עיזבון פלוני ואח' נ' מדינת ישראל

מבוא

1. המנוח, נעצר ביום 5.7.2010 בגין חשד לביצוע שוד והחזקת נשק שלא כדין. בהמשך נעצר עד תום ההליכים והמתין לגזר דינו, לאחר שהורשע במסגרת הסדר טיעון בעבירות גניבה והחזקת נשק שלא כדין.

    

2. ביום 1.3.3011, בשעה 5:10, בזמן ספירת הבוקר, נמצא המנוח בתאו בבית המעצר "ניצן", כשהוא מחוסר הכרה. המנוח הובהל לבית החולים אסף הרופא ולמרבה הצער, נפטר שם ביום 3.3.2011.

    

   תמצית טענות הצדדים והראיות מטעמם

    

3. התובעים, הורי המנוח ויורשיו, עותרים לפצותם בגין הנזקים שנגרמו להם עקב מות בנם המנוח. לטענתם, המנוח התאבד בתאו באמצעות נטילת כדורים פסיכיאטריים שאגר, ומדינת ישראל- שירות בתי הסוהר (להלן: הנתבעת) התרשלה בכך שעל אף שידעה על נטיותיו האובדניות של המנוח לא עשתה די למניעת ההתאבדות. על פי הטענה, המנוח, שנטל תרופות פסיכיאטריות על פי מרשם רופא, נהג לאגור את הכדורים ואף ניסה להתאבד באמצעותם מספר פעמים קודם לכן, ולכן היה על הנתבעת למנוע את אגירת הכדורים ולהשגיח על המנוח באופן מיוחד.

    

4. התובעים תמכו תביעתם בחוות דעת של פרופ' שמואל הימן שבדק את התיעוד הרפואי של המנוח והגיע למסקנה כי מותו נגרם עקב הרעלה תרופתית. כמו-כן, הוגש תצהיר של התובע 3, אבי המנוח, ושל מר רונן בר שירה ששהה עם המנוח בתא בעת האירוע הנטען. בנוסף, העיד סגן גונדר נתן פז, שזומן על ידי התובעים, כדי להעיד על מאמר שכתב בקשר לסמים במתקני כליאה.

    

5. לעומתם, טוענת הנתבעת כי לא הוכח כלל שהמנוח מת מהרעלה תרופתית וכפועל יוצא גם לא הוכח שהמנוח התאבד ולכן דין התביעה להידחות. לחלופין היא טוענת, כי אף אם יונח כי המנוח התאבד, ואף שהיא אינה חולקת על כך שלאור עברו של המנוח היה עליה לצפות את ההתאבדות, היא קיימה את חובת הזהירות הקונקרטית שחלה עליה, השגיחה על המנוח, מנעה ממנו לאגור תרופות ועשתה כל שביכולתה על מנת למנוע את האסון ולכן אין להטיל עליה את האחריות למות המנוח.

    

6. הנתבעת תמכה את הגנתה בחוות דעת של ד"ר רונן לבשטיין שבדק אף הוא את התיעוד הרפואי של המנוח והגיע למסקנה כי "לא ניתן לקבוע במידת ספק סביר [כך במקור] קשר סיבתי בין נטילת מינון יתר ..לבין מות המנוח". כמו-כן, הנתבעת הגישה שלושה תצהירים: תצהיר של גונדר משנה פיסל מנדו שהיה מפקד בית המעצר "ניצן" בעת האירוע (להלן: מפקד ניצן); תצהיר של ד"ר רמי פרנקל, מי ששימש כרופא היחידתי בבית המעצר "ניצן" בעת האירוע, ותצהיר של רס"ר אולג צ'רני, מי ששימש ועדיין משמש חובש בבית המעצר "ניצן".

    

7. בנוסף הוגשו על ידי שני הצדדים מסמכים רבים הכוללים, בין היתר, את תיקיו הרפואיים של המנוח, פקודות נציבות ונוהלי שירות, מסמכים מתיק המעצר, מסמכים מתיק ועדת החקירה שמונתה לשם חקירת האירוע ומתיק המשטרה וכן העתק מיומני האגף.

    

8. להלן פירוט העובדות העולות מן החומר הראייתי שהוגש.

    

   תמצית העובדות

    

9. ביום 5.7.2010 נעצר המנוח על ידי משטרת ישראל בשל חשד לביצוע שוד והחזקת נשק שלא כדין. ביום 7.7.2010 הוגש נגדו כתב אישום והוא נעצר עד תום ההליכים (ראו החלטות במ"ת 3014-07-10) והמתין לגזר דינו, לאחר שביום 16.1.2011 הורשע על פי הודאתו במסגרת הסדר טיעון.

    

10. המנוח נקלט תחילה בבית המעצר בירושלים, משם הועבר מספר פעמים לבית המעצר "ניצן" ולאחר מכן נקלט בבית סוהר "שקמה" (ראו דו"ח של הקרימינולוגית רננה צ'יקו מישר מיום 13.8.2010 סומן ת/3). בהמשך, הועבר המנוח לכלא איילון, שם שהה מיום 8.12.2010 ועד ליום 6.2.2011 (ראו דו"ח סוציאלי מיום 26.12.2010 שנערך בכלא איילון על ידי העובדת הסוציאלית סופה לוי, סומן ת/11). ביום 6.2.2011, הועבר המנוח מכלא איילון לבית המעצר "ניצן" (סעיף 3 לתצהיר מפקד ניצן) שם הוא נמצא ביום 1.3.2011, בשעה 5:16, בעת ספירת הבוקר, כשהוא מחוסר הכרה, כאמור. בשעה 6:16 התקבל המנוח במחלקת המיון של בית החולים אסף הרופא כשהוא מחוסר הכרה, וביום 3.3.2011 בשעה 8:33, לאחר כ- 48 שעות הוא נפטר (ראו מכתב מפקד ניצן מיום 3.3.2011, מצוי בתיק ועדת החקירה שהוגש לבית המשפט. המסמכים לא סומנו).

     

11. בראשית מעצרו הוגדר המנוח כעצור בסיכון אובדני, רמת השגחה א', ובהמשך כעצור השגחה רמה ב' (שם, פסקה 5 , וכן תצהיר מפקד ניצן, סעיף 5).

     

12. בהתאם לפקודת נציבות בתי הסוהר מס' 04.05.01 "מניעת אובדנות- טיפול והשגחה" (להלן: הפקודה למניעת אובדנות או הפקודה), האסירים והעצורים מסווגים לשלוש רמות סיכון: רמה א' – קיים סיכון אובדני גבוה. רמה א' פלוס- קיימת סבירות גבוהה למעשה אובדני ורמה ב'– קיימת אפשרות של כוונה לפגיעה עצמית מכוונת (סעיף 7 לפקודה).

     

13. בהתאם לפקודה, אסירי ועצורי השגחה רמה א' ורמה א' פלוס לא ישהו לבד בתא (למעט עצור המצוי בהפרדת יחיד לגביה יש הוראות פיקוח מיוחדות) (סעיף 9 לפקודה). כמו-כן, עליהם להיבדק על ידי פסיכיאטר אחת לשבועיים (סעיף 11 לפקודה), וכן להיפגש עם עובדת סוציאלית לפחות פעמיים בשבוע (הטבלה בסעיף 14 לפקודה). עוד קובעת הפקודה, כי תדירות ההשגחה על אסירי ההשגחה ברמות השגחה השונות תיקבע על ידי העובדת הסוציאלית והצוות המקצועי (סעיף 14 לפקודה).

     

14. בחינת התיעוד שהוגש מלמדת על רמת מודעות גבוהה ביותר של רשויות הכלא לסיכון מפני פגיעה עצמית של המנוח כבר בעת מעצרו ביום 5.7.2010. כך, יומיים לאחר תחילת המעצר, ביום 7.7.2010, מתארת הקרימינולוגית הקלינית, הגב' לימור פאיקין, קצינת אבחון עצורים בבית המעצר ניצן, כי המנוח אושפז בתאריכים 1-5 ליולי 2010, כלומר עד ליום המעצר ממש, בבית חולים איתנים לצורך הסתכלות וכי "לא נמצאו תסמינים פסיכוטיים אך הוגדר ברמת סיכון גבוהה וכבעל נטיות אובדניות". בהמשך היא מתארת "שלל מחשבות אבדניות" ומסכמת כי היא מתרשמת "מסיכון אקוטי וגבוה מאוד לפגוע בעצמו". היא המליצה לעקוב אחר מצבו בכל יום על ידי עובדת סוציאלית או קצינת אבחון, להשגיח עליו גם בזמן הטיולים בחצר ולהמשיך להשגיח עליו בתא השגחה. בהמשך, ביום 22.7.2010, ובעקבות בקשת המנוח לעבור לתא רגיל כי לטענתו הוא "אינו רוצה לפגוע בעצמו" הגב' פאיקין מתרשמת כי "חרף אמירותיו כי אין סכנה עדיין עסוק מאוד בדרכים בהם הוא יכול לפגוע בעצמו. מתרשמת ממסוכנות גבוה לפגיעה עצמית וממליצה כי יישאר בתא השגחה" (המסמך סומן ת/26).

