פ' נ' קצין התגמולים-משרד הבטחון-אגף השיקום

רקע כללי

1. הערעור שלפנינו היא על החלטת המשיב מיום 26.6.13 בה קבע המשיב , בין היתר, כדלהלן: "לאחר עיון בתביעתך ובתוצאות הבדיקות הרפואיות והנימוקים המצוינים בחוות הדעת הרפואית מתאריך 17.7.12...הגעתי למסקנה כי ההפרעה בכף ימין כתוצאה מהחבלה מיום 26.8.00 החמירה בתקופת שירותך ועקב שירותך. ההחמרה שעל חשבון השירות הינה בשיעור של רבע מדרגת הנכות הכוללת". לפיכך נקבעה למערער נכות של 5% מתוך דרגת נכות כוללת של 20% בגין "קשיון נוח פרק שורש היד ימין"ו-0.25% מתוך דרגת נכות כוללת של 1% בגין "צלקת ניתוחית שורש כף יד ימין לא מעובה ולא רגישה".

    

2. להלן פרטים אודות המערער:

    

   • המערער יליד שנת 1991;

   • שנתיים טרם גיוסו , במהלך הפסקה בבית הספר, שיחק המערער כדורגל ונחבל . בחומר הרפואי נרשם ש"נחבל בשורש יד ימין" אך לטענת המערער הוא נחבל באמת יד ימין, כתוצאה מבעיטה של אחד השחקנים. בעקבות הבעיטה פנה המערער לרופא ונבדק ובבדיקה אובחן שמצב היד תקין ואין כל בעיה רפואית ביד כתוצאה מהחבלה;

   • הוא גוייס לשירות חובה ב-4.8.10 עם פרופיל רפואי 72 ונקבעו לו סעיפי ליקוי הקשורים למחלת קצרת והוא מטופל בונטולין; הוא שובץ כלוחם נ"מ ;

   • ביולי 2013 שוחרר המערער משירות עם פרופיל 45 בגין סעיפי ליקוי הקשורים לידו;

   • במהלך הטירונות תוך כדי השתתפות במסלול בשטח, החל המערער לחוש בכאבים בשורש כף יד ימין. המערער טען שהיה זה יום שהיו בו הרבה שכיבות שמיכה;

   • לאחר כחודש וחצי בטירונות, במהלך אימוני ירי בשטח, המערער נחבל באצבע יד ימין, הוא הופנה לצילום רנטגן ואובחן שבר בעצם הסקפואיד. האצבע טופלה אך בשל החבלה באצבע בוצע למערער צילום רנטגן והתגלה שהכאבים בשורש כף היד נובעים משבר בעצם הסקפואיד.;

   • ביום 31.8.11 עבר המערער ניתוח לקיבוע העצם הואסקולרית ולקיבוע הסקפואיד מימין, ולאחריו עבר המערער טיפולי ריפוי בעיסוק.

   • הואיל והמערער סבל מכאבים הוא הופנה לניתוח נוסף, להוצאת בורג שהוחדר בניתוח הראשון וקיבע את העצם הואסקולרית והחלפתו בבורג אחר.;

      

      

3. מטעמו של המערער הוגשו 3 תצהירים : המערער עצמו, אימו של המערער, גב' מ.פ. וחברו של המערער מר יונתן אות. כל המצהירים הללו העידו בפני הוועדה. להלן בקצרה העולה מכל אחד התצהירים הנ"ל:

    

   • המערער ציין בסעיף 11 לתצהירו שבמהלך הטירונות כשטיפס על קיר ועל חבל הוא חש בכאב בשורש כף יד ימין. בסעיף 15 לתצהיר ציין שלאחר כחודש וחצי היה אירוע בו חברו הכה בפטיש על בזנ"ט ותוך כדי כך פגע באצבע יד ימין של המערער. בסעיף 7.10.10 עבר המערער צילום שהצביע על שבר בקוטב של עצם הסירה עם חוסר איחוי של השבר ביד ימין. לאחר מכן דיווח המערער על הניתוחים שעבר. בסעיף 46 לתצהירו הגיב המערער לחוות דעתו של ד"ר ליברמן וציין שהבעיטה בבית הספר, קודם לגיוס, ניתנה באזור האמה של היד , ולאחר הפגיעה הוא עבר צילום שהדגים שאין בעייה, ומאז האירוע בבית הספר לא סבל מכאבים.

