-
העובדות הרלוונטיות נקבעו ביום 18.10.18 וביום 8.11.18, כדלקמן:
-
התובע יליד 1974.
-
התובע עבד כקצין בטחון xx xx משנת 2000 ועד לשנת 2017. התובע עבד משרה מלאה, לרוב החל משעות הבוקר, ושעות נוספות.
-
עבודתו נחלקה לעבודת שטח, מחוץ למשרד, ולעבודה משרדית. מרבית מהזמן, כ- 70%, היה בעבודת השטח. בשטח שהה בחלק מהזמן בחצרים פתוחים ובחלק עבד בחצרים סגורים. כאשר שהה בחצרים הפתוחים, לא היה בהכרח חשוף לשמש בכל זמן השהייה.
-
התובע נדרש לנסיעות מרובות ברחבי הארץ.
-
באופן מצטבר ובממוצע, התובע שהה בחצרים פתוחים, במהלך כל שעות היום ועונות השנה, כשלוש וחצי שעות ביום (כ- 30% ממשך הזמן ששהה מחוץ למשרד), כן היה התובע בנסיעות ברכב כשעה ביום (כ- 10% ממשך הזמן מחוץ למשרד).
-
התובע לא השתמש באמצעי הגנה, פרט למשקפי שמש.
-
בהחלטה מיום 8.11.18 מונה מטעם בית הדין המומחה פרופ' אריה אינגבר, מומחה למחלות עור ומין, לבחינת הקשר הסיבתי בין עבודתו של התובע לליקוי ממנו סובל (להלן: "המומחה").
-
בחוות דעתו של המומחה, שהוגשה ביום 31.12.18, נקבע כך:
" א.הליקוי ממנו סובל התובע הוא (BCC) BASAL CELL CARCINOMA. BCC הינו נגע סרטני של העור והוא הנגע הסרטני השכיח ביותר מכלל סרטני העור. יש לו התנהגות ביולוגית טובה דהיינו, הוא רק לעיתים רחוקות מאד שולח גרורות. הוא גדל בד"כ באיטיות והורס רקמות בסיבה. יכול לחדור לעומק ולהרוס סחוסים ועצמות, לכן מומלץ לכרותו בהקדם לפני שמתפשט ולפני שחודר לרקמות עמוקות. באזורים גלויים כמו פנים, אפרכסות, מצח מומלץ לכרותו בשיטת ניתוח מיקרוגפי ע"ש MOHS. שיטת ניתוח זו מאפשרת כריתה מדויקת עם צלקת מינימלית ולכן גם מהבחינה האסטטית היא שיטת טיפול עדיפה בעור גלוי. ישנם טיפולים נוספים אפשריים.
ב.על מנת להכיר בקשר סיבתי בין חשיפה לשמש בעבודה ובין הופעת גידולים סרטניים בעור אנו דורשים שלושה תנאים: חשיפה לשמש בעבודה של לפחות 10 שנים (גם לא ברציפות), חשיפה לשמש במקום העבודה לפחות 4 שעות ביום עבודה (דהיינו, לפחות ב-50% של יום עבודה) וכן שהגידולים הסרטניים יופיעו בעור חשוף לשמש. מעיון בתיקו הרפואי עולה שהוא נחשף לשמש בעבודתו כקב"ט רק 7 שנים. כמו כן הוא נחשף לשמש ביום עבודה במצטבר כ-40% מיום העבודה. הגידולים הסרטניים מסוג BCC הופיעו בעור גלוי לשמש בצוואר משמאל וליד אוזן ימין. ישנו נתון חשוב נוסף: התובע חלה בגיל 3 במחלת HODGKIN. זו מחלה ממארת של מערכת הלימפה. הוא טופל ע"י כימותרפיה והקרנות. הקרנות רנטגן הינן אחת הסיבות להופעת סרטני עור שנים לאחר ההקרנה אפילו עשרות שנים לאחר הקרינה. ישנה ספרות רבה התומכת בעובדה זו. מצ"ב מחקר שהתפרסם לפני מספר שנים בו הוכח שילדים שקיבלו הקרנות רנטגן בילדותם לטיפול בגזזת פיתוחו BCC שנים רבות אחר כך בגיל המבוגר.
לסיכום, התובע לא עומד בקריטריון של חשיפה לשמש בעבודה של 10 שנים לפחות, החשיפה היומית שלו לשמש ביום עבודה גבולית וניתן לייחס את הופעת ה-BCC לקרינת הרנטגן בילדותו כטיפול שקיבל למחלת HODGKIN. על סמך נתונים אלה אינני יכול לייחס את הופעת ה-BCC לחשיפה לשמש בעבודתו.
ג.על סמך נתונים אלה אינני יכול לייחס את הופעת ה-BCC בסבירות של מעל ל-50% כקשוקה בקשר סיבתי לעבודתו.
ד.התשובה לשאלה הקודמת שלילית
ה.התשובה לשאלה שלילית".
-
לבקשת התובע הופנו למומחה שאלות הבהרה והוא השיב ביום 21.3.19, כדלקמן (לשם הנוחות יובאו כאן, ולהלן, השאלות והתשובות ברצף):
"שאלה:
הנך מופנה לתשתית העובדתית שנקבעה ביחס לתובע, לפיה: "באופן מצטבר ובממוצע, התובע שהה בחצרים פתוחים, במהלך כל שעות היום ועונות השנה, כשלוש וחצי שעות ביום (כ- 30% ממשך הזמן ששהה מחוץ למשרד), כן היה התובע בנסיעות ברכב כשעה ביום (כ- 10% ממשך הזמן מחוץ למשרד)".