     

15. בהמשך, נבדק המנוח ביום 13.8.2010 לאחר שנמצאה אצלו כמות רבה של כדורים. קצינת אבחון העצורים, הקרימינולוגית רננה צ'יקו, מתארת כי ככל הנראה המנוח אגר את הכדורים כדי לבלוע אותם (ראו תיעוד שסומן ת/3). הגב' צ'יקו מתארת כי אף שהמנוח הסביר כי אגר את הכדורים כי חשב שזה יעזור לו לעבור מהמעצר למוסד טיפולי "בהמשך להבעת רצונו העז להשתלב בתא רגיל מעלה באופן עקיף את האפשרות לפגיעה עצמית במידה ויישאר בתא פיקוח" וכי "התחושה היא כי הינו עסוק בחשיבה ובתכנים אובדניים וכי הוא מסוגל להוציאם אל הפועל ללא התראה מוקדמת". לסיכום מציינת הגב' צ'יקו "על אף שיתכן וכעת אין סכנה מיידית נראה כי מצבו עלול להתדרדר במהירות לכדי פגיעה עצימת או ניסיון אובדני. לאור היותו בלתי צפוי ולאחר התייעצות הוחלט להמשיך את שהותו בתא הפיקוח". במסגרת ההמלצות מציינת הגב' צ'יקו- "לאור התקרית שארעה לפני מספר ימים יש לוודא כי העצור מקבל את הטיפול במרפאה ואינו שומר את הכדורים למטרות אחרות".

     

16. ביום 11.10.2010, נמצא המנוח מחוסר הכרה והופנה לחדר המיון בשל בליעת מינון יתר של תרופות (ראו תיעוד של רפואי השב"ס: ד"ר מדר מרים מיום 11.10.2010 ושל ד"ר מדר ליאל מיום 12.10.2010, סומן ת/5, וכן סיכום אשפוז מיום 12.10.2010 סומן ת/7).

     

17. ביום 1.12.2010, המנוח הוגדר כאסיר בסיכון אובדני גבוה ובהשגחה ברמה א' (ראו דו"ח סוציאלי מיום 26.12.10, סומן ת/11).

     

18. בימים 9.12.2010, 13.12.2013, 16.12.2010, 19.12.2010 , 23.12.2010, 26.12.2010 נבדק המנוח על ידי הפסיכיאטר ד"ר שחר דרור (ראו תיעוד המפגשים בחומר מתוך תיק ועדת החקירה שהוגש על ידי התובע ביום 3.12.2013 וכן ת/42,ת/43,ת/44,ת/45, ת/47). הבדיקות מלמדות על מעקב צמוד ביותר של ד"ר דרור אחר המנוח. תחילה אחת לשלושה או ארבעה ימים ולאחר מכן בתדירות נמוכה יותר (ראו בהמשך לגבי בדיקה נוספת שנערכה ביום 26.1.2011). בכל אותם מפגשים מותיר ד"ר דרור את המנוח ברמת השגחה א'.

     

19. ביום 12.12.2010, בשעה 19:15 נערך חיפוש על המנוח ונמצאה שקית ובה 20 כדורים שונים (עדות מש"ק המודיעין בכלא איילון בפני ועדת החקירה, סומן ת/27).

     

20. באותו יום נבדק המנוח על ידי ד"ר חסין משירות בתי הסוהר וזה ציין להמשיך את הטיפול המומלץ על ידי פסיכיאטר ומדגיש בקו תחתון "טיפול מרוסק" (המזכר סומן ת/20).

     

21. ביום 13.1.2011, פנתה העובדת הסוציאלית הגב' אתי טביבי אל המרפאה בכלא איילון וציינה כי דווח לה באותו היום על ידי החונך של המנוח כי המנוח אינו נוטל את הטיפול התרופתי אלא אוגר אותו. הגב' טביבי ביקשה לבדוק אם ניתן לתת לו את הטיפול על ידי ריסוק הכדורים. הגב' רחל זוהר דוד, עוזרת אחראית במרפאה, משיבה יום לאחר מכן ומעדכנת כי "נתנה הוראה לחובשים לרסק את הטיפול לאסיר" (הדגשה שלי מ.א. ההתכתבות בין השתיים הוגשה וסומנה ת/22).

     

22. ביום 16.1.2011, שוב בדק ד"ר חסין את המנוח. ד"ר חסין ציין כי נמצא בחיפוש כי המנוח אוגר כדורים וכן שבר זכוכית. הוא ממליץ להגדירו בתיאום עם הפסיכיאטר כאסיר ברמת השגחה א' בעל סיכון אבדני גבוה. ד"ר חסין חוזר על הוראתו לוודא נטילת כדורים בנוכחות חובש ולתת "טיפול מרוסק" (המזכר סומן ת/21).

     

23. ביום 26.1.2011, שוב נבדק המנוח על ידי הפסיכיאטר ד"ר שחר דרור (התיעוד אודות הביקור סומן ת/24). ד"ר שחר מזכיר את הביקור של המנוח ביום 16.1.2011 אצל ד"ר חסין וממליץ על המשך הטיפול התרופתי שניתן לו עד לאותו מועד, וכן ממשיך להגדירו ברמת השגחה א'.

     

     

24. ביום 6.2.2011 הועבר המנוח לבית המעצר "ניצן" ולמפקד ניצן נשלח עוד באותו יום מזכר מאת העובדת הסוציאלית של בית המעצר, הגב' גלית בר, בו היא מציינת כי המנוח מוגדר כבעל סיכון אובדני גבוה, ברמת השגחה א', וכי יש לבצע מעקב והשגחה על המנוח כל חצי שעה (המזכר סומן ת/1).

     

25. ביום 8.2.2011, לאחר שהמנוח עבר לבית המעצר "ניצן", הוא נבדק על ידי ד"ר שחר דרור, הוא הפסיכיאטר שבדק את המנוח גם בעת שהותו בכלא איילון. ד"ר דרור קבע כי אין עדות למסוכנות קונקרטית אצל המנוח והעביר את רמת ההשגחה מרמת השגחה א' לרמת השגחה ב', תוך שהוא מציין "המשך טיפול ללא שינוי (מ- 26.1.11)" (תיעוד הביקור וההמלצות סומן ת/8). המלצה זהה ניתנה על ידי ד"ר דרור גם לאחר שבדק את המנוח ביום 17.2.2011 (ת/24).

     

26. במקביל למעקב של הרופאים אחר המנוח, נעשה מעקב גם על ידי העובדות הסוציאליות, כמפורט בגיליון הטיפול של העובדים הסוציאליים (הוגש במסגרת הודעה מטעם הנתבעת מס' 51 מיום 15.12.2017). גיליון המעקב מראה על דיווח רציף של העובדות הסוציאליות בכלא איילון ובבית המעצר "ניצן" (ראו דיווח של סופה ומיד לאחריו באותו הגיליון דיווח של גלית בכר).

     

27. על רקע העובדות שתוארו אפנה לדון בטענות הצדדים.

     

    דיון

     

28. הפסיקה הכירה בקיומה של חובת זהירות מושגית המוטלת על המדינה כלפי הנתון במשמורתה. מכוחה של חובת זהירות זו, המדינה מחויבת להגן על שלומו ובריאותו של עציר השוהה בבית מעצר, לא רק מפני פגיעתם של אחרים בו אלא גם מפני פגיעה שלו בעצמו (ראו: ע"א 1892/95 מוחמד קאסם נ' שירות בתי הסוהר, פ"ד נא(2) 704, 708, (15.4.1997); ע"א 4241/06 לוי נ' מדינת ישראל - משטרת ישראל (12.3.2009); ע"א 8650/08 רפאלוב נ' מדינת ישראל - שירות בתי הסוהר (17.7.2013)).

     

29.  בכל הנוגע לחובת הזהירות הקונקרטית נפסק כי זו תיבחן בשים לב לאפשרות של בית המעצר לצפות מראש את התרחשות האירוע המזיק, על רקע נסיבותיו המיוחדות של האירוע, וכי בית המעצר אינו אחראי להבטיח באופן מוחלט את בטחון העציר או האסיר מפני מעשי אלימות של אחרים או מפני פגיעה עצמית (עניין רפאלוב, פיסקה 19; ע"א 4704/96 מקרין נ' נציבות שירות בתי הסוהר, פ"ד נב(3) 366, 371- 372 (19.7.1998)).

     

     

30. בענייננו, אין חולק כי על רקע נסיבותיו של המקרה כפי שהן תוארו לעיל, הייתה מוטלת על הנתבעת חובת זהירות קונקרטית להשגיח על המנוח לבל יפגע בעצמו, וזאת לנוכח ניסיונות ההתאבדות הקודמים שביצע בעת שהותו במשמורת אצל הנתבעת (סיכומי התובע בעמודים 115- 120 לפרוטוקול, והסכמת הנתבעת, עמ' 118 שו' 6 וכן עמ' 140 שו' 27). לכן, הבחינה שלהלן תתמקד ביתר רכיביה של עוולת הרשלנות שהם ההתרשלות והקשר הסיבתי. תחילה אבחן את סיבת מותו של המנוח ולאחר מכן האם הייתה התרשלות בהשגחה על המנוח והאם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות, ככל שהייתה, לבין המוות.

