פלוני נ' תל אביבי עש סוראסקי ואח'

אדם חולה בשחמת הכבד מועמד לניתוח השתלת כבד. במהלך הכנתו, בשלב ביצוע ההרדמה לקראת הניתוח, בעת החדרת צנתר מרכזי (דרך הצוואר) הדרוש לביצוע הניתוח, ארע סיבוך במהלכו פגע הצנתר בקצהו המרוחק ופרץ עורק הממוקם מתחת לעצם הבריח. הדבר גרם לקריסה המודינמית מיידית של החולה וחרף כל הניסיונות להצילו ומאמצי ההחייאה, נאלץ הצוות הרפואי לקבוע את מותו.

האם התרשל צוות הרופאים המרדימים של בית החולים בטיפול בחולה באופן שהביא למותו? זו הסוגיה העומדת לפתחנו בניתוח אירוע טרגי זה. נקדים ונציין כי תחום הרפואה שיעמוד במוקד דיוננו כאן הוא ההרדמה.

רקע כללי והצגת הצדדים

1. התובע 1 הינו עזבון המנוח יליד x/x/54 נשוי ואב לשלושה, היה בן 59 במותו. עד שנה לפני הניתוח עבד המנוח כפועל ניקיון בחברת "צוות 3". (להלן: "המנוח").

    

2. התובעת 2 הינה אלמנתו של המנוח אשר הינה יורשתו היחידה של עזבונו על פי צו ירושה מיום 27/8/13. (להלן: "האלמנה").

3. הנתבע 1 הינו בית חולים איכילוב אשר בו אושפז המנוח ושם היה עתיד לעבור את הניתוח להשתלת כבד אשר נקבע ליום 29/6/2013. הנתבעת 2 הינה מדינת ישראל הבעלים של בית החולים הממשלתי איכילוב (להלן: "בית החולים", "הניתוח").

    

4. שנתיים לאחר הפטירה, הגיש עזבון המנוח, באמצעות אלמנתו ויורשתו החוקית, תביעת נזקי גוף בעילת רשלנות רפואית בעקבות ביצוע ההרדמה לקראת הניתוח, במהלכו כאמור נפטר המנוח.

    

   השתלשלות העניינים הרפואית אשר אינה במחלוקת בין הצדדים

5. המנוח סבל משחמת הכבד על רקע דלקת כבד ויראלית (הפטיטיסC ). נוסף לכך, אובחנה ממאירות (על סמך הדמיה) והמנוח עבר טיפול כימו-אמבולי כשנה עובר לניתוח. ברקע סבל המנוח מסכרת סוג 2, שימוש בסמים ועישון עם עדות לאמפיזמה ריאתית. עוד עולה מתיקו הרפואי כי המנוח נהג לשתות אלכוהול בכמות של עד בקבוק ליום (אתיליזם), ברם עבר גמילה מסודרת אותה השלים כשמונה חודשים לפני הניתוח וכתנאי לביצועו. על רקע האמור לעיל, היה המנוח מועמד להשתלת כבד, והצורך בניתוח כאמור אינו שנוי במחלוקת בין הצדדים.

    

6. ביום 29/6/13 נקרא המנוח לבית החולים לאחר שנמצאה תרומת כבד מתאימה והצוות הרפואי שמנה שני רופאים מרדימים, החל בפעולות הכנתו לקראת הניתוח. שלב זה של הכנה החולה לקראת הניתוח, אורך כשעתיים ואף למעלה מכך (חקירת דר' גויכמן עמ' 31 לפרוטוקול 27/12/20). במסגרת זו מקבל המנותח תחילה תרופות הרדמה ועובר אינטובציה (החדרת צינור לקנה הנשימה). השלב הבא לאחר שהמנותח מורדם, הוא החדרת עירוי מרכזי (CVC=central vein catheter), אותו יש להחדיר דרך הצוואר לווריד הג'אגולארי הימני (RIJV=right internal jugular vein). העירוי המרכזי (CVC) הינו מסוג: high flow (HF) שהינו צנתר בעל קוטר גדול במיוחד ((9 פרנץ=7-8 מ"מ) הנחוץ לניתוחים מורכבים מסוג זה, שכן הוא מאפשר הזרמת נוזלים, תרופות, מנות דם באופן מהיר כנדרש בניתוחים מסוג זה.

    

7. אין חולק בין מומחי הצדדים כמו גם הרופאים המרדימים מטעם בית החולים שהיו מעורבים בביצוע פעולות ההרדמה לקראת הניתוח, כי עת עסקינן בפעולה של החדרת צנתר מרכזי דרך הווריד הג'אגולרי, מדובר בתהליך רב שלבי הכולל את סדר הפעולות הבא: הכנסת מחט לכלי דם (לווריד), ניתוק המזרק והחדרת מוליך (חוט מתכת גמיש, wire guide) דרך המחט לתוך הוריד, הוצאת המחט, ביצוע חתך קטן בעור במטרה להרחיב את פתח הכניסה והחדרת מרחיב רקמות קשיח באמצעות המוליך ובסוף החדרת צנתר HF על גבי המוליך לתוך הוריד לכל עומקו. לאחר החדרת הצנתר (דו ראשי), מוציאים הן את המרחיב והן את המוליך מהוריד. בעניין זה אפנה לעמ' 4 לחוו"ד התביעה, סעיף 2 לתצהירה של פרופ' מטות, עמ' 87-88, 99 לפרוטוקול חקירתה של פרופ' מטות אשר אף הגדילה לעשות והביאה עימה ערכה של הצנתרים והמוליכים והדגימה במהלך עדותה את אופן ביצוע הפעולה, סעיף 4 לתצהירה של המרדימה דר' פפיסמדוב, וחקירת מומחה ההגנה דר' סגל בעמ' 106 לפרוטוקול. כאן המקום להבהיר על בסיס התרשמות ממראה עיניים בלתי מקצועית של בית המשפט, אשר צפה בצנתר שהובא על ידי פרופ' מטות בעת חקירתה, כי צנתר HF הינו צינור פלסטיק קשיח ועבה במיוחד, ללא כל גמישות וללא אפשרות להתעקל עם הווריד. (ראה עדות המרדימה בעמ' 48 לפרוטוקול ועדות פרופ' מטות בעמ' 93-94 לפרוטוקול).

    

8. במקרה דנן, שני רופאים מרדימים מומחים של בית החולים עבדו על הכנת המנוח לניתוח המורכב ונכחו בו זמנית בחדר הניתוח בשלב ביצוע ההרדמה: דר' אולג ברנדורף ודר' לילה פפסימדוב רופאה מרדימה בכירה. (להלן: "המרדימה"). תחילה ביצע דר' ברנדורף שני ניסיונות שלא צלחו להחדיר את הצנתר: ניסיון ראשון היה לווריד הג'אגולרי מימין: המחט הוחדרה לווריד אך החוט המוליך לא עבר ולא ניתן היה להשחיל עליו את הצנתר. לפיכך ערך המרדים ניסיון שני מצד שמאל. הפעם גם המוליך וגם הצנתר הדו-ראשי חדרו לווריד, אולם זרם הדם שהתקבל היה מראש אחד בלבד וזה סימן שהמרחיב לא ממוקם נכון בתוך הוריד והוא הוצא. בשלב זה, לאחר שדר' פפסימדוב סיימה להחדיר שני צנתרים לעורק הפמורלי והרדיאלי, נרתמה לעזרתו של דר' ברנדורף והיא זו שביצעה בניסיון אחד, את ההחדרה לווריד הג'אגולרי הימני כנטען על ידה. (תצהירי הרופאים המרדימים וחקירתם בעמ' 47-48 ו-73 לפרוטוקול).

    

9. אין חולק כי שני הניסיונות שערך דר' ברנדורף, נעשו על ידו תוך שימוש בעזרת מכשיר האולטרה-סאונד ואולם כאמור ללא הצלחה (אין טענה לקיומו של קשר בין השימוש במכשיר לאי הצלחת הניסיונות), ואילו הניסיון היחיד של דר' פפסימדוב נעשה ללא שימוש במכשיר האולטרה-סאונד, כאשר במקרה דנן לטענת התביעה מתקיים קשר סיבתי בין אי השימוש במכשיר האולטרה-סאונד לבין הסיבוך הטרגי שארע אשר גרם למות המנוח. נקדים ונאמר כי טענה זו, בנוגע לקיומו של קשר סיבתי בין השניים, תעמוד במוקד המחלוקת בניתוח האירוע דנן, כפי שידון בהרחבה בהמשך.

    

10. בשלב זה, ארע סיבוך עת הצנתר, אשר לטענת המרדימה הוחדר למקום הנכון קרי לווריד הג'וגולארי מימין, גרם בקצהו המרוחק לחור באזור החיבור של העורק ה-innominate (העורק האלמוני) ועורק ה-subclavian (העורק התת בריחי), במקום פגישתם מתחת לעצם הבריח מימין. ויודגש, ממצא זה באשר לפריצת העורק ומיקומה, אינו שנוי במחלוקת בין הצדדים, מאחר והוא אובחן מיד על ידי כירורג (דר' גויכמן) אשר הוזעק לחדר הניתוח בבהילות במסגרת פעולות ההחייאה, פתח את בית החזה והבחין בקצה הצנתר באזור זה. הדברים תועדו בסיכום הפטירה של בית החולים בזו הלשון: "נמצא דם טרי וקרישי דם בכמות רבה. זוהה קצה צנתר high flow (HF) בחלל הפלוארה עם קרע ב-innominate A בחיבורו ל- A subclavian RT (A=עורק). השגת שליטה מהירה על דמם באמצעות לחץ מקומי ומכשירים. למרות כל זאת ולמרות מאמצי ההחייאה ממושכים ומרביים, לא חודשה פעילות לבבית. 18:30 נקבע מוות". בדו"ח הניתוח תועדה השתלשלות דומה בנוסח מעט שונה: "זוהה קצה של HF עם פגיעה כנראה של innominate A או A subcl RT, השגת שליטה על הדימום באמצעות לחץ מקומי פיאנים-ללא המשך דימום. הושג מילוי לב. המשך מאמצי החייאה מרבים, ללא הופעת פעילות לבבית. 18:30 נקבע מוות".

     

11. הן דו"ח הניתוח והן סיכום הפטירה חתומים על ידי דר' גויכמן, כירורג מנתח לב חזה שהוזעק לחדר הניתוח עם קריסת המנוח. דר' גויכמן בצוותא עם דר' בן חיים שהצטרף במסגרת תפקידו כמנהל תחום השתלת כבד ומי שאמור היה להיות המנתח האחראי בתהליך של השתלת הכבד, ביצעו יחדיו את ניסיונות ההחייאה. כאמור, המנוח נפטר בשלב זה ביצוע ההרדמה עוד בטרם החל הניתוח להשתלת הכבד. (עמ' 45 לפרוטוקול חקירתו של דר' גויכמן). בחקירתו של דר' גויכמן חזר הלה על הדברים והסביר כי במהלך פתיחת בית החזה ראה את קצה צנתר ה- HF בחלל הפלורלי שהינו החלל שבין קרום הריאה לקרום שמכסה את דופן בית החזה ושם גם נצפה הדימום "שיצא כנראה מפגיעה בכלי דם" (עמ' 56 לפרוטוקול חקירתו).

