פלונית נ׳ מדינת ישראל-משרד הבריאות

לפניי תביעה לפיצויים בשל נזקי גוף שנגרמו לתובעת בשל רשלנות רפואית נטענת במהלך ובסמוך ללידה אותה עברה במרכז הרפואי ע"ש שיבא תל השומר (להלן גם: "בי"ח שיבא" או "בית החולים") השייך לנתבעת (להלן גם: "הנתבעת"). הלידה, שבוצעה באמצעות מכשיר שולפן ריק (ואקום) הסתיימה בקרע מיילדותי קשה וחריג באורך 7 ס"מ של הנרתיק והרקטום ובנכות רפואית צמיתה בשיעור 30% שנותרה לתובעת.

מונחים

1. טרם סקירת מלוא העובדות ולצורך המשך הדיון ראוי להבהיר מספר מונחים רפואיים רלוונטיים (ההסברים מצויים בחוות דעת ועדויות המומחים הרפואיים וכן במאמרים, ספרות, הנחיות וניירות עמדה שהוגשו לתיק על ידי הצדדים):

   Presentation –

   חלק הגוף המקדים אותו מפנה העובר לתעלת הלידה (למשל ראש או עכוז). כשהראש מופנה לתעלת הלידה מדובר במצב vertex.

   Position – (פוזיציה)

   כאשר ראש העובר במצב vertex, מהו המנח המדויק של הראש בתעלת הלידה בהתאם למיקום העורף שלו. יש להבחין בין מנחים אלו:

   Oa (occiput anterior) - מנח של עורף לפנים – פני העובר כלפי מטה, לכיוון הרצפה. זהו המנח הרגיל והתקין.

   Op (occiput posterior) - מנח של עורף לאחור – פני העובר כלפי מעלה, לכיוון התקרה. מדובר במנח חריג וסטייה ממנגנון לידה תקין המצוי בכ - 5% מהלידות. במנח זה העובר מציג קוטר גדול יותר של הראש שצריך לעבור בתעלת הלידה ולכן שיעור הסיבוכים הנלווים ללידה כאשר העובר במצב זה גבוה יותר.

   Pop persistent op)) – מנח לא תקין של עורף לאחור שנשאר עד סוף הלידה. במצב זה בדרך כלל תידרש התערבות (מכשירנית או ניתוחית) כדי לסיים הלידה.

   Transverse – מנח רוחבי (סוטורה רוחבית), אף הוא מצב חריג של מנח העובר כמו מנח של עורף לאחור. מנח זה יכול להשתנות בשלבים שעד הלידה.

   Station –

   גובה ראש העובר ביחס לנקודה מסוימת (המסומנת 0) במישור הספינות (""s) בזיזי עמוד השדרה של היולדת (Ischialspines). גובה ראש העובר מתקדם במהלך הלידה ממקום גבוה באגן לכוון מוצא האגן. נהוג למדוד אותו בס"מ בשיטת החמישיות – ממינוס 5 (גבוה באגן מעל הספינות) ועד פלוס 5 (מוצא האגן). כאשר חלקו הגרמי המקדים של הראש מצוי בגובה 0 ועד שהוא מתבסס בגובה 2+ (לא כולל 2+) מדובר במצב "אמצע האגן" (mid).

   שלב 1 בלידה –

   מחולק לשני שלבים: שלב ראשון - פאזה לטנטית – עד פתיחה של 6 ס"מ. שלב שני - פאזה אקטיבית – מפתיחה של 6 ס"מ ועד 10 ס"מ. בשלב הראשון בלידה הפתיחה צריכה להתקדם בקצב מינימלי של 1.2 ס"מ לשעה וזאת עד פתיחה של 10 ס"מ. קצב איטי יותר מוגדר כעיכוב – protraction וחוסר התקדמות בפתיחה במשך שעתיים מוגדר כעצירה – arrest. שני מצבים אלו הם חריגים ומצויים בקטגוריית abnormal labor.

   שלב 2 בלידה –

   זהו השלב בלידה שנמדד מפתיחה של 10 ס"מ ועד הלידה. בשלב זה ראש העובר (אצל יולדת מבכירה) צריך לרדת בקצב מינימלי של 1 ס"מ לשעה. קצב איטי יותר מוגדר כעיכוב – protraction וחוסר התקדמות בירידת הראש משך שעה מוגדר כעצירה - arrest of descent.

   אפיזיוטומיה –

   חתך ניתוחי של חיץ הנקבים שמבוצע בסוף השלב השני של הלידה, על מנת להרחיב את מפתח הלדן למעבר ראש הילוד ועל מנת לקצר השלב השני של הלידה. קיימות שתי צורות של אפיזיוטומיה: האחת - מדיולטרלית – זהו חתך אלכסוני (צדדי) מתחתית פתח הנרתיק לכיוון הפרינאום (זווית של 60-45 מעלות). השנייה - מדיאנית – זהו חתך אנכי (מרכזי) מתחתית פתח הנרתיק לכיוון פי הטבעת.

   -(obstetric anal sphincter injuries) Oasis

   קרעים עמוקים של חיץ הנקבים במהלך לידה נרתיקית המערבים את שרירי סוגר פי הטבעת. קיימות ארבע דרגות של קרעים בחיץ הנקבים וקרע מדרגה 4 הוא החמור ביותר. קרעים המערבים את שרירי סוגר פי הטבעת (קרעים בדרגה 4-3) שכיחים ביולדות מבכירות, ביולדות עם משקל עוברי גדול, במצג עורף לאחור, בלידות מכשירניות, בנוכחות שלב שני ממושך של הלידה, בנשים ממוצא אסייתי, בנוכחות פרע כתפיים, כאשר מבוצעת אפיזיוטומיה ובנוכחות היסטוריה של קרע בדרגה 4-3 בלידה קודמת.

    

   העובדות

    

2. העובדות לגביהן אין מחלוקת תתוארנה להלן. התובעת, ילידת 1986, הגיעה למיון המיילדותי של בי"ח שיבא ביום 11.3.2018 (שבוע 40+1) בשעה 16:00 לערך בשל תלונה על הפחתה בתנועות העובר. מדובר היה בהריונה הראשון לאחר שעברה הפלה בעבר. בוצע ניטור קצב לב העובר משעה 16:11 ועד השעה 17:10. הניטור היה תקין ומלווה בתנועות עובר. בוצעה גם בדיקת אולטרסאונד לבדיקת מצבו הפיזיולוגי של העובר ומצבו נמצא תקין. ניטור חוזר בוצע שוב בין השעות 18:50 – 20:50 ונמצאו מספר האטות בקצב לב העובר. בשעה 21:31 נערכה בדיקה גניקולוגית בה נמצא שצוואר הרחם היה אחורי, סגור ונוקשה עם מחיקה של 60% וראש העובר היה גבוה באגן, בעמדה s(-3). בשל הניטורים עם ההאטות בקצב הלב, היריון עודף וסיפור של הפחתה בתנועות הוחלט לקבל את התובעת להשראת לידה על ידי הכנסת בלון לצוואר הרחם. נרשם כי התהליך הוסבר לבני הזוג והם נתנו את הסכמתם. עוד נרשם כי הובהר כי ייתכן וייאלצו להמתין שעות רבות. התובעת התקבלה לחדר לידה ביום 12.3.2018 בשעה 05:37.

    

3. בהמשך בוצעו מספר ניטורים חוזרים של דופק הלב. בשעה 11:14 הוכנס בלון לצוואר הרחם על מנת להרחיב פתיחתו ולגרום לצירי לידה. בשעה 16:01 נרשם כי האישה כאובה וכי הניטור תקין עם תכיפות של 4-3 צירים בכל 10 דקות. בשעה 17:30 נרשם כי הבלון נפלט. בשעה 17:52 נראתה האטה בדופק הלב עד 80 פעימות לדקה במשך כ – 2 דקות. בבדיקה גניקולוגית נצפה צוואר פעור ל - 3.5 ס"מ, מחיקה 80% וראש העובר עדיין גבוה בעמדה s(-3). בשעה 18:58 התובעת חוברה לניטור דופק לב שנמשך עד הלידה. בשעה 19:27 בוצע אלחוש אפידורלי ובשעה 21:00 בוצעה פקיעה יזומה של שק מי השפיר ונרשם כי המים נקיים. בשעה 21:16 נרשם כי פתיחת צוואר הרחם עדיין 3.5 ס"מ עם מחיקה 80% וראש העובר עדיין במצב s(-3). נרשם כי לא חלה התקדמות וכי התכנית היא התחלת פיטוצין (להגברת התכווצויות הרחם).

    

4. בתאריך 13.3.2018 בשעה 00:07 נרשמה ירידה בקצב לב העובר. ראש העובר נמצא עדיין גבוה ב - s(-3). בשעה 00:21 נרשם כי עדיין לא הוחל במתן פיטוצין לאור ההאטות, כי הוכנס אמניו (הזלפת נוזלים לחלל הרחם למנוע לחץ על חבל הטבור) וכי התובעת תוחתם על הסכמה לניתוח קיסרי "בכל מקרה". בשעה 03:28 נמצאה פתיחת צוואר הרחם של 6 ס"מ עם מחיקה של 100% וראש עובר עדיין במצב s(-3). בשלב זה (פתיחה של 6 ס"מ) החלה הפזה האקטיבית של השלב הראשון של הלידה. בשעה 04:21 נמדד חום של 39.1 מעלות לתובעת. צוואר הרחם נמצא פתוח ל- 6 ס"מ עם מחיקה של 100%. בשעה 04:30 נרשם חום של 38.8 מעלות, צוואר רחם פתוח ל- 7 ס"מ עם מחיקה של 90%. נלקחו תרביות והוחלט על מתן אנטיביוטיקה רחבת טווח עם טיפול להורדת החום. בשעה 05:14 הוחל במתן אנטיביוטיקה גנטמיצין ובשעה 05:53 נוסף טיפול גם באמפיצילין. בשעה 06:03 נרשם כי הניטור וריאבילי וריאקטיבי והבדיקה הגניקולוגית ללא שינוי אך הראש במצב s(+1). נרשם להתחיל בפיטוצין ולהמשיך באנטיביוטיקה. בשעה 07:46 נרשם כי פתיחת צוואר הרחם 9 ס"מ, מחיקה 100% ומצב ראש העובר בעמדה s(0), חום 37.5 מעלות. בשעה 10:10 נערך ביקור על ידי שלושה רופאים: ד"ר אלון בן דוד (מתמחה), ד"ר אורית מורן אחראית חדרי לידה וד"ר ענת קלטר פרבר מומחית במיילדות. נרשם כי הניטור תקין. בבדיקה גניקולוגית נמצאו "שוליים" (כמעט פתיחה מלאה) וסוטורה רוחבית במצב s(+1). נרשם כי התכנית היא– המשך יילוד ומתן פיטוצין אם לא תתקדם. נרשמה הערכה קלינית של משקל העובר - 3700 גר'.

    

5. במשך כשעתיים ממועד זה לא קיים בגיליון חדר הלידה כל רישום ולא מתועדת בדיקה נוספת כלשהי לרבות מדידת הפתיחה וגובה ראש העובר. הרישום הבא בגיליון חדר הלידה הוא מהשעה 12:16, שם נרשם כי ראש העובר בעמדה s(+1) עם פתיחה מלאה של צוואר הרחם ל- 10 ס"מ. יצוין כבר עתה כי במסמך "סיכום הלידה" שנרשם בדיעבד לאחר סיום הלידה נרשם שפתיחה מלאה של צוואר הרחם הושגה בשעה 11:30 אך לא קיים רישום תואם מזמן אמת לפני השעה 12:16 בגיליון חדר הלידה לגבי מועד השגת הפתיחה המלאה והנושא ידון בהמשך. פתיחה של 10 ס"מ מהווה, כאמור, מעבר לשלב השני של הלידה. בשעה 12:55 נרשם כי פתיחת צוואר הרחם היא 10 ס"מ וראש העובר בעמדה s(+1). הרישום הבא הוא בגיליון סיכום הלידה לגבי מועד יציאת העובר – 14:38. בגיליון זה נרשם, כאמור, בדיעבד, שפתיחה מלאה של צוואר הרחם הושגה בשעה 11:30 וכי משך השלב השני של הלידה היה 3:08 שעות. נרשם כי "בשל שלב שני מוארך והאטות" הלידה בוצעה בעזרת ואקום. הואקום בוצע על ידי המתמחה ד"ר אלון בן דוד. נרשם כי נולד בן זכר במשקל 3,450 גר', במצג של עורף לאחור (op). עוד נרשם כי בוצעה אפיזיוטומיה מדיולטרלית. הילד תואר כחיוני עם ציון אפגר 9/10 אחרי דקה ו – 10 לאחר חמש דקות.

    

6. לאחר יציאת השליה (14:50) נרשם כי נצפה קרע גדול בחלק הפנימי של הנרתיק של התובעת, כ- 5 ס"מ מעל שריר הסוגר (ספינקטר) המחבר בין הרקטום לנרתיק. התובעת הועברה לחדר ניתוח לשם תפירת הקרע. ניתנה הוראה להתחיל פרוטוקול טיפולי של קרע דרגה 4. הניתוח לתיקון הקרע החל בשעה 16:16 והסתיים בשעה 17:00. תיקון הקרע הרקטלי בוצע על ידי הכירורג ד"ר עדן יאיר ותיקון הקיר האחורי של הנרתיק בוצע על ידי המתמחה ד"ר אלון בן דוד. לגבי תיקון הקרע ברקטום רשם ד"ר עדן בדו"ח הניתוח כי מדובר בקרע דרגה 4 לא אופייני של קיר הרקטום הקדמי באורך 7 ס"מ מעבר לקצה הדיסטלי (button hole) ושרירי הסוגר שלמים. הקרע נתפר בתפרים בודדים של ויקריל 3/0. נרשם באותו דו"ח ניתוח כי "סגירת הקיר האחורי של הנרתיק על ידי צוות גניקולוגיה - בדו"ח נפרד". אין חולק כי לא נרשם דו"ח ניתוח נוסף או נפרד על ידי צוות גניקולוגיה. קיים רישום של המתמחה ד"ר בן דוד בגיליון סיכום לידה כי קיר הנרתיק והאפיזיוטומיה נתפרו על ידו וכי בסיום התפירה אין דימום חריג.

    

7. בימים לאחר הלידה נרשם כי התובעת קיבלה הסבר לגבי השלכות הקרע ונפגשה למתן הסבר נוסף עם ד"ר דוליצקי. התובעת שוחררה לביתה ביום 16.3.2018 עם המלצות לטיפול בקרע וזימון לביקורת במרפאת רצפת אגן והערכת אולטרסאונד.

    

8. לאחר השחרור מבית החולים החלה התובעת לסבול מתופעות של הפרעות קשות במנגנון הצאייה וכן מבריחת שתן.

    

9. מוסכם על הצדדים כי לתובעת נותרה נכות רפואית בת 30% בתחום הכירורגיה הקולורקטלית בגין הקרע שנגרם לה במהלך הלידה. הצדדים חלוקים בשאלת החבות, בשאלת המשמעות התפקודית שיש לייחס לנכות הרפואית ובשאלת הערכת הנזק.

    

10. קיימת מחלוקת בין הצדדים לגבי שתי שאלות עובדתיות. האחת, מהו המועד בו נצפתה פתיחה מלאה של 10 ס"מ. השנייה, מה היה גובה הראש סמוך לפני ביצוע הואקום. המחלוקת נובעת מחוסרים ואי התאמות ברשומות הרפואיות של הנתבעת וכן מהעובדה שהנתבעת ביקשה להגיש סמוך למועד שמיעת הראיות רשומות רפואיות שלא הועברו לתובעת במסגרת גילוי המסמכים בתיק וגם לא למומחים מטעם הצדדים. נושא זה ידון בהמשך.

     

11. נפנה לדון תחילה בשאלת החבות.

     

    החבות 

     

    ראיות התביעה

     

    חוות דעת בתחום הגניקולוגיה והמיילדות

     

12. לתמיכה בטענות שברפואה מטעם התביעה הוגשה חוות דעתו של פרופ' איתן צימר, מנהל יחידת המיילדות בבית החולים רמב"ם לשעבר. במסגרת חוות דעתו מיום 21.11.2018 ציין כי סיום לידה בקרעים קשים של הרקטום והנרתיק היא פגיעה מיילדותית לא שכיחה אך מוכרת ובין גורמי הסיכון להיווצרותה במקרה זה הם: לידת ואקום, במיוחד ליולדת מבכירה, מצג עוברי של עורף לאחור (op) כאשר ראש העובר אינו נמוך באגן, לאחר שלב שני מוארך ועל ידי רופא לא מיומן בביצוע ואקום. חתך אנכי (אפיזיוטומיה מדיאנית) נמנה אף הוא עם גורמי הסיכון להיווצרות קרע מיילדותי משמעותי שמערב את סוגרי הרקטום.

     

13. המומחה ציין כי מצג עורף לאחור ((op הוא מצב חריג (כ-5% מהמקרים כאמור). במצג זה הילוד מציג קוטר גדול יותר של הראש שצריך לעבור בתעלת הלידה ושיעור הסיבוכים והבעיות גבוה יותר משמעותית: השלב השני של הלידה עלול להיות ארוך יותר; יש טעויות רבות יותר בקביעות מיקומו וגובהו המדויק של ראש העובר וקיימת נטייה להעריך שראש העובר במיקום נמוך יותר מאשר בפועל; לעיתים קרובות יש צורך בהתערבות לסיום הלידה – בין בניתוח קיסרי ובין על ידי לידה מכשירנית ויש סיכון ליצירת קרעים קשים בנרתיק ובפי הטבעת אם מדובר בלידה וגינלית ובמיוחד אם מדובר בלידת ואקום. פעולת החילוץ בואקום במצג עורף לאחור היא שונה ויש להניח את כיפת המכשיר במיקום שונה מהרגיל. הדבר דורש ניסיון ומיומנות רבים יותר של מבצע הפעולה. שיעור הכישלונות בחילוץ בלידת ואקום גבוה יותר במצג החריג של עורף לאחור מאשר במצג של עורף לפנים. אבחון של מצג עורף לאחור הוא בעל חשיבות רבה, במיוחד כאשר יש התארכות או "עצירה" בשלב הראשון או השני של הלידה, בשל האפשרות שראש העובר יישאר במצג זה עד סיום הלידה והסיכונים של לידה וגינלית במקרה זה.

     

14. פרופ' צימר ציין כי במקרה זה נצפו מספר בעיות כבר בשלב הראשון של הלידה (עד פתיחה של 10 ס"מ). נצפו האטות בקצב לב העובר, מה שדחה בצורה משמעותית את המועד בו ניתן היה להתחיל במתן פיטוצין כדי לזרז הלידה. ואכן, כבר בשלב הראשון של הלידה (13.3.2018 בשעה 00:21) רשמה הרופאה המטפלת שיש להחתים על טופס הסכמה לניתוח קיסרי. הפאזה האקטיבית של הלידה (פתיחה מ – 6 ס"מ) החלה ביום 13.3.2018 בשעה 03:28. בקצב התקדמות לידה תקין הפתיחה הייתה צריכה להתקדם בקצב שלא נופל מ 1.2 ס"מ בשעה. בפועל, התקדמות הפתיחה של התובעת נעצרה על 7 ס"מ למשך יותר משעה וחצי (משעה 04:30 ועד 07:46). בהמשך, הפתיחה גדלה מ- 9 ס"מ (7:46) ל 9.5 ס"מ (10:10) בשעתיים וחצי בלבד. מדובר בהתקדמות איטית ביותר ובעצירה של השלב הראשון. אחד הגורמים להתארכות השלב הראשון בלידה הוא מצג של עורף לאחור והיה צריך לעקוב משלב זה אחר הלידה ביתר זהירות ותכיפות כדי לדעת אם הראש נשאר במצב אנומלי זה ולתת התייחסות מתאימה. בפועל לא נעשה מעקב כנדרש. בשעה 06:03 יש רישום לגבי פיטוצין ומשעה 07:46 ועד השעה 10:10 אין כלל רישומים לגבי התקדמות הלידה או בדיקה כלשהי שנעשתה. גם בשעה 10:10 בביקור שלושת הרופאים אין התייחסות לגורמים השונים שעשויים לגרום לעיכוב הלידה ולמצג ראש אנומלי במיוחד. נרשם לשקול פיטוצין בלי לשים לב שהוחל בפיטוצין למעלה מארבע שעות קודם לכן. בכל מקרה היה צריך להתחיל במעקב קפדני יותר על התקדמות הלידה ולו משעה זו, אך למעלה משעתיים נוספות לא נעשה כל רישום נוסף שמתעד את התקדמות הלידה. בדיעבד נרשם כי פתיחה של 10 ס"מ הושגה בשעה 11:30. גם אם כך הדבר, מדובר בקצב התקדמות לא תקין ואיטי ביותר כבר בשלב הראשון של הלידה. קצב זה היה צריך לשמש כסימן אזהרה להמשך הלידה.

     

15. בשלב השני של הלידה התנהלות הצוות המיילדותי הייתה לא תקינה, ציין פרופ' צימר. התקדמות תקינה בשלב זה, אצל יולדת מבכירה, נחשבת כזו שבה ראש העובר יורד באגן בקצב של לפחות 1 ס"מ בשעה. חריגה מכך מהווה סטייה ממנגנון תקין של התקדמות לידה. עיכוב או עצירה בירידת הראש מחייבים הערכה של שלושה מרכיבים: פעילות הצירים, לחיצות היולדת, מצב הדופק העוברי, מצג ראש העובר והערכה קלינית של מידות אגן היולדת וגודל העובר. בהסתמך על ממצאי הבדיקות בנושאים אלו היה צריך לקיים דיון ולקבל החלטה אם לאפשר ללידה להמשיך להתנהל תוך מתן פיטוצין או לסיימה כבר בשלב זה בניתוח קיסרי או בלידה מכשירנית, תוך שיתוף היולדת.

     

16. פרופ' צימר התייחס לכך שלא תועד בגיליון חדר הלידה מתי הושגה פתיחה מלאה של 10 ס"מ ומתי בפועל החל השלב השני של הלידה. פתיחה של 9.5 ס"מ הושגה בשעה 10:10 והיה מצופה שבדיקה חוזרת של מצב הפתיחה תיעשה לכל המאוחר 20 דקות לאחר מכן ובכל מקרה בתכיפות גבוהה. בניגוד לנדרש לא נמצא בגיליון חדר הלידה דיווח מזמן אמת בנוגע לבדיקה כלשהי במשך שעתיים וחצי, עד השעה 12:16 שאז נרשמה פתיחה של 10 ס"מ. רק בדיעבד נרשם בגיליון סיכום הלידה, לאחר השעה 14:38, שפתיחה מלאה של 10 ס"מ הושגה בשעה 11:30. פרופ' צימר ציין שמדובר ברישום תמוה ולא ברור כיצד שוחזר מועד הפתיחה למעלה מ -3.5 שעות לאחר מכן במצב בו לא קיים רישום מזמן אמת. ייתכן שהרישום נובע מרצון להציג את הליך הואקום ככזה שבוצע לאחר שחלפו שלוש שעות בדיוק של פתיחה מלאה. במסקנה זו תומכת העובדה שבשעה 11:30 או בכל נקודת זמן אחרת בין 10:10 ל 12:16 אין רישום של בדיקה חוזרת של גובה ראש העובר. אם הייתה מבוצעת בדיקה מיילדותית בשעה 11:30 מתבקש היה לבדוק ולציין גם את גובה ראש העובר בשלב זה. בכל מקרה, ציין פרופ' צימר, גם פתיחה מלאה בשעה 11:30, שעה ועשרים דקות לאחר שתועדה פתיחה של 9.5 ס"מ, מלמדת על קצב לא תקין לחלוטין והיה צריך לבצע בדיקות ודיון בשלב זה, לרבות זיהוי של מצג עורף לאחור.

     

17. מהנתונים שנרשמו בגיליון חדר הלידה, ציין פרופ' צימר, עולה כי בשלב השני של הלידה חלה עצירה של הלידה, כיון שבשלב זה ראש העובר צריך להתקדם בתעלת הלידה בקצב של 1 ס"מ לשעה לכל הפחות. גובה ראש העובר נשאר ב s(+1) משעה 10:10 ועד השעה 12:55. גם בהנחה שפתיחה מלאה הושגה בשעה 11:30 צריך היה לאבחן ולקיים דיון במצב של עצירת לידה. היה צריך לבדוק את מצגו המדויק של ראש העובר ולאבחן כי מדובר במצג אנומלי של עורף לאחור. היה צריך לפרוש בפני התובעת את המידע הרלוונטי ובמיוחד את הסיכון המוגבר לכך שלידה וגינלית במצב עורף לאחור, ודאי אם יידרש שימוש בואקום, תהיה כרוכה בסיכון מוגבר לקרע משמעותי וכי קיימת חלופה של ניתוח קיסרי. לכל הפחות מנקודה זו הייתה חובה לעקוב בקפידה אחר קצב התקדמות הלידה ומיקום ומצג ראש העובר אך אף רופא לא נדרש לעניינה של התובעת בשלב זה. לאחר השעה 12:55 היה צריך לבצע בדיקה נוספת לגבי התקדמות ראש העובר לא יאוחר מחלוף חצי שעה. אם הייתה מבוצעת בדיקה בשעה 13:25 והיה נמצא שאין התקדמות בראש העובר וכי הוא עדיין מצוי במצג עורף לאחור היה צריך להמליץ בפני התובעת על סיום הלידה בניתוח קיסרי. בחלוף פרק זמן כה ממושך שבו ראש העובר נותר בעמדה 1+ ובמצג עורף לאחור האפשרות שלידה וגינלית במקרה זה תתאפשר ללא סיוע מכשירני הפכה סבירה פחות ופחות ובצוע לידה מכשירנית במצג עורף לאחור ביולדת מבכירה כרוך בסיכון מוגבר לקרע משמעותי, במיוחד כאשר ראש העובר לא התקדם מעבר לעמדה 1+. בפועל אין רישום בנוגע לכל בדיקה או התייחסות שנעשו משעה 12:55 ועד מועד הלידה ואין רישום שמלמד שהמהלך הבעייתי של הלידה נדון מול התובעת. השלב השני של הלידה התמשך למעלה משלוש שעות (בהנחה שפתיחה מלאה הושגה בשעה 11:30) או אף למעלה מארבע שעות (אם פתיחה מלאה הושגה סמוך לשעה 10:10) מבלי שבטווח זמן זה עצירת הלידה וחלופות לסיום הלידה נדונו. בכל אותה עת לא נבדק מצג ראש העובר וממילא לא אובחן שראש העובר נמצא במצג עורף לאחור ושעמדת הראש נותרה קרוב לוודאי 1+.

     

18. פרופ' צימר ציין כי גם ביצוע הואקום נוהל באופן לא תקין. טרם קבלת החלטה על בצוע לידת ואקום יש להעריך היתרונות והחסרונות. יש לבצע ולתעד מיקום וכיוון ראש העובר והערכת משקל העובר וכן לקבל הסכמת היולדת. לקביעת מיקום (גובה) ראש העובר חשיבות רבה. לפי נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה ככלל מותר לבצע לידת ואקום כאשר חלקו הגרמי של הראש הגיע למוצא האגן – גובה 2+ או נמוך יותר. אם חלקו הגרמי של ראש העובר מצוי באמצע האגן (0 ועד 2+, לא כולל +2) יש צורך בשיקול דעת ומיומנות מיוחדת של מבצע הפעולה בשל שיעור גבוה יותר של סיבוכים. מצג עורף לאחור משליך אף הוא באופן משמעותי על עצם ההחלטה אם לסיים לידה בואקום. שימוש בואקום במצג עורף לאחור נחשב מסובך יותר, כרוך בסיכון גבוה יותר לאם ולילוד, אחוז הכישלונות בו גבוה יותר מאשר ביצוע ואקום במצג עורף לפנים והוא דורש ממבצע הפעולה רמה גבוהה של הכשרה, ניסיון ומיומנות. חשוב לבדוק המצג המדויק של ראש העובר כיון שהמיקום של כיפת המכשיר על הראש שונה כאשר העובר נמצא במצג עורף לפנים או לאחור. הסיכון ליצירת קרע משמעותי שיפגע בסוגרים או ברקטום של היולדת גדל עוד יותר כאשר הואקום מבוצע במצג עורף לאחור. לכן, ההחלטה לבצע לידת ואקום במצגי עורף לאחור צריכה להתקבל לא כלאחר יד אלא לאחר הפעלת שיקול דעת מעמיק ובחינת חלופות.