כמו כן, תשומת לבך לכך שהתובע שימש בתפקיד קצין הביטחון כ- 17 שנים, משנת 2000 ועד לשנת 2017.
לאור העובדות האמורות ביחס לשנות החשיפה לשמש והיקפה מדי יום:
1. האם קיים מקום לשינוי מסקנות חוות דעתך?
2. לחלופין, האם חשיפתו של התובע לשמש בתקופת העבודה גרמה, בסבירות העולה על 50%, להחמרת מחלתו?
תשובה:
אני מודה לגברתי שתיקנה את המידע שהיה בידי. אם אכן התובע עבד כקב"ט 17 שנים ולא 7 שנים כפי שראיתי בתיק שלו, זה משנה את המצב. אם בנוסף הוא נסע בכל יום עבודה בתפקיד שעה ברכב (הקרניים העל-סגוליות מסוג A שגורמות להופעת נגעים סרטניים בעור עוברים את שמשות הרכב), הרי הוא מתקרב מאד לדרישה של חשיפה לשמש של 4 שעות ביום עבודה.
עפ"י המידע החדש אני מוכן להכיר בתביעתו ולקבל שהחשיפה לשמש בעבודה גרמה ל-BCC בסבירות של למעלה מ-50%. יחד עם זאת בעת קביעת אחוזי הנכות יש להתחשב בעובדה שעבר קרינת רנטגן בילדותו למחלת HODGKIN ולכן לייחס לקשר סיבתי לעבודה רק 50% ו-50% לקרינת רנטגן בילדותו".
-
ביום 31.5.19 הופנו למומחה שאלות הבהרה נוספות, לבקשת הנתבע, והוא השיב ביום 8.8.19, כך:
"שאלה 1:
הנך מופנה לפרק העובדות שהוצג לפניך, לפיו:
"באופן מצטבר ובממוצע, התובע שהה בחצרים פתוחים, במהלך כל שעות היום ועונות השנה, כשלוש וחצי שעות ביום (כ- 30% ממשך הזמן ששהה מחוץ למשרד), כן היה התובע בנסיעות ברכב כשעה ביום (כ- 10% ממשך הזמן מחוץ למשרד)".
האם בעובדה שהיקף השהייה הממוצע ביום בחצרים פתוחים (כ- 3.5 שעות ביום) וזמן הנסיעה (כשעה ביום) היו במהלך כל שעות היום ועונות השנה, יש כדי לשנות ממסקנות חוות דעתך?
תשובה 1:
גברתי הודיעה לי שהתובע עבד כקב"ט 17 שנים ולא 7 שנים כפי שהשתמע מהחומר שהיה לפני וכן שהוא נסע כל יום שעה ברכב בעבודה. הודעתי לגברתי (ב-13.3.19) שבעקבות מידע חדש זה, אני מכיר בתביעתו וקובע בסבירות של מעל ל-50% קשר סיבתי בין חשיפתו לשמש בעבודה לבין הנגע סרטני והטרום סרטני בעורו במיקום חשוף לשמש.
שאלה 2:
בחוות דעתך כתבת כי: "על מנת להכיר בקשר סיבתי בין חשיפה לשמש בעבודה ובין הופעת גידולים סרטניים בעור אנו דורשים שלושה תנאים..."
אנא הבהר את המונח "אנו". במי מדובר?
אנא הפנה לאסמכתאות בעולם המדעי, לספרות וכו' וצרף עותק לתשובותיך.
תשובה 2:
מדובר בנייר עמדה של ביטוח לאומי שנוסח לאחר דיונים ממושכים בלשכה הרפואית של הביטוח הלאומי ועומד בקרוב להיות עמדה מחייבת של הביטוח הלאומי בכל הועדות הרפואיות. נייר העמדה נוסח עפ"י הספרות הרפואית העדכנית וכן בהתייעצות עם מובילי דעה בתחום זה בארץ ובעולם. להלן תחת הכותרת ספרות מספר מאמרים שעליהם התבססו חלקית מסקנות אלו בנוסף כאמור, להתייעצות עם מומחים בתחום זה בארץ ובעולם.
שאלה 3:
האם תסכים שלפי תוצאות הביופסיה מיום 7.6.15 לתובע יש גם נגעים בשכם מימין ובעור גב עליון מרכזי?
ככל שכן, אנא הסבר האם תיתכן חשיפה לקרני השמש אף דרך הבגדים? האם אזורים אלה נחשבים כחשופים לקרני שמש?
תשובה 3:
אני מסכים שהיו לו נגעים בעור השכם וגב עליון מרכזי. מיקומים אלה נחשבים ללא חשופים לשמש. נכון שהבגדים לא מגינים ב-100% מפני השמש, אבל הם מגינים במידה מספקת כדי שהשמש לא תגרום לסרטני עור. לכן ההמלצה, המקובלת על כולם בעולם כולו, להגן על העור בעת חשיפת לשמש ע"י חולצה עם שרוולים ארוכים, מכנסיים ארוכות וכובע רחב שוליים. ישנם מחקרים רבים על הנושא של הגנת בגדים נגד קרינת שמש ומניעת גידולים סרטניים של העור. הרוב המוחלט של המחקרים האלה מבוססים של מדידת הבדים בתנאי מעבדה. מחקר מצוין שפורסם ב - 202-203: 13: photodermutol photoimmunol photomed תחת הכותרת:
"Laboratory tesing of UV transmission through fabrics may under estimate protection"
ושנעשה על גופו של הנבדק עצמו ולא במעבדה, המסקנה היא שהבגדים מגינים היטב מחשיפה לשמש. הם מראים שהמחקרים שמראים לכאורה אחרת, נעשו בתנאי מעבדה שמטעים ומורידים את תוצאת מידת היכולת של הבגדים להגן משמש ב-50%!