     

12. כאמור לעיל ולדאבון הלב, הקרע הנ"ל גרם לדימום מאסיבי עם ריקון הלב מדם, מה שגרם לקריסה פתאומית ומיידית של המנוח, וחרף פעולות ההחייאה שכללו הפסקת הדימום והשגה של מילוי הלב בדם, הלב לא שב לפעילות והמנוח נפטר, כאמור בשלב פעולת ההרדמה וההכנה לניתוח ועוד בטרם החל הניתוח עצמו.

     

    טענות הצדדים 

13. לכתב התביעה צורפה במקור חוות דעת מיום 2/4/15, ערוכה על ידי פרופ' צ'ארלס וייסמן, מנהל מחלקת הרדמה של בית חולים הדסה. המומחה אשר סקר את התיעוד הרפואי בקשר למקרה, קבע כי התרשלותו של הצוות המרדים של בית החולים נעוצה בשני גורמים:

    • צנתר ה-hf, מלכתחילה לא הוחדר לווריד הג'אגולרי כפי שהיה צריך לעשות, אלא הוחדר בטעות לעורק הקרוטיד שנמצא בצמוד אליו.

      • הרופאה המרדימה לא עשתה שימוש במכשיר אולטרסאונד (הדמיה על קולית) במהלך תהליך החדרת הצנתר, מה שאמור היה לסייע ולוודא החדרת הצנתר לווריד הג'אגולרי במקום לעורק הקרוטיד. משכך טען המומחה בחוות דעתו כי הצוות חרג מסטנדרטים מקובלים.

         

14. מטעם הנתבעים הוגשה חוות דעת נגדית של דר' ערן סגל מיום 28/2/17, אשר תומכת בטענת הנתבעים לפיה הצנתר חדר למקום הנכון, קרי לווריד הג'אגולרי ואין עסקינן בדיקור בשוגג של העורק על ידי מחט, או החדרה של צנתר או מרחיב בשוגג לעורק. מה שקרה במקרה טרגי זה לדידו של המומחה, הינו סיבוך בלתי נמנע, עת הצנתר, אשר היה אמור לעבור לאורכו של הווריד הג'אגולרי המוביל ומתחבר לפתח הלב, פרץ את הווריד וחדר לעורק התת בריחי בשל קרבה רבה בין העורקים והוורידים המובילים מהצוואר אל הלב. עוד טוען מומחה ההגנה כי גם שימוש במכשיר האולטרה-סאונד לא היה בו כדי להועיל כדי למנוע את הסיבוך שארע, מה גם שבשנת 2013 לא הייתה כל הנחיה לעשות עימו שימוש והוא לא היה חלק מפרקטיקה רפואית מקובלת במועדים הרלוונטים לניתוח האמור.

     

    צמצום יריעת המחלוקת לנוכח חילופי המומחים מטעם התביעה

15. במהלך קדם המשפט מיום 26/2/19 (אשר היה קדם המשפט הראשון שהתקיים בפני מותב זה לאחר שהתיק הועבר מבית המשפט המחוזי לבית המשפט השלום), הודיעה ב"כ התובעים כי פרופ' וייסמן הפסיק לשתף עימה פעולה והודיע כי אינו מעוניין לעסוק עוד בתביעות של רשלנות רפואית. על כן ביקשה ב"כ התובעים להחליפו למומחה אחר עליו יתבסס כתב התביעה. בקשתה נעתרה בחיוב.

     

16. בעקבות מהלך זה, הוגשה חוות דעתו של דר' מיכאל סברדלוב נושאת תאריך 30/1/2019, אשר החליף את קודמו והיא משמשת כיום כחוות הדעת התומכת בעילת התביעה והגודרת אותה ואין בלתה. עיון בחוות דעתו של דר' סברדלוב מעלה כי יריעת המחלוקת צומצמה ביחס לזו שהוגדרה בחוות הדעת של קודמו, פרופ' וייסמן, ובמה הדברים אמורים? במקום שתי הטענות שהעלה פרופ' וייסמן כנגד בית החולים כמפורט בסעיף 13 לעיל, מיקד דר' סברדלוב את הטענה כנגד בית החולים בטענה אחת בלבד: אי שימוש במכשיר האולטרסאונד בעת ביצוע החדרת הצנתר דרך הווריד הג'גולארי (בצוואר), בניגוד לפרקטיקה הרפואית המקובלת, אשר לטענתו כבר הייתה קיימת בשנת 2013, מועד הניתוח. וכך הגדיר המומחה את השאלה שבמחלוקת במוקד תובענה זו, וזאת לאחר שעיין הן בחוות הדעת של קודמו פרופ' וייסמן והן בחוות דעתו של דר' סגל המומחה מטעם הנתבעים: "המחלוקת אשר נסובה בין המומחים הינה סביב השאלה האם השימוש באולטרה סאונד בעת החדרת הצנתר היה הכרחי וחיוני במועד האירוע או שמא פרקטיקה זאת השתרשה רק במועד מאוחר יותר. בנוסף, חלוקים המומחים בשאלה האם היה בשימוש באולטרה סאונד כדי למנוע פגיעה בעורקים ובכך למנוע את פטירתו של המנוח". (סעיף 8 עמ' 3 לחוות הדעת).

17. לשון אחר, אין בחוות הדעת החליפית והיחידה מטעם התביעה כיום, כל טענה פוזיטיבית ואף לא במשתמע, כי הצנתר הוחדר לעורק הקרוטיד במקום לווריד הג'אגולרי, כפי שטען פרופ' וייסמן בחוות דעתו. כפועל יוצא, לא יכולה עוד התביעה, להעלות במסגרת סיכומיה טענה זו כטענת התרשלות כנגד הנתבעים, טענה המוכחשת על ידי הנתבעים גם בהיבט העובדתי כפי שיפורט בניתוח הראיות בהמשך, מקום בו הטענה נזנחה על ידי המומחה החליפי מטעמה, הגם שהיה מודע לה (חוו"ד של פרופ' וייסמן עמדה לנגד עיניו).

     

18. אלא מאי? במהלך חקירתו הנגדית של דר' סברדלוב, התברר כי הלה מניח שכך קרה: כניסה לעורק במקום לווריד, הגם שכאמור מאומה מזה לא צויין בחוות דעתו (עמ' 39 לפרוטוקול). מבלי לגרוע במאומה מן האמור בסעיפים 16-17 לעיל בכל הנוגע לפן הדיוני של הרחבת חזית אסורה במהלך חקירה נגדית מקום בו טענות אלו לא בא זכרן בחוות הדעת, לטובת המשך הדיון וניתוח המסד הראייתי מהפן המהותי, נצא מתוך הנחת מוצא כאילו קביעה זו, אשר כאמור הוזכרה על ידי המומחה לראשונה רק בחקירתו על דוכן העדים, צויינה ונאמרה בחוות דעתו. ודוק, הסיבה בעטיה אני מוכנה, לטובת הדיון, "להתעלם" מהמכשול הדיוני הנ"ל וללכת כברת דרך לטובת התביעה, נעוצה בעובדה כי ממילא אין המדובר בקביעה שבמומחיות רפואית, אלא בהשערה של שני המומחים מטעם הצדדים בנוגע להשתלשלות העניינים העובדתית כפי שארעה בפועל במקרה דנן, ועניין זה ממילא יתברר ויוכרע בהתאם למסכת הראיות שהונחו בפני בית המשפט.

     

19. כאן המקום לחדד ולדייק את האבחנה הבאה: בשום שלב של הדיון, התביעה אינה מעלה טענה כי מנגנון זה, כפי שטוענים הנתבעים כי ארע קרי: פריצת הצנתר שחדר לעורק האנונימי/תת בריחי, דרך הווריד הג'אגולרי בעומק אזור עצם הבריח, הינו טיפול רפואי רשלני של הרופאה המרדימה. שהרי נשוב ונדגיש: כל טענת התביעה מתמצית ומתמקדת במנגנון אחר לחלוטין אשר ארע לטענתם: החדרת הצנתר מלכתחילה, כבר באזור הצוואר לעורק הקרוטיד במקום לווריד הג'אגולרי ועל כן החדירה לעורק שנפגע, כפי שנצפתה על ידי הכירורג בשלב החייאה עם פתיחת בית החזה, נעשתה מלכתחילה מתוך העורק הצווארי. הדגשה זו נועדה להבהיר את הסוגיה שנמצאת בלב המחלוקת של תובענה זו, והינה בעלת חשיבות להמשך הניתוח כפי שיבואר להלן;

     

    דיון והכרעה

20. לאחר הצגת יריעת המחלוקת, דרך הילוכנו בניתוח להלן יהא, אפוא, כדלקמן:

    • האם הצנתר הוחדר לווריד הג'אגולרי או לעורק הקרוטיד?

      • האם נכון לשנת 2013 כבר הייתה קיימת פרקטיקה רפואית של שימוש במכשיר אולטרה-סאונד במהלך ביצוע החדרת צנתר CVC מסוג HF לכלי דם?

      • בהנחה שהצנתר הוחדר לווריד הג'אגולרי (המיקום הנכון) ובמידה והתשובה לשאלה ב' הינה בחיוב- האם מתקיים קשר סיבתי בין אי השימוש באולטרה-סאונד בעת ביצוע הפעולה לבין הסיבוך שארע עת הצנתר פרץ את העורק התת בריחי?

         

        נושאים אלו ידונו להלן על פי סדרם;

         

        א. האם הצנתר הוחדר לווריד הג'אגולרי או לעורק הקרוטיד?

21. אקדים את המאוחר ואומר כי לנוכח המסכת הראייתית שנפרשה בפניי, באתי למסקנה כי התביעה לא הוכיחה כי הצנתר הוחדר לעורק במקום לווריד, בעוד שההגנה צלחה להוכיח כי הצנתר הוחדר למקום הנכון קרי לווריד הג'אגולרי ולא לעורק הקרוטיד שנמצא בצמוד אליו, כפי שגורסת התביעה. אציג להלן את הטעמים שהביאוני למסקנה זו:

    • כאמור לעיל, במהלך חקירתו של מומחה התביעה, עת התבקש דר' סברדלוב ע"י ב"כ הנתבעים לתאר את המנגנון שגרם לקרע בעורק, התברר כי הלה מניח כי הצנתר הוחדר למקום הלא נכון קרי לעורק במקום לווריד ("ש. מה קרה במקרה הזה? איך נפגע העורק, אתה יכול לומר לי? באיזו צורה, איפה? ת. הם פשוט הכניסו למקום הלא נכון. הם הלכו לעורק, הם פגעו בעורק וחשבו כל הזמן שזה וריד") עת התבקש להסביר על מה מבסס ממצא זה, השיב: "כי כירורג בשם גויכמן כתב את זה". אלא מאי? דר' גויכמן לא כתב לאן הוחדר הצנתר בצוואר. כל שציין הוא היכן ראה את הקצה המרוחק/העמוק של הצנתר לאחר שפתח את בית החזה-בחלל הפלואורה: בין קרום הריאה לקרום דופן בית החזה. אדרבא, לאחר שדר' גויכמן אישר בחקירתו הנגדית כי ראה את קצה הצנתר באזור הפגיעה בעורק, נשאל האם במהלך פעולות ביצוע ההחייאה הבחין גם: "מאיפה יצא ה- hf?". על כך השיב העד בשלילה והסביר כי זה לא נמצא באזור בו נצפה קצה הצנתר ובכל מקרה המאמץ היה מופנה לפעולות החייאה ולא לחקירת מקום כניסתו של הצנתר. ראה דבריו: "לא. זה לא...צריך לעשות דיסקציה באזור הזה. אנחנו לא עושים דיסקציה באזור הזה. זה נמצא יותר גבוה...אנחנו עושים פרוצדורה להצלת חיים. כדי לעשות דיסקציה צריך לעשות פתיחת חזה באזור נוסף. זה כבר חקירה שהיא חקירה אנטומית. זה לא קשור לפרוצדורה שאנחנו עשינו" (עמ' 37-38 לפרוטוקול חקירתו- הדגשות שלי-א.ב).