     

    סיבת המוות

    חוות הדעת הרפואיות

     

31. כפי שצוין לעיל, לשם הוכחת סיבת מותו של המנוח, צירפו התובעים לכתב התביעה חוות דעת של פרופ' שמואל הימן, מומחה לרפואה פנימית ולרפואה דחופה. המומחה התייחס לנתונים שקיבל ממתקני הנתבעת ולרשומות הרפואיות שקיבל מבית החולים אסף הרופא, מהן למד על כל פרטי מהלך אשפוזו של המנוח, שהחל ביום 1.3.11 בשעה 06:16 בבוקר והסתיים למרבה הצער בפטירתו ביום 3.3.11.

     

32. המומחה מתאר כי לאור הממצאים שהיו אצל המנוח במועד הגעתו לבית החולים, ניתן לו טיפול תומך וניסיון טיפולי בנרקן, חומר נוגד פעילות לחומרים נרקוטיים, אולם טיפול זה לא הביא לשיפור במצב הכרתו. לא צוין בדיווחים הרפואיים כי למנוח נעשו ניסיונות נטרול הרעלות כהקטנת ספיגת תרופות במערכת העיכול או זירוז פינויים. אשר לבדיקות שנערכו למנוח, בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת הייתה תקינה ובדיקת שתן למיפוי רעלים העלתה תגובה חיובית חלשה לפנציקלידין (PCP סם מסוכן), ולנוגדי דכאון טריציקליים (תרופות נגד דכאון). בנוסף, נמצאו רמות גבוהות במיוחד של טגרטול- 19.4 מיקרוגרם/מ"ל אותו המנוח היה נוטל (יוער כי טגרטול הוא שמה המסחרי של ה-"קרבמזפין" ולכן בחלק מן הציטוטים שלהלן ההתייחסות היא לקרבמזפין (ראו עמ' 88 שו'6)), והוסיף, כי הרמה הטיפולית הינה בתחום של 5-12 מיקרוגרם/מ"ל. כמו-כן, ציין כי בדיקות עזר בסיסיות נוספות לא רמזו על מקור אחר לירידה חריפה במצב ההכרה ולא הייתה עדות להרס שריר. פרופ' הימן מתאר כי ההנחה הייתה שמדובר במקרה של ירידה במצב ההכרה על רקע של הרעלה תרופתית והוחלט על טיפול תומך. כעבור מספר שעות, בסביבות השעה 22:00, החל מצבו של המנוח להתדרדר ולאחר ניסיונות לייצב את מצבו ולהנשימו נפטר ביחידה לטיפול נמרץ.

     

33. בסיומה של הסקירה הנ"ל מציין פרופ' הימן כך:

     

    "הערכת הרופאים המטפלים שקרוב לודאי שמדובר היה בהרעלה תרופתית/סמים אשר הביאה בתחילה למצב חסר ההכרה, יתכן עם בצקת מח, ובהמשך אספירציה, הלם, קיפוח זרימת הדם לאברים חיוניים וכשל רב מערכתי".

     

34. כמו-כן, פרופ' הימן מציין כי במרבית התיעוד הרפואי אין פירוט אודות ההיסטוריה הרפואית שנמסרה לצוות שטיפל במנוח, וברשומות חדר המיון והמחלקה קיים דיווח על אשפוז קודם עקב הרעלה תרופתית שנה או חמישה חודשים קודם לכן. פרופ' הימן מציין כי-

     

    "בסיכום המחלה ביחידה לטיפול נמרץ דווח כי בשיחה טלפונית שנערכה עם רופא הכלא נמסר כי חודש טרם האשפוז הנוכחי היה המנוח עם קליניקה דומה (ירידה במצב ההכרה קרוב לודאי?) (כך במקור) כתוצאה מהרעלת פנציקלידין (סם מסוכן)".

     

35. בהמשך בסעיף שכותרתו "הערכה" הציג פרופ' הימן את מסקנתו:

     

    "אני מסכים עם הערכת הצוות הרפואי שהרעלה תרופתית/סמים כגורם יוזם הינה הסבירה ביותר, למעשה היחידה, לנוכח התמונה הקלינית, ובמיוחד לנוכח הרקע הנסיבתי ואירועי הרעלה קודמים, ובהעדר כל היסטוריה רפואית או ממצא המרמז על סיבות אחרות לירידה פתאומית במצב ההכרה עם כשל רב מערתי, כזיהום חריף, חבלת ראש פרכוסים או הפרעה מטאבולית סיסטמית".

     

    "בסיכום המחלה נקבע שהחולה נפטר מהרעלה ב- PCP ובתכשירים נוגדי דיכאון מקבוצת TCA. בנתונים הקיימים לא ניתן לקבוע בוודאות מהו התכשיר האחראי להרעלה, ויתכן מאוד שקיים יותר ממרכיב רעיל אחד המעורב במקרה. התמונה הקלינית שהציג החולה אינה ספציפית לחומר זה או אחר, ולא ניתן על פיה לקבוע בפסקנות מהו הרעלן או התרופה האחראיים למות החולה".

     

36. מסקנתו הסופית של פרופ' הימן הייתה זו:

     

    "הרמה הגבוהה של טגרטול בדם מצביעה למיטב שיפוטי בוודאות על נטילה בלתי מבוקרת של התרופה במינון עודף, בשוגג או במכוון, ואם מדובר על אסיר עם ניסיונות אובדניים בעבר, מסוכן היה לאפשר לו לאגור תרופה מסוג זה בעלת פוטנציאל ממית. רמת הטגרטול שנמדדה בדם עשויה הייתה להתבטא לבדה בהפרעה בדרגה כלשהי במצב ההכרה, קל וחומר בשילוב עם תרופות נוספות".

     

37. הנתבעת הגישה מטעמה חוות דעת של ד"ר רונן לבשטיין, מומחה ברפואה פנימית ובפרמקולוגיה וטוקסיקולוגיה קלינית. ד"ר לבשטיין מתאר את נסיבות האירוע ומהלך אשפוזו של המנוח בעקבותיו עד למועד פטירתו בבית החולים. ד"ר לבשטיין מאשר את שציין פרופ' היימן בחוות דעתו כי הערכת הצוות הרפואי הייתה כי המנוח נפטר על רקע הרעלה תרופתית, בהסתמך על התמונה הקלינית והממצאים המעבדתיים של סריקת התרופות בשתן ומדידת ריכוזי טגרטול בשיעור של 19.4 מיקרוגרם/מ"ל בדמו של המנוח כפי שנדגמו בעת קבלתו למיון. ואולם, הוא מדגיש כי בסופו של דבר הממצאים האובייקטיבים היחידים במקרה זה הם סקירת שתן לתרופות עם ממצא חיובי חלש לנוגדי דיכאון טריציקליים וסם מסוג PCP, ובנוסף מדידת ריכוז הטרגטול בדמו של המנוח. לדעתו, אין בממצאים האובייקטיבים הללו כדי להצביע על קשר סיבתי בין נטילת תכשירים אלו במינון רעיל ובין מותו של המנוח.

     

38. ד"ר לבשטיין מפרט בחוות דעתו כי רמות ריכוז בדם של עד 20 מיקרוגרם/מ"ל של טגרטול, אינן כרוכות בירידה משמעותית במצב ההכרה, וכי הריכוז שנמצא בדמו של המנוח 19.4 מיקרוגרם/ מ"ל "איננו מהווה ריכוז בעל פוטנציאל פטאלי". ד"ר לבשטיין ממשיך ומפרט כי מדובר "במתאם להרעלה קלינית בדרגת חומרה קלה- בינונית" כי "כל מקרי הרעילות הקשים המדווחים בספרות המקצועית היו כרוכים בריכוזי דם של 40 מיקרוגרם/ מ"ל ומעלה" וכן כי "מרבית מקרי התמותה על רקע רעילות תכשיר זה "כרוכים בריכוזי דם של 80 מיקרוגרם/ מ"ל ואף יותר. אין תיאורים של תמותה על רקע מינון יתר של תכשיר זה עם ריכוזי פלסמה נמוכים מ- 40 מיקרוגרם/ מ"ל".

     

39. גם באשר לממצא האובייקטיבי הנוסף שנמצא אצל המנוח, הנוגע לרמת נוגדי הדיכאון וסם ה- PCP בשתן שנמצא ברמה חיובית חלשה, מציין ד"ר לבשטיין כי אין בהם כדי להביא למסקנה כי המנוח נפטר כתוצאה מהרעלת תרופתית, וזאת משום שהאמצעים הקיימים למדידת רמתם בשתן אינם מודדים את רמת הרעילות אלא מהווים אך ורק אינדיקציה לכך שנעשה בהם שימוש, במיוחד נכון הדבר לנוכח ריכוז הטגרטול שנמצא בדמו של המנוח שיש בו כדי לשבש את אמינות הבדיקה של הרמות של נוגדי הדיכאון וסם ה-PCP.