     

19. במקרה דנן, ציין פרופ' צימר, אין רישום שמתעד ביצוע של איזו מהבדיקות המקדימות וההכרחיות שצריך היה לבצע כדי לקבל ההחלטה לסיים את הלידה בואקום. לא נבדק המצג המדויק של ראש העובר, לא זוהה שמדובר במצג עורף לאחור ולא בוצעה בדיקה נוספת של גובה ראש העובר, שהרי בבדיקה האחרונה הראש עדיין היה במצג 1+. גם לא נערך כל דיון עם היולדת ואין אזכור להסכמתה לבצע הואקום ולכך שניתנו לה הסברים על סיכוני הואקום ועל חלופת בצוע ניתוח קיסרי.

     

20. פרופ' צימר ציין כי העובדה שמדובר היה במצג עורף לאחור זוהתה רק בדיעבד ולאחר הלידה. כפי הנראה הונחה כיפת המכשיר במיקום הלא נכון על ראש העובר וגם כיוון המשיכה אל מחוץ לנרתיק לא היה נכון. פעולות אלו הגבירו עוד יותר את הסכנה לקרעים אימהיים משמעותיים, כפי שקרה בפועל. ד"ר בן דוד שבצע את לידת הואקום היה מתמחה בשנתו הראשונה (מתוך שש שנים). מתמחים בשלב זה נמצאים עדיין בעקומת הלמידה של ביצוע לידת ואקום רגילה ולא מיומנים מספיק לבצע לידת ואקום כשראש העובר באמצע האגן, ובוודאי כשהראש נמצא גם במצג עורף לאחור המצריך אף הוא מיומנות נוספת בביצוע לידת ואקום. עובדה זו הגבירה גם היא את סיכוני פעולת הואקום. נוסף על כך, לא נמצא בגיליון הרפואי דו"ח על ביצוע הואקום ולא ידוע כמה זמן נמשכה הפעולה, כמה משיכות היו והאם היו התנתקויות של המכשיר. חסר זה הוא בעל משמעות במיוחד כאשר הפעולה הסתיימה בקרע קשה של הרקטום.

     

21. פרופ' צימר התייחס גם לאפיזיוטומיה שבוצעה במהלך הלידה. כאמור, קיימות שתי צורות של אפיזיוטומיה: מדיולטרלית ומדיאנית. לפי המחקרים שיעור הקרעים הקשים בפי הטבעת של היולדת גבוה יותר כאשר מבוצעת אפיזיוטומיה מדיאנית. לפיכך, קיימת העדפה של האיגודים למיילדות וגניקולוגיה בארצות המערב ובישראל לבצע אפיזיוטומיות מדיולטרליות. הסטנדרט המקובל בישראל הוא לבצע אפיזיוטומיות מדיולטרליות וכתוצאה מכך אין בישראל הניסיון והמיומנות המספיקים לבצע אפיזיוטומיות מדיאניות הכרוכות בסיכון שהחתך יגיע לסוגרים של פי הטבעת ויפגע בהם. במקרה זה נרשם בסיכום הלידה שבוצעה אפיזיוטומיה מדיולטרלית. עם זאת, בבדיקת צלקת החתך הן על ידי הפיזיוטרפיסטיות שטיפלו בתובעת בקהילה סמוך לאחר הלידה והן על ידי פרופ' סייפן, המומחה בתחום הכירורגיה הקולוטרלית מטעם התובעת, נמצא שבוצעה אפיזיוטומיה מדיאנית. בכך הוגבר עוד יותר הסיכון לפגיעה בסוגרי פי הטבעת. אין כל רישום לגבי פעולות תיקון הקרע הנרתיקי שעשה ד"ר בן דוד בחדר הניתוח.

     

22. פרופ' צימר סיכם כי במקרה זה התקיימו מספר גורמי סיכון לפגיעה מיילדותית מהסוג שנגרמה. בשל גורמי הסיכון האלו צריך היה להקדים ולדון עם היולדת בסיום הלידה ולהמליץ בפניה לסיימה בניתוח קיסרי ולהעמיד חלופה זו בפני התובעת תוך שיקוף הסיכון הכרוך בסיום הלידה בואקום. בפועל, אפשרות קיומם של חלק מגורמי הסיכון לא נבדקה ולא זוהתה, ובמיוחד העובדה שראש העובר היה במצג עורף לאחור והראש לא ירד כמצופה באגן. ביצוע הואקום נעשה באופן לא תקין ובוצעה אפיזיוטומיה מדיאנית שאף היא הגדילה הסיכון. בהתנהלות מיילדותית תקינה וזהירה הלידה האמורה הייתה צריכה להסתיים בניתוח קיסרי. נוסף על כך, אם הואקום היה מבוצע על ידי רופא בעל הכשרה וניסיון מתאימים תוך מודעות לכל הנסיבות וללא אפיזיוטומיה מדיאנית גם בכך היה כדי למנוע הנזק שנגרם לתובעת.

     

23. בחקירתו ציין: "אין מצב שלא כותבים בגיליון מתי הגיעה הפתיחה המלאה. זה אחת הנקודות הקריטיות ביותר בלידה. זה ההבדל בין השלב הראשון לשני. בעוד שהשלב הראשון הוא כזה, יכול קצת להתמרח, יש כללים די קשוחים לגבי האורך של השלב השני ומה צריך לקרות בו...פתיחה גמורה, חובה מוחלטת לכתוב אותה" (עמ' 41). הוא נשאל לגבי האפשרות לפיה ראש העובר ירד בלחיצות ל 2+ לפני הלידה ואמר שאין בכך כדי לשנות את חוות דעתו "כי לחיצה זה משהו זמני ולא קבוע. ואת הגובה של הראש אנחנו קובעים במצב קבוע...יש איזשהו פוטנציאל שהוא יגיע לגובה הזה, אבל בצורה כרגע מה שקובע זה המצב הסטטי" (עמ' 44). וכן: "זה שהוא יורד ל 2+ וחוזר ל 1+, כמה זמן הוא שהה ב 2+? שנייה? 10 שניות? 20 שניות? זה משהו זמני זה לא משהו קבוע" (עמ' 45).

     

24. הוא אישר שהשלב הראשון של הלידה יכול להימשך באופן ממוצע בין 6 ל- 13 שעות ובמקרים קיצוניים גם בין 16 ל- 30 שעות (עמ' 49). שלב שני אצל יולדת מבכירה שנמצאת תחת הרדמה אפידורלית יכול להימשך גם עד 4 שעות, כל עוד יש התקדמות מסוימת בלידה (עמ' 50). הוא ציין כי הדרישה להסתכל על פוזיציית הראש אינה רק לכתוב שהראש למטה אלא גם לדעת אם הוא אלכסוני, עורף לאחור (עמ' 68). הוא ציין כי ההחמצה שמדובר בעובר במצב עורף לאחור "זה טעות של מתחילים...מנהל חדר לידה לא יכול לטעות בדבר כזה קרדינלי...זה טעות קרדינלית מאד לרופא מומחה...מנהל חדר לידה, אסור שזה יקרה לו...לדעתי...היא בכלל לא בדקה את האישה. היא לא ידעה על זה בכלל. היא עמדה שמה...נתנה כאילו גיבוי. אבל היא לא בדקה אישה לפני ואקום, שמבצע מתמחה שנה ראשונה" (עמ' 69). "היא לא בדקה לראות אם הנתונים שנמסרים לה הם נכונים...מנהל חדר לידה, יש לו מתמחה שנה ראשונה, שהוא בעקומת למידה של ביצוע לידות ואקום, צריך לוודא לפני ביצוע הואקום שמה שהמתמחה אומר לו, אמנם נכון. פשוט להכניס שתי אצבעות, תוך כמה שניות, לדעת מה הגובה של הראש, מה המצג. היא לא עשתה את זה כנראה" (עמ' 79). הוא הסכים שלא בכל מצב של עורף לאחור צריך לבצע ניתוח קיסרי "אבל אני חושב שבכל עורף לאחור, גם כשהלידה מתקדמת יפה, צריכים ליידע את היולדת שהיא הולכת ללדת תינוק במצג שהוא מופיע רק בחמישה אחוז מהלידות והוא עתיר סיכונים...הקוטר שצריך לעבור באגן, בעורף לאחור, הוא יותר גדול ולכן זאת לידה מסובכת יותר" (עמ' 71). הוא ציין שבמקרה של ספק יש לבדוק המצג בעזרת אולטרסאונד שאז רואים את ארובות העיניים של התינוק (עמ' 72).

     

25. לגבי השלב בו יש לאבחן את מצג הראש ציין: "בשלב הראשון של הלידה הרבה יותר עוברים נמצאים בעורף לאחור...עם התקדמות הלידה, פחות ופחות נשארים, כי חלק מסתובבים לבד...לקראת סוף הלידה אתה מגיע בסביבות חמישה אחוז...אם אתה כבר רואה בשלבים מוקדמים שיש עורף לאחור, אז נכון שתיאורטית חלק יסתובבו למצב הנורמלי אבל זה תמרור אזהרה...העובר הזה דורש יותר התייחסות בהשגחה על המצב שלו...המיילדת שכתבה לא אבחנה...אבל אני אומר שמנהלת חדר לידה הייתה צריכה לאבחן את זה. זה התפקיד שלה, לאבחן את המקרים הבעייתיים" (עמ' 73). לגבי הסיכונים בניתוח קיסרי ציין: "לניתוחים קיסריים יש סיכונים, לואקום יש סיכונים, לעורף לאחור יש סיכונים. ולכן צריך לדבר עם היולדת, להציג בפניה את האלטרנטיבות והיא תחליט" (עמ' 74). "קרע של הרחם וקרעים כמו שכאן היה קורים בואקום. כי ואקום, כשהוא נתפס ותופס רקמת צוואר ונרתיק, בזמן המשיכה, הקרע יכול להתפשט לתוך הרחם. וכבר ראינו מקרים של לידות ואקום שגם הרחם נקרע...אז אני לא מקל ראש בניתוח קיסרי. אני רק אומר שבשביל זה מדובר על הסכמה מדעת. אתה מציג לפציינטית את הסיכונים, את היתרונות והחסרונות והיא תחליט..." (שם). "אם ד"ר מורן הייתה בודקת והייתה מחליטה שבנסיבות הקיימות, ד"ר בן דוד יכול לעשות את הואקום, אז זה בסדר. אבל היא לא בדקה והיא פספסה את הבעיה הגדולה...פספסו את המצג הבעייתי של הילד שזה נקודה קרדינלית וזה לא תקין...מתמחה רגיל, בשנה ראשונה, הוא לומד איך עושים את הואקום. אין לו מספיק ניסיון לעשות ואקום על מקרה מסובך שגם כולל ראש ב 1+ וגם עורף לאחור...היא נתנה כי או שהיא פספסה או שהיא לא בדקה ולא ידעה שזה ראש לאחור" (עמ' 79). הוא הוסיף וציין: "אנחנו לא יודעים מה קרה כי אין דו"ח על הפעולה. שזה עוד טעות גדולה. לא יכול להיות, לא יכול להיות שקורית קטסטרופה כמו שקרתה כאן ועוד אומרים שזה משהו נדיר והרופאה שהייתה אחראית בחדר לידה וראתה את הפעולה, לא מוודאת שיש דו"ח על הפעולה ומה כתוב בו. לא יכול להיות דבר כזה. אני וגם הרופאים הבכירים האחרים, היינו עובדים בצורה מסודרת, אחרי כל אירוע, בשקט, בשלווה, בודקים אם הכל מתועד ומסודר. אחרי קטסטרופה כזאת אין אפילו תיעוד מה קרה...מה היה בואקום, היה לו קשה, הואקום התנתק, הוא לא התנתק, כמה פעמים הוא משך, מה קרה" (עמ' 81). לגבי האפיזיוטומיה ציין כי ד"ר בן דוד טעה כשרשם שבצע אפיזיוטומיה מדיולטרלית: "הוא נמצא בלחץ. תראה, זה לא סיטואציה נינוחה לעשות לידת ואקום...אתה מושך עם יד אחת, אתה מגן על חיץ הנקבים עם יד שניה ורק בשלב מסוים אתה עושה ואקום. וכל הסיטואציה המלחיצה הזו, אני מאמין שהוא חשב...הוא האמין שהוא חותך אלכסונית. אבל מעשית הוא לא חתך בכיוון הנכון, הוא כנראה חתך אנכית" (עמ' 86).

     

    ראיות נוספות מטעם התביעה

     

26. התובעת הגישה חוות דעת רפואית של פרופ' יואל סייפן, מומחה בכירורגיה קולורקטלית, מיום 5.9.2018. פרופ' סייפן התייחס במסגרת חוות דעתו גם לנושא סיבות היווצרות הקרע ומנגנון היווצרותו וציין כי התובעת עברה לידה קשה, ממושכת וטראומטית. ביצוע הואקום במצג עורף לאחור גרם לפגיעה נדירה – קרע אורכי עמוק מעל טבעת הסוגרים שחצה את הדפנות המשיקים של הנרתיק מצד אחד והרקטום מצד שני, תוך איחוד חללי הרקטום והווגינה לחלל אחד, ללא פגיעה נראית לעין בסוגרים עצמם. מדובר בסוג נדיר של פגיעה רקטלית מיילדותית, ובמקרים הספורים שפגיעה כזו תועדה דובר בקרע רקטלי באורך 4-2 ס"מ, בעוד שלתובעת נגרם קרע באורך של כ- 7 ס"מ. בין גורמי הסיכון המוכרים להיווצרות פגיעה רקטלית ניתן למצוא מצג של עורף לאחור עד הלידה (pop) וגורם יטרוגני כמו לידת ואקום. צירוף של איזה מהנ"ל, במיוחד ביולדת מבכירה, מגביר הסיכון עוד יותר. קרע כזה עלול לגרור פגיעה ארוכת טווח כולל כאבים, פיסטולה ובעיות שליטה בגזים ובצואה, ותיקונו צריך להתבצע בזהירות ובמומחיות.

     

27. פרופ' סייפן ציין כי בדיקת TRUS (אולטרסאונד רקטלי) שנערכה לתובעת מלמדת שבפועל רקמת טבעת הסוגרים (הפנימי והחיצוני) אכן נפגעה במהלך הלידה, גם אם באופן שבאותו מועד נסתר מהעין, וסימני ההצטלקות המאוחרים שתועדו באותה בדיקה מלמדים על כך. פגיעה זו נגרמה בשל ביצוע הואקום במצג עורף לאחור ואולי תוך פעולות הרחבה כאלו ואחרות שבוצעו בהמשך בניסיון לזהות ולתקן את הקרע הרקטלי – כאשר היעדרו של דו"ח הניתוח הגניקולוגי מונע מאיתנו מידע חשוב. לידה טראומטית מכשירנית במצג עורף לאחור, כפי שהיה בלידה זו, או הרחבה קשה של טבעת הסוגרים עלולים לגרום, לצד הקרע הרקטלי הגדול שזוהה כאן, גם להיווצרות קרעים סמויים מהעין בטבעת הספינקטרים האנליים.

     

28. פרופ' סייפן ציין בחוות דעתו כי בבדיקתה הגופנית של התובעת נצפתה צלקת אנכית עדינה בין הכניסה ללידן לכיוון שולי פי הטבעת. הצלקת האורכית – אנכית בחיץ הנקבים מתוארת גם בבדיקה במכון לפיזיוטרפיה של רצפת האגן בתאריכים 8.5.2018 ו – 14.5.2018. צלקת אנכית זו מתאימה לביצוע אפיזיוטומיה מדיאנית ולא מדיולטרלית כפי שנרשם ברישומי הנתבעת. אפיזיוטומיה מדיאנית כרוכה, בעצמה, בסיכון מוגבר לפגיעה בשרירי הסוגר.

     

29. בחוות דעתו המשלימה מיום 19.2.2020 ציין כי הממצא של נזק לסוגרים הממוקם במקטע מוגדר בדופן קדמי בלבד, כפי שהודגם בשתי בדיקות אולטרסאונד שנערכו לתובעת, מהתאריכים 3.7.2018 (ע"י פרופ' גולדמן במרכז הרפואי סוראסקי) ו- 5.2.2020 (ע"י ד"ר אייזנברג בביה"ח שיבא) אינו עולה בקנה אחד עם ההסבר שמעלה מומחה ההגנה, והוא אפשרות לפגיעה עצבית, להבדיל מקרע בסוגרים, כתוצאה ממתיחה ממושכת של עצבים פודנדליים. במקרה כזה היינו מצפים לנזק דיפוזי מפושט לכלל היקף שריר הסוגר ולא לנזק ממוקד, ועוד דווקא במקום אליו מגיעה צלקת האפיזיוטומיה (קדמי). ממצאי בדיקות האולטרסאונד מדברים בעד עצמם ומוכיחים מעבר לכל ספק שבמקרה זה נוצר בפועל קרע בסוגריה האנליים של התובעת שהותיר אותה עם פגיעה מוכחת בשתי בדיקות דימות של שרירי הסוגר האנליים. הוא ציין כי ההנחה של המומחה מטעם ההגנה ששרירי הסוגר האנאליים של התובעת לא נפגעו כלל במהלך הלידה או במהלך הפרוצדורות הכירורגיות שנעשו לה בחדר הניתוח אינה מתיישבת עם ממצאי בדיקת אולטרסאונד הסוגרים שבוצעה ביום 3.7.2018 ע"י פרופ' גולדמן. שריר הסוגר האנאלי אינו יכול להפוך פיברוטי ודק בקיר הקדמי (כפי שמתאר פרופ' גולדמן) אלא בעקבות קרע שנוצר בו. כמו כן בדיקת אולטרסאונד מיום 5.2.2020 בה נמצא "שייר סונוגרפי משמעותי של קרע בפי הטבעת" מאששת אף היא את המסקנה שבפועל במקרה זה נוצרו קרעים בסוגרים האנאליים וכי אותם קרעים השאירו את הסוגרים עם פגיעה משמעותית וצמיתה שמסבירה את התסמינים מהם היא סובלת. ידוע שאפיזיוטומיה אנכית מהווה סיכון לקרע בסוגר פי הטבעת, ובראש ובראשונה החיצוני. הנזק לסוגר החיצוני בא לידי ביטוי גם בבדיקת המנומטריה (בדיקת לחצים של הרקטום) המעלה העדר לחץ יזום ואף העדר החזר שיעול.

     

30. אכן, ציין, בסיום הלידה ד"ר עדן לא זיהה בעצמו פגיעה בטבעת שרירי הסוגר. ייתכן שמדובר היה בקרעים "סמויים" או ייתכן שבמהלך הפעולות שבוצעו במקרה זה בחדר הניתוח – בין אם במסגרת תיקון הקרע ע"י ד"ר עדן ובין אם במסגרת הפעולות לתיקון הקרעים הגניקולוגיים – נגרמה פגיעה בשרירי הסוגר האנלי, כפי שצוין בחוות הדעת הראשונה.

     

31. עוד ציין כי לא ניתן להסכים לאפשרות שהועלתה על ידי מומחה ההגנה שחתך מדיולטרלי הפך לאנכי עם הריפוי וההצטלקות: בשתי הבדיקות שנעשו לתובעת סמוך לאחר הלידה ועוד לפני שהחתך התאחה לכדי צלקת של ממש תואר חתך אנכי משעה 6 לפי הטבעת. אין כל אפשרות שחתך אפיזיוטומיה שנעשה מצד הנרתיק בזוית של 60 מעלות יהפוך לצלקת אנכית לחלוטין שיורדת מהנרתיק לפי הטבעת. אם היה דו"ח ניתוח שמספק פרטים נוספים על תפירת האפיזיוטומיה שנעשתה במקרה זה ניתן היה לשפוך אור נוסף על הדברים.

     

32. בחקירתו ציין כי הקרעים בטבעת הסוגרים החלימו וקיימת הצטלקות (עמ' 89). ניתן לדעת אם שרירי הסוגר שלמים או לא רק בבדיקת אולטרסאונד ובמקרה זה "שני האולטרסאונדים שמראים מבנה ושניהם מראים קטע מסוים, שהוא הפגוע, שוללים את הקטע הזה, מתנגדים לתאוריה או להיפותזה של נזק עצבי" (עמ' 91). לגבי השתלת קוצב חשמלי – מדובר באפשרות טיפולית בה קיימים אחוזי סיכון מסוימים כאשר סיכויי ההצלחה אינם מתקרבים למאה אחוז ועל המטופלת לקבל ההחלטה לגביה (עמ' 93). "הניסיון וגם הספרות המקצועית בענייני הצלחת קוצבים כאלה מראה שזה הכי יעיל במצבים שיש נזק עצבי...וכמובן שאז חיזוק העצבים של האזור משפר את התוצאה התפקודית. ככל שהנזק המבני, קרע שהצטלק או שאפילו לא הצליח להצטלק או שהצטלק וההצטלקות התפרקה במהלך הזמן, כמו שכנראה קרה פה...הסיכויים יורדים. אין ספרות מדוייקת שיכולה לפרט, הסיכויים יורדים בהרבה כשיש נזק מבני ובמיוחד נזק נרחב כמו שהודגם באולטרסאונד האחרון" (עמ' 94).

     

33. מטעם התובעת העידו היא עצמה ובעלה. התובעת תיארה בתצהירה את מהלך האירועים שקדמו ללידה. היא ציינה כי בביקור הרופאים שהתקיים ביום 13.3.2018 בשעה 10:10 נאמר לה שיש התקדמות והיא על סף פתיחה מלאה וכי זו הייתה הפעם האחרונה שרופא כלשהו התייחס אליה, עד שלב בצוע הואקום, כארבע שעות וחצי לאחר מכן. היא ציינה כי "בתוך פחות מ – 1/2 שעה לאחר ביקורם האחרון הנ"ל של הרופאים, עוד לפני השעה 10:30, נאמר לי ע"י המיילדת שנכנסה שהגעתי בשעה טובה למצב של פתיחה מלאה ושכעת התינוק יכול לצאת". בפועל, חלפו מספר שעות שבמהלכן עודכנה על ידי המיילדות שנכנסו מעת לעת לבדקה כי ראש התינוק נותר "תקוע" באותה הנקודה וללא התקדמות. בכל אותן השעות לא נכנס כל רופא לחדרה ואיש לא עדכן אותה כי מדובר בהתקדמות לא תקינה של הלידה, כי ראש העובר נמצא בפוזיציה לא תקינה ומהן החלופות הקיימות. היא סברה שהלידה מתנהלת כשורה ושאם יתעורר הצורך לסיים את הלידה בניתוח קיסרי הדבר יבוצע שהרי נתנה לכך את הסכמתה. לקראת השעה 14:30 הבינה מהמיילדת שהצוות מעונין שתלד לפני חילוף המשמרות בשעה 15:00. בשלב זה נכנסו לחדרה אותם שלושה רופאים שביקרו אותה בשעה 10:10 ונאמר לה שצריך ואקום כדי "לעזור" לתינוק לצאת. לא נאמר לה דבר על סיכונים הכרוכים בבצוע ואקום והדבר הוצג כמשהו טכני, פשוט ונעדר סיכונים. לא הוצגה בפניה כל חלופה לבצוע הואקום והיא גם לא נשאלה אם היא מסכימה לביצועו. לא הייתה כל התייחסות למצג ראש התינוק וגם לא נאמר שהצורך בואקום נובע מהאטות דופק או מצוקה עוברית שמחייבת חילוץ דחוף.

     

34. מי שבצע את הואקום היה הרופא הצעיר (ד"ר בן דוד). הפרוצדורה הייתה טראומטית עבורה: "לאחר הכנת הציוד לואקום הרופאה עם השיער הקצר שהייתה מימינו של הרופא צעקה עליו "תחתוך כבר!". מיד לאחר מכן הרופא מיהר לחתוך אותי בבהלה ואני הרגשתי את העור שלי נקרע וצעקתי שכואב לי. אז הרופא חיבר את מכשיר הואקום וניסה ניסיון אחד, אבל הואקום התנתק. הרופא חיבר בשנית את המכשיר ובצע עוד משיכות אגרסיביות וממושכות עד שהתינוק יצא...רק הרבה אחרי הלידה נודע לי לראשונה שהראש של התינוק היה במצג הפוך מהרגיל וכי הדבר הקשה על הלידה והפך את ביצוע הואקום למורכב ומסוכן בהרבה, בפרט בהקשר של קרע...במהלך ההמתנה להעברתי לחדר הניתוח, יצא לי להימצא עם המיילדת ללא נוכחות של מי מהרופאים. בשלב זה המיילדת אמרה לי בדמעות שהיא "מצטערת" ו"שזה לא היה קורה אם היו נותנים לה להמשיך ולנהל את הלידה". להבנתי, היא התכוונה לכך שלא היה מקום לשימוש בואקום כפי שנעשה בפועל".

     

35. התובעת מציינת כי למחרת אחד הרופאים המתמחים במחלקה הסביר לה שתוך כדי לידת הואקום נגרם לה "קרע דרגה 4" וקרע זה עשוי להפריע לה בעתיד בתפקוד הסוגרים. היא קיבלה דף הנחיות לטיפול בקרע דרגה 4. בעקבות דברים אלו ביקשו היא ובעלה לשוחח עם הרופא שבצע לה את הואקום כדי לקבל ממנו הסבר למהלך הדברים בחדר הלידה אך נענו כי אינו זמין בשלב זה. למחרת, ביום 15.3.2018, ביקשה לקבל הסברים ממנהל המחלקה. היא ובעלה נפגשו עם פרופ' דוליצקי. הוא "אמר לנו שהקרע החריג התרחש משום ש"חתכו אותי לא טוב" והסביר שהחתך בוצע לי מהנרתיק, ישר כלפי מטה לפי הטבעת, ולא מהנרתיק הצידה כפי שנדרש". היא השתחררה מבית החולים ביום 16.3.2018 עם הנחיות לטיפול בקרע דרגה 4.

     

36. התובעת ציינה כי אם במהלך הלידה היה נאמר לה כי הלידה מתקדמת באופן איטי מהנורמה, כי יתכן שהדבר נובע מכך שראש התינוק במצג הפוך וכי בנסיבות אלו המשך יילוד וגינאלי כרוך בסיכון מוגבר לקרע עמוק או לפגיעה בתפקוד הסוגרים ועוד, הייתה מבקשת ואף עומדת על כך שהלידה תסתיים מוקדם יותר בניתוח קיסרי, כפי שהסכימה בשלב מוקדם. עוד מציינת התובעת כי גם בשלב בו החליטו הרופאים לסיים הלידה בואקום, אם היה ניתן לה הסבר מפורט, במיוחד לגבי הסיכון המוגבר לקרע משמעותי, הייתה עומדת על כך שבמקום ואקום יבוצע ניתוח קיסרי. בכל מקרה, מציינת התובעת, היא לא הייתה מסכימה שהואקום והאפיזיוטומיה יבוצעו בפועל על ידי מתמחה צעיר וחסר ניסיון באירועים מסוג זה.