       

      במצב דברים זה ומטבע הדברים, התעורר הצורך לחדד לאוזני מומחה התביעה את השאלה, זו הייתה תשובתו (ראה מקבץ דבריו עמ' 39-41 לפרוטוקול- הדגשות שלי-א.ב):

      "...בית המשפט: האם אדוני טוען שמלכתחילה הצנתר לא נכנס לווריד הנכון בכלל, שנקרא ג'וגולרי? או שהוא חדר את הוריד ופגע בעורק בקצה שלו?

      ת. את זה אני לא יודע. 

      בית המשפט: זה לב לבו של העניין, אדוני. ואם אדוני ראה את חוות הדעת הקודמת, ואדוני ראה אותה כי הוא מציין אותה, צ'ארלס וייסמן,

      ת. כן.

      בית המשפט: אז שם המומחה, שחוות הדעת שלו למעשה נמשכה מהתיק, שם הוא טוען את זה.

      ת. אז הוא טוען, לא אני...

       

      בית המשפט: אדוני לא אמר בשום מקום שהצנתר לא נכנס לווריד. עכשיו אני שומעת את זה לראשונה, משהו שאדוני לא אמר בחוות הדעת. אז אדוני עכשיו יסביר לי מה בדיוק המנגנון של מה שקרה שם, לאן נכנס הצנתר ומה הוא דקר או מה הוא פצע?

      ת. אני בכלל לא חשבתי על זה כי היה מולי מה שהכירורג כתב, שהוא רואה קצה של הצנתר בעורק קרוע...

       

      בית המשפט: אז אני שואלת את אדוני עכשיו, ממה שאדוני ראה מהתיעוד, מה שאדוני מבין מהתיעוד הרפואי הגולמי, מדו"ח הניתוח וכו', האם הכניסה של הצנתר הייתה לווריד ופגעה בסוף בקצה?

      ת. את מתכוונת שאולי הצנתר חדר דרך הווריד לעורק וקרע את העורק? זה מה שאת רוצה להגיד?

      בית המשפט: אני לא יודעת שום דבר, אני לא מבינה בזה, בשביל זה אדוני מומחה.

      ת. אני לא ראיתי כאלו דברים. אולי בצורה היפותטית זה יכול לקרות, אבל פה בכלל לא חשוב לאן הוא נכנס, זה תהליך.

      בית המשפט: חשוב, אנחנו רוצים להבין לאן הוא נכנס כי הוא התחיל את דרכו בצוואר. לאן הוא נכנס בצוואר?

      ת. אני לא יודע לאן הוא נכנס, ואני חושב שהוא נכנס לעורק. אף אחד מאיתנו לא יודע, ואם היינו משתמשים באולטרה-סאונד היינו יודעים בוודאות לאן הוא נכנס...

       

      עו"ד דובינסקי: והאם האפשרות כמו שאתה אומר שהצנתר כן נכנס פה (הכוונה לווריד-א.ב) אבל דקר את הווריד וחדר את העורק זה גם אפשרות?

      ת.לא יודע.

      עו"ד דובינסקי:כל מה שאתה יודע זה שראו בסוף צנתר בעורק? אתה לא יודע אם הוא הגיע דרך הווריד או דרך העורק, נכון? אין לך שום דרך לדעת את זה?

      ת.לאף אחד אין דרך לדעת את זה אם לא משתמשים באולטרא-סאונד. אם היינו משתמשים באולטרא-סאונד היינו יכולים לעקוב..."

       

      אין זאת אלא כי מחקירת מומחה התביעה עולה כי הלה כלל לא נתן דעתו לשאלה האם הצנתר הוחדר לווריד ולא לעורק, שאלה שנמצאת בלב ליבה של המחלוקת בין הצדדים (אם נתעלם לרגע מן המחדל הראייתי לפיו טענה זו לא בא זכרה בחוות דעתו של מומחה התביעה). אדרבא, דומה כי מומחה התביעה כלל לא היה ער לה, שכן לא עשה כל אבחנה בין מיקום הכניסה בצוואר, לבין המקום בו פרץ הצנתר את העורק האנונימי/התת בריחי באזור עצם הבריח. למעשה, המומחה מניח את המבוקש קרי: כי הצנתר מלכתחילה הוחדר לעורק ולא לווריד, רק על סמך נקודת הפריצה בקצהו המרוחק באזור עצם הבריח, הגם שמאשר כי תאורטית קיימת אפשרות שהצנתר הוחדר לווריד כנדרש ורק בהמשך מסעו בעומק הווריד, חדר דרך הווריד לעורק שנמצא בצמוד אליו מתחת לעצם הבריח.

       

      ודוק, זו למעשה הטענה המרכזית אותה מעלה המומחה מטעם ההגנה, דר' ערן סגל, בחוות דעתו. ברם, וכפי שהסתבר בחקירתו של מומחה התביעה, הלה כלל לא נתן דעתו לכך וכפועל יוצא לא דן באפשרות זו, אלא יצא מתוך הנחת מוצא, שהצנתר לא הוחדר לווריד אלא לעורק, רק בשל העובדה כי המרדימה לא עשתה שימוש במכשיר האולטרה-סאונד. במצב דברים זה, מאחר והמומחה הודה, ברוב הגינותו, כי אינו יודע לומר לאן הוחדר הצנתר בתחילת מסעו בצוואר ואף הודה כי תאורטית קיימת אפשרות שהוחדר לווריד ורק בהמשך הדרך פרץ את הווריד וחדר לעורק, מתבקשת המסקנה כי גם מהפן המהותי, לא ניתן על סמך חוות דעתו וחקירתו לבסס ממצא כלשהו התומך בטענת התביעה לפיה הצנתר הוחדר למקום הלא נכון (לעורק), במקום לווריד הג'אגולרי, וזאת כאמור עוד מעבר למחדל הדיוני של הרחבת חזית אסורה במהלך החקירה.

       

      • עדות המרדימה עצמה כיצד ווידאה שהיא נמצאת בווריד ולא בעורק- דר' פפיסמדוב תיארה בתצהירה ובחקירתה בבהירות את סדר הפעולות בעת החדרת צנתר cvc מסוג hf וחזרה שוב ושוב כיצד מוודאים שנמצאים בווריד ולא בעורק. לאחר שתיארה באריכות כיצד מזהים באמצעות ציוני דרך אנטומיים על גופו של המטופל את הווריד ואת העורק, הסבירה כיצד לאחר החדרת המחט והשחלת המוליך דרכה, וללא שימוש באולטרה-סאונד, מוודאים שלא נמצאים בעורק, בהתבסס על שני סימנים עיקריים: צבע דם שנשאב (כהה יותר מווריד ביחס לדם עורקי) ולחץ זרימת הדם (טפטוף מווריד וזרם פועם=פולסטיבי וחזק מתוך עורק אשר ממש משפריץ על הרופא אשר בשוגג חדר לעורק בצוואר). ראה סעיף 6 לתצהיר עדותה הראשית ודבריה בעמ' 49-50 לפרוטוקול:

        "... ברגע שמחדירים מחט זה היה ממש קל אצלו, לא היתה לי שום בעיה, והיו שם נוכחים. וכשאתה שואב את הדם אתה רואה שהדם הזה הוא שונה מדם עורקי, במיוחד כשהחדרתי כבר שני צנתרים לתוך העורקים. אז לטעות באותו הזמן זה היה בלתי-אפשרי.

        בית המשפט: הדם צריך להיות יותר כהה?

        ת. יותר כהה, במיוחד בבן אדם שהוא מעשן כבד הוא הרבה יותר כהה, זה אחד. והדם מהעורק בא בדרך כלל בפולסציות כאלו שאי-אפשר לעצור את הפולסציה, הדם פשוט זורם. ופה הדם בא לאט לאט, ממש לאט. זה זמן שאי-אפשר לטעות בזה כשיש לבן אדם ניסיון.

        בית המשפט: ברגע שאת יודעת כשאת בתוך הווריד כמו שרצית, איך אנחנו יודעים לוודא-,

        ת. ברגע שאני יודעת שאני בתוך הווריד אם יש לי ספק קטן אני לא ממשיכה בפעולה. אם אין ספק, ברגע שאני גם ראיתי את הדם העורקי שלו והיתה לי אפשרות להשוות את זה, את הצבע של הדם, וראיתי איך הדם העורקי בא וראיתי איך הדם בא מפה, אני ממשיכה עם ההכנסה של וויר. עכשיו כמו שאני אמרתי, וויר כדי להכניס בצורה נכונה גם צריך השכבה נכונה של החולה והוייר הזה נכנס בקלי-קלות. עכשיו עוד פעם, ליד הוייר מיששתי שהפולסציה של העורק-, בדרך כלל אם הוייר היה נכנס לתוך העורק את רואה שהוייר הזה זז כי הוייר זז יחד עם הפולסציה, יחד עם הדופק של העורק. יש דברים קטנים שאנחנו הרופאים יכולים לזהות את זה..... אי-אפשר להתעלם מהפולסציה. הדם שנזרם מעורק זה הלחץ שהדם יוצא ממנו לעומת הלחץ שהדם יוצא מהווריד זה שני לחצים שונים לגמרי. אסור לטעות בזה, גם לא טועים.... הקטטר הזה הוא קצר, הוא נגמר פה (מצביעה מתחת לעצם הבריח). ההחדרה עד לפה היתה חלקה לגמרי, ואם זה היה בתוך העורק הדם היה זורם החוצה פשוט. אי-אפשר כשמכניסים קטטר גדול ודם פשוט לא יוצא לך משם..."

         

      • אדרבא, גם מומחה התביעה מאשר כי לא תמיד הרופא המרדים בטוח "עד הסוף" האם הוא נמצא בווריד או בעורק, ועל כן על מנת לוודא זאת, אלו הם סדר הפעולות שיש לבחון כדי לוודא כניסה עם המחט למקום הנכון: "אנחנו המרדימים אנחנו לא יודעים על זה עד הסוף. זה נכון שלפעמים זה באמת הדם יותר בהיר, לפעמים ככה זרם יותר חזק ועוד משהו. אבל לפעמים לא. אז יש דרך יחידה שממליצים באולטרה סאונד...אם אתה לא בטוח במאה אחוז איפה אתה נמצא, בווריד או בעורק אז יש סדר דברים שצריך לעשות כדי לבדוק את זה בוודאות....אז נשארה רק השערה שעל פי הזרם ועל פי הצבע היא קובעת שהיא הייתה במקום הנכון" (עמ' 42 לפרוטוקול).

