פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי

האם היצרות תעלת עמוד-השדרה נגרמה לתובע עקב עבודתו כצַבָּע – זוהי הסוגיה העומדת להכרעתנו.

1. ביום 10.6.15 הגיעו הצדדים בפני כב' השופטת איצקוביץ להסכמה בדבר רשימת עובדות מוסכמות, שתועבר למומחה שימונה מטעם בית הדין:

    

   העובדות:

   א.התובע יליד 1953, צַבָּע בהכשרתו.

   ב.יד שמאל דומיננטית.

   ג.בין 1974 עד 2010 הוא עבד כצבעי בהתחלה כשכיר ולאחר מספר שנים כעצמאי.

   ד.התובע עבד במהלך כל תקופה עבודה פיזית במשרה מלאה.

   ה.טרם הצביעה התובע נהג להכין את הקירות, לשייף ולשפשף אותם באמצעות מכונת ליטוש וזאת תוך כיפוף והרמה של הגב. גם במהלך פעולת הצביעה עצמה פעל התובע תוך כיפוף והרמה של הגב.

   ו.במסגרת עבודה של צביעת דלתות נאלץ התובע להרים ולסובב את הדלתות על מנת לצבוע אותן משני הצדדים, תוך כיפוף והרמה של הגב.

   ז.בתאריך 28.4.11 במהלך עבודתו כמאבטח, דחף התובע מֵכלי מִחזור כבדים וחש כאב חד בגבו. התובע הגיש תביעה לדמי פגיעה לנתבע. הנתבע לא אישר את התביעה כפגיעה בעבודה נוכח העבר הרפואי בגין כאב גב, כבר משנת 2003.

    

2. ביום 23.6.15 מונה ד"ר נחמיה בלומברג, רופא אורתופד, על מנת שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי.

    

   בטרם מתן תשובותיו סוקר המומחה בחוות דעתו את החומר הרפואי שעמד לפניו:

    

   "במעבר על החומר שעמד בפני, עולה כי ב 7.8.1997 (דר' בר זמר מגן) הלין על "כאבי גב תחתון אמצעי – קודם לכן סחב חפצים כבדים" וטופל בוולטרן. ב 31.8.2003 (דר' בוש אסיה) "כיומיים כאבי גב תחתון עם הקרנה לאזור פרק ירך שמאל". בבדיקתו "רגישות באזור ע"ש מותני ללא הפרעות נוירולוגיות. תנועות פרקי ירכיים חופשיות". ב 29.9.2003 (דר' בלכר אניטה) "מזה כיומיים כאבי גב תחתון" ובבדיקתו "רגישות מקומית פרורטבראלית בעיקר משמאל SLR חיובי ב 45 מעלות דו צדדית. תחושה שמורה...כח גס שמור". צילום ע"ש מותני (2.10.2003) "הצרות הרוח הבין חוליתי L3-4, שינויים ספונדילוטיים קלים בחוליות L3-4.

   ב 14.10.2003 (דר' גולדמן בוריס) "כאב גב תחתון מקרין לגפה שמאל", ובבדיקתו "רגישות רק במפרק ירך שמאל הפרעות בהליכה". בצילום (14.10.2003) "צל מסויד ברקמות הרכות סמוך לקוטב עליון של אצטבולום". בתאריך 15.6.2007 (דר' בוש אסיה) "כ 3 ימים כאבי גב חזקים...רגישות באזור ע"ש מותני...", ולאחר כשבועיים (28.6.2007) "הטבה, אך עדיין כאבי גב תחתון". ב 12.6.2008 (דר' בוש אסיה) "כאבי גב תחתון מבקש זריקות וולטרן". ב 20.7.2010 (דר' בוש אסיה) "כאבי גב תחתון".

