פלוני נ' קצין התגמולים

ושוב נדרשים אנו לקשר שבין דחק בשירות לבין מחלת הסוכרת.

1.המערער, יליד שנת 1978, התגייס לצה"ל בשנת 1996. הוא שירת כנהג עד תום שירות החובה ואז השתלב במערך הקבע בתפקיד של מנהל חדר אוכל בבסיס של חיל האוויר. בהמשך הדרך קֻדַּם המערער: תחילה לתפקיד של סגן מנהל מחלקת אירועים, ואחר-כך – היה זה בתחילת שנת 2001 – לתפקיד של מנהל מחלקת אירועים. שמונה שנים שימש המערער בתפקיד זה. תפקיד הכרוך בלחץ, לטענתו. "במסגרת תפקידי הייתי אחראי להכנת כל האירועים לכל מחלקות הבסיס. העבודה היתה תחת לחץ, סביב השעון ובשעות לא נורמטיביות... העבודה התנהלה בכוח אדם חסר, כאשר היינו מבצעים את העבודה אני וחייל נוסף בשירות חובה" (סעיף 6 לתצהיר).

2.בשנת 2007 ביקש המערער לעבור תפקיד וזאת "עקב עומס רב באירועים מאחר והרגשתי שהלחץ בעבודה משפיע על מצבי הבריאותי, הנפשי והמשפחתי" (סעיף 21 לתצהיר). בתחילת שנת 2008 נמסר למערער כי יוחלף על-ידי נגד אחר ויעבור לתפקיד של טבח. המערער יצא לקורס אומנות הבישול (בין התאריכים 17.2.2008 ו- 19.3.2008). במהלך הקורס נחתך באגודלו. ביום 23.3.2008 שב המערער לבסיס ואז התבשר כי עליו לחזור לתפקידו הקודם (מנהל אירועים). חג הפסח עמד בפתח (חל ביום 19.4.2008). המערער נדרש ליתן מענה לאירועים שונים ובהם הרמת כוסית, החלפת פיקוד וחניכת מבנים בבסיס. כל אלה אירועים חשובים, ורמת הלחץ עלתה. מי שאמור היה להחליף את המערער בתפקיד מנהל אירועים מיאן להמשיך נוכח הקשיים והלחץ (סעיף 25 לתצהיר). נטל העבודה נפל רק על כתפיו של המערער שכן באותה עת היה חסר ניכר בכוח אדם.

3.ביום 29.4.2008 (עשרה ימים לאחר חג הפסח) פנה המערער לרופא והלין על צימאון והשתנה מרובה במשך שבועיים. המערער נבדק ונמצאו ערכי סוכר גבוהים. תהליך האבחון הצביע על כך שהמערער חלה בסוכרת נעורים (סוכרת סוג 1).

4.המערער סבור כי תנאי השירות הביאו לפרוץ המחלה. לכן פנה למשיב בבקשה להכרה לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט-1959. בהחלטתו מיום 1.9.2014 דחה המשיב את בקשתו של המערער בקבעו כי אין קשר סיבתי בין תנאי השירות לבין המחלה. מכאן הערעור המונח לפנינו.

5.הצדדים הגישו במסגרת ההליך חווֹת דעת רפואיות: מטעם המערער הוגשה חוות דעת של פרופ' חוליו וינשטיין, ומטעם המשיב הוגשו חווֹת דעת שערך פרופ' מרדכי וייס. איננו רואים צורך להאריך בסקירה רפואית כללית שכן זאת לדעת: סוגיית הקשר בין דחק נפשי לבין סוכרת אינה חדשה; המומחים בתיק זה (וכמה מעמיתיהם – משני צדדי המתרס) הגישו חווֹת דעת בתיקים קודמים רבים, ולא אחת הוצגו בפסיקה עיקרי הספרות הרפואית וכן מסקנותיהן של ועדות שונות אשר ישבו על המדוכה (בהן ועדת רז וועדת מאירוביץ). בשנים האחרונות נדרשה גם ועדת הערעורים בבית משפט זה לסוגיה האמורה. כך למשל, בע"נ (ראשל"צ) 19052-10-13 ד.פ. נ' קצין התגמולים-משרד הביטחון-אגף השיקום (8.12.2016) סקרנו את הגישות השונות לגבי הקשר בין דחק לבין סוכרת סוג 1 והצגנו את אמות המידה הכלליות שהותוו והשתרשו בפסיקה בסוגיה זו. הדברים שכתבנו שם יפים במהותם גם לתיק שלפנינו, ועל כן נביאם בשנית, כמסגרת לדיון במקרה דנן:

המחלוקת הרפואית בין המומחים בכל הנוגע לקשר בין דחק נפשי לבין מחלת הסוכרת – כפי שבאה לידי ביטוי בחווֹת הדעת שהוגשו ובדיון שנערך במסגרת ההליך דנן – אינה חדשה עמנו; ועדות הערעורים נדרשו למחלוקת זו פעמים רבות (ראו למשל ע"נ (חי) 403/02 קרסנו נ' משרד הביטחון-אגף השיקום-קצין התגמולים (10.11.2004)). לא אחת נדונו בפסקי-הדין חווֹת-דעת של אותם המומחים שהעידו גם לפנינו, תוך התייחסות לספרות הרפואית ולמקורות שצוטטו גם כאן (ראו למשל ע"נ (ראשל"צ) 15957-05-12 ד.ש. נ' קצין התגמולים (10.12.2014)). נראה כי בסופו של יום, המומחים מטעם המערערת אינם חולקים על הקושי המתודולוגי לבסס מדעית קשר של גרימה בין דחק נפשי לבית התפתחות סוכרת, ומנגד, המומחה מטעם המשיב אינו טוען כי לעולם אין להכיר בקשר שבין דחק לבין התפרצות המחלה... ואמנם, הפסיקה ציינה לא אחת כי: "... נראה כי גם הפסיקה וגם מומחי הרפואה קובעים כי כאשר מדובר בדחק נפשי יוצא דופן וחריג יש להכיר בו כ'טריגר' להופעת המחלה" (ע"א (מח' י-ם) 9184/06 הולנדר נ' ועדת הערעורים לפי חוק הנכים (26.10.2006)). יובהר, כי עמדה זו יפה גם בהיעדר הוכחה לקיומה של אסכולה רפואית מבוססת ומקובלת, שהרי לעולם יש לבחון את הקשר הסיבתי גם באספקלריה של המקרה האינדיווידואלי. אין תֵמה אפוא, כי לא אחת נקבע שבמקום בו מבוקשת הכרה בקשר סיבתי בין דחק לבין התפרצות מחלת הסוכרת, יש לבחון את הנסיבות הספציפיות של המקרה, תוך התמקדות בשאלה אם החייל או החיילת היו נתונים לדחק נפשי "יוצא דופן וחריג" בסמוך לפני פרוץ המחלה (ראו למשל ע"נ (ראשל"צ) 270-08 נ.ס. נ' קצין התגמולים (26.2.2012)).

...

לאחר שקראנו בעיון רב את חווֹת הדעת של המומחים בתיק שלפנינו, ולאחר שהאזנו בקשב רב לחקירות הארוכות של המומחים מכאן ומכאן, באנו לכלל מסקנה כי השורה התחתונה שעולה מן הפסיקה, בכל הנוגע לאמות המידה המכווינות בכגון דא, עומדת על מכונה. כלומר, לא מצאנו בדברי המומחים בהליך שלפנינו כדי לשנות את התמונה במישור הרפואי-הכללי, ועל כן השאלה שעלינו להכריע בה היא האם הוכח באופן מספק כי המערערת הייתה נתונה לדחק נפשי "יוצא דופן וחריג" בסמוך לפני פרוץ המחלה. כמובן, שאלת קיומו או היעדרו של דחק נפשי צריכה להיבחן באספקלריה של המבחן הסובייקטיבי ושל המבחן האובייקטיבי, כפי שהותוו למשל בהלכת אביאן...

6.הנה הוא אפוא המבחן המנחה בכגון דא, כפי שעולה מפסקי-דין רבים: האם החייל או החיילת היו נתונים לדחק נפשי יוצא דופן וחריג בסמוך לפני פרוץ מחלת הסוכרת (ראו גם: ע"א 1696/11 מלישב נ' קצין התגמולים (24.3.2011); ע"נ (חי') 28927-06-12 פלוני נ' קצין התגמולים-משרד הביטחון-אגף השיקום (18.2.2015); ע"נ (ראשל"צ) 15819-07-15 פלונית נ' קצין התגמולים-משרד הביטחון-אגף השיקום (31.12.2017)). מדובר במבחן כפול, הכולל רכיב איכותי (דחק נפשי יוצא דופן וחריג) ורכיב כרונולוגי (בסמוך לפני פרוץ המחלה – לא אחת דובר על פרק זמן של שלושה חודשים).