     

37. בחקירתה אישרה כי נאמר לה כאשר הגיעה לבית החולים כי התהליך עשוי לקחת זמן כי "אין חדרים פנויים לבלון ושזה ייקח זמן ושצריך להיאזר בסבלנות" (עמ' 6). לגבי החתמתה על הסכמה לניתוח קיסרי ציינה כי נאמר לה שיש האטות בדופק ושהלידה לא מתקדמת: "זה היה תחושה שאנחנו עתידים להיכנס לניתוח קיסרי" (עמ' 7). שמה של המיילדת שאמרה לה בשעה 10:30 לערך שהגיעה לפתיחה מלאה הוא לאה: "היא בדקה אותי, היא אמרה שאני באמת...אמרה שאני בפתיחה 10, ואפילו עשינו איזה כמה ניסיונות לחיצה והראש פשוט לא התקדם. כאילו לחצתי ממש, ממש חזק. היא אמרה לי, אל תלחצי איתם, הראש עדיין גבוה, בואי נחכה קצת". זה היה "קצת אחרי" השעה 10:30 (עמ' 8). מאז "משהו כמו כל שעה, פחות או יותר, הייתה נכנסת מיילדת, יש כאלה שגם היינו קוראים להם כדי שיבואו ויבדקו מה קורה, למה זה לוקח כל כך הרבה זמן. כל פעם בדקו ואמרו, זה לידה ראשונה, זה לוקח זמן" (עמ' 8). בשעה 14:30 לערך נכנסו שלושת הרופאים. הרופאה עם השיער הקצר "נכנסה בסוג של עצבים כזה. הרגשתי שהיא כאילו כועסת עלי שאני לא מצליחה, שאני לוחצת וזה לא יוצא. והיא אמרה את זה, כאילו, ממש זוכרת את זה, שצריך לסיים את הלידה וצריך לעזור לתינוק לצאת. זה לא שהיא הציגה בפניי את האפשרות, היא פשוט הייתה חד משמעית, שהלידה לא מתקדמת. היא לא הסבירה למה, לא ידענו". אותה רופאה הודיעה לה ש"אנחנו עושים ואקום". היא לא הבינה מהו ההליך בדיוק: "חשבתי שזה הליך טכני, לא ידעתי בדיוק מה המשמעות של זה. הם הלכו להביא עגלה, את הציוד...זה לקח איזה משהו כמו הליך של 10 דקות, אולי יותר" (עמ' 9). "לא שאלנו וגם לא הסבירו לנו בכלל מה זה המשמעות...בכלל לא ידעתי שיש לזה סיכונים, לא דמיינתי לעצמי שיכול להיות איזשהו מצב שיכול להיגרם איזשהו נזק. בוודאי שאם היו אומרים לי, הראש תקוע או שהמנח שלו לא טוב או משהו כזה. ברור שלא הייתי מסכימה. בטח לא הייתי רוצה להישאר עם נכות רפואית לכל החיים...אם היו אומרים לי שזה קרע שיש לו השלכות עתידיות לכל החיים, אז ברור שלא הייתי מסכימה...הייתי אומרת שלא" (עמ' 10). לשאלה מה הייתה מחליטה אם היו מציגים לה כי גם בניתוח קיסרי יש סיכונים השיבה "תלוי באותה אופציה שהיו מציעים לי ואיך היו מציגים את זה" (עמ' 12). הרופא הצעיר הודיע לה שהוא עומד לחתוך אותה לפני הואקום ואז הרופאה עם השיער הקצר צעקה "תחתוך כבר" והוא חתך בבהלה (עמ' 12). "הוא היה...נורא מבוהל כשהוא עשה את הואקום. זה היה ניכר...חיבר את הואקום, זה התנתק לו, הוא נלחץ, אחרי זה הוא חיבר עוד הפעם...הרגיש שהוא לא, ככה, בטוח במה שהוא עושה...כשהוא חתך אותי וכשהוא משך, זה היה כאבי תופת...זה היה כואב, זה היה אגרסיבי...מאד כוחני, לא קצר ופשוט כמו שחשבתי" (עמ' 13).

     

38. בעלה של התובעת ציין בתצהירו דברים דומים לאלו שציינה התובעת. הוא ציין כי הוא שהה עם התובעת ברציפות מעת שהועברה לחדר הלידה ביום 12.3.2018 בשעות הערב ועד סיום הלידה, למעט פרק זמן של כשעה בין השעות 20:00 – 21:00. הוא ציין כי בהסתמך על צילום מסך של תכתובת ווטצאפ עם אחיו, הוא יודע לומר בוודאות שביום 13.3.2018 בשעה 10:40 עדכן את אחיו שהתובעת כבר בפתיחה מלאה ושהלידה תתרחש כפי הנראה תוך שעה שעתיים. לתצהירו צורף צילום מסך הטלפון שבו רשם לאחיו בשעה 10:40: "פתיחה מלאה. מחכים ללידה...בטח שעה שעתיים". הוא ציין שהשעות חלפו ובחדר לא ביקר רופא כלשהו. המיילדות התייחסו לדברים בשאננות ונתנו תחושה וביטחון שמהלך הלידה תקין. נאמר להם שזו לידה ראשונה והדברים לוקחים זמן. איש לא התייחס למצג של ראש העובר ואיש לא אמר שמדובר בהתארכות שהיא סטייה מהנורמלי. תיאור מהלך הדברים בתצהירו החל מהשעה 14:38 לגבי ההחלטה על ביצוע ואקום וביצועו הוא כפי שתיארה התובעת. הוא הוסיף וציין כי בשלב ביצוע הואקום הסב את פניו ונמנע מלהסתכל על מהלך הדברים אך "הספקתי לשמוע שהמיילדת שואלת בפליאה את הרופא הצעיר אם הוא מתכוון לעשות את הואקום והוא ענה שכן. בפועל מה שאני יכול לומר זה שעד לחילוץ של התינוק עבר זמן ממושך, זה לא עבר באופן 'חלק' וזה לא הרגיש כמו פרוצדורה קלה ופשוטה שרק נועדה לתת לתינוק 'עזרה'". תיאור הפגישה עם פרופ' דוליצקי הוא כפי שתיארה התובעת.

     

39. בחקירתו ציין כי "בסביבות השעה שתיים הגיעה המיילדת ואמרה לנו שצריך לסיים את הלידה כי מסתיימת המשמרת שלה...היא אמרה לנו שהלחיצות בעצם לא הכי עוזרות עכשיו כי התינוק נמצא במקום גבוה. אבל על אף העובדה הזו ניסתה וניסתה וניסתה כל הזמן אותה מיילדת והיא לא הצליחה...ואז הגיעו לחדר שלושה רופאים...עשו בדיקה...ואז הם אמרו "צריך לעזור לתינוק לצאת עם ואקום, זה לוקח יותר מדי זמן". לא שאלתי כלום, לא הסבירו לנו כלום. פשוט הם יצאו החוצה, הביאו את המכשיר ונכנסו איתו והם התחילו את הפעולה...הייתי שוקיסט לגמרי באותם הרגעים" (עמ' 21).

     

    ראיות ההגנה

     

    חוות דעת בתחום הגניקולוגיה והמיילדות

     

40. לתמיכה בטענות שברפואה מטעם ההגנה הוגשה חוות דעת מיום 31.8.2019 של פרופ' חיים יפה, רופא בכיר במחלקת נשים ויולדות בהדסה עין כרם ומנהל יחידת סיבוכי הריון בבית החולים ביקור חולים בעבר. הוא ציין במסגרת חוות דעתו כי בקבלתה התובעת כלל לא החלה את תהליך הלידה: צוואר הרחם היה אחורי, סגור ובמחיקה של 60%. ראש העובר היה בעמדה גבוהה (3-). מצב העובר והאם היו תקינים ולכן היה ניתן לצפות שהתהליך יארך שעות ארוכות, כפי שקרה. גם 9 שעות לאחר שהוכנס בלון לצוואר הרחם לא חלה התקדמות ולכן הוחלט על מתן פיטוצין. רק בשעה 03:28 למחרת, כשנרשמה פתיחה של 6 ס"מ, הוחל תהליך הלידה עצמה – השלב האקטיבי. אורכו של שלב זה שמסתיים בפתיחה גמורה של צוואר הרחם יכול להמשך ביולדת בלידה ראשונה גם 11.7 שעות ואף יותר. הסיבות לעצירת השלב האקטיבי הן רבות, ובהן מתן אפידורל וכניסת העובר לתעלת הלידה שלא בצורה הקלאסית וכן זיהום סיסטמי הפוגע בקואורדינציה של התכווצויות הרחם. הטיפול בהתמשכות שלב זה יכול להיות המתנה או מתן פיטוצין. כ – 53 דקות לאחר שהחלה התובעת את השלב האקטיבי נמדד חום של 39.1 מעלות, נלקחו תרביות והוחל טיפול אנטיביוטי. לעליית החום חשיבות רבה המשליכה על המשך תהליך הלידה. החום הגבוה כשלעצמו יכול להיות גורם למצב שנוצר והוא צירים לא סדירים ולא אפקטיביים, מצב הגורם להתארכות הלידה ועצירת פתחי הצוואר וירידת ראש העובר. נוסף על כך, יש להימנע ככל הניתן מביצוע ניתוח קיסרי בנוכחות זיהום סיסטמי כפי שניתן היה להניח שהיה לתובעת. פתיחת בטן ופתיחת אברי הבטן בנוכחות זיהום חריף מהווה סכנה לחיי המטופלת. במיוחד אסור למהר ולנתח לפני שנותנים כמה שעות של כיסוי אנטיביוטי רחב טווח. השלב האקטיבי במהלך הלידה, משעה 03:28 ועד השעה 11:30 נמשך 8 שעות ושתי דקות. זהו משך זמן תקין לחלוטין בלידה ראשונה, במיוחד כאשר קיים חום גבוה ואלחוש אפידורלי. נכון עשה הצוות הרפואי שהמשיך בתהליך הלידה ולא פנה לבצע ניתוח קיסרי במהלך שלב זה.

     

41. אשר לשלב השני של הלידה – משעה 11:30 ועד השעה 14:38 – מדובר בשלב של 3 שעות ו-8 דקות. בהתייחס לרישום בדיעבד של השעה 11:30 כשעה בה הושגה פתיחה מלאה – ציין פרופ' יפה כי מהתבוננות בניטור הדופק והצירים מהשעה 10:10 ניתן לראות כי הצירים אינם סדירים ולכן מתקבל על הדעת שפתיחה גמורה הושגה רק בשעה 11:30 ולא לפני כן. פרופ' יפה ציין כי אין לו ספק שהרופאים לא המציאו או שכתבו את השעה 11:30 כשעה של פתיחה גמורה והוא מאמין כי התובעת נבדקה יותר מפעם אחת על ידי רופאים למרות שהדבר לא נרשם. אף אם נקבל ההנחה שהשלב השני התמשך יותר משלוש שעות, אין בכך סטייה מהמקובל לדעתו. השימוש הנרחב באפידורל הביא להארכת השלב השני של הלידה מעבר לרשום בספרי הלימוד מתחילת המאה הקודמת בלפחות שעה נוספת.

     

42. אשר לתהליך ביצוע הואקום – הואקום הוא מכשיר מקובל ששכיחות השימוש בו נעה בין ארבעה לשבעה אחוזים מכלל הלידות. יש אמנם עליה במודעות לגבי התחלואה העוברית והאימהית הקשורה ליילוד מכשירני אך יש לזכור שגם ניתוח קיסרי בשלב זה של הלידה מלווה בתחלואה משמעותית לאם ולילוד ובעל השלכות משמעותיות לגבי הריונות ולידות עתידיים. כאשר השלב השני מתמשך או מתגלים סימנים למצוקת עובר, חייב הצוות הרפואי לקבל החלטה כיצד לסיים את הלידה. כאשר מתקיימים התנאים לביצוע לידת ואקום דרך זו עדיפה על ניתוח קיסרי. במקרה דנן התקיימו סיבות לבצוע לידת ואקום: התארכות השלב השני, ניטור דופק לב עובר עם האטות לסירוגין, פתיחה גמורה של צוואר הרחם, חלקו הגרמי של הראש היה לפחות ב- 1+ ומשקל ילוד מתאים. לא היה כישלון בחילוץ הילוד והוא נולד חיוני בציון אפגר מירבי. לא הייתה כל מניעה לבצע תהליך הואקום.

     

43. הקרע במקרה זה נוצר גבוה מעל הסוגרים ולדעתו ללא פגיעה בסוגרי פי הטבעת. מדובר בקרע נדיר והוא ארע לפי דעתו כפי הנראה עוד לפני יציאת הראש במהלך השלב השני של הלידה, בעת ירידת ראש העובר. גם מצג ראש העובר עם עורף לאחור עשוי היה לגרום להגדלת קוטר החלק המקדים ולהגברת הלחץ על הרקמה שנקרעה. לא ניתן היה לצפות סיבוך זה וגם אם היו מאבחנים מצג עורף לאחור לא היה זה מהווה אינדיקציה לסיום ההיריון בדרך אחרת, בניתוח קיסרי. הצוות שכלל את מנהלת חדרי הלידה ורופאה בכירה זיהה מצב נדיר זה וקרא מיד לכירורג קולורקטלי שתפר הקרע ברקטום בתנאים הטובים ביותר.

     

44. אשר להחתמת התובעת על טופס הסכמה לניתוח קיסרי עוד בשלב הראשון של הלידה ציין פרופ' יפה כי מספר ירידות בדופק לב העובר עדיין אינן מהוות הוריה לניתוח קיסרי. הרופאה שעקבה אחר התובעת לא ידעה כיצד תמשיך ותתפתח הלידה ולכן, כמקובל, הוחתמה על הסכמה לניתוח קיסרי.

     

45. פרופ' יפה ציין כי יש קושי באבחון מצג של עורף לאחור ופעמים רבות במהלך לידה טועים בקביעת המצג. נוסף לכך גם אם היה ברור שמדובר במצג עורף לאחור לא היה בעובדה זו כדי לשנות את דרך ניהול הלידה. הוא מסכם כי לדעתו לא הייתה כל הצדקה לעבור לניתוח קיסרי בכל שלב בלידה. מהלך הלידה היה ארוך מהממוצע אך בשום פנים ואופן לא חרג מזמנים מקובלים.

     

46. בחקירתו אישר שלידה מכשירנית היא גורם סיכון משמעותי לקרע של הפרינאום ואישר שחשוב לזהות מראש את גורמי הסיכון לקרע כדי לבחור בחלופה מיילדותית שתקטין את הסיכון (עמ' 12). עוד אישר כי ואקום ליולדת מבכירה מסוכן יותר מאשר לולדנית וכן יש סיכון בואקום במצג עורף לאחור וואקום כשהראש בגובה אמצע האגן (עמ' 13). הוא אישר שיש להציג את גורמי הסיכון בפני היולדת ולקבל החלטה (עמ' 15). לגבי מצג של עורף לאחור – אישר שלפני תחילת הלידה מצג כזה יכול להימצא בין 15 ל- 50 אחוז מהעוברים, אך מצב שבו העורף נשאר לאחור מתרחש רק בחמישה אחוז מהעוברים ומדובר במנח אבנורמלי שסוטה מהמנגנון הרגיל של הלידה (עמ' 20). כדי לאבחן בצורה נכונה את המנח של ראש העובר צריך לבצע בדיקה וגינלית במסגרתה מכניסים שתי אצבעות לנרתיק וממששים את הפונטלות, את הסוטור, את קו האורך והרוחב של הסוטרות. במידת הצורך ניתן להיעזר באולטרסאונד שאז בקלות אפשר לראות את ארובות העיניים. קיימת טעות בשיעור של כ- 20% באבחון עורף לאחור (עמ' 21).

     

47. הוא אישר שבשלב הראשון בפאזה האקטיבית קצב התקדמות פתיחה תקין צריך להיות מינימום 1.2 ס"מ לשעה והתקדמות איטית יותר נחשבת כעיכוב של השלב הראשון (עמ' 24). עוד אישר שבשלב השני של הלידה קצב ירידת הראש אמור להיות 1 ס"מ לשעה, אם הראש יורד לאט יותר מדובר בהאטה, ואם הראש לא יורד בכלל למעלה משעה מדובר בעצירת לידה, ומדובר במצב אבנורמלי (עמ' 25). הוא הסכים כי בפאזה האקטיבית, ובוודאי בשלב השני, צריכה להיות בדיקה וגינלית חוזרת באינטרוולים של לפחות שעה (עמ' 25). עוד אישר שהגורמים העיקריים לעיכוב או עצירה בלידה הם שימוש יתר בחומרי הרדמה, הרדמה אפידורלית ומצג ראש אבנורמלי (עמ' 25). הוא הוסיף וציין כי גם הזיהום או הדלקת שגרמו לחום הגבוה שהיה לתובעת הם גורם האטה (עמ' 26). בהקשר זה הופנה לספרות לפיה זיהום לא גורם להתארכות לידה אלא בדרך כלל הוא התוצאה מההאטה בלידה (עמ' 27). הוא אישר שלא קיימת התייחסות של רופא לכיוון של ראש התינוק במסמכים הרפואיים שעמדו בפניו (עמ' 29). הוא הסכים לכך שאין רישומים בתיק לגבי מתי ומי נתן פיטוצין וכמה, וניתן לדעת רק שהוחל במתן פיטוצין בשעה 06:13 עד 11:46 ואז הופסק עד סוף הלידה (עמ' 31). עוד אישר כי התקדמות של חצי ס"מ מהשעה 07:46 ועד 10:10 נכנסת להגדרה של עיכוב בפאזה האקטיבית (עמ' 32).

     

48. הוא אישר כי ברישום הרפואי אין התייחסות במסגרת ביקור הרופאים בשעה 10:10 לכך שמדובר במצב בו שעתיים וחצי הפתיחה כמעט לא התקדמה (עמ' 32), לאבחנה מבדלת מה הגורם לכך (עמ' 37) ולפוזיציה של ראש העובר (עמ' 38). הוא הסכים כי היה מצופה מהרופאים בשעה 10:10 להנחות המיילדת לעדכן מצב התקדמות הפתיחה בתוך כשעה (עמ' 37). הוא אישר שלפי הרישומים שעמדו בפניו המועד שבו הושגה לראשונה פתיחה מלאה היה בשעה 12:16 (עמ' 38). הוא נשאל אם חשוב לציין בזמן אמת מתי הושגה פתיחה מלאה וציין: "לא תמיד...חדר לידה זה כמו יחידה לטיפול נמרץ...יש כל כך הרבה דברים לעשות וכל כך הרבה דברים שלא פעם אתה בודק ואומר אני ארשום אחר כך". הוא אישר שכאשר נרשם כי הושגה פתיחה מלאה חשוב לתעד גם את גובה הראש ומדובר בחלק מהבדיקה (עמ' 39). הוא אישר שבשעה 12:16 הראש עדיין היה "תקוע" ב-1+ כבר כשמונה שעות וניתן היה לצפות שהמיילדת תעדכן את הרופאים בכך (עמ' 42). הוא הסכים שבשעה 12:55 כאשר הראש היה למעלה משמונה וחצי שעות באותו המצב (1+) ובפתיחה מלאה משעה 10:30 או 11:30 מדובר במצב ברור של עצירת לידה והיה צריך לעדכן את הרופאים בכך והרופאים היו צריכים להגיע ולעשות אבחנה מבדלת ולא קיים רישום שכך נעשה (שם). עוד הסכים כי "כל מה שאמרנו שהיה צריך להתרחש ב – 12:55 לא התרחש במשך כמעט שעתיים" (עמ' 43). עוד הסכים לכך שאם היה מזוהה מצג של עורף לאחור היה צריך להביא בפני היולדת מידע זה והמידע שהסיכוי שהלידה תסתיים באופן וגינלי ספונטני בשלב הזה הוא קטן (שם).

     

49. פרופ' יפה הסכים שלא קיים תיעוד לגבי דיון בחלופה של ניתוח קיסרי וממילא אין רישום שהרופאים שקלו כנגד החלופה של ניתוח קיסרי את החשד הקליני לזיהום (עמ' 45). לשאלה כמה שעות של טיפול אנטיביוטי בזיהום צריך להמתין לפני ביצוע ניתוח קיסרי השיב: "אם יש לי ברירה להחליט, לתת אנטיביוטיקה ולחכות ולעשות אז ניתוח קיסרי או לבחור בפעולה אחרת, במקרה זה ואקום, אני אבחר בואקום ולא אלך לניתוח קיסרי למרות שכיסיתי אותה באנטיביוטיקה" (עמ' 47).

     

50. אשר לתיעוד לידת הואקום אישר כי קיימת חובת תיעוד מוגברת ומפורטת כמפורט בנייר העמדה מס' 5 מטעם האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה של ההסתדרות הרפואית בישראל בנושא "ילוד לידני מכשירני" (ת/17, אושר בתאריך 10.5.2017) (להלן: "נייר עמדה מס' 5") ואישר כי תיעוד זה לא נעשה בעניינה של התובעת, גם לא בדיעבד, למרות שהלידה הסתיימה בקרע נדיר וקשה (עמ' 49). הוא אישר כי לא הייתה דחיפות הקשורה למצב העובר בביצוע הלידה והואקום בוצע בשל "תשישות של האמא וחוסר התקדמות" למרות שלא קיים דיון המתעד שיקולים אלה (עמ' 50). הוא אישר שטרם ביצוע ואקום וקבלת החלטה אם לבצע ואקום או ניתוח קיסרי צריך לדעת בוודאות מהו מנח ומהו גובה ראש העובר אך: "זה לא אומר שאי אפשר לטעות" (עמ' 51). הוא אישר שבמנח עורף לאחור ראש העובר יכול להיראות לעיתים נמוך יותר מהמקום האמיתי שלו (עמ' 53), שמצב ראש העובר היה באמצע האגן (שם) ושהנחת כיפת הואקום במצב של עורף לאחור היא הרבה יותר מסובכת מאשר במצב של עורף לפנים (עמ' 54). הוא אישר שהחלטה אם לבצע ואקום כשגובה הראש באמצע האגן זו החלטה שצריכה להתקבל בשיקול דעת ולא כלאחר יד: "יותר קשה מלעשות ואקום כשהראש יצא" (עמ' 55). לגבי ביצוע הואקום על ידי מתמחה בחצי השנה הראשונה של ההתמחות ציין: "אם שיקול הדעת של מנהלת חדר לידה היה שאותו מתמחה יכול לעשות את זה בהדרכה שלה, אז זה היה הפריבילגיה שלה להחליט את זה ולתת לו את האישור הזה" (עמ' 58).

     

    ראיות נוספות מטעם ההגנה

     

51. פרופ' רבאו, מומחה ההגנה בתחום הכירורגיה הקולורקטלית, ציין בחוות דעתו מיום 3.9.2019 כי מדובר בקרע המערב את הנרתיק ודופן הרקטום אך לדעתו לא את הסוגרים. אם היה קרע בסוגרים שלא תוקן הוא היה מתבטא בחסר ולא כטבעת שלמה, כפי שהדגימה בדיקת האולטרסאונד. ממצאי בדיקת המנומטריה לגבי העדר החזר עורי כמו גם העדר החזר השיעול, מצביעים לדעתו על פגיעה בעצבים האחראים לפעילות הסוגרים ורצפת האגן. תופעה זו מוכרת ושכיחה יותר ביולדת אצלה השלב השני במהלך הלידה היה מוארך וזו תוצאה של לחץ על העצב או מתיחתו. הוא ציין כי הטיפול סביב ניתוח תיקון הקרע ולאחריו היה מקצועי ובהתאם לפרוטוקול מקובל. תלונות התובעת נובעות מהצרת היקף הרקטום כתוצאה מתפירתו וכן מפעילות עצבית לקויה כתוצאה מלחץ על רצפת האגן במהלך השלב השני המוארך של הלידה.

     

52. בהתייחס לנושא האפיזיוטומיה ציין כי ברשומות חדר הלידה נרשם שבוצעה אפיזיוטומיה מדיו לטרלית אך בבדיקות לאחר הלידה, וכן בבדיקתו את התובעת, נראית צלקת אנכית. פרופ' רבאו ציין כי לדעתו אין הדבר מלמד על ביצוע אפיזיוטומיה מדיאלית כיון שבמהלך תיקון הקרע וכדי להתאים את שולי הפצע המעוותים כתוצאה מהקרע, כמו גם במהלך ריפוי הפצע הנוטה להתכווצות, זווית הצלקת אינה היכן שנוצרה אלא עשויה לנדוד לאחד מהצדדים לטרלית או מדיאנית. מצבה הנוכחי לא משקף את זווית חיתוכה.

     

53. בחוות דעתו המשלימה מיום 15.2.2020, לאחר שהוצגה לו בדיקת האולטרסאונד הנוספת מיום 5.2.2020 ציין כי שתי הבדיקות מדגימות ממצאים שונים, שתיהן בוצעו במכשירים שונים ועל ידי שני בודקים שונים. הסבריו של פרופ' סייפן מדוע לא זוהה הקרע בסוגרים על ידי ד"ר עדן מהוות ספקולציה. ד"ר עדן הוא מומחה בתחום הקולרקטלי והוא אבחן שאין מדובר בפגיעה בסוגרים עצמם. לא סביר שבמהלך הניתוח נגרמה פגיעה בסוגרים. לא ניתן לקרוא לקרע לכאורה של כ- 120 מעלות כפי שנמצא בבדיקת האולטרסאונד בבי"ח שיבא כקרע סמוי. מכל מקום, הנכות נקבעת לפי ההסתמנות הקלינית ולא לפי ממצאי האולטרסאונד.

     

54. בחקירתו אישר כי אולטרסאונד זו הבדיקה המדויקת ביותר להערכת תפקוד של הסוגר האנאלי בהנחה שהסוקר הוא איש מקצוע והשתמש במכשור המתאים (עמ' 157). הוא הסכים שבשתי בדיקות האולטרסאונד נראה שינוי לרעה בחלק הקדמי של הסוגרים האנאליים שאופייני כחלק שנפגע בדרך כלל בלידות מכשירניות והסכים שלידת ואקום היא גורם סיכון מאד משמעותי לפגיעה הטרוגנית בסוגרי פי הטבעת של היולדת (עמ' 164). הוא אישר שהנזק במקרה של קרע או פגיעה מיילדותית בסוגרים צפוי להחמיר עם השנים (עמ' 171). לגבי טיפול ניתוחי – אישר כי קיים סיכון להחמרת המצב (עמ' 174). כמו כן ציין כי אם מי שביצע את תיקון הקרע בנרתיק היה מתמחה בתוך חצי שנת התמחות הראשונה – הרי שזהו מצב לא תקין (עמ' 175) וכי נדרש טופס הסכמה לניתוח כזה (עמ' 176).

     

55. מטעם הנתבעת העידו ד"ר אורית מורן, מנהלת חדרי לידה בנתבעת במועד הרלוונטי; ד"ר אלון בן דוד, שהיה הרופא המתמחה שטיפל בתובעת; ד"ר יאיר עדן שבצע ניתוח תיקון הקרע הרקטלי; הגב' לאה זאירוב שהייתה המיילדת במועד הלידה ופרופ' מרדכי דוליצקי ששימש כאחראי מחלקת יולדות במועד הרלוונטי.

     

56. ד"ר אורית מורן ציינה בתצהירה כי תצהירה נערך לפי הרשומה הרפואית וכי היא לא נכחה בכל שלבי הלידה. היא ציינה כי לפני השעה 14:38 היא נכנסה לחדרה של התובעת יחד עם ד"ר קלטר, ד"ר בן דוד ורופא ילדים וזאת לאור התארכות השלב השני של הלידה והאטות לסירוגין במוניטור. בשלב זה החליטה כי יש מקום לבצע לידת ואקום משום שראש העובר היה בספינה 2+ והייתה פתיחה מלאה למעלה משלוש שעות. היילוד המכשירני בוצע באינדיקציה ברורה: שלב שני ממושך, כ – 3 שעות, ראש s+2, סוטורה רוחבית, הערכת משקל לא גדולה, האטות משתנות וניטור וריאבילי. הואקום בוצע אמנם ע"י המתמחה ד"ר בן דוד אך בהשגחתה המלאה. בכל לידה מכשירנית שמבוצעת על ידי מתמחה היא תמיד בודקת מיד לאחר הנחת הקאפ לוודא שאין תפיסה של רקמת נרתיק ועם תחילת המשיכה. הקרע שנותר הוא נדיר ביותר. אין טופס הסכמה ללידת ואקום ומדובר בהליך המוסבר ליולדת טרם ביצועו. מוסברים ליולדת הסיכונים האפשריים והחלופות ככל שהן אפשריות. פנייה לניתוח קיסרי בשלב זה הייתה מסוכנת יותר ולכן לא הייתה זו אפשרות מומלצת. האפיזיוטומיה הייתה מדיולטרלית ולא מדיאנית. ד"ר בן דוד בצע עבודתו תחת פיקוחה ובלווי מלא לרבות בעת בצוע האפיזיוטומיה והואקום. הטענות כאילו היא צעקה על ד"ר בן דוד אינן "מסתדרות" לה עם אישיותה ודרך התנהלותה היומיומית.