   ב 11.5.2011 (דר' בוש אסיה) "מזה כשבוע כאבי גב תחתון". בבדיקתו "...רגישות בע"ש מותני ללא הפרעות נוירולוגיות". בתאריך 1.6.2011 (דר' שלדון שטיין) "כאב גב עם קרינה לרגל שמאל", ובבדיקתו "בדיקת גב ורגל תקינות ...SLR שלילי רפלקסים תקינים". כותב דר' שלדון שטיין בתאריך 22.6.2011 כי "CT ללא ממצאים". ב 27.6.2011 (דר' בוש אסיה) "מזה כשבוע כאבי גב תחתון". בבדיקתו "...רגישות בע"ש מותני ללא הפרעות נוירולוגיות". בתאריך 14.7.2011 נרשם (דר' רוזנר) כי "מזה 3 חודשים כאבי גב תחתון מתקשה בהליכה. מסוגל ללכת מרחק קצר ואז יש כאבים...". בבדיקתו "כח גס תחושה והחזרים תקינים. SLR שלילי". ב CT (6.6.2011) הצרות תעלה ספינאלית L3-5. בתאריך 26.7.2011 נבדק ע"י דר' בודובסקי ארקדי (מרפאת כאב ביה"ח השרון) התרשם מכאב פצטארי והמליץ על הזרקה לאזור זה תחת שיקוף, בנוסף לטיפול פיזיקאלי ואלטרנטיבי. ב 5.9.2011 הופנה לרופא תעסוקתי, כשהפניה צויין כי "סובל מבעיות גב תחתון מחודש מאי, מאז שהרים דבר מה כבד במקום עבודתו...".  ב24.10.2011 (דר' רות גולדשטיין) "מבקש נרות וולטרן (בשל כאבי גב). ב 8.12.2011 (דר' בוש אסיה) "מאתמול החמרת כאבי גב" ובבדיקתו "...רגישות באזור ע"ש מותני ללא הפרעות נוירולוגיות". ב 13.12.2011 (דר' עולמי יעל) תועד הקשר לארוע שהתרחש שמונה חודשים קודם לכן, ב 28.4.2011 – "...בשעה 11 עבד כמאבטח...הרים מכל כבד נתפס הגב. היה מכופף לא יכול היה להתיישר...בוצע CT מותני ביוני יש הצרות ספינאלית L3-5, בלט דיסק L4-5 חשד לכאב פצטארי משמאל כאב רדיקולארי. קיבל הזרקה ובלוק לפסט מדיאלי משמאל...". ב 8.1.2012 (דר' בוש אסיה) "...ממשיך לסבול מכאבי גב תחתון". ב 17.12.2013 (דר' ריאד ספדי) "כאבים בגב תחתון מקרין לרגל שמאל נימול וירידה בתחושה". בבדיקתו "רגישות לאורך ע"ש מותני מעל SIJ משמאל הגבלה בתנועות עקב כאבים. כח גס שמור החזרים שווים אין ירידה בתחושה...". ב 27.1.2014 (דר' ריאד ספדי) "עדיין כאבים בגב...", כשבדיקתו ללא שינוי.

   פענוח CT מיום 6.6.2011 הדגים אוסטאופיטים קדמיים בחלק מגופי החוליות. בגובה L3-5 הצרות ספינאלית מרכזית קלה עד בינונית והצרות קלה של הפורמינות משנית לבלט אלונוס דיסק ולהתעבות הליגמנטום פלאבום. CT מיום 5.1.2014 הדגים הצרות ספינאלית ופורמינאלית קשה על רקע בלט דיסק והתעבות הליגמנטום פלבום בגבהים L3-5."

    

   ואלה השאלות שהופנו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו:

    

   שאלה (1): 

   מהי מחלת התובע בעמוד השדרה?

    

   תשובת המומחה:

   "בהתחשב בתלונות שתועדו ע"י דר' רוזנר (14.7.2011) "מזה 3 חודשים כאבי גב תחתון מתקשה בהליכה. מסוגל ללכת מרחק קצר ואז יש כאבים...", ולאור פענוח בדיקת ה CT (6.6.2011) "הצרות תעלה ספינאלית L3-5", הרי שמדובר ב spinal stenosis כנראה על רקע ניווני."