7.ומן המבחן הכללי אל המקרה הפרטני: לאחר שבחנו את מכלול הנתונים ושקלנו את טיעוני הצדדים, באנו לכלל מסקנה כי בנסיבות המיוחדות של המקרה דין הערעור להתקבל. מסקנה זו מושתתת על שלושה אֲדָנִים עובדתיים ורפואיים מרכזיים השלובים זה בזה.

8.ראשית, התשתית העובדתית שפרשֹ המערער לגבי השתלשלות העניינים עובר להופעת מחלתו – לא נסתרה. יודגש כי התיאור מופיע לא רק בתצהירו של המערער, ובפירוט רב יותר בחוות הדעת של פרופ' ויינשטיין, אלא גם במכתבה של רס"ן רחלי הובר עדי, מי שהייתה המפקדת של המערער בתקופה הרלוונטית (מכתב מיום 27.4.2010 – נמצא בתיק הרפואי שהוגש לוועדה). על-פי האמור במכתב, המערער שימש במשך תשע שנים בתפקיד הכרוך באחריות רבה ובעומס, ובשלב מסוים ביקש לסיים את שירותו בתפקיד זה משום ש"גוזל המון כוחות ופוגע במסגרת המשפחתית". עוד אישרה המפקדת כי לצורך יישום השינוי גויס נגד חדש והמערער יצא לקורס אומנות הבישול; אולם, בשובו מן הקורס נמסר למערער כי הנגד שגויס כמחליפו אינו מתאים ולכן על המערער לשוב לתפקיד עד שיימצא מחליף אחֵר. המערער – לפי הרשום במכתב – חזר "לתקופה מסיבית ועמוסה באירועים, הכנות לחג הפסח, עבודה מול ספקים לטובת הזמנת ציוד, דרישות גבוהות יותר של המפקדים, מחסור רציני של כ"א".

9.עוד יש לציין כי המשיב בחר שלא לזמן עדים מטעמו, ולמעשה לא הצביע על עובדה מהותית כלשהי שהמערער תיאר בצורה לא נכונה (בתצהיר או באנמנזה שמסר למומחה; יודגש כי גם פרופ' וייס ציין בעדותו שלא התרשם כי יש אצל המערער "בעיית חוסר אמינות" – עמוד 32 לפרוטוקול). לא מיותר לציין כי הנתונים העיקריים – העומס בעבודה, החסר בכוח אדם, המגעים לצורך מעבר תפקיד, הלחץ שנוצר בתקופה שהמערער חזר מהקורס – כל אלה נתונים שלכאורה אין מניעה לבדוק, לאשש או להפריך. המשיב לא עשה דבר מכל אלה. גם החקירה הנגדית של המערער הייתה מצומצמת למדיי מבחינת ליבון סוגיית הדחק בשירות, זאת אף שזו השאלה המרכזית שעל המדוכה.

10.אכן, לעיתים קל יותר להגיע למסקנה בדבר קיומו של דחק חריג כאשר מדובר באירוע הקשור לפעילות קרבית. עם זאת גם מי שאינו לוחם עלול לחוות דחק, ואף דחק חריג ויוצא דופן. הכללים שנקבעו בפסיקה בכל הנוגע לדחק בשירות חלים גם על תומכי הלחימה, ופסק-הדין המכונן בעניין אביאן יעיד על כך (דנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אביאן, פ"ד נו(5) 732 (2002)). הבחינה היא תמיד אינדיבידואלית. בענייננו, מצד אחד אנו מביאים בחשבון את העובדה שהמערער הכיר את התפקיד – הוא הרי מילא אותו במשך שנים. מצד שני אין להתעלם מכך שהמערער כבר עזב את התפקיד ולא סתם – הוא הרי פנה לממונים עליו וביקש לעבור לתפקיד אחֵר בדיוק משום שחש קושי להתמודד עם העומס והלחץ. נזכיר כי המערער סיפר בתצהירו שהרצון לסיים את שירותו כמנהל אירועים בא "עקב עומס רב באירועים מאחר והרגשתי שהלחץ בעבודה משפיע על מצבי הבריאותי, הנפשי והמשפחתי". וגם המפקדת ציינה כי הסיבה לכך הייתה שהתפקיד "גוזל המון כוחות ופוגע במסגרת המשפחתית". בנסיבות אלה לא יהא זה מופרך להניח כי ההודעה על החזרה לתפקיד, לאחר סיום קורס הטבחות, עקב אילוצי המערכת ובניגוד להבטחה הקודמת, גרמה ל"מפח נפש" כפי שכתב פרופ' ויינשטיין בחוות דעתו, או לתחושה של לחץ ממשי עקב הידיעה על הקושי שצפוי לו ושממנו – כך סבר – כבר נחלץ. עוד נזכיר כי המערער ידע על כך שמחליפו המיועד ביקש לסגת (או נמצא לא מתאים) – זו הסיבה שהמערער "נקרא לדגל" – וכפי הנראה לא היה צפי אימתי, אם בכלל, המערער יוכל לשנות את תפקידו בהתאם לתכנית שכבר קרמה עור וגידים. ומעבר לכל אלה: דווקא בנקודה רגישה זו נדרש המערער לתפקד במלוא כוחותיו כדי להתמודד עם עומס עבודה רב שנבע ממקבץ של אירועים חשובים בבסיס, וזאת בכוח אדם מצומצם; בבחינת "המציאות טופחת על הפנים".

