פסק דין בעניין זכאות דיירת באגף תמיכה בדיור מוגן לגמלת סיעוד

השופטת לאה גליקסמן :

1.       השאלה העומדת להכרעה בהליך זה  - האם המערערת המתגוררת בדיור מוגן
ב "מחלקת  תמיכה"  להבדיל מ "מחלקה סיעודית" זכאית לגמלת סיעוד? בית הדין האזורי בתל אביב (השופטת הדס יהלום; בל 16690-01-12) השיב על שאלה זו בשלילה, ומכאן הערעור בפנינו.

הרקע לערעור:

2.       הזכאות לגמלת סיעוד מוסדרת בפרק י' לחוק הביטוח הלאומי, [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995 (להלן - החוק). בסעיף 227(א) לחוק נקבע כי  "מבוטח הנמצא במוסד סיעודי או שמתקיים בו האמור בסעיף 307(א) לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד ". "מוסד סיעודי" הוגדר (בסעיף 223 לחוק) כ - "מוסד סיעודי או מחלקה סיעודית שבהם מוחזקים ומטופלים אנשים הזקוקים לטיפול, תשושי נפש או תשושים". 

3.       המערערת, בת 94, מתגוררת בדיור מוגן "בית יוליאנה" בהרצליה.  (להלן  - בית יוליאנה או בית עולי הולנד). בבית יוליאנה יש שלושה אגפים: דיור מוגן; אגף תמיכה; אגף סיעודי.

4.       המערערת מתגוררת בבית יוליאנה  באגף תמיכה מאז שנת 2007. 

5.       במקביל למעבר למגורים בבית יוליאנה, הגישה המערערת ביום 18.9.2007 תביעה לתשלום גמלת סיעוד. בהחלטת המוסד מיום 19.9.2007 נדחתה תביעתה בנימוק שבית עולי הולנד הוא בגדר "מוסד סיעודי", ולכן היא אינה זכאית לגמלת סיעוד. אולם, בהחלטה מיום 13.12.2007 הודע למערערת כי תביעתה לגמלת סיעוד אושרה, ומאז שולמה לה גמלת סיעוד ברציפות. ההחלטה מיום 13.12.2007 ניתנה לאחר שהמערערת הבהירה לפקיד התביעות כי אינה שוהה במחלקה סיעודית אלא במחלקת תמיכה, ולא במסגרת הליך משפטי.

6.       במכתב מיום 14.12.2011 הודע למערערת כי זכאותה לגמלת סיעוד נבדקה מחדש, ולנוכח העובדה שבית עולי הולנד הוא "מוסד סיעודי" זכאותה לגמלת סיעוד תופסק מיום 1.1.2012. לטענת בתה של המערערת, מכתב זה נשלח רק בעקבות פנייתה למוסד לביטוח לאומי, לאחר שביום 6.12.2011 הודיעה לה חברת כוח האדם אשר העסיקה את המטפלת של המערערת כי המוסד לביטוח לאומי הודיע לחברה על הפסקת זכאותה, ולכן המטפלת נשלחה על ידי החברה לביתה.  בהמשך להודעת המוסד, הגישה המערערת את תביעתה לבית הדין האזורי.

ההליך בבית הדין האזורי:

7.       בתביעתה בבית הדין האזורי טענה המערערת כי טענת המוסד לביטוח לאומי שלפיה המערערת שוהה במחלקה סיעודית הועלתה כבר בשנת 2007, אולם נתקבלה עמדת המערערת כי המחלקה בה היא שוהה אינה סיעודית, אינה לתשושים ואינה לתשושי נפש, וגם המערערת אינה סיעודית, אינה תשושה ואינה תשושת נפש;  אם בית יוליאנה ביקש את שינוי הגדרת מחלקת התמיכה למחלקת תשושים כדי לקבל הטבות ממשרד הרווחה אין בכך כדי לפגוע בזכותה של המערערת לגמלת סיעוד, לנוכח העובדה שלא חל כל שינוי באופי וטיב המחלקה.

8.       המוסד לביטוח לאומי טען בכתב ההגנה כי  ביום 6.12.2011 התקבל אישור מוועדה מקומית מקצועית כי המערערת " הועברה למחלקת תשושים במוסד הסיעודי" וכי "מחלקת תשושים זוהי מחלקה העונה להגדרת 'מוסד סיעודי' כאמור בסעיפים 223 ו- 227 לחוק הביטוח הלאומי".

