פלוני נ' קצין התגמולים - משרד הביטחון - אגף השיקום

זהו ערעור על החלטת קצין התגמולים מיום 9.7.13 לפיה אין קשר בין כאבי הגב התחתון מהם סובל המערער לבין תנאי השירות הצבאי.

טענות המערער

1.המערער, יליד 1990, התגייס לשירות חובה ביום 16.3.2009 בפרופיל 97. טרם גיוסו אין תיעוד על תלונות על כאבי גב.

עם גיוסו שובץ המערער כלוחם ביחידת מודיעין שדה. הוא החל טירונות (רובאי 4) לאחריה אימון מתקדם וכ-5 חודשים לאחר גיוסו, בחודש אוגוסט 2009 לאחר ריצה עם משקל כבד על הגב, החל להתלונן על כאבי גב תחתון שהקרינו לרגליים [מסמך 164 לת"ר]. לטענת המערער, כאבי הגב החלו בשל מאמץ גופני במהלך האמון המתקדם, שכלל נשיאת משקל כבד עד כדי למעלה ממחצית משקל גופו.

2.בשל תלונות על כאבי גב, קבל המערער פטור מריצה ומנשיאת משקל מעל 7 ק"ג. המערער המשיך באימון חרף הכאבים מהם סבל לטענתו, כדי לא להיפלט מן האמון. לאחר השלמת האימון המתקדם יצא לקורס מפקדים בן 4 חודשים, במהלכם רמת הפעילות הפיזית ירדה והוא לא סבל מכאבי גב. עם שובו ליחידתו, חזר לפעילות מבצעית רגילה, הכוללת נשיאת משאות וציוד רב והתחדשו כאבי הגב. המערער הופנה לקבלת טיפולי פיזיותרפיה.

3.ביום 30.5.2010 השתתף המערער במד"ס שבמהלכו החיילים נדרשו לרוץ 4 ק"מ מן הבסיס למגרש הכדורגל. לקראת סוף הריצה המערער נתקף בכאבים משמעותיים של הגב התחתון. הוא נשכב על הדשא, נבדק על ידי חובש שהורה על פינויו מן המגרש על אלונקה. המערער פונה לבי"ח זיו שם בוצעה בדיקת CT שהעלתה כי הוא סובל מפריצת דיסק בגובה L5-S1 [ מסמכים 151-154 לת"ר]. לאחר אירוע זה, הורד הפרופיל של המערער ל- 72 והוא הועבר לתפקיד אחר - רב-סמל פלוגתי, שאמנם לא כלל ריצות או נשיאת משקל, אך היה כרוך בעמידה ממושכת על הרגליים ונסיעות ברכבי שטח (האמר וסופה) והשתתפות בתרגילים ובפעילויות שונות.

למרות שהמשיך לסבול מכאבי גב, לטענתו נמנע ממנו לקבל טיפולי פיזיותרפיה בשל עומס עבודה רב. כתוצאה מכך מצבו החמיר והוא החל לסבול גם מאירועים של בריחת שתן. בדיקת EMG שעבר ביום 29.1.12 הדגימה סימנים של רדיקולופתיה כרונית בגובה L5-S1 משמאל. המערער הועמד שוב בפני וועדה רפואית שהורתה על הורדת הפרופיל ל-45.

4.המערער השתחרר משירות חובה ביום 6.3.2012. לטענתו, מאז השחרור הוא ממשיך לסבול מכאבי גב, הקרנות לרגליים וכאבים בכפות הרגליים. כאבי הגב מונעים ממנו פעילות ספורטיבית כמקובל אצל בני גילו. למרות זאת, אין כל תיעוד על פניות לרופאים בגין כאבי גב לאחר שחרורו. המערער הסביר זאת בחקירתו החוזרת: "כשהשתחררתי מהצבא קבלתי חוברת תרגילים איך מחזקים את הגב איך מחזקים את הבטן. עברתי טיפולים של הידרותרפיה איך מטפלים בבריכה ואיך מחזקים את השרירים כי ..אמרו לי שזו הדרך הכי טובה וגם בפיזיותרפיה תרגילי בטן וחימום". לדבריו הוא מתרגל בעצמו תרגילים שקבל בטיפולי הפיזיותרפיה וזאת בנוסף לאימוני שחיה לחיזוק הגב.

