב שירותו המשטרתי, וכי ההחמרה שעל חשבון השירות הינה בשיעור של מחצית מדרגת נכותו הכוללת.
על החלטה זו הוגש ביום 14.8.2014 הערעור שבפנינו.
כתבי הטענות וחוות הדעת של המומחים הרפואיים
- בכתב הערעור המתוקן נטען כי הקשר הסיבתי בין שלוש התאונות שאירעו במהלך השירות לבין הפגימה בעמוד השדרה הינו קשר של גרימה ולא קשר של החמרה, ולפיכך, יש לקבוע קשר סיבתי של גרימה, או, לחילופין, קשר של החמרה בשיעור 100%. כן הועלו הטיעונים הבאים: (1) המגבלות והכאבים בגב התחתון עם הקרנה לרגליים מהם סובל המערער מאז התאונות נובעים אך ורק מאותן תאונות; (2) המערער התגייס לשירות בפרופיל רפואי 97 ללא כל בעיה במערכת השלד, וגויס לתפקיד של לוחם קרבי; (3) האפיזודות הקצרות של כאבי גב שתועדו בתיק הרפואי עובר לתאונה הראשונה התרחשו אף הן בתקופת שירותו; (4) תלונות מתועדות על הקרנות לרגל מצויות רק החל ממועד התאונה הראשונה; (5) חוות דעת רואי-הד אינה מנומקת; (6) לא קיים תיעוד רפואי המצביע על הפרעה גנטית בגב התחתון של המערער; (7) שינויים ניווניים לכשעצמם הינם ממצא דימותי בלבד ואינם גורמים להגבלות בעמוד השדרה; (8) על-פי ההלכה הפסוקה, שינויים ניווניים אשר אינם גורמים לכל מגבלה הינם חסרי משמעות; (9) כאשר מחלה או פגיעה פורצת לראשונה בעת השירות והוכח קשר סיבתי לשירות, הרי שגם אם הייתה קיימת עובר לשירות נטייה קונסטיטוציונלית ללקות במחלה, על-פי ההלכה יש לראות במחלה כאילו נגרמה כולה עקב השירות ולא רק הוחמרה על-ידו; (10) על-פי הפסיקה (ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט, פ"ד מה(5) 203 (1991) (להלן: עניין רוט); ע"א 5499/92 קצין התגמולים נ' בן עד, פ"ד מז(2) 471 (1993); בג"צ 4690/97 המוסד לביטוח לאומי נ' בית הדין הארצי לעבודה, פ"ד נג(2) 529, 545 (1999)), כאשר קיימים אירועים ספציפיים וחריגים של תאונות ברורות ומתועדות, קמה חזקה בדבר קשר סיבתי של גרימה, ונטל הראיה לשלילתה עובר לכתפי קצין התגמולים. נטען כי במקרה הנוכחי המשיב כשל בהבאת ראיות לסתירת חזקה זו.
לכתב הערעור המתוקן צורפה חוות דעתו מיום 17.5.2015 של האורתופד ד"ר דוד קרת (להלן: חוות דעת קרת 1), בה נקבע כי כל הנכות האורתופדית שנותרה למערער נגרמה במהלך ועקב השירות. המומחה ציין כי בבדיקת CT של עמוד שדרה מותני שבוצעה למערער ביום 20.11.2006 (לאחר התאונה הראשונה - א"ג) התגלה בלט דיסק לטרלי-שמאלי בגובה L5-S1 עם לחץ על השק התקאלי ועל שורש S1 משמאל ובלט אנולוס שטחי בגובה L4-L5 עם היפרטרופיה של הליגמנטום פלבום והיצרות יחסית של התעלה, וכי בבדיקת CT חוזרת שבוצעה ביום 27.10.2011 (לאחר התאונה השנייה - א"ג) הודגם מצב די סטטי בהשוואה לבדיקה הקודמת. בהתייחסו לתיעוד רפואי שקדם לשלוש התאונות - מחודש אפריל 2005 ומחודש פברואר 2006 - הדגיש ד"ר קרת כי הן משקפות שתי אפיזודות קצרות של כאבי גב שאירעו אף הן במהלך השירות. אשר לחוות דעת רואי-הד, גרס המומחה מטעם המערער כי אין די ב"התרשמות" כדי לקבוע השפעה של שינויים ניווניים וכי בהיעדר עובדות, להבדיל מהתרשמות, יש לקבוע שהפגימה בעמוד השדרה אינה נובעת משינויים כאלה.