שאלה 4:
האם נמצאו אצל התובע גידולים באזורים שבאופן מובהק אינם חשופים לשמש? ככל שכן, האם הימצאותם מחזקת את המסקנה כי הגידולים אינם קשורים דווקא לחשיפה לשמש בעבודה בסבירות העולה על 50%?
תשובה 4:
כפי שכתבתי בחוות דעתי 85% מנגעי BCC מופיעים בראש צוואר בעור חשוף לשמש. רק מיעוט הנגעים מופיעים בעור שאיננו חשוף לשמש. זו עדות מובהקת לכך שיש קשר ישיר בין חשיפה לשמש והופעת סרטני עור. תצפית קלינית זו נתמכת ע"י מחקרים רבים אשר מסבירים את המנגנונים המעורבים בהתמרה סרטנית בעור בעקבות חשיפה לשמש. קשר זה מובהק בסבירות של הרבה מעל 50%, אבל הוא לא 100% כי כאמור ישנם נגעים שמופיעים בעור שאיננו חשוף לשמש ובאנשים שלא נחשפו מסיבית לשמש (מקרים אלה כאמור, הם המיעוט). לכן עובד שניחשף מסיבית לשמש בעבודתו (לפחות 10 שנים ולפחות 4 שעות ביום) והופיעו לו גידולי עור סרטניים אין ספק שהקשר בין עבודתו לבין סרטני העור הוא יותר מ-50% והתרומה של החשיפה לשמש בעבודה היא הרבה יותר מ-20%.
שאלה 5:
האם בגופו של התובע נמצאו נגעים באזור בו עבר טיפולים בילדותו? האם במקרה של נגעים על רקע טיפולי ניתן היה לצפות לנגעים בפלג גוף עליון בלבד או בפרישה כלל גופית?
תשובה 5:
סרטני עור הנגרמים ע"י חשיפה לשמש, המנגנון הוא נזק ישיר של השמש לתאי העור בכל חשיפה לשמש. הצטברות החשיפות החוזרות פורצות סף ואז מתחילה שרשרת תגובות שבסופן מופיע הגידול (מנגנון מיקרוטראומה). כלומר, הנזק הוא מקומי באזור החשיפה לשמש. לעומת זאת, כאשר הגידולים הסרטניים העוריים מופיעים בעקבות טיפולים בסרטן הסיבה להופעת הגידולים הסרטניים הוא דיכוי חיסוני כללי ואז הגידול הסרטני העורי יכול להופיע בכל מקום בעור הגוף, כולל באזור ראש צוואר בלי קשר לחשיפה לשמש.
ספרות:
Climatic factors and epidemiologic characteristics of head and neck malignancies in Osijek Baranja country in Croatia. Cent Eur J Public Health 2015
231:275-285
Basal cell carcinoma in farmers: an occupation group at high risk. Int Arch
Occup Environ Health. 2016 
Epub 2015 Oct 13
Non-melanoma skin cancer, sun exposure and sun protection. G Ital Dermatol Venereol. 2015
Photocarcinigenesis and skin cancer prevention. Anticancer Res 2016 36:13711376
Investigating work-related neoplasia associated with sun exposure. Occupational Medicine 2015 65:22-28
Guidance note for the protection of workers from the ultraviolet radiation in the sunlight. Australian Safety and compensation Council, Australian Government, November 2008
Sun safety measures among construction workers in Britain. Occupational Medicine 2011 61:430-433".
-
בעקבות תשובות המומחה, הוא התבקש להמציא עותק מנייר העמדה שהוזכר בתשובותיו, והשיב ביום 17.12.19, כך:
"גברתי העבירה אלי שאלת הבהרה נוספת בה אני מבקש להעביר לגברתי ולצדדים את נייר העמדה של המוסד לביטוח לאומי בנושא קשר סיבתי בין חשיפה לשמש בעבודה לבין הופעת סרטני העור.
בתשובתי לשאלות הבהרה קודמות ב-31.7.19 כתבתי לגברתי: "מדובר בנייר עמדה של ביטוח לאומי שנוסח לאחר דיונים ממושכים בלשכה הרפואית של הביטוח הלאומי ועומד בקרוב להיות עמדה מחייבת של הביטוח הלאומי בכל הועדות הרפואיות. נייר העמדה נוסח עפ"י הספרות הרפואית העדכנית וכן בהתייעצות עם מובילי דעה בתחום זה בארץ ובעולם. להלן תחת הכותרת ספרות מספר מאמרים שעליהם התבססו חלקית מסקנות אלו בנוסף כאמור, להתייעצות עם מומחים בתחום זה בארץ ובעולם".
נייר עמדה זה עדיין לא יצא כהוראה מחייבת בביטוח לאומי. אם כי הוא ידע וחלק נכבד מהרופאים של המוסד לביטוח לאומי כבר נוהגים על פיו בפסיקותיהם. בבירור שעשיתי אצל מ"מ הרופא הראשי של ביטוח לאומי, ד"ר מרק טרגין, נייר העמדה יופץ בקרוב לכל רופאי הביטוח הלאומי.
אני מצרף את נייר העמדה בעקבות בקשתך, אבל לדעתי בינתיים זה מסמך פנימי של ביטוח לאומי ואין מן הראוי להפיצו, טרם הפצתו בביטוח הלאומי לכלל הרופאים והפיכתו לנייר עמדה מחייב.
לשיקול דעתך אם להראות אותו לצדדים".