5.המערער הגיש תביעה להכרה בזכות בגין הפגיעה בעמ"ש המותני, אך תביעתו נדחתה על ידי המשיב בהסתמך על חוות דעתו המייעצת של פרופ' ביקלס, בנימוק שאין קשר בין כאבי הגב התחתון לבין תנאי השירות ו/או החבלה מיום 30.5.2010.

6.המערער תמך ערעורו בחוות דעתו של ד"ר גד ולן אשר סבור כי הפגימה של המערער נגרמה משילוב של תנאי שירות – נשיאת משקל משמעותי ונסיעות רבות ברכב שטח בתפקידו כרס"פ.

7.טענות המשיב

טענתו המקדמית של המשיב היא כי המערער לא טען בפני קצין התגמולים בתביעתו כי הפגימה בגבו נגרמה, בין השאר, בשל הנסיעות הרבות ברכבי שטח. ומאחר וטענה זו לא נזכרה בתביעה שהגיש המערער לקצין התגמולים, ולא נדונה ולא נשקלה על ידו, על כן בהתאם להוראות סעיף 33א' לחוק הנכים (תגמולים ושיקום) תשי"ט-1959 [להלן – "חוק הנכים"] טוען המשיב כי הוועדה מנועה מלדון בה. כבר בשלב זה נעיר כי טענה זו נזנחה – הן בחקירות המערער והן בחקירות המומחים. גם המערער לא מייחס לטענה זו חשיבות בסיכומיו ועיקר טענותיו לעניין העומס הגופני והרמת המשקל הכבד שנדרש להם במהלך שירותו, ולכן אין צורך להידרש לה מן הפן המשפטי.

לגופו של עניין סבור המשיב כי החלטת קצין התגמולים סבירה וזאת על יסוד חוות דעתו המייעצת של פרופ' ביקלס לפיה אין קשר סיבתי רפואי בין המאמץ הגופני והכאבים שעלולים להופיע בעקבותיו לבין נזק קבוע בעמוד השדרה. על פי חוות הדעת, אין אסכולה רפואית התומכת בטענה כי פעילות גופנית מן הסוג שביצע המערער גורמת לפגימות דיסקליות או גורמות לנזק קבוע בעמוד השדרה. הפגמים שנמצאו בבדיקות ההדמיה של המערער הינם ממצאים שכיחים המביאים לידי ביטוי את התהליך הניווני של עמוד השדרה ואין קשר בינם לבין מצבו התפקודי של המערער.

עוד הוסיף פרופ' ביקלס בחוות דעתו עליה התבסס קצין התגמולים בדחיית תביעתו של המערער כי למעשה אין הגבלה בתנועות עמ"ש של המערער וגם מן הטעם הזה המליץ על דחיית התביעה.

8.המחלוקת

למעשה המשיב לא חלק על תנאי השירות של המערער כפי שתוארו על ידו בתביעה להכרה בזכות, בכתב הערעור ובתצהירו, וגם לא על האירוע הנטען מיום 30.5.2010. המחלוקת בין הצדדים מתמקדת אפוא, בשאלת הקשר הסיבתי – הרפואי בין תנאי השירות ו/או האירוע מיום 30.5.2010 לבין כאבי הגב מהם ממשיך המערער לסבול לטענתו.

לצורך הדיון בשאלת הקשר הסיבתי הרפואי, נסקור את חוות הדעת עליהם מתבססים הצדדים: התובע התבסס על חוות דעתו של ד"ר ולן מיום 5.1.2013.

המשיב – על חוות דעתו המייעצת של פרופ' ביקלס מיום 28.5.2013 וחוות דעתו המגיבה מיום 15.5.14.

9.חוות הדעת של ד"ר ולן 

בחוות דעתו סקר ד"ר ולן את תנאי השירות של המערער כפי שפורטו דלעיל.

בניגוד לממצאי הבדיקה של פרופ' ביקלס, בבדיקתו את המערער מצא ד"ר ולן הגבלה קלה בטווחי התנועה של הגב התחתון עם פגיעה בשורשים מותניים הגורמים להפרעה בהליכה ו/או עמידה.