         

      • עדות תומכת של פרופ' מטות- עדותה של המרדימה מקבלת תימוכין גם בעדותה של פרופ' עידית מטות, מנהלת האגף הכירורגי, מערך ההרדמה והטיפול הנמרץ של בית חולים "איכילוב". בחקירתה הסבירה פרופ' מטות באריכות כיצד לא ייתכן מצב בו הצנתר נכנס מלכתחילה לעורק ולא לווריד והרופא המרדים לא יבחין בזה, שכן אילו היו מחדירים את המחט לעורק ובשלב הבא את המוליך, הדם היה פורץ מתוך העורק בלחץ בשל לחץ הדם הפולסטיבי בעורקים. ראה מקבץ דבריה בחקירתה בעמ' 88-92 לפרוטוקול: "אם זה עורק הלחץ דם שלי 90 או 100, 120, 140 הדם קופץ אליי. אם זה מקום ורידי הלחץ בסביבות 4,5 לא קורה כלום...אם זה לא היה בתוך הוריד הדם היה קופץ אליי. ראשית הוא היה שחור. דבר שני כאשר נכנסים לתוך העורק...כשזה מתנתק ...דם משפריץ פה והאדם יכול לדמם למותו...אז איך אנחנו יודעים שזה עורק? זה קופץ אלינו, אנחנו מתמלאים בדם, אנחנו מיד מוציאים ושמים את האצבע...". (הדגשות שלי- א.ב)

         

        לגבי תדירות ושכיחות ביצוע פעולת החדרת צנתר cvc, וכן בנוגע למקצועיותה וניסיונה של המרדימה העידה פרופ' מטות הממונה עליה כדלקמן: "ההכנסה והכל היא מאד שגרתית. אני עושה את זה על בסיס יומיומי. דר' פפיסמדוב עושה את זה על בסיס יומיומי. אנחנו קבוצה של רופאים מרדימים, לא רק של כבד, של ניתוחים גדולים שעושים את זה על בסיס יומיומי" (עמ' 89 לפרוטוקול).

        על רקע האמור לעיל, נשאלה העדה את השאלה המתבקשת: מדוע, אם כן, עברו הצוותים הרפואיים לעשות שימוש במכשיר האולטרה-סאונד, אם ממילא בכל מקרה המרדים בהכרח ידע אם חדר בטעות לעורק ולא לווריד. על כך השיבה העדה כי המטרה והייעוד של המכשיר היא להצליח מהדקירה הראשונה לחדור אל הווריד ולמנוע מצב של מספר ניסיונות של זריקות/החדרת מחט לעורק במקום לווריד. כלומר, גם אלמלא המכשיר המרדים בהכרח יבחין בטעות ואז יבצע ניסיון חוזר, אולם המכשיר מסייע בכך שההחדרה תהא מקום הנכון מהניסיון הראשון. ראה דבריה בעמ' 100 לפרוטוקול: "ומה הראה האולטרה-סאונד? שאנחנו מצליחים להפחית את מספר הדקירות הראשונות שאנחנו עושים עם המחט. זה דבר ענק. עושים את זה הרבה יותר מהר". (הדגשה שלי- א.ב)

         

        הסבר זה חזר גם בחקירתו של מומחה ההגנה דר' סגל בעמ' 111 לפרוטוקול, עת הסביר למה נועד השימוש במכשיר האולטרה-סאונד ומה היתרון שהוא מקנה ביחס לשיטה הקודמת שנהגה עשרות בשנים, ואשר התבססה על סימנים אנטומיים: "מה שבאמת כן האולטרה-סאונד משנה, בהחלט ועל זה אין עוררין, זה את מספר הניסיונות שאתה צריך לעשות במקרים שזה לא הולך חלק. אם אני בעולם אידיאלי עושה דקירה אחת ואני בפנים. זה הרבה פעמים לא הולך ככה אידיאלית". (הדגשה שלי- א.ב).

         

        גם המרדימה העידה ברוח זו עת הבהירה כי האולטרה-סאונד נועד רק בשביל החדרת המחט ולא בשביל החדרת הצנתר, קרי כדי להדגים היכן נמצא הווריד כדי להחדיר למקום הנכון כבר בדקירה הראשונה כאשר לאחר החדרת המוליך ובעת החדרת הצנתר עצמו, כבר לא נעשה בו שימוש מה גם שלשלב זה, המרדים זקוק לשתי ידיים פנויות. (עמ' 62 לפרוטוקול).

         

        אדרבא, עיון מדוקדק בחקירת המומחה מטעם התביעה, מעלה כי גם דר' סברדלוב מצטרף לדברים אלו ולמעשה אינו חולק עליהם. כאשר נחקר על המאמר שצוטט בחוות דעתו המצביע על הפחתת הסיכון של ביצוע פרוצדורת החדרת הצנתר עם מכשיר האולטרה-סאונד, אישר כי: (עמ' 26 לפרוטוקול):

        "ת. המאמר מספר את זה שעם שימוש באולטרה-סאונד יש פחות סיבוכים ובלי שימוש באולטרה-סאונד יש יותר סיבוכים...

        ש. זאת אומרת, הסיבוך שמדובר עליו פה זה הדיקור עם המחט של העורק?

        ת. כן.

        ש. לא הכוונה להכנסת צנתר לתוך העורק?

        ת. הם מדברים על פגיעה בעורק בזמן הכנסת צנתר CVC..."

        אמור מעתה, כי השימוש במכשיר האולטרה-סאונד לא נועד למנוע את הסיבוך שארע כאן: פריצת הצנתר שהוחדר למקום הנכון, מתוך הווריד הג'אגולרי לעורק שמתחת לעצם הבריח, אלא נועד למנוע ניסיונות חוזרים ונשנים של דקירה (בצוואר) כדי לחדור למקום הנכון כבר מהניסיון הראשון.

         

      • עדות תומכת של דר' ברנדורף שנכח במקום והיה עד ראיה למתרחש- דר' ברנדורף אשר היה רופא בצוות ההרדמה בצוותא עם המרדימה שביצעה את החדרת הצנתר, העיד כי נכח במו עיניו כי ההחדרה בוצעה לווריד ולא לעורק. ראה דבריו עמ' 73-74 לפרוטוקול (הדגשות שלי- א.ב):

        " ש. ואז מה אתה ראית? מה אתה יכול להעיד לנו? מה היה?

        ת. ש-CVC הוחדר והיה החזר דם.

        ש. מה ראית בדם?

        ת. זה היה דם וורידי. היתה זרימה אבל מינורית, לא זרימה פולסטיבית כמו של עורק.

        ש. זרימה חלקה?

        ת. חלקה, כן, לא פולסטיבית, וגם הצבע של הדם היה צבע של דם ורידי, כזה אדום כהה, לא דם עורקי. אז אנחנו יודעים לזהות.

        ש. בוודאות?

        ת. כן.

        ש. וזה שהחולה היה חולה כבד, האם יש משמעות לצבע הדם?

        ת. כן, אפילו במצבי קיצון כשהאדם בהיפוקסמיה מאוד קשה יש הבדל בין צבע של דם עורקי וורידי וגם לחץ הדם מאוד נמוך, זרימה עורקית עדיין שונה מזרימה וורידית.

        ש. גם במקרה קיצון? זאת אומרת, היא היתה בטוחה שה-HF בווריד?

        ת. כן, בווריד.

        ש. אז מה קרה לדעתך?

        בית המשפט: היא היתה בטוחה ואדוני גם? אתה ראית שזה גם בתוך הווריד?

        ת. אני לא זוכר, אבל כן, אני חושב ששנינו. כן, אם אני הייתי שם אז כן הייתי-, אילו היה לי חשש שמשהו לא הולך נכון אז הייתי כן מעיר על זה.

        ש. אבל היא היתה הבכירה?

        ת. כן, נכון.

        ש. אז כן היית מעיר לה גם אם היא הבכירה?

        ת. למרות שהיא היתה בכירה אילו היה לי ספק אם זה במקום הנכון הייתי מעיר לה על זה".

         

22. בנוסף על כל האמור לעיל, אין חולק כי מדובר במרדימה בכירה בעלת ניסיון רב שנים בניתוחים מאג'וריים כגון במקרה דנן, במסגרתם נעשה שימוש תדיר בצנתרים מסוג HF. המקצועיות וניסיון רב השנים של המרדימה, עלה וחזר כחוט השני בעדויות כלל העדים כפי שהצבענו לעיל, ולמעשה לא הוכחש ולא נסתר על ידי התביעה. על כן, עדות המרדימה לפיה חדרה למקום הנכון, קרי לתוך הווריד הג'אגולרי כבר בניסיון הראשון, לאחר השניים הכושלים של דר' ברנדוף, ללא שימוש במכשיר האולטרה-סאונד וכפי שעשתה רבות בשנים קודם לכן בפרוצדורות אלו, לרבות ההסבר על סמך מה מבוססת קביעתה זו, מקובלת עליי.

     

23. לנוכח קביעה זו ניתן היה לכאורה לסיים את הדיון בנקודה זו, שכן התביעה משליכה את כל יהבה על השתלשלות עובדתית שלא הוכחה על ידה. למעשה השתכנעתי שהוכח ההיפך כפי שפורט בהרחבה לעיל. ודוק, התביעה אינה מעלה טענה חלופית לפיה אופן הדברים שארע כפי שטוענת לו ההגנה, מהווה התרשלות בטיפול רפואי, או במילים אחרות, הטענה המתבקשת לנוכח השתלשלות העניינים לעיל אשר ניתן היה לצפות כי תועלה: בהנחה כי הצנתר הוחדר לווריד הג'אגולרי, האם ניקוב הווריד ופריצת העורק שנמצא בצמוד לו מתחת לעצם הבריח, היו יכולים היה להימנע אילו היה נעשה שימוש במכשיר האולטרה-סאונד?

     

24. לנוכח התוצאה הקשה והטרגית, בהצטרף לעובדה כי כלל המומחים והרופאים שהעידו בהליך התייחסו בהרחבה ונדרשו לנקודה זו, מה גם ששאלה זו והצורך במתן מענה לה התעורר גם אצל בית המשפט, מצאתי לנכון להמשיך הדיון בנוגע אליה, הגם שכאמור היא למעשה אינה חלק מעילת התביעה כעולה מכתב התביעה ומחוות הדעת הרפואית התומכת בה (הן המקורית והן החליפית) הגודרות את המחלוקת בתובענה זו. יתרה מזאת, הרציונל שבטענת התביעה בנוגע לצורך לעשות שימוש במכשיר האולטרה-סאונד, נעוץ בצורך לעקוב וללוות את פעולת המרדים על מנת לוודא כי הוא מחדיר את הצנתר למקום הנכון. על פניו, ניתן לומר כי רציונל זה כוחו יפה גם אם בוחנים את הסצנריו שארע הלכה למעשה במקרה דנן: האם באמצעות המכשיר הנ"ל, ניתן לעקוב אחר מסעו של הצנתר בעומק הווריד ולוודא שלא יפרוץ את הווריד ויחדור לעורק הסמוך לו? אולם בטרם נידרש לשאלה זו, נדון תחילה בשאלה מקדמית אשר גם לגביה חלוקים הצדדים: האם השימוש במכשיר האולטרה-סאונד (אשר כאמור אין חולק כי המרדימה לא נעזרה בו), היה במועדים הרלוונטיים חלק מפרקטיקה רפואית מקובלת? על כך בפרק הבא;

     

    ב. שימוש במכשיר אולטרה-סאונד כפרקטיקה מקובלת במועד הניתוח

25. האם השימוש במכשיר האולטרה-סאונד היה בבחינת פרקטיקה רפואית מקובלת ונוהגת במועד הניתוח, קרי שנת 2013? התביעה טוענת, באמצעות המומחה מטעמה, כי המענה לשאלה זו הינו בחיוב ועל כן התרשלה המרדימה עת ביצעה את החדרת הצנתר בלעדי המכשיר, בעוד שההגנה טוענת כי במועדים הרלוונטיים השימוש במכשיר האולטרה-סאונד לא היה שכיח ולא היווה חלק מפרקטיקה מקובלת שכן רק בעת הזו החל המכשיר להיכנס למחלקות וגם זה בהדרגה ורק לאחר שאנשי הצוות עברו הכשרה מתאימה כיצד לעבוד עימו. לטענת ההגנה במועדים הרלוונטיים לאירוע, הפרקטיקה המקובלת להחדרת הצנתר הייתה זו שנהגה עשרות בשנים: על פי סימנים אנטומיים על גופו של המטופל. במסגרת זו, טוענים עדי ההגנה ואף המומחה מטעמה כי בשנת 2013 לא הייתה כל הנחיה מחייבת לעשות שימוש במכשיר האולטרה-סאונד, וכי איגוד הישראלי להרדמה הוציא המלצה להעביר הדרכת מתמחים בהרדמה לעשות בו שימוש, רק בשנת 2016 (סעיף 4 לתצהיר פרופ' מטות וסעיף 7 לתצהירה של המרדימה).

