שירותי בריאות כללית נ' א'

המערערים בע"ע 31023-07-20

1. ס. אר.
2. ח. אר.
3. ב. אל.
4. ע. אל.

ע"י עו"ד משה פרידל, עו"ד יעל פרידל

המשיבות בע"ע 31023-07-20

1. שירותי בריאות כללית
ע"י עו"ד אריאל מייטליס, עו"ד דביר סקעת

2. מדינת ישראל

ע"י עו"ד טל זרקו

פסק דין

1. עניינם של ההליכים לפנינו הוא החלטות ועדת החריגים של שירותי בריאות כללית (להלן – כללית) לדחות את בקשתם של המבוטחים (המשיב בע"ע 47182-06-20 והמערערים בע"ע 31023-07-20), לאשר להם את הטיפול בתרופת VIMIZIM (להלן - התרופה) לטיפול במחלת ה- MORQUIO (להלן – מחלת המורקיו).

   עניין זה מובא לפתחנו בשני ערעורים, כמפורט להלן:

2. ע"ע 47182-06-20 שירותי בריאות כללית - אילן א.: ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי תל אביב (השופט אלעד שביון ונציגות הציבור גב' שוש ברוך וגב' כרמלה אורן; חב"ר 3308-04-20), שבו נקבע כי עניינו של מר אילן א. (להלן – א.) יוחזר לדיון לפני ועדת החריגים של כללית (להלן – ועדת החריגים או הוועדה), אשר תשקול את עניינו מחדש בהתאם לאמור בפסק הדין, ועד להחלטתה תממן כללית את המשך הטיפול בתרופה (טיפול שהחל לאחר תרומה).

3. ע"ע 31023-07-20 אר. ואח' - שירותי בריאות כללית: ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי תל אביב (הנשיאה הדס יהלום ונציגת הציבור גב' שושנה גולנד; חב"ר 60647-05-20), שבו נדחתה תביעת שני זוגות אחים קטינים (להלן – האחים אר. והאחים אל.; להלן יחד – האחים), ונקבע שאין מקום להורות לכללית לממן את התרופה ואף לא להורות על החזרת עניינם לדיון נוסף בפני ועדת החריגים.

    

   (א) רקע כללי:

4. מחלת המורקיו היא "מחלה גנטית הגורמת למחסור באנזים GALNS... המחסור באנזים גורם לגליקיואמינוגליקאנים להצטבר ברקמות שונות ובאיברים שונים, דבר הגורם לתחלואה משמעותית ולפגיעה במערכות שונות בגוף המובילה לפגיעה קשה בתפקוד היומיומי ולמוות בגיל צעיר לאחר פגיעה קשה ומשמעותית באיכות החיים... הסימנים האופייניים לה הם פגיעה קשה בגדילה, עיוותים בשרירי השלד וקומה נמוכה. בנוסף לכך החולים בה סובלים ממחלות ריאה ומחלות קרדיווסקולריות. תוחלת החיים הממוצעת של החולים הינה 40 שנים" (סעיף 1 לפסק הדין בעניין א.).

5. עד לפני שנים אחדות, לא הייתה תרופה לטיפול במחלת המורקיו. כיום, הטיפול היחיד המתאים למחלה הוא הטיפול בתרופה ( VIMIZIM), אשר קיבלה מעמד של תרופת יתום (תרופה למחלות נדירות, שהמשקיעים נמנעים מלפתח אותן בתנאי השוק הרגילים, בשל כך שגודלו הקטן של השוק לא מאפשר את החזרת ההשקעה). תרופה זו הוכרה כטיפול למחלה על ידי ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) וה-EMA (סוכנות התרופות האירופאית), ובישראל נרשמה התרופה למחלה ללא כל הגבלה. התרופה אינה מרפאת את המחלה, אולם יכולה להביא לעיכוב בהתפתחותה ובהתדרדרות מצבו של החולה וכן לשיפור באיכות חייו. מספר האמפולות הנדרשות לטיפול שבועי בחולה נגזר ממשקלו, עת כל אמפולה עולה כ- 3,800 ₪. עלות התרופה במבוטחים שעניינם נדון לפנינו הוא: א. – 2.9 מיליון ₪ לשנה; האחים – בממוצע כשני מיליון לשנה לכל אחד מהם, ובסך הכל כ- 8 מיליון ₪ לשנה, וסכום זה צפוי לעלות ככל שמשקל גופם יגדל.

6. הכללת התרופה בסל התרופות נדונה על ידי ועדת סל התרופות, המייעצת לשר בכל הנוגע לעדכון סל שירותי הבריאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – ועדת הסל) מאז שנת 2014 ברציפות. מטיעוני הצדדים עולה כי למרות שהתרופה קיבלה דירוג גבוה – 9A – על ידי ועדת הסל, היא לא המליצה לכלול אותה בסל התרופות. לא היה חולק כי הטעם לכך היה עלותה הגבוהה.

7. כפי שנמסר לנו בדיון, קופת החולים מכבי שירותי בריאות (להלן – מכבי) מספקת את התרופה למבוטחים שרכשו שירותי בריאות נוספים (להלן – שב"ן), שכן קופה זו הכלילה את תרופות היתום במסגרת השב"ן. כללית הבהירה בדיון כי לאחר שהאפשרות לכלול את התרופה במסגרת השב"ן נשקלה, הוחלט שלא לעשות כן, כיוון שלגישתה אין מקום להכללת תרופות יתום בשב"ן, דבר שיגרור ייקור עלות רכישת השב"ן לכלל המבוטחים.

    

   (ב) עניינם של המבוטחים לפנינו:

   (ב)(1) עניין א.

8. א., יליד 1967. עקב התקדמות המחלה נאלץ להפסיק את עבודתו ומתקיים מקצבת נכות, והחל משלב מסוים, חובר למכונת הנשמה בכל שעות היממה והוא מרותק למיטה. א. לא מסוגל לשבת והוא מנהל את חייו בשכיבה על הבטן. המחלה אף פגעה בשמיעה ובראיה שלו. במהלך השנה האחרונה ועקב פריקה של האגן, החל לסבול מכאבים קשים מאוד בירך ולאור העובדה כי לא היה מסוגל לשנות את התנוחה בה היה מצוי, היה שרוי במצב של כאב תמידי וסבל מקשיים משמעותיים בתפקודו היומיומי. לדבריו, למרות מצבו הקשה הוא עשה כל שביכולתו על מנת לנהל חיים נורמטיביים ככל שניתן. בשנה האחרונה חלה התדרדרות במצבו. לדברי הרופאה של א., ד"ר אורנה סטרץ-חכם (להלן – ד"ר סטרץ-חכם), התרופה אמורה להקל על בעיות הנשימה שלו ועל הכאבים מהם הוא סובל, ולמנוע התדרדרות במצבו, וככל שלא יקבל את התרופה נשקפת סכנה לחייו.

9. ביום 16.9.19 פנה א. בליווי המלצת ד"ר סטרץ-חכם לוועדת החריגים בבקשה לאישור התרופה. ביום 7.10.19 התקיים דיון ולאחריו סירבה ועדת החריגים לאשר לו את הטיפול בתרופה. ביום 3.11.19 הגיש א. תביעה למתן צו עשה ובקשה לסעד זמני לבית הדין האזורי (חב"ר 3007-11-19). ביום 10.11.19 ניתן פסק דין אשר דחה את תביעתו. א. הגיש ערעור לבית הדין הארצי (ע"ע 27657-11-19). לאחר הגשת הערעור הצליח להשיג תרומה של 16 טיפולים בתרופה. ביום 28.1.20 התקיים דיון בבית הדין הארצי. לאור טענת א. כי הטיפול מוכיח יעילות מרשימה ביותר, הסכימו הצדדים כי א. יחזור בו מן הערעור, והוא יוכל לפנות שנית לוועדת החריגים בתום חודשיים ממועד תחילת הטיפול, ולבקש כי לאור שינוי הנסיבות והוכחת יעילות הטיפול, יתקיים דיון נוסף בעניינו.

10. ביום 16.3.20 פנה א. שנית לוועדת החריגים, לאור טענתו בדבר יעילות הטיפול. לפניה צורפו מכתביהם של הרופאים המטפלים בו (בנוסף לד"ר סטרץ-חכם), ד"ר קטיה קנלר וד"ר קובי יעקבסון. ביום 30.3.20 התקיים דיון בוועדת החריגים והוועדה דחתה שנית את בקשתו של א. (להלן – החלטת הוועדה בעניין א.). כעולה מפרוטוקול הדיון, נבחנו תולדות המחלה, חיוניות הטיפול, חלופות טיפוליות, מקובלות הטיפול המבוקש, הסיכונים הרפואיים הכרוכים במתן הטיפול למטופל, הערכת יעילות הטיפול במבוטח לאור מצבו הרפואי הספציפי, הענקת הטיפול בעבר במקרים דומים וניתוח העלויות, ולבסוף הוחלט כי:

     

    "הוועדה בחנה את כל השיקולים המפורטים מעלה – רפואיים וכלכליים. משמעויות העלות של אישור בקשה זו עצומות בהיקפן הכלכלי (25-30 מיליון ש"ח). החולה קיבל את הטיפול מאז ינואר במימון פרטי (ככל הנראה מטעם היצרן), אך התועלת האובייקטיבית של הטיפול בו התנסה – לצערנו, היתה מינורית בלבד. הוועדה לא מצאה כל ראיה לתועלת טיפולית חריגה או מפתיעה (המצביעה על תגובה יוצאת דופן ביעילותה, או על שונות רפואית בין החולה דנן לבין החולים האחרים החולים במחלה באופן המאפשר היעתרות לבקשה דנן מבלי שהדבר יחייב את הקופה לממן את הטיפול לכלל החולים). בנוסף – בהתאם למחקרים ביחס לתרופה, דווקא החולים האחרים המצויים במצב רפואי / תפקודי טוב מזה של מר א., עשויים להיעזר בתרופה ולהציג תגובה טובה יותר מזו של מר א., כך שאין כל הצדקה לממן את הטיפול עבורו בלבד, ולא לקבוצת החולים העשויים להיתרם מהתרופה בצורה משמעותית יותר. מכאן, לדעת הועדה ראוי שהגורם שמימן את הטיפול עד כה, ימשיך במימונו.

    לסיום, תבקש הוועדה להדגיש כי לנוכח האתגר העצום העומד בפני מערכת הבריאות הציבורית בתקופת "משבר הקורונה", הקופה מחויבת בזהירות כלכלית יתרה ביחס להוצאת כספים עבור שירותים בלתי מתוקצבים כדוגמת הבקשה דנן – ודאי כאשר מדובר בעלויות כה גבוהות, אשר וועדת הסל קבעה כי אין הצדקה להקצות מימון ציבורי בסכומים אלו עבור התרופה המבוקשת במשך 6 (!) שנים רצופות.

    החלטת הועדה: לצערנו, החלטת הועדה היתה לא לאשר מימון הטיפול".

     

11. משנדחתה בקשתו של א. על ידי ועדת החריגים, הגיש א. תביעה לבית הדין האזורי, שבה עתר לחייב את כללית לספק לו את התרופה.

12. בית הדין האזורי דחה את טענת כללית כי טענות א. נדחו זה מכבר במסגרת תיק חב"ר 3007-11-19 וע"ע 27657-11-19 שכן "ראשית, מדובר בתביעות המתייחסות לשתי החלטות שונות של ועדת החריגים ועל כן ברי, כי פסקי הדין בהליך הקודם לא התייחסו ולא יכלו להתייחס להחלטת הוועדה שניתנה לאחר מתן פסקי הדין. שנית, עתירת התובע בתיק דנן נעשתה לנוכח שינוי בנסיבות (קבלת טיפול תרופתי) ועל כן אין בפסקי הדין בהליכים הקודמים כדי להוות מעשה בית דין. שלישית, בפסק דינו של ביה"ד הארצי צוין במפורש, כי החזרה מהערעור הינה תוך שמירת טענותיו של התובע וזכותו לפנות לוועדת החריגים החל מחודשיים לאחר תחילת הטיפול תוך בחינת שינוי הנסיבות" (סעיף 49). בנסיבות אלו, פנה בית הדין האזורי לבחון את ההחלטה של ועדת החריגים, לרבות המשקל אותו נתנה לכל שיקול בהחלטתה.