ד"ר ולן מתעמת עם מסקנותיו של פרופ' ביקלס ומצביע על כך שגם המחברים עליהם הסתמך פרופ' ביקלס בחוות דעתו המייעצת, מכירים בקשר שבין גורמי סביבה להופעת פגימות בעמוד השדרה, אך מצביעים על קיומם של גורמי תורשה שיחסי הגומלין בינם לבין גורמי הסביבה טרם הובררו באופן מלא. משמע, שמן המחקרים עליהם מתבסס המומחה מטעם המשיב עולה כי הפגימות בעמוד השדרה המותני מופיעות בשל גורמי סיכון סביבתיים באנשים שיש להם גורמי סיכון תורשתיים. ד"ר ולן מאזכר בחוות דעתו שורת מאמרים המאשרים כי כאב גב בטירוני חי"ר זוהה כבעיה משמעותית, ריצת שטח של 5 ק"מ ואימונים ומסעות ליליים היו גורמי סיכון לתלונות על כאבי גב בקרב טירונים, ונשיאת משאות כבדים על גבם של חיילים נמצאה קשורה בעלייה בשיעור כאבי הגב.

באשר לתנאי השירות של המערער, הוא נדרש למאמצים פיזיים תוך נשיאת משקלים כבדים ובמהלך פעילות זו החלו כאבי הגב וההקרנה לרגל שמאל שהותירו אותו עם ההגבלה בגב התחתון וחולשת שרירי הסובך משמאל. כאביו הופיעו מיד לאחר האימונים ופחתו בתקופה שבה לא היה נתון למאמץ פיזי חריג במהלך קורס המפקדים. סמיכות זמנים זו לטענת ד"ר ולן אינה מקרית, שכן "סביר יותר שפציעת הדיסק, שהתבטאה בכאבי גב ורגל שמאל, נגרמה באירועים אלו, יותר מאשר נגרמה עקב מבנה הגנום של מר פ'. לו היו אימוניו מופסקים, ולא היה חשוף לגורמי הסיכון הסביבתיים של נשיאת משאות כבדים תוך מאמץ פיזי חריג, לא הייתה מתרחשת פציעת הדיסק ולא היה מצוי במצבו הרפואי כיום". ובאשר לממצאי ההדמיה שפרופ' ביקלס לא נותן להם כל משמעות קלינית, לטענת ד"ר ולן במקרה של המערער הם עומדים בקורלציה מלאה לאירועים שגרמו לתחילת הכאב, והם מצביעים על נזק לשורש S1 נזק שהוא אופייני לפציעת דיסק L5-S1.

10.בחקירתו הנגדית של ד"ר ולן התבקש המומחה מטעם המערער להתייחס למאמרים עליהם ביסס את חוות דעתו. באשר למאמר מס' 8 בחוות דעתו [להלן – "מאמר רודריגז"] המתאר מחקר שנערך על חיילי החטיבה המוטסת בצבא הבריטי שכללו גם חיילים פעילים וקרביים וגם פקידי לוגיסטיקה נמצא כי התלונה השכיחה ביותר בקרב קבוצת החיילים הקרביים הייתה של כאבי גב. אצל רובם (60%) כאבי הגב חלפו עם הירידה בעומס אבל אצל כשליש מהם כאבי הגב הפכו להיות כרוניים וגרמו למגבלות משמעותיות בהמשך חיים. באשר לפילוח לפי תפקידים (טבלה 5 במאמר) לפיו לכאורה לנושאי תפקידי שלישות היו יותר תלונות על כאבי גב מאשר לקבוצת חיילי חי"ר משער ד"ר ולן כי ממצא זה נובע מפערי הגיל שבין שתי הקבוצות, כאשר חיילי השלישות הם בד"כ מבוגרים הרבה יותר מן החיילים הקרביים.

11.בחקירתו נדרש ד"ר ולן להתייחס לתזה שהעלה פרופ' ביקלס בחוות דעתו המייעצת לפיה פעילות גופנית דווקא מחזקת את העצמות ואת השרירים ותורמת לבריאות השלד. ד"ר ולן מסכים עקרונית לתזה זו אך הוסיף והשיב כי "יש דבר שנקרא over use. ז"א אנחנו יודעים.. שיש איזשהו שביל זהב והוא אינדיבידואלי. זאת הסיבה שפתחו בצה"ל את סרגל המאמצים. הבעיה שסרגל המאמצים מתאים לממוצע ואם משהו לא נמצא בדיוק על הממוצע בהחלט יכול להיות מצב .. שתיקח אדם שבגלל מבנה הגוף שלו ובגלל הכושר שהיה לו מלכתחילה אפילו סרג המאמצים הזה שהותאם לממוצע, מופרז בשבילו. ועובדה שגם סרגל המאמצים לא מצמצם את שברי המאמצים ואת התלונות על כאבי גב והפניות בגלל זה לרופאים".