- המשיב הגיש כתב תשובה, ובו ציין כי הכיר בכך ששלוש התאונות התרחשו תוך כדי ועקב שירותו המשטרתי של המערער, וכי "עניין זה אינו שנוי במחלוקת במסגרת ערעור זה". עם זאת, נטען כי יש לדחות את הערעור מהטעמים הבאים: (1) למערער כאבי גב שנים לפני התאונה הראשונה, וחודשים אחדים לפניה הוא סבל מכאבי גב ממושכים ללא אירוע חבלתי. לכן מוטל על המערער נטל הוכחה מיוחד לביסוס קשר של גרימה; (2) שירותו של המערער היה שירות ארוך החופף לתקופת חיים, ואך טבעי הוא שבמהלך תקופה ארוכה יתגלו פגימות שונות, ובמיוחד כאלו המאפיינות את רובה המוחלט של האוכלוסייה הבוגרת; (3) ד"ר קרת, המומחה מטעם המערער, לא חלק על כך שהמערער סובל משינויים ניווניים בעמוד השדרה.
לכתב התשובה צורפה חוות דעת מיום 14.12.2015 של האורתופד ד"ר מיכאל אלפרסון (להלן: חוות דעת אלפרסון), אשר חלק על מסקנת המומחה הקודם מטעם המשיב, ד"ר רואי-הד, וסבר כי לא מתקיים קשר סיבתי בין הופעת כאבי גב תחתון אצל המערער לבין שלוש התאונות. ד"ר אלפרסון טען כי הממצאים בשתי בדיקות CT - בהם הודגמו דיסקופתיה והיפרטרופיה ב-ligamentum flavum שאינם טראומתיים - מעידים על שינויים ניווניים בלבד, וכי על-פי הספרות האורתופדית טראומות מינוריות לא גורמות נזק תמידי לגב מותני ולכאבי גב. עוד טען המומחה כי כאבי גב תחתון אותם ציין המערער בבדיקתו "יתכן וקשורים לשינויים ניווניים בגב מותני ולדיסקופטיה אשר הופיעה בעקבות נטייה גנטית אך בטוח שלא בעקבות טראומה".
- מטעם המערער הוגשה חוות דעת משלימה של ד"ר קרת מיום 7.2.2016 ובה התייחסותו לחוות דעת אלפרסון (להלן: חוות דעת קרת 2). הוא טען כי הממצאים של בלטים ופגימות בדיסקוסים הבין-חולייתיים שהודגמו CT שנעשו למערער בהיותו בן 32 לא כללו שינויים ניווניים, וכי אין בסיס לקביעתו של ד"ר אלפרסון כי בשלוש התאונות המערער נפגע באופן מינורי בלבד.
הסדר דיוני
- לאחר שביום 14.9.2017 נחקר המערער על תצהיריו, הודיעו באי-כוח הצדדים כי הסכימו לוותר על חקירות המומחים הרפואיים. בעקבות זאת, הורינו על הגשת סיכומים בכתב.