     

40. בסוף חוות הדעת נימק את מסקנותיו באופן הבא:

     

    "מכל האמור לעיל אני סבור כי לא ניתן לקבוע במידת ספק סביר קשר סיבתי בין נטילת מינון יתר של תרופות פסיכיאטריות בכלל ונוגדי דכאון טריציקליים, סם ה- PCP ותרופת הטרגטול בפרט, לבין מותו של המנוח. ריכוזי הטרגטול בדמו של המנוח על אף היותם גבוהים מהטווח הטרפואיטי אינם בטווח הריכוזים הכרוכים ברעילות משמעותית ודאי שלא מוות. בדומה מימצאי השתן החיוביים לנוגדי דכאון טריציקליים כמו גם סם ה- PCP נמצאו בטווח חיובי חלש ולא בטווח התגובה החיובית החזקה הצפויה במקרי רעילות קשה. כמו כן לא עברו מימצאים אילו בדיקות אימות גורם המפחית את מהימנותם באופן משמעותי בעיקר נוכח cross reaction של טרגטול עם נוגדי דיכאון טריציקליים ושל Phenergan עם PCP בבדיקות immunoassay עובדה שככל הנראה מייצרת false positive לנוגדי הדיכאון במקרה זה. בדומה אין שום עדות מבוססת לנוכחות PCP שכלל הנראה לא נמצא כלל בשימוש בארץ ובודאי שלא בא לידי ביטוי קליני מתאים במקרה זה".

     

41. לנוכח המחלוקת בין מומחי הצדדים מונה פרופ' מרדכי מושקט, מומחה לרפואה פנימית ולפרמקולוגיה קלינית, כמומחה מטעם בית המשפט (להלן: המומחה). תחילה סקר המומחה את המקרה, לרבות את הרקע הפסיכיאטרי והאובדני של המנוח. כך, הוא פירט שני מקרים בהם המנוח אגר כמות רבה של כדורים במטרה לבלועם (ביום 13.8.11 וב- 13.12.10) וכן שני מקרי אשפוז בהם היה חשד למינון יתר של תרופות וניסיון התאבדות באמצעות בליעת כדורים (ביום 11.10.10 וב- 27.12.10). כמו-כן, המומחה מתאר כי המנוח היה מטופל בתרופות פסיכיאטריות עובר ובסמוך לאירוע הסופני.

     

42. בהמשך, המומחה סקר את מהלך האשפוז של המנוח בבית החולים אסף הרופא בסופה הציג את מסקנת הצוות המטפל שהייתה כי: "מדובר במינון יתר של תרופות שגרם לחוסר הכרה וכנראה משנית לבעיות פרפוזיה שגרמו לפגיעה רב מערכתית כבדית, ראתית והמודינמית".

     

43. המומחה מציין בחוות דעתו כי מסקנת הצוות הטיפולי לפיה, המנוח מת מהרעלה תרופתית "הינה אפשרות סבירה" לאחר שנשללו הגורמים השכיחים. בחלק שכותרתו "דיון" הוא מסביר את הנימוקים למסקנתו כדלקמן:

     

    • התמונה הקלינית של חוסר הכרה ללא הסבר אחר, עשויה להתאים להרעלה תרופתית. נשללו גורמים שכיחים אחרים להרעלה כגון בנזודיאזיפינים (באמצעותם ניסה לשים קץ לחייו בארוע קודם) ואופיואידים- זאת לאור חוסר תגובה לאנידוטים ספציפים. מר האג'יאן ניסה בעבר לשים קץ לחייו באמצעות תרופות, וכן ניסה לאגור כדורים, כך שהאפשרות של נסיון אובדני ע"י שימוש בתרופות אותן נטל אינה מפתיעה ולכן נראית סבירה במיוחד בהקשר ההתנהגות הקודמת.

    • נראה שהבדיקה החיובית לפנציקלידין (PCP) ולנוגדי דכאון טריציקלים נגרמה כתוצאה מתגובה צולבת ידועה עם תרופות אחרות שידוע שמר האג'יאן נטל.

    • קומה כתוצאה מהרעלת קרבמזפין הינה נדירה בריכוז קרבמזפין 19.4, אך קיימים דיווחים של קומה בריכוזים דומים.

    • תרומה של הרעלת קרבמזפין למותו של מר האג'יאן אינה אפשרית ואינה נשללת על ידי נתוני המקרה. הנתונים החסרים הינם: מתי ניטל בפעם האחרונה, באיזה מינון, האם אגר מר האג'יאן תרופות והאם תכשיר קרבמזפין רוסק. בשל הנתונים המעטים שקיימים לא ניתן לשלול או לאשר שהרעלת קרבמזפין תרמה למותו.

    • יש לציין שהטיפול בקרבמזפין היה חדש יחסית (הוחל כחודשיים טרם האשפוז). המינון שנטל הינו נמוך יחסית, ואינו קשור בדר"כ ברמות טוקסיות, ממצא המצביע על אפשרות של נטילה מכוונת לאחר אגירה של כמות גדולה של התרופה במינון גבוה מהרשום.

    • בנוסף לחוסר ההכרה, לציין שבהגעתו למיון היו האישונים רחבים (mydriasis) וללא תגובה לאור (ophthalmoplegia). תופעות אלו אינן ספציפיות, ויכולת להתאים להרעלות שונות, כולל בהרעלת קרבמזפין.

       

44. את חוות דעתו סיכם המומחה כך:

    "הצירוף של התמונה הקלינית המתאימה (קומה, הרחבת אישונים), לאחר שלילת גורמים נפוצים אחרים לקומה, וכן של ריכוז קרבמזפין מוגבר 19.4 מיקרוגרם/מ"ל, עשויים להתאים לדעתי לתפקיד תורם של קרבמזפין לחוסר ההכרה של מר האג'יאן ז"ל בבוקר ה- 1/3/2011, אך בשל מיעוט הנתונים לא ניתן לאשר ברמת ודאות גבוהה, או לשלול, תפקיד כזו".

     

45. הנתבעת טוענת כי מסקנתו של המומחה כפי שצוטטה לעיל, מאששת את מסקנת ד"ר לבשטיין, המומחה מטעמה, לפיה לא ניתן לקשור בין המוות לנטילת כדורים במימון גבוה, ברמת הוודאות הנדרשת במשפט אזרחי.

     

46. איני שותפה למסקנה זו של הנתבעת. כפי שנראה להלן, חקירת המומחה הבהירה כי המילים "לא ניתן לאשר ברמת ודאות גבוהה" שנכתבו בסיום חוות הדעת של המומחה, כוונו למקרים בהם נדרשת רמת הוכחה מעבר לכל ספק סביר, כנדרש במשפט פלילי. בענייננו, נדרש אך להטות ולו במעט את מאזן ההסתברויות, והמומחה הבהיר בחקירתו כי המאזן נוטה לעבר הקביעה לפיה יש קשר סיבתי בין נטילת מינון היתר ובין המוות. יוער, כי גם המונח שהשתמש בו המומחה מטעם הנתבעת, ד"ר לבשטיין כי "לא ניתן לקבוע במידת ספק סביר" (הדגשה שלי מ.א) כי קיים קשר סיבתי, רומז לרמת ההוכחות הנדרשת במשפט פלילי ואולם כיוון שממילא בחרתי לאמץ את קביעותיו של המומחה, הדברים נאמרים למעלה מן הצורך.

     

     

    חקירת מומחה בית המשפט

     

47. ביום 15.2.16 נחקר המומחה על חוות דעתו. המומחה השיב לשאלות ב"כ הנתבעת שעסקו במסקנות שניתן להסיק מהממצא שנמצא אצל המנוח, הימצאות ריכוז של קרמבזיפין ברמה של 19.4 מיקרוגרם/מ"ל. המומחה נשאל האם נכון ששינויים במצב ההכרה ובעיקר חוסר הכרה מופיעים בדרך כלל בריכוזים גבוהים של קרמבזיפין, מעל 40 מיקרוגרם/מ"ל, והוא השיב "בדרך כלל זה הריכוז אבל לא רק" (עמ' 84 שו' 13). המומחה הסביר כי אמנם ככלל רמה של 19.4 מיקרוגרם/מ"ל של קרמבזיפין היא רמה שאינה גורמת לחוסר הכרה ואולם, בחייו הקליניים הוא טיפל במקרים שבהם מטופל הגיע בחוסר הכרה עם רמת קרמבזיפין נמוכה מ- 40, ברמות של 27, 30 (עמ' 84 שו' 18). המומחה אישר כי לא נתקל במקרה שבו ריכוז של קרמבזיפין ברמה של 19.4 מיקרוגרם/מ"ל גורם לחוסר הכרה, ואולם הוא הסביר כי יש לפרש את בדיקת המעבדה על רקע בדיקות נוספות שנערכו במהלך השהייה בחדר המיון. באותם המקרים שבהם נמדדו רמות גבוהות מ- 19.4 מיקרוגרם/מ"ל, שגרמו לחוסר הכרה, החולים הגיעו עם רמות נמוכות יותר שעלו במהלך האשפוז. במקרה של המנוח, בוצעה רק בדיקה בודדת ואין ללמוד ממנה כי לא היו רמות גבוהות יותר במהלך האשפוז (שם, שו' 22-24).