    

   שאלה (2):

   האם יש קשר סיבתי (גרימה או החמרה) בין מחלתו לבין עבודתו או האירוע, כמתואר בעובדות?

    

   תשובת המומחה:

    "כאבי גב תועדו משנת 1997, ושינויים ניווניים בצילום משנת 2003. ברור אם כן כי המימצאים שהודגמו ב CT קדמו לארוע הנידון. יתכן והארוע הוביל להחמרה בביטוי הקליני של ממצאים אלו – לאחר הפוגה כבת 8 חודשים מארוע כאבי הגב הקודם (20.7.2010)."

    

   שאלה (3) :

   האם השפעת עבודתו על מחלתו פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים (אם קיימים כאלה) אצל התובע?

    

   תשובת המומחה:

   "הגורמים להצרות ספינאלית מחולקים (Arnoldy, ) למולד והתפתחותי. הסיבות להצרות התפתחותית – מחלה מטבולית, חבלה, זיהום, גידול או על רקע ניווני. ברור כי במקרה דנן המדובר בגורם ניווני. מבין הגורמים הניווניים ניתן למנות שניים רלונטיים – הגיל לכשעצמו (שכיח מעל גיל 50), ועומס העבודה. ידוע כי עבודות הכרוכות בנשיאת משקל, וביחוד כזה מעל ל 11-20ק"ג עלולים להוביל לכאבי גב (FrymoyerJBJS 1983 וכן Bakker, מתוך Spine 2009). כן ידוע כי עומס מכאני מוביל למחלה ניוונית של הדיסק הבן חולייתי (Urban, Arthritis Research & Therapy, 2003). איני יכול לכמת איזה מרכיב הינו הדומיננטי בתלונותיו. העובדה כי התיעוד המשמעותי מופיע משנת 2003 בהיותו בן 50, מעידה כי גם לגורם הגיל משמעות. לא אוכל לקבוע כי השפעת גורם העבודה פחותה בהרבה."

    

   שאלה (4):

   מיקרוטראומה - האם ניתן לראות בכל פעולה ופעולה שביצע התובע כמפורט בעובדות משום פגיעה שהיא שכשלעצמה לא גרמה למחלת התובע אולם בהצטרפות כל הפגיעות יחד נגרמה מחלתו?

    

   תשובת המומחה:

   "לגבי רכיב החשיפה לעבודה, כפי שתוארה ע"י כבוד בית המשפט, בהחלט שכן."

    

3. הנתבע ביקש להפנות שאלת הבהרה למומחה ובית הדין נעתר לבקשה:

    

   השאלה:

   בחוות דעתך ציינת כי המחלה ממנה סובל התובע היא היצרות התעלה הספינלית על רקע ניווני. כמו ציינת כי יתכן שהאירוע הוביל להחמרה. ציינת שישנם מספר גורמי סיכון קונסטיטוציונליים בצד גורמים הקשורים לתנאי עבודת התובע.

   הנך מתבקש לכמת באחוזים את מידת קיומו של הקשר הסיבתי בין תנאי העבודה לעומת הגורמים הטבעיים למחלה. במידה וקיים קשר סיבתי של מעל 50%, מהי מידת ההשפעה באחוזים של תנאי העבודה לעומת מצבו הקונסטיטוציונלי.