12.חוות הדעת של פרופ' ביקלס

בחוות דעתו המייעצת של פרופ' ביקלס מיום 28.5.2013 מציין המומחה את ממצאי הבדיקה הגופנית שערך למערער לפיה המערער מדווח על רגישות שרירית פרוורטברלית דיפוזית סביב עמוד השדרה המותני, אל ללא הגבלה אובייקטיבית בטווחי התנועה של הגב התחתון – באשר הוא מגיע עם קצות האצבעות עד השליש המרוחק של השוקיים. היישור והרוטציה תקינים, וגם בדיקת הרמת רגל ישרה, ובדיקה נוירולוגית של הגפיים התחתונות (תחושתיות, כוח שרירים ורפלקסים) תקינה.

בחוות דעתו המייעצת מציין פרופ' ביקלס כי "אין כל תיעוד בספרות הרפואית שפעילות גופנית מהסוג אותה ביצע מר פ. גורמת לפגימות דיסקליות ו'או גורמת לנזק או נכות קבועה של עמוד השדרה המותני. האסכולה הרפואית המקובלת כיום, בשונה מהעבר, הינה שמטלות גופניות שטיבן עומסים חוזרים ונשנים על הגב התחתון ואף חבלות בודדות וקלות לעמוד השדרה אינן סיבה משמעותית להתפתחות שינויים חולניים בעמוד השדרה כי אם גורמים גנטיים וליקויים מובנים של עמוד השדרה". ועוד ממשיך המומחה וקובע כי "פגמים דיסקלים בגב התחתון הינם ממצאים שכיחים בבדיקות הדמיה של הגב התחתון ונצפים לעיתים קרובות אף באנשים ללא עבר של מיחושי גב כלל. פגמים מבניים אלה הינם ביטוי תהליך נווני מובנה ואין כל קשר בינם ובין מצבו התפקודי של הנבדק". על כן סבור פרופ' ביקלס כי הממצא של בלט דיסק היקפי במרווח הבין חולייתי L5-S1 שאובחן אצל המערער הינו ממצא שכיח שנצפה גם אצל אנשים שאין להם כלל כאבי גב, והוא ביטוי לתהליך ניווני מובנה של עמוד השדרה ואין לו קשר למצבו התפקודי של המערער. לגישת פרופ' ביקלס קביעת הנכות נעשית תמיד בהסתמך על תוצאות הבדיקה הקלינית ולא על יסוד ממצאי ההדמיה. ובמקרה של המערער, בבדיקתו את המערער לא מצא פרופ' ביקלס הגבלה בתנועות עמוד השדרה ועל כן אין עדות לכך שנגרם למערער נזק או נכות קבועה כתוצאה משירותו הצבאי.

13.בחוות דעתו המגיבה מיום 15.5.2013 מתעמת פרופ' ביקלס עם המאמר של רודריגז שעליו מסתמך ד"ר ולן בחוות דעתו. הוא מסכים כי "לחיילי חי"ר יש כאבי גב במהלך שירותם הצבאי. המציאות הזו מוכרת לכל חייל ולכל רופא צבאי ואין עוררין על כך שלמר פ. היו כאבי גב במהלך שירותו הצבאי, כמו למרבית חיילי החי"ר בארץ ובעולם". אלא שלשיטתו, לטענת המערער לפיה תנאי השירות גרמו לו לנזק ולנכות בע"ש המותני אשר באים לידי ביטוי קליני-תפקודי לשארית חייו, לטענה זו אין כל תמיכה בספרות הרפואית ואין ברשות ד"ר ולן ולו מאמר מחקרי אחד, בעל תוקף אפידמיולוגי המראה כי תנאי שירות כמו של המערער גורמים לנזק קבוע בע"ש המותני.

14.בחקירתו מסביר פרופ' ביקלס כי את עמדתו לפיה המקור לשינויים הניווניים בעמוד השדרה הוא גנטי, הוא מבסס על מחקר התאומים [להלן – "מחקר התאומים"]. מחקר זה שנערך על פני פרק זמן של 5 שנים ובדק תאומים זהים שמטענם הגנטי זהה אך עיסוקם וטיב העומסים המכאניים אותם הם מפעילים על עמוד השדרה היו שונים בתכלית. העבודה הדגימה שינויים דומים בעמוד השדרה המותני בתאומים שנבדקו ללא קשר לרמת או סוג הפעילות הגופנית. החוקרים הסיקו שתורשה ולא טיב הפעילות הגופנית הינה הרכיב העיקרי בקביעת תהליכי הניוון בדיסק. יחד עם זאת פרופ' ביקלס נאלץ להסכים שאין זה הרכיב הבלעדי וכי גם במחקר התאומים נקבע כי לרכיב התעסוקתי ולעיסוקי הפנאי היה "a small additional effect on the progression of this".

