1.מונח לפנינו ערעור על החלטתו של המשיב מיום 18.6.2018, שבה נדחתה תביעתו של המערער להכרה לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט-1959 (להלן: חוק הנכים), בגין מחלת טרשת נפוצה שנתגלתה אצלו בתקופת שירותו הצבאי.
רקע עובדתי ורפואי
2.המערער, יליד שנת 1994, התגייס לצה"ל ביום 26.6.2013 (פרופיל 97) במסלול ישיבות הסדר, לאחר מכן חזר לישיבה, עד למועד גיוסו ביום 10.3.2014 לחטיבת "גבעתי" לגדוד "שקד", במסלול של "בני ישיבות". המערער סיים טירונות ואימון מתקדם (7 חודשים); שירת ב"קו-עזה"; עבר קורס מ"כים בינואר 2015 (4 חודשים); ושובץ בתפקיד של מפקד כיתה בפלוגת מסלול (עד אוקטובר 2015). לאחר 4 חודשי של"ת בישיבה יצא לקורס קצינים; המערער שירת בקורס קצינים מאפריל 2016. במהלך הקורס נכווה בכוויות דרגה שתיים בידיו. במסגרת הקורס התלונן המערער על קשיי ראייה מסויימים - בעין אחת ובלילה - "נושא שבמבט לאחור הרופא של נצח יהודה העלה כסימן שאלה האם זה קשור למחלה שממנה אני סובל" (סעיף 14 לתצהיר המערער, עמ' 92 לתיק הרפואי, להלן: ת"ר).
3.לאחר קורס הקצינים, באוקטובר 2016, שובץ בתפקיד של מפקד מחלקה– בגדוד "נצח יהודה" שבחטיבת "כפיר". המערער שרת שם כארבעה חודשים עד שסיימו את המסלול. בפברואר 2017, לערך, עבר לתפקיד מפקד מחלקה בפלוגה המסייעת בגדוד.
לטענת המערער כבר בתפקידו כמפקד במסלול "נצח יהודה" נאלץ להתמודד עם אחריות ולחץ רבים. הלחץ בא לידי ביטוי גם בשעות שינה מועטות, מתח נפשי, עד שהתמוטט באחת מהפעילויות שביצע עם חייליו. לאחר מכן בתפקידו כמפקד בפלוגה המסייעת בגדוד – הלחץ שהוטל עליו היה בהיקף ובעצמה גבוהים עוד יותר. לטענת המערער מדובר היה במחלקה מעורבת עם בעיות ת"ש ומשמעת קשות (בין היתר סירובי פקודה תכופים, בריחת חיילים ואף ניסיונות התאבדות). עוד טען המערער כי ביולי 2017 הגיע לפלוגה מפקד חדש שנהג עם המפקדים ביד קשה, ובמיוחד עמו – יחס הכלל עמו ביקורת תמידית, השפלה ושבירת סמכויותיו מול פקודיו. המערער, כך לטענתו, ניסה לעבוד קשה עוד יותר, ויתר על שעות שינה, אך מצב המשמעת של חייליו הדרדר כמו גם יחס המפקד אליו.
4.לטענת המערער היה שרוי בלחץ נפשי רב, כמו גם בחוסר שינה ובתשישות.
5.ביום 24.8.17 המערער החל לבצע עם חייליו אימון קיץ. במסגרת זו ביצע שבוע לוחמה בשטח בנוי בבסיס מאל"א (10-14.9.17, ראו בעמ' 4 לת"ר). לטענת המערער : "במהלך שבוע זה היה מתח רב עם החיילים, לא ישנתי הרבה ברוב השבוע, ושבוע זה הסתיים בליל משימות כאשר את התרגיל האחרון אני והסמ"פ הפסקנו באמצע בשל חוסר משמעת של החיילים. ביום חמישי בלילה יצאתי לבית מתבץ לאחר העמסת ציוד מצאלים למתקן אדם לטובת ריענון צאלים שהתבצע שבוע לאחר מכן והחניית הרכב בתבץ. ביום שישי הרגשתי כי צד ימין של הפנים עם חוסר תחושה אך חשבתי כי הדבר קשור לעייפות מהשבוע ולא ייחסתי לדבר חשיבות מרובה. נחתי בערב אך התחושה לא חלפה עד צאת שבת" (עמ' 4 לת"ר).
6.על-פי החומר הרפואי המונח לפנינו, ביום 16.9.17 פנה המערער למוקד "טרם" והתלונן על שיתוק בעצב הפנים (ראו ביקור ב"טרם", 16.9.17 עמ' 41 לת"ר). אובחן שם שיתוק על-שם בל והוחל טיפול בסטרואידים. למחרת-היום שב המערער למוקד "טרם" והתלונן על חולשה ביד ימין, מאחר שהתמונה הקלינית לא התאימה לשיתוק על שם בל, הופנה לחדר מיון בבית החולים "הדסה" (ראו עמ' 38 לת"ר). המערער אושפז במחלקה הנוירולוגית, ולאחר בדיקות, לרבות הדמייה (MRI) ובדיקת OCB – אובחנה אצלו מחלה דמיאלינטיבית – החשודה כטרשת נפוצה (ראו עמ' 25-36 לת"ר, וכן עמ' 18 לת"ר, אבחנה שאושרה בדיעבד).