     

48. בהמשך נשאל המומחה לגבי שתי הדוגמאות שהביא בחוות דעתו למקרים בהם מטופל הגיע לחוסר הכרה בריכוז נמוך מ- 40 מיקרוגרם/מ"ל, האחת של ילד והשנייה של מבוגר בן 48. המומחה הסכים להערת ב"כ הנתבעת לפיה בילדים קיימת רגישות מוגברת לתרופה ולכן הם יכולים לסבול משינויים במצב ההכרה גם בריכוזים נמוכים, אך ציין כי בכל זאת מקרה הילד רלוונטי לענייננו. המומחה הסביר כי הדבר מלמד על כך שהשפעת הקרמבפיזין על המטופל יכולה להשתנות ממקרה למקרה, הן בשל השפעת הגיל והן מסיבות אחרות, כגון לקיחת תרופות נוספות כפי שהיה בענייננו (עמ' 85 שו' 4 -20).

     

49. בכל הנוגע למקרה של המבוגר בן 48 שצוין בחוות הדעת, עומת המומחה עם העובדה שלפיה, על פי המתואר, בבדיקה ראשונה שנעשתה לאותו חולה הוא היה עם ריכוז מעל 20 מיקרוגרם/מ"ל וכי שיטת הבדיקה היא כזאת שבודקת מעל או מתחת ל- 20 מיקרוגרם/מ"ל, כך שבעצם יכול להיות שהחולה הגיע עם ריכוז העולה על 80 ובוודאי על 40, ולכן אין במקרה כל חיזוק לטענת המומחה לפיה גם ריכוז של פחות מ- 40 מיקרוגרם/מ"ל יכול להביא לחוסר הכרה. המומחה לא הסכים עם מסקנה זו והסביר שיש לבדוק את הריכוז של התרופה על רקע התנהגותה לאורך זמן, וכיוון שביום שלאחר הבדיקה בה נמצא ריכוז מעל 20 מיקרוגרם/מ"ל נמצא ריכוז של 15 מיקרוגרם/מ"ל, לא יכול להיות שיום קודם לכן הריכוז היה הרבה מעבר ל- 20 מיקרוגרם/מ"ל. (עמ' 86 שו' 1-14). בהמשך הסכים המומחה עם האפשרות שהעלתה ב"כ הנתבעת לפיה אותו מטופל לקח תרפות נוספות ולכן ריכוז מתחת ל- 40 מיקרוגרם/מ"ל גרם לו לחוסר הכרה וציין- "כן בטח, כמו המנוח, יכול להיות שהוא לקח עוד תרופות" (עמ' 87 שו' 8).

     

50. בכל הנוגע להשפעה של תרופות נוספות, המומחה הסביר כי בכל המקרים שבהם הוא נתקל שריכוז של פחות מ- 40 מיקרוגרם/מ"ל גרם לחוסר הכרה, תופעה נדירה גם לגישתו (עמ' 90 שו' 23), המטופל נטל תרופות נוספות, וגם את המקרה של המנוח, שנטל תרופות נוספות (אולנזיפין) ניתן להסביר על רקע זה את השפעת הריכוז של 19.4 מיקרוגרם/מ"ל על חוסר ההכרה (עמ' 90 שו' 28-32, עמ' 91 שו' 25).

     

51. הסבר אפשרי נוסף להשפעה של ריכוז נמוך מ- 40 מיקרוגרם/מ"ל על חוסר הכרה סיפק המומחה בהמשך דבריו. המומחה הסביר כי לאחר נטילת הקרמבזיפין, החומר נספג בגוף ועובר פירוק שאחד מתוצריו הוא חומר הנקרא "10, 11 אפוקסיד קרמבזיפין". הקשר בין ריכוזו של חומר זה על רמת ההכרה טרם נחקר ואולם, ידוע שככל שרמת ה- "10, 11 אפוקסיד קרמבזיפין" עולה, כך יורדת רמת ה- קרמבזיפין, והספרות הרפואית מביאה נתון זה כהסבר אפשרי לכך שמטופל מגיע לחוסר הכרה גם ברמות נמוכות של קרמבזיפין (עמ' 88 שו' 3-15).

     

52. המומחה מציין כי אדם הנוטל 400 מיקרוגרם קרמבזיפין במשך חודשיים, כפי שלקח המנוח, לא אמור להגיע לריכוז של 19.4 מיקרוגרם/מ"ל כפי שהגיע המנוח. ריכוז שכזה הוא בלתי סביר לטענתו. הריכוז המקסימלי שחברת התרופות מציינת כריכוזים אופייניים לנטילה של 400 מיקרוגרם קרמבזיפין להיות 4.5 מיליגרם/מ"ל, שזה הרבה פחות מהריכוז שהיה בדמו של המנוח בזמן שהיה מחוסר הכרה (עמ' 88 שו' 23). לכן, לדעת המומחה, לא סביר כי הריכוז בדמו של המנוח הוא רק תוצאה של הטיפול הרפואי שניתן לו, ובלשונו "אדם שלוקח 400 מיליגרם לא צפוי להופיע עם ריכוז של 19.4. משהו מוזר יש פה. זאת אומרת שזה מחשיד ללקיחה לא טיפולית בהקשר של בן אדם שביצע ניסיונות אובדניים זה מחשיד" (עמ' 88 שו' 31, עמ' 89 שו' 1-2).

     

53. המומחה ציין בחקירתו כי ניתן לשלול שהמנוח סבל מהפרעה בקצב הלב שגרמה לאובדן הכרתו, וזאת הוא ביסס על התיעוד הרפואי וההקשר- בדיקות דופק וא.ק.ג. שלא שיקפו הפרעת קצב, בדיקת CT ראש ושלילת דימום מוחי. כמו-כן, ציין כי ניתן לשלול אוטם בשריר הלב, הן משום שנדיר שאוטם כזה גורם לחוסר הכרה והן משום שהוא גורם לסימפטומים נוירולוגים שלא נמצאו אצל התובע, סימפטומים שניתן היה לבדקם למרות שהיה מחוסר הכרה (עמ' 89 שו' 13-20).

     

54. המומחה המשיך וציין, כי הדרך בה פעל הצוות הרפואי בביה"ח אסף הרופא משקף את הפרקטיקה המקובלת במקרים שבהם מגיע אדם מחוסר הכרה ויש חשד להרעלה. לנוכח חשיבות הדברים אצטטם בלשונו: "עושים סי.טי ראש כדי לשלול דימום מוחי או טראומה, חבלה. עושים א.ק.ג כדי להראות אם יש הפרעה בקצב הלב ולא היתה הפרעה. אחרי שרואים שאלו תקינים נותנים מנה של שני אנטידוטים שציינו בתחילת החקירה, שהם מכסים בגדול את הגורמים השכיחים לחוסר הכרה. במקביל שואלים מה לוקח המטופל ושולחים בדיקות דם ושתן לדברים הרלוונטיים לתרופות שהמטופל לוקח. כאן היה מידע כי המנוח נוטל קרמבפיזין, נשלחה בדיקה, היא הייתה גבוהה בצורה בלתי סבירה, אומנם חבל שלא נשלחה בדיקה נוספת אך הרופאים פירשו וכך גם אני הייתי מפרש אילו הייתי הרופא בחדר מיון או המחלקה הפנימית שלקרמבזיפין יש אפקט תורם לפחות במקרה הזה" (עמ' 89 שו/ 23-32).

     

55. בסיום החקירה וכאשר עומת עם העובדה שבסופו של יום גם הוא מסכים עם הנתון העולה מן הספרות הרפואית לפיו רק במקרים חריגים ריכוז של פחות מ- 40 מיקרוגרם/מ"ל יביא לחוסר הכרה, ציין המומחה באופן שאינו משתמע לשתי פנים, כי חוסר הוודאות שהעלה בחוות דעתו בנוגע לסיבת המוות מתייחסת לרמת הראיות הנדרשת במשפט פלילי המחייבת וודאות מוחלטת לגבי סיבת המוות. אך שלא בהקשר הפלילי "קיימים מספר גורמים המצביעים על אפשרות סבירה שהרעלת קרמבזיפין לפחות תרמה באופן משמעותי לתמונה הקלינית" (עמ' 90 שו' 8). ואם מאן דהוא יבקש לפרש את דבריו כאילו אין בהם כדי להטות את מאזן ההסתברויות אלא רק מהווה אפשרות סבירה אחת מבין מספר אפשרויות, בא המומחה בסוף חקירתו ומציין כי אילו הוא היה הרופא המטפל במנוח , והמנוח היה יוצא חי מן הטיפול, הוא היה רושם בגיליון השחרור כאבחנה רפואית, כי המטופל הגיע עם הרעלת קרמבזיפין, ובלשנו: "אם החולה היה משתחרר בחיים במחלקת אשפוז פנימי שאני רופא בה, הייתי כותב הרעלת קרמבזיפין זה מה שהייתי כותב וזה ההיגיון הקליני שלי אומר לי" (עמ' 91 שו' 32).