     

57. בחקירתה ציינה כי תצהירה מבוסס על הרשומה הרפואית והדבר היחיד שהיא זוכרת ממקרה זה הוא את התפירה בגינה התובעת עברה לחדר ניתוח (עמ' 124). היא ציינה שמדובר היה במקרה חריג: "גם בספרות, אחר כך כשקראנו על זה, אין הרבה מקרים של קרע מהסוג הזה" (שם). לאחר המקרה "ניסינו להסיק מסקנות רק שלא היה שם שום דבר שהתנהל שלא כרגיל ולא כצפוי". היא אינה זוכרת מי השתתף בדיון לאחר המקרה (עמ' 125). היא אישרה שבלידה מכשירנית יש חובת תיעוד מוגברת ומפורטת (עמ' 126) לרבות הסכמת היולדת (עמ' 127) והסכימה שבמקרה זה לא נרשם התיעוד הנדרש: "זה לא תקין אבל זה קורה...אני אמורה לבדוק את זה, נכון, לא בדקתי" (שם). היא אינה יודעת כמה לידות ואקום בצע ד"ר בן דוד לפני הלידה הנדונה (עמ' 129).

     

58. היא ציינה שלדעתה הלידה לא הייתה במנח עורף לאחור אלא שראש העובר היה לרוחב – סוטורה רוחבית, והוא הסתובב לאחר הואקום ויצא כשהעורף לאחור (שם). היא ציינה כי "מתמחים שעושים לידה מכשירנית, בהשגחתי המלאה, אני בודקת כשהם שמים את ה- cup, אני בודקת אחרי, לפני התחלת המשיכה. אני עם הכפפות על הידיים כל הזמן בזמן הואקום" (עמ' 132). היא אישרה שתנאי מקדמי לבצוע ואקום הוא שהפוזיציה של הראש ידועה (עמ' 133). לגבי שימוש באולטרסאונד בחדר לידה ציינה: "מצאנו שיש בזה יתרון אבל לא משהו שאם משווים את האולטרסאונד לרופא מומחה, מנוסה, שבודק ויודע להרגיש איך הראש שוכב, לא נמצא יתרון משמעותי באולטרסאונד". במקרה זה :"ידעתי איך הראש שוכב" (עמ' 134). היא סבורה שהיא לא "פספסה": "הראש היה לרוחב והוא יצא, הסתובב במשיכה של הואקום לסוטורה, לעורף לאחור" (עמ' 135). לגבי זיהוי הקרע ציינה: "אני קרע כזה לא ראיתי. קרע שמחבר בין רקטום לנרתיק, מבחינתי, מוגדר כקרע דרגה רביעית, למרות שהספינקטר לא נקרע...אני לא מכירה את זה ממקודם, לא ראיתי כזה קודם" (עמ' 136). היא נשאלה מדוע הותירה את המתמחה שעדיין לא סיים חצי שנת התמחות לבד בחדר הניתוח לבצע את התפירה ולא נשארה איתו והשיבה: "מתמחה חצי שנה יודע לתפור אפיזיוטומיה שזה מה שהוא היה צריך לעשות...מבחינתי, השארתי אותו עם הכירורג...אני לא הייתי מודעת לזה שהכירורג עזב והוא נשאר לבד" (שם). היא הסכימה שיש חשיבות לדעת מתי מתחיל הליך הואקום וכי במקרה זה הנושא לא תועד (עמ' 138). היא אינה יודעת אם רופא הילדים נכנס עמם לחדר בשעה 14:38 או זומן לאחר מכן (עמ' 139). ד"ר קלטר הייתה שותפה לקבלת ההחלטה לבצע הואקום (עמ' 140).

     

59. לדעתה הסוטורה נבדקה לפני ביצוע הואקום ונמצאה רוחבית למרות שהדבר לא נרשם (עמ' 141). היא מסכימה שהייתה צריכה להיות הנחייה למיילדת בביקור בשעה 10:10 לעדכן את הרופאים בדבר ההתקדמות לאחר חצי שעה או שעה ובפועל לא ידוע אם הייתה בדיקה כי אין רישום לגבי כך (עמ' 142). בארבע השעות שחלפו מהשעה 10:10 ועד השעה 14:38 היה צריך רופא לבדוק את היולדת והיא אישרה שהדבר אינו תקין. היה צריך לבצע אבחנה מבדלת ולבדוק את הפוזיציה של הראש ואת כל הגורמים שיכולים לגרום להאטה ואז לקבל עם היולדת החלטה מושכלת איך לסיים את הלידה (עמ' 143). היא ציינה שבשלב בו קיימת פתיחה מלאה והראש נמוך הסכנה בניתוח קיסרי גדולה מאשר בלידה מכשירנית (שם) אך אישרה שהראש היה באמצע האגן ב-1+. עוד הסכימה שהחלופה של ניתוח קיסרי לא נזכרת ברישומים (עמ' 144). היא אישרה כי לאחר מתן האנטיביוטיקה רחבת הטווח למשך מספר שעות החשש לזיהום לא היה שיקול כנגד ניתוח קיסרי בסיטואציה הזו (עמ' 145). היא ציינה שברוב הלידות המכשירניות עושים אפיזיוטומיה. במקרה זה מדובר היה בלידה ראשונה והתחושה הייתה שצריך לעשות (עמ' 146).

     

60. ד"ר אלון בן דוד ציין במסגרת תצהירו כי תצהירו נערך לפי הרשומה הרפואית וכן על סמך זכרונו מהמקרה. הוא ציין כי לפי הרישומים הרפואיים בין השעה 11:30 לשעה 11:58 תועדה פתיחה מלאה ובשעה 13:58 תועד כי הראש יורד בלחיצות לספינה 2+. השלב השני של הלידה היה ממושך בשילוב האטות ולכן הוחלט על ידי ד"ר מורן לסיים הלידה באמצעות ואקום. במהלך הואקום הוא בצע אפיזיוטומיה מדיולטרלית, וזו השיטה המקובלת. הליך הואקום בוצע באופן תקין כאשר ראש העובר היה במיקום תקין בגובה 2+. טרם תחילת התהליך התובעת קיבלה הסבר על התהליך הצפוי, על משמעות לידת ואקום ועל הצורך בביצועו המידי והיותו הפעולה המועדפת נכון לסיטואציה הקיימת. ד"ר מורן ליוותה אותו לכל אורך הפעולה. ההחלטה על הואקום התקבלה תוך שקלול כלל הנתונים שהיו ידועים. מיקום הראש לא הווה שיקול נגד בנסיבות אלו לביצוע הואקום ולכן, על אף שידעו על כך לאחר הלידה, לא היה בכך כדי לשנות ההחלטה. הוא אינו זוכר את כל פרטי המקרה באופן מדויק, אך לו היה מדובר בתהליך כפי שטוענת התובעת, הוא היה מוצא את ביטויו ברשומה הרפואית ובסיכום הלידה.

     

61. בחקירתו ציין כי החל את התמחותו בספטמבר 2017 וביום הלידה היה פחות מחצי שנה בהתמחות. הוא ציין כי הוא נסמך בתצהירו על הרישומים (עמ' 69) אם כי "בסופו של דבר מדובר במקרה חריג ברצף ההתמחות שלי" (עמ' 70). הוא נשאל אם ניהל רישום של כל הפעולות הכירורגיות והמיילדותיות שבצע במהלך שנת התמחותו הראשונה בהתאם לנוהל שילוב רופאים מתמחים של בי"ח שיבא (ת/31) והשיב שקיים רישום כזה שמוגש בסוף ההתמחות אך הוא לא התבקש להציגו (עמ' 71). מספר ימים לאחר האירוע נערך תחקור פנימי על ידי מנהלת חדר הלידה (עמ' 72). התחקור היה בעל פה ולא נרשם דבר בכתב. הוא אינו זוכר אם הייתה הפקת לקחים מהאירוע (עמ' 73). לפני הלידה הזו בצע לידת ואקום אך אינו זוכר אם מדובר היה במצג של עורף לאחור ובוודאות לא במצב של ראש באמצע האגן (עמ' 74). הוא אינו זוכר אילו הנחיות ניתנו למיילדת בשעה 10:10 אך ציין: "אני חייב לומר שבסופו של דבר מי שנכח בחדר וניהל את המקרה היו שתי רופאות בכירות, הכי בכירות שנמצאות בחדר לידה" וזאת הוא למד מהרישומים (עמ' 75). הוא אישר כי כפי הנראה בשעות שחלפו מהשעה 10:10 ועד השעה 14:30 לערך לא ביקר בחדר כיון שלא קיים תיעוד לגבי ביקור כזה (עמ' 76). הוא נשאל אם ידע שצריך לתעד בסיכום הלידה את תהליך הואקום ואת הפרמטרים הנדרשים והשיב כי ידע שצריך לתעד אך אינו יכול להשיב אם ידע שצריך לפרט את כל הפרמטרים (עמ' 77) "בסופו של דבר, התיעוד אני חושב שאפשר היה לתעד, בדיעבד, בצורה טובה יותר" (עמ' 78).

     

62. לגבי גובה הראש ציין: "מי שבדק את האישה והחליט על הביצוע של הואקום הוא ד"ר אורית מורן שהייתה מנהלת חדר לידה באותו הרגע...אין שום סיטואציה שאם הראש היה גבוה מ 2+, זאת אומרת 1+, 0 וכלפי מעלה, הייתי מבצע את הואקום" (עמ' 80). הוא ציין כי ברוב המקרים לא יודעים אם הראש במנח עורף לאחור ומבוצע ואקום בלי לדעת מהי הפוזיציה של הראש: "זו לא בדיקה פשוטה להבנה וברוב המקרים אנחנו לא יודעים...עד שהילד נולד" ומדובר בפרקטיקה ידועה, לא לדעת (שם). אולטרסאונד בחדר לידה "זה משהו שהוא בחיתוליו עדיין...זה כלי שהיום אנחנו משתמשים בו יותר ממה שהשתמשנו לפני שלוש שנים" (עמ' 93). הוא השיב שלדעתו הייתה דחיפות בחילוץ העובר למרות שהדבר לא נרשם בסיכום הלידה (עמ' 82). כיום הוא אינו יודע לומר אם הייתה דחיפות ומה חשבו באותה נקודת זמן (עמ' 83). הוא בצע את תפירת הקרע בנרתיק ואת האפיזיוטומיה לבדו (עמ' 85). הוא ציין כי הפרקטיקה המקובלת היא לבצע אפיזיוטומיה בלידת ואקום (עמ' 89). הוא אינו זוכר אם ד"ר מורן התייעצה עם ד"ר קלטר לפני קבלת ההחלטה על ביצוע הואקום (עמ' 92).

     

63. ד"ר עדן ציין בתצהירו, שנערך על בסיס הרשומה הרפואית, כי לתובעת נגרם קרע מסוג button hole שאינו מדרגה 4 שהוא קרע מלא של הסוגר החיצוני, הסוגר הפנימי ודופן הרקטום. בחקירתו ציין כי הוא התייחס רק לקרע ברקטום שאורכו היה שבעה ס"מ ומדובר בקרע גדול (עמ' 67).

     

64. הגב' זאירוב ציינה בתצהירה, שנערך על בסיס הרשומה הרפואית, כי בהתייחס לטענת התובעת כי ביום 13.3.2018 בשעה 10:30 לערך נאמר לה שהיא בפתיחה מלאה, הרי שלפי הרישומים הרפואיים תועדה בשלב זה פתיחת שוליים וזו אינה פתיחה מלאה. פתיחה מלאה צוינה בדו"ח הניתוח (בדיעבד) בשעה 11:30. כמו כן טענה שבשעה 13:53 היא ציינה ברשומה הרפואית כי התובעת שעתיים בפתיחה מלאה ובלחיצות הראש יורד לספינה 2+. אשר לטענת התובעת כי אחת המיילדות אמרה לה שלו היו נותנים לה לנהל את הלידה לא היה קורה הנזק – היא בטוחה שאמירה כזו לא נאמרה על ידה. אשר לטענת התובעת כי לא הוסבר לה עניין הואקום – היא מציינת שלפני ביצוע הפעולה מסבירים ליולדת בדיוק מה היא אמורה לעבור ומהם הסיכויים והסיכונים בפעולה, לרבות היווצרות קרע. אין שום סיבה שיולדת תעדיף לבצע ניתוח קיסרי בשלב זה, שהוא מסוכן יותר.

     

65. בחקירתה ציינה כי היא החלה המשמרת ביום 13.3.18 בשעה 07:00 (עמ' 97). היא לא השתתפה בתחקיר כלשהו לגבי לידה זו (עמ' 99). היא אינה נוהגת למלא בגיליון חדר לידה מתי התחיל הואקום והיא כמובן אינה זוכרת מתי החל הואקום במקרה זה (עמ' 100). העלאת מינון של פיטוצין יש לרשום בתיק הרפואי אך במקרה זה הדבר לא נרשם (עמ' 106-103). רישום של ירידת הראש בלחיצות ל 2+ משמעותו כפי הנראה שכשהלחיצה מסתיימת הראש חוזר ל 1+ (עמ' 111). לא התייעצו עמה אם לסיים הלידה בואקום ומדובר בהחלטה של רופא (עמ' 113).

     

66. פרופ' דוליצקי ציין בתצהירו, שנערך על פי הרשומה הרפואית, כי בהתייחס לטענת התובעת לפיה אמר לה בפגישתם ביום 15.3.2018 כי מקור הקרע בחיתוך לא טוב – הוא אינו זוכר כי דברים אלו נאמרו על ידו. לפי המסמכים הרפואיים אין סבירות שחשב שמדובר באפיזיוטומיה שבוצעה לא נכון. בכל מקרה גם אם היה מדובר באפיזיוטומיה מדיאנית, ניתן לבצע גם חתך מסוג זה "כלפי מטה" ומדובר בפרקטיקה רפואית מקובלת ונכונה ולא בפעולה רשלנית.

     

    בקשה להגיש מסמכים רפואיים נוספים מטעם ההגנה

     

67. כתב התביעה, כתב ההגנה וחוות דעת המומחים מטעם שני הצדדים הסתמכו על מסמכי תיק האשפוז שנכלל בדיסק שהעביר בית החולים לב"כ הצדדים. בדיסק נכללו גליון "הדפסת תיק מטופל" ו"סיכום לידה". במסמכים אלו נכלל תיעוד כרונולוגי שוטף ורצוף של מהלך הלידה, לרבות כל המדדים שנבדקו לאורך הלידה ובהם מצב הפתיחה וגובה ראש העובר. יצוין כי בתאריך 16.5.2020 הגישה הנתבעת הודעה, בהסכמה, כי ההליכים המקדמיים מטעמה, לרבות גילוי מסמכים כללי וגילוי ועיון ספציפי יסתיימו עד יום 31.5.2020. עד מועד זה היה על הנתבעת להעביר לתובעת את מלוא המסמכים הרלוונטיים לפי התחייבותה ויש לראות מועד זה כמועד בו הסתיימו הליכי הגילוי.

     

68. בתאריך 2.6.2020 ניתנה החלטה על הגשת תצהירים ותיק מוצגים: התובעת עד יום 17.7.2020, הנתבעת עד יום 31.8.2020. התובעת הגישה ראיותיה במועד. הנתבעת הגישה ראיותיה, לאחר קבלת ארכה, ביום 30.11.2020. ביום 3.12.2020 התקיימה ישיבת קדם משפט מסכמת ובסיומה נקבעו מועדים לשמיעת הראיות בתיק לתאריכים 12.9.2021 ו – 19.9.2021.

     

69. לאחר כשמונה חודשים וסמוך למועדים הקבועים לשמיעת הראיות, ביום 17.8.2021, הגישה הנתבעת בקשה שכותרתה "בקשה לצירוף תיק מוצגים מטעם הנתבעת". בבקשה נרשם כי בימים האחרונים התברר לנתבעת כי בשל "טעות משרדית" לא נרשמו מועדי ההוכחות ולא הוגש תיק מוצגים מטעמה. בבקשה נרשם כי תיק המוצגים כולל את חוות הדעת מטעם הנתבעת וכן את תיק בית החולים ותיעוד רפואי נוסף המתייחס לתובעת ולכן אין בהם כל "הפתעה". לבקשה צורף תיק המוצגים מושא הבקשה המונה 815 עמ'.

     

70. התובעת השיבה לבקשה ביום 31.8.2021. בתשובתה ציינה כי מדובר בבקשה המוגשת באיחור של כשנה, לאחר שתם שלב קדם המשפט וכשבועיים בלבד טרם שמיעת ההוכחות בתיק, כאשר בטווח זמנים זה נכללים גם ימי פגרה וראש השנה. התובעת ציינה כי היא מתנגדת להגשת התיעוד הרפואי מבית החולים. היא ציינה כי מדובר באסופה של כ – 700 דפים שהוגשה בערבוביה וכוללת תדפיסים שונים שחוזרים על עצמם שוב ושוב, הכול בהתייחס לחמישה ימי אשפוז בלבד. התובעת הבהירה כי היא הגישה בתיק מוצגיה את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים מאשפוז הלידה וזאת בצורה מסודרת. אין מקום להתיר הגשה באיחור של כ – 700 דפים מיותרים והגשתם רק תבלבל. נוסף לכך, ציינה התובעת, בתוך אותם 700 דפים הוכנסו (פעמיים) 11 דפים שלא נכללו בדיסק מסמכי האשפוז שהועבר מבית החולים לב"כ התובעת ואף לא עמדו בפני המומחים הרפואיים מטעם הצדדים (עמ' 559-549, 599-589). מדובר בתדפיס בפורמט קטוע ושונה מכל מסמכי בית החולים, שאף לא כולל את שם התובעת ולא ברור מאין נלקח. בתחתית כל מסמך מוטבע התאריך 29.1.2020 וזאת למרות שהלידה התרחשה בשנת 2018. התובעת טענה כי הגשת המסמכים מהווה ניסיון לשינוי חזית פסול, ככל שיש כוונה להוכיח באמצעותם נתונים שונים ונוספים מאלו שנזכרו בחוות הדעת מטעם מומחה ההגנה.

     

71. הרישומים החדשים שלא היו מצויים בדיסק שהועבר לב"כ התובעת וכן למומחים מטעם הצדדים הם אלו: הראשון, רישום מיום 13.3.2018 בשעה 07:47 ובו נרשם תחת הכותרת "תיקון": "ניטור עם האטות משתנות חוזרות, הושהה מתן פיטוצין, pv התקדמה ל 9 ס"מ 100% מחוק s+1". השני, רישום מאותו היום בשעה 13:53: "שעתיים פתיחה מלאה, בלחיצות ראש יורד ל +2, הועלה פיטוצין כרשום". שני הרישומים החדשים מופיעים בדף מס' 552 כרישומים של המיילדת זאירוב לאה, בין רישומים נוספים בסדר כרונולוגי מאותו היום שהופיעו בדיסק שהיה בידי ב"כ התובעת אך שני רישומים אלו, כאמור נעדרו מהם. כמו כן בתיק החדש מצוי מסמך אחר של סיכום לידה מזה שנמסר לב"כ התובעת (דפים 603-600) שם הוסף הרישום החדש לגבי בדיקה משעה 13:53. עוד צורף מסמך נוסף (דף 703) לגביו נטען שהוא הפרתוגרם של הלידה (שיקוף תהליך מחיקת צוואר הרחם, פתיחה וירידת ראש העובר). מדובר בצילום מסך באיכות לא טובה המתייחס ליום 13.3.2018 בין השעות 8:00 ועד 13:00 לערך ממנו מבוקש ללמוד שפתיחה מלאה הושגה בשעה 11:30 לערך.

     

72. הנתבעת הגיבה לתשובת התובעת וציינה כי בשל טעות בהיסח הדעת לא הוגש תיק המוצגים במועד. היא ציינה כי עדי הנתבעת במסגרת תצהיריהם הסתמכו על הנתונים הנוספים הקיימים במסמכים אלו וטענה כי מדובר במסמכים שנערכו בזמן אמת. צוין כי מדובר במסמכים ממערכת ממוחשבת העוסקים בניהול הלידה של התובעת ולא ניתן להתעלם מהם רק בשל טעות משרדית. בהחלטה מיום 5.9.2021 נקבע כי הנושא ידון בדיון הקבוע.

     

73. הנושא נדון בישיבת ההוכחות ביום 12.9.2021 (עמ' 22 - 36). ב"כ התובעת חזר על התנגדותו לקבלת המסמכים החדשים שלא היו בדיסק שהועבר אליו, לא היו בגילוי המסמכים ולא עמדו בפני המומחים מטעם הצדדים. הוא טען כי מעבר לנושא אי העמידה בסדרי הדין, מדובר בשינוי חזית. חוות הדעת של המומחה מטעם הנתבעת התבססה על כך שהואקום בוצע ב 1+. חוות דעת זו מהווה חלק מכתב ההגנה. אם רצתה הנתבעת לטעון טענה אחרת הייתה צריכה להגיש בקשה לתיקון כתב ההגנה ולבקש לטעון שהואקום בוצע במצב 2+ בלחיצות אך היא לא עשתה כן ולכן היא מנועה מלטעון אחרת. לגבי דף 703 – לגביו נטען שהוא הפרתוגרם של הלידה - גם הוא לא היה בדיסק החומר שהועבר ולא עמד בפני המומחים מטעם הצדדים. הוא בא לתמוך בטענה שהייתה פתיחה מלאה בשעה 11:30. לא ניתן לדעת מתי נעשה המסמך הזה ואם נרשם בזמן אמת או בהסתמך על סיכום הלידה. ב"כ הנתבעת טען כי מדובר בתיעוד חשוב ומהותי שיש לקבלו ואין להתעלם ממנו. הוא אישר שבדיסק שהועבר מבית החולים לא נכללו מסמכים אלו. המסמכים ערוכים בפורמט אחר כיון שיש שתי מערכות שונות במחשב. בתום הדיון נקבע כי על הנתבעת להגיש תצהיר של הגורם האחראי בבית החולים על מערכות המידע שיסביר כיצד הועבר דיסק חלקי ללא המסמכים החדשים אותם מבוקש לצרף.

     

74. ביום 30.9.2021 הגישה הנתבעת תצהיר חתום על ידי הגב' אריאלה אלטר – מנהלת היחידה לרשומות רפואיות בבי"ח שיבא. היא ציינה בתצהירה כי הוסבר לה שלתובעת הועברו מלוא המסמכים מתיקה הרפואי, למעט הדפסת הפרתוגרם הממוחשב ו"חדר לידה – סיכום ודיון". לגבי הפרתוגרם ציינה: "בשנים הרלוונטיות לתביעה, הפרתוגרם לא היה חלק מהתיק הרפואי במערכת הקמיליון". לגבי סיכום הלידה ציינה: "מדובר ברישום המסכם את התיעוד הסיעודי והרפואי ממהלך הלידה. אינני יודעת מדוע המסמך לא הופק כחלק מהמסמכים הרפואיים שהועברו לעיון". כמו כן ציינה כי "לא ניתן לערוך רישום מאוחר לטיפול רפואי ולשנות שעת רישום בלי שהרישום הקודם טרם התיקון יופיע". התובעת ויתרה על חקירת הגב' אלטר ונקבע כי הצדדים יתייחסו לנושא המסמכים הנוספים במסגרת סיכומיהם.

     

75. התובעת טוענת בסיכומיה כי המומחים מטעם שני הצדדים הסכימו במסגרת חוות דעתם כי ראש העובר לא התקדם מעבר ל 1+, כלומר, נותר באמצע האגן עד תום הלידה, כולל בעת ביצוע הואקום. טענה לפיה ראש העובר התקדם בלחיצות ל 2+ מהווה שינוי חזית. די בכך כדי לדחות הבקשה לצרף המסמכים, שהרי לא התבקש וממילא לא ניתן היתר לתקן את כתב ההגנה וזה לא תוקן מעולם. התובעת טוענת כי הנתבעת לא צרפה מראש תצהיר לבקשתה וזה צורף בדיעבד, לאחר סיום ישיבת ההוכחות. התצהיר שהוגש הוא לקוני ואינו מתייחס כלל לדפים החדשים (559-549) ולא מסביר מדוע לא הועברו לצדדים מלכתחילה. התצהיר לא מסביר כיצד ייתכן שרישומים שנעשו כביכול במסמכים החדשים לא מופיעים במסמכים שהועברו מלכתחילה (ובמיוחד בתיק הרפואי ת/6) וכיצד יתכן שיש במסמכים אלו רישומים שסותרים את התיק הרפואי שהועבר. בכל מקרה, גם מבחינה מהותית אין מקום להגשת המסמכים החדשים כיון שהרישום החדש לגבי הראש שיורד בלחיצות ל- 2+ אינו משנה. לפי עדות המיילדת הראש חוזר לאחר הלחיצות ל- 1+ ופרופ' יפה הבהיר שאין בכך כדי להשפיע על חוות דעתו. לגבי הפרתוגרם – אם הוא לא היה חלק מהתיק הרפואי במערכת המחשוב הרי שאין לו ערך כיון שלא מדובר במסמך מזמן אמת.

     

76. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי אמנם המסמכים לא עמדו בפני המומחים מטעם הצדדים אך נוכח תצהירי התשובות לשאלון ותצהירי העדות הראשית מטעם עדיה (ד"ר בן דוד וד"ר מורן) היה ידוע או צריך היה להיות ידוע לתובעת כי קיימים מסמכים המעידים על מעקב מסודר במהלך כל הלידה. לפי תצהירים אלו עמדו בפני העדים נתונים על כך שהייתה פתיחה מלאה בשעה 11:30 והראש ירד ל- 2+. הנתבעת טוענת כי לא ייתכן מצב בו בית המשפט ימנע מהנתבעת לצרף מסמכים רפואיים אותנטיים המשקפים את מהלך הלידה.

     

    ניירות עמדה, הנחיות ונהלים

     

77. להשלמת התמונה העובדתית יש להפנות למספר ניירות עמדה, חוזרים ונהלים הרלוונטיים לענייננו.

     

78. נייר עמדה מס' 5 קובע כי ההחלטה לבצע לידה מכשירנית מחייבת הערכה של יתרונות וחסרונות הפעולה, מתן הסבר ליולדת וקבלת הסכמתה. לידה מכשירנית תתבצע כאשר "להערכת הרופא אין מניעה מלידה נרתיקית ויש יתרון בלידה מכשירנית על פני ניתוח קיסרי או המשך הלידה". נרשם כי בנוכחות מאקרוזומיה ושלב שני מוארך "יש לשקול את היתרונות והחסרונות של ביצוע לידה מכשירנית אל מול ניתוח קיסרי לאור הסיכון המוגבר לכליאת כתפיים". כהתווית נגד לביצוע לידה מכשירנית נרשם: "שימוש בואקום במצב פנים". התנאים ללידה מכשירנית ביחס למיקום גובה ראש העובר באגן הם: הראשון – עובר במצג ראש; השני – פתיחה מלאה של צוואר הרחם; השלישי – אגן שבהערכה קלינית מתאים ללידה לידנית; הרביעי – ראש העובר עבר את הספינות, חלקו הגרמי המקדים של הראש בגובה נמוך או ביציאה (דהיינו, 2+ עד וכולל 5+). לאחר מכן נרשם כחריג: "בתחנת אמצע האגן (midpelvis) דרושים שיקול דעת ומיומנות מיוחדת בשל שיעור גבוה יותר של סיבוכים. במצבים מיוחדים (תאום שני, IUFD) יוכל רופא (מומחה או שאינו מומחה, שהוסמך על ידי מנהל חדר לידה או מנהל המחלקה) לשקול ולבצע לידת שולפן ריק, כאשר הפתיחה עדיין לא מלאה או ראש העובר נמצא גבוה מעל הספינות". נקבע כי טרם ביצוע לידה מכשירנית "יש להסביר לאישה על ההתוויה ועל הפעולה". לגבי ביצוע הפעולה: "מומלץ להפסיק את לידת שולפן הריק במידה והגביע נשמט שלוש פעמים. במקרה של כשל טכני רשאי הרופא (מומחה או שאינו מומחה, שהוסמך על ידי מנהל חדר לידה או מנהל המחלקה) לבצע ניסיון נוסף. מספר המשיכות ומשך הזמן המותר לביצוע הפעולה המכשירנית מותנה בהתקדמות בירידת הראש. מומלץ שהלידה המכשירנית לא תימשך מעל 30 דקות". עוד נרשם: "אפיזיוטומיה תתבצע רק במידת הצורך". בהמשך נרשמו הסיבוכים האפשריים ליילוד ולאם, ובהם קרעים בתעלת הלידה.