-
לתשובת המומחה צורף נייר עמדה מפורט, שזו לשונו, בכל הנוגע לענייננו:
"גידולים סרטניים של העור - קווים לקביעת קשר סיבתי לחשיפה לשמש בעבודה
רקע
בלשכה הרפואית של הביטוח הלאומי הוקמה ועדה לקביעת הקריטריונים להכרה בקש"ס בין חשיפה לשמש בעבודה לבין גידולי עור סרטניים. לאחר דיון ממושך נקבעו הקווים המנחים המפורטים להלן:
חברי הועדה: ד"ר מרק טרגין סגן הרופא הראשי של ביטוח לאומי, ד"ר יהודה ששון לשכה רפואית, ד"ר דקלה שגיא, הממונה על תחום רפואה תעסוקתית, הלשכה הרפואית ופרופ' אריה אינגבר יועץ ארצי למחלות עור ומין, הלשכה הרפואית. בישיבה המסכמת השתתף גם ד"ר ישי אוסטפלד, הרופא הראשי של הביטוח הלאומי.
מסכם: פרופ' אריה אינגבר.
מבוא
הגידולים הסרטניים העיקריים של העור הם שלושה: השכיח ביותר הוא BASAL CELL CARCINOMA (BBC), השני בשכיחותו הוא (SCC) SQUAMOUS CELL CARCINOMA והשלישי הוא: MALIGNANT MELANOMA (MM). אלה הם גם שלושת הגידולים הסרטניים של העור שמוגשים בד"כ למל"ל לקבלת הכרה של קש"ס לעבודה. החולים הם בדרך כלל עובדים שעסקו במקצועות בהם היו חשופים לשמש. נגע נוסף הוא SOLAR KERATOSIS (SK) הנחשב לנגע טרום סרטני והוא גם יכול להיות קשור לחשיפה לשמש בעבודה.
BASAL CELL CARCINOMA
זהו הגידול הסרטני העורי השכיח ביותר. מקורו בשכבה הבזלית (BASAL LAYER) של האפידרמיס. מופיע בעיקר בעור חשוף לשמש. הוא שכיח יותר בקרב בהירי עור עיניים ושיער. BCC מופיע ב-90%-80% מהמקרים בראש: פנים, מצח, אף ובצוואר. הופעתו במיקומים אחרים נדירה יחסית. לגידול זה התנהגות ביולוגית טובה דהיינו לעיתים נדירות מאד הוא שולח גרורות. לעומת זאת הוא הרסני מקומית אם לא מטפלים בו הוא מתפשט מקומית לעומק ולרוחב ויכול להרוס רקמות, שרירים, סחוסים ואף עצמות.
...
SQUAMOUS CELL CARCINOMA
הגידול העורי הסרטני השני בשכיחותו....
SOLAR KERATOSIS
נחשב לנגע טרום סרטני, יכול לעבור ל-SCC...
MALIGANAT MELANOMA
הגידול הסרטני העורי הפחות שכיח אך המסוכן ביותר...
קשר בין BCC, SCC ו-SK וחשיפה לשמש
לענייננו BCC, SCC ו-SK דינם אחד. הקשר בין הופעת נגעים אלה וחשיפה מסיבית לשמש איננה נתונה במחלוקת ומקובלת על הכל והיא מנכסי צאן ברזל של רפואת עור. קיימת ספרות ענפה בנושא זה ובפני הועדה עמדו עשרות מחקרים החשובים ביותר בתחום. ברשימת הספרות בסוף נייר עמדה זה, מובאים המחקרים העיקריים שעמדו בפני הועדה. כאמור אין מחלוקת שהופעת נגעים אלה קשורה לחשיפה לשמש. הקשר בין חשיפה רצופה לשמש ו-SCC מובהק יותר מאשר הקשר ל-BCC, אבל אין חולק על כך שגם BCC וגם SK קשורים לחשיפה רצופה לשמש.
קשר בין BCC, SCC ו-SK, רקע גנטי וכוויות שמש בילדות
אין כל ספק שיש קשר בין הופעת הגידולים הסרטניים העוריים ורקע גנטי. אחרת לא ניתן להסביר מדוע רק מיעוט של אנשים הנחשפים לשמש מפתחים גידולים סרטניים של העור. הטענה הבסיסית היא שלמרות הרקע הגנטי, אם אנשים אלה לא היו נחשפים מסיבית לשמש לא היו מפתחים את הגידולים האלה. לגבי כוויות שמש בילדות, הקשר להופעת גידולים אלה בגיל מבוגר, יש להניח שקיים. כאשר ישנה חשיפה מסיבית לשמש בעבודה, יש לחשב את מידת התרומה של כוויות שמש בילדות וחשיפה לשמש בעבודה להופעת נגעים אלה.
לסיכום, אם ישנה אנמנזה מתאימה של חשיפה מסיבית לשמש (ראה בהמשך ההגדרה לחשיפה מסיבית) והנגעים מופיעים בעור חשוף לשמש, מקובל לייחס את הופעת גידולים אלה לחשיפה לשמש. זו עמדה מקובלת שנים רבות אבל היא זכתה לתמיכה בשנים האחרונות בעקבות מחקרים חדשים על נזקים לעור מחשיפה לשמש. נציין רק מחקר אחד מוביל מאוניברסיטת סטנפורד שפורסם לאחרונה, שהוכיח ברמה גנטית ע"י בדיקת הגנום של גידולים סרטניים של העור, את הקש"ס בין חשיפה לשמש ו-SCC ותיאר את המנגנונים שגורמים לתא בריא לההפך לתא ממאיר בעור. מנגנון זה קיים גם ב-BCC ובמלנומה. נמצא גם שחשיפה לשמש גורמת להשראה של ONCOGENE יחודי לעור שגורם להתמרה סרטנית ל-BCC, SCC ומלנומה ואיננו קיים בגידולים סרטניים ויסצרלים.