13. אשר לקביעת ועדת החריגים לפיה לתרופה תועלת אובייקטיבית מינורית ושיפור סובייקטיבי קל, קבע בית הדין האזורי כי "מחומר הראיות שהוגש לתיק עולה, כי החלטת הוועדה כאמור שגויה" (סעיף 52). זאת לאור כך שהתרופה נרשמה בארץ לטיפול במחלת מורקיו לכל הגילאים וכי "המשמעות של רישום תרופה בארץ הינה כי התכשיר המאושר נמצא כיעיל ובטוח לטיפול במחלה לשמה נרשם. בנסיבות אלו הנטל להוכיח כי הטיפול אינו יעיל למחלה (ההיבט האובייקטיבי) עובר לוועדה ולטעמנו, היא לא עמדה בנטל זה ואף לא מצאה מקום לנמק באופן מפורט מדוע למרות רישום התרופה בארץ היא הטילה ספק ביעילות האובייקטיבית של התרופה" (סעיף 53.ד); "התרופה אף אושרה לשימוש ע"י ה-F.D.A. אשר הינו הגוף המוביל בעולם בכל הנוגע לאישור תרופות לשימוש" (סעיף 54); ו"התרופה דורגה ע"י וועדת הסל בדירוג A9 שהינו הדירוג הגבוה ביותר הניתן לתרופה המועמדת לאישור וועדת הסל" (סעיף 55). לאור כל האמור קבע בית הדין האזורי כי "בנסיבות אלו הניסיון של וועדת החריגים להמעיט בערכה של היעילות האובייקטיבית של התרופה אין לו על מה שיסמוך ועל כן מדובר בפגם היורד לשורשה של ההחלטה" (סעיף 56)

14. אשר לשיקול היעילות הסובייקטיבית, קבע בית הדין האזורי כי הוועדה לא סתרה את עדויותיהם של המשיב ושל רופאיו, ד"ר סטרץ-חכם וד"ר ליברמן, בדבר השיפור במצבו של המשיב. על כן קבע כי:

     

    "61.בנסיבות אלו לא היה מקום לקביעת הוועדה לפיה מדובר ב"שיפור קל סובייקטיבי בעיקרו", "תועלת אוביקטיבית מינורית בלבד", "המחקרים שנעשו ביחס לתרופה בוצעו בעיקר על חולים שלא איבדו את יכולת ההליכה, ולא ביחס לחולים במצבו של מר א." ו"נצפה שיעור אובייקטיבי מינורי בלבד תחת הטיפול".

    מתן טיפול בתרופה יאריך את חייו של התובע, ימנע ממנו מוות בייסורים וחייו לא יהיו תלויים על חוט השערה. מדובר ביעילות אובייקטיבית וסובייקטיבית שלא אמורה להיות לגביה עוררין ובוודאי שלא מדובר בתועלת מינורית כנטען.

    יצוין, כי בהתאם לפסיקה, יעילות הטיפול המבוקש נבחנת גם אם הטיפול ניתן למבוטח שלא במסגרת הקופה והביא להטבה במצבו, כבמקרה דנן (ע"ע (ארצי) 62851-03-17 פרחיה עזורי – מכבי שירותי בריאות, 30.1.18).

    62. לנוכח היעילות האובייקטיבית והסובייקטיבית שפורטה לעיל, ברי כי תיאור הוועדה את השיפור במצבו הרפואי של התובע, יעילות הטיפול והמשקל שנתנה לכך בהחלטתה מהווה פגם מהותי בשיקול דעתה של הוועדה החורג ממתחם הסבירות. יצוין, כי ד"ר סטרץ חכם הינה עובדת הנתבעת, מומחית בתחום המטבולי והיא אחת היועצות של הנתבעת (עדות ד"ר ליברמן בעמ' 22, שורה 4). למרות האמור פקפקה הנתבעת ביעילות התרופה ללא כל הסבר ונימוק".

     

15. אשר לשיקול התקציבי, קבע בית הדין האזורי כי:

     

    "63.אין מחלוקת, כי השיקול התקציבי הוא שיקול לגיטימי ורלבנטי שעל וועדת החריגים לשקול במסגרת שיקוליה. יחד עם זאת "השיקול התקציבי, כשלעצמו, אינו "מלת קסם" ואינו יכול להוות שיקול סף, או שיקול יחיד ובלעדי בשיקולי הרשות המוסמכת ככלל" (ע"ע (ארצי) 33066-11-12 מכבי שירותי בריאות – ילנה גילגור, 19.3.14).

    [...]

    64. מעיון בהחלטת הוועדה עולה, כי בפרק "ניתוח עלויות" (סעיף 9ח' להחלטה) ציינה הוועדה, כי לתובע אין חריגות רפואית אישית וכי התובע "התנסה בטיפול במימון פרטי, אבל נצפה שיפור אובייקטיבי [מינורי – תוספת שלנו] בלבד תחת הטיפול. (חופשי שעה ביום מהמנשם, יכול להתקלח ללא הנשמה. הוקלו הכאבים). מאידך, העלות היא גבוהה באופן בלתי סביר ... היות ואין מאפיינים חריגים בחולה דנן המאפשרים להחריג אותו ביחס לחולים אחרים במצבו, הרי שאישור בקשה זו יחייב את הכללית לממן את התרופה לכל החולים במחלה, בעלות עתק".

    65. מההחלטה עולה, כי יעילות הטיפול ועלותו כרוכים מבחינת הוועדה זה בזה ועל כן אין מקום למימון הטיפול לנוכח השיפור המינורי הנטען במצבו הרפואי של התובע אל מול עלותה הגבוהה של התרופה.

    66. בהתחשב בקביעתנו לפיה הוכחה יעילות גבוהה של התרופה הן מבחינה אובייקטיבית והן מבחינה סובייקטיבית, הרי שברי שקיים פגם מהותי בהחלטה המבוססת על הקשר שבין ההנחה בדבר יעילות מינורית לעלות התרופה.

    67. זאת ועוד, מעיון בפסק הדין של ביה"ד הארצי בעניינו של התובע (ע"ע 27657-11-19) עולה, כי הערעור נמחק תוך מתן אפשרות לתובע לפנות לוועדת החריגים לאחר חודשיים מתחילת הטיפול ככל שיהיה שינוי בנסיבות. ברי, כי שינוי הנסיבות עניינו יעילות הטיפול התרופתי. נראה, כי לו סבר ביה"ד הארצי לעבודה כי די בשיקול התקציבי והשלכות הרוחב לדחיית תביעת התובע מן הסתם לא היה מקום להצעה לפנות לוועדת החריגים לאחר תחילת הטיפול ושינוי הנסיבות, שכן ממילא השיקול התקציבי לא ישתנה אף אם הטיפול יוכח כמוצלח. בנסיבות אלו ברי, כי על וועדת החריגים לשקול שוב את שיקוליה בהתחשב בכך שהוכח כי הטיפול יעיל ומציל חיים.

    [...]

    69. יצוין, כי הנתבעת לא הגישה כל ראיה להשלכת מימון התרופה על תקציבה וכלל לא מובן שאישור התרופה לתובע ולחולים אחרים יטיל עליה נטל תקציבי בו לא תוכל לעמוד".

     

16. אשר לקביעת הוועדה לפיה לא ניתן לאבחן את חריגותו של א. מחולים אחרים, קבע בית הדין האזורי שעל פי האמור בע"ע (ארצי) 205/08 שירותי בריאות כללית – טיירו (9.10.2009) (להלן – עניין טיירו) וחוזר סמנכ"ל משרד הבריאות מספר 6/10 (להלן – חוזר סמנכ"ל 6/10), "על וועדת החריגים לדון בעניינו של התובע אף אם הוא חלק מקבוצת חולים וגם אם לא ניתן לאבחן ביניהם... קביעה לפיה די בכך שלא ניתן לאבחן את חריגותו של התובע מחולים אחרים על מנת שלא לאשר את הטיפול עומדת בניגוד להנחיות המחייבות את וועדת החריגים, בייחוד כאשר קבוצת החולים אינה גדולה וחלקה מקבל טיפול במסגרת קופת חולים אחרת" (סעיפים 73- 74). כן ציין כי מעדותה של ד"ר סטרץ-חכם עולה שהטיפול התרופתי מומלץ לגבי חלק מהחולים ולגבי אחרים לא, וכי מכל מקום "הוועדה לא ציינה בהחלטתה פרטים לאותה 'קבוצת שוויון', לרבות גיל, מאפיינים רפואיים והשלב המדויק של המחלה, כך שלא בוססה קביעתה של הוועדה כי מדובר באותה 'קבוצת שוויון' (ראו ע"ע (ארצי) 21560-05-18 שירותי בריאות כללית – קטין ואח', 6.6.18)" (סעיף 75).

17. בית הדין האזורי מצא פגמים נוספים בהחלטת ועדת החריגים: אי מתן משקל מספק לשיקול היעדר החלופות הטיפוליות (סעיפים 77- 79); הפניית א. לגורם המממן, דבר אשר אין לו מקום על פי הפסיקה (סעיף 80); והיעדר התייחסות לשיקול הרצף הטיפולי (סעיף 81).

18. לאור כל האמור קבע בית הדין האזורי כי:

     

    "82.... נפלו בהחלטת הוועדה פגמים מהותיים היורדים לשורשו של עניין, הן מבחינת יעילות הטיפול הרפואי, הן מבחינת המשקל שניתן לשיקול התקציבי (בייחוד לנוכח היעילות הטיפולית המוכחת), הן לעניין השלכת הרוחב והן לעניין קטיעת הרצף הטיפולי ובלי שניתן משקל לכך שאין חלופה טיפולית. בנסיבות אלו מצאנו, כי קיים פגם מהותי בשיקול דעת הוועדה תוך חריגה ממתחם הסבירות ועמדת המדינה לפיה לא נפל פגם בהחלטת הוועדה לא מתקבלת על ידינו".

     

19. אשר לשאלת הסעד, פסק בית הדין האזורי כך:

     

    "84.דרך המלך הייתה ועודנה החזרת הסוגיה לוועדת החריגים לדיון נוסף לאחר הבהרת הפגמים שנפלו בהחלטתה" (פס"ד שירותי בריאות כללית). לא מצאנו לחרוג מהלכה פסוקה זו במקרה שלפנינו. אמנם עד כה ישבה הוועדה פעמיים בעניינו של התובע וזו תהיה הפעם השלישית בה תדון הוועדה בעניינו, ברם דיוני הוועדה השנייה לא היו תוצאה של מתן פסק דין כנגד החלטת הוועדה, אלא שינוי נסיבות ובחינה מחודשת של עניינו של התובע.

    85. בנסיבות אלו ראוי שהוועדה תבחן בשנית את עניינו של התובע בשים לב לאמור בפסק הדין.

     

    סוף דבר:

    86. עניינו של התובע יוחזר לדיון לפני וועדת החריגים אשר תשקול את עניינו בהתאם לאמור בפסק הדין ובשים לב, בין היתר, להשפעת התרופה על מצבו הרפואי של התובע, היעדר חלופות טיפוליות והחשיבות ברצף הטיפולי.

    87. עד למתן החלטת וועדת החריגים תספק הנתבעת את התרופה לתובע. ככל שוועדת החריגים תדחה את בקשת התובע, הנתבעת תמשיך לספק לתובע את התרופה במשך 60 ימים ממועד המצאת החלטת וועדת החריגים לתובע".

     

    על פסק דין זה הגישה כללית את הערעור שלפנינו בעניינו של א..

     

    (ב)(2) עניין האחים אר. והאחים אל.

20. האחים אר. מתגוררים ביישוב כסייפה שבפזורה הבדואית בדרום. ביתם אינו מחובר לרשת החשמל ואין בסביבתם כבישים סלולים. אזור מגוריהם אינו מותאם כלל ועיקר לאורח חייו של ילד נכה. ס. אר. כבן 15, אובחן כחולה במחלת מורקיו, נמוך לגילו וסובל מעיוותים ברגליים, מתקשה בהליכה ובעליה להסעה לבית הספר ואף מתקשה להתכופף ולהתלבש, נעדר מבית ספר בשל תהליכים וניתוחים אותם נדרש לעבור עקב מחלתו והגיע למצב בו נאלץ להישאר כיתה. מצבו הולך ומדרדר ומוגבלותו מחמירה מיום ליום. ח. אר. כבת 10, אובחנה כחולה במחלה לאחר גיל שנה. מתקשה בהליכה, היא מאוד איטית וסובלת מעיוותים במפרקים, בידיים, ברגליים ובגב, נעדרה מבית הספר במהלך חלק ניכר של שנת הלימודים בשל העדר הסעה וסייעת.

