כללי
תביעה על רשלנות רפואית שעיקרה הפרת חובות הסבר ומעקב. במרכז התביעה נגע טרום סרטני בשפתו של התובע שלא טופל במועד גילויו (להלן – "הנגע").
התובע חבר בקופת חולים נתבעת 2 (להלן – "הקופה"). בביופסיה שנטל רופא הקופה משפתו של התובע נמצא גידול סרטני. הוא הפנה את התובע לנתבעת 1 (להלן – "הדסה") לביצוע כריתה. בהדסה נטלו ביופסיות נוספות ובאחת מהן נמצא נגע שחייב כריתה. לאחר קבלת התשובה ביקר התובע בהדסה פעם נוספת. לגרסתו אמר לו הרופא ש"הכל בסדר" ואינו זקוק לטיפול ואילו לטענת הדסה הוזמן לקבוע תור לניתוח. התובע לא חזר להדסה או לרופא בקופה. כעבור שנתיים התגלה בשפה סרטן שחייב כריתה נרחבת, ניתוחים וטיפולים מורכבים וקשים והותיר את התובע עם נכות.
העובדות בהרחבה
1. התובע יליד 1954. ב – 8/3/01 פנה לד"ר זיידבאום, רופא עור בקופה, עם פצע בשפה התחתונה. הרופא רשם שטופל כעשר שנים קודם לכן בהדסה ומאז סובל מנגעים בשפתיים. מאחר שחשד כי מדובר בסרטן תאי קשקש – SCC, הפנה אותו לביופסיה אצל כירורג פלסטי. ב – 16/3/01 נטל הכירורג ד"ר ירדני, ביופסיה מהפצע ושלח למעבדה. בבדיקה נמצא SCC שמגיע לשולי הרקמה. ב – 6/4/01 הגיע התובע לד"ר ירדני לשם קבלת התשובה. הרופא מסר לו מכתב הפנייה לכירורגיה פלסטית בהדסה. למכתב שבראשו צוין "בהקדם", צורפה תשובת המעבדה, נאמר בו שמדובר ב – SCC והתובע מופנה לכריתה מלאה ושחזור (להלן – "ההפניה").
2. ב – 19/4/01 נבדק התובע ע"י ד"ר עד-אל במרפאת חוץ בהדסה. בגיליון המרפאה נרשם "בביופסיה מפצע קטן בשפה SCC". הוא הורה לבצע "ביופסיה סריאלית לאורך כל השפה ולאחר מכן תכנון כריתה" (להלן – "הביקור הראשון"). ב – 22/4/01 בוצעה הביופסיה ע"י ד"ר איצקסון שנטל 4 דגימות (להלן – "הביקור השני"). על פי תשובת המעבדה מ – 25/4/01, נמצאו 3 דגימות שפירות ואילו ברביעית נמצא נגע טרום סרטני. התובע הגיע למרפאה לאחר קבלת התשובה ופגש ברופא שלישי (להלן – "הביקור האחרון"). תוכן השיחה שנוי כאמור במחלוקת אך מוסכם שלאחר הביקור האחרון לא פנה התובע לרופאים בהדסה או בקופה, לא ביצע טיפול כלשהו ולא היה במעקב.
3. חלפו שנתיים ובמאי 2003 פנה התובע לקופה עם פצע גדול בשפה. בביופסיות נמצא סרטן SCC במקומות שונים בשפה, כולל באזורים בהם נטלו בהדסה דגימות שפירות. ב – 3/7/03 אושפז התובע ל – 26 יום בבית חולים שערי צדק. במהלך האשפוז נותח לכריתת חלק מרכזי בשפה ולשחזור וכן לכריתת קשריות לימפה בצוואר. הוא שוחרר כששפתיו תפורות זו לזו וניזון דרך קשית. מאחר שהתפרים הניתוחיים נפערו, נאלץ להתאשפז ב – 5/8/03 ל – 9 ימים במהלכם עבר תפירה חוזרת. לאור התכווצות הפה וקושי לפעור אותו, נזקק לשחזור נוסף, הפעם באמצעות מתלה שניטל משפתו העליונה. השחזור החל ב – 5/5/04 ונמשך באשפוז בין 23/5/04 ל – 2/6/04. לאור התמשכות תלונותיו, הוצע לו ב – 2006 לעבור ניתוח שחזור נוסף להארכת השפה התחתונה.