תיעוד רפואי עובר לתאונה הראשונה ולאחריה
- בתיק הרפואי הוצג תיעוד המתייחס לבעיות גב עובר למועד התאונה הראשונה שהתרחשה ביום 29.6.2006: ביום 22.5.2005 אישר ד"ר חסן חיראלדין כי המערער נבדק במרפאה ביום 5.4.2005 עקב חבלה ביד שמאל ובגב תחתון וקיבל טיפול נגד כאבים (נ/6). ביום 3.2.2006 רשם ד"ר חיראלדין כי המערער סובל "מזה שבוע" מכאבי גב תחתון ללא סיפור של מאמץ או הרמת משקל (נ/3), וביום 17.2.2006 הוא רשם כי כאבי גב תחתון ממשיכים (נ/4). ביום 2.6.2006 רשם ד"ר פארס נוהאד כי המערער "מתלונן על כאבי גב תחתון מזה כחודש וחצי, לפי התיאור יותר מתאים לכאבים מכניים. אין הקרנה לגפיים" (נ/2). כשנשאל המערער בחקירתו הנגדית על כאבים אלו הוא הסביר כי "הכאבים היו כאבים זניחים שחלפו אחרי פרק זמן, קיבלתי כדורים ולא הייתה המשכיות ולא היה צורך בפיזיותרפיה, לא באורתופד ולא סי.טי." (עמ' 5).
בתיעוד רפואי מיום 4.10.2011 (נ/1) נרשם " תאריך תאונה: 18/04/2007. סי.טי. משנת 2007 (לפי מכתב הפנייה): פריצת דיסק L4-S1". בחקירתו הנגדית אישר המערער כי עבר תאונת דרכים בשנת 2007 (עמ' 6), אך הכחיש כי בעקבות התאונה הראשונה הוא ייחס חלק מכאבי הגב לתאונת הדרכים משנת 2007 (עמ' 9).
עוד יוער כי בתיק הרפואי של המערער נזכרת תאונת דרכים מיום 31.12.2003 מבלי שמתואר מקום הפגיעה (ועליה לא נחקר המערער בחקירתו הנגדית), ובחקירתו הוא אישר כי נפגע בתאונת דרכים בשנת 1997 ובגינה קיבל פיצוי בגין חבלה בלסת ובצוואר, על אף "שרשום שם גב תחתון" (עמ' 5).
- ביום 2.7.2006, שלושה ימים לאחר מועד התאונה הראשונה, נרשם על-ידי ד"ר חיראלדין כי המערער נחבל בגב באופן שאינו יכול לכופפו וכי והכאב מקרין לרגל שמאל.
בבדיקת CT מיום 20.11.2006 הודגמו בגובה L4-L5 אנולוס שטוח, היפרטרופיה של ליגמנטה פלבה והיצרות יחסית של התעלה, ובגובה L5-S1 בלט דיסק לטרלי שמאלי עם לחץ על השק התקאלי ועל השורש S1 משמאל.
בבדיקת CT מיום 27.10.2011 (כחודש לאחר התאונה השנייה) הודגם בגובה L5-S1 דיסק מוצר, בלט שטוח של האנולוס עם מגע קל בשק התקאלי ובשורש S1 משמאל בתעלה, וצוין כי בהשוואה לסקירה הקודמת "המצב די סטטי".
בביקור אצל ד"ר שחר רביב, מומחה לכירורגיה אורתופדית, ביום 8.8.20012 (יומיים לאחר התאונה השלישית) נרשמה תלונת המערער על כאבי גב תחתון והקרנה של הכאב אל הרגליים, ובבדיקה נמצאה רגישות במישוש והגבלה חלקית בתנועה. בסיכום סדרת טיפולי פיזיותרפיה ביום 9.9.2012 נרשם כי "עדיין כאבי גב מקרינים לרגל שמאל" ומחמירים בזמן מאמץ, תנועה וישיבה ממושכת.
בסיכום תוצאות בדיקת אלקטרומיוגרפיה (EMG) מיום 9.3.2014 במכון מור נרשם כי "הבדיקה תקינה ללא עדות לנזק במערכת העצבים ההיקפית בגפיים התחתונות כולל השורשים המותניים משמאל". בבדיקת EMG נוספת שבוצעה ביום 8.5.2014 בבית החולים רמב"ם נמצאה "תמונה נוירופיזיולוגית היכולה להתאים לפגיעה שורשית L5-S1 משמאל ללא סימני דנרבציה פעילה".