   • אימו של המערער, הצהירה על כך שהתבקשה טלפונית ע"י ד"ר ליובושיץ להמציא לו את הדיסק של הצילום ממרפאת דרום, ושלמעשה לא השיגה זאת. היא הצהירה שד"ר ליובושיץ אמר לה שאם לא יומצא לידיו הדיסק הנ"ל בכוונתו להשיב את התיק לקצין התגמולים ללא חוות דעת.

   • מר יונתן אות , שהיה חברו של המערער מתקופת לימודיו בבית הספר וככל הנראה כדי לחזק את עדות המערער בעניין הבעיטה שקיבל המערער, הצהיר שזכורה לו הבעיטה "שמישהו ניסה לבעוט בכדור ובטעות פגע בידו של המערער" הוא הוסיף והצהיר בסעיף 4 לתצהירו שזכור לו שהמערער "סבל יום או יומיים לאחר המשחק ובכך הסתיים העניין". בסעיף 6 ציין שהמערער לא התלונן על כאבים כלשהם בזמן הלימודים בתיכון ולאחר מכן במכינה הקדם צבאית.

      

4. מונחות לפנינו חוות דעת רפואיות כדלהלן:

    

   מטעם המערער- חוו"ד מיום 2.12.13 של פרופ' יואל אנגל;

    

   מטעם המשיב- שתי חוות חוו"ד: האחת של ד"ר אבידב ליברמן מיום 17.7.12 שעל בסיסה קבע המשיב את עמדתו כמפורט בסעיף 1 דלעיל, והשנייה חוו"ד של ד"ר שמואל ליובושיץ מיום 28.7.16 שבאה כתגובה לחוות הדעת הנ"ל של פרופ' אנגל. היו חילופי מומחים אצל המשיב מפני שד"ר ליברמן הפסיק לעבוד עם המשיב.

    

   להלן כמה ציטוטים מחוות הדעת הנ"ל לפי סדר הגשתן מבחינה כרונולוגית:

    

   בחוו"הד של ד"ר אבידב ליברמן מיום 17.7.12 [מטעם המשיב] נכתב, בין היתר, כדלהלן:

    

   "....אין חבלה ספציפית. לציין נחבל מבעיטה טרם גיוסו. נפיחות הייתה שבוע. בהחלט ייתכן ונגרם שבר בסקפואיד שלא אובחן וטופל. סכה"כ מדובר בתופעה שכיחה יחסית. העדר תלונות על כאב אפשרי לאור זה שלדבריו לא ביצע מאמצים, אך אין תיעוד שיתמוך בכך. הכאב הראשוני בטירונות בשל מאמצים כגון שכיבות שמיכה וללא טראומה ברורה משמעותית מתאים לשבר חוזר דרך שבר ישן שלא היה מחובר...שידוע שיכול להישבר מחדש......שינויים של חוסר חיבור וודאי מופיעים מספר חודשים לאחר התלונות. גורם התומך בשבר שלא התחבר ויכול להיות גם מהטראומה בהתחלת הטירונות....השינויים הישנים הסקלרוטיים ב-CT ו- MRI יותר מתאימים לשבר ישן אך יש אפשרות מסוימת גם שהתפתחו משבר של מספר חודשים בשרותו. סכה"כ הראיות במקרה זה הן לא חד משמעיות וישנן מספר סתירות ראייתיות כפי שציינתי. אכן קיימת אפשרות לשבר ישן לא מחובר כפי שהסברתי שמקורו טרם גיוסו ולדעתי זאת האפשרות הסבירה עם החמרה בשירותו. לכן אני קובע שהפגיעה ביד ימין היא ¾ טרם גיוסו ו-1/4 עקב השירות".

    

   יצויין כי ד"ר ליברמן הפסיק לעבוד עם המשיב ולכן הוכנה חוות דעת נוספת של ד"ר שמואל ליובושיץ שאף הופיע במועד ההוכחות כמומחה מטעם המשיב. כפי שנראה להלן, ד"ר ליובושיץ היה יותר קיצוני מד"ר ליברמן והגיע למסקנה שמסקנתו של ד"ר ליברמן לגבי תרומה חלקית של תנאי שירותו של המערער להחמרת הנכות בטעות יסודה. ד"ר ליובושיץ קבע שלא היה כל קשר של גרימה או החמרה של נכותו של המערער ותנאי שירותו ונכותו של המערער כולה בגין שבר של עצם הסירה שנגרם קודם למועד הגיוס ולא אובחן ולא טופל בזמנו.