באשר לפריצת דיסק המומחה קצת ריכך את עמדתו והסביר: "אם יש סיפור.. הכוונה לבן אדם שהרים משקל חריג ודקה אחרי זה הופיעו כאבים ותסמונת נוירולוגית ספציפית ועושים בדיקת MRI שמראה ממצא בעמוד השדרה שאחראי בדיוק על דפוס הכאבים בפן הנוירולוגי אנחנו אומרים שכן. אבל אלה מקרים נדירים" . בהמשך חקירתו הנגדית נתן דוגמא של חייל בסיירת שירים משקל חריג שגבוה ממשקל גופו ויופיעו כאבים ותסמונת נוירולוגית, הרי במקרה כזה יש להכיר בקשר הסיבתי גם בלי בדיקת CT, אך לדעתו זה לא המקרה בעניינו של המערער. פרופ' ביקלס מונה את התנאים להכרה: מהות העיסוק, מהות המאמץ שצריך להיות מאמץ חריג ומתועד – ולעניין משקל – "מדובר על הרמת משקלים כבדים של עשרות אחוזים ממשקל גופו כמו שמקובל ביחידות לוחמות בפרק זמן ארוך ומצאים בבדיקה גופנית ממצא שהוא לא תקין – אז יש קשר סיבתי". בהמשך, ממשיך פרופ' ביקלס ומדגיש את חוסר הרלבנטיות לממצא ההדמיה. יחד אם זאת הוא מאשר שאם נבחן לוחמים שבמשך 3 שנים מרימים משקלים כמו במקרה הנדון הרי "יכול להיות שלקבוצה קטנה מתוך אותה קבוצה של לוחמים יהיו בעיות גב ויוכר קשר סיבתי אם לאותה קבוצה יש ממצאים אמיתיים שיכולים להיות פניות חוזרות... אם יהיה ממצא אמיתי בבדיקה פיזיקאלית והכוונה לפגיעה תפקודית – פגיעה בטווחי התנועה או חסר נוירולוגי או כאבים שהם אמיתיים וקשורים לסיפור הזה, יהיה קשר סיבתי" ולטעמו העובדה שנמצא בלט דיסק בהדמיה כלל לא רלבנטי והוא קשור למטען הגנטי ולא למאמץ.

למרות דברים מפורשים אלו, שלכאורה עומדים בהלימה לתיאור תנאי השירות של המערער פרופ' ביקלס ממשיך וסובר שאין להכיר בתביעתו מאחר ולטעמו הכאבים שהמערער סובל היום נובעים מסיבה אחרת ולא נובעים מהשירות. פרופ' ביקלס נותן משקל לכך שבמהלך השירות המערער נבדק ובדיקתו הייתה תקינה – וזאת בניגוד לממצאים הקליניים שמצא ד"ר ולן בבדיקתו, ועל כן לא ניתן לומר שנגרם לו נזק תפקודי תמידי, שהוא קנה המידה לקביעת נכות לפי עמדת המומחה מטעם המשיב.

בהמשך חקירתו אישר המומחה מטעם המשיב כי היו למערער תלונות על כאבי גב עם הקרנה לרגליים ולפעמים תלונות על כאב גב עם רדימות באזור הרגליים – וההקרנה והרדימות זה ביטוי ללחץ על מבנים עצביים. כמו כן אישר פרופ' ביקלס, אמנם בדוחק, כי ממצאים הנוירולוגים שנמצאו על ידי ד"ר רז [מסמך 68 לת"ר] עומדים בקורלציה עם פגיעה השורשית בגובה L5-S1.

15.פרופ' ביקלס מחזיק בדעתו הנחרצת כי שאלת קיומה של נכות נמדדת אך ורק לפי הבדיקה הקלינית, ואין לקבוע קיומה של נכות על יסוד בדיקות הדמיה. בדיקות ההדמיה מיועדות לצרכי טיפול וכלשונו: "[ל CT ולבדיקת MRI] ..יש להם חשיבות אבל החשיבות היא לא בקביעה של מה שיש למטופל אלא איך לטפל בו. זה כלי עזר אבחנתי וזה התפקיד שלהם".