הכרעה לגבי קשר סיבתי-עובדתי
- שני הצדדים בערעור זה מסכימים כי מתקיים קשר סיבתי-עובדתי בין שלוש התאונות שהתרחשו בעת השירות לבין הפגימה של המערער בעמוד השדרה. המחלוקת ביניהם נסובה על השאלה: החמרה או גרימה. בעוד שהמשיב הכיר בכך שבשלוש התאונות הוחמרה הפגימה בעמוד השדרה התחתון של המערער, סבור המערער כי תאונות אלו גרמו לפגימה זו.
החמרה תיתכן במצב בו הנכות הייתה קיימת עוד בטרם תחילת תקופת השירות (ובמקרה שבפנינו, עוד לפני מועד התאונה הראשונה, ושלא עקב השירות). נפסק כי במקרה של החמרה (בשונה מגרימה) ניתן לקבוע אחריות בשיעור של 50% למשל, הואיל והנכות הייתה קיימת עם כניסתו של החייל לשירות (רע"א 2071/11 קופרמן נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 3.9.2013)). עוד נפסק כי קשר סיבתי של החמרה (כמו גרימה) יש להוכיח ברמה של "מתקבל מאוד על הדעת" (ע"ו (מחוזי ת"א) 34668-12-12 צ.ד. נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 10.10.2013)).
- על המערער, הוא "המוציא מחברו", חובת ההוכחה לקיום קשר סיבתי-עובדתי של גרימה בין שלוש התאונות לבין הפגימה בגב התחתון. עליו נטל השכנוע ברמה של "מתקבל מאוד על הדעת", ולשם כך הוא נדרש להביא ראיות מספיקות. כאשר המערער יעמוד בחובת הראיה, תעבור למשיב החובה להביא ראיות מטעמו על מנת לשמוט את הבסיס מתחת לראיות שהביא המערער. בשאלה אימתי נראה את המערער כמי שהביא ראיות מספיקות להוכחת קשר סיבתי-עובדתי, שהן מספיקות על מנת להעביר לקצין התגמולים את חובת הבאת ראיות לסתור, דן הנשיא שמגר בעניין רוט (בעמ' 214):
"גם כאן על התובע להוכיח קיומו של קשר סיבתי לשירות, אולם משהוכיח קיומן של נסיבות מסוימות במהלך השירות, על קצין התגמולים הנטל לסתור קיומו של קשר סיבתי כזה. הנסיבות המסוימות, אותן על התובע להוכיח על-מנת להעביר את הנטל המשני אל שכמו של קצין התגמולים, נעוצות באופיו המיוחד של השירות הצבאי, אותו ניתן לקשור, מבחינת סמיכות הזמנים, אל פרוץ המחלה. כאשר מדובר בשירות קצר (סדיר, מילואים), ניתן ללמוד על אופיו המיוחד של השירות מתוך תנאי המתח והמאמץ הגופני בהם שרוי החייל, הסמוכים מבחינת הזמנים לפרוץ המחלה. כאשר מדובר בשירות ארוך וממושך, אין די בתנאים הכלליים של השירות כדי להעביר את נטל הראיה כאמור. העברתו של נטל זה מוצדקת, מקום בו מצביע התובע על אירוע או על שרשרת של אירועים חריגים ומיוחדים בסמיכות זמנים לפרוץ המחלה".
- במקרה שבפנינו המערער עמד בנטל השכנוע לקיומו של קשר סיבתי-עובדתי של גרימה, באמצעות ראיות מספיקות שהביא. על-ידי תצהיריו והתיעוד הרפואי הוא הוכיח כי בתקופת שירותו, בעת שהיה בפעילות מבצעית ושהה בבסיס, התרחשו שלוש תאונות, שבעקבות כל אחת מהן הוא סבל מכאבים בגב תחתון עם הקרנה לרגל שמאל, קיבל טיפול תרופתי ועבר טיפולי פיזיותרפיה. בהתבססו על התיעוד הרפואי הוכיח המערער כי בבדיקות CT ו-EMG שבוצעו בגבו לאחר התאונות אובחנו פגיעות דיסקליות, לרבות פגיעה שורשית עם הקרנה לרגל. את המסקנה ממכלול הראיות הללו בנוגע לקיום קשר סיבתי-עובדתי-רפואי של גרימה הוכיח המערער באמצעות חוות דעת של ד"ר קרת, המומחה הרפואי מטעמו. במצב דברים זה, עמד המערער בחובת ההוכחה לקיום קשר סיבתי-עובדתי של גרימה, וחובת הבאת הראיות עברה אל כתפי המשיב.