קשר בין MALIGNANT MELANOMA וחשיפה לשמש
אין חולק על כך שחשיפה מסיבית לשמש מעלה את הסיכון למלנומה. מספר מחקרים בעבר הראו שהקשר בין חשיפה לשמש והופעת מלנומה היא בחשיפה לסירוגין וחשיפה רצופה לשמש איננה מעלה את הסיכון למלנומה אלא אף "מגינה" ומפחיתה את הסיכון הופעת מלנומה. בעשור האחרון פורסמו מספר מחקרים אשר מסקנתם הייתה שחשיפה לשמש ברציפות בעבודה מעלה את הסיכון להופעת מלנומה בעור חשוף לשמש בראש צוואר, אך לא בעור שאיננו חשוף לשמש. בדיקה מדוקדקת של המחקרים הרבים שפורסמו בנושא זה, מביאה למסקנה שאין הוכחה חד משמעית שחשיפה לשמש בעבודה מעלה את הסיכון לחלות במלנומה (זאת בעיקר עקב העדר מיטה - אנליזות התומכות בקשר הזה). למרות זאת החלט בוועדה להכיר בקש"ס בין חשיפה מסיבית לשמש בעבודה לבין הופעת מלנומה בעור חשוף לשמש, עקב הנימוקים הבאים:
א.בארצות רבות מוכר קש"ס בין חשיפה לשמש בעבודה ומלנומה ביניהם: אוסטרליה, גרמניה, אנגליה, ארה"ב ויפן.
ב.כל המומחים הדרמטולוגים והאונקולוגים העוסקים בתחום של מלנומה בארץ ובעולם, שהתייעצו איתם, מכירים בקש"ס בין חשיפה לשמש בעבודה והופעת מלנומה.
ג.המחקרים החדשים המראים באופן ברור שכל חשיפה לשמש, בין לסירוגין ובין רציפה, גורמת לנזק ב-DNA התאי בעור, גורמים להיווצרות גנים המקדמים הופעת מלנומה (ONCOGENES) ומדכאים גנים מעכבים של מלנומה (SUPRESSOR GENES), בהכרח מובילים למסקנה שחשיפה רצופה לשמש בעבודה גורמת להופעת מלנומה.
ד.ישנם מחקרים התומכים בקש"ס בין חשיפה לשמש בעבודה לבין הופעת מלנומה בעור חשוף לשמש.
קשר בין MALIGNANT MELANOMA לרקע גנטי וכוויות בילדות
מחקרים רבים מראים שיש קשר בין מלנומה לכוויות בילדות. עובדה זו איננה סותרת את העובדה שמלנומה יכולה להופיע גם אצל מי שלא נכווה בילדותו. במילים אחרות, אם אדם נכווה בילדותו יש לו סיכון יתר לפתח מלנומה, אבל חשיפה לשמש בעבודה בהחלט תורמת להופעת המלנומה. במקרים אלה, בדומה לכל מחלה, יש לבדוק האם התרומה של חשיפה לשמש בעבודה להופעת המלנומה, היא מעל 20%.
מה ההגדרה של חשיפה מסיבית לשמש?
מקובל שחשיפה לשמש נחשבת למסיבית במידה שיכולה לגרום להופעת BCC, MM, SK, אם היא הייתה לפחות חצי יום עבודה דהיינו 4 שעות ביום ולפחות במשך 10 שנים.
האם החשיפה של 10 שנים צריכה להיות רצופה?
התשובה היא: לא. צריכה להיות חשיפה מצטברת של 10 שנים גם אם יש מרווח ללא חשיפה בין החשיפות (ההסבר לכך הוא: חשיפה לשמש גורמת למוטציות ב-DAN התאי. חלק מהמוטציות הינן ממאירות. ההערכה היא שכל הזמן כאשר אנחנו נחשפים לשמש מופיעות מוטציות ממאירות ב-DNA התאי בעור כאשר במצב הטבעי ישנם אנזימים המתקנים את המוטציות. כאשר החשיפה היא מסיבית מנגנון התיקון קורס ומתרבות מוטציות ממאירות שבסופו של התהליך יגמרו ל"שבירת סף" ולהופעת הגידול הסרטני בעור. מתי קורית "שבירת הסף" הזו על עקומת החשיפות החוזרות לשמש? איננו יודעים. איננו יודעים גם כמה חשיפות חוזרות צריך כדי שהיא תקרה, האם היא מתרחשת בתחילת התהליך והולכת ומתעצמת, או שהיא קורית רק בסוף התהליך בחשיפות הולכות ומצטברות וכדומה לכן מקובל לקבל קש"ס בין חשיפה לשמש לפחות במשך 10 שנים גם אם היא לא הייתה רצופה. כמו כן מקובל לקבל שהופעת הגידול הסרטני בעור עונה על העיקרון של מיקרוטראומה.
מה אם החשיפה לשמש הייתה רק 9.5 שנים?
זו דוגמא מצוינת למקרה בו הפוסק צריך להפעיל שיקול דעת במקרים גבוליים. הרופא צריך לנהוג עפ"י הקווים המנחים, אבל בהחלט יש לו מקום לשיקול דעת במקרים גבוליים בלבד עפ"י הנתונים שלפניו אחרת אין לדבר סוף. ברירת המחדל היא לא להכיר ובמקרה חריג יש להסביר ולנמק למה הוכר.
האם להכיר בקש"ס בין חשיפה מסיבית לשמש והופעת BCC, SCC, MM ו-SK שמופיעים בעור שאינו חשוף לשמש?