4. ב – 3/5/05 נקבעה לתובע נכות כללית זמנית במוסד לביטוח לאומי: נכות פלסטית בשיעור 50% בשל צלקת הגורמת לשינוי צורת הפנים ולדחייה ונכות נפשית בשיעור 20% בשל תגובה דיכאונית. החל מ – 1/4/06 נקבעה לתובע דרגת אי כושר בשיעור 65%, הנכות הזמנית הפכה לצמיתה ולפי עדות התובע משתלמת לו קצבה חודשית בין 1,300 ₪ ל – 1,400 ₪.
המחלוקות
5. המחלוקות המרכזיות צרות ונטועות במישור העובדתי – מה אמר ד"ר ירדני לתובע כאשר הפנה אותו להדסה. האם אמר שהוא מפנה אותו לצורך כריתת פצע או לצורך כריתת הגידול הסרטני שהתגלה בבדיקת המעבדה; מה אמרו רופאי הדסה לתובע. האם אמרו לו שיחליטו על טיפול לאחר התשובות מהביופסיות או שעליו לעבור ניתוח כריתה בכל מקרה. האם בביקור האחרון אמר לו הרופא ש"הכל בסדר" ואינו צריך טיפול כלשהו או שהוא מוזמן לקבוע תור לניתוח.
6. חובת מעקב של הקופה - ככל שייקבע שקיבל הסבר מתאים מד"ר ירדני, טוען התובע שהרופא ידע על אי ביצוע הכריתה בהדסה, כאשר אישר התחייבות של הקופה כלפי הדסה לצורך ביצוע הביופסיות. היה עליו לדרוש לקבל את תוצאות הביופסיות ולוודא שהניתוח אכן בוצע.
לטענת הקופה, דין הטענה להידחות בהיעדר קביעת מומחה על הנהגת שיטת מעקב שכזו. לגופו, אין להשית על רופאים בקהילה חובת מעקב ופיקוח על ביצועים של בית חולים ציבורי, הגורם המקצועי הבכיר אליו הפנו את החולה. זאת במיוחד כאשר התובע ידע מה מצבו והבין את מטרת הפנייתו להדסה. ממילא גם לא הייתה תוחלת למעקב שכזה, שכן התובע היה מוסר לרופא את שנאמר לו בהדסה - ש"הכל בסדר".
7. חובת הסבר ומעקב של הדסה – ככל שייקבע שהוזמן לניתוח או לקביעת תור לניתוח, טוען התובע שהיה על הדסה להסביר לו את הסכנות הטמונות במצבו הרפואי, את חשיבות האבחון והטיפול המוקדם, את האפשרות לבצע אבחון במסגרת פרטית ולהעמידו על חשיבות המעקב הרפואי, לזמנו למעקב, לוודא את הגעתו לניתוח, את ביצועו ואת הסיבה לאי ביצועו.
לטענת הדסה, נתפס התובע על גרסתו העובדתית ומנוע לטעון שקיבל הסבר אך ההסבר לא היה מספק. אשר לטענה על חובה לוודא הגעתו לניתוח, מדובר בדרישה בלתי סבירה, המשחררת חולה מאחריות, מטילה אחריות על רופאים שאין בידיהם אמצעים לקיים אותה, אינה מתיישבת עם שיקולי מדיניות משפטית ועם ההלכה הפסוקה.