7.המערער הגיש ביום 25.10.17 תביעה להכרה בנכותו כנובעת משירותו הצבאי. המשיב, בהחלטתו מיום 18.6.18 דחה תביעתו של המערער (עמ' 77 לת"ר). החלטתו של המשיב מושתתת על חוות דעת רפואית שערך ביום 18.5.18 פרופ' אורן כהן, מומחה בנוירולוגיה (עמ' 76-70 לת"ר).
8.בחוות הדעת תיאר המומחה את מחלת הטרשת הנפוצה – "מחלה דלקתית כרונית של מערכת העצבים המרכזית" המתאפיינת ב"דמיאליניזציה", לאמור: "הרס מיאלין שהוא החומר ממנו עשויות מעטפות שלוחות העצבים (אקסונים) המרכיבות את 'החומר הלבן'". המומחה הוסיף ופירט על-אודות צורות ההסתמנות של המחלה, על המהלך האופייני (התקפים והפוגות) ועל דרכי האבחנה (הסתמנות קלינית, קיום נוגדנים בנוזל חוט השדרה, ממצאים ב- MRI). עוד הוסיף המומחה, כי "הגורם למחלה אינו ידוע והוא קשור ככל הנראה באינטראקציות מורכבות בין גורמים גנטיים וסביבתיים המביאים לתגובה חיסונית לא תקינה ונזק למעטפות המיאלין, לתאים היוצרים אותם (אוליגודנדרוציטים), לאקסונים ולתאי העצב". אליבא דהמומחה, אין אסכולה בדבר קיומו של קשר בין דחק נפשי לבין טרשת נפוצה; בספר הלימוד הקלאסי נכתב כי הגורמים להתקפי טרשת נפוצה לא ידועים; במאמרי סקירה רבים לא מאוזכר מתח נפשי כגורם למחלה. המומחה הוסיף כי על-פי האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה, יש "מחקרים לכאן ולכאן" בנוגע לזיקה בין דחק נפשי לבין טרשת נפוצה – מדובר בקשר "אפשרי" אך אין בנמצא מידע מספק כדי לאשש זאת בדרגת הוודאות הנדרשת מבחינה רפואית. המומחה הוסיף וסקר מספר מאמרים נוספים, מהם עולה כי "לא הוכח כי קיים קשר בין דחק נפשי ובין התקפי טרשת נפוצה, או האם קיים סוג ספציפי של דחק נפשי אשר עלול להשפיע על טרשת נפוצה". אשר על כן סכם חוות דעתו "מן האמור לעיל ניתן לקבוע כי לשירותו הצבאי של מר XXX אין כל קשר של גרימה או של החמרה לטרשת הנפוצה בה לקה" (ההדגשה במקור).
9.המערער הגיש ערעור על החלטה זו, ותמך חוות דעתו בחוות דעת של פרופ' רונן לקר, מומחה בנוירולוגיה (חוות דעת שנערכה ביום 20.6.19, עמ' 83-78 לת"ר; עמ' 111-106 לת"ר). המומחה הבהיר כי בשונה מחוות דעתו של מומחה המשיב, הרי שבסקירת הספרות הרפואית – "מחקרים רבים הדגימו קשר בין מצבי דחק ובין החמרה בחומרת טרשת נפוצה והופעת התקפים חדשים של טרשת נפוצה". המומחה הפנה למחקרים ולמטא-אנליזה של 14 מחקרים שבדקו את הקשר בין עקה נפשית לטרשת נפוצה – שם נמצאה עליה מובהקת בסיכון להחמרת טרשת נפוצה במטופלים שהיו חשופים לעקה ולדחק. לנוכח האמור מצא המומחה כי "יש עדות לקשר ברור וישיר בין חשיפה למצבי דחק לפריצת והחמרת הטרשת הנפוצה ולכן יש להכיר במר XXX כנכה של משרד הבטחון כיוון שפריצת המחלה וההחמרה במצבו נגרמה ע"י העקה והדחק אליהם נחשף בזמן שירותו הצבאי".