21. האחים אל. מתגוררים ברהט. למרות שהוריהם נשואים, אמם מגדלת אותם לבדה בבית הוריה. האם אינה עובדת ונתמכת כלכלית על ידי הוריה והסביבה הקרובה. ב. אל. בן 9. אובחן כחולה במורקיו לאחר גיל שנה. נמוך לגילו. סובל מעיוותים ברגליים, מקיפוזיס ומאיחור קוגניטיבי עם לקות בדיבור. מצבו הולך ומדרדר מיום ליום. ע. אל. כבן 6. אינו הולך עצמאית. אובחן כחולה במחלה. עבר לפני כשנה ניתוח עמוד שדרה צווארי.

22. שני זוגות האחים – אשר מצבם בהעדר טיפול רפואי מתדרדר - פנו יחד לוועדת החריגים בבקשה לאישור התרופה. בקשתם נדחתה ביום 31.7.17 והאחים הגישו תביעה למתן צו עשה (חב"ר 60084-09-17). בעקבות ההליך נדון עניינם שנית בוועדה, וביום 30.10.17 נדחתה בקשתם שנית. לאור כך, ההליך המשפטי התחדש ובפסק דין מיום 16.4.18 נקבע כי עניינם יוחזר לדיון לפני ועדת החריגים עם הנחיות לגבי הדיון הנדרש. במסגרת ערעור על פסק הדין שהגישו האחים (ע"ע 35193-04-18), הסכימה כללית בדיון שהתקיים ביום 18.6.18 למתן סעד זמני במסגרתו תסופק התרופה לאחים, וזאת עד להכרעה בערעור. במקביל, דנה ועדת החריגים בעניינם בפעם השלישית – ואף הפעם דחתה את בקשתם. הדיון בערעור הושהה בשל עבודת הצוות לבחינת פעילות ועדת החריגים (סעיף 42 להלן) ובשל בקשתה של כללית לקיים דיון בערעור בהרכב מורחב – בקשה שנדחתה בהחלטת הנשיאה מיום 30.12.19. בפסק הדין בערעור שניתן ביום 9.3.20 צוין כי "מאז חודש יולי 2018 הקופה מספקת את התרופה למערערים על חשבונה וכי לטענת המערערים, חל שיפור משמעותי במצבם" (סעיף 3.5). בפסק הדין נקבע כי נוכח שינוי הנסיבות - הטיפול בתרופה מחודש יולי 2018 והשלכותיו - עניינם של האחים יוחזר לדיון לפני ועדת החריגים, אשר תשקול את עניינם בהתאם להנחיות שניתנו בפסק דינו של בית הדין האזורי, וכי עד למתן החלטת ועדת החריגים, תמשיך כללית לספק לתובעים את התרופה. בהתאם לפסק הדין בערעור, הושב עניינם של האחים לדיון נוסף, רביעי במספר, בפני ועדת החריגים. בהחלטת הוועדה מיום 27.4.20, הוחלט שלא לאשר את מימון התרופה (להלן – החלטת הוועדה בעניין האחים).

23. בהחלטת הוועדה בעניין האחים, פורט מצבו הרפואי של כל אחד מהאחים, והוועדה ציינה כי ההחלטה "תתקבל כמקשה אחת". זאת כיוון שחברי הוועדה לא ראו לנכון לקבל החלטות נפרדות וליצור מצב בו אח אחד מקבל טיפול והשני לא, וכן מאחר שהוועדה לא התרשמה מחריגות אישית של מי מהאחים. לגופו של עניין, הוועדה קבעה כי "אין שוני בין המתקיים כיום (לאחר כשנה וחצי מאז הטיפול בתרופה) לבין מה שהתקיים לפני מתן הטיפול, כלומר לא נצפה שיפור אובייקטיבי כלשהו" (הדגשה במקור). כן קבעה כי בהעדר מידע בספרות הרפואית, אין לדעת מה יהיה מצבם של האחים ככל שהתרופה לא תאושר. חברי הוועדה הוסיפו כי אין לשלול אפשרות שהמצב יישאר סטטי או יחזור למצב הראשוני שרק ממנו ואילך תחל הרעה. להלן לשון ההחלטה:

     

    "...מה יקרה למטופלים אם וכאשר מימון הטיפול יופסק? על פי ד"ר סטרץ חכם- אין לה ספק כי מצבם יורע ויתדרדר... אבל לצערנו, אין כל מידע בספרות מעבר למה שצוין מעלה לגבי תועלת אובייקטיבית מינורית שלא מתגברת לאחר 6 החודשים הראשונים של הטיפול ואין כל מידע לגבי ההשפעות הקרדיו-פומונריות ארוכות הטווח והשפעות על מערכת הגרמית. לכן, יש גם אפשרות להניח על בסיס הממצאים שאולי המצב ישאר סטטי, או תהיה חזרה מצב ההתחלתי- ואז מהלך המחלה ימשיך על פי המהלך הטבעי שלה.... זה רק מחזק את הדרישה של הכללית שתפורט בהמשך שזו חובת המדינה לכלול מימון הטיפול בסל בדרך המלך".

     

    אשר לשיקול התקציבי ציינה הוועדה כי (הדגשות במקור):

     

    "בנוסף חובה לציין כי בכללית יש עוד 5-6 חולים במחלה שאינם מטופלים, והחלטה חריגה בעניינם של ילדים אלה, תחייב הכללית לממן לכל החולים את הטיפול - כי הרי כגוף ציבורי- לא תייצר אפליה בין חולה לחולה. כלומר במקרה של החלטה של הכללית לממן את הטיפול לילדים אלה - אזי יהיה על הכללית לממן לכל החולים במחלה - ס"ה כ-10 חולים בעלות שנתית עצומה, מדי שנה. עמדת הוועדה היא שבמצב כזה, בו לא ניתן להבדיל בין התועלת והאינטרס הטיפולי בכל חולה וחולה, ולמעשה ההתייחסות הינה לקבוצת חולים אלה, המימון צריך לבוא מועדת הסל הלאומית ולא מועדת החריגים של הכללית. הוועדה מבקשת לשוב ולהדגיש כי, מכיוון שמדובר באחים, לא ניתן (וליתר דיוק- לא מוסרי ולא אנושי!) לקבל החלטות שונות לגבי כל אח בנפרד. הוועדה אינה מוכנה להעמיד את ההורים ואת הצוות המטפל בפני "משפט שלמה" מסוג זה!".

     

    לאור האמור החליטה הוועדה כי (הדגשות במקור):

    "לסיכום – עמדת הוועדה - לאחר ששקלנו את כלל השיקולים, בחנו את יעילות הטיפול אל מול עלותו, התועלת שהופקה מהטיפול מאז החל ב-8/2018, צפי הפרוגנוזה כתוצאה מהמשך הטיפול ובמקרה של אי נתינתו, מצבם הספציפי של המבוטחים המבקשים, הן כשלעצמם והן ביחס לחולים האחרים הסובלים מהמחלה, נאלצת הוועדה להחליט בצער על הפסקת מימון הטיפול, ולקוות שהמדינה תורה על הוספתו לסל הבריאות. אין ספק בעינינו שיש לכלול הטיפול בסל (זו היתה העמדה שהכללית הובילה בכל השנים הללו בועדת הסל) ולא להותיר המימון על כתפי הקופה ללא מקור תקציבי בעלות עתק.

    תפקידה של וועדת החריגים הינו לדון במצבם של בודדים חריגים הזקוקים לתרופה. במקרה זה מדובר בקבוצת חולים במחלת המורקיו, הזקוקים כולם לתרופה במידה דומה, שאין כל דרך מוסרית לבדל ביניהם ולהעדיף חולה אחד על משנהו.

    מכיוון שכך, ההחלטה בעניינם כקבוצה חייבת להתקבל בוועדת הסל הממלכתית כהחלטה לאומית.

    החלטת הועדה: לצערנו, החלטת הועדה היתה להפסיק מימון הטיפול לארבעת החולים". 

     

24. משנדחתה בקשתם של האחים על ידי ועדת החריגים גם הפעם הזאת, הגישו האחים תביעה לבית הדין האזורי, שבה עתרו לחייב את כללית לספק להם את התרופה. הצדדים הסכימו להמתין להליך המקביל שהתנהל בבית הדין האזורי בעניין א. (חב"ר 3308-04-20) וכי הראיות שהוגשו בהליך שם ישמשו גם בהליך בעניינם. לאחר מתן פסק הדין בעניין א., ניתן פסק הדין בעניינם של האחים.

25. בית הדין האזורי פסק בעניינם של האחים, כי לאור העקרונות שהותוו בפסיקה ובחוזר סמנכ"ל 6/10 עולה "כי עניינם של התובעים זכה לדיון מעמיק ומפורט על ידי הוועדה" (סעיף 23).

26. אשר לשיפור האובייקטיבי ציין בית הדין האזורי כי "הוועדה לא פרטה את מספר האישפוזים ומספר הפניות למרפאה ולא הראתה האם חל שינוי במספר הפניות. קביעתה בעניין זה נעשתה באופן כללי וללא פירוט". אולם "יחד עם זאת, נציין כי גם דר' סטרץ חכם מאשרת שלא ניתן לקבוע כי חל שיפור אובייקטיבי במצבם של התובעים... אם כן, לא נפל פגם במסקנת הוועדה כי הנתונים שהובאו בפניה הם נתונים סובייקטיביים, המתבססים בעיקר על דברי ההורים המטפלים" (סעיף 25). לאור האמור קבע כי:

    "26. בכל הנוגע להיבט הרפואי, בשאלה האם הוכח שיפור אובייקטיבי עקב הטיפול בתרופה אם לאו, הרי שקביעה זו מסורה לשיקול דעתם של הרופאים חברי הוועדה. בית הדין אינו בעל הכישורים לבדוק את ההיבט הרפואי של ההחלטה, וזה נתון לשיקול דעת הוועדה. יחד עם זאת, השאלה של כמות האישפוזים והפניות לטיפול רפואי, היא שאלה שניתן לקבל עליה תשובה במספרים ואינה מחייבת שיקול דעת רפואי. לשאלה זו אין תשובה בדברי הוועדה.

    על אף האמור, אנו סבורות כי אין מדובר בפגם היורד לשורשו של עניין. זאת לאור העובדה שגם אם היה מתברר כי אכן חלה ירידה בכמות האישפוזים, אין בשיקול זה כלעצמו כדי להצדיק מתן התרופה, שכן היה עדיין צורך לבחון מה שעור הירידה בטיפולים ובאישפוזים. ממילא, אין זה השיקול המכריע".

     

27. כמו כן, דחה בית הדין האזורי את הטענה לפיה החלטת הוועדה מתבססת על השיקול התקציבי בלבד:

    "27....כפי שהובא לעיל, השיקול התקציבי אינו השיקול היחיד, והדבר מובא באופן מפורט בהחלטת הוועדה.

    זאת ועוד, אין חולק כי מדובר בעלות יוצאת דופן, אשר צפויה לעלות עם העליה במשקל לאורך השנים.

    עולה מהמסמכים בתיק כי ככל שתינתן התרופה לתובעים וכן לתובע א.א., תחול חובה על הכללית לתת את התרופה למבוטחים הנוספים שכן אין מחלוקת כי לא ניתן להבחין בין המטופלים מבחינת התועלת שבתרופה ומבחינת העדר חלופה טיפולית.

    28. מהראיות ומהמסמכים עולה כי מדובר בתרופה יחידה וכי לא קיימות חלופות טיפוליות בסל, או מחוצה לו, פרט לטיפולים תומכים.

    מדובר בשיקול כבד משקל שעל הוועדה לשקול ואולם, אף הוא, אינו השיקול היחיד.

    כפי שהובא לעיל, הוועדה מצאה כי לא מתקיים שוני בין מצבם של התובעים כיום לבין מצבם טרם קבלת הטיפול, קרי, לא נצפה שיפור אובייקטיבי במצבם.

    הוועדה אף נתנה דעתה לכך כי מאחר ומדובר בתרופה יחידה, כל החולים במחלה צפויים למהלך מחלה דומה והאינטרס הטיפולי של כל החולים בקבלת התרופה-זהה".

     

28. לאור האמור, פסק בית הדין האזורי כי:

    "30.סוף דבר

    לאור כל האמור לעיל, אנו קובעות כי לא נפלו פגמים היורדים לשורשו של עניין בהחלטת הוועדה, המצדיקים החזרת העניין לדיון נוסף בפניה או המצדיקים קבלת התביעה ללא החזרת הדיון לוועדה.

    לצערנו הרב עלינו לדחות את התביעה.

     

    31.על מנת לאפשר לתובעים לכלכל צעדיהם ונוכח סמיכות הזמנים, נציע לנתבעת לממן את הטיפול הקרוב של התובעים".

     

    על פסק דין זה הגישו האחים את הערעור שלפנינו.

     

    (ג) טענות הצדדים בערעור

    (ג)(1) טענות הצדדים בערעור בעניין א.