    

   תשובת המומחה:

   "מעיון בספרות צוינו מספר גורמים להצרות ספינאלית ניוונית. בהם – גיל מעל 50, עומס עבודה, משקל יתר, פעילות ספורטיבית עצימה ומין נקבה. ברור כי גורם הסיכון האחרון אינו רלוונטי. איני יודע בדבר פעילות ספורטיבית עצימה, של מר ו'. בדבר משקל יתר, מקובל לאמר כי BMI שבין 25 ל 30 כרוך בסיכון פי 1.68, וכאלו שה BMI מעל ל 30 הרי שהסיכון הוא פי 2.18. במעבר על תיקו ערכי הBMI הנמדדים נעו בין 25 ל 28.6. ידוע כי עבודות הכרוכות בנשיאת משקל, וביחוד כזה מעל ל 11-20 ק"ג עלולים להוביל לכאבי גב (FrymoyerJBJS 1983 וכן Bakker, מתוך Spine 2009). במידה ומשקל הדלתות אותם נשא מר ו' עולה על ערך זה ניתן להתייחס אליו כאל גורם סיכון.

    

   איני יכול לכמת בודאות איזה מרכיב הינו הדומיננטי בתלונותיו. העובדה כי התיעוד המשמעותי מופיע משנת 2003 בהיותו בן 50, מעידה כי גם לגורם הגיל משמעות. לא אוכל לקבוע כי השפעת גורם העבודה פחותה בהרבה. אם נייחס לכל גורם השפעה זהה, הרי שהיות וקיים משקל יתר הרי ששני שליש נובעים מגורמים טבעיים ושליש מהעבודה."

    

4. טענות הצדדים:

    

   לטענת התובע, משהמומחה קבע במפורש בחוות דעתו ובתשובתו לשאלת ההבהרה כי 1/3 ממצבו של התובע נובע מתנאי עבודתו, יש לקבל את התביעה ולהכיר בפגיעה בגבו של התובע כפגיעה בעבודה על-פי תורת המיקרוטראומה.

    

   לטענת הנתבע, המומחה לא קבע קשר סיבתי ברור בסבירות של מעל 50% ולכן אין כל נפקות לכימות שיעור ההשפעה שנקבע על-ידי המומחה מעל ל-33%, שעומדת בניגוד לחוות דעתו הראשונית כי אין באפשרותו לכמת איזה גורם דומיננטי. הכימות של 33% הוא הערכה בלתי מבוססת ובגדר השערה בלבד. המומחה מתייחס לנשיאת משקל של 11 – 20 ק"ג העלולים להוביל לכאבי גב, אולם למומחה לא הועברו נתונים לגבי משקל הדלתות שאותן הרים התובע.

    

   הכרעה:

   לאחר שעיינו בחווֹת הדעת של המומחה ובחנו את טענות הצדדים באנו לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל.

    

5. על פי ההלכה הפסוקה, כדי שיכיר בית הדין כי פגיעה כלשהיא נגרמה כתוצאה ממיקרוטראומה צריך שיתקיימו שני תנאים (עב"ל 313/97 המוסד - אשר יניב פד"ע לה 529, 532 (1999)):

    

   "...האחד - קיומן של פגיעות זעירות שכל אחת מהן הסבה נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה הביאה בסיכומם הכולל לנזק הממשי הפוגע בכושר עבודתו של הנפגע. הדוגמא המובאת בדרך כלל להמחשת אופן קרות הנזק האמור הינה, של טיפות מים המחוררות חור באבן עליה הן נושרות. לגבי אותן פגיעות זעירות שהינן תוצאה של תנועות חוזרות ונישנות, אזי - התנועות אינן חייבות להיות זהות אלא "זהות במהותן" כהגדרת הפסיקה, דהיינו דומות האחת לרעותה ובלבד שיפעלו על מקום מוגדר. תדירותן אינה חייבת להיות קבועה וסדירה, אלא על התנועות לחזור ולהישנות בתכיפות הנמשכת על פרק זמן מספיק לגרימת הנזק המצטבר הפוגע בכושר עבודת הנפגע.

    השני - על מנת להוכיח קיומה של מיקרוטראומה כאמור, דרושה חוות דעת של מומחה - רופא, היכול לאבחן בין פגיעות זעירות מצטברות לבין תהליך תחלואי מתפתח בהדרגה בשל הרעה נמשכת והולכת במצב בריאותו של הנפגע..."