לגישתו של פרופ' ביקלס 'נכות' אקוויוולנטית למגבלה תפקודית, והוא לא מצא כל מגבלה תפקודית אצל המערער וגם מן הטעם הזה יש לדחות את תביעתו.

16.דיון והכרעה

המחלוקת בין המומחים משתרעת הן על מצבו של המערער והן על השאלה העקרונית בדבר הקשר הסיבתי בין תנאי השירות לנכות הנטענת בגב התחתון, כאשר הדיון בה גולש לשאלה עקרונית אחרת שעלתה בין השורות בחקירת המומחה מטעם המשיב והיא שאלה של מדיניות משפטית – מי ראוי להיות מוכר כנכה כתוצאה מן השירות הצבאי ובאלו נסיבות. נקדים ונציין, כי בכל הכבוד למומחה מטעם המשיב, שאלה זו חורגת מן המנדט שהיה מסור לו לקבוע את הקשר הסיבתי הרפואי. צודקת ב"כ המערער בטיעוניה כי סוגיה זו יש להותיר למחוקק ולבתי המשפט לקבוע את הכללים לפיהם נבחנת ההכרה, ואין ההכרה תלויה בחומרת הפגיעה אלא בעצם קיומה, וגם נכות מינורית אם קיימת כזו – בנסיבות בהן קיים קשר סיבתי רפואי מוכח – ראויה להכרה.

סקרנו בהרחבה את עמדות המומחים ואת האסמכתאות בהם תמך כל אחד מהם את עמדותיו. לטעמנו הדיון באסמכתאות אלו מתייתר לאור עדותו של פרופ' ביקלס בפני הוועדה ממנה עולה כי הוא לא שולל אפשרות לקיומו של קשר סיבתי רפואי בין עומס ומאמץ בשירות הקרבי הכרוכים בפעילות של הרמת משאות כבדים של עשרות אחוזים ממשקל הגוף לפרקי זמן ארוכים לבין גרימת נכות בעמוד שדרה מותני.

הוא גם לא שולל כי למערער נגרמו כאבי גב בזמן השירות ועקב השירות, אך הוא שולל את הטענה כי נגרם לו נזק קבוע בעמוד השדרה שגורם לכאבי הגב הכרוניים מהם הוא סובל לטענתו. לעמדתו של פרופ' ביקלס כאבי הגב שמהם סובל המערער כיום לטענתו, אינם נובעים מהשירות הצבאי ומקורם אחר, וכשנשאל מה ניתק את הקשר הסיבתי השיב: "מה שניתק את הקשר הסיבתי שהוא הפסיק להיות לוחם ומהשנייה שהוא הפסיק להרים משאות ולעשות אל כל הדברים האלה שלוחמים עושים, הקשר הסיבתי נגמר ויש שפע של עבודות מחקריות שמדגימות את זה", אך הוא לא הסביר מה הוא אותו "גורם אחר" לכאבי הגב ה"אזרחיים" של המערער. עמדה זו גם עומדת בסתירה לדברים אחרים שאמר בעדותו בהתייחס לחיילים בסיירת מטכ"ל או בחטיבת הצנחנים, לפיהם אם יהיו ממצאים אמיתיים של פניות חוזרות בגין כאבי גב ויהיו ממצאים אמיתיים בבדיקה הפיזיקלית – כשהכוונה לפגיעה תפקודית, צמצום טווחי התנועה או חסר נוירולוגי או כאבים אמיתיים שאזי יהיה קשר סיבתי.

לטעמנו, שעה שגם המומחה מטעם המשיב הודה בחקירתו הנגדית בקשר הסיבתי בין כאבי הגב מהם סבל המערער בזמן השירות לבין תנאי השירות, המחלוקת מתמקדת בשאלה אם נגרם למערער נזק קבוע בעמוד השדרה המותני בשל תנאי השירות והאירועים שחווה בשירות, ולשיטתו של פרופ' ביקלס – אם יש ממצאים אמיתיים וכאבים אמיתיים, ומתייתר הצורך לדון בשאלת קיומה של אסכולה רפואית או הוכחתה.

בעוד שד"ר ולן מצא הן מגבלה קלה בטווחי התנועה וכן קושי בעמידה על קצות האצבעות משמאל וירידה בכוח ומיישר קרסול שמאל, פרופ' ביקלס סבור כי אין כל הגבלה בטווחי התנועה בע"ש המותני של המערער ואין כל חסר נוירולוגי והכאבים ככל שקיימים כאלו, אינם נובעים מן השירות אלא מגורם אחר אותו לא פרט.