8. סבירות הטיפול הרפואי – הצדדים הגישו חוות דעת מומחים בתחום כירורגיה פלסטית, מטעם התובע – פרופ' שפיר ומטעם הדסה – פרופ' וינקלר. לטענת התובע, הפרקטיקה היחידה האפשרית הייתה כריתה מלאה, הביופסיה הייתה מיותרת, הרופאים לא עיינו במכתבו של ד"ר ירדני ובחירתם הייתה רשלנית. לטענת הדסה, היו הרופאים מודעים למכתבו של ד"ר ירדני, בחירתם נעשתה מתוך זהירות לפני ביצוע כריתה, עומדת בגדר הסבירות ומכל מקום לא גרמה לנזק.
9. קשר סיבתי – לטענת התובע, לו הייתה מתבצעת הכריתה מיד לאחר קבלת התשובה מהביופסיות, קיימת סבירות גבוהה ביותר שהייתה מצומצמת במידה ניכרת. הצורך בניתוחים מורכבים ובכריתת קשרי לימפה, היה נמנע והוא היה נותר עם שפה תקינה, ללא היצרות הפה וללא מיחושים. הפרת חובות הזהירות, הכשלים ברישום ובהבאת עדים רלוונטיים, מעבירים את נטל ההוכחה אל הנתבעות.
לטענת הנתבעות יש לייחס לתובע אשם תורם מלא המנתק כל קשר סיבתי בין התרשלותן לבין נזקיו הנטענים. חרף בעיותיו הרפואיות, המשיך בעישון כבד ואינן אחראיות לממאירות מאוחרת שהתפתחה באותם אזורים שנמצאו שפירים בביופסיות. לחילופין, לתובע אשם תורם בשיעור של 50% וראוי לפסוק פיצוי על דרך אומדן לפי דוקטרינת אובדן סיכויי החלמה.
10. נזק – הצדדים חלוקים על הנכות הרפואית ובפרט מומחיותו של כירורג פלסטי לקבוע נכות בתחום פה ולסת, על חישובי נזק וגם בחוליה זו, על אשם תורם. לטענת הקופה יש לנכות תגמולי נכות כללית שמקבל התובע מהמוסד לביטוח לאומי.
ממצאים עובדתיים
11. מטעם התובע העידו הוא עצמו, בת זוגו גב' פ' ופרופ' שפיר. מטעם הקופה העיד ד"ר ירדני, ואילו הדסה לא הביאה עדים עובדתיים. היא משליכה את יהבה על תיק רפואי ועל רישום בכתב יד נושא תאריך 6/5/01 (סומן נ/3 בישיבת ההוכחות), ולגבי קבילותם ומשקלם נטושה מחלוקת עזה.
12. נפתח בהתרחשות אצל ד"ר ירדני. התובע הצהיר שהרופא אמר לו שיש לו פצע שצריך לכרות והפנה אותו להדסה באומרו ששם יקבל את הטיפול הנדרש. רק כיום הוא רואה שהרופא כתב על גבי ההפניה "בהקדם". מנגד, הצהיר ד"ר ירדני שמסר לו כי בבדיקה הפתולוגית נמצא גידול SCC והפנה אותו להדסה להשלמת כריתה ושחזור בהקדם. עדות התובע היא עדות יחידה של בעל דין וקביעת ממצאים על פיה דורשת סיוע אלא אם רוחש לו בית המשפט אמון מלא ומושלם (סעיף 54 [2] לפקודת הראיות (נוסח חדש) תשל"א – 1971, להלן - "פקודת הראיות").
13. בחקירה הנגדית נשאל התובע מה הוסבר לו ע"י הרופא והשיב שהוסבר לו כי עליו לעבור ניתוח והוא מופנה להדסה מפני שבקליניקה של הרופא אין כלים מתאימים. לדבריו לא שאל את הרופא מדוע עליו לעבור ניתוח והרופא גם לא נתן לו הסבר, הוא לא קרא את מכתב ההפניה כי אינו יודע אנגלית. הוא יודע לקרוא עברית אבל לא כל כך טוב (עמ' 33 – 34). בת זוגו העידה שנכחה בביקור ותמכה בגרסתו אך התברר שהייתה לה באותה עת מגבלת שפה, היא מתבססת על הסברים ששמעה מהתובע ועל "סימנים" שהבינה מהשיחה (עמ' 45). נותרנו עם עדות יחידה של התובע.