29. לטענת כללית בעניין א. שגוי פסק הדין: הן בפן העקרוני, באופן העברת הביקורת השיפוטית על הרשות המנהלית, והן בפן הענייני, בקביעתו כי בשיקולי הוועדה נפלו פגמים היורדים לשורש העניין; בכך שמתעלם מן העובדה כי מימון התרופה לא. יביא בהכרח לאישור מימונה לכל החולים הזקוקים לה, בעוד שתרופה זו לא אושרה על ידי ועדת הסל; בדחיית עמדת המדינה כמאסדר (רגולטור), המבוססת מטבע הדברים על עמדתם של אנשי המקצוע במשרד הבריאות; בקביעה כי הוכחה יעילות משמעותית של התרופה, הן ברמה האובייקטיבית והן ברמה הסובייקטיבית, וזאת בניגוד לעמדתם של חברי ועדת החריגים, אשר כולם מומחים רפואיים מן השורה הראשונה; בכך שלא נתן את המשקל הראוי לשיקול התקציבי והפחית בחשיבתו, וזאת בניגוד לוועדת הסל אשר דחתה את התרופה פעם אחר פעם על רקע מחירה המופרז; בקביעות בדבר הפגמים הנוספים אשר מצא בית הדין האזורי בהחלטת הוועדה, שכן שיקול היעדר החלופות הטיפוליות ושיקול עיקרון הרצף הטיפולי צוינו במפורש בהחלטת הוועדה. לאור כל האמור, כללית עותרת לביטולו של פסק הדין ומבקשת לקבוע כי החלטת הוועדה שרירה וקיימת.

30. א. טען כי בהחלטת ועדת החריגים נפלו פגמים חמורים. בית הדין האזורי לא החליף את שיקול דעתה של הוועדה בשיקול דעתו, אלא הלך "בדרך המלך" וקבע כי עניינו יוּשב לוועדת החריגים. זאת לאור כך שבהחלטת הוועדה כמות שהיא כיום, נפלו פגמים היורדים לשורש העניין. לטענתו, התרופה הוכיחה יעילות מרשימה, הן בפן האובייקטיבי והן בפן הסובייקטיבי. אין ספק כי עבור א. מדובר בתרופה מצילת חיים ומשפרת את איכותם; אין לקבל את הטענה שמקום הדיון הוא בוועדת הסל, שכן כל מהותה של ועדת החריגים היא לדון בטיפולים שאינם מצויים בסל הבריאות; כעולה מפרוטוקול הוועדה, השיקול התקציבי הוא למעשה השיקול המרכזי, אם לא היחיד, אשר עמד בבסיס סירובה של הוועדה. כל זאת אף ללא הבאת חישובים וראיות באשר להשפעת אישור הטיפול על תקציבה של כללית; כן טוען א. כי השיקולים של היעדר חלופות טיפוליות ושל הרצף הטיפולי לא הובאו בחשבון על ידי הוועדה, ואילו ההפניה לגורם המממן אינה כדין; עמדת המדינה מנוגדת לחוזר סמנכ"ל 6/10, לפיו "חריגות המקרה המצדיק דיון בוועדת החריגים, עניינו חריג לסל השירותים (היינו העובדה כי השירות אינו כלול בסל), ולא חריגות למצבם של מבוטחים אחרים הנזקקים לשירות" וכי החריגות למצבם של מבוטחים אחרים תילקח בחשבון אך ביחס למשמעות הרוחב של ההחלטה שתתקבל. לאור כל האמור, מבקש לדחות את הערעור ולהשאיר את פסק הדין על כנו.

31. המדינה טענה כי מעיון בהחלטת הוועדה ובהתאם לבחינת הכללים שנקבעו בפסיקה ובחוזר סמנכ"ל 6/10 דומה כי ועדת החריגים שקלה את השיקולים הנדרשים עובר לקבלת ההחלטה על ידה. מקריאת פרוטוקול הוועדה עולה כי החלטתה נתקבלה משיקולים ענייניים וכי אינה חורגת ממתחם הסבירות. כמו כן עולה כי לא נפלו בשיקול דעתה של הוועדה פגמים המצדיקים את החזרת הדיון אליה. א. לא טען כי הוא חריג ביחס לשאר המטופלים בכללית ומשכך המסלול הראוי לאישור תרופה כאשר הטענה העיקרית היא כי התרופה יעילה לטיפול במחלה לה היא מיועדת, טענה שרלוונטית לכל קבוצת החולים במחלה ואף לקבוצות חולים במחלות אחרות שהטיפול בהן אינו כלול בסל, הוא באמצעות הגשת בקשה לוועדת הסל ולא באמצעות פנייה לוועדת החריגים שדנה בחריגותו של מבוטח לעומת מבוטחים אחרים בהתאם לאמות המידה הקבועות. לעניין הביסוס הרפואי עולה כי הוועדה שקלה את השיקולים הנדרשים. לאור האמור, עמדת המדינה היא שאין מקום להתערב בהחלטת ועדת החריגים.

     

    (ג)(2) טענות הצדדים בערעור בעניין האחים

32. לטענת האחים, התייחסות הוועדה בעניינם באשר לשיפור במצבם לוקה בחסר, במיוחד נוכח העובדה שעל פי מכתבה של הרופאה המטפלת, ד"ר סטרץ-חכם, ההתדרדרות הנובעת מהמחלה נעצרה ובמצבם של שלושה מתוך ארבעת האחים אף נצפה שיפור בעקבות הטיפול. בהקשר זה טענו שהוועדה לא התייחסה למשמעות של הפסקת הרצף הטיפולי. לטענתם, בהחלטת הוועדה נפלו פגמים היורדים לשורש העניין, שכן התרופה הוכיחה יעילות מרשימה, הן בפן האובייקטיבי והן בפן הסובייקטיבי. עוד טענו, שהשיקול העיקרי שאותו שקלה הוועדה הוא השיקול התקציבי, זאת בניגוד לפסיקת בתי הדין לעבודה. בהקשר זה נטען בנוסף כי הוועדה לא התייחסה לכך שעלות התרופה לכללית שונה מעלות הטיפול שתושת עליהם באופן פרטי וכן כי החישובים שעמדו בבסיס ההחלטה, אינם נכונים.

33. לעמדת המדינה, למרות שחסרה בנימוקי הוועדה התייחסות להפסקת הרצף הטיפולי, פגם זה אינו יורד לשורש העניין שכן הוועדה התייחסה לאפשרות של הרעה במצבם של האחים. לשיטתה, לא נפלו בהחלטה פגמים המחייבים החזרת עניינם של האחים לדיון חוזר בוועדה.

34. כללית סומכת ידיה על פסק דינו של בית הדין האזורי. לטענתה, תביעתם של האחים נדחתה כדין, שכן הוועדה שקלה את מלוא השיקולים הרלוונטיים באופן מלא ומקצועי, לרבות התועלת הסובייקטיבית שעליה דיווחו המבוטחים. לעניין הרצף הטיפולי, משיבה כללית כי האחים קיבלו החלטה מושכלת בהליך הערעור הקודם, שגם בו היו מיוצגים, לקבל את מימון התרופה "באופן זמני" (הדגשה במקור). היינו, הם צפו מראש את האפשרות שמימון התרופה על ידי כללית ייפסק. לשיטתה, קבלת הערעור משמעו איון תפקידה של ועדת הסל מתוכן. לדידה של כללית, שעה שהמבוטחים לא טענו לחריגות רפואית ביחס לחולים אחרים במצבם, הרי שהמשמעות המעשית הכרוכה באישור התרופה לאחים הינה אישור התרופה לכלל מבוטחי כללית. תרחיש זה יעמיד את כללית בפני סיטואציה כלכלית בלתי אפשרית.

     

    (ד) המסגרת הנורמטיבית

35. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות או החוק), מעגן את זכות היסוד החברתית הבסיסית של כל תושב לשירותי בריאות, תוך הגשמת הזכות לחיים והזכות לשלמות הגוף. זכויות אלה קיבלו מעמד חוקתי, בין השאר, במסגרת חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו. תכלית החוק הינה "הבטחת שירותי בריאות באיכות סבירה לכלל תושבי ישראל במימון ציבורי, באחריות המדינה ובאחריות ספציפית של כל קופת חולים כלפי הרשומים בה" (בג"ץ 3071/05 לוזון נ' ממשלת ישראל (28.7.2008)) ומטרתו "מתן טיפול שוויוני בהתאם למשאבים המוגבלים וסל הבריאות". שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות עונים על סטנדרט מסוים של טיפול סביר הנדרש בחוק ביטוח בריאות, וקופת החולים חייבת לספק למבוטח בה את שירותי הבריאות הטובים ביותר במסגרת המשאבים המוקצים לה בסל הבריאות (ע"ע (ארצי) 483/06 רבין - קופת חולים כללית בע"מ (7.3.2007) והאסמכתאות שם).

36. כעולה מבג"ץ 3933/11 מכבי שירותי בריאות נ' שר הבריאות (25.3.2014) (להלן – בג"ץ מכבי), בקופות חולים יש שלושה מנגנונים למתן תרופות למבוטחים במסגרת זכאותם לפי חוק ביטוח בריאות, כמפורט להלן:

    האחד – סל שירותי בריאות לאומי (תרופות ושירותים), הקבוע בסעיף 7 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, המתעדכן מדי שנה בהתאם לסעיף 8(א) לחוק האמור (להלן – הסל הלאומי);

    השני – הוספת שירות בריאות או תרופה שאינם כלולים בסל הלאומי לסל הפנימי של קופת החולים, וזאת על פי סעיף 8(א1) לחוק, ובהתאם לאמור בסעיפים 8(א2) עד 8(א5) לחוק (להלן – הסל הפנימי);

    השלישי – ועדת החריגים, שהינה גוף פנימי של קופת החולים, הפועל על פי תקנונה ויעודו מתן פתרונות למקרים של מבוטחים אשר אינם מקבלים מענה במסגרת הסל הלאומי או הסל הפנימי.

37. כפי שנפסק בעניין טיירו, השיקולים שצריכים להנחות את ועדת החריגים בהחלטותיה הם שיקולים בעלי אופי אובייקטיבי, סובייקטיבי וציבורי (הנוגעים לעקרון השוויון).

    במישור האובייקטיבי יובאו בחשבון, בין היתר, ניסיון שהצטבר בארץ ובעולם לטיפול המבוקש; חוות דעת מומחים בתחום; עדויות בספרות הרפואית ליעילות הטיפול החריג; רישומו של הטיפול החריג במדינות מערביות אחרות; ההשלכות לגבי מספר החולים שייהנו מהטיפול החריג לטווח קצר ולטווח ארוך; היותו של הטיפול מציל חיים, מאריך חיים או כזה שנועד לשפר את איכות החיים; מדיניות קופת החולים הרלוונטית וסדרי עדיפויות שקבעה בהתייחס לטיפולים החורגים מהסל; מדיניות משרד הבריאות ועמדתו.

    במישור הסובייקטיבי יובאו בחשבון, בין השאר, טיפולים קודמים שניתנו למבוטח; האם קיימת מניעה רפואית להעניק לו את הטיפול המותווה בסל; האינטרס הטיפולי החיוני בטיפול החריג; יעילות הטיפול החריג המבוקש בהתייחס למבוטח הספציפי לטווח הקצר ולטווח הארוך, בהתחשב בכלל החומר הרפואי, לרבות חוות דעת מומחים ורופאים המטפלים במבוטח, אשר להן יש ליתן משקל ממשי, ולרבות ככל שקיבל בעבר את הטיפול המבוקש, גם אם לא באמצעות קופת החולים הרלוונטית.

    באשר לשיקולים במישור הציבורי שליבם עקרון השוויון –הוועדה נדרשת לעמידה בסטנדרטים של שוויון מהותי, קרי היא רשאית לערוך אבחנה בין מבוטחים מטעמים רלוונטיים, שכן שוויון מהותי אין משמעותו זהות.

38. לאחר מתן פסק הדין בעניין טיירו, ביום 10.5.10 הוצא חוזר סמנכ"ל 6/10 שעניינו, כאמור, מתן שירותים שאינם בסל למבוטחי קופות החולים. החוזר - כעולה מהפתיח לו - נועד להטמיע את העקרונות שנקבעו בעניין טיירו. וכך נאמר:

    "להלן נפרט קווים מנחים לפעילותה של ועדת החריגים, בהיבטים הפרוצדוראליים והמהותיים, בין היתר על בסיס פסיקתו המנחה של ביה"ד הארצי לעבודה בעניין 'טיירו'".