    

   בחוו"ד מיום 2.12.13 של פרופ' יואל אנגל [מטעם המערער] נכתב, בין היתר, כדלהלן:

    

   ".....מדובר בשבר בלתי מחובר בעצם הסירה.....לעניות דעתי אין כל עדות לכך שהיה שבר בטרם האירוע, אין צילום המעיד על שבר, והתובע טוען שהחבלה הייתה באמה ולא בשורש כף היד. מכאן שייחוס נכותו לפתולוגיה בטרם האירוע שגוי לעניות דעתי. במיפוי עצמות שנעשה ב-26.10.10 קיימת עדות לקליטת יתר בעצם הסירה, ממצא המעיד על שבר שאירע באותה תקופה. יתירה מכך, עיון בצילומי הרנטגן...מלמדים על שינוי במורפולוגיה של השבר, בעצם הסירה ובהגדלת המרווח בין שולי השבר בחודשים שלאחר האירוע. לו היה מדובר בשבר ישן קרוב לוודאי שהממצא בעצמות ...לא היה משתנה עוד לאור הצילומים העוקבים שנעשו. למרות הייחוס של הפתולוגיה לאירוע שאירע בטרם שירותו הצבאי, אין כל רצף טיפולי או אחר או של תלונות מלבד אותו אירוע בודד בטרם החיול, כך שלו היה שבר קרוב לוודאי שהיה רישום מתאים בטרם חיולו.נכותו של...הינה אפוא תוצאה של פגיעה במהלך שירותו הצבאי".

    

   בחוו"הד של ד"ר ליובושיץ מיום 28.7.16 [מטעם המשיב] נכתב, בין היתר, כדלהלן:

    

   "שבר בעצם הסירה נגרם אך ורק בעקבות חבלה משמעותית לשורש כף היד (היפראקסטנסיה עוצמתית). בהיעדר חבלה כזו לשורש כף היד ...הרי שנדרש לשלול כל קשר לפגיעה במהלך שירותו הצבאי.....פרופ' אנגל מסתמך על מיפוי העצמות אשר הדגים קליטה מוגברת באזור שורש כף יד ימין. אליבא דפרופ' אנגל די בעובדה זו להעיד על כך שמועד התרחשות השבר היה בסמוך למועד ביצוע הבדיקה. ולא כך הוא. קליטה מוגברת במיפוי שלד יכולה להתרחש במספר רב של מצבים פתולוגיים כאשר בבסיסה היא מתרחשת כאשר קיימת זרימת דם מוגברת לאותה עצם או פעילות בונה עצם, או במצבי דלקת על רקע ניוון סחוסי או על רקע שברים ישנים. ....רק בהיעדר קליטה מוגברת ניתן לשלול בוודאות קיומו של שבר.....במקרה דנן, ממצאי הבדיקה, קרי קליטה מוגברת, קשורים או לקיומו של שבר ישן או לתהליך דלקתי (ארתרוזיס) או שניהם יחדיו. כמו כן מבסס פרופ' אנגל את מסקנתו הנ"ל ....על הדינמיקה שמצא בצילומי רנטגן עוקבים. לטיעונו דינמיקה זו מתרחשת רק בשברים טריים. אין ספק שטעה פרופ' אנגל בקביעה זו. דינמיקה במורפולוגיה של העצם השבורה היא על רקע המהלך הטבעי של שבר ישן שלא נרפא ויש בה דווקא להעיד כי השבר התרחש זמן רב קודם לכן. בשבר טרי אין כמעט שינויים מורפולוגיים של העצם במשך זמן ארוך. ולראייה, מר פ' לאחר החבלה בשנת 2008 תפקד ללא כאב או הגבלה כאשר אלה הופיעו לראשונה רק שנתיים מאוחר יותר כאשר תהליכי הניוון (ספיגת העצם, יצירת ציסטות) התקדמו וקבלו משנה תאוצה בעקבות התדרדרות במצב שורש כף היד כפי שמתרחש במהלך הטבעי של פתולוגיה זו. ....לפיכך, אני מוצא מקום לקבוע שלא נמצא קשר של גרימה או החמרה בין הנכות הנטענת לבין תנאי שירותו".