לאור האמור, אנו סבורים כי הנסיבות שנוצרו יש בהן את הפוטנציאל לגרום לדחק של-ממש.

11.שנית, סמיכות הזמנים כאן מרשימה. כפי שצוין לעיל המערער סיים את הקורס, שב לבסיס, שמע מה ששמע, ולאחר כחודש ומחצה פנה לטיפול רפואי נוכח צימאון והשתנה מרובה שליוו אותו במשך כשבועיים. כלומר, המערער "חצה את הרוביקון" מבחינת מדדי הסוכר ונכנס לשלב הקליני של מחלת הסוכרת כחודש לאחר שהתבשר כי הוא ממשיך בתפקיד מנהל אירועים – תפקיד שזמן קצר קודם לכן נפרד ממנו בחפץ-לב בדיוק משום הלחץ הכרוך בו – ובעיצומו של עומס עבודה ניכר, בימי חג הפסח ממש. האמנם סמיכות זמנים זו – נכון יותר לומר צמידות זמנים – היא בבחינת צירוף מקרים בלבד? ספק רב. יצוין כי המומחה מטעם המשיב נשאל בעניין זה, ויש להודות כי תשובותיו היו זהירות ולא נחרצות:

עו"ד שוחט:השאלה שלי היא כזאת. בהקשר לכל מה שהשבת עכשיו, למה הופיעו הסימפטומים דווקא באפריל? הכל הוא גזירה משמיים? הכל הוא דבר אקראי? הכל כל כך מנותק קשר לאירועים שהוא חווה בשירות? למה דווקא בסוף אפריל הופיעו לו הסימפטומים של הסוכרת ולא בשום תאריך אחר?

ת:כי כפי שאני חושב ואני מבין את המקרה, רמת הסוכר שלו הלכה ועלתה. עלתה אפילו אולי באופן הדרגתי, אני לא יודע כי אין נתונים, זה השערה. וכשהגיע סף של 200 הוא התחיל להרגיש סימפטומים. האם,

ש:למה דווקא אז?

ת:אני לא יודע.

12.השאלות מתחדדות – והקושי שבתשובות מתעצם – כאשר מביאים בחשבון את העובדה שהנתונים הקיימים דווקא סותרים את ההנחה של פרופ' וייס בדבר עלייה הדרגתית ברמת הסוכר. וכאן באים אנו לאדן השלישי המונח ביסוד המסקנה שאליה הגענו – ערכי ההמוגלובין A1c. סוגיה זו טעונה כמה מילות הקדמה.

13.בפסק-דין קודם (ע"נ (ראשל"צ) 15819-07-15 פלונית נ' קצין התגמולים (31.12.2017)) נדרשנו לנושא של מדד ה- A1c, המשמש להערכת איזון רמות הסוכר (גלוקוז) בדם. כפי שהוסבר שם על בסיס חוות דעת של פרופ' וייס, הבדיקה מצביעה על ערך ממוצע של רמות הסוכר בדם במשך תקופה של שלושה חודשים שקדמו לביצוע הבדיקה. ההנחה היא שכל אחד משלושת החודשים תורם את תרומתו לרמת הסוכר הממוצעת בדמו של החולה, אך לא מדובר בתרומה שווה: 30 הימים הראשונים תורמים 20% מכמות ה- A1c, החודש האמצעי תורם 30% מכמות ה- A1c, והחודש האחרון – הסמוך למועד ביצוע הבדיקה – תורם 50% מכמות ה- A1c. לשון אחרת: תוצאת הבדיקה מושפעת יותר מהשבועות הקרובים לביצועה.