עיון בתיקו הרפואי של המערער בזמן השירות מעלה כי ממצאים של הגבלה בתנועות וחסר נוירולוגי נמצאו על ידי רופאים שונים:

• בדיקת אורתופד ד"ר מאושר מיום 4.6.10 ממצאים של הגבלה קשה בכפוף, ספזם ורגישות, SLR חיובי ב45 מעלות [מסמך 27 לת"ר].

• בדיקת אורתופד ד"ר גופמן מיום 7.6.10 הגבלה בתנועות ורגישות במישוש [מסמך 148 לת"ר].

• בדיקה מיום 7.7.10 ד"ר פורטנוי מציינת כי המערער התקבל לשיקום בשל קשיים בתפקוד עקב כאבי גב תחתון. בבדיקה נמצאה מוגבלות בכיפוף קדמי, ללא חסר נוירולוגי חד, מבחן SLR חיובי מימין מעל 50 מעלות. לאחר השיקום נותר עם מוגבלות קלה בתנועתיות גב תחתון, קשיים בעמידה וישיבה ממושכת בשל כאבי גב תחתון [מסמך 143 לת"ר].

• בדיקת ד"ר גופמן מיום 10.1.11 – מעט הגבלה בתנועות, מעט רגישות במישוש. ללא חסר נוירולוגי, ללא סימני גירוי שורשי [מסמך 134]..

• אישור ד"ר מאושר מיום 27.1.2011 – "בעקבות אירוע מלפני חצי שנה הורד הפרופיל ונשאר ביחידתו לא בתפקיד לוחם. המשיך להיות מטופל בPT. תרגילים עצמאיים ושחיה לעיתים כאשר מגיע הביתה. בחודש האחרון מתעורר בלילה מכאבי גב, במהלך היום מתקשה לעמוד זמן ממושך, מתקשה בנסיעות הממושכות לבסיס" [מסמך 133 לת"ר].

• מסמך מיום 5.4.11 – החמרה בכאבי גב בימים אחרונים עם תלונות על בריחת שתן בתדירות של פעם בשבוע. נשלח למיון.

• מסמך מיום 22.6.11 ד"ר פריהולד פרנק מציין בממצאים SLR חיובי משמאל ב-50 מעלות ללא חסרים נוירולוגים בגפיים תחתונות. המלצה לטפול PT אינטנסיבי במקביל למרפאת כאב [מסמך 108 לת"ר].

• מסמך מיום 14.11.11 בממצאים נרשם: גב – ללא רגישות גרמית על עמ"ש ללא רגישות שרירית, כאבים בעת רוטציה של האגן, SLR מפיק כאב בגב ב-50 מעלות דו"צ, תחושה וכוח גם שמור. בבינסקי שלילי. הליכה על קצות אצבעות תקינה. הליכה על עקבים מוגבלת עקב כאבי גב אך מצליח לעמוד על העקבים [מסמך 85 לת"ר].

• מסמך מיום 28.12.11 – אין סימני גירוי סכיאטיים. עמידת עקבים ובהונות תקינה. בCT בקע דיפוזי יותר שמאלי L5-S1. החמרה ניכרת במצבו לעומת בדיקה קודמת.

• בדיקת אורתופד בבי"ח רמב"ם מיום 19.2.12 – טווחי תנועה: פלקציה הגבלה חלקית אקסטנציה הגבלה חלקית כפיפה לשמאל הגבלה חלקית, כפיפה לימין הגבלה חלקית. רגישות למישוש. הכאב מחמיר בכיפוף אחורה תוך כדי סיבוב. מסוגל לעמוד על הקצה אצבעות ועל עקבים, מתקשה קצת ברגל שמאל, עמידה על עקבים מחמירה את כאבי הגב. רושם של חולשה דיסטלית קלה ברגל שמאל [מסמך 72 לת"ר].

• מסמך מיום 1.3.11 (האחרון בתקופת השירות הצבאי) – בממצאים: טווחי תנועה פלקסיה, אקסטנציה, כפיפה לשמאל ולימין – הגבלה חלקית בכולם. מסוגל לעמוד על קצות האצבעות ועל העקבים, SLR חיובי דו"צ החזרים תקינים. הומלץ על המשך טיפולי כירופרקטיקה ומרפאת כאב, המשך PT לרבות תרגול עצמי והמשך טיפול תרופתי.