    

   דיון

    

5. השאלה שיש לפסוק לגביה בערעור זה היא האם יש קשר סיבתי בין הפגימה ממנה סובל המערער בשורש כף ידו הימנית לבין תנאי שירותו בצבא. לעניין שאלה זו יהיה צורך לקבוע האם למערער אירע שבר של עצם הסירה קודם לשירותו של המערער בצבא (קרי בשנת 2008) או שהשבר נגרם בשל תנאי השירות בצבא.

    

6. לאחר ששקלנו את עדויות המומחים הן מצד המערער והן מצד המשיב, לרבות חקירתם הנגדית על חוות דעתם, ואת תצהיריהם ועדויותיהם של המערער, אימו של המערער (גב' מ.פ.) וחברו של המערער יונתן אות, הננו מחליטים לקבל את הערעור והננו קובעים שהוכח לנו במידה שהיא מאד מתקבלת על הדעת שהפגימה ממנה סובל המערער מקורה כולה בשירות הצבאי ואיננו מקבלים את חוות דעתו של ד"ר ליובושיץ שאין לייחס את הפגימה ממנה סובל המערער לשירות הצבאי כי אם לאירוע שהיה למערער בשנת 2008 (שהיה לפני השירות הצבאי) ואף איננו מקבלים את חוות דעתו של ד"ר ליברמן שקבע שהשירות הצבאי רק החמיר את מצב כף ידו הימנית של המערער. להלן יובאו הטעמים להחלטה זו.

    

7. יש כמה שיקולים המצביעים על כך שהאין לייחס את הפגימה ממנה סובל המערער לאירוע הבעיטה ביד שעבר המערער בשנת 2008 . השיקולים הם כדלהלן:

    

   • מוסכם על המומחה מטעם המשיב שהצילום הראשון שנעשה למערער לא הדגים שבר [ראו דברי ד"ר ליובושיץ בפרוט' עמ' 5 ש' 14-15].

      

   • מאז האירוע של הבעיטה בידו של המערער בעת משחק כדורגל שהיה בשנת 2008 לא נמצא כל מסמך רפואי המצביע על תלונות מצד המערער באשר לכף היד. מוסכם על המומחה פרופ' אנגל ששבר בעצם הסירה נגרם בעקבות חבלה משמעותית לשורש כף היד. בה במידה פרופ' ליובושיץ סבר שיש צורך בחבלה משמעותית [ראו חוות דעתו המצוטטת לעיל]. אלא שהפגיעה מבעיטה לא הייתה "פגיעה משמעותית". העד יונתן אוט הצהיר בעניין זה "זכור לי היטב כי ע' סבל מכאבים במשך יום-יומיים לאחר המשחק ובכך הסתיים העניין".

      

   • מנגנון השבר יכול להסביר האם בכלל אפשרי שהשבר נגרם מבעיטה בשנת 2008 או מתרגילים של "קום פול" כאשר בנפילה נתמך המערער בכפות ידיו. כפי שהסביר פרופ' אנגל (מומחה המערער) שבר בעצם הסירה נגרם ע"י מנגנון של יישור יתר של כף היד; ומצב כזה יכול להיגרם ע"י נפילה של אדם קדימה כשהוא עוצר את הנפילה שלו עם ידיו. במקרה של מכה שבאה מבעיטה המנגנון המופעל בה שונה. פרופ' אנגל הסביר שבמקרה כזה היד עפה אחורה בכיוון המכה. בנפילה קדימה , בשונה מבעיטה, כל הכוח מופעל על העצם כאשר אדם תומך את ידיו ברצפה כדי לעצור את הנפילה [ראו לעניין זה את עדותו של פרופ' אנגל בעמ' 5 לפרוט' מיום 15.9.16 ש' 14 ואילך ראו גם הסברו של פרופ' אנגל למנגנון שבירת עצם הסירה בפרוט' עמ' 6 ש' 8-11 וראו את ההסבר הפיזיקאלי שנתן פרופ' אנגל בפרוט' עמ' 7 ש' 28-31]. ].