    

6. בחוות הדעת על המומחה לקבוע כי קיים קשר סיבתי ברמה של 50% לפחות בין תנאי עבודתו של המבוטח לבין מחלתו. אם התשובה לכך חיובית, אז מתבקש המומחה לחוות דעתו בדבר קיומה של השפעה משמעותית של תנאי העבודה על הליקוי, ביחס לגורמיו האחרים. לכן, תחילה יש לקבוע כי אכן קיים קשר סיבתי של למעלה מ-50% בין עבודת התובע למחלתו. האם עבר התובע משוכה זו במקרה דנא? סבורות אנו שכן ונסביר.

    

7. לא נעלם מעינינו כי המומחה לא קובע באופן נחרץ כי קיים קשר סיבתי בסבירות של מעל 50% בין מחלתו של התובע לתנאי עבודתו. אולם כפי שנקבע בפסיקה, המשפטן והרופא מדברים בשפות שונות (עב"ל (ארצי) 481/99 המוסד לביטוח לאומי - דוד מכלוביץ', לח (2003) 461 (2003)). לפיכך, גם כאשר המומחה הרפואי קובע כי אין קשר סיבתי בין האירוע למצב הרפואי של מבוטח, ואין זה המקרה דנא, אין בכך כדי לכבול את בית הדין לקביעה זו, אלא על בית הדין לבחון את הקשר המשפטי בין האירוע למחלה באספקלריה רחבה יותר. כך, למשל, הכיר בית הדין הארצי במחלת מקצוע למרות שהמומחה סבר כי השפעת העבודה על מחלתו של התובע הינה משנית, כפי שקבע המומחה בענייננו (עבל (ארצי) 521/05 משה קורין - המוסד לביטוח לאומי (7.10.07):

   "סבורים אנו כי די באחוז המיוחס להשפעה של החומרים המסוכנים על המחלה בה לקה המערער, כדי להרים את הנטל המוטל על המערער ולבסס את הקשר הסיבתי הנדרש בין החשיפה לחומרים לבין המחלה זאת על אף קביעתו של המומחה לפיה התרומה של החשיפה לחומרים על המחלה היא "משנית בלבד" לעומת תרומת העישון. על כן, מחלתו של המערער מסווגת כ"מחלת מקצוע" ודין הערעור להתקבל, וסוגיית התרומה של הגורמים השונים על המחלה תידון בוועדה הרפואית, המוסמכת לקבוע את אחוזי הנכות של המערער כתוצאה ממחלת המקצוע"

8. עינינו הרואות כי קביעת הקשר הסיבתי או שלילתו נתונה לסמכותו של בית הדין וחוות דעת המומחה היא חלק מן הראיות בתיק אשר על בית הדין להסתייע בהן. ודאי שאין בית הדין משמש חותמת גומי של חוות דעת המומחה שמונה על ידו אלא עליו להפעיל את שיקול דעתו (עב"ל 110/98 זאב בנדל - המוסד לביטוח לאומי (22.8.99):

   "בנסיבות הראויות, מוסמך כמובן בית הדין להחליט על קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי, גם כאשר החלטה זו אינה עולה בקנה אחד עם חוות הדעת של המומחה הרפואי. החלטתו של בית הדין מביאה בחשבון את המכלול של ההיבט העובדתי, ההיבט הרפואי וההיבט המשפטי הנפרש לפניו. לפיכך, תיתכן אפשרות של קיום פגם כלשהוא או חוסר תיאום בהיבט העובדתי או בהיבט הרפואי, אך התמונה הכוללת תיתן תשובה המאפשרת הכרעה בשאלות המתעוררות"

    