- כאמור לעיל, בהחלטת המשיב מושא ערעור זה הוכר קשר סיבתי-עובדתי של החמרה, בהתבסס על חוות דעת רואי-הד והתיעוד הרפואי. הראיות שאותן היה על המשיב להביא, משעברה אליו חובת הבאת הראיות, נועדו להוכיח ששלוש התאונות לא גרמו לפגימה אלא החמירו אותה. לאור ההבדל בין גרימה להחמרה, עליו עמדנו לעיל, משמעות הדבר היא שעל מנת לשמוט את הקרקע מתחת לראיות שהביא המערער, היה על המשיב להביא ראיות לקיומה של פגימה בעמוד שדרה תחתון עוד מלפני מועד הגיוס, ולמצער - עוד מלפני 29.6.2006, מועד התאונה הראשונה וללא קשר לשירות.
נקודה אחרונה זו הינה חשובה וטעונה הדגשה: קשר סיבתי-עובדתי של גרימה מתקיים כאשר האירוע (התאונה) הייתה גורם או אחד הגורמים לתוצאה (הפגימה בגב תחתון) (דנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אביאן, פ"ד נו(5) 732, 742 (2002)), ואילו קשר סיבתי-עובדתי של החמרה מתקיים כאשר האירוע (התאונה) הפך פגימה "קלה" שכבר הייתה קיימת לפגימה "קשה" יותר. לאור הגדרות אלו, אין די בטענה לקיומם של שינויים ניווניים בעמוד שדרה. יש להוכיח אימתי החלו שינויים אלו והאם הם "תרמו" לפגימה. שהרי אם השינויים הניווניים החלו רק לאחר שהתרחש אירוע התאונה, אזי הפגימה הינה "תוצר" של שני גורמים, שהאירוע הוא אחד מהם - ולפיכך (בהתאם להגדרה) מתקיים קשר סיבתי-עובדתי של גרימה בין אירוע התאונה לבין הפגימה. מאידך, אם השינויים הניווניים כבר היו קיימים לפני אירוע התאונה וגרמו לפגימה "קלה", שהפכה לפגימה "קשה" יותר לאחר התרחשות אירוע התאונה, אזי בין אירוע התאונה לבין הפגימה מתקיים קשר סיבתי-עובדתי של החמרה.
הוא שאמרנו: אל המשיב, הטוען להחמרה, עברה החובה להביא ראיות לקיום פגימה "קלה" עוד לפני מועד התאונה הראשונה, וככל שהוא טוען לשינויים ניווניים - עליו להביא ראיות לשלושת אלו: (1) קיום שינויים ניווניים בגב תחתון של המערער; (2) השינויים הניווניים החלו עוד לפני מועד התאונה הראשונה; (3) השינויים הניווניים גרמו לפגימה "קלה" בגב תחתון. היה ויוכחו כל שלושה "שורשי החמרה" אלו, ניתן יהא להסיק שהתאונות בתקופת השירות רק החמירו את הפגימה ולא גרמו לה. אי-הוכחת שלושת אלה בדרגה של "מתקבל מאוד על הדעת" משמעה יהא שלא עלה בידי המשיב למוטט את ראיות המערער, בעזרתן הוא עמד בנטל השכנוע לקיומה של גרימה.