     

56. מכל הטעמים שלעיל, לא יכול להיות ספק כי מסקנת המומחה היא כי סביר יותר שהמנוח נפטר מהרעלת קרמבזיפין כתוצאה מבליעת יתר של כדורים מאשר מסיבה אחרת שאינה ידועה.

     

57. הנתבעת טוענת כי אף אם זוהי מסקנת המומחה, אין לקבלה וזאת ממספר טעמים: ראשית, משום שלבקשת משפחת המנוח לא בוצע ניתוח לאחר המוות, דבר שיכול היה להביא לתוצאה ברורה באשר לקיומה של הרעלת קרמבזיפין גם לדעת המומחה (עמ' 91 שו' 7). שנית, משום שגם המומחה אישר כי האפשרות להרעלת קרמבזיפין ברמות ריכוז מתחת ל- 40 מיקרוגרם/מ"ל היא נדירה, וכי הלכה למעשה המומחה ביסס את מסקנתו על כך שהמנוח ניסה להתאבד בעבר באמצעות נטילת כדורים, נתון שאל לו למומחה רפואי, בניגוד לבית המשפט, לקחת בחשבון בעת בחינת המצב הרפואי.

     

58. אין בידי לקבל את טענות הנתבעת. על יסוד הראיות שהוצגו בפניי, נחה דעתי כי הוכח ברמת ההסתברות הנדרשת במשפט האזרחי, כי מותו של המנוח נגרם מבליעת כמות יתר של כדורים.

     

59. להלן אפרט את הנימוקים למסקנתי.

     

60. סיבת מוות היא עניין להוכחה ככל עובדה אחרת במשפט ויש להוכיחה במשפט האזרחי לפי הטיית מאזן ההסתברויות. ברי, כי ביצוע נתיחה שלאחר המוות הינה ככלל ראיה חזקה ביותר להוכחת סיבת המוות. עם זאת, אין מדובר בראיה בלעדית או מתחייבת בכל הנסיבות. לעניין זה נקבע בהלכה הפסוקה כי אי ביצוע ניתוח שלאחר המוות איננו סותם את הגולל על האפשרות להוכיח את סיבת המוות, אם ניתן להסיקה מהראיות והנתונים שהוצגו בפני בית המשפט וראיות נסיבתיות חיצוניות. וכך נאמר לעניין זה בע"א 744/76 ד"ר יוספה שרתיאל נ' שולמית קפלר, פד"י לב(1) 113 (1977):

     

    "ניתוח שלאחר המוות יכול היה להבהיר את הנושאים העובדתיים השנויים במחלוקת בצורה החלטית יותר, אך אי-ביצוע הניתוח אין בו כדי לסתום את הגולל על סיכוייו של בעל-דין להוכיח סיבת מוות, אם ניתן להסיקה, מן הראיות, על-פי הנטיה במאזן ההסתברות. לצורך הוכחתה של סיבת המוות איננה דרושה, כאמור, ודאות שאינה מותירה מקום לספקות ולהרהורים. הדרישה למידת הוכחה, הנעלה מכל ספק סביר, היא בת לוויה למשפטים פליליים, אך במשפט אזרחי על בית-המשפט להיווכח מהו הקרוב לוודאי ותו לא. במילים אחרות, על בית-המשפט להחליט לפי הראיות מהי הסיבה הנראית מתקבלת על הדעת ביותר כסיבת מוות (השווה פרופ' א' הרנון, דיני ראיות, חלק ראשון, ע' 212). סיבת המוות יכול, למשל, ותעלה מן הראיות הנסיבתיות החיצוניות וכך הווה כאן, כמתואר לעיל."

     

61. בחינת הנתונים והראיות שנפרשו בענייננו מעלה, ברמת הטיית מאזן ההסתברות הנדרשת במשפט האזרחי, כי מותו של המנוח נגרם עקב בליעת כדורים במינון יתר.

     

62. המומחה הסביר באופן מפורט ומשכנע ביותר, מדוע לאור כל הנתונים שנפרשו בפניו, הוא כרופא מטפל, היה מטפל במנוח כמי שיש לו הרעלת קרמבזיפין. יודגש, כי אף שהמומחה ציין מספר פעמים כי העובדה שהמנוח ניסה להתאבד בעבר באמצעות בליעת כדורים, מעלה חשד כי גם במקרה דנן הוא עשה כן, הוא ציין במפורש כי הוא לא מבסס את מסקנתו הרפואית על עובדה זו, וכי גם בלעדיה הוא היה מגיע לאותה המסקנה (עמ' 92 שו' 5). את מסקנתו ביסס המומחה על כך שנשללו גורמים נוספים העשויים לגרום לחוסר הכרה וכן על כך שקיימים מקרים, הגם שהם חריגים, לכך שחולה הורעל והגיע לחוסר הכרה גם בריכוזים נמוכים מ- 40 מיקרוגרם/מ"ל, בעיקר כאשר ניטלו תרופות נוספות כבמקרה שלנו. מסקנתו זו מעוגנת היטב בחומר הראיות ולא מצאתי הצדקה לסטות ממנה. לכך יש להוסיף את העובדה שהמנוח ניסה קודם לכן להתאבד באמצעות נטילת מינון יתר של כדורים, וכן כי הוא נמצא מספר פעמים כשהוא אוגר כדורים. בעניין זה יודגש, כי אף שאין בניסיונות ההתאבדות הקודמים כדי להוביל למסקנה רפואית בנוגע לסיבת המוות, אין ספק שיש בהן, יחד עם קביעות המומחה שאומצו על ידי, כדי להטות באופן משמעותי את מאזן ההסתברויות לעבר הקביעה כי המנוח מת כתוצאה מנטילת מינון יתר של כדורים.

     

63. אפנה כעת לדון בשאלה האם הנתבעת התרשלה בהשגחה על המנוח והאם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות ככל שהייתה, לבין המוות.

     

    האם הנתבעת התרשלה בהשגחה על המנוח

     

64. מן עובדות שתוארו לעיל עולה תמונה חיובית ביותר בכל הנוגע לאופן שבו עקב הצוות המקצועי אחר מצבו של המנוח בעת שהותו בכלא איילון. ניתן לראות כי נערך מעקב אינטנסיבי הן על ידי העובדות הסוציאליות והן על ידי הצוות הרפואי. המנוח נפגש עם המטפלים וכן עם הרופאים, לרבות הפסיכיאטר, בתדירות שנקבעה על ידי הצוות המקצועי. כן הוצגה תרשומת לגבי התרופות שנתנו למנוח על ידי החובשים עד ליום.6.2.2011, (היום האחרון שבו שהה המנוח בכלא איילון) ובו תיעוד על כך שהחובשים הקפידו לוודא את בליעתן של שתי תרופות שקיבל המנוח (אם כי יוער, שלגבי תרופת הטגרטול, אין תיעוד לגבי וידוא הבליעה) (ראו תיק רפואי שסומן ת/24). עוד ניתן לראות כי לאחר שהתגלה כי המנוח אוגר תרופות, ניתנה הוראה לתת לו את הטיפול בתוך המרפאה ולא להסתפק בהוראה לוודא את בליעתן (ראו פסקה 17 לעיל), ולאחר שהאסיר התומך דיווח על כך שהמנוח מצליח בכל זאת לאגור כדורים, ניתנה הוראה לתת לו את הטיפול בריסוק (ראו פסקאות 20-22 לעיל).

     

65. גם בבית המעצר "ניצן", נעשה מעקב אחר מצבו של המנוח. בעניין זה פירט מפקד ניצן בתצהירו כי אין בפקודה למניעת אובדנות התייחסות לתדירות הביקורת שיש לערוך על עצורים בהשגחה, וכי הדבר נעשה בהתאם לשיקול הדעת של הצוות המקצועי, והוסיף כי על פי רוב, באסיר ברמת השגחה ב' מבוצעת ביקורת המתבטאת בתדירות ספירת האסירים: כל 4 שעות, פעם בשעה ולעיתים גם פעמיים בשעה (סעיף 7 לתצהיר). בכל הנוגע למנוח, מציין מפקד ניצן כי בהתאם להנחיות הצוות המקצועי, תדירות הספירה הייתה גבוהה במיוחד, אחת לחצי שעה (סעיף 8), ואכן הדבר עולה מיומני הכלא שהוגשו. בנוסף מתאר מפקד ניצן בסעיף 10 לתצהירו ביקורות נוספות הנערכות בכלא כגון- שתי בדיקות ביטחוניות בכל יום, מסדר יומי, חובש המחלק תרופות פעמיים ביום ומוודא את בליעתם של הכדורים על ידי העצור, חיפוש בתא על בסיס יומי ובדיקות פתע. מלבד ביקורות אלה, מציין מפקד ניצן כי בתא של המנוח הייתה מותקנת מצלמה שאפשרה לסוהר שנמצא בעמדת הסוהרים לפקח ולעקוב אחר העצורים בתא. (המצלמה אינה מקליטה היות שהיא נועדה לפקח ולא לתעד), כמו-כן, בתא שהיה המנוח היה אסיר תומך שאושר על ידי גורמי הטיפול. בכל יום נפגש האסיר התומך עם העובדת הסוציאלית ולא נמצא דיווח חריג של האסיר התומך לגבי המנוח (סעיפים 11 ו- 12 לתצהיר).