     

26. אקדים את המאוחר ואומר כי מחקירות עדי ההגנה באתי למסקנה כי בסוגיה זו הדין עם התביעה. בחקירתה השיבה המרדימה כי אינה זוכרת מתי נכנס השימוש במכשיר בחדר הניתוח ואולם אישרה כי "היינו בשלבי למידה...כל אחד לפי תורו" ומודה כי התור שלה טרם הגיע אותה עת (עמ' 46 לפרוטוקול). גם פרופ' מטות מאשרת בחקירתה, כי אותה עת המרדימה הייתה בהדרכה של אקו וטרם עברה הדרכה על מכשיר האולטרה-סאונד (עמ' 91 לפרוטוקול). עם זאת, בחקירתו של דר' ברנדורף שעבד עם המרדימה עולה כי כבר בשנת 2010 נכנס השימוש עם המכשיר למחלקות. לדבריו כיום זה חלק מובנה של התמחות בהרדמה עת כל מתמחה חייב לעבור הכשרה בת 3 חודשים לעבודה עם המכשיר. בנוסף, אישר כי במועד הניתוח הנדון הוא עצמו כבר היה בעל הכשרה לעבוד עימו ואכן ביצע שני ניסיונות קודמים בעזרת המכשיר ואולם כאמור ללא הצלחה. (עמ' 72 לפרוטוקול). עת נשאל מתי החלה הפרקטיקה של שימוש במכשיר במחלקה, השיב בעמ' 76 לפרוטוקול:

    "ש.כמה מרדימים אצלכם במחלקה לא ידעו להשתמש באולטרא-סאונד באותה עת? אתה אומר שהתחלת מ-2010?

    ת.אז היו ספורים. אני הייתי מאחד הראשונים ועוד כמה, לא היה הרבה. בעיקר מי שהיה עובד בטיפול נמרץ, כי שם זו פעולה שעושים המון גם בתוך היחידה וגם בחוץ במיון. זה פשוט היה מאוד עוזר ונחוץ כזה.

    ש.האולטרא-סאונד?

    ת.האולטרא-סאונד, כן.

    ש.אז זאת אומרת, יש מרדימים ביחידה לטיפול נמרץ שהם כן עשו את זה?

    ת.אז?

    ש.כן?

    ת.גם בטיפול נמרץ לא היו הרבה. גם אז היה רק כמה מרדימים ששלטו בטכניקה של זה"

27. אמנם, העד מסביר כי במועדים הרלוונטיים היה מספר בודד של מרדימים ששלטו בטכניקה זו אולם אין חולק כי הטכניקה כבר הייתה קיימת בבית החולים משנת 2010, 3 שנים לפני הניתוח הנדון. וראה גם עדותה של פרופ' מטות המאשרת כי המכשיר קיים בבית חולים משנת 2010-2011, אם כי לטענתה בשנים הללו הוא עדיין לא נכנס לרוטינה, אלא היה מדובר רק בשימוש התחלתי עם מכשיר אחד כאשר הדרכות מסודרות לעבודה עימו החלו בשנת 2013-2014. עוד טענה בחקירתה כי "החלק העיקרי שהוא בעייתי זה להדריך את המאסטרים הוותיקים, אותנו. אני עברתי את ההדרכה הזו כאשר הייתי בסטנפורד...אבל הרופאים הוותיקים למעשה עברו את זה מיד ליד כמו שעושים את זה בכל הארץ" (עמ' 85 לפרוטוקול). בהמשך הסבירה כי עת רכשו למחלקה מכשיר בודד, לא חיכו לו לעשרות הניתוחים שנעשו בו זמנים הגם שאישרה כי בניתוחים גדולים כגון ניתוחי לב, השתלת כבד כמו במקרה דנן, כל המרדימים זקוקים למכשיר הזה בשביל להיכנס לוורידים או עורקים מרכזיים וכיום תמיד נעשה שימוש במכשיר בעת כניסה לווריד המרכזי. (עמ' 86 לפרוטוקול). זאת ועוד, מחקירתו של פרופ' סגל מומחה ההגנה עולה כי בבית חולים אסותא שם עובד כמנהל מערך ההרדמה, נעשה שימוש במכשיר עוד לפני הגעתו למחלקה בשנת 2009 ואפילו בבית חולים שיבא שם עבד לפני שעבר לאסותא כאמור בשנת 2009, נעשה שימוש במכשיר בחדרי הניתוח ובטיפול נמרץ. ראה דבריו בעמ' 102 לפרוטוקול:

    "ש.ממתי יש לכם את זה, אתה יודע להגיד לי? כשאתה הגעת היו כבר?

    ת.במידה כזו או אחרת מלפני שאני הגעתי.

    ש.אני רואה שלפני זה היית בשיבא?

    ת.כן.

    ש.וגם שם היה?

    ת.מכשירי אולטרא-סאונד?

    ש.כן.

    ת.הם היו פחות זמינים, אבל היו.

    ש.היו בחדרי ניתוח?

    ת.גם בחדרי ניתוח וגם בטיפול נמרץ."

     

28. לשון אחר, עדויות עדי ההגנה תומכות בטענת מומחה התביעה לפיה השימוש במכשיר האולטרה-סאונד היה נהוג ומקובל עוד משנת 2010 ואף קודם לכן בבתי חולים בישראל, מה גם שנעשה בו שימוש באירוע דנן על ידי דר' ברנדורף, גם אם בבית חולים איכילוב היה עודנו בחיתוליו במועד הניתוח בשנת 2013 מהטעם הפשוט כי לא כל המרדימים, בעיקר לא הוותיקים שביניהם כגון דר' פפיסמדוב, עברו את ההכשרה הדרושה אותה עת. לסיכום סוגיה זו, מהמסכת הראייתית שהונחה לפניי התרשמתי כי השימוש במכשיר האולטרסאונד בבית החולים של הנתבעים, החל שנים אחדות לפני שנת 2013 והיה מוכר ידוע ומקובל בעת הזו בבתי חולים אחרים, בכלל זה אסותא ושיבא, וגם אם לא כל הרופאים המרדימים עברו הכשרה כיצד לעשות עימו שימוש, בשל תעדוף כזה או אחר של בית החולים לגבי סדר קדימות ביצוע ההדרכות: מתמחים תחילה ובסוף הוותיקים, אין זה אומר כי הוא לא נכנס לשימוש כפרקטיקה רפואית מקובלת אותה עת.

     

    ג. האם מתקיים קשר סיבתי בין שימוש במכשיר אולטרה-סאונד לבין הסיבוך שארע

29. אולם באמור לעיל אין סגי; עדיין נותרנו עם השאלה: האם שימוש במכשיר האולטרה-סאונד במקרה של המנוח היה מונע את הסיבוך הטרגי שארע. כפי שמצינו לעיל, מומחה התביעה כלל לא עסק בשאלה זו בחוות דעתו. כל שטען הוא כי השימוש במכשיר "נעשה לאורך כל הליך החדרתו ומלווה כל אחד ואחד משלבי הפעולה" (סעיף 22 לחוות הדעת). המומחה נחקר ארוכות בנוגע לניסיון שלו בהחדרת צנתרים מעין אלו בכלל ותוך שימוש במכשיר האולטרה סאונד בפרט. מחקירתו עלה כי דר' סברדלוב עובד כרופא מרדים בתחום רפואת השיניים, ניתוחים אסתטיים וגניקולוגיים קטנים (עמ' 20 לפרוטוקול). עוד העלתה חקירתו כי למומחה התביעה אין כל ניסיון קליני כרופא מרדים בניתוחים גדולים מעין אלו בהם עוסקת תובענה זו, מעבר לניסיון שהיה לו בעת ההתמחות שלו בבית חולים וולפסון עד שנת 2003, ללא מכשיר האולטרה-סאונד, אשר אין חולק כי באותן השנים טרם נכנס לשימוש. מאז סיום ההתמחות שלו ועד היום מעולם לא ביצע ולא השתתף בניתוחים הדורשים הכנסת צנתר cvc בכלל, לא כל שכן בעזרת מכשיר אולטרה-סאונד בפרט והמומחה למעשה מודה כי הינו משולל ניסיון כזה לחלוטין (עמ' 20-23, 35 לפרוטוקול). אם לא די בכך, בהמשך חקירתו התברר כי למעשה, מאז שנת 1998 לא ביצע יותר את הפרוצדורה של הכנסת צנתר מרכזי. ראה דבריו עמ' 37 לפרוטוקול:

    "....אני אמרתי שסיימתי התמחות ב-2003 ובאותו זמן ראיתי אולטרה-סאונד בחדר ניתוח. אני עבדתי בניתוחי לב חזה בין השנים 1996 עד 1998, אז לא היה.

    ש. זאת אומרת שהפעם האחרונה שאתה ראית צנתר מרכזי היה ב-1996 עד 1998, זה נכון? אני מדייקת את זה?

    ת. פעם אחרונה ראיתי אותו היום.

    ש. אני מדייקת את זה? ב-1996-1998 פעם אחרונה שראית צנתר מרכזי?

    ת. אולי פעם אחרונה או בין הפעמים האחרונות שאני הכנסתי אותו במו-ידיי. בזה אני מסכים.

    בית משפט: באלו שנים? ב-1996-1998?

    ת. 1996, 1997, 1998, 1999. אני לא זוכר בדיוק..."