     

79. בסיכום נייר העמדה מובאת "רשימת הנושאים שיש לתעד" ובהם: הסיבה לביצוע הלידה המכשירנית; מתן הסבר וקבלת הסכמה של היולדת לפעולה; התוויות מתאימות והיעדר התוויות נגד; מיקום ראש העובר וכיוונו; תיאור הניטור העוברי; הערכת משקל; תיאור מפורט של התהליך – המכשיר, מספר המשיכות, משך הזמן, התנתקות אם הייתה, אפיזיוטומיה אם בוצעה ותאור קרעים נרתיקיים אם היו ונוכחות צוות כולל צוות ילודים.

     

80. "פרוטוקול ניהול לידות מכשירניות" של מחלקת נשים ויולדות בבי"ח שיבא מגדיר "פרוטוקול מחלקתי אחיד לצורך ביצוע פעולות מכשירניות". נקבע כי שימוש בואקום יעשה על ידי רופאים מתמחים בשלוש השנים הראשונות להתמחותם רק בהשגחת רופא מומחה. נרשמו התנאים המקדימים לביצוע ילוד מכשירני. לגבי ביצוע ואקום נדרשים: פתיחה מלאה; גובה מינימלי של הראש 1+ וה"position" של הראש ידוע. במסגרת ה"הכנות לפעולה" נרשם כי "הרופא המבצע את הפעולה יסביר ליולדת את סיבת ביצוע הילוד המכשירני וסוג המכשיר שנבחר"; "הרופא המבצע יקבל את הסכמת היולדת, בעל פה, לביצוע הפעולה ויציין את הסכמתה בגיליון"; "היולדת תיבדק ע"י הרופא האחראי על הפעולה כדי לוודא position" וכן נרשמו הנחיות לביצוע הפעולה עצמה. נקבע כי משך הפעולה המרבי בואקום לא יעלה על 15 דק' של תת לחץ מקסימלי. לגבי חיתוך החיץ נקבע כי "אין חובה לבצע חתך חיץ בכל ילוד מכשירני וכי ביצוע חיתוך החיץ יהיה לפי החלטת הרופא הבכיר שאחראי על הפעולה". לגבי התיעוד הנדרש נרשם: "באחריות מבצע הפעולה לתעד (במידת האפשר) לפני הפעולה את השיקולים לבצע את הילוד המכשירני. בסיום הלידה יבוצע סיכום לידה שיכלול את הסיבה לילוד המכשירני, הסיבה לשימוש במכשיר הנבחר, כיוון וגובה הראש בתחילת הפעולה, תיאור קצר של אופן ביצוע הפעולה, קשיים אם היו, מיקום הפעולה, משך הפעולה והנוכחים בעת הביצוע. כמו כן יש לתאר את מצבה של האם בסיום הפעולה". עוד נדרשת מדידת משך הפעולה: "בתחילת משיכת הראש בלידת מלקחים או הגעה לתת לחץ מירבי בלידת ואקום יכריז הרופא המבצע את זמן ההתחלה. זמן זה יתועד על ידי המיילדת בגיליון".

     

81. נוהל נוסף של מחלקת נשים ויולדות בבי"ח שיבא עוסק ב"שילוב רופאים מתמחים חדשים בפעילות המערך הפרינטלי". לפי נוהל זה "מתמחה חדש ינהל רישום מדויק בדפים ייעודיים של כל הפעולות הכירורגיות ומילדותיות שיבצע במהלך שנת התמחותו הראשונה" וכן "מתמחה יקבל בהדרכת מיילדת לפחות 10 לידות ראש רגילות לפני ביצוע לידות מכשירניות, לידות עכוז או לידות מרובי עוברים" לגבי לידות ואקום: "מתמחה יהיה נוכח ויקבל הסבר בלפחות 5 לידות שולפן ריק, 5 לידות מלקחיים, 5 לידות עכוז, לפני שיוכל לבצע לידות כאלו כמיילד ראשון". עוד נרשם כי "באחריותו המלאה של כל מתמחה לנהל רישום מדויק של מספר הפעולות שצוינו כמחויבות בכל הסיעפים הנ"ל...".

     

82. חוזר מינהל הרפואה במשרד הבריאות מס' 31/2012 בנושא "הנחיות להפעלת חדרי לידה" קובע כי "יש להחתים כל אישה המתקבלת ללידה על טופס הסכמה לטיפולים רפואיים במהלך הלידה" לפי הנוסח שצורף. בנוסח הטופס רשומות גם פעולות אלו: "חיתוך החיץ בהתאם לצורך" וכן "לידה מכשירנית (מלקחיים או ואקום) בהתאם לצורך הרפואי".

     

83. נייר עמדה מס' 34 של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה של ההסתדרות הרפואית בישראל עוסק בקרע מיילדותי של שרירי סוגר פי הטבעת דרגה 4-3. נרשם בו כי פגיעה בשרירי סוגר פי הטבעת במהלך הלידה היא הסיבה העיקרית להתפתחות אי שליטה במתן צואה ודליפת גזים, נוזלים ומוצקים באשה במהלך חייה ולכן קיימת חשיבות רבה לזהות ולתקן קרעים אלה מיד לאחר הלידה. הגנה פעילה על החיץ במהלך השלב השני של הלידה יכולה להפחית את שיעור הקרעים. קיימת חשיבות ביצוע אפיזיוטומיה מדיולטרלית במניעת oasis במהלך לידה מכשירנית. כאשר מחליטים לבצע אפיזיוטומיה רצוי לבצעה כשראש העובר ב – crowning בזוית של כ – 60 מעלות מהפורשט הצידה ביחס לקו המחבר בין הנרתיק לאנוס.

     

84. פרוטוקול מס' 22 של היחידה לאורוגניקולוגיה ורפואת רצפת האגן במחלקת נשים ויולדות בבי"ח שיבא עוסק ב"תיקון קרע דרגה שלישית ורביעית לאחר לידה". נרשם כי חשוב להיות ערים לגורמי הסיכון לקרעים אלו ואם מתבצעת אפיזיוטומיה יש לבצע אפיזיוטומיה מדיולטרלית עם זוית רחוקה ככל האפשר מקו האמצע. נרשם כי "ברור שהדיוק בהערכת התפקוד ויכולת הכווץ של הספינקטר האנאלי בבדיקה קלינית היא פחות טובה בהשוואה לבדיקות אולטראסאונד ומנומטריה אנאלית". אשר לפרוטוקול חדר לידה ומחלקת יולדות נרשם כי "כאשר מתעורר חשד לקרע דרגה 3 ו – 4 יקרא הרופא הבכיר בחדר הלידה...להערכת ואישור אבחנה של הקרע" וכן: "התפירה תיעשה על ידי גניקולוג בכיר/ כונן שעבר לכך הכשרה במסגרת המחלקה". אם קיים קרע מורכב שלהערכת הגניקולוג הבכיר מחייב תיקון על ידי כירורג קולורקטלי יקרא לתיקון כירורג קולורקטלי.

     

    טענות התובעת

     

85. התובעת טוענת בסיכומיה כי כבר בשלב הראשון של הלידה בפאזה האקטיבית ההתקדמות לא הייתה תקינה – משעה 4:30 ועד 06:04, למעלה משעה וחצי, הפתיחה נעצרה על 7 ס"מ. לאחר מכן, למרות הפיטוצין שהחל בשעה 06:13, הרי שמשעה 07:46 ועד 10:10 הפתיחה נעצרה כמעט לחלוטין למשך כשעתיים וחצי נוספות ובמהלך זה התקדמה רק בחצי ס"מ. בשלב זה כל התקדמות פחותה מ- 1.2 ס"מ בשעה אינה תקינה. היה על רופאי הנתבעת לקיים דיון מושכל בעצירת התקדמות הפתיחה. ברישום משעה 10:10 נרשם סוטורה רוחבית, כלומר מנח רוחבי לא תקין של ראש העובר, אלא שבפועל הנושא לא זכה להתייחסות מיוחדת נוספת, ובפרט לא להנחיות לעקוב אחר המנח.

     

86. עיקר טענות התובעת מכוונות להתנהלות הצוות הרפואי החל מהשעה 10:10 ובמהלך השלב השני של הלידה. בהקשר זה נטען כי היה צריך משעה זו להקפיד ולערוך מעקבים ודיונים תכופים נוכח הקצב האיטי של התפתחות הלידה, כיון שהתארכות השלב הראשון מנבאת גם התארכות ובעיות בשלב השני. בפועל אף רופא לא עודכן, לא חזר לבדיקה ולא נדרש לעניינה של התובעת משך כארבע שעות וחצי, כאשר ד"ר מורן עצמה הודתה שהדבר אינו תקין.

     

87. התובעת מפנה לכך שאבן הדרך החשובה שהייתה צריכה להיות מושגת לאחר השעה 10:10, דהיינו, מועד הפתיחה המלאה – לא תועדה בזמן אמת בתיק. מדובר באחת הנקודות הקריטיות בלידה וזהו שלב המעבר בין השלב הראשון והשני. הבדיקה הבאה שתועדה בזמן אמת בתיק היא משעה 12:16 ושם מצוין לראשונה שיש פתיחה מלאה. רק בגיליון סיכום הלידה שבוצע בדיעבד, לאחר סיום הלידה, נרשם שפתיחה מלאה הושגה ב 11:30. מדובר ברישום שנעשה לאחר השעה 14:38, המתיימר לשחזר בדיוק של דקה אירוע שהתרחש למעלה מ – 3 שעות קודם לכן ולא תועד בזמן אמת. התובעת טוענת שפתיחה מלאה הושגה בשעה 10:40 לערך ולא בשעה 11:30, בהתאם לעדותה ועדות בעלה הנתמכת בתכתובת ווטצאפ של בעלה עם אחיו. התובעת טוענת שמחדל הנתבעת מלתעד בזמן אמת ברישומים השוטפים בתיק את המועד בו הושגה פתיחה מלאה משמש לחובת הנתבעת ומעביר את נטל ההוכחה אליה. גרסת הנתבעת מעוררת קושי – אם פתיחה מלאה הושגה רק בשעה 11:30 כיצד לא הזעיקה המיילדת את הרופאים שהורו בשעה 10:10 לשקול פיטוצין אם לא תהיה התקדמות? התובעת טוענת שגם הפרתוגרם אותו מבקשת הנתבעת לצרף כמסמך חדש אינו מועיל כיון שלפי תצהיר מנהלת הרשומות של בי"ח שיבא – בשנים הרלוונטיות הפרתוגרם לא היה חלק מהתיק הרפואי ולכן מי שהפיק אותו עשה זאת בדיעבד לפי הרישום בסיום הלידה ואין מדובר בראיה עצמאית.

     

88. התובעת טוענת כי קצב ההתקדמות האיטי והחריג של ירידת ראש העובר בשלב השני שהגיע למצב של עצירת לידה חייב ביצוע אבחנה מבדלת כדי להבין מהו הגורם לעיכוב. בהתאם לממצאים היה צריך לקיים דיון ולקבל החלטות בנוגע להמשך או סיום הלידה בשיתוף היולדת. במסגרת זו היה צריך לבדוק את מנח ראש העובר שמא מנח פתולוגי – ובפרט עורף לאחור – הוא הסיבה לחוסר ההתקדמות בירידת הראש. לכך הסכימו גם פרופ' יפה וגם ד"ר מורן. בארבע וחצי השעות שעברו מהשעה 10:10 יש שני רישומים בלבד שנרשמו על ידי מיילדות - בשעה 12:16 ובשעה 12:55 - ובהם נרשם גובה הראש 1+ ופתיחה מלאה. ראש הילוד למעשה נתקע בגובה 1+ למעלה מ – 8 שעות. זהו מצב של עצירת לידה שחייב בשעה 12:16 ולכל המאוחר בשעה 12:55 להזעיק את הרופאים לבצוע אבחנה מבדלת ולהתייחס לסוגיית מנח ראש הילוד ולקיים דיון מושכל באפשרויות. זאת לא נעשה.

     

89. התובעת מפנה לכך שהמומחים מטעם שני הצדדים הסכימו שראש העובר היה במנח עורף לאחור מהשעה 10:10 ועד הלידה. לפי דוקטרינת הנזק הראייתי חזקה שאם רופא היה בודק את מנח הראש היה מגלה שמדובר במנח של עורף לאחור. פרופ' יפה טען שיש שגיאה של 20% באבחון מנח עורף לאחור אך אין בכך כדי לסייע לנתבעת כיון שלפי טענה זו – ב 80% מהמקרים הזיהוי הוא נכון ולצד הטענה הזו הסכים פרופ' יפה שאם המנח לא נבדק זה לא תקין. התובעת מציינת שכבר ברישום משעה 10:10 זוהה מנח לא תקין – סוטורה רוחבית – כך שהיה אמור להתעורר חשד עוד יותר בהמשך כי מנח לא תקין הוא הגורם לעצירה. עוד מציינת התובעת כי בכל מקרה של ספק ניתן להיעזר באולטרסאונד. טענת פרופ' יפה כי הזיהום והחום הגבוה יכולים להוות גורם למצב שנוצר אינה יכולה לעמוד שהרי אין רישום שהצוות חשב בכיוון זה. נוסף לכך בספרות עליה נסמך פרופ' יפה נרשם כי במקרים כאלו סביר שהזיהום הוא התוצאה לא הסיבה של עצירת הלידה, כך שהיה על הרופאים לחפש סיבה אחרת לעצירת הראש.

     

90. התובעת טוענת כי לאחר שהתברר שראש הילוד "תקוע" במנח 1+ גם בשעות 12:16 ו – 12:55 ולאחר בדיקת מנח עורף לאחור היה צריך לקיים עמה דיון ולפרוש בפניה הסיכון המוגבר לכך שלידה וגינלית במצב זה, ודאי אם יידרש שימוש בואקום, תהיה כרוכה בסיכון מוגבר לקרע משמעותי וכי קיימת חלופה של ניתוח קיסרי. לכל הפחות היה צריך לחזור לבדוק אותה בחלוף כמחצית השעה מאז ביקור המיילדת בשעה 12:55, כשלוש שעות (או כשעתיים לפי גרסת ההגנה) מפתיחה מלאה ואז לערוך הדיון עמה. פרופ' יפה הודה שלאחר יותר משעתיים פתיחה מלאה בשליש מהמקרים לא ניתן יהיה לסיים הלידה אלא בניתוח קיסרי או בואקום. עוד הודה כי החלופה של ואקום עם יולדת מבכירה, במנח עורף לאחור, עם ראש שתקוע באמצע האגן – כרוכה בסיכון מוגבר לגרום לקרע בדרגה 4-3. הוא אף הסכים שהיה צריך לשקף האמור לתובעת. גם ד"ר מורן הסכימה לכך. בפועל, במהלך כארבע שעות וחצי לא ניתנה התייחסות לעצירת הלידה, לא בוצעו אבחנה מבדלת, בדיקות וזיהוי מנח עורף לאחור ולא התקיים דיון במצב ובסיכונים הכרוכים בהמשך לידה וגינלית בנסיבות העניין. לא נדונה ולא הועמדה בפני התובעת בשום שלב החלופה של ניתוח קיסרי. אשר לטענת פרופ' יפה בנושא החום והחשש לזיהום - אין כל תיעוד שנושא זה עלה כשיקול נגד ואף ד"ר מורן אישרה שהחשש לזיהום לא היה שיקול נגד ניתוח קיסרי במקרה זה. גם בהיבט הרפואי אין ממש בטענה זו כיון שהתובעת קיבלה אנטיביוטיקה כבר כשמונה שעות לפני השעה 12:55. התובעת מפנה לעדותה לפיה במהלך ארבע וחצי השעות האלו אף רופא לא נכנס לחדרה ואיש לא עדכן אותה שמדובר בהתקדמות לא תקינה של הלידה. לולא התרשלות הנתבעת הלידה הייתה צריכה להסתיים בניתוח קיסרי כבר בעקבות ביקורי המיילדות אלא שחלופה זו כלל לא נשקלה.

     

91. השלב הבא לגביו לתובעת טענות רבות הוא שלב ההחלטה לסיים את הלידה בואקום ואופן ביצוע הואקום. ראשית, חסרונו של דו"ח לידת ואקום. התובעת מפנה לנייר עמדה מס' 5 וכן לנוהל בי"יח שיבא עצמו לגבי הפרטים שיש לתעד כאשר מתבצעת לידת ואקום, לרבות מתן הסבר וקבלת הסכמת היולדת לפעולה. במקרה זה לא מולא דו"ח כנדרש ואין בתיק רישום לאף אחד מהפרמטרים הנדרשים. ד"ר מורן אישרה שהדו"ח לא מולא וכי היא לא בדקה זאת, למרות שהייתה אמורה לעשות כן.

     

92. שנית, ההחלטה לסיים הלידה בואקום התקבלה מראש, לפני שהגיעו הרופאים לחדר הלידה, מבלי לבצע הבדיקות המתחייבות ומבלי לשקול ולדון בכל הממצאים והשיקולים הרלוונטיים. המומחים מטעם שני הצדדים הסכימו שמצב העובר היה תקין ולא הייתה חובה לסיים הלידה בדחיפות וגם ד"ר בן דוד הסכים לכך בחקירתו. לא נמצא רישום שמתעד בדיקה באיזה גובה ומנח נמצא ראש הילוד ורק בדיעבד התברר שמדובר בפוזיציה של עורף לאחור שהיא מסובכת לביצוע ואקום ומסוכנת. לצורך החלטה על סיום לידה בואקום נדרש כתנאי מקדמי לבדוק ולוודא באיזה פוזיציה מצוי ראש הילוד וכך נדרש אפילו בהנחיות בי"ח שיבא עצמו. חוסר יכולת לזהות במדויק את הפוזיציה בה מצוי ראש הילוד מהווה קונטרה אינדיקציה להחלטה לבצע לידת ואקום וגם פרופ' יפה אישר זאת. ד"ר בן דוד אישר בחקירתו שמנח הראש לא נבדק. מנגד טענה ד"ר מורן שראש הילוד היה בסוטורה רוחבית, טענה שאף המומחה מטעם הנתבעת לא טען, והתברר שהיא מסתמכת על ממצאי הבדיקה משעה 10:10, כארבע וחצי שעות קודם ללידה.

     

93. הבעייתיות של גובה ראש הילוד אף היא לא הובאה בחשבון לצורך קבלת ההחלטה לסיים את הלידה בואקום דווקא. המומחים מטעם שני הצדדים הסכימו שבפועל ראש הילוד נותר במקרה זה בגובה אמצע האגן ולא התבסס ב 2+. הרישום החדש שביקשה הנתבעת להציג, לפיו בשעה 13:53 גובה הראש בלחיצות ירד ל 2+, אין בו כדי לשנות כיון שגובה הראש אינו נמדד בלחיצות והמיילדת העידה שהראש חזר ל 1+ לאחר הלחיצה. לידת ואקום כשגובה הראש באמצע האגן היא מסובכת ומסוכנת יותר, כולל בהקשר של קרע אימהי. ככזו היא מחייבת שיקול דעת ומיומנות מיוחדת, ויש לקבל החלטה לבצע ואקום במצב כזה תוך שיקול דעת מיוחד. בענייננו אין תיעוד על דיון שנעשה כנדרש תוך התחשבות במצב זה.

     

94. שלישית, ההחלטה לסיים את הלידה בואקום התקבלה מבלי לשקול הסיכונים והחלופות, ובפרט, החלופות של ניתוח קיסרי. החובה לשקף ליולדת הסיכונים הכרוכים בואקום בנסיבות העניין והחלופה של ניתוח קיסרי לא קוימה. אין תיעוד לגבי דיון שנעשה ואף בתצהירי ההגנה לא נזכרו סיכונים שנשקלו או חלופת ניתוח קיסרי שנשקלה טרם קבלת ההחלטה לסיים הלידה בואקום, זאת בניגוד להנחיות בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות. אין כל רישום בתיק שהתובעת קיבלה הסבר או שהסכמתה לואקום התבקשה והתקבלה. כל האמור השתקף היטב בעדות התובעת ובעלה. מדובר בהתרשלות בכל הנוגע לקבלת ההחלטה לסיים הלידה בואקום וכן בהפרת חובת היידוע.

     

95. רביעית, ביצוע הואקום הוטל על מתמחה זוטר, מה שהגביר הסיכון עוד יותר. אין חולק שביצוע ואקום כשהראש באמצע האגן הוא מסוכן ומורכב יותר ודורש מיומנות מיוחדת, זאת במיוחד כאשר הראש במנח עורף לאחור. אם הוחלט לסיים הלידה בואקום הרי נדרש שהמבצע יהיה בעל מיומנות מיוחדת וניסיון והכשרה מתאימים. בענייננו, ביצוע הואקום הוטל על מתמחה צעיר בותק של 5 חודשי התמחות. התברר שהוא לא ביצע לידת ואקום כשהראש באמצע האגן ו/או במנח עורף לאחור, קל וחומר במצטבר. גם לא הוכח שהוא עבר ההכשרה הנדרשת לביצוע, תחת פיקוח, של ואקום רגיל. התובעת מפנה לנהלי בי"ח שיבא לפיהם נדרש ממתמחה לתעד לפחות 5 לידות ואקום בהן נטל חלק לפני שיוכל לבצע בעצמו לידת ואקום רגילה. הנתבעת לא הגישה את דפי ההכשרה של המתמחה מהם ניתן היה ללמוד שעמד בתנאי זה. הטלת ביצוע הואקום במקרה זה על כתפי המתמחה דווקא, מהווה ביטוי נוסף לקלות הדעת ולשאננות שבה התייחס הצוות לסיטואציה כולה. מדובר בואקום מורכב, קשה לביצוע ומסוכן במיוחד, שחייב שהרופאה הבכירה במקום תיקח על עצמה את המלאכה ותיתן למתמחה ללמוד מצפייה במעשיה שלה. מסירת ביצוע הואקום למתמחה הלא מנוסה הגבירה עוד יותר את הסיכון לכך שהואקום יגרום בנסיבות אלו לקרע עמוק. עוד טוענת התובעת שבהעדר דו"ח על ביצוע הואקום המסקנה הראייתית היא כי מדובר היה בביצוע קשה, אגרסיבי וממושך של ואקום שכלל התנתקויות.

     

96. חמישית, לא רק שביצוע הואקום היה גדול על מידותיו של המתמחה, הוטל עליו גם לבצע אפיזיוטומיה בעצמו. כפועל יוצר מחוסר ניסיונו התברר שהאפיזיוטומיה שביצע הייתה מדיאנית - אנכית ולא מדיולטרלית – צידית, כפי שרשם, ועובדה זו הגבירה עוד יותר את הסיכון לפגיעה בסוגרים. אין חולק שההנחיה בישראל היא לבצע אפיזיוטומיה מדיולטרלית (60 מעלות לצד). ניתן ללמוד שבמקרה זה בוצעה אפיזיוטומיה אנכית מדוחות הפיזיותרפיה בקופ"ח שם נרשם, פחות מחודשיים לאחר הלידה, שמדובר בחתך אנכי; מממצאי הבדיקה של פרופ' סייפן שבדק את התובעת כחמישה חודשים לאחר הלידה; מעדות התובעת ובעלה כי פרופ' דוליצקי אמר להם שהחתך בוצע ישר מהנרתיק לפי הטבעת ולא הצידה כנדרש וכן מחוות דעתו של פרופ' רבאו שציין כי בבדיקות לאחר הלידה הצלקת נראית אנכית. הטענה כי במהלך הריפוי תתכן נדידה של הצלקת אינה מתיישבת עם ממצאי הבדיקות שנעשו על ידי הפיזיותרפיסטיות ופרופ' דוליצקי סמוך לאחר הלידה טרם השלמת הליך הריפוי. פרופ' סייפן הבהיר כי נדידה של צלקת אינה אפשרית.

     

97. התובעת טוענת כי קיים קשר סיבתי בין מחדלי הרופאים ובין הנזק כבר מהשלב בו נמנעו מלדון בעיכוב הלידה ובחלופת הקיסרי במשך 4.5 שעות. כאשר חזרו לבסוף לחדר הלידה מדובר בהגברה רשלנית של הסיכון: עצם ההחלטה לסיים הלידה דווקא בואקום יצרה סיכון מוגבר לקרע מיילדותי עמוק – בנסיבות בהן מדובר ביולדת מבכירה, בגובה ראש באמצע האגן ובמנח עורף לאחור. אופן ביצוע הואקום במקרה זה, באמצעות מתמחה צעיר וללא מודעות לכך שמדובר במנח עורף לאחור, הגבירו עוד יותר את הסיכון, והעובדה שהאפיזיוטומיה שבוצעה הייתה מדיאנית הגבירה יותר הסיכון לפגיעה בסוגרים. קשר סיבתי מתקיים גם בעילה של הפרת חובת היידוע – התובעת העידה שאם הייתה מודעת לנסיבות החריגות שנותרו בלידה ולסיכון שנוצר היא הייתה עומדת על סיום הלידה בניתוח קיסרי.

     

98. התובעת מדגישה שהוכח שבפועל שני הסוגרים האנליים נפגעו. בדיקות האולטרסאונד לימדו שמדובר בפגיעה בחלק הקדמי של טבעות הסוגרים ומומחי ההגנה הודו שמדובר בפגיעה שאופיינית ללידות ואקום. פרופ' יפה העלה בחוות דעתו השערה שאולי הקרע הרקטלי נוצר עוד לפני הואקום בשל הלחץ הממושך של ראש העובר על רירית הנרתיק אך בחקירתו הודה שבשני המקרים הנדירים שתואר בספרות קרע רקטלי שהתרחש עוד לפני צאת הילוד הדבר התבטא במי שפיר או דימום מהרקטום, מה שלא ארע בענייננו. ובכל מקרה, אותו לחץ ממושך של ראש העובר על רירית הנרתיק ארע בשל מחדלי הנתבעת.

     

99. עוד מדגישה התובעת שמדובר בפגיעה מבנית בשרירי הסוגר ולא בפגיעה עצבית כי שנטען על ידי ההגנה. טענת ההגנה מתעלמת מכך שבפועל הודגם נזק מבני בסוגריה האנליים של התובעת והנזק הוא בחלק הקדמי שאופייני לפגיעה יטרוגנית של ואקום. כדי להוכיח פגיעה עצבית מצופה היה מפרופ' רבאו להפנות את התובעת לבדיקת הולכה עצבית אך זאת לא נעשה, ואיש מבין הרופאים שבדקו את התובעת במהלך הדרך לא סבר שיש להפנותה לבדיקה כזו.

     

    טענות הנתבעת

     

100. הנתבעת טוענת כי הצוות הרפואי פעל באופן ראוי והתוצאה הייתה בלתי נמנעת בנסיבות העניין. נטען כי התובעת הייתה במעקב צמוד של צוות המיילדות והרופאים. עד השעה 13:53 אמנם לא הייתה תזוזה בגובה הראש אך משלב זה החל הראש לרדת עד שהגיע לגובה המתאים 2+, כפי שהעידו ד"ר בן דוד וד"ר מורן. גם אם הראש היה בגובה 1+ לא הייתה מניעה לבצע הפעולה תחת השגחתה של ד"ר מורן. חוות דעתו של פרופ' צימר התבססה רק על התוצאה הסופית – קרע – ועל סמך הערכתו בדיעבד שניתן היה למנוע זאת. יש להעדיף עדויות ההגנה. יש לקבל גרסת ההגנה כי הפתיחה המלאה הייתה בשעה 11:30 נוכח הרשומות הרפואיות שהציגה ולדחות גרסת בעלה של התובעת שנסמכת על הודעת ווטצאפ. השלב האקטיבי של הלידה החל בשעה 03:29 עד הפתיחה המלאה שהייתה בשעה 11:30. מדובר ב- 8 שעות וזהו פרק זמן סביר לפי הספרות והמקובל (בין 6 ל – 13 שעות). התקדמות מפתיחה של 9 ס"מ בשעה 07:46 לפתיחה מלאה בשעה 11:39 בפרק זמן של כארבע שעות אף היא סבירה. יש לדחות כל הטענות המתייחסות לשלב הראשון של הלידה.