     

    בסעיף 7 לחוזר סמנכ"ל 6/10 צוין כך: "יודגש כי חריגות המקרה המצדיק דיון בוועדת חריגים, עניינו חריג לסל השירותים (היינו העובדה כי השירות אינו כלול בסל), ולא חריגות למצבם של מבוטחים אחרים הנזקקים לשירות. שאלת חריגות או ייחוד המצב הרפואי של המבוטח, לעומת מצבם של מבוטחים אחרים הנזקקים לאותו שירות תיבחן בגדר שיקוליה של ועדת החריגים ביחס למשמעות הרוחב של ההחלטה שתתקבל..." בהתאם להנחיות החוזר. בחוזר האמור הובהר כי:

    "אין להגביל את סוגי המקרים המובאים לדיון בפני וועדת חריגים למקרים של טיפולים מצילי או מאריכי חיים בלבד. ייתכנו טיפולים חיוניים – בין כאלה שאם לא יינתנו תיפגע באופן מהותי ומשמעותי איכות חייו של המטופל, מבחינה תפקודית או עקב כאב וסבל שייגרמו לו, ובין כאלה שמטרתם להציל חוש חיוני או איבר - שלא נועדו למצבים מסכני חיים. כאשר בקשת המטופל מעלה טענה 'לכאורית' לפיה הטיפול הינו חיוני עקב חומרת הבעיה הרפואית ממנה סובל המטופל או בהתחשב במידת השיפור הצפויה במצבו אם יקבל את הטיפול המבוקש, על קופת החולים לדון בבקשה, תוך התייחסות לאינטרס הטיפולי בעטיו הובא העניין בפניה, ועד כמה יש בטיפול המבוקש כדי להגשים אינטרס זה, לעומת חלופותיו שבסל."

     

    בסעיף 10 לחוזר האמור הותוו בהתאם לפסיקת בית הדין הקווים המנחים והשיקולים שעל הוועדה להביא בחשבון, וזו לשונו:

    "שיקולי ועדת החריגים

    10. ועדת החריגים תדון בכל מקרה על בסיס הפרמטרים הבאים:

    10.1 מצבו הרפואי של המבוטח, לרבות טיפולים קודמים שניתנו למחלתו, התפתחות מחלתו תחת אותם טיפולים או עמידותה לטיפולים, ומידת מיצויים.

    10.2. האינטרס הטיפולי המיוחס לשרות המבוקש; ועד כמה הטיפול המבוקש תורם להגשמתו, לעומת חלופותיו שבסל, ככל שיש חלופות כאמור.

    10.3 עלות הטיפול לפרט.

    10.4 מידת הביסוס הרפואי שיש לטכנולוגיה המבוקשת; לעניין זה היות טיפול מסוים בלתי רשום בארץ ובעולם, או אף היותו של טיפול מסוים בשלבי ניסוי, אינם מהווים תנאי סף לדיון בוועדה. עם זאת, בגדר שיקולי הוועדה ניתן להביא בחשבון את עניין הרישום או העובדה כי הטיפול מצוי בשלבי ניסוי כאינדיקציה למידת הביסוס הרפואי, כחלק ממכלול המידע העומד בפני הועדה, בהיבט זה, לרבות הניסיון שהצטבר בארץ או בעולם בשימוש בטכנולוגיה לאותה התוויה טיפולית, עדויות בספרות הרפואית, חוות דעת מומחים ועוד.

    10.5משמעות הרוחב הכלכלית של מתן הטיפול לכלל המטופלים הנתונים באותו מצב: לעניין זה, תשקול הוועדה האם קיימים מאפיינים רפואיים רלוונטיים המייחדים את עניינו של המבוטח, לעומת עניינם של מבוטחים אחרים העשויים להיזקק לטיפול בטכנולוגיה, באותה התוויה, באופן המצמצם את משמעויות הרוחב האפשריות של החלטה לאשר מימון הטיפול למבוטח".

     

39. כנגד החוזר הוגשה עתירה על ידי מכבי, ובה נטען כנגד סמכות הוצאת החוזר וכנגד תוכנו. נקדים את המאוחר ונציין כי בבג"ץ מכבי פסק בית המשפט העליון בסיכומו של דבר כי "החוזר ניתן בסמכות ועל מכבי לקיים את הוראותיו". מסקנה זו נסמכה בין היתר על כך "שהחוזר אינו מייצר נורמה חדשה אלא אך מתרגם את העקרונות שנקבעו בפסיקתו של בית הדין הארצי לעבודה בעניין טיירו להנחיות מעשיות, כדוגמת הדרישות ביחס להרכבה של ועדת החריגים ועניינים פרוצדוראליים נוספים" (בג"ץ מכבי פסקה 67).

40. בבג"ץ מכבי נדונה, בין היתר, טענת מכבי לפיה נדרש שיתקיים בין המבוטח הפונה לוועדת החריגים לבין יתר המבוטחים הלוקים באותה מחלה שוני רלוונטי. זאת, כדי שהיעתרות לבקשת הפונה לא תאלץ את מכבי לספק, מכוח עקרון השוויון, את השירות לכל יתר המבוטחים במצבו של הפונה בהתאם לבקשותיהם, לכשיוגשו (להלן - הדרישה ליחידנות). מכבי טענה כי הדרישה ליחידנות מהווה תנאי סף לדיון בוועדת החריגים, שאם לא כן, ובפרט כאשר הקבוצה הומוגנית מבחינת מאפייניה וצרכיה, מטשטש הגבול בין ועדת החריגים לבין שני רבדיו הכלליים של חוק ביטוח בראות ממלכתי, קרי הסל הלאומי והסל הפנימי. בבג"ץ מכבי נדחתה העתירה ונקבע כי "הדרישה ליחידנות, אשר משמעותה דחייה אפריורית של כל בקשה שאינה יחידנית, תהא זו מוצדקת ככל שתהא, תוך הימנעות מהפעלת שיקול דעת באופן פרטני, מנוגדת לכללי המשפט הציבורי ואין מקום להכשירה". יחד עם זאת, כך נקבע וכפי שנעמוד להלן, שאלת היקפה של הקבוצה עשויה להיות נתון רלוונטי שהוועדה רשאית ליתן לו משקל במסגרת בחינת מארג השיקולים הרלוונטיים. לעניין זה נפסק כך על ידי השופטת ארבל:

    "יחד עם זאת, אדגיש כי אין באמור כדי לשלול את האפשרות לראות במידת החריגות הרפואית ביחס לאוכלוסיה הכללית של המבוטחים (בדומה לקבוע בהנחיות NHS שנדונו לעיל) משום שיקול שמותר לוועדת החריגים לשקול. כמו כן, ברי כי אין באמור כדי למנוע מוועדת החריגים לתת משקל לגודל הקבוצה אותה מייצג מבוטח הפונה אליה כביטוי לעלות הכלכלית שבה תידרש הקופה לשאת לו תיענה פנייתו, מכוח עקרון השוויון".

    לעמדה זו הצטרף השופט עמית באומרו, כי "שיקול היחידנות, במובן של מספר החולים הנזקקים או שייזקקו לטיפול המבוקש, הוא בהחלט שיקול רלוונטי שרשאית ועדת החריגים להביא במסגרת שיקוליה".

41. אחד השיקולים שמונה חוזר סמנכ"ל 6/10 הוא השיקול התקציבי בהיבט עלות הפרט והשלכות רוחב – ולגביו נפסק בעניין גילגור [ע"ע (ארצי) 33066-11-12 מכבי שירותי בריאות – גילגור (19.3.2014)] כי "השיקול התקציבי לרבות גרעון תקציבי של הקופה, יילקח כשיקול רלוונטי ולגיטימי, באיזון כלל שיקוליה של ועדת החריגים. אך זאת, לא כשיקול יחיד אלא במסגרת כלל השיקולים ובמיוחד אלה המתייחסים לנסיבותיו המיוחדות של המבוטח שעניינו נדון בוועדה".

42. לשלמות התמונה נציין כי משרד הבריאות הקים צוות לבחינת עבודת ועדות החריגים של קופות החולים. בחודש אוגוסט 2019 הגיש הצוות למנכ"ל משרד הבריאות את המלצותיו. למיטב ידיעתנו, במועד חתימת פסק דין זה טרם התקבלה החלטה סופית באשר להמלצות אלה.

43. לבסוף נעמוד על מהותה והיקפה של הביקורת השיפוטית על החלטות ועדת החריגים. בעניין טיירו נקבע בקשר לסוגיה זו כי הביקורת השיפוטית על החלטת ועדת החריגים הינה כביקורת שיפוטית על החלטה מנהלית והיא אינה ערעורית. וכך נאמר:

    "החלטות ועדת החריגים כפופות, מעצם טיבן, לביקורת שיפוטית של בתי הדין לעבודה. ביקורת שיפוטית זו - כמו כל ביקורת שיפוטית על החלטות מינהליות או מקצועיות - מכוונת להיבטים המשפטיים של עבודת הוועדה. כך, יכול בית הדין לבחון אם פעלה הוועדה במסגרת הסמכות שנקבעה לה, תוך הענקת פרשנות למסגרת ההוראות מכוחן היא פועלת. בית הדין מוסמך לבחון אם הוועדה פועלת בהגינות, בשוויון, בסבירות. בית הדין מוסמך - ככל שהוא מתבקש לכך - גם לבחון את סבירותה של הוראה תקנונית או אמת מידה המופעלת על ידי הוועדה, ככל שאלה פוגעים בעקרונות המשפטיים עליהם אמון בית הדין. מכאן שבית הדין יימנע מלבחון שיקולים רפואיים, מינהליים או תקציביים הנתונים - מעצם טיבם - לשיקול דעת הוועדה. כך, לא יתערב בית הדין בשיקולים הנוגעים למדיניותה ולקווי פעילותה של הוועדה וככלל לא ימיר את שיקול דעת הועדה בשיקול דעתו.

    כפועל יוצא מעקרונות אלה, ראוי לו לבית הדין להימנע ממתן סעד אופרטיבי במקום הוועדה, במקרה שמצא פגם בהתנהלותה. במקרה שכזה, נכון הוא שבית הדין יעמוד על דפוס ההתנהגות הלקוי בעבודת הוועדה, ישרטט את גבולות הסמכות או את קווי הפעילות והשיקולים הראויים לעבודתה ויחזיר את הדיון אליה על מנת שתשקול שוב את העניין שבפניה על פי הנחיותיו. כשם שבית הדין אינו מחליט החלטות רפואיות במקום ועדות רפואיות למיניהן, כך אין זה נכון שבית הדין יעניק סעד אופרטיבי במקום ועדת החריגים. עם זאת, אין להוציא מכלל אפשרות שבמקרים חריגים, מיוחדים או דחופים יעניק בית הדין סעד מטעם עצמו אך ראוי שהדבר ייעשה במשורה, במסגרת מוגבלת ותוך הנמקה מיוחדת של ההחלטה".

     

    ערים אנו לכך שבעניין גילגור נאמר כי "בהיותה אורגן של קופת החולים וזרועה הארוכה, נתונות החלטותיה של ועדת החריגים לביקורת שיפוטית של בית הדין לעבודה, שהיא ערעורית במהותה" (סעיף 15 לפסק הדין; ההדגשה שלנו), ואולם הקשרם של הדברים היה בהבאת ראיות נוספות על הראיות שהיו לפני ועדת החריגים בהיבט הרפואי, למעט במקרים חריגים (להבדיל מראיות בהיבט המנהלי בכל הנוגע להתנהלותה של ועדת החריגים), ולא בהיבט האיזון המהותי בין השיקולים המתגוששים, או-אז אמת המידה לביקורת שיפוטית היא מנהלית.

    בכל הנוגע לשיקול של יעילות הטיפול נעיר כי לבית הדין כלים מוגבלים בהערכת מידת יעילותה של תרופה מסוימת, בין בכלל ובין ביחס למטופל פרטני, שכן הערכה זו מצריכה מומחיות רפואית. הוועדה מורכבת ממומחים לדבר, ומתוקף מומחיותה של הועדה לא על נקלה יתערב בית הדין בקביעותיה הרפואיות ובהערכותיה המקצועיות.

     

     

     

    (ה) דיון והכרעה

    (ה)(1) האיזון בין השיקולים

44. הערעורים שבפנינו מעוררים דילמה אנושית של ממש, ובבוּאה למורכבות זו היא העובדה שפסקי הדין הגיעו לתוצאות סותרות ביחס למבוטחים, כשלא נטען לשוני רלוונטי ביניהם מבחינת המחלה וצורכיהם הרפואיים.