     

30. לעומת זאת, עדי ההגנה שזה עיסוקם היומיומי: החדרת צנתרים מסוג זה לרבות מומחה ההגנה העידו כולם פה אחד כי גם אילו היה נעשה שימוש במכשיר האולטרה סאונד, במקרה דנן לא היה בו כדי להועיל מאחר ובכל מקרה לא ניתן לעקוב בעזרתו אחר מסעו של הצנתר בעומקי הווריד באזור שמתחת לעצם הבריח. ראה עדות המרדימה: " אם משתמשים באולטרה-סאונד אני רואה מה שקורה פה (מדגימה על הצוואר-א.ב). מתחת לעצם הבריח אני לא רואה. הוא רק יכול להראות שהוייר נמצא בתוך הוריד פה. שום דבר מעבר לכך" ובהמשך: "הקטטר היה בתוך הוריד בשלב זה. קרוב לוודאי שהוא פרץ מהווריד לעורק. יש מידי פעם כשפה באזור הזה מתחת לעצם הבריח הם איכשהו חוסמים האחד את השני או יורדים אחד מעל השני, ואת הדבר הזה אי אפשר לראות ה שקורה פה, הפגיעה קרתה פה מתחת לעצם הבריח...מה שקורה מתחת לעצם הבריח אי אפשר לראות שום דבר, גם אולטרה-סאונד לא היה עוזר" (עמ' 53,57 לפרוטוקול. הדגשה שלי-א.ב). בהמשך, עת נשאלה המרדימה כיצד אפוא ניתן לדעת היכן נמצא הקצה של הצנתר מעבר לאורך הצוואר, השיבה כי כדי להיות בטוחים בתום פעולת ההחדרה, עושים צילום אקו דרך הוושט (TEE) אבל זאת ניתן לעשות רק בסוף הפעולה ולא בזמן שמבצעים את הפרוצדורה ואילו במקרה דנן המנוח קרס ולכן לא הגיעו לבצע את הצילום הנ"ל. (עמ' 54 לפרוטוקול).

31. גם עדותה של פרופ' מטות, אשר תיארה בפרוטרוט את אופן ביצוע פעולת ההחדרה הרב שלבי תומכת בטענה זו, עת הסבירה כי בעת החדרת צנתר ה- HF לווריד: " זה לא שלבים שאפשר לראות אותם באולטרה-סאונד. את זה אני עושה כשהאולטרה סאונד מונח בצד ואני משחילה את זה בניגוד לקטטר הבא...אי אפשר לראות את הקצה הזה עם האולטרה-סאונד". (עמ' 88 לפרוטוקול. הדגשה שלי).

     

32. בהמשך נשאלה האם לטענתה מדובר בסיבוך בלתי נמנע, השיבה: "זה עצוב מאד לומר, כן, זה בלתי נמנע כי אפילו כשאנחנו נכנסים פה לג'אגולר, המקום שזה נמצא זה פה מתחת לקלביקולה, עצם הבריח. גם התנועה הזאת לא נעשית תחת אולטרה-סאונד...עובדה שזה נדיר זה קורה, נדיר. אנחנו עושים המון כאלה". כאשר נשאלה מה העלה התחקיר שנעשה בעקבות המקרה השיבה: "למעשה לא נמצאה לנו שום דרך טובה יותר אלא שההחלטה להכניס את הדבר הרחב הזה (הכוונה- צנתר HF), שהוא יכול לגרום לתמותה, כמו דברים אחרים שאנחנו עושים שאנחנו יודעים שיכולים לגרום לנזק, גם אם אנחנו ננהג בכל התנאים הטובים ביותר שאנחנו יכולים, לא נמצאה דרך כרגע טובה יותר לעשות את זה. ואני אומרת את זה בצער רב...זה סופר נדיר תודה לאל...הוא מוכנס בצורה כזו שאנחנו לא חושבים שזה יבקע" (עמ' 90-94 לפרוטוקול).

     

33. בהמשך נשאלה העדה על ידי בית המשפט האם יש לרופא המרדים מבצע ההחדרה דרך לחוש שהצנתר פורץ את הוריד ונכנס לעורק השיבה:

    "בית משפט: כדי שיקרה מצב כפי שקרה פה הוא היה צריך לחדור את הווריד ואז להיכנס לעורק, נכון?

    ת. נכון.

    בית משפט: הרי אין חיבור בין הווריד לעורק.

    ת. הם צמודים אחד לשני...

    " בית משפט: אז הוא היה צריך לעשות חור בווריד ואחרי זה בעורק? את הרגע הזה של החירור המרדים לא מרגיש? לא יכול להרגיש?

    ת. לא, בכלל לא. זה כמו עלה, זה פחות מעלה. זה מאוד מאוד מאוד עדין.

    בית משפט: זאת אומרת, בפעולה עצמה אין שום אינדיקציה שיכולה לחוש את זה?

    ת. שום דבר"

     

34. דברים אלו שבו ועלו בחקירתו של דר' סגל מטעם ההגנה אשר הסביר כי באמצעות מכשיר האולטרה סאונד ניתן לכל היותר לעקוב אחר המוליך (wire) "2-3 סנטימטר מעבר לאזור הדקירה" בעוד שקצה הצנתר שמוחדר דרך הווריד נמצא כבר "באזור שממילא לא יכולת לראות אותו עם אולטרה-סאונד או בכל שיטה אחרת...קראו לה כשלא הצליחו והיא הצליחה בדקירה (הכוונה למרדימה-א.ב). אז הדקירה של המחט, שזה החלק עליו אנחנו מדברים אם כן או לא היה צריך אולטרה-סאונד, את הדקירה של המחט את הקטע הזה, את זה עברנו. עכשיו אנחנו באים לשלב הבא שממילא לא היינו משתמשים בו באולטרה-סאונד, גם המחמירים...אתה לא רואה שום דבר בשלב הזה ואז אתה שם את מכשיר האולטרה-סאונד בצד...בסיטואציה שקרתה בפועל, מחט בתוך הווריד, אין ספק, הכל בסדר, עכשיו ממשיכים, זה כבר לא קשור לאולטרה-סאונד, אנחנו לא משתמשים באולטרה-סאונד בשלב הזה, וכל תקלה שהייתה קורית, הייתה קורית" (עמ' 103-108 לפרוטוקול). לשון אחר, המומחה שולל מכל וכל קשר סיבתי בין השימוש במכשיר האולטרה-סאונד לבין היכולת למנוע את סיבוך הטרגי אשר ארע וכדבריו: " אני לא מכיר שיטה עם אולטרה-סאונד לא מכיר ולא ראיתי שום תיעוד מקרה של משהו כזה, שמישהו יכול להגיד: אה, זה עמד לעשות את זה אבל ראיתי את זה עם האולטרה-סאונד. אתה לא רואה שם את האזור הזה. אין מצב שאתה רואה את זה" (עמ' 108 לפרוטוקול).

     

35. עניין נוסף שעלה כחוט השני בעדותם של כל שלושת המרדימים הנ"ל אשר כאמור עוסקים בהחדרת צנתרי cvcמסוג hf כעניין שבשגרה יומיומית, הן בשנים שקדמו למכשיר האולטרה-סאונד והן מאז שנכנס לשימוש תדיר במחלקות, הוא הטענה כי שלב החדרת המוליך, המרחיב והצנתר הינו שלב לו דרושים שתי ידיים חופשיות ופנויות לעבודה ולא ניתן לבצע פעולות עדינות אלו עם יד אחת כאשר השניה אוחזת במכשיר האולטרה סאונד. אפנה בעניין זה ראשית לעדותה של המרדימה עצמה עת הסבירה כי: "כשמכניסים את הקטטר העבה משתמשים בשתי הידיים. באותו רגע כי אפשר להשתמש באולטרה-סאונד ולהחדיר אותו...אני צריכה להשתמש בשתי הידיים כדי להחדיר את הקטטר הזה" (עמ' 51 לפרוטוקול). ובהמשך חקירתה: " כשאנחנו משתמשים בקטטר של HF אנחנו צריכים שתי ידיים. אתה לא יכול עם יד אחת להחזיק את הפרופ (מכשיר US) ועם יד שניה להחדיר. אתה צריך את שתי הידיים להיכנס ולצאת להיכנס ולצאת". (עמ' 59 לפרוטוקול). אפנה בעניין זה גם לתשובתה של פרופ' מטות לשאלת בית המשפט עת תיארה באמצעות הדגמה ממש את אופן ביצוע הפעולה בעמ' 98 לפרוטוקול: "כשאת דוקרת זה עם אולטרה-סאונד. עכשיו את מנתקת מחזיקה את זה טוב טוב... ואז אתה מכניס. שתי הידיים שלך עסוקות...אתה מכניס את הוייר שתי הידיים עסוקות". ראה גם תיאור הפרוצדורה ע"י דר' סגל בעמ' 106 לפרוטוקול:" אתה מוציא את הוויר, אתה צריך עם יד אחת להחזיק פה, עם יד שניה לדחוף פה והאמת עם יד שלישית לעשות, היכולת של אנשים להגיד "אני באותו זמן מחזיק אולטרה-סאונד ומסתכל באזורים שאף אחד לא מסתכל"...זה לא עובד ככה. את הפעולות האלה עצמן עושה בן אדם אחד".

     

36. לסיכום נקודה זו: בעוד שמומחה התביעה לא עסק בחוות דעתו בסוגיה זו כלל ועיקר למעט אמירה כוללנית אשר עם כל הכבוד, אינה מבוססת על ניסיון קליני שלו בעבודה עם המכשיר ואף לא על ספרות מקצועית כלשהי, אזי ששלושה רופאים מומחים בתחום ההרדמה העוסקים במלאכה זו מיד יום ביומו מזה שנים רבות: שני העדים, רופאים מרדימים (דר' פפיסמדוב ופרופ' מטות) וכן המומחה מטעם ההגנה, מעידים פה אחד כי גם אילו היה נעשה שימוש במכשיר האולטרה-סאונד על ידי המרדימה, לא היה בו כדי לסייע ולמנוע את קרות הסיבוך הנדיר שארע, שכן השימוש בו אינו משתרע על כל שלבי התהליך של החדרת הצנתר אלא נועד בעיקר לשלב של הדקירה הראשונית לוודא החדרת המחט למקום הנכון ובכל מקרה, לא ניתן באמצעותו להדגים את אזור עצם הבריח ומערכת הוורידים/עורקים שעוברת תחתיו. עדותם זו מקובלת עליי, לא כל שכן בהיעדר טענה פוזיטיבית סותרת מטעם מומחה התביעה.

     

37. לנוכח קביעה זו מתבקשת המסקנה כי חרף התוצאה הטרגית ועם כל הצער שבדבר, אין מנוס מדחיית התביעה בכל הנוגע לעילת התרשלות בטיפול הרפואי במהלך הכנתו לניתוח: הצנתר הוכנס למקום הנכון, לווריד ולא לעורק. טענת המומחה החליפי מטעם התביעה בעניין זה, מועלית כהנחת מוצא המניחה את המבוקש על סמך התוצאה, ללא ביסוס עובדתי ומבלי שבכלל היה ער לסצנריו שנטען מטעם ההגנה לאורך כל הדרך, לרבות בחוות הדעת של המומחה מטעמה, אשר יוזכר כי עמדה לנגד עיניו. זאת ועוד, בחוות דעתו של מומחה התביעה אין טענה פוזיטיבית כי הסצנריו שארע בפועל לפיו הצנתר פרץ דרך הווריד את העורק מתחת לעצם הבריח, מהווה התרשלות רפואית. כל שטוען המומחה הוא כי המרדימה התרשלה בכך שלא עשתה שימוש במכשיר אולטרה-סאונד שאמור היה למנוע את הסיבוך שארע, כך לטענתו. ואולם גם טענה זו בדבר קיומו של קשר סיבתי כאמור, מבלי לפגוע בכבוד המומחה, נטענת בעלמא ללא ביסוס בספרות מקצועית, על ידי רופא מרדים המשולל ניסיון בשימוש במכשיר הנ"ל. מהמסכת הראייתית כפי שמצינו לעיל עולה כי קשר כזה לא מתקיים ועל כן גם אם יטען הטוען כי שומה היה על המרדימה להיות בעלת הכשרה מתאימה ולעשות שימוש באולטרה-סאונד, ממילא אין קשר סיבתי בין אי השימוש בו לבין הסיבוך שהתרחש.