התשובה היא: לא. יש להכיר בקש"ס רק אם הגידולים האלה מופיעים בעור חשוף לשמש. אם הםא מופיעים בעור חשוף לשמש שאיננו מובהק כמו: גב עליון, שוקיים אצל גברים כשישנה עדות שעבדו במכנסיים קצרים (כמו מצילים בים או בבריכה) או נשים שעבדו בשמש עם חצאיות קצרות וכדומה ההחלטה נתונה לשיקול דעתו של הפוסק עפ"י הנתונים שלפניו. לציין ש-SK מופיעה כמעט תמיד בעור חשוף לשמש.
מה הדין במקרה שבו יש עדות ברורה לחשיפה מסיבית לשמש מחוץ לשעות העבודה?
הגישה צריכה להיות שאם העובד עומד בקריטריונים של חשיפה לשמש בעבודה של 10 שנים לפחות ו-4 שעות ביום עבודה לפחות, יש להכיר בתביעתו ולכמת את זמן החשיפה לשמש מחוץ לשעות העבודה ולהתחשב בעובדה זו בעת קביעת אחוזי הנכות. חשוב להדגיש שכפי שאנו דורשים הוכחות לחשיפה לשמש בעבודה, כך גם מידת החשיפה לשמש מחוץ לשעות העבודה תילקח בחשבון, רק כאשר ישנה עדות ברורה של חשיפה זו מחוץ לשעות העבודה.
האם יש להכיר בגידולים סרטניים שהופיעו שנים לאחר החשיפה לשמש בעבודה?
בעקבות ההבנה החדשה של המנגנונים הקשורים לנזקים הנגרמים עקב חשיפה לשמש והופעת הגידולים הסרטניים בעור בעקבות חשיפה זו, ברור שיש להכיר גם בגידולים שהופיעו שנים ואף שנים רבות לאחר החשיפה המסיבית לשמש בתנאי שהם הופיעו בעור חשוף לשמש. עבודות אפידמיולוגיות מראות שגידולים הסרטניים בעור, לעיתים קרובות, מופיעים שנים ואף עשרות שנים לאחר החשיפה לשמש.
מה הדין של גידולים סרטניים של העור שהופיעו בעור חשוף לשמש לאחר שגידולים דומים הופיעו קודם לכן בעור שאיננו חשוף לשמש, בעובד שעומד בקריטריונים הנדרשים?
אין בעובדה זו כדי לפגוע בהכרה בגידולים שמופיעים בעור חשוף לשמש ואין להכיר בגידולים שהופיעו בעור שאיננו חשוף לשמש. אין גם להכיר בגידולים שהופיעו בעור שאיננו חשוף לשמש, לאחר ההכרה בגידולים שהופיעו בעור חשוף לשמש.
חשיפה לקרינה מייננת והופעת סרטני עור
חשיפה לקרינה מייננת מגבירה את הסיכוי להופעת גידולים סרטניים בעור. הקש"ס תלוי במידת הקרינה המייננת שהעובד היה חשוף אליה. מאחר שהתובעים עובדים בד"כ בעבודה מסווגת, במקרה של תביעה זו, מומלץ להעביר את התביעה ללשכה הרפואית להחלטה ע"י רופא עם סווג בטחוני מתאים.
גידולים סרטניים בעור של חולים מושתלים...
הערה: הקווים המנחים מבוססים כולם על מחקרים (המובאים בסוף מסמך זה) ועל דעת חוקרים מובילים בתחום זה שהתייעצנו איתם".
-
אחר הדברים האלה נשלח למומחה חומר רפואי נוסף ומקיף יותר, והוא התבקש לעיין בו ולנמק אם הוא עומד על מסקנות חוות דעתו. המומחה השיב ביום 5.7.20 בזו הלשון:
"קיבלתי חומר רפואי נוסף שגברתי שלחה אלי ושלא היה בפני כאשר כתבתי את חוות דעתי ואת תשובותיי לשאלות ההבהרה.
עברתי בעיון על כל החומר הרפואי אשר מחזק את חוות דעתי.
כפי שכתבתי בחוות דעתי למר ש. שני גורמים שיכולים לגרום לגידולים הסרטניים שבעורו:
א.למר ש. הייתה מחלת HODGKIN בגיל 3 וטופל ע"י הקרנות רנטגן וכימותרפיה. קרינה מייננת של הקרנת רנטגן, יכולה לגרום להופעה של גידולי עור שנים רבות לאחר ההקרנה.
ב.חשיפה לשמש בעבודה, שתחילה סברתי שלא הייתה מספקת כדי לגרום לגידולים הסרטניים. לאחר שגברתי תיקנה את המידע שהיה בידי והבהירה שהחשיפה לשמש הייתה במשך 17 שנים, הרי ניתן לקשור בקשר סיבתי את הופעת הגידולים הסרטניים גם לחשיפה לשמש בעבודה.
אי לכך בתשובתי לשאלות הבהרה ב-13.3.19 קבעתי שאת הופעת הגידולים הסרטניים, יש לייחס 50% לקרינת השמש בעבודה ו-50% לקרינת הרנטגן בילדותו.
בחומר הרפואי שהובא כעת לידיעתי מצוין שהוא עבר הקרנות רנטגן בילדותו לאזור הצוואר כולל גם לאזור הקדמי של האפרכסות, ששם הופיעו הגידולים הסרטניים מסוג BCC. גם רופאים שבדקו אותו במשך השנים סברו כך וציינו זאת בתיק הרפואי. זה מחזק את עמדתי שלא ניתן ליחס את הופעת הגידולים רק לקרינת השמש. מאידך לא ניתן ליחס את הופעת הגידולים רק להקרנת הרנטגן וזו משתי סיבות עיקריות:
1.איננו יודעים לכמת מה מידת ההשפעה של השמש להופעת הגידולים ומה מידת השפעת הקרנות הרנטגן ולכן יש ליחס מידה שווה של גרימה לשני הגורמים.