- כראיות לקיומה של פגימה בעמוד שדרה עוד לפני מועד התאונה הראשונה הובאו מטעם המשיב תיעוד רפואי שקדם לה וחוות דעת של שני מומחים רפואיים. דא עקא, שחוות הדעת של הרופאים מטעם המשיב "מדברות" בקולות שונים. בעוד שד"ר רואי-הד טען בחוות דעתו כי הוא "מתרשם" שהפגימה נובעת משינויים ניווניים בעמוד שדרה מותני הקשורים לגנטיקה של המערער, והתאונות רק החמירו את הפגימה, גרס ד"ר אלפרסון בחוות דעתו כי "יתכן" והשינויים הניווניים "קשורים" לפגימה בגב התחתון, אולם התאונות בתקופת השירות לא "תרמו" לאותה פגימה, לא בדרך של החמרה ולא בדרך של גרימה. ונדגיש: שני המומחים מטעם המשיב לא ייחסו חשיבות להשפעת תאונות דרכים מהשנים 1997, 2003 ו-2007 .
יפה עשתה באת-כוח המשיב כאשר בפתח סיכומיה בכתב הדגישה כי החלטת המשיב הכירה בכך שהתאונות "קשורות" לפגימה בגב התחתון (בקשר של החמרה), ולא אימצה את עמדתו של ד"ר אלפרסון בנוגע להיעדר קשר כזה. לו אומצה עמדתו, היה בכך משום נסיגה של המשיב מהחלטתו, וברי שאין זו הדרך בה על משיב לנקוט בערעור של נכה. נותר לנו לבחון האם באמצעות חוות דעת רואי-הד וחוות דעת אלפרסון הוכחו שלושת "שורשי החמרה" שצוינו לעיל.
- האם קיימים שינויים ניווניים בגב תחתון של המערער - באת-כוח המשיב טענה בסיכומיה כי אף ד"ר קרת, המומחה מטעם המערער, מסכים שהמערער סובל משינויים ניווניים. ככל הנראה היא כיוונה לאמירות בחוות דעת קרת 1, לפיהן שינויים ניווניים הינם נחלת רוב האוכלוסייה על פני כדור הארץ, ושינויים כאלה הם ממצא דימותי בלבד שאינו תואם נכות. איננו סבורים שיש בכך משום קביעה שהמערער, בן 32 במועד התאונה הראשונה ובן 38 במועד התאונה השלישית, סבל משינויים ניווניים בעמוד שדרה מותני. בחוות דעת רואי-הד נאמר שאצל המערער קיימים שינויים ניווניים באזור עמוד שדרה מותני, הקשורים לנתונים אישיים (גנטיים) שלו, ובחוות דעת אלפרסון נטען כי ממצאי בדיקות CT (שבוצעו לאחר התאונה הראשונה) הם שמעידים על תהליך ניווני ללא ממצא טראומתי. מומחה המערער כפר בכך, ובחוות דעת קרת 2 הוא ציין שבממצאי CT לא אותרו שינויים ניווניים.
- האם השינויים הניווניים החלו עוד לפני מועד התאונה הראשונה - אף אם נניח כי עלה בידי המשיב להוכיח קיומם של שינויים ניווניים בגב התחתון של המערער, אין בחוות הדעת של המומחים מטעמו כל התייחסות לשאלת מועד תחילתם של שינויים אלו. אף אחד מהמומחים לא טען כי התלונות על כאבי גב תחתון בחודש אפריל 2005 (עקב חבלה) ובחודש פברואר 2006 (ללא סיפור של חבלה) עובר למועד התאונה הראשונה (ואשר פורטו בפסקה 8 לעיל) הן שמצביעות על קיום שינויים ניווניים בגב תחתון באותם מועדים. ד"ר אלפרסון טען באופן כללי כי המערער "סבל מכאבי גב תחתון לפני האירועים הנ"ל ופתח באופן הדרגתי שינויים ניווניים בגב מותני אשר יכול והחמירו את כאביו אם כי אין תמיד קורלציה". אמירה זו רואה מרופפת את הקשר שבין כאבים לשינויים ניווניים, ואינה מעידה ברמה של "מתקבל מאוד על הדעת" כי עובר לתאונה הראשונה סבל המערער משינויים ניווניים.