45. נקדים ונציין כי בבג"ץ מכבי קבע בית המשפט העליון כי על קופות החולים לפעול בהתאם לחוזר סמנכ"ל 6/10, אשר נועד לתרגם את העקרונות שנקבעו בפסיקתו של בית הדין הארצי להנחיות מעשיות. המדובר בקווים מנחים שבצדם שיקול דעת.

46. בענייננו קיימים מספר שיקולים התומכים באישור התרופה על ידי ועדת החריגים, הן לא. והן לאחים, והם:

    • המצב הסובייקטיבי רפואי-תפקודי: עמדנו בהרחבה על מצבם הרפואי של א. ושל האחים. מדובר במחלה קשה, שהשלכותיה התפקודיות משמעותיות, והיא גורמת לסבל רב וייסורים קשים ללוקים בה. באופן טבעי, בשל גילו המתקדם יותר, המחלה אצל א. מתקדמת יותר ביחס להתקדמותה אצל האחים, ולכן סבלו היומיומי רב יותר.

    • יעילות התרופה – האינטרס הטיפולי: המונח "יעילות רפואית" מגלם בתוכו כמה מובנים – ריפוי המחלה, שיפור מצב החולה שאינו מביא כדי ריפוי המחלה, לרבות הקלה במכאובים, ומניעת התדרדרות המחלה ללא הטבה או החלמה. מובנים אלה כולם חוסים בהגדרת "יעילות רפואית". עם זאת, באיזון בין כלל השיקולים, ובקביעת משקלו היחסי של שיקול היעילות, עשוי להינתן משקל למהות היעילות הרפואית לפי סוגיה השונים - ריפוי, שיפור או מניעת התדרדרות. במקרה דנן, אין לטעמינו מקום לפקפק ביעילותה הרפואית העקרונית (המושגית) של התרופה – אף אם זו אינה מביאה להחלמה. על יעילותה הרפואית ניתן ללמוד מכך שהתרופה אושרה על ידי ה-FDA וה-EMA; התרופה רשומה בפנקס התכשירים (לעניין השיקול של יעילות הטיפול ברישום תכשיר ראו תקנה 6(א)(2) לתקנות הרוקחים (תכשירים), התשמ"ו-1986); הדירוג הגבוה שניתן לה בוועדת הסל (9A). עם זאת, בראי מובניו השונים של המונח "יעילות רפואית", נציין כי אין מחלוקת כי התרופה לא מביאה לריפוי המחלה, אלא לשיפור מסוים בתפקוד החולים בה ולמניעת התדרדרותם. ככלל, לא כל תרופה יעילה, או יעילה באותה מידה, אצל כלל המטופלים. לכן, נודעת חשיבות גם לבחינת היעילות הקונקרטית. במישור היעילות ברמת הפרט (הסובייקטיבי) – לגבי כל המבוטחים שלפנינו, על פי חוות הדעת הרופאה המטפלת, מתן התרופה מנע התדרדרות נוספת, לרבות הצורך בעריכת ניתוחים אורתופדיים (בהתייחס לאחים). התרופה העניקה יותר אנרגיה וכוח, יותר כוח בגפיים, יכולת לעלות ולרדת במדרגות (האחים). כמו כן, אף אצל א. – אצלו המחלה מתקדמת בהרבה – נצפה שיפור מסוים עקב נטילת התרופה – יכולת להתנתק לשעה ביום ממכשיר ההנשמה והקלה בכאבים. השיפור המסוים שחל, ולמצער מניעת התדרדרות המחלה, מלמדים על יעילותה הרפואית של התרופה במובנים אלה.

    • העדר טיפול חליפי ומיצוי טיפולים תומכים: אין מחלוקת כי אין בסל הלאומי או בסל הפנימי של כללית תרופה או טיפול חלופיים לתרופה מושא הערעורים. למבוטחים ניתן בעבר ובהווה טיפול תומך זה או אחר כדי להתמודד עם תסמיני המחלה. ביחס לא. קבעה הוועדה כי קרוב לוודאי שימשיך להזדקק לטיפולים התומכים שהוא מקבל במקביל לקבלת התרופה.

47. מול שיקולים אלה, עומדים שני שיקולים מרכזיים, המזינים את ההשלכות התקציביות שיש להחלטה בדבר מתן התרופה, ואלה הם:

    • עלות לפרט – עלותו השנתית של הטיפול מוערכת במיליוני ₪, וזאת כתלות במשקל החולה.

    • השלכות רוחב - בענייננו, אין בנמצא מאפיינים רפואיים המייחדים את א. או את האחים משאר הלוקים במחלה ואשר מבוטחים בכללית. לטענת כללית, שהמבוטחים לא חלקו עליה, קבוצת השוויון היא כל המבוטחים של כללית החולים במחלה, ואין אבחנה בין המבוטחים שעניינם נדון לפנינו - בינם לבין עצמם ובינם לבין החולים האחרים החברים בכללית. אמנם, משעסקינן במחלת יתום היקפה של הקבוצה אינו גדול (מהחלטת הוועדה בעניין האחים עולה כי מדובר ב-5-6 חולים מלבד האחים). אולם, וזה העיקר, השילוב בין העלות הגבוהה לפרט לבין ההנחה – בהעדר נתון מבחין רלוונטי בין חברי הקבוצה - שלכל המבוטחים הלוקים במחלה תעמוד הזכות לקבל את התרופה מכוח עקרון השוויון אם יאושר מתן התרופה לא. או לאחים - מניב השלכות תקציביות משמעותיות וכבדות משקל שאותן הוועדה העריכה כעומדות על כ- 25 - 30 מיליון ₪ לשנה (עם צפי לגידול בעלות שנתית זו עם הצטרפותם של חולים נוספים).

48. שני השיקולים האחרונים (העלות לפרט והשלכות רוחב) מזינים את השיקול התקציבי והמשקל היחסי שיש ליתן לו בנסיבות העניין. בענייננו ההשלכות התקציביות נובעות בעיקרן מעלותה הגבוהה של התרופה וקיומם של חולים נוספים החולים במחלה, כשכולם נמנים עם קבוצת השוויון בהעדר אבחנה ביניהם. הגם שמספר החולים במחלה אינו רב באופן יחסי, הרי שהשילוב בין מספרם לבין עלות התרופה מוביל להשלכות תקציביות משמעותיות. כאמור, ועדת החריגים העריכה בהחלטתה את העלות השנתית של מתן התרופה לכלל חברי הקבוצה בכ- 25 - 30 מיליון ₪ לשנה.

49. בבג"ץ מכבי נפסק לעניין המשקל שיש ליתן לשיקול התקציבי כך (ההדגשה שלנו):

     

    "עם זאת, אין המשמעות כי על קופות החולים להתעלם משיקולים תקציביים. כפי שציינתי, השיקול בדבר מספר החולים הנזקקים לאותו טיפול הוא שיקול רלוונטי שכן יש בו כדי להשליך על התקציב שיידרש לשם מימון הטיפול. לצערנו, לעיתים אין מנוס מדחיית בקשה לטיפול בשל עלותה התקציבית, וכך נעשה לא אחת גם במסגרת דיוני ועדת סל התרופות. גם בתי המשפט ובתי הדין הנדרשים לביקורת שיפוטית על החלטות קופות החולים צריכים להביא בחשבון את השיקול התקציבי של הקופות ולהפנים כי אישור תקציבי כזה או אחר בהכרח יבוא על חשבון מבוטחים אחרים. שכן, לא ניתן לאכול מהעוגה ולהשאיר אותה שלמה".

     

50. כעולה מהאמור לעיל, בענייננו מתעורר מתח עז בין המצב הרפואי, היעילות הרפואית, ולו בדרך שיפור מסוים ומניעת התדרדרות המחלה, והעדרו של טיפול חלופי יעיל – מזה, לבין העלויות הגבוהות של התרופה לפרט בשילוב העובדה שנתינתה למבוטחים שלפנינו מחייבת את נתינתה לכלל החולים במחלה זו בהעדר יכולת לאבחן ביניהם - מזה.

51. נוכח עוצמת המתח נראה שאילו ועדת החריגים היתה מחליטה ליתן את התרופה, לא היה מקום לטרוניה. גדר הספק הוא אם יש מקום לקביעה שיפוטית כי חלה על הוועדה החובה המשפטית לאשר את מתן התרופה.

52. ועדת החריגים, בשתי החלטותיה, בחנה את מכלול השיקולים הרלוונטיים והחליטה כי הכף נוטה לצד דחיית הבקשה. נדגיש כי הוועדה בחנה בשתי החלטותיה את מכלול השיקולים הרלוונטיים אחד לאחד, ובמסגרת האיזון שערכה ביניהם נתנה משקל יחסי גבוה לשיקול התקציבי, במיוחד בשים לב לכך שאישור התרופה לא. או לאחים יחייב נתינה לכלל החולים במחלה והמבוטחים בכללית. אין בידינו לקבוע כי האיזון שערכה הוועדה חורג ממתחם הסבירות במידה המחייבת את ביטולה של איזו מהחלטות ועדת החריגים. נחזור ונציין כי בבג"ץ מכבי ציינה השופטת ארבל, ועמה הסכימו כל השופטים, כי "גם בתי המשפט ובתי הדין הנדרשים לביקורת שיפוטית על החלטות קופות החולים צריכים להביא בחשבון את השיקול התקציבי של הקופות ולהפנים כי אישור תקציבי כזה או אחר בהכרח יבוא על חשבון מבוטחים אחרים. שכן, לא ניתן לאכול מהעוגה ולהשאיר אותה שלמה".

53. בשים לב לעקרונות הביקורת השיפוטית על החלטות מנהליות, כפי שהרחבנו לעיל, ולמתח העז בין השיקולים המתגוששים, לא מצאנו כי החלטות ועדת החריגים, שנתנו משקל יחסי רב לשיקול התקציבי, הן בעניין א. והן בעניין האחים, חורגות ממתחם הסבירות במידה המצדיקה את ביטולן. בידי ועדת החריגים הסמכות, ראיית הרוחב הנדרשת בהתחשב בכך שהצרכים עולים על האפשרויות, ולבסוף היא הנושאת באחריות כלפי כלל המבוטחים בהינתן חוסר היכולת לספק את כלל צרכיהם.

54. בהתייחס לפגמים שמנה בית הדין האזורי בעניין א. נבקש להעיר שתי הערות מרכזיות:

    ראשית, בית הדין האזורי נתן משקל רב לרישום התרופה בישראל ובארצות הברית. רישום תרופה בישראל אכן מקפל בתוכו הנחה בדבר יעילות רפואית, שכן הוא מבטא נכונות לאפשר שיווק התרופה בארץ לאחר בדיקתה של אצווה (ובכפוף להיתר שיווק פרטני), על יסוד הנחת יעילות רפואית מסוימת (ראו תקנה 6 לתקנות הרוקחים). אולם, הרישום (והנחת היעילות הרפואית הגלומה בו), כשלעצמו, אינו מחייב בהכרח העמדת מימון ציבורי לשימוש בתרופה, יהא שיעורו של מימון זה אשר יהא, שאם לא כן לא היה צורך בדיוני ועדת הסל או בדיוני הוועדות הקובעות את הסל הפנימי. משמע, לא חלה חובה להעמיד מימון ציבורי לנטילתה של כל תרופה שנרשמה בישראל. הרישום מאפשר צריכת תרופה בישראל לא רק באמצעות סל הבריאות, אלא גם באמצעות ביטוחי השב"ן, ביטוחים פרטיים, מימון עצמי ועוד. משכך, אין ללמוד מהרישום על קיומה של חובה משפטית, הניתנת לאכיפה שיפוטית, על העמדת מימון ציבורי לאותה התרופה. דברים אלה יפים גם ביחס לאישור התרופה בידי ה- FDA או ה- EMA וביחס לדירוגה בידי ועדת הסל בשנים קודמות בדרגה A9.