14. ד"ר ירדני לא זכר את התובע ומסר את גרסתו על סמך התיק הרפואי. בחקירה הנגדית מסר שראה את התובע פעמיים לאחר נטילת הביופסיה. פעם אחת, כאשר הוציא לו את התפרים ובפעם השנייה, ב – 6/4/01, לאחר קבלת תשובות המעבדה. הוא העיד שבדרך כלל הוא מדבר עם המטופל, מסביר לו את הבעיה, ובמקרה של התובע גם נתן לו את ההפניה להדסה (עמ' 54). הוא שלל אפשרות שלא אמר לתובע שיש לו סרטן וציין שהפנה אותו להדסה לשם קבלת טיפול "בהקדם" (עמ' 55).
15. נטל השכנוע ולמצער נטל הבאת הראיות מוטל על התובע. הוא אינו יכול להיבנות מהעובדה שד"ר ירדני, הרואה מטופלים רבים, אינו זוכר את המקרה שלו. הגעתו לקליניקה כדי לקבל את תשובת המעבדה, תוכן ההפניה להדסה והציון "בהקדם" על גביה, תומכים בהנחה שבמעמד מסירת ההפניה, שיתף אותו ד"ר ירדני בתוכנה. כך גם התנהגותו, כאשר מיהר לקבוע תור בהדסה.
התובע ידע (הוא לא הוכיח אחרת), שהתגלה אצלו גידול סרטני, שד"ר ירדני הסביר לו מה עליו לעשות ושזו שזו הסיבה שהפנה אותו לכריתה בהדסה.
16. ידיעתו של התובע משתלבת עם הזמן הקצר שחלף מאז קבלת ההפניה ועד לביקור הראשון במרפאת הדסה (13 יום). באותו ביקור פגש בד"ר עד-אל אשר החליט ליטול ביופסיה סדרתית ("סריאלית"). בניגוד לטענת התובע, ד"ר עד-אל עיין בהפניה ובתוצאת הביופסיה, שכן כתב "ביופסיה מפצע קטן בשפה SCC". בביופסיה שבוצעה בביקור השני ע"י ד"ר איצקסון, נמצא נגע טרום סרטני ותשובת המעבדה עמדה או הייתה אמורה לעמוד נוכח עיני הרופא שפגש בתובע בביקור האחרון.
17. התובע הצהיר באופן חד משמעי: "לשמחתי, בבית החולים הדסה נאמר לי כי אין לי כלום, כי אני יכול ללכת וכי אני לא זקוק לטיפול כלשהוא. הרופאים אפילו לא אמרו לי שאני צריך להיות במעקב. זה המקום לציין ... כי אילו היו אומרים לי שישנה בעיה או כי צריך לבצע טיפול מסוים, הייתי מבצע את כל הטיפולים הנדרשים, כפי שעשיתי עד לאותו מועד כמו גם לאחר שגילו כי אני סובל ממחלת הסרטן בבית החולים שערי צדק". בחקירה הנגדית עמד על גרסתו. ב"כ הדסה הציע לו שהרופא שראה אותו בביקור האחרון נתן לו מכתב הפנייה לניתוח. הוא שלל זאת מכל וכל. לדבריו "הרופא פעם אחת אשר ראה אותי אמר לי אדוני אין לך כלום, לך הביתה, הלכתי ... לא נתן לי שום דבר ביד ... לא שאלתי אותו, מה אני אשאל אותו? הרופא אומר לי אתה בריא, מה אני אשאל אותו? איך אני בריא כמו חמור או כמו סוס? ...". (עמ' 37).