     

66. על אף התיאור של מפקד ניצן בכל הנוגע להשגחה על המנוח, הראיות מלמדות כי בבית המעצר "ניצן" סטו מרמת ההתנהגות הסבירה בנסיבות העניין.

     

67. להלן הנימוקים למסקנתי.

     

68. ראשית, בניגוד ליומן החובשים שהתנהל בכלא איילון המלמד כאמור על כך שהחובשים וודאו את בליעת הכדורים, לפחות לגבי חלק מן התרופות, לא הוצג יומן החובשים (הנקרא "יומן האיקסים", ראו עמ' 100 שו' 13) של בית המעצר "ניצן" למועדים הרלוונטים. הנתבעת טוענת כי לא עלה בידה לאתר את היומן לנוכח הזמן הרב שחלף מאז האירוע ועד היום, אך בשים לב לכך שהתביעה הוגשה סמוך מאוד לקרות האירוע, כשבעה חודשים לאחר האירוע, ובשים לב לכך שהוקמה ועדת חקירה לבחינת נסיבות האירוע, סמוך לאחר האירוע, יש קושי לקבל את הטענה בקשר לחלוף הזמן. היה על הנתבעת לצפות כי הטענה המרכזית כנגדה תעסוק באפשרות אגירת הכדורים, והתיעוד אודות וידוא הבליעה על ידי החובשים הוא חיוני לבחינת הטענות. בנסיבות אלו, אין להקל ראש בטענת התובעים לפיה נגרם להם נזק ראייתי.

     

69. כידוע, דוקטרינת הנזק הראייתי מעבירה את נטל השכנוע ביחס לאותן עובדות אשר הנתבע פגע באפשרותו של התובע להוכיח. על מנת להעביר את נטל השכנוע לפי דוקטרינת הנזק הראייתי, על התובע להוכיח שני תנאים מצטברים: האחד, כי נפגעה יכולתו להוכיח את טענותיו; השני, כי העדר יכולתו להוכיח את טענותיו נגרם כתוצאה ממחדל רשלני של הנתבע. (ראו למשל, ע"א 361/00 ד'אהר נ' סרן יואב, פ"ד נט(4) 310, פסקה 19(2005)) (להלן: פסק דין ד'אהר), וכן ע"א 7895/08 קלינה אליעזר ובניו הנדסה תכנון וביצוע (31.8.2011) (להלן: פסק דין קלינה), והאסמכתאות בפסקה 13). במקרה דנן, אף אם אניח כי לא הוצגה תשתית מספקת לרשלנות הנתבעת בשמירה על יומן החובשים לצורך המשפט, ולכן לא התקיים התנאי השני להעברת נטל השכנוע, אני סבורה כי יש לזקוף את אי הצגת יומן החובשים של בית המעצר "ניצן" לחובת הנתבעת באופן המעביר את נטל הבאת הראיות (להבדל בין נטל השכנוע לנטל הבאת הראיות ראו ע"א 1530/13 אדוארד גדלוב נ' הארגז- מפעל תחבורה בע"מ, פסקה 9 (5.5.3013)). זאת ועוד, כאשר החובש אולג צ'רני הופנה לעדות של חובש אחר, בשם באהג'ד קטימה, שהעיד במסגרת ועדת החקירה כי לא תמיד החובשים ווידאו בליעה בבית המעצר "ניצן" (גם כאשר הייתה חובה לוודא בליעה), והוא נשאל האם הוא "מכיר את הפרקטיקה הזאת בניצן"? השיב החובש צ'רני בהגינותו "זה יכול לקרות, כן" (עמ' 111 שו' 12-15).

     

70. לנוכח הנסיבות שהוצגו: אי הצגת יומן החובשים, עדות החובש לגבי הפרקטיקה בעניין וידוא הבליעה, יחד עם הקביעה לפיה המנוח מת כתוצאה מנטילת מימון יתר של התרופה, המסקנה הלכאורית המסתברת יותר היא, כי החובשים לא ווידאו במידה מספקת כי המנוח נטל את התרופות ולא אגר אותן. בנסיבות אלה, נטל הבאת הראיות (להבדיל מנטל השכנוע, שכפי שצוין לעיל, מונח כי הוא על כתפי התובע), עובר אל הנתבעת להביא ראיות שיש בהן כדי להצביע על כך שהחובשים אכן וידאו כי המנוח בלע את הכדורים שנתנו לו (ראו ע"א 600/86 עמיר ואח' נ' קונפינו, פד"י מ"ו (3) 233; ע"א 41/89 ישראליפט (שירותים) תשל"ג בע"מ נ' הינדל, פד"י מ"ט (1) 45). אלא שהנתבעת לא הציגה ראיות בעניין למעט עדותו של החובש שכאמור הודה כי לא תמיד החובשים ווידאו את בליעת הכדורים.

     

71. שנית, בחינת הראיות מלמדת כי ההוראה שנתנה בכלא איילון, לתת למנוח את הכדורים לאחר ריסוקם על מנת למנוע את אגירתם, לא יושמה בבית המעצר "ניצן". רופא בית המעצר "ניצן", ד"ר פרנקל, תיאר בעדותו כי התיק הרפואי של המנוח מתחילת מעצרו עבר לבית המעצר "ניצן" (עמ' 64 שו' 20-24 ,עמ' 65 שו' 1-2), אך בהמשך אישר כי בניגוד למצב היום שבו כל החומר נסרק למחשב, בעבר, לא כל החומר היה עובר (עמ' 78 שו' 17-20). ד"ר פרנקל אישר כי את הסוג והמינון של התרופות הפסיכיאטריות קובע הפסיכיאטר, ואילו הוא זה שנותן את ההוראות לחובשים כיצד לתת את התרופות (עמ' 76 שו' 16-24). בהמשך העיד ד"ר פרנקל כי לא ידע על ההנחיה שניתנה בכלא איילון לתת למנוח את התרופות בצורה מרוסקת ומציין- "אם היה רשום מן הסתם הייתי רושם גם אני" (עמ' 77 שו' 22). גם החובש, מר אולג צ'רני, העיד כי הוא לא ידע על ההוראה לתת את הטיפול בריסוק (עמ' 102 שו' 13-24, עמ' 104 שו' 6-7).

     

72. באי העברת ההוראה לבית המעצר "ניצן" אודות הצורך לתת את התרופה למנוח בצורה מרוסקת, יש משום הפרת חובת זהירות של הנתבעת כלפי המנוח. כפי שראינו, ההוראה ניתנה לאחר שהמנוח הצליח לאגור כדורים, למרות ההנחיה לוודא את בליעתם, לאחר שהצוות בכלא איילון הגיע למסקנה כי ההוראות הקיימות אינן מונעות את אגירת הכדורים. ההתעלמות מן ההוראה לרסק את התרופות לאחר המעבר לבית המעצר "ניצן", מבלי שנתנה הדעת לשינוי זה, אינה מתיישבת עם סטנדרט הזהירות המצופה מן הנתבעת. אעיר, כי איני מוציאה מכלל אפשרות מצב שבו לאחר בחינת מצבו העדכני של המנוח, הצוות בבית המעצר "ניצן" היה מגיע למסקנה כי חלף הסיכון לאגירת הכדורים ולכן אין עוד צורך לרסק את הכדורים, ואולם, לא נעשה כל דיון בעניין זה ועדותו של ד"ר פרנקל מלמדת על כך שהוא כלל לא ידע על ההנחייה שניתנה בכלא איילון.

     

73. הנתבעת טוענת כי ההוראות לתת את התרופה באופן מרוסק ניתנה על ידי הפסיכיאטר בכלא איילון, וכי הוראות אלו משתנות מעת לעת בהתאם למצבו של המטופל. לטענתה, הפסיכיאטר של בית המעצר "ניצן" לא הורה לתת את התרופה באופן מרוסק, וככל שהתובעים טוענים כנגד החלטתו הרפואית יש בכך משום הרחבת חזית, ומכל מקום, היה על התובעים להגיש חוות דעת של מומחה רפואי לשם הוכחת הרשלנות הרפואית הנטענת. אין בידי לקבל טענה זו. בחינת החומר שהוצג לעיל מלמדת כי הפסיכיאטר, ד"ר שחר דרור, טיפל במנוח הן בכלא איילון והן בבית המעצר "ניצן". בכל הפעמים שד"ר דרור בדק את המנוח בכלא איילון בימים 9.12.2010, 16.12.2010, 19.12.2010, 23.12.2010, 26.12.2010 ו - 26.1.2011, הוא קבע את הסוג והמינון של התרופות שיש לתת למנוח, אך הוא לא התייחס כלל לאופן שבו יש לתת את התרופות. ההוראה לתת את הטיפול המרוסק ניתנה בתאריכים 12.12.2010, 13.1.2011 ו-16.1.2011 (ראו ת/20, ת/21 ות/22), במקביל להוראות שנתנו על ידי ד"ר דרור לגבי הסוג והמינון של התרופה. לכן, טענות התובעים בנושא זה אינן נוגעות לרשלנות רפואית. מאותו הטעם, ובניגוד לטענת הנתבעת, אין בעובדה שביום 8.2.2011, היום בו המנוח נבדק על ידי ד"ר דרור לאחר שעבר לבית המעצר "ניצן", ד"ר דרור אינו קובע הנחיות לגבי מתן הטיפול בריסוק, כדי ללמד על שינוי ההנחיות שנתנו על ידי ד"ר דרור שכן, כפי שהוכח לעיל, ד"ר דרור מעולם לא נתן את ההנחיות לגבי הריסוק, והן נתנו על ידי צוות המרפאה של כלא איילון, ביוזמת העובדת הסוציאלית. מסקנת הדברים היא כי ההוראה לתת את הטיפול בריסוק לא שונתה, ואי מילויה לא נבע משינוי נסיבות ולאחר דיון, אלא בשל אי העברת המידע באופן מסודר, ללא תשומת לב ותוך סטייה מסטנדרט ההתנהגות הסביר בנסיבות העניין. למען ההשוואה, אזכיר שוב את גיליון הטיפול של העובדים הסוציאליים שתיעד באופן רציף את הטיפול שניתן בכלא איילון ובבית המעצר "ניצן". לו גם ההנחיות הטיפוליות בקשר לתרופות היו עוברות באותו האופן יתכן והאסון היה נמנע.