    שנית, במקרה דנן הובאה חוות דעתה של הרופאה המטפלת, ומתוכה עולה כי נצפה שיפור מסוים וכי הפסקת נטילת התרופה תביא להסגת התהליך לאחור. לטעמינו, אין לקרוא את החלטת הוועדה כשוללת את הנחת היעילות הרפואית, ובמובן זה אין מתח בין המסד העובדתי שעליו נשענה החלטת הוועדה לבין עמדתה של ד"ר סטרץ-חכם, ונראה כי הפער בעיקרו הוא בהיבט של שקלול כלל השיקולים. למקרא מכלול החלטתה נראה כי הוועדה היתה ערה לתרומתה של התרופה לשיפור מצבו של א., אולם לשיטתה תרומה זו לא הגיעה לרמה המצדיקה את אישור התרופה. זאת, בשים לב לעלויות הצפויות לכללית עקב עלותה של התרופה והשלכות הרוחב הנובעות מכך שא. לא הצביע על ייחודיות עניינו ביחס לחולים האחרים המבוטחים בכללית. אכן, בהעדר יכולת לבדל את א. מהחולים האחרים היה מקום לבחינת השלכות הרוחב, וזאת בהתאם לפסיקתו של בית הדין הארצי בעניין טיירו ובהתאם לסעיף 10.5 בחוזר סמנכ"ל 6/10 (שעניינו "משמעות הרוחב הכלכלית"). ודוק, הוועדה לא ראתה בדרישת היחידנות דרישת סף לקיום הדיון על ידה, שהרי קיימה דיון לגוף העניין. עם זאת – ובהתאם לנפסק בבג"ץ מכבי – ראתה הוועדה בהשלכות הרוחב שיקול רלוונטי במסגרת הדיון והאיזון בין השיקולים המתגוששים.

    בשים לב לדברינו לעיל ולהערות אלה, לא מצאנו בעניין א. הצדקה להתערב בשיקול דעתה של הוועדה באופן המצדיק את ביטול החלטתה או את החזרת הדיון אליה פעם נוספת. לסוגיית הרצף הטיפולי נתייחס בנפרד להלן.

55. בהתייחס לערעור האחים, טענתם היא כי התייחסות הוועדה לשיפור במצבם לוקה בחסר, שכן התרופה הוכיחה יעילות מרשימה, הן בפן האובייקטיבי והן בפן הסובייקטיבי, וכי השיקול העיקרי שאותו שקלה הוועדה הוא השיקול התקציבי. כאמור לעיל, הגענו למסקנה שוועדת החריגים בשתי החלטותיה בחנה את מכלול השיקולים הרלוונטיים ואין בידינו לקבוע כי האיזון שערכה חורג ממתחם הסבירות במידה המחייבת את ביטול איזו מהחלטותיה. משכך, מקובלים עלינו נימוקיו של בית הדין האזורי בעניין האחים, שלפיהם עניינם זכה לדיון מפורט על ידי הוועדה ולא נפלו בהחלטתה פגמים היורדים לשורשו של עניין (הגם שלא נבחנה השאלה בדבר כמות האשפוזים והפניות לטיפול רפואי). לעניין משמעות הפסקת הרצף הטיפולי נתייחס, כאמור, להלן.

     

     

    (ה)(2) עקרון הרצף הטיפולי

56. עקרון הרצף הטיפולי הוא עיקרון מהותי במתן שירות רפואי למבוטחים. הפן המוסדי של שיקול זה גלום בתקנה 3(1) לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), התשס"ה-2005, לפיה הסדר הבחירה של מבוטח בין נותני שירותים יבטא, בין היתר, את ההוראה בדבר "שמירה על רצף טיפולי כך שמבוטח לא יידרש, ככל שניתן, להחליף מוסד רפואי אחד במשנהו במהלכה של אותה מחלה או מצב רפואי והטיפול בהם". עקרון הרצף הטיפולי חל גם בהקשר לשירות הרפואי וקבלת תרופות. משמעותו היא שיש משקל וערך להמשכיותו הרציפה של טיפול שניתן. משכך, משניתן למבוטח טיפול רפואי מסוים, הרי ששיקול השמירה על עקרון הרצף הטיפולי הוא שיקול רלוונטי שיש חובה משפטית לבוחנו כחלק ממארג השיקולים בעניינו של אותו מבוטח.

57. במאמר מוסגר נציין כי חוזר סמנכ"ל 6/10 אינו מפרט שיקול זה ברחל בִּתְךָ הקטנה. המדינה בפנינו הביעה טרוניה על כך ששיקול זה לא מצא ביטוי מפורט ומספק בהחלטת הוועדה בעניין א. (הגם שמצא את ביטויו בהחלטתה בעניין האחים), אף כי לא סברה שהדבר מצדיק את שינוי ההחלטה. יש להניח כי ההבהרה שלנו דלעיל בדבר רלוונטיות שיקול זה כחלק ממארג השיקולים תביא בעתיד לשקילתו בידי ועדות החריגים של קופות החולים כולן. ייתכן שראוי לשקול תיקון החוזר בהיבט זה ולעגן במסגרתו את עקרון הרצף הטיפולי כשיקול נפרד ועצמאי על מנת להבטיח, גם מנקודת המבט של המדינה כמפקחת על קופות החולים, שהוועדות תיתנה דעתן להיבט זה באופן מפורט כמצופה מהן.

58. שיקול הרצף הטיפולי רלוונטי כל אימת שעובר להחלטת הוועדה נטל המבוטח את התרופה. יחד עם זאת, בקביעת משקלו היחסי של שיקול הרצף הטיפולי על ידי ועדת החריגים, במסגרת האיזון עם כלל השיקולים הרלוונטיים, יש לטעמינו ליתן משקל למכלול הנסיבות, לרבות - ומבלי למצות - ההשלכות הרפואיות של הפסקת הטיפול, ובכלל זה, אם הפסקת הטיפול תביא למניעת ההטבה הגלומה בו או שבקבלת טיפול חלקי גלום נזק רפואי ביחס למצב בו הטיפול כלל לא היה ניתן; משך הזמן בו ניתן הטיפול ושצריך להינתן; הסיבה שאפשרה את מתן הטיפול ששמירת רציפותו מתבקשת; ועוד. שיקול רצף טיפולי הינו אפוא אחד מבין השיקולים הרלוונטיים, אשר על הוועדה לקחתו בחשבון כבר במסגרת עריכת האיזון בין השיקולים המתגוששים, בבואה להחליט אם לאשר את בקשת המבוטח לקבלת התרופה במימון קופת החולים, אם לאו. 

59. בעניין א. לא התייחסה הוועדה במישרין לשיקול הרצף הטיפולי. בעניין האחים התייחסה אליו הוועדה, כחלק מכלל השיקולים בבחינת בקשתם לאישור התרופה, וקבעה כי "מה יקרה למטופלים אם וכאשר מימון הטיפול יופסק? על פי ד"ר סטרץ חכם- אין לה ספק כי מצבם יורע ויתדרדר... אבל לצערנו, אין כל מידע בספרות מעבר למה שצוין מעלה לגבי תועלת אובייקטיבית מינורית שלא מתגברת לאחר 6 החודשים הראשונים של הטיפול ואין כל מידע לגבי ההשפעות הקרדיו-פומונריות ארוכות הטווח והשפעות על מערכת הגרמית. לכן, יש גם אפשרות להניח על בסיס הממצאים שאולי המצב ישאר סטטי, או תהיה חזרה למצב ההתחלתי- ואז מהלך המחלה ימשיך על פי המהלך הטבעי שלה".

60. סוגיית ההשלכות הרפואיות של הפסקת הטיפול נבחנה בבית הדין האזורי בעניין א. במסגרת חקירתה הנגדית של ד"ר סטרץ-חכם המטפלת בו. וכך נאמר (עמ' 7-8):

     

    "ש.התובע שמקבל את התרופה, אם חלילה יאלץ להפסיק אותו, האם מצבו יהיה רע יותר, אלמלא התחיל את הטיפול מלכתחילה?

    ת.איך אפשר לענות על שאלה כזו. אין לי מושג.

    ש.אין מחקרים על כך, על הפסקת טיפול?

    ת.הפסקת טיפול זה כמו גזר דין מוות בייסורים.

    [... ]

    ש. אני חוזר על השאלה.

    ת.אני לא יכולה לענות על זה. מכיוון שיש כבר שיפור במשך מספר חודשים, אז אם תפסק התרופה, יהיה שינוי שלילי וברוורס, אני לא יודעת עד כמה זה ישפיע".

     

61. כאמור, בעניין א. קבע בית הדין האזורי כי "במסגרת החלטת הוועדה לא נשקלה העובדה כי התובע מקבל את התרופה מזה מספר חודשים, מצבו הרפואי השתפר ונמנעת התדרדרות במצבו הנשימתי וכי הפסקת הטיפול התרופתי עלולה לגזור על התובע מוות בייסורים". ואילו, בעניין האחים קבע בית הדין האזורי כי "כמובא לעיל, הסוגיה קיבלה התייחסות בהחלטת הוועדה, נוכח הנתונים הידועים לעת הזו שהם נתונים ראשוניים בלבד".

62. ומכאן להכרעתנו בסוגיית הרצף הטיפולי:

    בעניין האחים הוועדה נדרשה לסוגיה ובחנה את ההשלכות הרפואיות של הפסקת הרצף הטיפולי, כשסוגיה זו מצויה בתחום מומחיותה. עוד נדגיש כי נטילת התרופה על ידי האחים היתה לכתחילה מכוחו של סעד זמני בהסכמה. משכך, לא היתה אמורה לקום להם ציפייה לגיטימית לקבלת התרופה במימון ציבורי דרך קבע אך בשל השמירה על רצף טיפולי. עמדה קיצונית כזו, לו תתקבל, תביא לצמצום נכונות הקופות להסכים למתן סעד זמני ותחייב הכרעה משפטית שעשויה להיות שלא לטובת המבוטח, ובמקרים מסוימים אף עלולה לסכל את מיצוי הדיון וקבלת החלטה מושכלת בהליך המשפטי. משכך, יש להיזהר מפני חיוב קופת חולים בהמשך מימון תרופה בעלות עתק דרך קבע אך מפאת הסכמתה למתן סעד זמני לטובת המבוטח, לשם שמירה על רצף טיפולי, ואף ללא ראיה לכך שהפסקת הטיפול הזמני תסב לו נזק ביחס לחלופה של היעדר טיפול. בהקשר זה נציין כי הוועדה סברה – ומעדותה של ד"ר סטרץ-חכם לא עולה אחרת – כי אין ראיה לכך שנטילתה החלקית של התרופה מסיבה נזק, קרי כי עקב קבלת טיפול זמני יורע המצב ביחס למצב של העדר טיפול. לאור כל האמור, לא מצאנו מקום להתערב בהחלטת הוועדה בעניין האחים שלא ליתן את התרופה במימון ציבורי דרך קבע, אף בשים לב להיבט הרצף הטיפולי.

63. בעניין א. הוועדה לא התייחסה לשיקול הרצף הטיפולי בהחלטתה, ובכך נפל פגם בהחלטה, כפי שציינה המדינה. אכן, במצב רגיל, הימנעות ועדה מהתייחסות לשיקול הרצף הטיפולי עשויה להצדיק החזרת הדיון אליה. יחד עם זאת, בשים לב להתבהרות התמונה בהיבט הרפואי במסגרת הדיון בבית הדין האזורי ומכוח החלטת הוועדה בעניין האחים – לא מצאנו שהדבר מחייב את ביטול ההחלטה או את החזרת העניין לוועדה. בנסיבות העניין סברנו כי במכלול השיקולים הנדרשים להכרעה בבקשה לקבלת התרופה, משקלו היחסי של שיקול הרצף הטיפולי הוא נמוך, שכן קודם לדיון לפני ועדת החריגים, התרופה סופקה לא. שלא על ידי כללית אלא מכוח תרומה פרטית. למען הסר ספק אין באמור כדי לגרוע מהעיקרון שנקבע בעניין דהאן (ע"ע (ארצי) 575/09 מכבי שירותי בריאות – דהאן (6.1.2011)), שלפיו גם שעה שהמבוטח נוטל תרופה במימון פרטי יש לבדוק את השפעת יעילותה לצורך הכרעת הוועדה. שונים הם פני הדברים כאשר מבוקש המשך מתן טיפול תרופה שנלקחה באופן זמני במימון פרטי אך מפאת שיקול הרצף הטיפולי. הפסקת נטילת התרופה כאמור לעיל אינה צפויה לסכנו, אלא בסבירות גבוהה להסיג לאחור את השיפור המסוים שהושג עד כה באמצעותה. נציין כי בבג"ץ מכבי קבע בית המשפט העליון כי על ועדות החריגים לשקול בהחלטותיהן גם מידע שנצבר על סמך שימוש בתרופה שהושגה במימון פרטי, אך יש לאבחן זאת ממצב של המשך אספקת התרופה שהושגה במימון פרטי תוך "יצירת עובדות בשטח". וכך נאמר (פיסקה 75, ההדגשה שלנו):

     