     

38. במאמר מוסגר ולמעלה מן הצורך- שהרי טענה כזו לא הועלתה מטעם התביעה ואינה בגדר חזית המחלוקת- בית המשפט התעקש מיוזמתו במספר הזדמנויות להבין מעדי ההגנה, מה ההסבר לקרות סיבוך כזה ומה ניתן לעשות, אם בכלל, כדי למנוע אותו גם ללא קשר למכשיר האולטרה-סאונד. התשובה שהתקבלה מפרופ' מטות סובבת בעיקר סביב נדירות התופעה שעשויה להיות מוסברת באנטומיה שונה של המטופל: " יש אנטומיה קצת ייחודית לכל אחד, אנחנו לא לפי הספר...זה סופר נדיר תודה לאל. אני אומרת 13 מקרים אני לא זוכרת ממתי זה התפרש על איזה 16 או 18 שנה. אני מצאת כרגע 13 שנים באיכילוב. לפני זה הייתה בהדסה. אני זוכרת מקרה אחד. זה המקרה השני. אז צריך להבין את הנדירות" (עמ' 94 לפרוטוקול). דר' סגל מצטרף להסבר זה באלו הדברים: "ברב המכריע של המקרים שזה הולך חלק, זה הולך חלק וזה מגיע למקום, לא תמיד... יש לנו מצבים שבהם...אני מכניס אותו לצוואר והוא צריך לרדת עד ללב בעצם, לפעמים הוא הולך הצידה לפה...ואני לא יודע מזה...כשעושים את זה בטיפול נמרץ... אנחנו עושים צילום חזה אחרי זה ורואים את העמדה ומקבלים החלטה האם העמדה מספיק טובה או לא. יש דיון שלם בספרות על האם חייבים לעשות צילום חזה בחדר ניתוח לפני שמתקדמים לניתוח שהכנסת בו עירוי מרכזי. זה לא standard of care אנחנו לא עושים את זה בדרך כלל" (עמ' 109-110 לפרוטוקול). עת נשאל מה מונע הישנות שכיחה של מקרים כאלו, אם למעשה אין דרך להתחקות אחר מסלול הצנתר העבה והקשיח מתחת לעצם הבריח, הסביר: " המבנה האנטומי הוא כזה שברב המכריע של המקרים כשנכנסת עם הוייר וכו', אז ברגע שאתה כבר בפנים הוא ילך במסלול שלו בתוך הווריד, זה אחד. שתיים, ברוב הגדול ביותר של המקרים אנחנו משתמשים בצנתרים הרבה יותר רכים ועדינים וכו'. שלוש, יש באמת מבנים אנטומיים חריגים וארבע, מאיפה אתם יודעים שזה לא קורה בפועל יותר?" עת נשאל לשכיחות של סיבוך קטלני מעין זה שגרם למוות השיב: "זה לא נפוץ בכל מקרה, זה מאד מאד נדיר" (עמ' 112 לפרוטוקול וראה חוות דעתו המשלימה של דר סגל מיום 26/6/19 המשיבה לחוות הדעת של דר' סברדלוב). אין זאת אלא כי הסבר זה מפי המרדימים המומחים, מבהיר ביתר שאת את מידת הסיכון הטמון בפרוצדורות רפואיות מורכבות כגון זו שלפנינו ומזכיר לכולנו את העובדה המצערת כי לא לעולם חוסן ולא כל סיכון שהינו אינהרנטי לטיפול רפואי מסובך, ניתן לאיין או למנוע בוודאות מוחלטת. מכל מקום, בהיעדר טענות בעניין זה מטעם התביעה ומאחר ושאלות אלו אינן בחזית המחלוקת, בית המשפט ממילא לא יכול להידרש אליהן.

     

    היעדר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה

     

39. כאמור, מלבד טענת הרשלנות מעלה התביעה טענה של היעדר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה. בעניין זה מפנים התובעים "לטופס הסכמה להרדמה" בטענה כי אין בו דבר וחצי דבר בנוגע לסיכון שהתממש במקרה דנן. עיון בטופס הרדמה זה מעלה כי מדובר בטופס כללי לכל סוגי ההרדמה מהכבד אל הקל (כללית, אזורית ומקומית) כאשר לגבי ההרדמה הכללית צויין שהיא נעשית: "על ידי הזרקת תכשירים למערכת הדם ו/או החדרת תכשירים למערכת הנשימה באמצעות צינור קנה (טובוס) ו/או מסכה" לגבי סיבוכים קשים במקרים נדירים צויין: " תגובה אלרגית חריפה, תסמונת החום הממאיר, הפרעות בתפקודי כבד ו/או בתפקוד מערכות חיוניות אחרות. במקרים נדירים ביותר אפשרי מוות מסיבוכים אלה". עוד צויין בסייפה לטופס: " הוסבר לי שייתכן כישלון בביצוע ההרדמה עקב מגבלות במבנה האנטומי שלי שאת חלקן לא ניתן לצפות מראש".

     

40. מעיון בטופס באתי למסקנה כי ניתן אולי לקבל (וגם זה בדוחק שהרי לגבי החדרה צויין עניין הטובוס בלבד), כי במונח "הזרקת תכשירים למערכת הדם" הכוונה היא להחדרת צנתר לווריד ואולם אין בטופס אזכור כלשהו לסיכון הפטאלי שארע במקרה דנן. ברשימת הסיבוכים שעלולים לגרום למוות לא מוזכר הסיכון של החדרת צנתר שפורץ את הווריד וחודר לעורק ואילו המונח: "כישלון בביצוע ההרדמה" הינה אמירה כוללנית מידי שאינה עולה בקנה אחד עם חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996, בו נקבע במפורש בסעיף 13(ב)(3) כי על המטפל להסביר למטופל את מלוא: "הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות". סבורתני כי הנתבעת לא יכולה לצאת ידי חובה בהפניה כללית למונח "כישלון בביצוע ההרדמה" הטומן בחובו, כך לשיטתה, את כל הסיבוכים האפשריים בקשר להליך ההרדמה.

41. מבין עדי הנתבעת, בעניין זה נחקר דר' ברנדורף כמי שהיה הרופא שחתם על טופס ההסכמה להרדמה על מתן ההסבר לחולה. וכך נרשם במקום חתימתו על גבי הטופס: "אני מאשר כי הסברתי בעל פה לחולה...את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא חתם על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין את הסברי במלואם". בחקירתו נשאל אם זוכר מה הסביר למנוח בטרם החל בביצוע ההרדמה וכך השיב: " ספציפית לא אבל קרוב לוודאי משהו כמו: "אתה חותם שאתה מסכים לעבור את השתלת הכבד בהרדמה כללית. שאלות?" בהמשך נשאל האם מסביר לו את התהליך וגם השיב: "לא. אם אין שאלות אני לא". כאשר נשאל האם לפני הכניסה לחדר הניתוח הסביר לו שהוא עומד לעבור החדרת קטטר מרכזי לווריד דרך הצוואר השיב: "לא, פרטים כאלה לא מסבירים למטופל...זה פרטים טכניים" וכאשר נשאל האם מסכים כי מדובר בהליך מסוכן השיב: "נכון, לכאורה" (עמ' 75-76 לפרוטוקול). גם האלמנה העידה כי לא קיבלו הסבר על סיכון בהליך של ההרדמה ואף הוסיפה בחקירתה כי בעלה המנוח לא ידע קרוא וכתוב ועל כן העריכה כי החתימו אותו על הטופס מבלי שקרא אותו, אם כי מאשרת כי לא נכחה במעמד זה. (עמ' 15 לפרוטוקול).

     

42. דומני כי מתן הסבר לאקוני מסוג זה שאינו מפרט את הסיכון הקטלני, הגם אם נדיר, ואשר התממש למרבה הצער במקרה דנן, לא בטופס ההסכמה עצמו ולא בעל פה כפי שאישר בהגינותו דר' ברנדורף, לא עונה על דרישות חוק זכויות החולה והפסיקה.

     

43. אבהיר כי הינני ערה לכך שאין דינו של ניתוח דחוף הנועד להצלת חיים כמו במקרה דנן, כדינו של ניתוח אלקטיבי, או אז למרדים יש זמן לתת לו הסבר מפורט ולהחתימו לאחר שווידא כי החולה הבין את הסיכונים. לעניין זה אפנה לפסק הדין המנחה בסוגיה ע"א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ' בית החולים "כרמל" חיפה, מיום 29.8.99, פ"ד נג' (4) 526 בעמ' 548-549 ששם קבעה כב' השופטת בייניש:

    "ככלל, שאלה זו אינה פשוטה. ניתן לומר כי ככל שהניתוח או הטיפול אינו מיועד למנוע סכנה מיידית, וככל שניתן לדחות את הטיפול בלי להחמיר את המצב, כדי שהחולה יוכל לגבש את הסכמתו כשהמידע הרלוונטי בידיעתו, כך חובת הגילוי של הרופא רחבה יותר. מובן שמידת הסיכונים הצפויים מהטיפול רלוונטית אף היא להיקף חובת הגילוי, ומובן גם כי יש חריגים הפוטרים את הרופא ממתן מידע מלא ומפורט בנסיבות ובמצבים מיוחדים; כך, למשל, במקרה של דחיפות הטיפול בשל מצב חירום, או כאשר הסיכון הצפוי הוא שולי וזניח, לעומת התועלת שבטיפול, או כאשר החולה נתון במצב שעצם הגילוי עלול לגרום לו נזק..."

44. ראה בעניין זה גם ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' שדה, פ"ד נו (4) 746, 757 (2002) :

    "...הסכמה מדעת לטיפול מבוססת על שקלול של חיוניות הטיפול וסיכויי הצלחתו, מצד אחד, עם תדירות הסיבוך האפשרי ומידת חומרתו, מצד שני. זהו מאזן הסיכויים והסיכונים. לדוגמה, סביר שמטופל יסכים לטיפול הרפואי היחיד האפשרי להצלת חייו, גם אם הסיבוך האפשרי עקב הטיפול הוא חמור ואף תדיר. כן סביר הוא, כי המטופל יתנגד לקבלת טיפול רפואי לצורך ריפוי ליקוי שאפשר להמשיך ולחיות עימו כאשר סיכויי הצלחת הטיפול אינם ודאיים, גם אם הסיבוך האפשרי אינו שכיח ודרגת חומרתו נמוכה. הזיקה בין פרטי המידע הרלוואנטיים מגדירה את היקף הגילוי הנדרש, ומחייבת מתן מידע מלא על סיכויי ההצלחה. ככל שהטיפול אינו חיוני, כך כוללת חובת הגילוי מתן מידע מפורט יותר".

     

45. ראה גם ע"א 718/06 אליהו סתחי נ' מדינת ישראל מיום 30/10/2007 (כב' השופט גו'בראן):

    "... בבחינת השאלה האם אי מסירתו של סיכון מסוים הכרוך בביצוע הליך רפואי יש משום הפרה של חובת היידוע, יש לבחון את מידת שכיחותו של סיכון זה ואת מהות הסיכון המגולם בו, אל מול מידת דחיפותו של ההליך הנדרש, סיכויי הצלחתו והאלטרנטיבות המצויות לו.."