14.עוד עמדנו בפסק-הדין הנ"ל על המגבלות של בדיקת ה- A1c ושל נוסחת החישוב המוצעת. כך למשל ציינו כי "נוסחת החישוב מלמדת לכל היותר על ערכים ממוצעים בשלושת החודשים הקודמים, אך בשום אופן אין לגזור מכך נתון פרטני לגבי תאריך מסוים, במיוחד שעה שערכי הסוכר משתנים ומושפעים מגורמים שונים... ובמיוחד שעה שהחישוב אינו מביא בחשבון אירועים סטרסוגניים שנחוו במהלך התקופה". לכן, דחינו שם את עמדתו של פרופ' וייס, שלפיה תוצאות בדיקת ה- A1c מלמדות על כך שבמועד אירוע הדחק המערערת כבר הייתה מצויה בשלב הקליני של מחלת הסוכרת.

15.גם במקרה שלפנינו סבור פרופ' וייס כי רמת ה- A1c שנמדדה אצל המערער שוללת את הקשר הסיבתי בין הדחק הנטען לבין המחלה. עמדתנו שונה. למעשה, נראה כי לא זו בלבד שאין בתוצאות הבדיקה כדי לשלול קשר בין הדחק בשירות לבין הופעת המחלה, אלא דווקא להיפך. צאו וראו: למערער בוצעה בתחילת חודש מאי בדיקת A1c, ותוצאתה הייתה 10.2%, המשקפת רמת סוכר ממוצעת של 255 מ"ג/ד"ל בשלושת החודשים שקדמו לבדיקה. בהתאם לתוצאה זו ערך פרופ' וייס חישוב לגבי רמת הסוכר הממוצעת אצל המערער בחודשים פברואר, מרץ ואפריל. ואלה הנתונים אליבא דפרופ' וייס:

16.אלא מאי? לפי חישוב זה התסמינים של הסוכרת אמורים היו לכאורה לבוא לידי ביטוי בחודש מרץ, שכן אז רמת הסוכר חצתה את הרף של 200-180 (יודגש כי שני המומחים מסכימים לכך שהסוכרת מתחילה לתת את אותותיה במובן של צימאון, השתנה מרובה וכד' ברף של 180 לערך). אולם בפועל, התסמינים הופיעו אצל המערער רק במחצית חודש אפריל – הוא כזכור "חודש הדחק". כלומר, על פניו הנתונים של המקרה האינדיבידואלי אינם עולים בקנה אחד עם ההנחה או הסברה שהמחלה התפתחה באופן הדרגתי ושהמערער הפך סוכרתי עוד לפני חודש אפריל. פרופ' וייס התבקש להסביר זאת כמה וכמה פעמים, אך לא מצאנו תשובה מניחה את הדעת כיצד הנתונים הידועים לגבי מועד הופעת התסמינים מתיישבים עם המודל של התפתחות הדרגתית. הן מהחישוב שערך המומחה והן מתשובותיו לשאלות הועדה ניתן היה להבין כי לשיטתו התסמינים אמורים היו להופיע בחודש מרץ, אלא שפשוט לא כך קרה במציאות.

17.למעשה, נראה כי בדיקת ה- A1c במקרה דנן תומכת בקיומו של דחק משמעותי. ראשית, ניתן להסיק כי הסוכרת של המערער לא "התנהגה" בהתאם למודל המתמטי המשקף התקדמות הדרגתית. מסקנה זו מצביעה על מעורבות של גורם סטרסוגני שהביא לעלייה חדה ברמת הסוכר בתוך פרק זמן קצר. שנית, רמת הסוכר בדמו של המערער חצתה את הרף של 180-200 – "רף הופעת התסמינים" – רק בחודש אפריל; החודש שבו כזכור חווה המערער דחק. שלישית, בהנחה שרמות הסוכר הממוצעות בחודשים פברואר ומרץ היו מתחת לערכים שחישב פרופ' וייס – הנחה הנובעת מן העובדה שבחודש מרץ עדיין לא היו סימפטומים – הרי שכדי שתתקבל תוצאה של 240 בבדיקת ה- A1c, רמת הסוכר הממוצעת בחודש אפריל צריכה הייתה להיות גבוהה מהערכים שחישב פרופ' וייס (שהרי בדיקת ה- A1c משקפת כאמור ממוצע של שלושה חודשים, וממילא אם בשני החודשים הראשונים הערכים נמוכים יותר, הרי שבחודש השלישי הם צריכים להיות גבוהים יותר). ורביעית, המסקנה העיקרית שפרופ' וייס מבקש לגזור מתוצאות בדיקת ה- A1c – שלפיה המחלה הייתה קיימת לפני אירוע הדחק – אינה מתחייבת. פרופ' וייס קובע בהתאם לתחשיב הנ"ל כי "מ- 1 בפברואר הוא היה כבר סוכרתי. הוא היה מעל 126" (עמודים 39-37 לפרוטוקול). במילים אחרות פרופ' וייס גורס כי במועד הדחק הנטען "המערער היה כבר חולה סוכרת שטרם אובחנה" (עמוד 3 לחוות דעתו מיום 4.9.2017). דא עקא, שלא ברור לנו כיצד פרופ' וייס יכול להיות משוכנע כי רמת הסוכר בחודש פברואר תואמת לחישוב שביצע, כאשר אנו יודעים שרמת הסוכר בחודש מרץ כנראה לא תאמה את החישוב.