10.בחוות דעתו המגיבה (שנערכה ביום 11.7.19, במצורף לכתב התשובה, לא תוייקה בתיק הרפואי), שב מומחה המשיב, פרופ' כהן, על מסקנותיו להעדר קשר סיבתי. הוא ציין כי גם אם המערער חווה מצב של לחץ ודחק נפשי "הרי שלא ניתן בשום אופן ופנים לקשור בין מצב זה לבין הטרשת הנפוצה בה לקה". ביחס לחוות דעתו של פרופ' לקר קבע המומחה כי "אמנם קיימים בספרות מספר מאמרים הטוענים לקשר בין ט"נ (טרשת נפוצה – הערת הועדה) למצב דחק אולם ישנם מספר רב יותר של מאמרים השוללים קשר שכזה" (ההדגשה במקור). עוד ציין המומחה כי במאמרים אליהם הפנה מומחה המערער – פרופ' לקר – קיימת "בעייתיות" מאחר שנבדקה בהם קורלציה ולא קשר סיבתי. כן ציין המומחה כי במאמר בו נמצא קשר ישיר, מדובר על מצב דחק אקוטי ולא מצב לחץ מתמשך (כפי שנטען במצבו של המערער). על פי המומחה, כדי להוכיח קשר סיבתי אין די בהבאת מאמרים הדנים בנושא, אלא צריך שדעה זו תגיע לכדי מעמד של "אסכולה רפואית". ועל מנת שתזה תוכר ככזו "עליה להיות מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים או על דעת מומחים ובעלי מקצוע מוכרים בעולם ועליה להיות מוצגת בספרי לימוד חדשים שהינם ספרים בעלי מעמד מקצועי מכובד. ... אמנם פרופסור לקר מביא מספר מאמרים הדנים בסוגיית הקשר האפשרי בין מצב דחק לט"נ (כמו גם כפי שהראיתי למעלה מספר מאמרים השוללים קשר זה). אולם ברור שדעתו אינה מתגבשת לכלל אסכולה בהינתן שטענה לקשר הנ"ל אינה מופיעה כלל או שאינה מופיעה כדעה מקובלת או מבוססת בספרי הלימוד המובילים בנוירולוגיה, ובהינתן שלא קיימים מחקרים מדעיים רציניים המבססים קשר כלשהו בין טרשת נפוצה ודחק נפשי ולאור העובדה שמובילי הדעה ומרבית המומחים בעולם סבורים כי לא הוכח קיום קשר בין דחק ובין טרשת נפוצה...ראוי לציין כי עמדה זו אומצה על ידי עשרות פסיקות של ערכאות שיפוטיות בארץ אשר קבעו כי לא הוכחה אסכולה רפואית באשר לקשר בין דחק וט"נ וכי בעצם נשלל קשר סיבתי...לדוגמה הפסיקות הבאות..".
11.עד כאן סקירת הרקע ועיקרי חווֹת הדעת הרפואיות. ביום 7.3.21 שמענו עדויות מטעם הצדדים, ולאחר מכן הגישו בעלי-הדין את סיכומיהם. לאחר שבחנו את מכלול טיעוני הצדדים ואת החומר שלפנינו, באנו לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל חלקית.
דיון
12. נפתח את הדיון בכמה הלכות שהיו למושכלות יסוד בפרשנותו של חוק הנכים וביישומו. ראשית, הנטל להוכיח קשר סיבתי בין תנאי השירות לבין חבלה, מחלה או החמרת מחלה מונח לפתחו של מבקש ההכרה. על-פי הפסיקה, עליו להניח תשתית לביסוס הקשר הסיבתי ברמה של "מתקבל מאוד על הדעת" (ע"א 192/85 קצין התגמולים נ' הכט, פ"ד מז(3) 646 (1990); בר"ע 187/83 רדושיצקי נ' קצין התגמולים, פ"ד לז(4) 361 (1983); רע"א 5499/92 קצין התגמולים נ' בן עד, פ"ד מז(2) 471 (1993)). שנית, על המבקש הכרה - להוכיח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בעמדתו. עד שדעה מסוימת תגיע למעמד של אסכולה, צריך שתהא מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך כלל דעה כזו תהא מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על ידי מחקרים (רע"א 2027/94 קליג' נ' קצין התגמולים במשרד הביטחון, פ"ד נ(1) 529 (1995)). שלישית, מקום בו לא הוכחה אסכולה רפואית כאמור, הדלת אינה נסגרת ונאטמת לחלוטין בפניו של מבקש ההכרה, שכן עדיין שמורה לו האפשרות להוכיח, באופן פרטני, קיומו של קשר סיבתי בין מחלתו לבין תנאי השירות. רביעית, כאשר מדובר במחלה קונסטיטוציונלית שפרצה לראשונה בעת השירות והוכח קשר סיבתי לשירות, רואים את המחלה כאילו נגרמה כולה עקב השירות, ולא רק הוחמרה על-ידיו (ראו: ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט, פ"ד מה(5) 203 (1991)).
13. בענייננו, אין מחלוקת כי המערער חלה ואובחן במחלה דמיאלינטיבית שנחשדה, ולאחר מכן אומתה, כטרשת נפוצה, וזאת בתקופת השירות הצבאי. עם זאת, לצורך זכאות לפי חוק הנכים יש להוכיח לא רק את התנאי הכרונולוגי ("בתקופת השירות"), אלא גם את קיומה של זיקה סיבתית ("עקב השירות") (ראו למשל ע"א 8317/99 שוקרון נ' מדינת ישראל, פ"ד נו(5) 321 (2002) ; רע"א 4949/18 פלוני נ' משרד הביטחון וקצין התגמולים (12/05/2020) ועוד).
14. האם קיימת אסכולה רפואית מבוססת דיה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין מצבים של דחק נפשי לבין טרשת נפוצה? הפסיקה השיבה בעבר לשאלה זו, ולא אחת, בשלילה. אמנם, קיימים מחקרים המצביעים על קשר בין תנאי לחץ לבין התפרצות טרשת נפוצה או הופעת התקפים של המחלה, אך מחקרים אלה – כך נפסק – לא די בהם כדי לבסס "אסכולה רפואית" תקפה כמשמעותה בפסיקה (ראו למשל: רע"א 2071/11 קופרמן נ' קצין התגמולים משרד הביטחון (3.9.2013); רע"א 7207/01 לייזר נ' קצין התגמולים (8.9.2003); רע"א 6251/13 בן צבי נ' קצין התגמולים (29.7.2014); ע"ו (מחוזי-חיפה) 42660-01-16 ק.ש נ' קצין התגמולים-משרד הביטחון-אגף השיקום (15.5.2016); ע"ו (מחוזי ירושלים) 24242-12-11 פלוני נ' קצין תגמולים (16.2.2012); ע"נ (ב"ש) 1131-07 י.ה נ' קצין התגמולים-משרד הביטחון-אגף השיקום (27.9.2011); ע"נ (ת"א) 26149-09-13 ש.א נ' קצין התגמולים (7.7.2016)).