      

   • הפעם הראשונה שהמערער התלונן על כאבים בכף ידו הייתה ב-15.9.10 [שזה כ-40 יום אחרי שגוייס לצבא]. ד"ר ליובושיץ, המומחה מטעם המשיב נשאל על כך [ראו פרוט' מיום 2.4.17 עמ' 4 ש' 21-30]. תשובתו הייתה שכ-20% מהשברים של עצם הסירה לא מאובחנים מפני שרואים את קו השבר רק אחרי שבועיים ממועד החבלה, וכאן לא בוצע למערער צילום חוזר מפני שהכאבים חלפו. אך תשובה זו היא ספקולטיבית. אי ביצוע הצילום נבע מכך שהמערער לא הונחה ע"י הגורמים הרפואיים לעבור צילום נוסף. לכן, או שלא היה למערער כל שבר או שהיה שבר אך הכאבים חלפו. במקרה אשר כזה, הספק צריך לפעול לטובת המערער.

      

   • השינויים המורפולוגיים בכף היד- אין מחלוקת בין המומחים שהחל מסוף 2010 ובמהלך 2011 התרחשו שינויים מורפולוגיים בכף היד של המערער. לדעתו של פרופ' אנגל הבעיטה בשנת 2008 לא יכלה להתחיל את ההליכים המורפולוגיים שהתפתחו למערער מפני שחלפו כ-3 שנים מאז אותה בעיטה ועד הבדיקות שביצע המערער. במילים אחרות, לדעתו של פרופ' אנגל, השינויים המורפולוגיים החלו בעקבות התרחשות שאירעה בשירות הצבאי. אמנם ד"ר ליובושיץ, מומחה המשיב כתב בחוות דעתו בעניין זה " דינמיקה במורפולוגיה של העצם השבורה היא על רקע המהלך הטבעי של שבר ישן שלא נרפא ויש בה דווקא להעיד כי השבר התרחש זמן רב קודם לכן. בשבר טרי אין כמעט שינויים מורפולוגיים של העצם במשך זמן ארוך". עם זאת, איש מהמומחים לא הציג אסכולה או ספרות המאששת את דעתו לעניין השינויים המורפולוגיים. היינו האם אפשרי שבשבר טרי לעומת שבר ישן אין תהליכים מורפולוגיים ולהיפך. הספק בעניין זה צריך לפעול לטובת המערער.

      

8. כל האמור לעיל גם מתיישב עם עדות המערער . בסעיף 10 לתצהירו תיאר המערער שבזמן הטירונות "בכל פעם נדרשנו לרוץ,מרחקים קצרים וארוכים, באמצע הריצה לבצע שכיבות שמיכה או "פול קום" והכל בזמנים קצרים. כך יצא שפעמים רבות ביצעתי "פול קום" תוך נפילה על הידיים...".

    

9. ד"ר אבינדב ליברמן המומחה הראשון של המשיב, שהפסיק לעבוד עם המשיב והוחלף ע"י ד"ר ליובושיץ, סבר שמקרהו של המערער הוא מקרה של החמרה בשיעור של 25% על חשבון השירות. היינו הוא היה סבור שהשירות החמיר את מצב כף ידו של המערער. בין ההנמקות שנתן ד"ר ליברמן הייתה ההנמקה ש"השינויים הישנים הסקלרוטיים ב-CT ו-MRI יותר מתאימים לשבר ישן אך אפשרות מסויימת גם שהתפתחו משבר של מספר חודשים בשירותו". ספק זה אף הוא צריך לפעול לטובת המערער. בניגוד לד"ר ליברמן, ד"ר ליובושיץ, המומחה השני מטעם המערער סבר "שלא נמצא קשר של גרימה או החמרה בין הנכות הנטענת לבין תנאי שירותו". אנו סבורים על בסיס הנימוקים דלעיל, שמלוא נכותו של המערער נגרמה בשל השירות כפי שסבר פרופ' אנגל.

    

10. לפיכך, הערעור מתקבל. בשל היות מקרהו של המערער מקרה גבולי, אין צו להוצאות.

    חברי הוועדה חתמו על עותקים נפרדים של ההחלטה.

    על המזכירות לשלוח עותק מההחלטה לצדדים.

     

    --------------------------------- ------------------------------ -----------------------

    , שופט בדימ' פרופ' רחמים בן יוסף מר זאב שורק

     

    יו"ר חבר חבר

     

    ניתנה היום, ט"ו אייר תשע"ז, 11 מאי 2017, בהעדר הצדדים.