     

74. שלישית, החובש אולג צ'רני, שבאחת הפעמים שנתן למנוח את הטיפול, גילה כי הוא אינו בולע את התרופות (סעיף 7 לתצהירו), לא טרח לדווח על כך לממונים עליו והסתפק בכך שווידא באותו המועד כי המנוח בלע את הכדורים (עמ' 11 שו' 20). יש להניח, כי אילו החובש היה מדווח לממונים עליו אודות הניסיון לאגור כדורים, הצוות המקצועי היה בוחן את האפשרות להגביר את הפיקוח עליו, וייתכן שהיה נחשף להוראה בדבר ריסוק התרופה שניתנה בכלא איילון או שהיה מגיע למסקנה זו בכוחות עצמו. באותה המידה יתכן כי ההוראה שנתן ד"ר דרור להעבירו לרמת השגחה ב' בהעדר "עדות למסוכנות קונקרטית" (ת/8) הייתה משתנה חזרה לרמת השגחה א' בעקבות הדיווח אודות ניסיון האגירה, וייתכן שרמת ההשגחה הגבוהה יותר הייתה אף היא מונעת את האסון. בהקשר זה יוער, כי איני מקבלת את טענת הנתבעת כי לא היה בהעברת המנוח לרמת השגחה ב' כדי להפחית מרמת ההשגחה כיוון שבכל מקרה הוא נבדק בתאו אחת לחצי שעה. זאת משום שכפי שצוין לעיל, ההבדלים בין רמות ההשגחה אינם מתבטאים רק בתדירות הביקורת, אלא גם במספר המפגשים עם הפסיכיאטר ועם העובדים הסוציאליים (ראו סעיפים 11 ו- 14 לפקודת למניעת אובדנות). ויודגש, טענת התובעים כאילו עצם העברת המנוח מרמת השגחה א' לרמת השגחה ב' מהווה התרשלות לא הוכחה ואין בידי לקבלה. התיעוד מלמד כי ד"ר דרור, שבדק את המנוח בעת שהותו בכלא איילון, הוא זה שהגדיר את המנוח ברמה השגחה א' כל זמן שהותו בכלא איילון, והוא גם זה שהוריד את רמת ההשגחה לרמה ב' לאחר המעבר לבית המעצר "ניצן", בנסיבות אלו הדעת נותנת כי השינוי נעשה מתוך היכרות מעמיקה של ד"ר דרור את מצב המנוח. ככל שהתובעים טוענים אחרת, היה עליהם להתכבד ולהזמין את ד"ר דרור לעדות על מנת לבחון את הנימוקים להחלטתו, ואת זאת הם לא עשו. בנסיבות אלו, אני דוחה את הטענה להתרשלות הנתבעת בעניין זה. כאן המקום לציין, כי לא מצאתי לקבל את טענות התובעים גם בנוגע להתרשלות הנתבעת בבחירת האסיר התומך שהוצמד אל המנוח. התובעים טוענים כי מעדותה של הגב' יעל ריאחי בוועדת החקירה (סומן ת/49) עולה, כי האסיר התומך לא ידע טוב עברית, ומכאן שהוא לא התאים למלא את תפקידו. התובעים לא זימנו את האסיר התומך או כל גורם אחר שיכול היה לבסס את טענותיהם בעניין זה ולכן אין בידי לקבלן.

     

75. המסקנה העולה מכל האמור לעיל היא, שהנתבעת סטתה מרמת ההתנהגות הסבירה בכל הנוגע לפיקוח וההשגחה שהעניקה למנוח, בכך שלא ווידאה כי המנוח בולע את התרופות, לא מילאה אחר ההוראה לתת את הטיפול בריסוק, ולא ביצעה הערכת מצב מחודשת לאחר שהסתבר שמנוח ניסה לאגור תרופות גם בעת שהותו בבית המעצר "ניצן". התרשלות הנתבעת אפשרה למנוח לאגור את התרופות שאותן הוא בלע והן אלו שגרמו למותו. בכך הוכחו כל היסודות של עוולת הרשלנות ולכן על הנתבעת לפצות את התובעים בגין הנזק שנגרם להם. אעבור אם כן לדון בשאלת הנזק.

     

    הנזק

     

    אבדן השכר בגין "השנים האבודות"

     

76. המנוח נולד ביום 28.2.1991 ונפטר ביום 3.3.2011 בהיותו בן 20, לאחר שלושה ימים שבהם הוא היה מחוסר הכרה. המנוח סיים 10 שנות לימוד עם בגרות חלקית במסגרת חינוכית של ילדים עם הפרעות התפתחות והשלים תעודת בגרות במסגרת אקסטרנית. המנוח קיבל פטור משירות צבאי על רקע נפשי והוא הספיק לעבוד במספר עבודות מזדמנות קודם למעצרו (סעיף 3 לתצהיר האב וכן נ/3).

     

77. התובעים טוענים כי בנסיבות שתוארו יש לחשב את אבדן השכר לפי שכר מינימום, ואילו הנתבעת טוענת כי לנוכח מצבו הנפשי של המנוח עובר לאירוע, עברו הפלילי והרקע הלימודי והתעסוקתי של המנוח יש לפצות את העיזבון לפי בסיס שכר המגלם מחצית משכר המינימום.

     

78. המנוח החל לכתוב את סיפור חייו. עברו הפלילי, מצבו הנפשי, עברו התעסוקתי וכישוריו מלמדים על פוטנציאל השתכרות נמוך ביותר. יחד עם זאת, נוכח גילו הצעיר מאוד של המנוח, ונוכח העובדה שלא הוגשה חוות דעת רפואית להוכחת השפעת מצבו הנפשי על תפקודו, אין להוציא מכלל אפשרות כי במהלך השנים היה משתקם ורוכש מקצוע. בנסיבות אלו, מצאתי לערוך את חישוב אבדן ההשתכרות ב"שנים האבודות" לפי בסיס שכר של 4,500 ₪ לחודש, המגלם שכר הנמוך במעט משכר מינימום.

     

79. בהתאם לנוסחה המקובלת כפי שנקבעה בע"א 10990/05 דוד פינץ נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (11.4.2006) (להלן: הלכת פינץ), הפסד השכר ל"שנים האבודות" מחושב לפי 30% מן ההשתכרות עד גיל 67. לנוכח בסיס השכר שקבעתי לעיל, הפיצוי עומד במעוגל על 408,000₪. יוער כי בהתאם להלכת פינץ החישוב המגלם 30% מן ההשתכרות עד גיל 67 משקלל את מכלול הנתונים וכי "התוצאה המתקבלת מציעה פיצוי הולם לכלל הפסדי ההשתכרות של קטין, לרבות הפסדי פנסיה" (הדגשה שלי מ.א) (פסקה 11 להלכת פינץ). לאור האמור, לא מצאתי לפסוק סכום נוסף בגין הפסדי פנסיה.

     

    הנזק הלא ממוני

     

80. בהתחשב בנסיבות מותו המנוח, ובשים לב לגילו הצעיר אני מעריכה את הפיצוי המגיע לתובעים בגין הנזק הלא ממוני בסכום כולל של 550,000 ₪.

     

    הוצאות קבורה ומצבה

     

81. התובעים לא צרפו קבלות. על דרך האומדן אני פוסקת לתובעים סך של 10,000 ₪.

     

     

     

    סיכום

82. הנתבעת תשלם לתובעים פיצוי בסך 968,000 ₪ בתוספת שכר טרחת עו"ד בשיעור % 23.4 מן הסכום שנפסק. כן תישא הנבעת בהוצאות המשפט בהן נשאו התובעים. הסכום ישולם בתוך 30 ימים מיום המצאת פסק הדין לנתבעת שאם לא כן הוא יישא הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום פסק הדין ועד התשלום בפועל.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    ניתן היום, כ"ג אדר תשע"ז, 21 מרץ 2017, בהעדר הצדדים.