15.עם זאת, בשנים האחרונות הספרות הרפואית, ובהתאם גם הפסיקה, החלו למצוא קשר אפשרי בין מצבי דחק לבין הישנות מחלת הטרשת הנפוצה (להבדיל מפרוץ המחלה). בעניין זה מצאנו להפנות לדבריו של כבוד השופט בך בפרשת קליג':
"שאלה יפה היא, מתי דעה נעשית אסכולה. מסתמא, אין תשובה ברורה לשאלה זאת, כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר. מצד אחד ברור כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכול, ללא מחלוקת, כדי שתהווה אסכולה. אף אין צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסוימת כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות הרפואית. כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה, צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על-ידי מחקרים". (רע"א 2027/94 צביה קליג' נ' קצין התגמולים במשרד הביטחון, פ''ד נ(1) 529)
16.השאלה מתי דעה הופכת לאסכולה היא בבחינת השאלה מתי כבשים הופכות לעדר. במקרה שלפנינו אין צורך לקבוע נחרצות, אך יש בעניין זה להצביע דווקא על דבריו של המומחה מטעם המשיב דווקא, לפיהם "אמנם קיימים בספרות מספר מאמרים הטוענים לקשר בין טרשת נפוצה למצב דחק אולם ישנם מספר רב יותר של מאמרים השוללים קשר שכזה...". מסתבר כי גם לדידו של המומחה מטעם המשיב בשנים האחרונות נוספו 'כבשים' לא מעטות ל'עדר' המכיר בקשר סיבתי בין דחק ולחץ לבין טרשת נפוצה, ובעיקר החמרתה.
17.גם בפסיקת בתי המשפט הדברים באים לידי ביטוי. ולא אחת.
18.כך לדוגמה יש להפנות לדברי כבוד השופטת קראי-גירון (בהסכמת כבוד השופטים סוקול ורניאל) בע"ו 5586-03-20 (מחוזי-חיפה) תיימור נ' קצין התגמולים – משרד הביטחון אגף השיקום (13.7.2020):
"פסק הדין מבוסס על הקביעה כי לא הוכחה אסכולה רפואית התומכת בקיומו של קשר בין התפרצות מחלת הטרשת הנפוצה ואירועי דחק, והכול תוך הסתמכות על שורת פסקי דין שדנו בשאלת קיומה של אסכולה רפואית בעניין, וכולם בהסתמך על פסק דין משנת 2001 קבעו שלא הוכח קיומה של אסכולה כזו. הוועדה גם היא בפסק דינה שללה קיומה של אסכולה, תוך הסתמכות על אותם פסקי דין, למרות שכאמור חלפו ממועד פסק הדין הרלוונטי כ-18 שנים, ויש מקום לבחינה נוספת של הידע הרפואי שהצטבר מאז".
19.הדברים אף באו לידי ביטוי ולא אחת בפסיקת בתי המשפט: ע"נ (מנהלי-ראשון לציון) 43105-08-15 ח.ש. נ' קצין התגמולים-משרד הביטחון-אגף השיקום (5.11.2017) – הכרה חלקית – הישנות טרשת נפוצה; ע"נ (מנהלי - חיפה) 51304-08-16 ש. ג נ' קצין התגמולים (17.11.2021) – שם נקבע כי ספק אם מדובר במחלת הטרשת לאחר נגיף או אירוע מוחי, אך יש להכיר כך או כך; ע"נ (מנהלי-חיפה) 48084-05-10 אילן רולנד תמיר נ' קצין התגמולים (23.12.12); ת"א (שלום-רמלה) 12662-12-16 פלונית נ' שירביט חברה לביטוח בע"מ: שם קבע מומחה בית המשפט בתביעה על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים כי קיימות שתי גישות רפואיות בנושא זה. עוד קבע המומחה שם, כי הספרות הרפואית העכשווית לא מצאה קשר בין אירועי-חיים גורמי דחק להתפתחות-פרוץ טרשת נפוצה – אולם – על פי הגישה המקלה בספרות הרפואית יש קשר בין אירועים גורמי דחק לבין התפתחות התקף של המחלה קרי, הישנות המחלה; ת"א (שלום-תל אביב) 61539-09-16 פלוני נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ (26.9.2017) – ניתן היתר להבאת ראיות לסתור ומינוי נוירולוג נוכח אסכולה קיימת בדבר קשר אפשרי בין דחק לטרשת נפוצה או הישנותה (והשוו להתפתחות הרפואה כמו גם הפסיקה בעקבותיה בכל הנוגע למחלת הסוכרת. להשוואה ראו לדוגמה ע"נ 56356-02-17 (שלום ראשון לציון) פלוני נ' קצין התגמולים (26.7.20); ע"נ 50455-02-15 (שלום ראשון לציון פלוני נ' קצין התגמולים וערעור עליו שנדחה ע"ו 4377-11-19 (מחוזי מרכז) (13.5.2020) ועוד).