2.עפ"י המידע החש שהועבר אלי, הקרנות הרנטגן היו ממוקמים לאזורים בהם הייתה הגדלה של קשרי לימפה: צוואר כולל אזור אפרכסות קדמי והמפשעות. למר ש. גידולים סרטניים מעבר למיקומים שהוקרנו: בקרקפת קדמית ואחורית (סיכום ביקור ביוני 2015) בגב ובשכם (סיכומי ביקור ב-27.1.2011 ו-19.6.2015).
לסיכום, אני עומד מאחורי חוות דעתי שיש לייחס את הופעת הגידולים הסרטניים בעורו של מר ש., 50% להקרנת הרנטגן בילדותו ו-50% לחשיפה לשמש בעבודה לאורך שנים רבות".
-
אחר הדברים האלה ביקש הנתבע למנות מומחה נוסף, ובקשתו נדחתה. הצדדים סיכמו טענותיהם בכתב.
טענות הצדדים
-
התובע טוען, כי יש לקבל את התביעה לאור מסקנות המומחה בחוות הדעת. לאחר שהמומחה בדק את התשתית העובדתית ואת החומר הרפואי, הוא קבע באופן ברור והחלטי כי קיים קשר סיבתי בין תנאי העבודה למחלתו של התובע וכי לתנאי עבודתו של התובע יש השפעה משמעותית על מחלתו. המומחה נימק היטב בחוות דעתו את הקביעה לגבי הקשר הסיבתי וההשפעה המשמעותית ותמך את הקביעה בספרות ובמחקרים.
-
הנתבע טוען, כי יש לדחות את התביעה. התובע העיד בדיון שנערך ביום 5.3.18 כי בילדותו סבל ממחלת סרטן מסוג הוצ'קינס ונאלץ לקבל הקרנות, וכי החל לסבול מנגעים בעור מסוג BCC כבר בשנת 1997. חוות הדעת של המומחה ניתנה כאשר רוב התיק הרפואי לא היה לפניו. המומחה לא ביקש לעיין בחומר רפואי מילדותו של התובע אף שידע שהיה חולה בתקופת הילדות. מתשובות המומחה לשאלות הבהרה מיום 9.6.20 עולה, כי הוא מתבצר בעמדתו. המומחה התעלם מכך שהחומר הרפואי סותר את עמדתו. המומחה עצמו סותר את עצמו. בחוות הדעת הראשונה דחה את האפשרות לקשר סיבתי וקבע כי נדרשת חשיפה לשמש של 4 שעות ביום לפחות, 10 שנים לפחות, ונדרש שהגידולים יופיעו באזורים חשופים לשמש. בחוות הדעת השנייה קבע כי קיים קשר סיבתי, אף שהבהיר בתשובותיו כי היו לתובע נגעים בעור השכם ובגב, באזורים שאינם חשופים לשמש. המומחה מאשר כי הגידולים באזורים שאינם חשופים הם תוצאת ההקרנות בילדותו של התובע, ומסקנת הדברים היא דחיית הקשר הסיבתי. בנוסף, בהתאם לנייר העמדה נדרשת עבודה של 4 שעות ביום בחשיפה לשמש, בעוד התובע עבד בחשיפה כ- 3.5 שעות ביום, בכל שעות היממה. התייחסות המומחה למיקום הגידולים אינה עומדת בקנה אחד עם המסקנה כי קיים קשר סיבתי בין החשיפה לשמש לגידולים בעור, במקומות שונים. לאור הסתירות הרבות בקביעות המומחה, וגם בהתאם לנייר העמדה של המוסד לביטוח לאומי עליו המומחה מבסס מסקנותיו, יש לדחות את התביעה. חוות הדעת אף ניתנה שלא כדין מאחר שלא התבססה על כל החומר הרפואי הנוגע לתובע. במקרה זה, קיימת הצדקה לסטות מקביעותיו של המומחה ולמנות מומחה אחר תחתיו.
דיון והכרעה
-
לאחר שקילת טיעוני הצדדים, חוות דעת המומחה והמענה לשאלות ההבהרה, שוכנענו כי יש לקבל את התביעה. ונפרט.
-
הלכה היא, כי המומחה הרפואי הממונה על ידי בית הדין הוא המנחה את בית הדין בקביעות בשאלות שברפואה, ובית הדין לא יסטה מחוות דעתו אלא בנסיבות יוצאות דופן. בעב"ל (ארצי) 64257-12-14 יניב יהוד- המוסד לביטוח לאומי (8.8.16), נפסק כי:
"הכלל הוא כי "בתי הדין נוהגים ליתן משקל רב לחוות דעת המוגשות על ידי מומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין, שכן אובייקטיביות המומחה מטעם בית הדין רבה יותר. חוות דעתו הרפואית של המומחה היא בבחינת ראיה ויש להתייחס אליה ככזאת. מטבע הדברים, מייחס בית הדין לחוות הדעת משקל מיוחד, הגם שאין הוא כבול בה. ברור, כי בשאלות רפואיות, יסמוך בית הדין את ידיו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן, לעשות כן" (ראו: עב"ל 388/05 אליעזר וידר – המוסד לביטוח לאומי, מיום 28.2.2006; עב"ל 310/07 בשארה באסם – המוסד לביטוח לאומי, מיום 4.2.2008). עוד נקבע כי "לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה" (עב"ל 1035/04 דינה ביקל נ' המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 6.6.2005)".