18.ודוק: פרופ' וייס הסביר בעדותו כי אדם שרמת הסוכר שלו גבוהה מ- 126 אמנם לא ירגיש דבר, אך המחלה כבר קיימת, בלתי-מאובחנת, ולאורך זמן גם גורמת נזקים. כך למשל עלולה להתגלות אצל אדם שהייתה לו במשך שנים רמת סוכר 127 פגיעה בקרקעית העיניים, אף שכאמור רמת סוכר כזו אינה גורמת לתופעות כגון צימאון והשתנה מרובה (עמוד 31 לפרוטוקול). ובכן, מעיון בתיק הרפואי עולה כי למערער נעשתה בחודש מאי 2008, ממש בסמוך לאחר אבחון המחלה, בדיקת קרקעית העין, וזו הייתה תקינה. בדיקה זו אינה תומכת אפוא, במקרה של המערער, בקיום מחלה בלתי-מאובחנת לאורך זמן רב.

19.עוד יש להדגיש כי לא נעלמה מעינינו התייחסותו המשלימה של פרופ' וייס לנושא בדיקת ה- A1c. נסביר: למחרת ישיבת ההוכחות שיגר המומחה לבאת-כוח המשיב הודעת דואר אלקטרוני, שבה כתב – בהתייחס לשאלה שנשאל בדיון – כי לפי חישוביו, אם רמת הסוכר בחודשים פברואר-מרץ הייתה תקינה, הרי שרמת הסוכר הממוצעת בחודש אפריל הייתה צריכה להיות 515, זאת על-מנת שתתקבל תוצאה של 10.2% בבדיקת ה- A1c. אולם, כך מוסיף המומחה ומסביר, אין התכנות לכך שכן במועד שבו אובחנה המחלה רמת הסוכר בדמו של המערער הייתה 295.8.

20.התייחסות משלימה זו אינה שוללת את המסקנה שפורטה לעיל. בראש ובראשונה, ספק אם הנתונים העובדתיים שהניח פרופ' וייס לצורך החישוב המשלים - נכונים. במה דברים אמורים? ובכן, עיון בתיק הרפואי מלמד כי ביום 1.5.2008 – בסמוך לאחר שהמערער התלונן לראשונה על תסמיני הסוכרת – נרשם כי התוצאה של בדיקת הסוכר (שלא בצום) היא 472. עינינו הרואות, תוצאה זו קרובה למדיי למספר 515 שחישב פרופ' וייס במקרה שבו רמת הסוכר בחודשים פברואר-מרץ הייתה תקינה. כאן המקום לציין כי במהלך ישיבת ההוכחות התייחס פרופ' ויינשטיין למשמעות של רמת הסוכר הגבוהה שנמדדה אצל המערער כאשר אובחנה הסוכרת (472). לפי חישוביו, אילו למערער הייתה רמת סוכר כה גבוהה גם בחודשים הקודמים (פברואר-מרץ), הרי שה- A1c אמור היה להיות 18 (ולא 10.2). לשון אחרת: לדעת פרופ' ויינשטיין השילוב של בדיקת ה- A1c (רמת סוכר ממוצעת של 10.2 במשך שלושה חודשים) ושל רמת הסוכר באבחון (472) מצביע על מצב תקין בחודשים פברואר-מרץ (עמודים 28-25 לפרוטוקול). המומחה אישר זאת במפורש בתשובה לשאלת הועדה:

כב' הש' שני: האם הבנתי נכון שמה שאדוני אומר זה שכדי, כדי שיהיה בחודש, בתחילת חודש מאי המוגלובין A1c 10.2 בנוכחות 472 גלוקוז, כדי להגיע לממוצע כזה לאורך 3 חודשים הרי שבחודשיים הקודמים הגלוקוז לא יכול להיות 472. הוא צריך להיות נמוך יותר כדי שנגיע לממוצע לאורך 3 חודשים של 240.