18. בשבועות הספורים שחלפו מאז נבדק התובע אצל רופא העור בקופה ועד לביקור האחרון בהדסה, ביצע בצייתנות ובזריזות את הוראות הרופאים, קבע והתייצב לביקורים ונתן (פעמיים) ביופסיות. התנהגותו מלמדת על רצון לברר את מצבו ולטפל בו ואינה מתיישבת עם טמינת הראש בחול דווקא לאחר קבלת תשובה על קיומו של סרטן. דומני שהתובע הציג די ראיות לכאורה כדי העברת נטל הבאת ראיות לסתור אל הדסה.
19. לטענת הדסה, פגש התובע בביקור האחרון את ד"ר סולסר, רופא שעזב את הארץ ומסרב לשתף פעולה עם המחלקה המשפטית שלה. אני מוכנה לצאת מהנחות שכאלה (חרף מחיקת תצהיר עו"ד מהמחלקה המשפטית). השאלה הגדולה היא מה אמר ד"ר סולסר לתובע באותו מפגש. לטענת הדסה, אמר לו את אשר נכתב בנ/3 : "6.5.01 ... שבועיים לאחר ... בשפה תחתונה. עקב SCC . כל הדגימות היו תקינות פרט ל ..... SOLAR ... הוזמן לניתוח באשפוז". בתום ישיבת ההוכחות ביקשה הדסה להגיש את נ/3 בגדר רשומה מוסדית לפי סעיף 36 לפקודת הראיות. התובע מתנגד, חולק על האותנטיות של נ/3, ומציין שלא נמסר לו בשנת 2003 והתגלה לראשונה עם הגשת כתב ההגנה. דעתי היא שנ/3 אינו מעיד על עצמו שהוא חלק מרשומה רפואית אותנטית, לא כל שכן, שנערכה בזמן אמת. אפילו היה קביל, משקלו אפסי. נכתב בו "הוזמן לניתוח באשפוז" אך התובע העיד, ולא נסתר, שלא הוזמן לניתוח כלשהו והדסה לא הגישה ראיה כלשהי על הזמנתו או על רישומו כמועמד לניתוח. הדסה גם לא הגישה ראיה על נהלי זימון וקביעת תור לניתוחים. לפיכך האמור להלן, מעבר לנדרש. פרופ' שפיר העיד שבאותם זמנים, נהגו הרופאים בבית חולים לרשום את החולה בספר ניתוחים של בית החולים כאשר ביצוע הניתוח היה מותנה בהמצאת התחייבות כספית מקופת החולים של החולה (עמ' 23). פרופ' וינקלר העיד שבבית חולים שיבא נהגו הרופאים לתת לחולה טופס הזמנה לניתוח ולהפנות אותו למזכירות להזמנת תור לניתוח (עמ' 60). נ/3 אינו מלמד על הזמנת התובע לניתוח או לפי הטענה ה'מרוככת' בסיומי הדסה, להזמנת תור לניתוח.
התובע הוכיח שבביקורו האחרון בהדסה, לאחר קבלת התשובות מהביופסיות, אמר לו הרופא ש"הכל בסדר" ואין לו כלום.
חובת זהירות וסבירות הטיפול הרפואי
20. לאור הממצאים ומבלי להתעמק בהיקף חובת מעקב של רופאים בקהילה המפנים חולים לטיפול בבתי חולים, דין התביעה נגד הקופה להידחות.
אין קושי להטיל אחריות על הדסה בשל מתן עצה רשלנית.
21. אשר לסבירות הטיפול בהדסה, היינו, נטילת ביופסיה סדרתית במקום כריתה מלאה על אתר, מדובר בשאלה אקדמית גרידא בהיעדר קשר סיבתי בינה לבין הנזק הנטען.