     

46. הנתבעת בסיכומיה הפנתה לפסק דינו של בהמ"ש העליון בעניין ע"א 2278/16 פלונית נ' מ"י (עליון; י' עמית, ע' ברון, י' וילנר; מיום 12/03/18), שם נקבע כי מקום בו נפסק פיצוי בשל נזק לא ממוני בעילה של היעדר הסכמה מדעת או כאב וסבל בשל התרשלות בטיפול, אין מקום לפסיקת פיצוי נוסף בשל הפגיעה באוטונומיה מכיוון שהדבר יוביל בהכרח לכפל פיצוי. וראה בעניין זה דבריו של כב' השופט עמית בעמ' 20 לפסק הדין:

    "...השאלה אם הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה מצטבר לפיצוי בגין נזק שנגרם עקב היעדר הסכמה מדעת לטיפול (או עקב התרשלות בטיפול), קשורה לטעמי בטבורה לשאלה אם יש לראות את הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה כחלק מהנזק הלא ממוני. הן בעניין בן צבי והן בעניין קדוש, הבעתי דעתי כי כאשר בית המשפט מכיר בעילה הנסמכת על הדוקטרינה של הסכמה מדעת, הכרה זו כוללת מיניה וביה את הקביעה שנפגעה הזכות לאוטונומיה, ופסיקת פיצוי הן בגין אי-הסכמה מדעת והן בגין פגיעה באוטונומיה משמעה כפל פיצוי בגין אותה פגיעה. על דעה זו חזרתי, בהרחבה, במאמרי "סוס הפרא של הפגיעה באוטונומיה" ספר שטרסברג-כהן 465 (2017), שם עמדתי על טעמים ושיקולים שונים של תיחום הזכות ותיחום הפיצוי... ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה נתפס כראש נזק שיורי, מקום בו לא ניתן להעניק לתובע פיצוי בגין התרשלות בטיפול או בגין אי הסכמה מדעת לטיפול (בשל היעדר קשר סיבתי להחלטה, קרי, לא הוכח שאילו ניתן ההסבר הראוי החולה היה מסרב לקבל את הטיפול)..."

     

    ובהמשך:

    (-) בכל מצב של היעדר הסכמה מדעת גלומה מיניה וביה ההכרה בפגיעה באוטונומיה. לכן, אין לפסוק בגין אותו מחדל של אי גילוי המידע הנחוץ, שני סוגים של פיצויים, האחד – בשל הנזק הממוני והלא ממוני הכרוך בנזק הגוף שמקורו בטיפול שלא ניתנה הסכמה מדעת בנוגע אליו, השני–בגין הנזק הלא ממוני שנגרם מעצם הפגיעה באוטונומיה בגין הטיפול שלא ניתנה הסכמה בנוגע אליו..."

     

47. מן הכלל אל הפרט; במקרה דנן אין חולק כי המנוח אשר סבל משחמת וממאירות הכבד, נזקק לניתוח השתלת כבד וכי היה מועמד לניתח זה, זה זמן מה עד שנמצאה תרומה מתאימה. משכך, לא הייתה לו אופציה אחרת אלא לעבור את הניתוח הקשה והמורכב הנ"ל על כל הסכנות הכרוכות בזה. מכאן כי ניתן לומר כי גם אם היה מקבל הסבר מספק לגבי הסכנה הטמונה בהחדרת צנתר מרכזי, היה קרוב לוודאי נותן הסכמתו שהרי אין לו ברירה אחרת והניתוח נועד להציל את חייו. מכאן כי ספק רב אם היה מסרב לטיפול במידה והיו מפורטים בטופס ההסכמה מלוא הסיבוכים והסיכונים האפשריים, בכללם הסיבוך הקשה והנדיר שארע במקרה דנן. בנסיבות אלו, לא השתכנעתי כי בנסיבות דנן ההסבר בדבר הטיפול בעת ההתקשרות למתן הניתוח כפי שניתן למנוח עולה לכדי מצב של היעדר הסכמה מדעת, כזה אשר היה מונע ממנו לעבור את הניתוח.

     

48. עם זאת, באתי לכלל דעה כי עזבון המנוח זכאי במקרה דנן לפיצוי בגין ראש נזק של פגיעה באוטונומיה, בשל היעדר פירוט מספק אודות הסיכונים האפשריים בניתוח שעבר, אשר למרבה הצער הסתיים במותו. אפנה בעניין זה להלכת דעקה, שם נקבע כי לא הייתה התרשלות רפואית ולא הייתה הפרה של הסכמה מדעת ובכל זאת נפסק פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה כראש נזק נפרד.

     

49. בעניין זה יפים דבריו של כב' השופט הנדל בהלכה שניתנה לאחרונה בע"א 7444/18 פלוני נ' מרכז הרפואי העמק ואח' מיום 23/8/21, שם הכיר בפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה חרף העובדה כי מתן הסבר כנדרש לא היה שומט את הסכמתו של המטופל לקבל את הטיפול (פיסקה 6):

    "... יש להדגיש, כי העובדה שלא נמצא שהמערער היה נמנע מביצוע הניתוח אם היה נמסר לו המידע הנדרש, אינה מעידה כי המערער לא ניזוק מאי-מסירת המידע. מהמערער נלקחה האפשרות לקבל החלטה אוטונומית בעניינו, אף אם החלטה זו הייתה זהה בסופו של דבר לזו שקיבל בפועל. שלילת כוח הבחירה מהמערער, המבטאת חוסר כבוד כלפי זכותו להחליט בעצמו על הנעשה בגופו, היא כלשעצמה פוגענית. בנוסף, במקום אחר עמדתי על כך שגם אם למשפט יש כלים לקבוע, במאזן ההסתברויות, כי גילוי מידע לגבי הליך רפואי לא היה משנה מן ההחלטה ביחס לביצוע ההליך – עדיין אין לדעת, והדגש הוא כי המטופל אינו יכול לדעת, מה היה מתרחש במקרה כזה בשדה החיים, להבדיל מקביעה באפיק המשפטי. אובדן ההזדמנות לדעת כיצד היה אדם נוהג אילו היה נמסר לו המידע שנמנע ממנו, באופן שגוזר עליו לעיתים להתייסר בשאלה זו בהמשך חייו – יכול לגרום גם כן לנזק לא ממוני המצדיק פיצוי..." (הדגשה אינה במקור- א.ב)

50. לאור המקובץ לעיל, הריני מעמידה את גובה הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה במקרה דנן על סך 150,000 ₪. מסכום זה יש לנכות את קצבת השארים המהוונת אותה מקבלת האלמנה מאז פטירת המנוח בסך של כ- 2,330 ₪ לחודש. ראה דבריו של כב' השופט הנדל בעניין פלוני הנ"ל בפסקה 7 לפסק הדין: " יש לנכות מהפיצוי הנזיקי בגין רשלנות את סכום התגמולים של המל"ל, כך כשמדובר בפגיעה פיזית כך כשמדובר בפגיעה באוטונומיה. מכאן כי בהתאם לסעיף 328(ג)(3) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה, 1995 ועל פי הכלל המונע כפל פיצוי, יש לנכות מסכום הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה את סכום גמלאות המל"ל". הנתבעת לא צירפה חוו"ד אקוטארית בנוגע להוון גמלה זו ועל כן הצדדים יערכו את ההתחשבנות הסופית ישירות ביניהם בהתאם לעקרונות אלו.

     

51. לפני סיום ובקצירת האומר - אציין כי הינני דוחה את טענות הקשות שהעלתה התביעה כנגד בית החולים בדבר "טיוח גס" ברישומים ושקר מכוון, רק בגלל שנבחרה הרובריקה של "מוות טבעי". דר' גויכמן הסביר בעמ' 41-42 לפרוטוקול, כי ביחס לרובריקות האחרות המובנות הקיימות בטופס (תאונה, מחלה, חשד להתאבדות וכו'), זו הייתה הכי מתאימה מכולן, מה גם שדו"ח הפטירה וסיכום הניתוח ממילא מפרטים ומסבירים בדיוק וללא כחל ושרק את השתלשלות העניינים שארעה, שכלל אינה מוכחשת על ידי התביעה. אז כיצד ניתן לטעון כי בית החולים "טייח" את האמת ברישומיו?! אין בידי לקבל טענה זו. הוא הדין לגבי הטענה המועלית בסעיפים 18-20 לסיכומי התביעה לפיה לא הוצע לבני המשפחה לבצע נתיחה לאחר המוות. דרישה כזו לא הייתה נחוצה שכן ברור וידוע לכל מה גרם למוות. אדרבא, יש על כך הסכמה מלאה בין מומחי הצדדים וגם עדי בית החולים מאשרים זאת. (ראה דברי פרופ' מטות: "מה גרם למוות אנחנו יודעים. זה ברור ממה נגרם המוות. זה עשה חור בתוך העורק, אין סימן שאלה"-עמ' 89 לפרוטוקול).

     

52. עוד טענה המועלית על ידי התביעה נוגעת לאי דיווח על הפטירה למשרד הבריאות. עת נשאלה פרופ' מטות על כך השיבה: "אני מתארת לעצמי שכן. כמו כל פטירה". לגבי ביצוע תחקיר של משרד הבריאות ציינה העדה כי היא בטוחה שנעשה תחקיר ברם לא קיבלה את מסקנותיו (עמ' 98 לפרוטוקול). כאשר נשאל על כך דר' גויכמן השיב: "דיווח למשרד הבריאות. יש דיווח למרכז השתלות ארצי. על כל תמותה מודיעים...מרכז השתלות ארצי זה חלק ממשרד הבריאות. אנחנו עושים דיווח על כל התהליכים האלה. על כל תמותה או כל דבר אחר" (עמ' 43-44 לפרוטוקול). לגבי ביצוע תחקיר אירוע השיב: " אחרי כל מקרה כזה יש תחקיר". משכך, לא ברור על סמך מה נטענת הטענה לאי דיווח או הסתרת תיעוד: האם במסגרת הליכים מקדמיים התבקש עיון במסמך ספציפי שלא נענה (הנתבעת בסעיף 4 לסיכומיה משיבה על כך בשלילה ובכל מקרה לבית המשפט לא הוגשה כל בקשה בנושא), או האם נעשה ניסיון לאתר דיווח או תחקיר כאמור בין אם בפניה אל הנתבעים ובין אם בפניה ישירה למשרד הבריאות. מכל מקום, לפני לא הונחה ראיה כלשהי התומכת בטענת אי הדיווח או ההסתרה. ויודגש, הטענה שהועלתה בסעיף 31 לסיכומי התביעה לפיה ב"כ התובעים פנתה למרכז ההשתלות ונענתה כי לא נעשה דיווח כאמור, מבלי שעניין זה מתועד בכתובים או נמצא במוצגי התביעה-לאו ראיה היא ואין לי אלא לדחותה.

     

53. סוף דבר- דין התביעה בכל הנוגע להתרשלות במתן הטיפול הרפואי להידחות. התביעה מתקבלת אך ורק בטענה לפגיעה באוטונומיה בשל אי מתן הסבר כנדרש בנוגע לסיכון הטמון בביצוע ההרדמה. מסכום הפיצוי שנקבע על ידי בסך 150,000 ₪ יש לנכות את גמלאות המל"ל קצבת שארים (מהוונת). לנוכח התוצאה אליה הגעתי, ישא כל צד בהוצאותיו הוא. אין צו להוצאות.

     

    ניתן היום, כ"ט אלול תשפ"א, 06 ספטמבר 2021, בהעדר הצדדים.