20.עם זאת, לא למותר לציין כי קיימים לא מעט מקרים שאוזכרו בפסיקה, ואף רובם, בהם אין הכרה משפטית בקיומה של אסכולה המבססת קשר כאמור (מעבר לפסקי הדין המאוזכרים בסעיף 14 כאן, כמו גם פסקי דין שצורפו לסיכומי המשיב). ביניהם יש להזכיר גם את פסק דינו של בית המשפט המחוזי-מרכז, ע"ו (מחוזי-מרכז) 36276-01-18 גנות נ' קצין התגמולים (18.7.2018), שקבע כי כיום אין אסכולה רפואית כאמור, עם זאת נכתב שם: "קיומה של אסכולה נבחן נכון למועד מסויים... וייתכן שביום מן הימים התמונה באשר לקיומו של קשר סיבתי בין דחק נפשי לבין טרשת נפוצה תתבהר".
21. בנוסף, היעדרה של אסכולה רפואית אינו סותם את הגולל על האפשרות להוכיח כי מחלתם של חייל או חיילת נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות. זהו מסלול ההוכחה הפרטנית, הפותח פתח להוכחת הקשר הסיבתי בנסיבות הקונקרטיות של המקרה הנדון. ידועים בהקשר זה דבריו של בית המשפט העליון בעניין קליג' הנ"ל:
"אכן, אסכולה רפואית אינה משמשת הוכחה נחרצת, לכאן או לכאן, אלא רק הוכחה לכאורה. הוכחה כי קיימת אסכולה מבוססת וכי התובע מקיים את התנאים לפי האסכולה מספיקה כדי להעביר את נטל הראיה. כלומר, אם התובע הוכיח שקיימת אסכולה מבוססת הקובעת קשר סיבתי בין אירוע מסוים או מצב מסוים לבין מחלה מסוימת, בדרגה של מתקבל מאוד על הדעת, או אז עובר אל קצין התגמולים הנטל להביא ראיות כי על-אף אסכולה זאת מחלתו של התובע לא נגרמה ולא הוחמרה עקב אותו אירוע או אותו מצב. וכך גם להפך. אם הוכח לבית המשפט שאין אסכולה רפואית מבוססת הקובעת קשר סיבתי כזה, או כי האסכולה המקובלת אומרת שקיים קשר סיבתי כזה בדרגת הסתברות נמוכה, שאינה מגיעה לדרגה של מתקבל מאוד על הדעת, עדיין פתוחה הדרך לפני התובע להוכיח כי במקרה שלו המחלה נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות. כך או כך, נטל ההוכחה שמחלת התובע נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות נשאר רובץ על התובע".
22. "המסלול הפרטני" הוא המתווה האפשרי להוכחת הקשר הסיבתי במקרים קונקרטיים. אך לא מדובר במתווה קל ופשוט. היעדר אסכולה רפואית מעמיד לפני החייל והחיילת רף גבוה. נטל ההוכחה מונח לפתחם, ומגבלות הידע והמחקר הרפואי מציבות להם מכשול. כפי שנכתב בדנ"א 1240/03 מאיר נ' קצין התגמולים (17.11.2003): "מטבע הדברים, משנקבע כי לא הוכח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בקיומו של קשר סיבתי כללי, מתמעטים עד מאוד המקרים שבהם עשוי להיות מוכר קשר סיבתי על בסיס אינדיווידואלי". אך גם אם המקרים מעטים – הם קיימים. הוכחה פרטנית אפשרית, במיוחד בשים לב שסטנדרט ההוכחה במשפט האזרחי הוא מאזן ההסתברויות ואינו שקול לדרישות ההוכחה המאפיינות את עולם המדע.
23.לאחר ששנינו כל אלו, מצאנו לקבוע כי אף בהנחה שטרם התגבשה אסכולה רפואית, על כל הדרישות המחמירות שנקבעו בפסיקה או ברף הנדרש ברפואה, הוכח כי קיימים : ספרות רפואית עדכנית, מחקרים רבים ודוחות מקצועיים (ואפילו אזכור בספר לימוד בנוירולוגיה) שמהווים לכל הפחות תשתית המצדיקה בירור מעמיק של הנסיבות הקונקרטיות של מקרה ומקרה, תוך בחינה בפתיחות לב מלאה של המקרים האינדיבידואליים הבאים לפני ועדת הערעורים, בהתאם להלכה הנוגעת לאירועים חריגים ולסמיכות זמנים כפי שנפסקה בעניין קליג' הנ"ל.