9. המומחה קובע כי הוא אינו יכול לקבוע כי השפעת העבודה פחותה מגורמים אחרים. כשביקש הנתבע להפנות למומחה שאלת הבהרה הוא נתבקש לכמת באחוזים את שאלת הקשר הסיבתי. המומחה בתשובתו מציין את הגורמים לדעתו, למחלתו של התובע: גיל, משקל יתר, פעילות ספורטיבית ועומס עבודה. המומחה קובע כי הוא איננו יכול לכמת מה הגורם הדומיננטי ושב וחוזר על קביעתו כי הוא אינו יכול לקבוע כי השפעת גורם העבודה פחותה מגורמים אחרים. ברי כי קביעת קשר סיבתי איננה מדע מדויק וכי על בית הדין להסתמך על חוות דעתו של המומחה ועל רוח חוות הדעת. המומחה כאמור חוזר פעמיים על קביעתו כי הוא איננו יכול לקבוע שהשפעת גורם העבודה פחותה בהרבה מגורמים אחרים. לדעתנו די בקביעות אלו כדי לקבוע כי המומחה קבע קשר סיבתי בסבירות של מעל 50% בין מחלתו של התובע לתנאי עבודתו.

    

10. המומחה מציין כי יתכן שהאירוע המתואר במסגרת עבודתו כמאבטח הוביל להחמרה במצבו. אכן בית ביה"ד הארצי פסק בעניין זה כי אין די בכך כדי להוכיח את התביעה:

    "במקרה שלפנינו הנטל על המשיב להוכיח, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין תאונת העבודה לבין הנזק בשיניים שבמחלוקת. בבחינת השאלה האם עלה בידי המשיב להוכיח קשר סיבתי כאמור, הדריך עצמו בית הדין האזורי באמת מידה שאינה מתאימה. שכן, "חוסר יכולת להוציא מכלל אפשרות" או "יתכן" אינן ככלל אמות מידה שעולות כדי סבירות של מעל 50%. זאת כל עוד, ממכלול חוות הדעת לא ניתן להסיק אחרת".

    (עב"ל 14497-05-12 המוסד לביטוח לאומי - יוסף חכמון, ניתן ביום 23.2.2014 – פורסם במאגרים האלקטרוניים).

     

    אולם במקרה דנא התייחסות של המומחה לאירוע איננה קשורה לסוגיה העומדת להכרעתנו, שכן התביעה מתייחסת לפגיעה על פי תורת המיקרוטראומה ולא לאירוע שנדחה ע"י הנתבע.

11. זאת ועוד, הדעת נותנת כי תקופת עבודתו של התובע על פני כ- 35 שנה כצבע, עוד טרם גורם הגיל השפיע על מחלתו של התובע, מחזק את הקשר הסיבתי בין עבודתו של התובע למחלתו. היעדר התייחסותו של המומחה לקשר הסיבתי מעורר ספק בדבר הבנתו של המומחה את שלבי הבחינה שהיה עליו לבצע, אולם כעולה מחוות הדעת שכתב המומחה, הוא איננושולל קשר סיבתי ואף קובע כי תרומת תנאי עבודתו של התובע על מחלתו מגיע לכדי שליש.

12. לבסוף, נזכיר כי מאחר שאנו מצויים בתחום הביטחון הסוציאלי פועל הספק לטובתו של המבוטח (דיון (ארצי) מט/05-120 המוסד לביטוח לאומי - קרולה טישלר, כא (1) 022 (1989)).

13. לפיכך, על פי המבחנים אשר הותוו בפסיקה סבורות אנו כי מתקיים הקשר הסיבתי בין עבודתו של התובע לבין הפגיעה בגבו והרינו לקבל את התביעה.

14. משהתובע מיוצג ע"י הלשכה לסיוע משפטי - אין מקום לפסיקת הוצאות.

    זכות ערעור לצדדים לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין.

     

    ניתן היום, ‏כ"ג אדר א תשע"ו (‏03 מרץ 2016), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

     

    גב' גל טלית, נציגת ציבור (עובדים)		ד"ר אריאלה גילצר-כץ שופטת		גב' ברכה ליטבק נציגת ציבור (מעסיקים)

     

     

    ק. אסף כהן