      

101. אשר לשלב השני של הלידה, הרי שהוא ארך שלוש שעות ושמונה דקות ולפי הספרות פרק זמן זה הוא סביר ליולדת מבכירה המצויה תחת הרדמה אפידורלית. בהתייחס לקצב ירידת הראש – אמנם עד השעה 13:53 הוא היה בגובה 1+ אך אין מדובר באינדיקציה להתקדמות לא תקינה של הלידה שמחייבת ניתוח קיסרי וככל שהצוות סבר שמדובר במנח ראש תקין לא הייתה כל סיבה לחשוב על ניתוח קיסרי. הגורם המשמעותי לשלב השני המוארך, נוסף למנח הראש ולהרדמה האפידורלית - היה החום או הזיהום. אשר לאבחון מנח הראש – קיימת אפשרות לטעות בשיעור 20% באבחון זה. אם מתרחשת טעות כזו אין מדובר ברשלנות. לא התקיימה בשום שלב התוויה להעברת התובעת לניתוח קיסרי וכאשר מתקיימים התנאים לביצוע לידת ואקום דרך זו תמיד עדיפה על ביצוע ניתוח קיסרי. גם אם הייתה עצירת לידה – כל שנדרש הוא לעקוב באופן צמוד יותר כדי למנוע מצוקה עוברית או נזק אפשרי ליולדת ואין בכך כדי להביא לחובה לבצע ניתוח קיסרי.

      

102. אשר להחלטה לבצע הלידה באמצעות ואקום – הרי שהיו סיבות לכך: התארכות השלב השני וניטור דופק לב העובר עם האטות לסירוגין. אמנם לא הייתה מצוקה עוברית דחופה שחייבה חילוץ בהול אך לפי הנתונים הרפואיים בזמן אמת ובדיקתה את התובעת סברה ד"ר מורן כי זו הדרך הנכונה וכי היא עדיפה על ניתוח קיסרי. בהתייחס לקבלת הסכמת התובעת לבצע ואקום – אמנם אין תיעוד כתוב לגבי קבלת הסכמה אך לא ייתכן מצב בו ההליך בוצע ללא קבלת הסכמתה, שניתנה בעל פה ובדרך של התנהגות. גרסת התובעת בהקשר זה מיתממת ויש להעדיף גרסת עדי ההגנה שניתן הסבר לפני ביצוע הואקום. התקיימו כל הקריטריונים לביצוע לידת ואקום: ראש נמוך באגן, הערכת משקל תקינה ומנח ראש המאפשר ביצוע חילוץ בואקום. גם אם גובה הראש היה בעמדה 1+ ניתן לבצע ואקום לפי החלטת רופא בכיר. במקרה זה ההחלטה והמעורבות העיקרית בניהול הלידה היו של ד"ר מורן ולא של המתמחה ד"ר בן דוד. לעניין הקרע שנוצר – טוענת הנתבעת כי מדובר בסיכון אינהרנטי לביצוע ואקום שאינו מלמד על התרשלות. הנתבעת טוענת כי גם לו הצוות הרפואי היה מסביר לתובעת את החלופות הרפואיות היא הייתה מסכימה להצעתו לבצע לידת ואקום כיון שסמכה על הצוות הרפואי ולכן לא קיים קשר סיבתי בין אי תיעוד ההסברים ובין נקיטת הליך הואקום. הנתבעת טוענת כי טענות התובעת המתייחסות להנחת הואקום במקום לא נכון או בדבר הצורך לבצע אולטרסאונד כדי לאבחן מנח הראש מהוות הרחבת חזית פסולה וטענות שלא נתמכו בחוות דעת רפואית. אשר לאפזיותומיה, טוענת הנתבעת, בוצעה אפיזיוטומיה מדיולטרלית כפי שהיה צריך לבצע. הנתבעת טוענת כי הפגיעה שנגרמה לתובעת היא פגיעה נדירה, בה נותרו שרירי הסוגר שלמים והקרע לא פגע בהם. הפגיעה היא פגיעה עצבית – מקורה לא בשלמות הסוגרים כתוצאה מפגיעה ישירה בשל הואקום אלא תולדה של תהליך הלידה עצמו. כיון שמדובר בפגיעה עצבית ניתן להשתיל קוצב שעשוי לצמצם משמעותית את הנזק. הנתבעת טוענת כי גם אם תוכיח התובעת שלא היה מקום במצב של מנח ראש עורף לאחור לבצע ואקום, אחראית הנתבעת רק על החמרה בסיכון ליצירת קרע – ולפי הספרות – 9.7% לעומת 7%, דהיינו 28% החמרה בסיכון וזכאות רק ל 28% מהנזק. הנתבעת מסכימה לכך שקיים חוסר ברשומות הרפואיות אך טוענת שלא היה בכך כדי להשפיע על מהלך הלידה ועל התוצאה הסופית.

      

     תשובת התובעת לטענות הנתבעת

      

103. בסיכומי התשובה מטעמה טוענת התובעת כי הנתבעת מתעלמת מכך שאת התקדמות הלידה יש לבחון על בסיס שעתי ולא במצטבר לאורך כל שלב או לאורך הלידה כולה. במקרה זה הלידה נעצרה באופן לא תקין כבר בשלב הראשון, ובמיוחד בשלב השני הקריטי. במצב כזה ונוכח סימני האזהרה היה צריך להתחיל במעקב קפדני על התקדמות הלידה זאת לא נעשה. טענת הנתבעת כי הואקום בוצע בגובה 2+ מהווה שינוי חזית מול האמור בחוות דעת המומחה מטעמה, וגם אין רישום שמתעד בדיקה של גובה ראש בעמדה 2+ לא בלחיצות. טענת הנתבעת שחלופת הואקום עדיפה תמיד על ניתוח קיסרי ללא קשר לגובה הראש, מנח הראש וזהות המבצע - מופרכת ואינה מתיישבת עם הראיות בתיק ועם נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות. נושא אבדן סיכויי החלמה וחישוב הפיצוי בהתאם לכך אינו רלוונטי לענייננו כי התובעת טוענת שבביצוע ניתוח קיסרי היה כדי למנוע הפגיעה מלכתחילה ולא רק להפחית הסיכון. בכל מקרה, הטענה שבביצוע הואקום הוגבר הסיכון לקרע רק בשיעור 28% חסרת יסוד כיון שאת הנתון עליו מסתמכת הנתבעת לפיו ואקום במנח עורף לאחור כרוך בסיכון מוגבר פי 9.7 לקרע 4-3 יש להשוות לחלופה של ניתוח קיסרי שכרוכה באפס סיכון לקרע. נוסף לכך, הטבלה עליה מסתמכת הנתבעת אינה מתייחסת לסיטואציה בה הסיכון בביצוע הואקום מוגבר עוד יותר כיון שהוא מבוצע כשראש העובר באמצע האגן על ידי מתמחה לא מנוסה שאינו ער לעובדה שהראש במנח עורף לאחור. טענת הנתבעת כי מדובר בפגיעה עצבית הופרכה בבדיקות אובייקטיביות. עצם העובדה שמומחה הנתבעת נמנע מלהפנות התובעת לבדיקה עצבית שתאשש או תשלול את התיאוריה שמדובר בפגיעה עצבית משמשת כנגד הנתבעת.

      

     דיון והכרעה

      

104. לאחר ששקלתי טענות הצדדים וחומר הראיות אני סבורה שבמקרה זה מתקיים צירוף של נסיבות וגורמים המצביעים על התנהלות רשלנית ואי עמידה בסטנדרט הזהירות הסביר והנאות של הצוות הרפואי של בית החולים במהלך שלבי ניהול הלידה. אני מקבלת את חוות הדעת מטעם התובעת ואת טענותיה וקובעת שעל הנתבעת לשאת בפיצויים בגין נזקי הגוף שנגרמו לתובעת עקב התנהלות הצוות הרפואי.

     נדון בשאלות המתעוררות כסדרן.

      

     צירוף מסמכים רפואיים חדשים

      

105. אדון תחילה בבקשת הנתבעת לצרף מסמכים חדשים ולהתבסס עליהם במסגרת הגנתה. הנתבעת, כאמור, ביקשה לצרף לראיותיה, כשבועיים לפני מועד שמיעת הראיות (ובתקופת הפגרה והחגים) מסמכים רפואיים חדשים שלא עמדו בפני המומחים מטעם הצדדים ולא היו בדיסק התיק הרפואי המלא שהועבר לתובעת במסגרת גילוי המסמכים. היא ביקשה לעשות זאת באמצעות שילוב המסמכים החדשים (11 עמודים בכפילות ועוד דף הפרתוגרם) בתיק מוצגים המונה כ - 700 עמודים (שהוגשו בערבוביה, כאשר אותם המסמכים מופיעים שוב ושוב), מבלי לציין בבקשה שמדובר במסמכים חדשים וניתן היה להבין שמדובר במסמכים שכבר עמדו קודם לכן בפני הצדדים והמומחים. רק לאחר שב"כ התובעת עבר על כל מסמך ומסמך באותו התיק בן מאות העמודים התברר שבתיק מצויים גם מסמכים ובהם רישומים חדשים שלא היו מצויים בחומר שעמד בפני ב"כ התובעת ובפני המומחים מטעם הצדדים, למרות שהרישומים מתייחסים לאותו רצף כרונולוגי ולאותן נקודות הזמן אליהם מתייחסים יתר המסמכים שהוגשו קודם לכן.

      

106. למרות שניתנה לנתבעת אפשרות להסביר, באמצעות תצהיר של גורם מוסמך מבית החולים (אותו ראוי היה לצרף מלכתחילה לבקשה), כיצד נוצר מצב בו התגלו באיחור כה ניכר מסמכים נוספים שלא היו בדיסק המלא של התיק הרפואי שהועבר לב"כ התובעת ולמומחים, לא הוצג כל הסבר. הגב' אלטר מבית החולים ציינה בלקוניות שאינה יודעת מדוע ארע הדבר. יוער כי היא התייחסה רק למסמך "חדר לידה – סיכום ודיון" ולא לרישומים החדשים שנרשמו לכאורה בחדר הלידה. מהתצהיר הלקוני עולה כי לא נערכה כל בדיקה או תחקיר בבית החולים כיצד ארע הדבר וממילא לא הוצג כל הסבר למצב לא תקין זה.

      

107. לא ניתן לקבל את בקשת הנתבעת לצרף המסמכים החדשים. ראשית, מדובר במסמכים שלא גולו במסגרת גילוי המסמכים. תקנה 60(ג) לתקנות סדר הדין האזרחי, תשע"ט – 2018, קובעת כי "בעל דין שאינו מגלה מסמך שיש לגלותו...לא יהיה רשאי להגיש את המסמך כראיה מטעמו באותה תובענה, אלא ברשות בית המשפט לאחר שנוכח לדעת כי היה לבעל הדין הצדק סביר למחדלו". יש לזכור את המגמה המשתקפת בתקנות החדשות, הדורשות הקפדה יתרה מצד הצדדים לעמוד בדרישות סדרי הדין, במטרה להביא ליעילות הדיונית האופטימלית (ראה למשל: רע"א 5268/22 אלזו השקעות בע"מ נ' אאורה ישראל בע"מ (30.9.2022)). הנתבעת, בענייננו, ביקשה להגיש מסמכים חדשים זמן רב לאחר שתמו הליכי הגילוי ותם קדם המשפט, מספר ימים לפני מועד שמיעת הראיות בתיק, מבלי לציין באופן מפורש שמדובר במסמכים חדשים המובלעים בין כ- 700 מסמכים אחרים ומבלי להציג כל הסבר סביר לסיבה מדוע המסמכים לא גולו קודם לכן, למרות שניתנה לה אפשרות לעשות כן. מתן היתר בשלב שמיעת הראיות להוסיף מסמכים רפואיים חדשים שלא עמדו בפני התובעת ובפני המומחה מטעמה, ומבלי שניתנה כל הצדקה סבירה לכך, תפגע בתובעת ולא תשרת את ההגינות הדיונית הנדרשת מהצדדים. התובעת רשאית הייתה להניח ולהסתמך על כך שבתוך הדיסק שהועבר לה מבית החולים מצוי מלוא התיעוד הרפואי הרלוונטי ולא להיות מופתעת מספר ימים לפני שמיעת הראיות מתיעוד רפואי נוסף וחדש. שנית, צודק ב"כ התובעת בטענתו כי בכל הנוגע לרישום החדש לפיו הראש ירד לגובה 2+ בלחיצות טרם ביצוע הואקום, מדובר בשינוי חזית ובטענה החורגת מחוות הדעת שהוגשה על ידי הנתבעת ואשר מבססת את הטענות שבכתב ההגנה, בה נרשם שהואקום בוצע בגובה 1+. לא ניתן לטעון טענות עובדתיות שחורגות מאלו שנרשמו בחוות הדעת ללא בקשה לתיקון כתב ההגנה והחלטה המתירה זאת. בקשה לתיקון כתב ההגנה ולצרוף חוות דעת מתוקנת כלל לא הוגשה, וממילא לא אושרה.

      

108. מעבר לכך, איני סבורה שאי קבלת המסמכים פוגעת באופן משמעותי ולא סביר בהגנת הנתבעת ואיני סבורה שניתן לייחס למסמכים אלו משמעות נכבדה כלשהי במסגרת הגנת הנתבעת. ראשית, הרישום לגבי השהיית הפיטוצין בשעה 07:47 אינו בעל משמעות רבה לשאלות השנויות במחלוקת והוא מהווה רק תוספת לאווירת הבלבול, העדר המעקב מסודר לגבי מצבה של התובעת וחוסר ההקפדה על רישומים תקינים העולה במקרה זה. הכותרת לגבי רישום זה היא "תיקון" ולא ניתן כל הסבר מטעם נציג מוסמך של בית החולים מתי נעשה התיקון ומדוע. שנית, מהרישום משעה 13:53 לגבי ירידת הראש בלחיצות לגובה 2+ לא ניתן ללמוד כאילו מצב הראש היה בגובה 2+ בעת ביצוע הואקום. גם המיילדת מטעם הנתבעת הסכימה לטענת התובעת ולדברי פרופ' צימר בחקירתו שאין מדובר במצב בו הראש התבסס בגובה 2+ ונותר בו באופן סטטי אלא רק ירד למצב זה בעת הלחיצות למספר שניות ובאופן זמני ולאחר מכן חזר למצב 1+, כך שהמצב העובדתי עליו התבססו המומחים מטעם הצדדים נותר בעינו - ראש העובר היה בגובה 1+ גם בעת ביצוע הואקום. שלישית, בהתייחס לפרתוגרם – גב' אלטר ציינה בלקוניות שבאותה העת הוא לא היה חלק מהתיק הרפואי וממערכת ה"קמיליון" ולא נתנה הסבר נוסף לאמירה לא ברורה זו. צודקת התובעת, אם כן, בטענתה כי ממשפט סתום זה יש להבין שאין מדובר במסמך שנערך בזמן אמת ולכן לא ניתן לייחס לו משמעות רבה.

      

     לאור כלל האמור המסמכים הנוספים, אם כן, אינם מתקבלים לתיק.

      

     ליקויים ברשומות הרפואיות

      

109. הנושא הבא בו יש לדון הוא הרשומות הרפואיות הלקויות שנערכו על ידי בית החולים במקרה דנן.

      

110. החובה לבצע רישומים רפואיים בזמן אמת לגבי טיפול רפואי ולשמור על רישומים אלה מעוגנת בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו – 1996, לפיו חובה על המטפל טיפול רפואי לתעד "את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית" שתכלול, בין היתר, "מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול". גם לפני חקיקת החוק עוגנה החובה בפסיקת בית המשפט העליון: "תיעוד זה יש בו חשיבות רבה הן לצורך המשך טיפולים במטופל בעתיד, הן על מנת ליתן למטופל אפשרות לדעת, כפי שהוא זכאי לדעת, את מצבו הרפואי ואת הטיפול הרפואי שניתן לו, הן כראיה, אם תידרש, לאופיו של הטיפול שקיבל המטופל ולפרטיו... ביחסים אשר בין רופא ובין מטפל קיימת מערכת של אי שוויון ביכולת לדעת את טיבו ואת פרטיו של הטיפול הרפואי שנתן הרופא למטופל. הרופא המטפל הוא שיודע ומבין את טיב הטיפול הניתן למטופל את משמעותו הרפואית של טיפול זה. לעומת זאת המטופל לא תמיד מסוגל לבדוק ולהבין את אלה לפרטיהם, אפילו לאחר הסבר שניתן לו. וגם זאת, חלק מהטיפולים ניתן למטופל כשהוא במצב מיוחד שבו הוא אינו מסוגל לראות או להרגיש את הקורה עמו, כמו לדוגמא בזמן ניתוח" (ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל, פ"ד נח(2)535 (2004) ולהלן: "פס"ד אדנה"). "חשיבותה של עריכת רישומים ושמירתם אינה רק לצורך קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים לשם קבלת החלטות נאותות, אלא גם על מנת שישמשו כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לארועים שארעו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר" (ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נה (3)117 (2001) ולהלן: "פס"ד דרוקמן"). "תיעוד ראוי ושמירה על החומר הרפואי משרתים הן את ההליך הרפואי, הן את ההליך המשפטי והן את זכויותיו של החולה" (ע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה נ' יעל פינטו (2.9.02)) הרשומה הרפואית אמורה לשקף את הטיפול שניתן לחולה, לבטא את התרשמותו של הרופא ממצבו הרפואי של החולה ולפרט את שיקוליו של הרופא בבחירת הטיפול (ע"א 703/86 ברנשטיין נ' היועץ המשפטי לממשלה, פ"ד מג(4) 529 (1989)) וכן ראה עמוס הרמן דיני נזיקין 253-248 (מהדורה שנייה 2020)).

      

111. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 6/96 מיום 10.3.1996 עוסק בנושא הרשומה הרפואית, מדגיש חשיבותה וקובע חובת הקפדה על עריכתה, לרבות קביעה כי "יש לתעד את פרטי הדיון שנעשה לצורך קבלת ההחלטה הטיפולית. במסגרת זו על הרופא לציין את השיקולים שהביאוהו לבחור בטיפול המסוים, במיוחד כאשר קיימות חלופות טיפוליות...כמו כן חשוב מאד לסכם את הדיון עם החולה ולתעד את שיתופו בתהליך קבלת ההחלטות". וכן: "כאשר מדובר בפעולה טיפולית או כירורגית, יש לפרט את מהלך הפעולה ולהקפיד על ציון לוח הזמנים של כל שלבי הטיפול...רישומים המתעדים ביצוע פעולות או בדיקות, או רישומים המהווים הוראות ביצוע, חייבים לציין גם את שעת ביצוע הפעולה או מתן ההוראה...הרישום צריך להיעשות עד כמה שאפשר "בזמן אמת" ודהיינו תוך כדי התהליך המתועד או בסמוך לאחריו...תיקון או תוספת מאוחרים צריכים אף הם לשאת את התאריך והשעה בה נערכו".

      

112. חובה ספציפית לתעד ברשומות הרפואיות פעולות במסגרת לידה מכשירנית קבועה בנייר עמדה מס' 5. בנייר העמדה מובאת רשימת הנושאים שיש לתעד בלידה מכשירנית ומדובר בשמונה נושאים: הסיבה לביצוע הלידה המכשירנית; מתן הסבר וקבלת הסכמה של היולדת לפעולה; התוויות מתאימות והיעדר התוויות נגד; מיקום ראש העובר וכיוונו; תיאור הניטור העוברי; הערכת משקל; תיאור מפורט של התהליך – המכשיר, מספר המשיכות, משך הזמן, התנתקות אם הייתה, אפיזיוטומיה אם בוצעה ותאור קרעים נרתיקיים אם היו ונוכחות צוות כולל צוות יילודים. גם בפרוטוקול מס' 18 בדבר "ניהול לידות מכשירניות" של מחלקת נשים ויולדות בבי"ח שיבא נקבעה חובת תיעוד ספציפית בלידות מכשירניות ונקבע: "באחריות מבצע הפעולה לתעד (במידת האפשר) לפני הפעולה את השיקולים לבצע את הילוד המכשירני. בסיום הלידה יבוצע סיכום לידה שיכלול את הסיבה לילוד המכשירני, הסיבה לשימוש במכשיר הנבחר, כיוון וגובה הראש בתחילת הפעולה, תיאור קצר של אופן ביצוע הפעולה, קשיים אם היו, מיקום הפעולה, משך הפעולה והנוכחים בעת הביצוע. כמו כן יש לתאר את מצבה של האם בסיום הפעולה. סיכום הלידה יבוצע על ידי הרופא המבצע" וכן נרשם: "בתחילת משיכת הראש בלידת מלקחיים או הגעה לתת לחץ מירבי בלידת ואקום יכריז הרופא המבצע את זמן ההתחלה. זמן זה יתועד על ידי המיילדת בגיליון. כמו כן תתעד המיילדת את זמן הלידה".

      

113. לאי ניהול רישום רפואי תקין עשויות להיות מספר נפקויות. הנפקות העיקרית היא נפקות ראייתית, כאשר לתובע נגרם נזק ראייתי בשל חוסר האפשרות להוכיח תביעתו, כולה או חלקה, עקב העדר הרישומים. נזק ראייתי שנגרם לתובע מקום בו לא נערכו רישומים רפואיים כנדרש, כאשר הם חסרים או לא מדויקים או סותרים, או כאשר לא נשמרו, יביא להעברת נטל השכנוע מכתפיו של התובע לשכמו של הרופא לגבי העובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, מקום בו אילו היה מצוי הרישום הרפואי החסר, ניתן היה לבררן ולא הייתה נותרת עמימות ראייתית. כאשר רופא טוען שביצע טיפול מסוים והדבר לא רשום או שהרישום לקוי, עליו הנטל לשכנע כי בוצע אותו טיפול. היקף הנטל המועבר נתחם על פי היקפו של הנזק הראייתי שנגרם. "מקום שבו היה על הרופא לבצע רישום נאות, אך רישום זה לא נעשה, ולמחדל זה לא ניתן הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, שיכלו להתברר מתוך הרישום, אל הרופא או המוסד הרפואי הנתבע". "משחסם הנתבע, בהתרשלותו, את הדרך הרגילה להוכחת התביעה, יכולה לבוא דוקטרינת הנזק הראייתי לעזרתו של התובע" (ע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נ' ד"ר אהרון צ'צ'יק פ"ד נו(1) 539 (2001) ולהלן: פס"ד שטרנברג); פס"ד דרוקמן; פס"ד אדנה; ע"א 6330/96 בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש הלל יפה, פ"ד נב(1) 145 (1998); ע"א 6768/01 רגב נ' מדינת ישראל, פ"ד נט(4) 625 (2004)). מתחם נטל השכנוע אשר עובר על כתפי הרופא בגין העדר רשומות רפואיות יכול ויהיה גם לגבי יסוד שלם בעוולה או אף ביחס ליסודות העוולה כולם: "נראה לי כי הבחירה בעניין זה צריך שתיגזר מהיקפו של הנזק הראייתי שנגרם. אם החסר הראייתי שולל מן התובע את האפשרות להוכיח את יסודות העוולה כולם, אזי עשוי חסר זה להעביר לנתבע את "מלוא מתחם הנטל". ואילו כאשר הפגם ברישום ממוקד בעניין בודד ותו לא, יהיה מקום להעביר את הנטל אך לאותו עניין נקודתי. ובמילים אחרות, על פי התפרסותו של החסר הראייתי נגזר "היקפו" של הנטל המועבר" (פס"ד שטרנברג). כאשר קיימות סתירות פנימיות ברישום או כאשר הרישום אינו מדויק, יש להעדיף את הרישום שפועל לטובתו של התובע, כל עוד לא הוכח אחרת על ידי הנתבע (ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5)35 (2003)).

      

114. בענייננו, הרישום הרפואי שנוהל בעניינה של התובעת על ידי בית החולים כמעט לאורך כל שלבי הלידה היה לקוי, לא תקין ולא תאם את הוראות חוק זכויות החולה, את חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, את נייר עמדה מס' 5 ואת נהלי בי"ח שיבא עצמו. אף העדים מטעם ההגנה הסכימו לכך. בין הליקויים יש לציין את הנושאים הבאים: העדר רישום מועד הפתיחה המלאה בזמן אמת והעדר רישום גובה הראש במועד הפתיחה המלאה; העדר רישום מתן הסברים לתובעת לגבי הליך הואקום; העדר רישום השיקולים בעד ונגד ואקום באותן נסיבות לעומת החלופה של ניתוח קיסרי והסבר לתובעת על כך; העדר רישום קבלת הסכמת התובעת ללידת ואקום; העדר רישום גובה הראש ומנח הראש טרם ביצוע הואקום; העדר רישום תיאור הליך הואקום באופן מפורט: המכשיר, מספר המשיכות, משך הזמן, התנתקות אם הייתה, איזה לחץ הופעל; העדר רישום אופן ביצוע האפיזיוטומיה באופן מפורט; העדר דו"ח ניתוח מפורט לגבי תפירת הקרע בנרתיק; העדר רישום קבלת הסכמת התובעת לאפיזיוטומיה ולניתוח תפירת הקרע. הרישומים הלקויים ישמשו לחובת הנתבעת. המשמעות שיש לייחס לליקויים אלו תידון בהמשך במסגרת הדיון בשלבי הטיפול בתובעת.

      

     סוג הפגיעה ומקורה

      

115. הצדדים חלוקים בשאלת סוג הפגיעה ומקורה – האם מדובר בפגיעה בשרירי הסוגרים שנגרמה בשל לידת הואקום? אמנם, מיד בסיום הלידה לא זוהתה ע"י ד"ר עדן פגיעה נראית לעין בשרירי הסוגרים האנאליים, אך לאחר מכן התברר שמדובר בפגיעה כזו. יומיים לאחר הלידה, ביום 15.3.2018, בדק פרופ' דוליצקי את התובעת והנחה לזמנה למרפאת רצפת אגן והערכת אולטרסאונד. פרופ' דוליצקי העיד שבדיקת האולטרסאונד נועדה לקבל מידע על הסוגרים כיון שחשב שייתכן שיש פגיעה בסוגרים. ואכן, שתי בדיקות האולטרסאונד שבוצעו מעידות על פגיעה מבנית בסוגרים, דהיינו, בקרע בדרגה 4, ולא בפגיעה עצבית בלבד. האחת, מיום 3.7.2018, פחות מארבעה חודשים לאחר הלידה, ע"י פרופ' גדעון גולדמן מהמרכז הרפואי סוראסקי. נמצא ששריר הסוגר האנאלי פיברוטי ודק בקיר הקדמי. השנייה, מתאריך 5.2.2020 שבוצעה ע"י ד"ר ורד אייזנברג מאגף הנשים בבי"ח שיבא. בבדיקה זו נמצאו חסרים בסוגרים החיצוני והפנימי ונמצא "שייר סונוגרפי משמעותי של קרע בפי הטבעת עם פגיעה בלבטור דו צדדי, כיווץ לקוי". פרופ' רבאו הסכים לחוות דעתו של פרופ' סייפן כי בדיקות אולטרסאונד הן הבדיקות המהימנות ביותר כדי לבחון את סוג הפגיעה. נוכח ממצאי הבדיקות ולמרות שד"ר עדן לא זיהה מיד לאחר הלידה פגיעה בשרירי הסוגר אני מקבלת חוות דעתו של ד"ר סייפן כי ממצאי בדיקות האולטרסאונד מדברים בעד עצמם ומוכחים מעבר לכל ספק כי נוצר קרע בסוגרים האנאלים של התובעת שהותיר אותה עם פגיעה מוכחת בשרירי הסוגר.