פרופ' ויינשטיין: נכון

21.הנתון שעליו מסתמך פרופ' וייס בהתייחסות המשלימה – רמת סוכר 295.8 – אמנם מופיע בתיק הרפואי אך זאת בצמוד למילים "תוצאות מעבדה 26.5.08". לפיכך, ספק אם ניתן להתייחס אליו כנתון הרלוונטי במועד האבחון. מכל מקום, כל האמור רק מחזק את המסקנה שבחודש אפריל חלו תמורות ותנודות משמעותיות ברמת הסוכר וככל הנראה עלייה חדה שהובילה לתוצאה של 10.2 במדד ה- A1c. עוד ראוי להזכיר כי פרופ' וייס עצמו הסביר בדיון שאירוע דחק עלול לגרום לעלייה חדה ברמת הסוכר, שלאחריה תבוא נסיגה (עמוד 31-30 לפרוטוקול). כלומר, אין לשלול – וזו אף מסקנה מסתברת – שבחודש אפריל רמת הסוכר האמירה והסוכרת התפרצה או נחשפה, ויתכן שלאחר מכן רמת הסוכר ירדה ונמדדו ערכים נמוכים יותר.

22.בטרם סיום הדיון בהיבט הרפואי, נדגיש כי גם המומחה מטעם המשיב אינו שולל את תפקידו האפשרי של דחק בהתפרצות הסוכרת. אמנם לדבריו דחק עלול להביא לידי ביטוי סוכרת "קיימת ולא מאובחנת", אך בסופו של יום המומחה אינו שולל את התרומה האפשרית של דחק לעלייה ברמת הסוכר. עלייה כזו יכול שתביא לחציית הרף שבו המחלה מתחילה לתת את אותותיה. המומחה ציין בעדותו כי ישנם נתונים המצביעים על כך שאם רמת הסוכר עלתה מחמת סטרס, הרי שהיא תחזור לרמה הקודמת בתוך שבוע-ימים (עמודים 32-30 לפרוטוקול). עם זאת עמדה זו לא בוססה כדבעי, וכאמור הנחת העבודה נכון לעת הזו – כפי שנקבע בפסיקה – היא שכאשר הוכחו דחק משמעותי וסמיכות זמנים, ניתן להכיר בקשר הסיבתי להתפרצות מחלת הסוכרת במועד מסוים ("גורם הדק"), על כל המשתמע מכך בהתאם להלכות הידועות. נראה כי גם פרופ' וייס אינו מבקש לחלוק על כך, שהרי הוא-עצמו העיד כי אם היה מתרשם מקיומו של דחק חריג – "אירוע דמוי צונאמי" – הוא היה "אומר אחרת" (עמוד 43 לפרוטוקול).

23.משבאנו עד הלום, נותר לבחון את "קו ההגנה" האחרון של המשיב: הקשר הסיבתי המשפטי-האובייקטיבי. לטענת המשיב, האכזבה שחש המערער ועומס העבודה אין בהם די לצורך ביסוס הקשר הסיבתי המשפטי. ואמנם, הלכה היא כי לצורך התקיימותה של דרישת הקשר הסיבתי לא סגי בפן הסובייקטיבי, קרי בחוויה האישית של החייל המסוים (לרבות מחמת "גולגולת דקה"), אלא יש לבחון את הדברים גם במשקפיים אובייקטיביות. "אל עקרון הגולגולת הדקה – היסוד ה'סובייקטיבי' שבמערכת – מצרף עצמו יסוד 'אובייקטיבי', גורם חיצוני שהביא (כנטען) לפריצתה של המחלה הקונסטיטוציונלית" (דנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אביאן, פ"ד נו(5) 732, 760-759 (2002)). כמו-כן נפסק כי לא כל אירוע חיצוני די בו כדי לכונן קשר סיבתי (אובייקטיבי), אלא נדרש כי יהא זה אירוע שיש בו "ממשות" ושאינו "טריוויאלי" (שם, בעמ' 764). עוד נקבע כי ככלל "אכזבה אישית ותנאי שירות לא נוחים אין בהם כדי לבסס את היסוד האובייקטיבי העולה מפרשת אביאן..." (רע"א 7207/01 לייזר נ' קצין התגמולים, פ"ד נז(6) 747 (2003)); ראו גם ו"ע (ת"א) 1906/01 שהרבני נ' קצין תגמולים (24.10.2004)). עם זאת, אין מדובר במסקנה היפה לכל המקרים, ולעיתים גם החלטה לגבי שיבוץ יכול שתקיים את דרישת הקשר הסיבתי האובייקטיבי. בהקשר זה יש לבחון, בין היתר, את משמעות ההחלטה על חייו של החייל ואת הזיקה בינה לבין ייחודיות השירות (ראו רע"א 4748/02 קצין תגמולים נ' בירתי (27.4.2003)).