24.מצאנו כי שירותו הצבאי של המערער היה רווי התמודדות עם מצבי דחק ולחץ. התרשמנו מעדותו האמינה, כמו גם מעדותם של שני העדים מטעמו, ומצאנו כי המערער חווה את האירועים כאירועי דחק משמעותיים. כך נדרש המערער להתמודדות עם מצב ביטחוני קשה (זריקת בקבוקי תבערה, תפיסת קו ביו"ש– גזרת בית-אל; חשש מחדירה– תקופה שלאחר "צוק איתן"; שריפה ביישוב חלמיש ופינוי הבתים בישוב; תפיסות קו; אימונים מפרכים ועוד, ראו בהרחבה בסעיפים 9-11; 20; 24; 31 לתצהיר המערער, תצהירו ועדותו של מר דובי פינסקוביץ סעיפים 2, 4 ו-7); התמודדות עם פקודים מהמגזר הדתי עם בעיות ת"ש קשות ביותר– גדוד מורכב במיוחד (בעיות ת"ש מורכבות, ניסיונות התאבדות, הפרות פקודה, נפקדות, עריקות, ועוד, ראו בסעיפים 15, 21, 22-23, 24, 26-27, 28-30, ו- 37-38 לתצהיר המערער, סעיף 3 לתצהיר מרxxx; ובתצהירו של מר נxxxx סעיפים 2, 3 ו-5); חילופי מפקד פלוגה– כשלטענת המערער יחס המ"פ אליו היה קשה ולווה "בביקורת קשה, חוסר הקשבה ויחס מזלזל מצד המ"פ כלפיי" (סעיף 35 לתצהיר, ראו גם התנהלות המ"פ גם בסעיפים 36-37, ראו גם בתצהירו של מר ניתאי נאה– סמ"פ – סעיפים 6, 7 ו-9); לכל אלו יש להוסיף כי לטענת המערער החסיר שעות שינה רבות, עד כי היו לילות שלמים ללא שינה, ובמקרים אחרים 3-4 שעות שינה בלילה (סעיפים 17, 18-19, 37 ו-39 לתצהיר המערער, סעיף 5 לתצהיר מר xxxx סעיף 4 לתצהיר מר xxx. לא למותר להזכיר – כי עם כל אלו – המערער היה חייל מצטיין שביקש לעשות שירותו הצבאי על הצד הטוב ביותר, פרפקציוניסט – כפי שמעידות תעודות ההצטיינות שלו בקורסים השונים – הצטיינות מופת פלוגתי (סעיף 8 לתצהיר), מצטיין מחלקתי בקורס מ"כים חי"ר (סעיף 10 לתצהיר) ומ"מ מצטיין (סעיף 16 לתצהיר) (וראו גם בתצהירו של מר דובי פינסקוביץ החל מסעיף 6). יש לציין כי מטעם המשיב לא הובאו עדים, גם לא המ"פ, המפקד, והדבר פועל לחובת המשיב. עוד יש לציין כי על אף חקירה נגדית נוקבת – עמדו המערער והעדים מטעמו על עדותם הקוהרנטית והאמינה. לא מצאנו ליתן משקל לאי פניית המערער לגורמי בריאות הנפש. המערער הרשים אותנו בעדותו, במסירותו הכנה לצבא ולמדינת ישראל, והבהיר כי הוא בא לשרת את מדינת ישראל בצורה הטובה ביותר. המערער בחר לנסות ולהתמודד בעצמו עם הקשיים הרבים, ראה בכך מנת חלקו של כל לוחם קרבי ושל כל מפקד. גם אם לא היה איום ממשי ומיידי על חייו של המערער במסגרת שירותו הצבאי (למעט איום שהיה אינהרנטי לתפקידו במסגרת 'תפיסות הקווים' בעזה וביו"ש) אנו סבורים כי הוכחו טענותיו העובדתיות, לרבות ביחס לחוסר המהותי בשעות שינה, לבעיות הת"ש של הפקודים וליחס הנוקשה, בלשון המעטה, של המפקד.
25.אל מול אלו יש לציין, כי מרבית תצהירו של המערער, כמו גם עדותו לפנינו אינה ביחס לאירוע קונקרטי, מוגדר בזמן ובמקום, כי אם למצבור של אירועים משמעותיים שהצטברו יחד, כך לטענתו, לכדי דחק קיצוני כאמור לעיל (בעיקר לתקופת שירותו בגדוד נצח יהודה, מפברואר 2017), כשמבין כל אותם אירועי דחק הרי שמבחינתו אירועי הדחק העיקריים היו באימון שנערך במאל"א בספטמבר 2017.
26.לאחר ששקלנו כלל האמור, ועל אף שההכרעה במקרה שלפנינו אינה פשוטה, לא משפטית, לא רפואית ולא עובדתית, מצאנו כי יש לקבל הערעור בצורה חלקית. קרי, הכרה שמחלתו של המערער הוחמרה ב- 50%.
עוד מצאנו לקבוע כי מדובר בהישנות של המחלה ולא בהתפרצותה.
27.הגם שהמערער טען לקשר סיבתי להתפרצות המחלה הרי שמרבית המאמרים שצורפו על ידי מומחה המערער מתייחסים להישנות המחלה (למעט מאמר 11 (נילסן)). מאמרים אלו מצביעים על קשר אפשרי ואף למעלה מזה בין הישנות המחלה והופעת התקפים נוספים לבין גורמי דחק משמעותיים (ראו בכל המאמרים שהובאו על ידי המערער, הוגשו מתורגמים ביום 29.3.20). מומחה המערער אישר כי מרבית המאמרים אם לא כולם מתייחסים להישנות המחלה, קרי, התקפים חוזרים ולא לפריצת המחלה (ראו בעמ' 15, 16, 17, 18, 19, 21, 30 ועוד לפרוטוקול – המומחה נשאל על כל אחד מהמאמרים) למעט מאמר 11 (נילסן, עמ' 200 מתוך 297 בקובץ שצורף) אך גם שם לא הייתה מסקנה חד משמעית (בהערת אגב יצויין כי המערער הגיש את כלל המאמרים מתורגמים עובר למועד דיון ההוכחות והמשיב רק לאחריהם, בשל מחדל זה, ניתנה לב"כ המערער אפשרות לחקור פעם נוספת את מומחה המשיב לאחר הגשת המאמרים, אך היא בחרה שלא לעשות כן).