קשר סיבתי
22. בהינתן העובדה שהתובע היה מעשן כבד עובר לאירועים נשוא התביעה, עדיין נשאלת השאלה לגבי קשר סיבתי בין אי ביצוע הכריתה בהדסה בשנת 2001 לבין הופעת הסרטן בשנת 2003 ולמצער, היקף הטיפולים בשנת 2003. פרופ' שפיר מצא קשר סיבתי ולא חזר בו מקביעתו בחקירה הנגדית. בסופו של יום, גם פרופ' וינקלר הסכים עמו ולדבריו: " ככל שהניתוח יותר מוקדם הנרחבות שלו יכולה להיות יותר קטנה אבל זה לא במאה אחוז, זה לא תורה מסיני" (עמ' 68, ש' 29 - עמ' 69, ש'8). דומני שבכך 'נופלות' הטענות על אשם תורם המנתק קשר סיבתי ועל אשם תורם בכלל. לכן גם אין מקום לפנות לדוקטרינה של אובדן סיכויי החלמה.
נזק
נכות רפואית
23. פרופ' שפיר קבע לתובע נכות אסתטית של 15% ובנוסף נכות תפקודית של 10% בגין הצרת מפתח הפה לפי סעיף 73 (2) ב I לתוספת בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז – 1956. פרופ' וינקלר לא התרשם מבעיה תפקודית במפתח הפה ומכל מקום ציין שהסוגיה חורגת מהמומחיות בתחום כירורגיה פלסטית. הוא קבע לתובע נכות אסתטית של 5% לפי סעיף 75 (1) (מותאם) בתוספת.
24. מומחי הצדדים אינם עוסקים בתחום פה ולסת ולפיכך, אין ראיה ולא ניתן לקבוע נכות בתחום פה ולסת. במישור האסתטי, התרשמתי מצלקת לא גמישה הממוקמת במרכז הפנים ועולה כדי נכות של 10%.
הפסדי השתכרות בעבר וגריעה מכושר השתכרות
25. נכון לשנת 2000, עסק התובע בניהול מסעדה בשותפות עם אחיו. במהלך האירועים נשוא התביעה השקיע מאמצים בקבלת רישיון בניה למקרקעין שבחזקתו ומאז באה לו הכנסתו מהשכרת הנכס (עמ' 39). הוא לא הגיש ראיות (אף לא פירוט) להוכחת כושר השתכרות והפסדי השתכרות בעבר.
26. התובע כיום בן 62. בהיעדר אינדיקציות להשלכה תפקודית של נכותו ובהיעדר נתונים קונקרטיים על הכנסותיו, לא שוכנעתי כי יש בנכותו לגרוע מכושר השתכרותו.
עזרת הזולת לעבר ולעתיד
27. אין ספק שהתובע נזקק לעזרה במהלך הטיפולים שעבר, עזרה החורגת מהמקובל ביחסי משפחה תקינים. כך גם ככל שיידרש לניתוחים ולטיפולים בעתיד.
פוסקת לפי אומדן 50,000 ₪.
הוצאות
28. התובע לא הגיש אסמכתאות אך איני מתקשה לקבוע שנזקק להוצאות מוגברות שבחלקן אינן מכוסות במסגרת 'סל בריאות'.
פוסקת לפי אומדן 10,000 ₪.
כאב וסבל
29. התובע מבקש לפסוק 400,000 ₪. הדסה מציעה 25,000 ₪ ומטעימה שלתובע אחריות או אשם בפנייה לבירור הנגע רק לאחר שנתיים.
סבורני שהתובע חווה סבל וכאב ממשיים ומתמשכים, גם אם חלקם היו בלתי נמנעים נוכח מחלתו הבסיסית.
פוסקת בראש נזק זה 250,000 ₪.
סוף דבר
הדסה תשלם לתובע 310,000 ₪ בניכוי תגמולי נכות כללית המשולמים בגין הנכות נשוא התביעה (להלן – "הסכום הפסוק").
בנוסף תשלם לו שכ"ט עו"ד בשיעור 20% + מע"מ מהסכום הפסוק, שכ"ט מומחה והוצאות משפט.
ניתן היום, א' כסלו תשע"ז, 01 דצמבר 2016, בהעדר הצדדים.