      

116. פרופ' יפה העלה בחוות דעתו אפשרות לפיה הקרע הרקטלי נוצר עוד לפני הואקום בשל הלחץ הממושך של ראש העובר על רירית הנרתיק. יש לדחות אפשרות זו. פרופ' יפה הסכים בחקירתו שלפי הספרות במקרים הנדירים בהם ארע קרע רקטלי ללא קשר ללידת ואקום הדבר התבטא במי שפיר או דימום שפרצו מהרקטום כבר בשלב זה, מה שלא ארע בענייננו (עמ' 19-17). מעבר לכך, מקובלת עלי טענת התובעת כי גם לפי אפשרות זו קיימת התרשלות של הצוות הרפואי, שבמשך כארבע שעות וחצי לא קיים הערכת מצב ודיון באותו לחץ ממושך של ראש העובר ולא שקל להעביר התובעת לניתוח קיסרי. טענה נוספת מטעם ההגנה הייתה שמדובר בפגיעה עצבית, להבדיל מבפגיעה מבנית בשרירי הסוגר, שנובעת מעצם התארכות הלידה בשלב השני במנח עורף לאחור, ולא מסיומה בואקום. גם טענה זו יש לדחות. מקובל עלי שנזק לסוגרים הממוקם במקטע מוגדר בדופן הקדמי בלבד, כפי שנמצא בבדיקות האולטרסאונד, אינו מתיישב עם אפשרות לפגיעה עצבית כתוצאה ממתיחה ממושכת של עצבים פודנדליים, שאז הנזק אמור היה להיות מפושט בכל היקף שרירי הסוגר ולא לנזק ממוקד, בדיוק במקום אליו מגיעה צלקת האפיזיוטומיה. עוד מקובלת עלי טענת התובעת שאם מומחה הנתבעת סבר שמדובר בפגיעה עצבית ניתן היה להפנות התובעת לביצוע בדיקת הולכה עצבית. זאת לא נעשה.

      

117. נוסף על כך, בהעדר רשומות רפואיות המתארות את אופן ביצוע הואקום ואופן ביצוע תפירת הקרע ונוכח המשמעות הראייתית שיש לייחס לכך, התוצאה המסתברת יותר היא כי הפגיעה בסוגרים ארעה במהלך ביצוע הואקום או במהלך הפעולות שנעשו לצורך תיקון הקרעים על ידי הצוות הרפואי מאשר שארעה קודם להליך הואקום וללא קשר אליו. יוער כי גם פרופ' יפה הסכים לכך שואקום מהווה גורם סיכון משמעותי לפגיעה יטרוגנית בסוגרי פי הטבעת של יולדת, והסכים לכך שביצוע ואקום כרוך בסיכון מוגבר במיוחד ליצירת קרע עמוק שיפגע בסוגרים אם מדובר ביולדת מבכירה ו/או במנח עורף לאחור ו/או כשהראש באמצע האגן. גורם סיכון נוסף הוא אפיזיוטומיה מדיאנית והעובדה שביצוע הואקום, האפיזיוטומיה ותיקון הקרע הוטלו על כתפי מתמחה צעיר וחסר ניסיון. כל אלו הגבירו עוד יותר את הסיכון לנזק בגין ההליך ומביאים לכך שהמסקנה המסתברת יותר היא קיומו של קשר סיבתי בין הפעולות שביצע הצוות הרפואי בלידה ובין הנזק. יש לדחות טענת הנתבעת כי גם אם הואקום גרם לנזק מדובר בהחמרת הסיכון בלבד ולכן התובעת אינה זכאית לפיצוי על מלוא נזקיה. טענת התובעת היא שביצוע ניתוח קיסרי היה מונע הפגיעה מלכתחילה ולכן אין מדובר בהחמרת סיכון בלבד. טענה זו מקובלת עלי.

      

     השלב הראשון בלידה

      

118. זהו, כאמור, השלב בלידה שנמשך עד שמושגת פתיחה של 10 ס"מ. במקרה זה כבר מיד לאחר הקבלה לחדר הלידה נצפו האטות שהצריכו מתן חמצן ונדחה המועד בו הוחל במתן פטוצין וכבר בשעה 00:21 נקבע שיש להחתים את היולדת על הסכמה לניתוח קיסרי. בשלב הראשון בלידה הפתיחה צריכה להתקדם בקצב של לא פחות מ- 1.2 ס"מ לשעה והתקדמות איטית יותר אינה תקינה, כאשר גם פרופ' יפה הסכים כי הבחינה בכל שלב היא על בסיס שעתי ולא כולל, כפי שטענה הנתבעת בסיכומיה. הפאזה האקטיבית החלה בשעה 03:28 ובין השעות 04:30 ועד 06:04, למעלה משעה וחצי, נעצרה הפתיחה על 7 ס"מ ולא התקדמה. בהמשך, ולמרות הפיטוצין שהוחל בשעה 06:13, בין השעות 07:46 ועד 10:10, במשך כשעתיים וחצי נוספות, הפתיחה התקדמה ב-0.5 ס"מ בלבד, מ – 9 ס"מ ועד 9.5 ס"מ. מדובר בהתקדמות לא תקינה. במשך כשעתיים וחצי אלו לא קיים כל רישום לגבי התקדמות הלידה או לגבי בדיקה כלשהי שנעשתה. בביקור הרופאים בשעה 10:10 נרשם "נשקול פיטוצין", למרות שלפי הרישומים בתיק התובעת קיבלה ברציפות פיטוצין עד השעה 11:46. גם בשלב זה לא נבדקו גורמים שונים שיכולים היו לגרום לעיכוב של הלידה, ובכלל זה מנח הראש. ברישום בשעה 10:10 נרשמה התייחסות ראשונה (ואחרונה) למנח לא תקין של ראש העובר – סוטורה רוחבית – אך גם נושא זה לא זכה לדיון והתייחסות נוספת, גם לא להנחיות בדבר המשך מעקב אחר המנח. פרופ' יפה הסכים לכך שבביקור בשעה 10:10 היו צריכות להינתן הנחיות מדויקות הדורשות עדכון הרופאים במצב התובעת ובדיקת מצבה בתוך זמן קצר. אשר לפיטוצין יוער, כי גם אם היה מתקבל לתיק המסמך החדש, שכותרתו "תיקון", לגבי הפסקת פיטוצין בשעה 07:57, הרי שמקובלת עלי טענת התובעת שמדובר ברישומים סותרים ולא ניתן לתת עדיפות לרישום המנוגד לטענת התובעת. נוסף לכך, פרופ' יפה העיד כי אינו רואה במוניטור שינויי דופק ועובר שיכולים היו להסביר הפסקת פיטוצין.

      

119. ניתן לסכם, אם כן, כי ההתקדמות האיטית והלא תקינה בשלב הראשון של הלידה חייבה דיון ובדיקת סיבות אפשריות שיכולות לגרום למצב זה, לרבות מנח ראש העובר, וכי קצב איטי זה היה צריך לשמש סימן אזהרה לגבי המשך הלידה. לכל המאוחר בשעה 10:10 היה צריך להתחיל מעקב קפדני יותר על התקדמות הלידה. בפועל, לא נערך דיון לגבי התמשכות השלב הראשון וגם לא לגבי מנח ראש העובר שהיה באותו שלב לא תקין. לא ניתנו הנחיות לגבי מעקב קפדני ותכוף ומעקב כזה לא בוצע, במיוחד לאחר שהושגה פתיחה מלאה.

      

     השלב השני בלידה

      

120. זהו השלב בלידה שמתחיל בפתיחה של 10 ס"מ. פתיחה של 10 ס"מ היא אבן דרך חשובה וקריטית בלידה, ואין חולק שיש לתעד אבן דרך זו בתיק בזמן אמת, יחד עם בדיקת גובה ראש העובר. בענייננו לא תועד כנדרש המועד בו הושגה פתיחה מלאה. הבדיקה החוזרת הבאה שתועדה ברישומים בתיק מזמן אמת לאחר השעה 10:10 היא בדיקת מיילדת בשעה 12:16 בה מצוינת לראשונה פתיחה של 10 ס"מ. רישום נוסף בוצע בדיעבד בגיליון סיכום הלידה, לאחר סיום הלידה, דהיינו, לאחר השעה 14:38, ובו נרשם שפתיחה מלאה הושגה בשעה 11:30 (וכאמור, קבעתי שהפרתוגרם אותו ביקשה הנתבעת להגיש במסגרת המסמכים החדשים אינו יכול לשמש כרישום מזמן אמת). התובעת טוענת שפתיחה מלאה הושגה עוד קודם לכן, בשעה 10:40 לערך. במחלוקת שבין הצדדים לגבי המועד בו הושגה פתיחה מלאה מצאתי לנכון לקבל עמדת התובעת. ראשית, הוצגה תכתובת ווטצאפ בין בעלה של התובעת ובין אחיו ממנה עולה שבשעה 10:40 כבר הושגה פתיחה מלאה. תכתובת זו תומכת בעדות התובעת ובעלה לגבי המועד בו נאמר לה על ידי המיילדת שהושגה פתיחה מלאה והעדויות מהימנות בעיני. לעומת עדויות אלו הצוות הרפואי אינו יכול לזכור מה היה בדיוק בלידת התובעת והוא ניזון מהרשומות הרפואיות בלבד. שנית, לא ברור כיצד ניתן לשחזר לאחר חלוף כשלוש וחצי שעות, בדיוק של דקה, מתי הושגה הפתיחה המלאה, בהעדר רישום מזמן אמת. שלישית, לא קיימת כל בדיקה מיילדותית מהשעה 11:30 ובה נרשם גובה ראש העובר, כפי שניתן היה לצפות אם אכן הייתה נערכת בדיקה נוספת לגבי מצב הפתיחה בשעה זו. רביעית, אם הושגה פתיחה מלאה רק בשעה 11:30 ולא קודם לכן, מדוע לא הוזעקו לפני כן הרופאים שהורו כשעה חצי קודם לכן לשקול פיטוצין אם לא תהיה התקדמות? העובדה שלא הוזעקו תומכת בעמדת התובעת כי הפתיחה המלאה הושגה לפני השעה 11:30. חמישית, העדר רישום רפואי בזמן אמת, כנדרש, פועל לחובת הנתבעת ומעביר אליה נטל הראיה בנושא זה. הנתבעת לא הרימה הנטל לסתור את העדויות מטעם התובעת. מקובלת עלי הטענה כי הסיבה בגללה נקבע בדיעבד בגיליון סיכום הלידה שפתיחה מלאה הושגה דווקא בשעה 11:30 היא הרצון להציג את הליך הואקום ככזה שבוצע בסמוך לאחר חלוף שלוש שעות בלבד מהפתיחה המלאה ולא יותר מכך. אני קובעת, אם כן, שהשלב השני של הלידה, המועד בו הושגה פתיחה מלאה, החל בשעה 10:40 לערך.

      

121. התקדמות תקינה של השלב השני של הלידה, כאמור, אצל יולדת מבכירה, היא כאשר ראש העובר יורד באגן בקצב של לפחות 1 ס"מ בשעה וגם כאן, הבחינה היא על בסיס שעתי ולא כולל. חריגה מכך מהווה עיכוב בלידה. חוסר התקדמות בירידת הראש במשך שעה מוגדר כעצירת לידה. אין חולק כי כאשר יש עיכוב או עצירה יש לבצע אבחנה מבדלת, לבחון מה גורם לעיכוב ואז לקבל החלטות בהתאם לגבי המשך וסיום הלידה. במסגרת זו יש להתייחס ולבדוק גם את מנח ראש העובר שמא מנח לא רגיל הוא הגורם לעיכוב בירידת הראש. במקרה של התובעת ראש הילוד נעצר בגובה 1+ מהשעה 04:30 ולמעשה עד הלידה, למעלה משמונה שעות (כך לפי הרישומים מהשעות 12:16 ו- 12:55 וכאמור, גם אם היה מתקבל הרישום החדש לפיו הראש יורד ל 2+ בלחיצות בשעה 13:53 עדיין אין מדובר במצב בו התבסס בגובה 2+). מדובר במצב חריג מאד בו, גם לדעת פרופ' יפה, צריך היה, כאמור, לקיים דיון ואבחנה מבדלת, לרבות בדיקת סוגיית מנח ראש הילוד, ובדיקת האפשרויות הקיימות, וזאת לכל המאוחר בשעה 12:55.

      

122. בפועל, במשך כארבע שעות וחצי, מאז 10:10 ועד הלידה בשעה 14:38 לא נרשם בתיק כל רישום לגבי בדיקת רופאים ובצוע דיון ואבחנה מבדלת כדי לבדוק מדוע הראש נעצר באותו הגובה זמן כה ממושך. מנח הראש לא נבדק ולא זכה להתייחסות. לא נבדק ולא זוהה המנח החריג של עורף לאחור והמהלך הבעייתי של הלידה לא נדון כלל. מקובלת עלי טענת התובעת וחוות דעתו של פרופ' צימר כי אם היה נבדק מנח הראש היה נמצא שמדובר במצב אנומלי של עורף לאחור. במקרה זה היה צריך לעדכן את התובעת במצב ולהמליץ בפניה, נוכח הסיכונים המוגברים במצב זה, על ביצוע ניתוח קיסרי, מה שלא נעשה. העדר המעקב, הבדיקות והרישומים והעדר קיום דיון ואבחנה מבדלת לאורך ארבע וחצי שעות אלו, והעדר עדכון התובעת והצגת חלופה של ניתוח קיסרי – מהווים התנהלות לא תקינה של הצוות הרפואי ומגיעים לכדי התרשלות.

      

123. במקרה דומה נפסק: "הלידה לא לידה רגילה הייתה: העובר נצפה ב"מצב עכוז", לאמור – כשרגליו או עכוזו מופנים אל עבר תעלת הלידה. במצב דברים זה, הכול הסכימו במשפט, הלידה היא מורכבת ומסוכנת יותר מן הרגיל. במצב דברים זה, כך העידו המומחים במשפט, חובה להעריך, טרם שבוחרים בדרך שבה תתבצע הלידה, את הנתונים הרפואיים העשויים להצביע על גורמי סיכון אפשריים לאם וליילוד. יש צורך לבדוק מראש את מנח העובר, את משקלו ואת מידות מיפתח האגן של היולדת...המיילד התרשל בכך שלא שקל כלל, גם בשלבים המכריעים של הלידה, את האפשרות לסיימה בניתוח קיסרי; הצורך לבחון את האפשרות הזו התבקש בנסיבות המקרה. תהליך הלידה נעצר בשלב השני שלו למשך כשלוש שעות. עיכוב זה דרכו להצביע על קושי בהתקדמות טבעית של הלידה, וגם קושי זה היה ראוי להביא בחשבון ההחלטה אם להמשיך בלידה בדרך הרגילה ואם לאו. המיילד לא שקל כלל את האפשרות לסיים את הלידה בניתוח קיסרי לא מראש ולא בשלב שני, בעת שחל עיכוב בתהליך הלידה. גם העובדה שהייתה זו לידה ראשונה לאם המשיב הייתה צריכה לשמש סימן של אזהרה למיילד. בעניין זה העיד המומחה מטעם המערערת, כי "הבעיה היא בשלב השני של הלידה שעדיין הרקמות לא פתוחות והאשה יש לה נסיון פחות של שיתוף פעולה ולכן בלידה ראשונה יש סיכון יותר גדול". עצם ההימנעות מלהביא בחשבון הטיפול את האפשרות לבצע את הלידה בדרכים חלופיות ואת הצורך בניתוח קיסרי, וממילא גם ההימנעות מהכנת כל האמצעים הדרושים להתערבות ניתוחית בעת הצורך, עולים לכלל התרשלות." (ע"א 2222/98 אגודת בית החולים מקאסד ירושלים נ' כ.מ.מ., פ"ד נד(4)395 (2000)). והדברים יפים אף לענייננו.

      

124. פרופ' יפה התייחס לנושא החום האימהי במסגרת חוות דעתו כנושא שעשוי להסביר העיכוב בלידה וכן כשיקול נגד ניתוח קיסרי. בשלב הראשון של הלידה, בשעה 04:21, נמדד חום של 39.1 מעלות והוחל בטיפול אנטיביוטי. לא קיים ברשומות הרפואיות דיון לגבי המשמעות של עליית החום על המשך ניהול הלידה. אין גם כל רישום המלמד על כך שהצוות הרפואי חשב שלעליית החום השפעה כלשהי על התקדמות הלידה וכי חשד לזיהום משפיע על התקדמות הלידה או על קבלת החלטות לגבי המשך הלידה. בחקירת פרופ' יפה התברר שמהספרות עולה שזיהום הוא דווקא תוצאה של עצירת לידה ולא סיבה לכך. נושא עליית החום וחשש לזיהום לא נשקלו כלל על ידי הצוות הרפואי כשיקול לא לבצע ניתוח קיסרי וד"ר מורן אישרה זאת, במיוחד כאשר בשעה 12:55 התובעת הייתה כבר לאחר יותר משמונה שעות טיפול אנטיביוטי. בנסיבות אלו ובמיוחד נוכח הרשומות הרפואיות, הטענה כי נושא החום האימהי נשקל במסגרת השיקולים שהנחו את הצוות הרפואי לגבי מתכונת ניהול הלידה – נדחית.

      

     קבלת ההחלטה לבצע ואקום

      

125. כאמור בנייר עמדה מס' 5 – ההחלטה לבצע לידה מכשירנית מחייבת הערכה של יתרונות וחסרונות הפעולה, מתן הסבר ליולדת וקבלת הסכמתה. טרם קבלת ההחלטה יש לבדוק ולתעד את מיקום ראש העובר וכיוונו. לקביעת גובה הראש חשיבות רבה כיון שככלל, ניתן לבצע לידת ואקום כאשר חלקו הגרמי של הראש מצוי בגובה 2+ או נמוך יותר. אם גובה הראש גבוה יותר, באמצע האגן, בגובה 1+, כפי שהיה במקרה זה, נדרשים שיקול דעת ומיומנות מיוחדת בשל שיעור גבוה יותר של סיבוכים. חוסר יכולת לזהות מנח הראש יכול להוות כשלעצמו שיקול לא לבצע ואקום. שימוש בואקום במצג עורף לאחור נחשב ככרוך בסיכון גבוה יותר, הן מבחינת היולדת והן מבחינת הילוד. בדיקת המנח המדויק של ראש העובר חשובה גם לצורך מיקום כיפת המכשיר על הראש. כמפורט לעיל, קיימת חובת תיעוד מפורטת לגבי קבלת ההחלטה לבצע ואקום. בענייננו, אין חולק כי חובת התיעוד נשכחה ונזנחה כליל: מה היו השיקולים בעד ונגד, האם נשקלו חלופות, האם נבדק מנח הראש ומיקומו, מה הוסבר לתובעת והאם התקבלה הסכמתה. כל שנרשם בתיק, בדיעבד, הוא כי הואקום בוצע בשל שלב שני ממושך בנוכחות האטות לסירוגין וכי בוצע "מהלך תקין", כאשר לאחר החילוץ התברר שמדובר במנח עורף לאחור. להתעלמות מחובת התיעוד המפורט בכל הנוגע לקבלת ההחלטה לגבי הואקום משמעות ראייתית הפועלת כנגד הנתבעת, כאמור. בהעדר רישומים ההנחה היא כי לא נבדקו השיקולים הרלוונטיים, לא בוצעו הבדיקות הנדרשות, ובפרט לא נבדק מנח הראש, לא הוסבר לתובעת דבר ולא התקבלה הסכמתה.

      

126. טענת התובעת כי הרופאים הגיעו לקראת השעה 14:38, לאחר ארבע וחצי שעות מאז ביקורם האחרון, עם החלטה שהתקבלה מראש לסיים הלידה בואקום בשל התארכות השלב השני ומבלי לבצע את הבדיקות הנדרשות, לשקול השיקולים הנדרשים ולשתף אותה בקבלת ההחלטה לאחר מתן הסברים – מקובלת עלי ומתיישבת גם עם הרשומות הרפואיות. לא ניתן לקבל טענה כי מדובר היה במצב שחייב דחיפות בהוצאת העובר שהרי גם המומחה מטעם הנתבעת וגם ד"ר מורן הסכימו שמצב העובר כשלעצמו היה תקין ולא הייתה כל דחיפות בחילוצו. התנאים והדרישות הקבועים בנהלים ובהנחיות המחייבים את הנתבעת בנושא קבלת החלטה לבצע לידת ואקום – לא קוימו. לא נערך דיון טרם קבלת ההחלטה, במיוחד בהתחשב בכך שהראש נמצא באמצע האגן. לא נבדק ולא זוהה מצג של עורף לאחור. בהקשר זה מקובלת עלי חוות דעתו של פרופ' צימר כי אם ד"ר מורן עצמה הייתה בודקת התובעת – סביר להניח כי בהיותה רופאה מומחית ומנוסה הייתה מזהה את המנח החריג. ההנחה הסבירה שמתיישבת עם הרשומות הרפואיות היא כי מנח הראש לא נבדק על ידה וכנראה גם לא על ידי ד"ר בן דוד, שהרי אין כל רישום בנושא. יש לציין כי טענת ד"ר מורן בעדותה, טענה המנוגדת אף לחוות דעת המומחה מטעם ההגנה, ומבוססת בטעות על הבדיקה שנערכה בשעה 10:10, כי מנח הראש טרם ביצוע הואקום היה סוטורה רוחבית אינה סבירה. גם מנח של סוטורה רוחבית אינו רגיל ולא הגיוני שהייתה מתקבלת החלטה על ביצוע ואקום מתוך מודעות למנח חריג זה, אף מבלי לציין הנושא. מעבר לכך, גם במצב זה נדרש היה דיון מקדים ביתרונות ובחסרונות של ביצוע ואקום מול חלופות אחרות.

      

127. טרם קבלת ההחלטה על ביצוע הואקום לא נשקלו הסיכונים והחלופות ולא נשקלה החלופה של ניתוח קיסרי במצב מורכב זה: מנח עורף לאחור, ראש העובר מצוי בגובה 1+, יולדת מבכירה, לאחר שלב שני ממושך ובמצב של עצירת לידה. לא הוצגו בפני התובעת הסיכונים הכרוכים בביצוע ואקום בנסיבות אלו, הן עבור העובר והן עבורה, ולא התקבלה הסכמתה. הליך קבלת ההחלטה לסיים הלידה בואקום היה לא תקין ומגיע לכדי התרשלות.

      

     אופן ביצוע הואקום

      

128. אין חולק כי ביצוע ואקום בגובה אמצע האגן הוא מורכב ומסוכן יותר ודורש מיומנות מיוחדת, להבדיל מואקום המבוצע כשהראש נמוך באגן. מורכבות וסיכונים נוספים נובעים מכך שהראש מצוי במנח עורף לאחור. בענייננו, הוטל ביצוע הואקום על מתמחה צעיר בותק של חמישה חודשי התמחות בלבד, מתוך שש שנות התמחות, אשר לא ביצע קודם לכן לידות ואקום במנח אמצע האגן או במנח עורף לאחור, ובכלל לא הוכח כי ביצע קודם לכן לידות ואקום בעצמו, כיון שדפי ההכשרה שלו, אותם היה צריך למלא בהתאם לנהלי בית החולים, לא הוגשו על ידי הנתבעת. צודקת התובעת בטענתה כי הטלת ביצוע הואקום במקרה זה על כתפי מתמחה צעיר כל כך וחסר ניסיון, שעדיין נמצא בעקומת הלמידה של ביצוע לידת ואקום רגילה, מהווה ביטוי נוסף לקלות הדעת ולשאננות שבה התייחס הצוות הרפואי לסיטואציה כולה. מדובר היה בהליך ואקום מורכב, קשה לביצוע ומסוכן, שחייב שהרופאה הבכירה במקום, ד"ר מורן, תבצע אותו והמתמחה רק יצפה בפעולה ולא יבצעה בעצמו לבדו. עם כל ההבנה לרצון ולצורך לאפשר למתמחים להתנסות בביצוע פעולות רפואיות מגוונות וללמוד, זהו אינו המקרה בו יש למסור למתמחה בראשית התמחותו ביצוע הלידה. לא ניתן לקבל טענת הנתבעת כי עצם שהותה של ד"ר מורן במקום הספיקה במקרה זה. הטלת ביצוע הואקום על המתמחה הצעיר הגבירה עוד יותר את הסיכון לכך שהואקום יגרום במקרה זה לקרע עמוק, כפי שארע.

      

129. ביצוע הליך הואקום דורש תיעוד מפורט לפי נייר עמדה מס' 5 ולפי נהלי בית החולים. חובת התיעוד לגבי אופן ביצוע הואקום, כמו גם לגבי נושאים נוספים, נזנחה ונשכחה לחלוטין אף היא. לא נערך תיעוד כנדרש ולא נרשמו הפרטים לגבי תיאור ההליך: המכשיר, מספר המשיכות, משך הזמן, התנתקויות וקשיים נוספים אם היו. העדר התיעוד מביא לחוסר ידיעה מוחלט ולחסר ראייתי לגבי אופן ביצוע ההליך. נוכח התוצאה הקשה והעברת נטל הראיה אל הנתבעת המסקנה הסבירה היא כי ההליך בוצע ברשלנות, באופן אגרסיבי וממושך, כנטען על ידי התובעת. זאת ועוד, מקובלת עלי עמדתו של פרופ' צימר, כי העובדה שטרם ביצוע הואקום לא ידע מבצע הואקום כי מדובר במנח עורף לאחור הביאה לכך שכפי הנראה כיפת המכשיר הונחה במקום לא נכון וגם כיוון המשיכה לא היה נכון, מה שהגביר עוד יותר את הסכנה לקרעים.

      

130. המסקנה העולה מהאמור לעיל היא כי הליך ביצוע הואקום בוצע באופן לא תקין וגם בכך קיימת התרשלות של הצוות הרפואי וסטייה מסטנדרט הזהירות הסביר.

      

     ביצוע האפיזיוטומיה ותיקון הקרע

      

131. אין חולק שההנחיה בישראל וברוב ארצות המערב היא לבצע אפיזיוטומיה מדיולטרלית ואין חולק שאפיזיוטומיה מדיאנית מהווה גורם סיכון לקרע בדרגה 4-3. האפיזיוטומיה במקרה זה בוצעה אף היא על ידי המתמחה ד"ר בן דוד במקביל ותוך כדי ביצוע הואקום. התברר שהאפיזיוטומיה שביצע הייתה מדיאנית. זאת ניתן ללמוד מדוחות פיזיותרפיה בקופ"ח ממאי 2018, פחות מחודשיים לאחר הלידה, מממצאי הבדיקה של פרופ' סייפן שבדק את התובעת כחמישה חודשים לאחר הלידה וכן מממצאי בדיקתו של פרופ' רבאו מטעם הנתבעת. בכל הבדיקות האמורות נרשם כי מדובר בצלקת אנכית. מקובלת עלי עמדת פרופ' סייפן כי האפשרות שהצלקת "נדדה" במשך הזמן אינה אפשרית במקרה זה, שהרי מיד לאחר הלידה נמצאה צלקת אנכית המלמדת על אפיזיוטומיה מדיאנית. יש להניח כי ד"ר בן דוד התכוון לבצע אפיזיוטומיה מדיולטרלית ואף רשם זאת, אך בשל חוסר ניסיונו ביצע אפיזיוטומיה מדיאנית.

      

132. אשר לתיקון הקרע, המתמחה ד"ר בן דוד ביצע בעצמו ולבדו את ניתוח תיקון הקרע בנרתיק, כאשר אף ד"ר מורן העידה כי מצב זה אינו תקין והיא כלל לא הייתה מודעת לכך. יש להוסיף ולציין כי גם בנושא ניתוח תיקון הקרע קיים חסר ברשומה הרפואית. לא נרשם דו"ח ניתוח כנדרש לגבי הפעולות שבצע ד"ר בן דוד. הדו"ח היחיד נרשם על ידי ד"ר עדן בהתייחס לחלק הרקטלי של הקרע מתוך ציפייה שיירשם דו"ח נוסף לגבי החלק הגניקולוגי. העדר הרישום פועל גם כאן לחובת הנתבעת ומחזק טענות התביעה.