   

  17.מסקירת התיק הרפואי של המערער עולה, כי מאז החל לסבול מכאבי הגב במהלך השירות, ולאורך כל תקופת השירות, המערער המשיך להתלונן על כאבי גב, מידי פעם עם החמרה בכאבים ובתופעות, גם לאחר שחדל לתפקד כלוחם ועבר לשרת בתפקידו כרס"פ. לאורך כל הדרך היו ממצאים והגבלות בתנועה ובתפקוד. אמנם לא הומצא תיקו הרפואי מן האזרחות, אך המערער הודה כי חדל לפנות לרופאים והוא מטפל בעצמו בתרופות משככי כאבים, תרגול עצמי של תרגילי פיזיותרפיה ושחייה ונמנע ממאמצים. עדותו מהימנה עלינו, ויפים לעניין זה דברי בית המשפט בע"נ (ת"א) 48746-07-14 ע.ה. נ' ק.ת. פורסם במאגרים (26.6.16): "ניסיון החיים מלמדנו כי אנשים הסובלים מכאבי גב לומדים לחיות עם כאבם ולא פוקדים את רופא המשפחה או האורתופד חדשות לבקרים, רק על מנת להתלונן על כאבם, ביודעם כי מזור לכאב לא ימצאו". ערים אנו לכך כי באשר למגבלות בתנועה, דעות המומחים חלוקות, אך לעניין זה כבר נפסק כי "אין להחמיר עם התובע במיוחד כאשר באים לשקול את הראיות אשר בעזרתן מבקש הוא להרים את הנטל המוטל עליו. אין הוא חייב לבסס את טענותיו עד דרגת שכנוע של 'קרוב לוודאי' ודי עם עולה מן ההוכחות בשלמותן, לרבות החומר הרפואי, כי מתקבל מאד על הדעת שאמנם קיים קשר סיבתי בין השירות ובין פרוץ המחלה" [ראה: ר"ע 178/83 רדושיצקי נ' ק.ת. פד לז 361].

   

  משהוכח כי המערער סבל מכאבי גב לאורך כל השירות וממגבלות תפקודיות, שגם פרופ' ביקלס מסכים כי הם נגרמו עקב השירות, הננו מתקשים לקבל את עמדתו של פרופ' ביקלס כאילו הכאבים והמגבלות עברו כמטה קסמים ברגע שחרורו לחיים האזרחיים וכעת הכאבים והמגבלות נובעים ממקור עלום אחר. פרופ' ביקלס לא תמך תזה זו בכל אסמכתא מדעית. לטובת המערער פועלת חזקת השירות הקצר היוצרת הנחה מקדמית בדבר קיומו של קשר סיבתי בין תנאי השירות לנכות [ראה ע"א 412/97 רוט נ. ק.ת. פ"ד מה(5) 214.

   

  הננו מעדיפים אפוא, את חוות דעתו של ד"ר ולן המומחה מטעם המערער לפיו יש קשר סיבתי בין כאבי הגב מהם סובל המערער לבין תנאי השירות הצבאי, על פני מסקנותיו של פרופ' ביקלס.

   

  18.טוען המשיב בסיכומים כי המערער לא עמד בדרישות סעיף 1 לחוק הנכים שם הוגדרה "נכות" כ"איבוד הכושר לפעול פעולה רגילה". לעניין זה העיד המערער כי בשל כאבי הגב מהם הוא סובל הוא נמנע ממאמצים ואינו משתתף בפעילות ספורטיבית האופיינית לבני גילו. שעה שעדותו הייתה אמינה –הרים המערער את הנטל להוכיח קיומה לכאורה של נכות שאת שיעורה – אם בכלל – תקבע הוועדה הרפואית.

   

   

  19.סוף דבר

  הערעור מתקבל ונקבע כי יש להכיר בקשר הסיבתי שבין כאבי הגב התחתון מהם סובל המערער לבין השירות הצבאי.

   

  המשיב יישא בהוצאות המערער בסך 10,000 ₪ (כולל).

   

   

  ניתן היום, _________________22 אוגוסט 2019, בהעדר הצדדים.

   

   

   

  

  _____________________________________________________________

  זהבה אגי, שופטת (בדימוס)עו"ד חנה גלאיפרופ' יעקב בר חיים

  יו"ר הוועדהחברת וועדהחבר וועדה