24.בענייננו, נחה דעתנו כי מתקיים היסוד האובייקטיבי הדרוש. הדברים עולים מדיוננו לעיל ולכן נסתפק בהדגשות הבאות: לדידנו, לא מדובר כאן על חייל שהתאכזב מכך שלא הוגשמו רצונותיו ושאיפותיו המקצועיים. מדובר במצב שבו המערער נדרש בשל אילוצי המערכת לשוב במפתיע לתפקיד שאותו ביקש לעזוב – בקשה שהתקבלה – משום הלחצים והקשיים שחווה הנובעים מסיבות אובייקטיביות. עצם העובדה שאדם ממלא במשך שנים תפקיד מסוים לא בהכרח הופכת אותו חסין ללחצים, אדרבא לעיתים השנים גורמות לשחיקה ולהידלדלות המשאבים הנפשיים. נראה כי זה המקרה שלפנינינו, שהרי נמצא כי המערער פנה לממונים עליו בבקשה לחדול מלשמש מנהל אירועים משום ההשלכות שהיו לתפקיד על חייו האישיים. בנסיבות אלה, הדרישה לחזור לנעליו של מנהל מחלקת האירועים לאחר שכבר הובטח לו כי יעבור לתפקיד של טבח, ולאחר שהנגד המחליף עשה "אחורה פנה", לא הייתה עניין טריוויאלי או חסר ממשות (ראו השוו: רע"א 8138/07 פאר נ' קצין התגמולים משרד הביטחון (21.6.2011) – הכרה בקשר סיבתי משפט בנסיבות של עימות קשה עם מפקד והפרת הבטחה לקידום). היה כאן שילוב של רכיב סובייקטיבי ורכיב אובייקטיבי, ולכך מצטרפת העובדה שהמערער התקבל לתפקידו החדש-ישן בתקופה לחוצה במיוחד נוכח ריבוי המטלות מחד גיסא והחסר בכוח אדם מאידך גיסא. קבלת עמדתו של המשיב משמעותה למעשה כי המערער היה נתון במעגל קסמים שבו הדחק שחווה נחשב תמיד "רגיל" או לא יותר מ"אכזבה אישית ותנאי שירות לא נוחים". איננו סבורים כי תוצאה זו עולה בקנה אחד עם המדיניות הראויה.

25.לאור השיקולים המצטברים שצוינו, באנו לכלל מסקנה כי הוכח ברמה של "מתקבל מאוד על הדעת" כי יש קשר בין תנאי השירות של המערער – הדחק שחווה בחודשים מרץ-אפריל 2008 – לבין התפרצות מחלתו. אמת, לא ניתן לשלול אפשרות שהמחלה הייתה מתפרצת ביום מן הימים גם אלמלא הדחק בשירות, אך אפשרות זו היא בגדר ספקולציה. בפועל המחלה הופיעה בשל דחק בשירות. בנסיבות העניין ובשים לב לפסיקה הנוגעת להתפרצות של מחלות קונסטיטוציונליות עקב תנאי שירות, מצאנו כי יש להכיר במערער בקשר של גרימה.

26.אשר על כן, הערעור מתקבל. המשיב יישא בהוצאות המערער (שכר המומחה לפי קבלות) וכן בשכר טרחת עורך-דין בסך של 10,000 ₪.

ניתן היום, ט' אייר תשע"ט, 14 מאי 2019, בהעדר הצדדים.

_____________________________________________

השופט גיא שניפרופ' יעקב יהבעו"ד נחמיה גורל

אב"דחברחבר