28.מצאנו לציין בהערת אגב, כי ספק בעינינו, נכון לידע הרפואי היום, כמו גם לנוכח המאמרים שצורפו (ובהנחה כי אלו המאמרים העדכניים), לקיומה של אסכולה המכירה בפריצת מחלת הטרשת הנפוצה כתוצאה מלחץ ומדחק נפשי, להבדיל מהישנותה – קרי החמרת המחלה. המאמרים שצורפו על ידי מומחה המשיב מתייחסים רובם להישנות המחלה ועל פי מאמרי המשיב, על פניו, לא הוכח קשר סיבתי של פריצת מחלת הטרשת.
29.וזאת חשוב לציין – בניגוד לשלילה החד-משמעית של המומחה מטעם המשיב קשר סיבתי בין פרוץ המחלה לבין אירועי לחץ ועקה, המומחה מטעם המשיב לא שלל מכל וכל, הכרה במקרה של הישנות או החמרת התקפים של מחלת הטרשת הנפוצה (ראו בחקירתו עמ' 38 לפרוטוקול כמו גם בעמ' 39-40, וראו גם סיכומי המשיב סעיף 62). (בהערת אגב, על אף שהמערער הקדיש לכך חלק נכבד מסיכומיו, נציין כי הועלתה תמיהה מדוע המומחה נפגש עם המערער לבדיקה רפואית כשאין חשיבות לנסיבות, נוכח מסקנתו החד-משמעית לדחיית הערעור כשנשמעת טענת פריצת המחלה – ראו בהרחבה בחקירה בעמ' 36-37 "עד היום לא הכרתי במקרה של דחק" "ת. אני אומר, כל עוד הספרות הרפואית לא מכירה אני עונה. ש. אתה לא תכיר? בכל מקרה?... ת..כן" ראו גם בסיכומי המערער סעיפים 11-14; 87-88 ועוד)
30.חיזוק לאמור ניתן למצוא כאמור גם בפסיקה, ת"א (שלום-רמלה) 12662-12-16 פלונית נ' שירביט חברה לביטוח בע"מ הנ"ל, שם קבע, כאמור, המומחה שמונה במסגרת תביעת פיצויים לנפגעי תאונות דרכים כי נכון להיום בספרות הרפואית נשלל הקשר להתפתחות המחלה אולם יש קשר להישנותה בדרך של התקף (שגם לו יש משמעות קלינית) (וראו גם ע"נ (מנהלי-ראשון לציון) 43105-08-15 ח.ש. נ' קצין התגמולים-משרד הביטחון-אגף השיקום (5.11.2017)).
31.ואכן, ניתן למצוא בתיעוד הרפואי רמזים כי מחלתו של המערער כבר התפרצה, וכי כבר היתה התבטאות קלינית, כמו גם סימנים ראשוניים – ואנו מכוונים לטשטוש הראייה שנמשך מספר חודשים (ראו עמ' 14 לת"ר), כמו גם עייפות קיצונית שהייתה מנת חלקו. הדבר מתיישב גם עם עדותו של המערער בתצהירו (סעיף 14) כי נמסר לו על ידי רופא הגדוד כי ייתכן וטשטוש הראייה ממנו סבל בחודש יוני 2016 ואף קודם לכן היה סממן ראשוני של המחלה.
ודוקו: אנו מקבלים את עדותו של המומחה מטעם המשיב כי ירידה בחדות ראייה או בעייה בראיית לילה אינן קשורות דווקא לטרשת נפוצה (ראו בעמ' 38-39 לפרוטוקול). אולם אין מדובר במקרה בו יש ירידה בראייה, 'עלייה במספר'. טענות המערער לפני רופאיו, ביום 13.6.2016, היו ביחס ל"טשטוש ראייה" ובעין אחת: "טשטוש ראייה בעין שמאל בקריאה, לדבריו נמשך מספר חודשים" (ראו עמ' 14 לת"ר), כמו גם קשיי ראייה בלילה. זאת נזכיר, על פי התיק הרפואי, לא היתה ירידה בראייה מאחר שהמערער התאים את משקפיו שנה לפני כן (ולכן לא נטען לירידה בחדות הראייה), בעקבות טענותיו על טשטוש, נערכו לו בדיקות רפואיות על ידי רופא עיניים ואופטימטריסט שמצאו שלא היה שינוי מספר, והמספר שהותאם לו תקין (עמ' 9 לפרוטוקול). אשר על כן נאמר כי הסממן שהיה - טשטוש ראייה סביר יותר להניח כי היה סממן התחלתי למחלת הטרשת הנפוצה.