- האם השינויים הניווניים שקדמו לתאונה הראשונה גרמו לפגימה בגב - אף אם היינו סבורים שעלה בידי המשיב להוכיח כי קיימים שינויים ניווניים בגבו התחתון של המערער (ואיננו סבורים כך), וכי שינויים כאלה החלו עוד לפני מועד התאונה הראשונה (ואיננו סבורים כך), לא היה בכך די. כל עוד לא הוכח שהשינויים הניווניים גרמו לפגימה בגבו של המערער עוד בטרם התרחשה התאונה הראשונה, אין לראות בתאונות גורמי החמרה בלבד. ד"ר קרת סבר ששינויים ניווניים הם ממצא דימותי בלבד, שאינו מצביע על נכות. ד"ר רואי-הד הסתפק באמירה לפיה הוא "מתרשם" שהפגימה נובעת מאותם שינויים, וד"ר אלפרסון הטיל ספק בקשר בין הפגימה לשינויים, בציינו כי "כאבי גב תחתון אותם מציין מר ע' בזמן הבדיקה ייתכן וקשורים לשינויים ניווניים ..".
- לא בכדי השתמש ד"ר אלפרסון במונח "קשורים" ולא במונחים של סיבתיות. גם באחר מהמחקרים הרפואיים אליהם הוא הפנה בחוות דעתו תוארה הזיקה בין שינויים ניווניים לבין כאבי גב במונח זה. נכתב שם (ההדגשות הוספו - א"ג) - "Back pain is strongly associated with degeneration of the intervertebral disc. Disc degeneration, although in many cases asymptomatic, is also associated with sciatica and disc herniation or prolapse".
אולם "קשר" אינו "קשר סיבתי". בע"א 2246/01 קיבוץ מעיין צבי נ' קרישוב, פ"ד נח(5) 215 (2004), שעסק בקשר בין חשיפת עובד אסבסט לבין מחלת סרטן נדירה, הסבירה השופטת (כתוארה אז) נאור את ההבדל בין "קשר" (association) לבין קשר סיבתי (causation) ואת הדרך להוכיח כי "קשר" הוא אף "קשר סיבתי":
".... הממצאים של מחקרים אפידמיולוגיים הינם קשר (association), לא קשר סיבתי (causation) (ibid [74], at p. 336). נדגים את ההבדל בין קשר לבין קשר סיבתי: שיעור המוות אצל אנשים בעלי שער לבן הינו גבוה מזה שבאוכלוסייה הכללית; בין מוות לבין שער לבן קיים קשר, אך שער לבן אינו גורם למוות, אלא נתון אחר - זקנה - גורם הן לשער לבן הן למוות (H.A. Kahn, C.T. Sempos Statistical Methods in Epidemiology [71]; “Reference Guide on Epidemiology” [74], at p. 369). ודוק, מחקר אפידמיולוגי מצביע על קשר (association) בלבד ולא על קשר סיבתי" (עמ' 241-240).
"כדי להגיע למסקנה שהקשר (association) שעליו הצביע המחקר הינו קשר סיבתי (מובן שהכוונה אינה לקשר סיבתי במקרה הנדון, אלא באופן כללי), נשקלים גם שיקולים הידועים כ-Hill’s Guidelines
(“Reference Guide on Epidemiology” [74], at pp. 374-379; Egilman et al. supra [86], at pp. 241-245)" (עמ' 248).
"המדע כאמור בודק ממצא אפידמיולוגי המצביע על קשר (association) לפי Hill’s Guidelines לפני שהוא מסיק אם הקשר הינו קשר של גרימה אם לאו. בהתאם לכך, כאשר מובאים עדים מומחים לבית-המשפט במסגרת הניסיון להוכיח קשר של גרימה, עדים מומחים אלו מחווים דעתם, במפורש ובמפורט, בשאלה אם הקשר (association) עומד ב-Hill’s Guidelines אם לאו" (עמ' 250).
במקרה שבפנינו, לא מצאנו בחוות דעת של המומחים מטעם המשיב הנמקה לקיומו של קשר סיבתי פוטנציאלי בין שינויים ניווניים לכאבי גב, ולא לקשר סיבתי ספציפי (הנוגע למערער שבפנינו).