9.       בדיון מקדמי ביום 29.1.2012 קבע בית הדין האזורי (הנשיא (דאז) מיכאל שפיצר) כי יש לברר את המצב העובדתי - האם לא חל שינוי במצב מאז שנת 2007 והמערערת מתגוררת ב"מחלקת תמיכה" מאז שנת 2007 או האם "עברה למחלקת תשושים", כעולה מאישור הוועדה המקצועית לענייני סיעוד בהרצליה מיום 6.12.2011.

10.   בדיון שהתקיים ביום 26.2.2012 העידה גב' יפעת אורדיבר, עובדת סוציאלית העובדת בבית יוליאנה, אשר תיארה את מחלקת התמיכה ואת השוני בינה לבין מחלקה סיעודית. על פי עדותה, המערערת נמצאת ב"אגף תמיכה", שזה אגף שגרים בו דיירים שאינם עצמאיים ואינם סיעודיים; "אגף התמיכה" נמצא בפיקוח משרד העבודה והרווחה; השוני בין "אגף התמיכה" לבין המחלקה הסיעודית הוא שהדיירים באגף התמיכה עצמאיים יותר, ויכולים לבצע מעברים (מהמיטה לכיסא, מהכיסא לעמידה) ולהתהלך לבדם. לעומת זאת, הדיירים באגף הסיעודי רובם מרותקים לכסאות גלגלים ולא יכולים לעשות את רוב הפעולות והם זקוקים לעזרה מתמדת; במחלקה בה מתגוררת המערערת  מתגוררים 18 דיירים ומועסקות שתי מטפלות; הדיירים אינם נהנים מהשגחה בת 24 שעות ביממה, אולם יש לכל דייר לחצן מצוקה באמצעותו הוא יכול להזעיק עזרה; בשעות הבוקר המטפלות מסייעות לדיירים ברחצה ובהלבשה, מוציאות את הדיירים לחדר האוכל ומגישות ארוחות.  באשר למערערת העידה גב' אורדיבר כי היא אינה יכולה לגור בדיור מוגן, וכי היא זקוקה לעזרה בחלק מפעולות ה- ADL; המערערת יכולה ללכת עם הליכון, לא באופן עצמאי; המערערת  זקוקה לעזרה ברחצה ובהלבשה; המערערת יכולה לאכול לבד לאחר שמגישים לה את האוכל לשולחן.  

11.   בתום הדיון הודיע המוסד לביטוח לאומי כי יעביר את עניינה של המערערת לבחינה מחודשת.

12.   בהודעה מיום 21.3.2012 הודיע המוסד לביטוח לאומי כי "הקביעה בדבר היות המחלקה בה נמצאת התובעת סיעודית נקבעת על ידי רשויות הרווחה ולפיכך אין לנתבע [המוסד] כל שיקול דעת בעניין". כן טען המוסד כי הגמלה ששולמה למערערת בעבר שולמה בטעות, אך אין בטעות כדי להקנות לה זכויות לעתיד.

13.   בדיון ביום 13.5.2012 בפני השופטת יהלום (אליה הועבר ההליך עקב מינויו של הנשיא שפיצר למנהל בתי המשפט) העידה גב' זהבה ויזר, אחות ראשית בשירות לזקן במשרד הרווחה.  על פי עדותה, יש מסגרת של "דיור מוגן", שאינה בפיקוח משרד הרווחה, וקשיש המתגורר בה מקבל גמלת סיעוד ככל שהוא עומד במבחני התלות; ככל שמדובר במחלקה בבית אבות אשר המתגוררים בה זקוקים למידה כזו או אחרת של עזרה,  זו מחלקה בפיקוח משרד הרווחה, אשר קובע תקן של כוח אדם מתאים כדי לתת מענה לצרכים של אותה אוכלוסייה, והצוות אמור לתת מענה לכל הצרכים של הקשיש; קביעת תקן כוח האדם במחלקה נעשית לאחר הערכת תפקודם של הדיירים באותה מחלקה;  "אגף תמיכה" בבית יוליאנה הוא מסגרת של תשושים, הנמצא בפיקוח משרד הרווחה, ומבחינת משרד הרווחה מדובר בבית אבות לכל דבר ועניין.  גב' ויזר העידה כי אינה יודעת פרטים על המקרה הספציפי של המערערת. אולם,  הכלל הוא שאין כפל שירותים, ולכן אין מקום למתן היתר לעובד זר או לתשלום גמלת סיעוד במחלקה המפוקחת על ידי משרד הרווחה, אשר כוח האדם המועסק בה על פי התקן אמור לספק את הצרכים לכל דייר בהתאם לרמתו התפקודית.