וראו גם: עב"ל (ארצי) 43408-02-11 אהרונוף – המוסד לביטוח לאומי, 30.4.12; עב"ל (ארצי) 46434-06-11 עארף - המוסד לביטוח לאומי, 25.4.12.
-
בענייננו, לאחר שהובהרה למומחה תקופת העבודה של התובע והיקף החשיפה לשמש, קבע המומחה מפורשות כי: "עפ"י המידע החדש אני מוכן להכיר בתביעתו ולקבל שהחשיפה לשמש בעבודה גרמה ל-BCC בסבירות של למעלה מ-50%".
-
לבקשת הצדדים, הופנו למומחה שאלות הבהרה רבות, במספר החלטות, והוצגו לפניו מסמכים רפואיים רבים המשקפים את מצבו של התובע מילדותו. המומחה התייחס למסמכים שהוצגו לפניו בבירור ובפירוט, ונימק את תשובותיו.
-
בין היתר, הפנה המומחה לנייר עמדה של המוסד לביטוח לאומי אשר נוסח על ידי קבוצת רופאים בכירים, לרבות המומחה עצמו, שכותרתו: "גידולים סרטניים של העור - קווים לקביעת קשר סיבתי לחשיפה לשמש בעבודה". אף שהמסמך אינו מחייב, העקרונות המופיעים בו תואמים באופן כללי את העובדות נשוא ענייננו. החשיפה של התובע לשמש בעבודתו הייתה משך כ- 17 שנה, כאשר הדרישה היא לחשיפה של 10 שנים. מבחינת היקף השעות, נדרשת חשיפה של 4 שעות ביום והתובע היה חשוף כ- 3.5 שעות מדי יום. בהקשר זה, נכתב בנייר העמדה כי במקרים גבוליים יפעיל הרופא שיקול דעת בשאלת הקשר הסיבתי בין חשיפה במסגרת העבודה לליקוי. המומחה אכן הפעיל שיקול דעתו, והכריע כי קיים קשר סיבתי.
-
אין חולק, כי חלק מן הנגעים הופיעו במקומות שאינם חשופים לשמש. עם זאת, המומחה הסביר בנושא זה, בהתייחס למקום הופעת הליקויים, כי: "כפי שכתבתי בחוות דעתי 85% מנגעי BCC מופיעים בראש צוואר בעור חשוף לשמש. רק מיעוט הנגעים מופיעים בעור שאיננו חשוף לשמש. זו עדות מובהקת לכך שיש קשר ישיר בין חשיפה לשמש והופעת סרטני עור".
-
לאחר שנשלחו למומחה תיקיו הרפואיים המלאים של התובע, הוא התייחס במנומק למחלת HODGKIN ממנה סבל התובע בילדותו, והסביר: "...בחומר הרפואי שהובא כעת לידיעתי מצוין שהוא עבר הקרנות רנטגן בילדותו לאזור הצוואר כולל גם לאזור הקדמי של האפרכסות, ששם הופיעו הגידולים הסרטניים מסוג BCC. גם רופאים שבדקו אותו במשך השנים סברו כך וציינו זאת בתיק הרפואי. זה מחזק את עמדתי שלא ניתן ליחס את הופעת הגידולים רק לקרינת השמש. מאידך לא ניתן ליחס את הופעת הגידולים רק להקרנת הרנטגן וזו משתי סיבות עיקריות:
1.איננו יודעים לכמת מה מידת ההשפעה של השמש להופעת הגידולים ומה מידת השפעת הקרנות הרנטגן ולכן יש ליחס מידה שווה של גרימה לשני הגורמים.
2. עפ"י המידע החדש שהועבר אלי, הקרנות הרנטגן היו ממוקמים לאזורים בהם הייתה הגדלה של קשרי לימפה: צוואר כולל אזור אפרכסות קדמי והמפשעות. למר ש. גידולים סרטניים מעבר למיקומים שהוקרנו: בקרקפת קדמית ואחורית (סיכום ביקור ביוני 2015) בגב ובשכם (סיכומי ביקור ב-27.1.2011 ו-19.6.2015).
לסיכום, אני עומד מאחורי חוות דעתי שיש לייחס את הופעת הגידולים הסרטניים בעורו של מר ש., 50% להקרנת הרנטגן בילדותו ו-50% לחשיפה לשמש בעבודה לאורך שנים רבות".
משמע, המומחה מייחס לחשיפה לשמש תרומה זהה לזו המיוחסת להקרנות בילדותו של התובע.
-
חוות הדעת ותשובות המומחה לשאלות ההבהרה מנומקות ומפורטות מאד. המומחה התייחס למכלול החומר הרפואי, עמד על העובדה שקיים גורם מרכזי נוסף להופעת הגידולים, מחלתו של התובע בילדותו, אך נימק גם את תרומת תנאי העבודה, לשיטתו.
-
בנסיבות אלה, אין כל הצדקה שלא לקבל את חוות דעתו הברורה והמנומקת של המומחה, המעוגנת בעובדות ובחומר הרפואי.
-
התביעה מתקבלת, כך שמוכר קשר סיבתי בין תנאי העבודה של התובע, למחלתו, BCC.
-
הנתבע יישא בשכ"ט עו"ד התובע בסך 4,000 ₪.
ניתן היום, ג' חשוון תשפ"א, (21 אוקטובר 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.
|
|
|
|
|
|
|
מר ברוך מאיר,
נציג עובדים
|
|
|
|
חופית גרשון-יזרעאלי, שופטת- אב"ד
|