- לא למותר לשוב ולהדגיש את גילו הצעיר של המערער במועד התרחשות שלוש התאונות, ואת ההנחה כי שינויים ניווניים הם פונקציה של גיל. (וראו, לעניין זה, את פסקה כ"ח בפסק דינו של בית המשפט המחוזי בע"א (מחוזי חי') 3551/06 אולרשן נ' משרד הביטחון-אגף השיקום-קצין התגמולים, (פורסם בנבו, 18.6.2007), בה צוין כי "בוודאי שיש ליתן את המשקל הראוי והמתאים להופעתם של שינויים ניווניים בעמוד השדרה בסביבות גיל 50 לערך").
לפני סיום
- בטרם נעילה, מצאנו לנכון לחזור על הדברים שכתבנו בפסקה 21 בפסק דיננו בע"נ 57737-02-13 ש.ע. נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 12.4.2017):
"לא כיחדנו כי אף המערער, כשאר בני תמותה "רגילים", סובל משינויים ניווניים בעמוד השדרה, ובעמוד השדרה הצווארי בכלל זה. שאלת השפעתם של שינויים ניווניים ושינויים אחרים על הקשר הסיבתי-משפטי אינה חדשה. בע"ו (מחוזי ת"א) 3745/06 אוסי נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 26.7.2009) (להלן: עניין אוסי) נדון עניינו של חייל ששירת במשך 26 שנים, בהם נשא משאות כבדים במסגרת תפקידיו וסבל מכאבי גב תחתון עם הקרנה לרגל שמאל. בית המשפט המחוזי קבע כי "האצת" פרוץ מחלה הנובעת משינויים ניווניים אינו בגדר החמרה אלא גרימה. בעניין אוסי אומצה למעשה "חזקת הגרימה" לגבי מחלת גיל בהתקיים שירות ארוך המלווה באירועים מתמשכים, ולאחר שהוכר קשר סיבתי-עובדתי. יש מקום לאימוץ "הלכת אוסי" בנסיבות שבפנינו, דהיינו לאימוץ "חזקת הגרימה" לגבי מחלת גיל של שינויים ניווניים בעמוד שדרה צווארי - מאחר ותנאי שירותו של המערער כזקיף בשער הכניסה לכלא (אימוץ תכוף של תנועות הצוואר בבדיקת כלי רכב ובצפייה במסכים) היוו חלק מהגורמים להאצת התהליכים הניווניים והפיכתם מא-סימפטומטיים לסימפטומטיים".
התוצאה
- הסברנו לעיל מדוע הנפת דגל השינויים הניווניים - אין בה די. כדי לבסס את ההנחה ששינויים כאלו "הולידו" את הפגימה בגב התחתון, היה על המשיב להוכיח ברמה של "מתקבל מאוד על הדעת" את התקיימותם של כל שלושת "גורמי החמרה" שהוזכרו לעיל. הוא לא עמד בנטל הבאת הראיות שהועבר אליו לביסוס טענת ההחמרה, ולפיכך נותרה עומדת על תילה ההוכחה של המערער לקשר סיבתי-עובדתי של גרימה.
- המסקנה מהאמור לעיל הינה כי דין הערעור להתקבל. אנו מבטלים את החלטת המשיב מיום 8.7.2014, וקובעים כי הקשר הסיבתי בין האירועים מהתאריכים 29.6.2006, 30.9.2011 ו-6.8.2012 לבין שירותו הינו קשר של גרימה.
כמו-כן אנו מחייבים את המשיב לשלם למערער שכר טרחה בסך כולל של 7,000 ₪ וכן הוצאות בגין שכר טרחת המומחה ד"ר קרת בגין עריכת חוות הדעת.
ניתן היום, ח' אלול תשע"ח, 19 אוגוסט 2018, בהעדר הצדדים.
| |
|
|
|
.
|
|
אורי גולדקורן, שופט
יו"ר הוועדה
|
|
ד"ר נעמי אפטר
חברת הוועדה
|
|
ד"ר מיכאל דויטש
חבר הוועדה
|