      

     הסכמה מדעת

      

133. על הרופא חובה למסור למטופל כל מידע רפואי הדרוש לו לשם קבלת החלטה מושכלת הנוגעת לגופו ולחייו. חובה זו עוגנה בסעיף 13 לחוק זכויות החולה שכותרתו "הסכמה מדעת לטיפול רפואי" והיא כוללת גם את החובה למסור למטופל מידע אשר ל"סיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות" ומידע אשר ל"סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי". ההסכמה צריכה להיות מפורשת ומדעת. אם הופרה החובה ומתקיים קשר סיבתי בין הפרת החובה והנזק שנגרם למטופל תעמיד ההפרה כשלעצמה זכות לפיצויים בעילה של רשלנות (ראה: ע"א 1303/09 קדוש נ' בית החולים ביקור חולים (5.3.2012); ע"א 1997/10 צורף נ' רוזנבאום (13.2.2012); ע"א 7416/12 קופת חולים מאוחדת נ' פלוני (4.11.2014); ע"א 8710/17 פלונית נ' שירותי בריאות כללית (6.8.2019)).

      

134. במקרה בו לא הוצגה בפני יולדת החלופה לבצע ניתוח קיסרי במקום לידה נרתיקית מכשירנית קבע בית המשפט העליון: "להתרשלות פנים שונים ורבים. כך, למשל, יש שהפרת חובת הזהירות תמצא ביטויה בביצוע רשלני של הליך רפואי מקובל; יש שעצם הבחירה בהליך הרפואי הספציפי תהא בגדר רשלנות; ויש גם שהבחירה בהליך וביצועו היו סבירים, אך לא נמסר למטופל מלוא המידע הדרוש לו לצורך קבלת ההחלטה בין דרכי טיפול שונות. השאלה הניצבת לבחינתנו אינה האם הבחירה בביצוע הלידה כלידה מכשירנית הייתה בגדר רשלנות, אלא האם צריך היה ליידע את האם בדבר קיומן של חלופות אחרות בדמות ניתוח קיסרי, על מנת שזו תוכל לבחור את אופן ביצוע הלידה. לאמור, לא סבירות הבחירה כי אם מתן הזדמנות לבחירה. לפיכך, גם אם ייקבע כי הטיפול שניתן לאם היה סביר ושלידה נרתיקית בנסיבות שכאלה מצויה בגדר הפרקטיקה הרפואית המקובלת – המשיבים אינם יכולים להיבנות מכך לעניין חובת הגילוי... תפקידו של הרופא לטפל בגוף המטופל אינו מקנה לו את זכות הבחירה בטיפול. ההפך הוא הנכון. האוטונומיה של האדם על גופו מעבירה אליו את האחריות לכוח ההכרעה. אף אין בפער הידע בין המומחה לבין ההדיוט לשלול את זהות האחרון כבוחר, אלא לכל היותר לעצב את השיח ביניהם. בל נשכח, לבחירה בחלופה טיפולית אחת על פני אחרת השלכות לא רק על אורך חיי המטופל, אלא גם על אורח חייו. יש לחדד חידוד נוסף: לידה נרתיקית עשויה להיות בגדר הפרקטיקה המקובלת אך אינה בהכרח הפרקטיקה המקובלת היחידה. עולם הרפואה הדינאמי, על חידושיו ופיתוחיו, יוצר כל העת פרוצדורות וטיפולים המעשירים ומרחיבים את מנעד האפשרויות העומדות בפני מטופל. מטבע הדברים, כרוכים הליכים אלה גם בסיכויים ובסיכונים ויש לשתף את המטופל ב"כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע" (ראו ע"א 434/94 ברמן נ' מור – המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205; ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופסור שדה, פ"ד נו(4) 746)... גם אם רופא משוכנע – על סמך ידע וניסיון – כי אופציה טיפולית מסוימת עדיפה על פני רעותה ועמדתו זו מצויה בלב הקונצנזוס הרפואי, אין האמור מהווה סיבה שלא ליידע את החולה. את היתרונות בטיפול מסוים – עליו להסביר, אך את קיומו של טיפול מקובל אחר – אל לו להחסיר. חלופות טיפוליות מוכרות יש להציג בפני המטופל, גם אם רק חלק מהקהילייה הרפואית מאמצת אותן. המסקנה העולה מן הדברים הינה שבהימנעות המשיבים מלפרט בפני האם את החלופות האפשריות לביצוע הלידה – לרבות חלופת הניתוח הקיסרי – ישנה הפרה של חובת הגילוי כלפיה ובכך התרשלות" (ע"א 2342/09 נ' ג' נ' שירותי בריאות כללית (6.4.2011)). ראה עוד לעניין הפרת חובת הגילוי במקרה של אי הצגת חלופה של ניתוח קיסרי במקום לידה וגינלית באמצעות ואקום: ע"א 169/15 פלונית נ' שירותי בריאות כללית (25.4.2017); עמוס הרמן דיני נזיקין 247-227 (מהדורה שנייה 2020)).

      

135. קבלת הסכמת היולדת ללידת ואקום לאחר מתן הסברים בדבר הפעולה, יתרונותיה וחסרונותיה, ותיעוד ההסבר וקבלת ההסכמה מחויבים גם לפי הוראות נייר עמדה מס' 5 וגם לפי פרוטוקול ניהול לידות מכשירניות של מחלקת נשים ויולדות בבי"ח שיבא. טרם קבלת החלטה על סיום הלידה באמצעות ואקום היה מקום לשקול האפשרות לסיים הלידה בניתוח קיסרי ולקבל הסכמה מדעת של התובעת לבצוע לידה מכשירנית. זאת לא נעשה. טענת הנתבעת, המנוגדת לרשומות הרפואיות ולעדות התובעת, כי ניתן הסבר לתובעת – אינה יכולה להתקבל. המסקנה המסתברת מהראיות היא כי לא התקבלה הסכמת התובעת לביצוע הואקום וגם לא לאפיזיוטומיה ולניתוח תיקון הקרע.

      

136. ביצוע ניתוח קיסרי במקום לידת ואקום היה מונע הנזק שנגרם לתובעת. התובעת העידה שלו הייתה מודעת לנסיבות החריגות שנוצרו ולסיכון המוגבר לקרע משמעותי שכרוך בלידת ואקום, במיוחד כאשר מדובר בלידה ראשונה, לאחר שלב שני מוארך, כאשר מדובר במנח ראש לא רגיל וכאשר הראש עדיין גבוה באמצע האגן (אף אם הוא יורד זמנית בלחיצות) - הייתה עומדת על כך שהלידה תסתיים בניתוח קיסרי ולא באמצעות ואקום והדגישה שהסכימה לסיים את הלידה בניתוח קיסרי עוד הרבה קודם לכן. אם הייתה יודעת שמי שמופקד על ניהול הואקום הוא מתמחה צעיר, ודאי שלא הייתה מסכימה לכך. הנתבעת טוענת כי גם אם היו ניתנים לתובעת הסברים לגבי החלופות האפשריות היא הייתה מסכימה ללידת ואקום כי סמכה על הצוות הרפואי. איני מקבלת טענה זו. אני מקבלת עדות התובעת וסביר בעיני כי אם הייתה מודעת לנסיבות הלידה ולסיכון הכרוך בביצוע לידת ואקום באותן הנסיבות, הן לה והן לעובר, ואם היו ניתנים לה מלוא ההסברים הנדרשים, הייתה בוחרת בחלופה לה הסכימה כבר שעות רבות קודם לכן, חלופת הניתוח הקיסרי. יצוין עוד כי בהעדר פירוט ברשומות הרפואיות מהם היתרונות של לידה מכשירנית על פני ניתוח קיסרי באותו המקרה, כנדרש בנייר עמדה מס' 5, הנתבעת לא עמדה בנטל להוכיח כי אכן היו קיימים יתרונות כאלו באותן הנסיבות. אי קבלת הסכמת התובעת בנסיבות אלו וקיומו של קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי והנזק מגבשים עילת רשלנות עצמאית ונוספת של הנתבעת.

      

     סיכום שאלת האחריות

      

137. אני מקבלת, אם כן, טענות התובעת וחוות דעת המומחים מטעמה כי הטיפול בה על ידי הצוות הרפואי של הנתבעת היה רשלני וכי מדובר בשרשרת כשלים בטיפול הרפואי. הצוות הרפואי לא בדק מהם הגורמים להאטה כבר בשלב הראשון של הלידה ולא ערך דיון בנושא; לא הידק המעקב אחר הלידה נוכח ההאטה והעצירה בשלב השני; לא קיים אבחנה מבדלת ולא בדק מנח ראש העובר אלא להפך, שעות רבות לא נדרש כלל לעניינה של התובעת; קיבל החלטה על ביצוע לידה מכשירנית ללא הקפדה על מילוי הנהלים וההנחיות הנדרשים, ללא בדיקת מנח הראש וזיהוי המנח החריג, כאשר הראש באמצע האגן, ללא שקילת חלופות וללא שיתוף התובעת וקבלת הסכמתה; ביצע הלידה המכשירנית והאפיזיוטומיה ברשלנות והכל תוך התעלמות וזניחת החובה לערוך רשומות רפואיות תקינות ומלאות.

      

138. ההתרשמות מכלל הראיות היא כי הצוות הרפואי לא בדק ולא ראה את התמונה הכוללת ולא סיווג המקרה כלידה מורכבת עם מספר גורמי סיכון וסימני אזהרה, אשר יש להתייחס אליה באופן מיוחד ולקיים במסגרתה מעקב ודיונים תכופים על ידי רופאים מנוסים, אלא פעל בשאננות ובקלות דעת, כאילו מדובר בעוד לידה שגרתית ב"סרט נע" של לידות, ללא התייחסות לנסיבות הספציפיות. בהעדר זיהוי של מורכבות הלידה ניהול הלידה וביצועה הופקד באופן כמעט בלעדי בידי מתמחה בחודש החמישי להתמחותו, מתמחה שלא התמודד מעולם עם לידה מורכבת כפי שהייתה הלידה דנן. נוסף על כך, וייתכן שכפועל יוצא של הפקדת הלידה בידי מתמחה חסר ניסיון, ניהול הלידה בוצע תוך התעלמות גורפת מנהלים והנחיות, מהחובה לקיים רשומות רפואיות מלאות ותקינות, מהחובה לשקול חלופות וסיכונים ומהחובה לקבל הסכמה מדעת. השילוב בין גורמי הסיכון ובהם: היות הלידה לידה ראשונה, במנח אנומלי של עורף לאחור, לאחר שלב שני מוארך וראש שנעצר באמצע האגן, ובין התנהלות הצוות הרפואי ובעיקר ההחלטה על לידת ואקום, ביצוע אפיזיוטומיה מדיאנית והפקדת ניהול וביצוע הלידה, ובכלל זה ביצוע הואקום, האפיזיוטומיה ותפירת הקרע בידי מתמחה צעיר בחודש החמישי להתמחותו – הביאו לנזק הקשה והחריג שנגרם לתובעת.

      

139. על הנתבעת, אם כן, לפצות התובעת בגין מלוא הנזקים שנגרמו לה עקב התרשלותה בניהול הלידה, וכן בשל הפרת החובה לקבל הסכמתה מדעת.

      

     הנזק

      

140. מטעם התובעת הוגשה, כאמור, חוות דעתו מיום 5.9.2018 של פרופ' יואל סייפן, מומחה בכירורגיה כללית וקולורקטלית. התובעת התלוננה בפניו על דחיפות קשה מאד וחוסר יכולת להתאפק ולדחות את הצאייה ליותר מדקה או שתיים, על בריחה בלתי רצונית מתמדת של גזים, על אירועים בודדים של בריחת צואה רכה או נוזלית ועל כאבים בעת צאייה ובעת קיום יחסי מין. פרופ' סייפן ציין כי התסמינים הסובייקטיביים בנוגע לדחיפות הקשה, לחוסר שליטה מוחלט על גזים ואיבוד צואה רכה לעיתים נתמכים היטב על ידי הבדיקות האובייקטיביות שבוצעו (בדיקת ה – TRUS ובדיקת המנומטריה). לפי הבדיקות נגרם נזק למנגנון המורכב והעדין של הצאייה הבנוי על מערכת שרירי רצפת האגן, הסוגרים הרצוניים והלא רצוניים, מערכת החשיינים העצביים וההחזרים (רפלקסים). בהיבט התפקודי, צלקת שאינה יכולה להתכווץ בחלק מהיקף טבעת הסוגרים האלסטית – פוגעת בהכרח ביעילות יכולת האטימה של פי הטבעת ויכולת השליטה על גזים וצואה. פרופ' סייפן ציין כי בהתאם לשתי השיטות המקובלות לקביעת אחוזי נכות בהקשר של פגיעה בתפקוד הסוגרים (שיטת פרקס ושיטת וקסנר) הנכות הרפואית הצמיתה שנותרה לתובעת עומדת על 35%.

      

141. במסגרת חוות דעתו מיום 3.9.2019 של פרופ' מיכה רבאו, מומחה בכירורגיה קולורקטלית מטעם ההגנה, קבע המומחה כי הנכות הרפואית שנותרה לתובעת היא בשיעור 25%. הוא ציין כי עומדת בפני התובעת אפשרות טיפולית של השתלת קוצב תת עורי לעצבי רצפת האגן. סיכויי הצלחת הטיפול הם בדך כלל כ – 70% ואצל התובעת, כיון שהמבנה האנטומי של רצפת האגן שמור, סיכויי הצלחת הטיפול גבוהים מאד.

      

142. התובעת ציינה בתצהירה כי עד היום ולמרות טיפולים לא נעימים של פיזיותרפיה וחיזוק רצפת האגן, היא סובלת ממספר בעיות: חוסר מוחלט של שליטה על גזים שבורחים ללא יכולת לעצור התופעה; פגיעה משמעותית ביכולת לשלוט על מתן צואה ובריחה של צואה רכה, מה שמגביל עוד יותר את חששותיה לצאת מהבית או להימצא במרחק מתא שירותים קרוב; כאבים עזים בעת מתן צואה ובעת קיום יחסי מין ובעיות בשליטה על שלפוחית השתן ובריחת שתן. לבעיות אלו השלכות על המישור התעסוקתי, החברתי והזוגי, כמו גם פגיעה בביטחונה העצמי וביכולתה לתפקד. אף יכולתה לטפל בבנה, כמו להרים אותו, או לבצע עבודות משק בית שדורשות עמידה ממושכת או התכופפות והרמת משקל, נפגעה. נוסף על כך, החשש שכל הריון נוסף (הגם שיסתיים בניתוח קיסרי) יחליש עוד יותר את רצפת האגן שלה ויחמיר את מצב הסוגרים גורם לכך שהיא מפחדת להיכנס להיריון נוסף.

      

143. התובעת היא עורכת דין במקצועה. את רישיון עורך הדין קיבלה במאי 2014 ומאז ועד הלידה עבדה כעורכת דין שכירה בשני משרדים. היא ציינה בתצהירה כי תכננה לחזור לעבוד לאחר חופשת הלידה במשרה מלאה. בפועל, עקב הפגיעה ותקופת ההחלמה חזרה לעבוד רק ביוני 2019 בחברה העוסקת בהסדרה ורישום של נכסי מקרקעין. מדובר היה בעבודה משרדית וכן בפגישות מחוץ למשרד. התברר לה שהיא לא יכולה לתפקד כהלכה בשל מצבה הרפואי – בשל בריחת הגזים, בשל כך שהיא נאלצה לשהות בשירותים פעמים רבות במהלך היום, בשל מגבלותיה לקיים פגישות מחוץ למשרד ולבצע נסיעות הממושכות ובשל הצורך שלה להימצא כל העת בקרבת שירותים. לאחר 8 חודשי עבודה, בפברואר 2020, הגישה הודעת התפטרות שנכנסה לתוקף במרץ 2020. היא טוענת כי ניסיון זה לשוב לעבודה לימד אותה עד כמה הפגיעה שלה מגבילה אותה בעבודתה ומציינת שהשוק התחרותי של עורכי דין אינו מאפשר לעורך דין להתבודד כל היום בחדרו ומחייב יכולת לבוא במגע עם אנשים, לבצע נסיעות ולהימצא לעיתים לא ליד שירותים.

      

144. בחקירתה ציינה כי תכננה לקחת חופשת לידה בת שלושה חודשים וחצי (עמ' 5). מאז שסיימה טיפולי הפיזיותרפיה היא ממשיכה לעשותם בבית באופן פרטי (עמ' 14). לשאלה אם שקלה השתלת קוצב השיבה כי "שקלתי את העניין. הבנתי...שזה יכול לגרום גם להחמרה...ולא היינו מוכנים לקחת את הסיכון הזה, שהמצב יהיה יותר חמור ממה שהוא כבר עכשיו. מבחינתי זה לא אופציה להיכנס...לעוד הליך כירורגי שיכול להרע את המצב שהוא כבר ככה גרוע". בעת מתן עדותה (9/21) היא לא עבדה בשל מצבה. מאז שהתפטרה לא ניסתה למצוא מקום עבודה אחר: "הניסיון שעבדתי ...השאיר לי טעם מאד, מאד רע...זה היה ניסיון מאד מר. עשה לי ממש נזק גם נפשי. היה לי שם בריחות וגזים והייתי נכנסת לשירותים, יוצאת, מדממת, חייבת מקלחת. לא יכולתי לשבת על הכסא. לא היה פשוט, ממש. זה היה מאד, מאד קשה. היו משתחררים לי גזים והייתי יושבת עם מישהי, חולקת חדר והרגשתי איזושהי כאילו תחושת ...כישלון" (עמ' 17). "מספיק שאתה יושב עם לקוח במשרד, אני לא יכולה להגיד לבוס שלי שאני לא נכנסת לפגישה כי אני מפחדת שיברח לי גזים או שאני צריכה באמצע פגישות לצאת לשירותים כל שניה או שאני מאחרת בבקרים" (עמ' 18).

      

145. בעלה של התובעת ציין בתצהירו כי הוא מרגיש ורואה שהפגיעה פגעה קשה בתובעת ובחייהם המשותפים וכי יש לה השלכות הן במישור הזוגי, הן במישור המקצועי והן במישור החברתי. גם יכולתה של התובעת לתפקד ולבצע עבודות בבית ועם התינוק נפגעה, במיוחד ביצוע פעולות שכרוכות בהרמת משקל או עמידה ממושכת. בחקירתו ציין כי הוא עורך דין במקצועו ובעל משרד פרטי. לשאלה מדוע לא שקל להעסיק את התובעת אצלו במשרד השיב כי עוד מראשית הדרך "החלטנו החלטה אסטרטגית שאנחנו לא מערבים את הזוגיות שלנו יחד עם העבודה...מעבר לזה שלי יש את השותפים שלי ואת הצוות שלי וזה לא עלה בכלל" (עמ' 20).

      

146. התובעת בסיכומיה טוענת שמדובר בפגיעה עם השלכות תפקודיות נרחבות – חברתית, מקצועית וזוגית. הנכות הרפואית מבטאת רק את הפגיעה ביכולתה לשלוט על צואה וגזים אך אין סעיף נוסף שיבטא היבטי פגיעה רלבנטיים נוספים שאין חולק שהיא סובלת מהם כמו כאבים, מגבלה וחוסר הנאה ביחסי מין ומניעה מלעבור לידה וגינלית נוספת. נכותה צפויה להחמיר עם השנים. כיון שמדובר בפגיעה אנטומית במבנה הסוגרים ניסיון הטיפול האפשרי הרלוונטי הוא ניתוח לשחזור הסוגרים. אם היה מדובר בפגיעה עצבית שאינה מתבטאת בבעיה במבנה הסוגרים הטיפול האפשרי היה באמצעות ניתוח להשתלת קוצב עצבי. פרופ' רבאו הניח בחוות דעתו שמדובר בפגיעה עצבית ולכן הציע לנסות השתלת קוצב עצבי, אך בחקירתו הודה שנוכח ממצאי האולטרסאונד החלופה הרלוונטית היא ניתוח לשחזור הסוגרים וחלופה זו כרוכה בסיכון משמעותי להרעה. התובעת טוענת שאינה מוכנה להעמיד עצמה בסיכון נוסף ולכן אין לזקוף לחובתה הימנעותה מלעבור ניתוח נוסף.

      

147. התובעת עותרת לפיצויים בשל פגיעה בהשתכרותה לעבר ולעתיד. הפגיעה, כנטען על ידה, מגבילה אותה ומשליכה על יכולתה לפגוש אנשים, לבוא בקהל, לנסוע, להתרחק ממקום בו יש שירותים ומקלחת צמודים ולהתמיד בעבודה משך שעות ממושכות. הפגיעה פוגעת בביטחונה העצמי ובתכונות שנדרשות כדי לפתח קריירה של עורכת דין. היא מבקשת לחשב הפסדי שכרה לעתיד בהתאם לנכות תפקודית בשיעור 45% על בסיס כפל השכר הממוצע במשק. כמו כן היא עותרת לפיצויים בגין כאב וסבל, עזרת צד שלישי והוצאות נוספות.

      

148. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי אין לתובעת פגיעה תפקודית כתוצאה מהנכות והיא בחרה לא לעשות ניסיון לשוב למעגל העבודה. הנכות הרפואית של התובעת משקללת את ההגבלות באיכות החיים לרבות קושי בקיום יחסי מין, כאבים ומניעה מלידה וגינלית נוספת. השתלת קוצב יכולה לשפר מצבה. מול גרסתה שאינה יכולה לעבוד יש נתונים שמעידים על יכולת השתכרות טובה. הנתבעת מפנה לכך שהתובעת טסה לחופשות למרות מגבלותיה. הנתבעת מציעה לערוך את חישוב הפיצויים לעתיד לפי נכות תפקודית בת 15% והשכר הממוצע במשק. הנתבעת טוענת כי התובעת אינה זכאית לפיצויים בגין עזרת צד שלישי וגם לא בגין הוצאות נוספות.

      

149. אין ספק שלתובעת נגרמה פגיעה בעלת השלכות תפקודיות וחברתיות. לא ניתן לקבל טענת ההגנה כי טיפול באמצעות השתלת קוצב עצבי עשוי לשפר מצבה, שהרי, כאמור לעיל, טיפול זה מתאים לפגיעה עצבית ולא לפגיעה מבנית בסוגרים, כפי שנגרמה לתובעת. האופציה של ניתוח לשחזור הסוגרים כרוכה בסיכון של החמרת המצב ולכן לא ניתן לזקוף לחובת התובעת הימנעות מעריכתו.

      

150. אשר לפגיעה בכושר ההשתכרות והפסדי השכר. התובעת היא עורכת דין במקצועה. במסגרת אפשרויות התעסוקה והטווח הרחב הקיים לתעסוקת עורכי דין סביר בעיני שקיימת אופציה מתאימה לעבודה משרדית, ללא הופעות בבתי משפט ונסיעות ופגישות מחוץ למשרד, עם זמינות ונגישות לשירותים לפי הצורך. עוד יצוין כי כיום, בניגוד למצב שהיה בעבר, פגישות רבות נערכות באמצעים דיגיטליים ומרחוק כך שאפשרויות התעסוקה במסגרת משרדית, ואף במסגרת עבודה מהבית, הן רבות, גם לעורכי דין, ואינן מלוות בהכרח בשכר נמוך יותר. לפיכך, איני סבורה כי הנכות התפקודית במקרה זה זהה לנכות הרפואית אלא היא נמוכה ממנה, אם כי יש לקחת בחשבון בכל זאת בהקשר זה את צמצום אפשרויות התעסוקה של התובעת במקצועה וחוסר הנוחות והמגבלות עקב נכותה הרפואית. יוער כי עובר ללידה השתכרה התובעת סכום של כ – 11,000 ₪ ברוטו ובחודשים יוני 2019 ועד פברואר 2020, לאחר שחזרה לעבוד לאחר חופשת הלידה, ובמגבלותיה, השתכרה סכום זהה. לאחר שקילת כלל הנסיבות, טיב הפגיעה וטענות הצדדים, אני מעמידה את שיעור הפגיעה התפקודית על 20%.

      

151. אשר להפסדי העבר - בניכוי 3 חודשי חופשת לידה ו – 9 חודשים בהם התובעת עבדה והשתכרה, מדובר ב – 44 חודשים. החישוב יהיה לפי שכר ברוטו משוערך של 11,800 ₪, ולפי הנכות התפקודית, סה"כ פיצוי בסך 103,840 ₪. בתוספת ריבית מאמצע תקופה ובמעוגל – 106,000 ₪. בתוספת הפסדי פנסיה בשיעור 12.5% - סכום של 119,250 ₪.

      

152. אשר להפסדי העתיד – איני מקבלת טענת התובעת כי יש לערוך החישוב לפי כפל השכר הממוצע במשק אך אני סבורה שיש מקום לקחת בחשבון עליית שכר במהלך השנים עד גיל הפרישה. אציין כי לעניין בסיס השכר לפיו יחושבו פיצויים לעתיד לעורכי דין ניתן למצוא פסיקה לכאן ולכאן. מקובלים עלי דברי כב' השופטת טולקובסקי בת"א (מרכז) 37784-01-16 פלונית נ' מדינת ישראל (2.6.2022) כי "מן המפורסמות הוא שבמקצוע עריכת הדין קשת אפשרויות העבודה ובהתאם גם טווחי ההשתכרות, הם רחבים ביותר. יש המשתכרים הרבה למעלה מהשכר הממוצע במשק ויש שאינם מגיעים לשכר זה". וראה עוד ע"א 7276/18 עזבון המנוחה פלונית נ' מדינת ישראל (2.3.2021) המבסס פיצוי למי שעמדה לעסוק במקצוע עריכת הדין על השכר הממוצע במשק. בנסיבות העניין ובשים לב להשתכרות התובעת עובר לתאונה אני מוצאת לנכון לחשב הפיצוי לעתיד על בסיס 150% מהשכר הממוצע במשק, דהיינו שכר חודשי ברוטו בסך 15,800 ₪ (השכר הממוצע במשק ברוטו עומד היום על סך 10,540 ₪). התובעת הייתה שכירה עובר לתאונה ולא עצמאית ואיני רואה מקום לחשב הפסדיה עד גיל 70 כעצמאית. במקביל, כשכירה, התובעת זכאית לפיצויים בגין הפסדי הפרשות מעסיק לפנסיה. סכום הפיצוי לפי נכות תפקודית בשיעור 20% עד גיל 67 ולאחר הוון עומד על 760,950 ₪ ובתוספת הפסדי פנסיה בשיעור 12.5% - סכום הפיצוי יעמוד על 856,000 ₪ במעוגל.

      

153. את סכום הפיצוי בגין כאב וסבל אני מעמידה על סך 420,000 ₪, נכון להיום, כולל ריבית.

      

154. אשר להוצאות בגין עזרת צד שלישי, הוצאות עודפות לרכישת פדים, בלאי של בגדים תחתונים וכד' – בשים לב לטיב הפגיעה ולטענות הצדדים, ובהעדר קבלות לגבי הוצאות ספציפיות, אני מעמידה את סכום הפיצוי בגין רכיבים אלו על סכום כולל, לעבר ולעתיד, על סך 100,000 ₪ נכון להיום.

      

155. לסכום הפיצויים יתווספו שכ"ט עו"ד בשיעור 23.4% וכן הוצאות משפט בסך 30,603 ₪ לפי הקבלות שצורפו לסיכומי התובעת, כל הוצאה בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום תשלומה ועד יום מתן פסק הדין. כל הסכומים האמורים ישולמו לתובעת באמצעות בא כוחה בתוך 30 ימים ולאחר מועד זה יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק.

      

     פסק הדין ניתן לפרסום ללא פרטים מזהים של התובעת.

      

     ניתן היום, כ' חשוון תשפ"ג, 14 נובמבר 2022, בהעדר הצדדים.