    "גם באספקלריה של עקרון השוויון, איני סבורה כי התחשבות בנתונים שהושגו במימון עצמי יוצרת פגיעה בלתי-מידתית במבוטחים שידם אינה משגת זאת. ניתן אמנם לטעון כי התחשבות בנתונים שהושגו במימון עצמי יוצרת פגיעה בשוויון במובן של צדק חלוקתי (...). מכבי מפנה לעניין זה להחלטתו של בית הדין הארצי לעבודה משנת 2003 בע"ע 1020/01 מכבי שירותי בריאות נ' ברם (18.7.03) (להלן: עניין ברם), שם דחה בית הדין את טענת המבוטחת כי לאחר שמימנה לעצמה ראשית טיפול בשירות מסוים מחוץ להתווייתו חלה על הקופה חובה להמשיך ולממנו, כאשר אחד הנימוקים לדחיית טענתה היה הצורך לשמור על עקרון השוויון ביחס למבוטחים שידם אינה משגת לממן את ראשית הטיפול. דומה כי עניין ברם הוא בבחינת יוצא מן הכלל, שכן באותו עניין התועלת שנבעה מהשירות הנדון שם לא הייתה שנויה במחלוקת, אלא שהשירות הוגדר במסגרת סל הבריאות כ'טיפול קו שני' שלפני ההזדקקות אליו היה על המבוטחים לעבור את 'טיפולי הקו הראשון'. המבוטחת בעניין ברם בחרה לממן מכיסה טיפולי קו שני מבלי לעבור טיפולי קו ראשון, ומשכך לא דוּבר על הבאת ראיות רפואיות שהושגו במימון עצמי אלא בניסיון לקבוע לקופה 'עובדות בשטח'. דומני כי גם את הנימוק הנוגע לעקרון השוויון (פס' 12 לפסק הדין) יש להבין באספקלריה עובדתית זו ואין להחיל אותו על המקרים בהם הנתונים שהושגו במימון עצמי מובאים כהוכחה ליעילות הטיפול בפני ועדת החריגים. מכל מקום, ההלכה העדכנית בעניין היא הלכת טיירו, בה נקבע כי על הקופה לדון בבקשה למימון שירותים שאינם בסל "מבלי שיעמוד לו [למבוטח] לרועץ מימון הטיפול שלא ממקורותיה של הקופה כמחסום המונע דיון בבקשתו לגופה" (פס' 32 לפסק הדין).

     

64. לאור כל האמור לא מצאנו בנסיבות האמורות ליתן הכרעה שיפוטית המחייבת את כללית במימון התרופה בעלות עתק דרך קבע, וזאת אף בשים לב לנטילתה בעבר על ידי האחים ועל ידי א.. יחד עם זאת, בהינתן כי כללית סיפקה לאחים ולא. את התרופה, מצאנו כי הפסקת מתן התרופה לא יכולה להיעשות לאלתר וכי ראוי ליתן להם תקופת היערכות, הכל כמפורט להלן.

     

    (ה)(3) תקופת היערכות

65. אף אם העובדה שתרופה ניטלה בעבר על ידי המבוטח אינה מצדיקה לעמדת ועדת החריגים את המשך נתינתה דרך קבע מכוח עקרון הרצף הטיפולי, עדיין עשוי להינתן לעובדה זו משקל, וזאת במסגרת קביעת מועד תחילתה של החלטת הוועדה. ההנחה היא שנטילת התרופה בעבר במימון ציבורי מצריכה, במקרה שבו מוחלט להפסיק מימון זה, מתן תקופת היערכות מסוימת למבוטח על מנת שתהא בידו שהות לכלכל צעדיו בראי השינוי שבפתח. במשפט המינהלי, לצורך קביעת תחולתן בציר הזמן של החלטות מינהליות, מקובלת ההבחנה בין החלטות המשנות מצב קיים, תוך אפשרות לפגיעה באינטרס ההסתמכות או הצפיות, ובין החלטות המשמרות אותו. על הצורך לשקול קביעתם של הסדרי מעבר בהחלטות מינהליות המשנות מצב קיים עמד בית המשפט העליון בשבתו כבג"ץ, בעניין בנאי (בג"ץ 2832/96 בנאי נ' לשכת עורכי הדין, פ"ד נ(2) 582 (1996)). וכך קבע:

     

    "לכל נורמה משפטית יש, בין יתר המרכיבים, גם מרכיב של זמן... יש נורמות הנכנסות לתוקף מיד... ויש נורמות שייכנסו לתוקף רק במועד נקוב בעתיד... מרכיב הזמן הוא בדרך כלל אחד המרכיבים של שיקול הדעת המינהלי. הרשות המינהלית רשאית להחליט אם ההחלטה תחול מיד או ממועד אחר. היא צריכה לשקול מהו המועד העדיף... שיקול הדעת בשאלה זאת, כמו בשאלות אחרות, מערב שיקולים שונים... על הרשות לאזן ביניהם, בעוד היא מייחסת לכל שיקול את המשקל הראוי כדי להגיע לתוצאה סבירה. ..... מועד התחולה, כמו יתר המרכיבים של שיקול הדעת, כפוף למגבלות ולביקורת.... משמע, בית המשפט רשאי לבדוק את החלטת הרשות בדבר מועד התחולה לפי הלכות אלה ולפסול את המועד שנקבע אם, למשל, הוא נובע משיקולים זרים או אם הוא לוקה בחוסר סבירות".

     

    בהמשך הדברים התייחס בית המשפט העליון לאפשרות שהנורמה תיכנס לתוקפה במועד מאוחר יותר, אז מדובר על תחולה מאוחרת:

     

    "בנסיבות מסוימות אין הצדקה לתחולה מיידית של החלטה מינהלית... למשל, אפשר שתחולה מיידית של החלטה תגרור פגיעה קשה באדם מסוים או בקבוצה מסוימת, מעבר לנדרש ולמוצדק על-פי שקלול של טובת הציבור לעומת טובת הפרט... ההגינות המינהלית עשויה לחייב שהות שבה יוכל אדם, הכפוף להחלטה המינהלית, לערוך בירורים, אולי להגיש בקשה או להציע הצעה לפני שההחלטה מחייבת אותו, ולפחות להכין עצמו באופן סביר לקראת השינוי. במצב כזה עשוי להתעורר צורך בתקופת מעבר."

     

    וכן –

    "תחולה מאוחרת נועדה לאפשר לכל מי שכפוף לנורמה לעשות את ההכנות הנדרשות לפני שהנורמה מחייבת אותו להתנהגות מסוימת... לאפשר מעבר מסודר, תוך התחשבות באינטרסים קיימים, למצב החדש. ..... יש נסיבות שבהן אין רשות מינהלית רשאית לקבוע תחילה מיידית להחלטה, אלא עליה לקבוע לה תקופת מעבר. השאלה אם במקרה מסוים ניתן לקבוע תחילה מיידית, או אם חובה לקבוע תקופת מעבר, היא בדרך כלל שאלה של שיקול-דעת. הרשות המינהלית חייבת להפעיל את שיקול הדעת בשאלה זאת, כשם שהיא מפעילה את שיקול הדעת שלה בכל שאלה ושאלה, באופן ענייני, סביר ומידתי. ..... יש גם מקרים שבהם הפעלה ראויה של שיקול הדעת תוביל למסקנה כי ההחלטה צריכה תקופת מעבר. שאלה היא, מה הם סימני ההיכר של מקרים אלה; ושאלה נוספת היא, מה טיבה של תקופת המעבר הנדרשת במקרים אלה. ..... ברור שהתשובות תלויות בכל מקרה, בראש ובראשונה, בנסיבות המקרה... שאלה נוספת היא, מתי ראוי לפסול החלטה, מקום שהרשות המינהלית הייתה חייבת לקבוע תקופת מעבר להחלטה אך לא עשתה כן, ומה העילה לפסילה. התשובה לשאלה זאת אף היא תלויה, בראש ובראשונה, בנסיבות המקרה. אפשר, למשל, ... שההימנעות מלקבוע תקופת מעבר תגיע כדי חוסר סבירות. ..... יש מקרים שבהם נכון לומר כי תחולה מיידית של החלטה, ללא תקופת מעבר, תפגע באדם במידה העולה על הנדרש. במקרים כאלה, אפשר שעילת המידתיות תתאים יותר לנסיבות המקרה מעילת הסבירות."

     

66. ומכאן לענייננו: ככלל, בקביעת מועד תחילתה של החלטה של ועדת החריגים בדבר הפסקת מימון ציבורי לתרופה שהמבוטח כבר נטל, עולה הצורך לשקול גיבושם של הסדרי מעבר, על מנת שתהא אפשרות למבוטח להיערך לשינוי. הוועדה לא שקלה היבט ממוקד זה שהיה רלוונטי לעניין האחים (וטרם היה רלוונטי לעניין א.) ובנסיבות העניין, בהתחשב בטיבו של שיקול זה, היות תקופת ההיערכות ממילא קצרת מועד, וריבוי דיוניה של הוועדה עד כה – לא מצאנו להחזיר את הסוגיה לבחינתה. יחד עם זאת מצאנו כי נדרשת תקופת היערכות מסוימת, ובנסיבות המקרים שלפנינו, בקביעת משך התקופה לקחנו בחשבון גם את תקופת החגים הקרובה וגם את משבר הקורונה, המקשים על ההיערכות, ולכן אנו קובעים כדלקמן:

    לעניין האחים - התרופה ניתנה לאחים על ידי כללית מכוח סעד זמני בהסכמה במשך כשנתיים (מאז 18.6.18). המדובר בתקופה ממושכת ועל הוריהם להיערך להפסקת המימון הציבורי, תוך דאגה לשני ילדים. משכך, מצאנו להעמיד את תקופת ההיערכות על ארבעה חודשים.

    לעניין א. - מאז שניתן פסק דינו של בית הדין האזורי מקבל א. את התרופה מכוח פסק הדין וכן מכוח דחיית הבקשה לעיכוב ביצוע ולבסוף בהסכמת כללית למתן התרופה עד למתן פסק הדין בערעור. בנסיבות אלה סברנו כי אין להורות על הפסקה מידית של מתן התרופה וכי יש לאפשר לא. תקופת היערכות ולו קצרה. לפיכך, כללית תמשיך לספק לא. את התרופה למשך חודשיים ממועד מתן פסק הדין. כאמור, בקביעת תקופה זו הבאנו בחשבון את השונות בין משך הזמן שבו ניתנה התרופה לאחים על ידי כללית לעומת משך הזמן שבו ניתנה התרופה לא..

67. למען הסר ספק נבקש להבהיר כי בהימנעותנו מלחייב את כללית במתן תקופת היערכות ארוכה יותר לאחים או לא. אין כדי למנוע ממנה להאריך את תקופת ההיערכות מיוזמתה או לבקשת מי מהם, אם וככל שתמצא לנכון בהתחשב במכלול נסיבות העניין (כגון, בראי מועד דיוני ועדת הסל ומידת ההערכה שהתרופה תאושר במסגרתם).

68. בטרם נעילה, מבקשים אנו לשוב ולהעיר את שכבר הוער בבג"ץ מכבי בנוגע להסדרת פעילותה של ועדת החריגים. וכך נאמר שם:

     

    "... חשוב לומר פעם נוספת שנושא רגיש וחשוב מעין זה ראוי שיוסדר בחקיקה, או לפחות בתקנות, תוך בחינה מושכלת של כלל ההיבטים הקשורים לפיקוח על קופת החולים, כמפורט לעיל".

     

    ליחם של דברים אלה לא נס, ואנו שבים ומדגישים כי ראוי שנושא רגיש זה יוסדר בחקיקה או למצער בתקנות, תוך מתן הדעת למכלול ההיבטים הכרוכים בסוגיה.

69. סוף דבר – עם כל הצער וההבנה לקושי שלפניו ניצבים א. והאחים, שאינם בעלי משאבים כלכליים או אחרים העשויים לאפשר להם את השגת התרופה, אין לטעמינו מנוס מהתוצאה המתחייבת על פי הדין ולפיה החלטות ועדת החריגים שעמדו לפנינו בשני הערעורים תעמודנה בעינן, בכפוף לתקופת היערכות זו: א) בעניין האחים – כללית תמשיך לספק לאחים את התרופה למשך ארבעה חודשים ממועד מתן פסק דיננו; ב) בעניין א. – כללית תמשיך לספק לא. את התרופה למשך חודשיים ממועד מתן פסק דיננו. בכפוף לאמור לעיל ערעור כללית בעניין א. מתקבל, וערעור האחים נדחה.

70. בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.

    ניתן היום, י"ב אלול תש"פ (01 ספטמבר 2020) בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

     

    אילן איטח, סגן נשיאה, אב"ד		לאה גליקסמן, שופטת		חני אופק גנדלר, שופטת

     

    גברת רחל בנזימן, נציגת ציבור (עובדים)

    גברת ברכה סמו, נציגת ציבור (מעסיקים)