ע"ע 61520-01-13 מ' נ' מכבי שירותי בריאות אגודה עותומאנית מספר 99/227 ואח'

1.לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בחיפה (סגנית הנשיא איטה קציר ונציגי הציבור מר פיני שורצברד ומר יוסף קרביץ; חב"ר 38125-04-12), בו נדחתה על הסף תביעתה של המערערת ס.מ. ז"ל (להלן המנוחה) כנגד קופת חולים מכבי (להלן המשיבה) מפאת קיומו של מעשה בית דין.

2.בתמצית יאמר כי אצל המנוחה אובחן סרטן שד גרורתי וניתנה לה תרופת ההרצפטין שהיה עליה לממן רכישתה מכספה לגבי החודשים פברואר 2010 עד חודש דצמבר 2010.

3.נוכח סירוב המשיבה לממן את התרופה הגישה בסופו של דבר המנוחה תביעה כנגד המשיבה ביום 4.10.10 למימון אותה תרופה על סך של 64,285 ₪ שעילתה הינה זכאותה לקבל אותה תרופה על ידי המשיבה על פי הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

4.תביעתה זו נדחתה ביום 15.1.12 וביום 24.4.12 הגישה המנוחה תביעה למימון אותה תרופה ובגין אותה תקופה אלא שהפעם עילת תביעתה נסמכה על זכאותה מכוח ביטוחה המשלים במגן זהב.

5.בית הדין קמא לא בחן ולו לכאורה זכאותה למתן אותה תרופה על פי ביטוחה המשלים במגן זהב מאחר שלגישתו מדובר בזהות עילות במובן הרחב של המונח עילה, ולפיכך נדחתה התביעה מכח טענת מעשה בית דין.

6.לאחר בחינת טענות הצדדים, על פי המתואר לעיל, הגענו למסקנה כי בנסיבות המקרה דין הערעור להתקבל ולהלן טעמינו לכך.

א.לענייננו מדובר בתביעה שעניינה בתחום הביטחון הסוציאלי, ושאלת מתן תרופה מצילת חיים כך שטיבו של התחום מחייב על פניו גישה פחות נוקשה לגבי החלת כללי מעשה בית דין והגישה לערכאות.

ב.יש להתחשב בכך כי בנסיבות המיוחדות של בקשה דחופה למימון מתן תרופה מצילת חיים כפי שהיה במקרה שלפנינו לא תמיד ידקדק מגיש הבקשה בהליך הראשון בכל עילות הזכאות שאפשר שתקומנה.

ג.מעבר לזאת, לא בלתי סביר בנסיבות כאלה כי הקופה המבטחת עצמה מכח התפקיד הציבורי המוטל עליה לפי הדין תיידע את המבוטחת כי למרות שאפשר שלדעתה לא קמה לה עילת תביעה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד – 1994, אפשר שקמה לה זכאות על פי ביטוחה האישי במסגרת שירותי הבריאות הנוספים באותה קופה.

ד.בעיקרו של דבר, תפקידה של הקופה במקרים שכאלה הוא לאפשר למבוטח מיצוי זכויותיו ולא למנוע בעדו מלבררן מכח טענת מעשה בית דין.

ה.נוסיף על כך כי לא ניתן להתעלם מן העובדה שלו היתה המנוחה תובעת מימון מתן התרופה על פי ביטוחה בביטוח מגן זהב לגבי תקופה שונה מהתקופה הנתבעת בנסיבות המקרה שלפנינו, לא היה מקום על פי כלל מיצוי הזכויות ואפשרות מתן התרופה מצילת החיים למבוטח לקבל טענת מעשה בית דין בבחינת כזה ראה וקדש.

ו.לאור האמור לעיל, ולאור נסיבות המקרה, ומבלי שבית הדין בחן ולו לכאורה זכאות המנוחה מכוח ביטוחה המשלים ומשדומה שהתביעה על פי עילה זו אינה בלתי מבוססת אזי בסיכומו של דבר הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל ועל בית הדין קמא לברר תביעת המנוחה על פי עילתה מכח ביטוח משלים במכבי במגן זהב.