נציין כי הדבר נכתב אף מבלי להידרש למבואות שצורפו לסיכומי המערער – כגון עלון האגודה לטרשת נפוצה מס' 47, ארה"ב, המלמדים כי טשטוש ראייה מהווה סממן לטרשת נפוצה מאחר שספק רב אם ניתן לצרף ראיות נוספות לסיכומים, ראיות עליהן לא נחקר מי מהמומחים.
32.אל מחלתו, שסימנים ראשונים לה כבר החלו (בתקופה שלא נטען לגביה ללחץ ולעקה בלתי סבירים) - באו והצטרפו לחצים משמעותיים - מחודש פברואר 2017 מעבר לתפקיד כמפקד מחלקה בפלוגה המסייעת בגדוד – על כל בעיות הת"ש הקשות שהיו עם החיילים שם, יולי 2017 – הגעתו של מפקד חדש "אשר לא ידע את יוסף" (תרתי משמע), שלהי חודש אוגוסט 2017 העביר אימון קיץ עם הגדוד, על הצטברות הלחצים עם פקודיו, עם מפקדו והעדר שעות שינה ועד הופעת התסמינים הנוספים של המחלה שהובילו כאמור לבירור קליני והדמייתי בסופם אובחן.
33.אל כל האמור יש להוסיף כי מפענוח הדמיית ה- MRI מח עולה כי קיימים מוקדים מרובים (נגעים) (בדיקה מיום 18.9.2017, עמ' 30 לת"ר). כך גם התגלו נגעים בבדיקת MRI צווארי (עמ' 29 וכן עמ' 35 לת"ר). ספק רב, אם נגעים אלו הם הנובעים ממחלת הטרשת הנפוצה, נוצרו בתקופה המאוד סמוכה לגילויים (ובוודאי לא מאז האימון במאל"א, מספר ימים לפני גילויים).
34.זה המקום לציין, כי ביחס לתקופה הסמוכה ליוני 2016 (טשטוש הראייה) מלבד טענות הנוגעות לקשיים ולחצים שהם מנת חלקו של המערער כחייל קרבי וכמפקד, התייחסות המערער למצבור קשיים ולחצים משמעותיים היא ביחס לתקופה מפברואר 2017 (שובץ כמפקד גדוד) יולי 2017 (הגעת מפקד חדש), ובעיקר לתרגיל מאלא בספטמבר 2017 (ראו סיכומי המערער סעיפים 90-93, סיכומי תשובה סעיף 18 ובדבריו למומחה מטעמו) ובסמיכות כאמור למועד בו התקף הטרשת הנפוצה הביא לשיתוק זמני בעצבי הפנים והגפה, אז אובחן לאחר בירור רפואי במחלה.
35.עולה מן האמור, כי מחלתו של המערער החלה ליתן את אותותיה עוד קודם לאירועי הדחק נושאי הערעור שלפנינו, ועל כן מקובלת עלינו עמדתו של המשיב, המעוגנת בחוות הדעת של המומחה מטעמו, לפיה אין לקבוע קשר של גרימה בין שירותו הצבאי של המערער לבין מחלת הטרשת הנפוצה שממנה הוא סובל. עם זאת שונים פני הדברים בכל הנוגע לטענה החלופית בדבר החמרת המחלה. אנו סבורים, כי יש להכיר במערער במתווה של החמרה בשיעור של 50%. בהקשר זה נדגיש את השיקולים הבאים: ראשית, אין ספק כי מבחינה קלינית, לאחר אירועי הדחק, ובסמיכות זמנים, חלה החמרה ממשית במצבו הרפואי של המערער. כשגם המומחה מטעם המשיב מאשר כי ייתכן שאדם החולה במחלת הטרשת הנפוצה יהיה גם ללא סימפטומים או כי יהיה במצב סטאטי לאחר הופעת המחלה (ראו בעמ' 38 לפרוטוקול וראו גם עדות מומחה המערער בעמ' 25 לפרוטוקול). לאחר טשטוש הראייה – לא התלונן המערער על נמלולים או כיוצא באלו. ומיד לאחר שבוע האימונים במאל"א, על כל רבדי הלחץ שהיו בו, לרבות עם הפקודים, המפקד והעדר השינה, או אז הופיעו הפרעות תחושה הן בפנים והן בגפה. שנית, ההתקף הראשון בעל סממנים קליניים מובהקים אירע בסמיכות לאחר אירועי הדחק. שלישית, עיגון בהלכה הכללית לפיה יש ליישם את חוק הנכים ברוחב לב ומתוך גישה גמישה וערכית. ואנו סבורים כי הכרה חלקית במערער – במתווה של החמרה – היא תוצאה ראויה, מאוזנת ומידתית בנסיבות המקרה דנן.
סוף דבר
36.לאור כל האמור, ראינו לקבל את הערעור באופן חלקי, במובן זה שהמערער יוּכר בגין החמרת מחלתו בשיעור של 50%. בהתחשב במכלול נסיבות העניין, בתוצאה שאליה הגענו, ראינו לפסוק למערער הוצאות ושכר טרחת עורך-דין בסכום כולל של 10,000 ₪.
אנו מתירים את פרסום פסק הדין ללא שמו של המערער.
ניתן היום, כ"ה טבת תשפ"ב, 29 דצמבר 2021, בהעדר הצדדים.
_____________________________________________
השופטת צבייה גרדשטייןפרופ' יעקב בר-חייםד"ר איריס חזן
פפקין, יו"רחבר חברה
