פלונים נ' מרכז רפואי רמב"ם

תחילתו השמח של המקרה וסופו העצוב אינם במחלוקת. התובעת הייתה בהיריון בשבוע הארבעים וציפתה לפרי בטנה הראשון. החלק השמח – כי הילוד נולד בריא. אך למקרה צד נוסף מצער: בעקבות סיבוכים רפואיים שהתרחשו, סבלה התובעת מתסמונת "אשרמן" והפכה עקרה. על הסיבות שהביאו לתוצאה מצערת זו, ובפרט בשאלה אם התוצאה נגרמה עקב התרשלות הנתבעים, ניטשת מחלוקת חריפה בין הצדדים.

רקע כללי, תיאור עילות התביעה ומהלך הדיון

1. אבקש להקדים ולומר כי פסק הדין כולל סקירה מפורטת – לעיתים מפורטת מדיי – של הסיטואציה האישית בה היו נתונים התובעים, וכן תיאור נרחב של מצבה הרפואי והגופני של התובעת בפרקי הזמן השונים של הטיפול הרפואי שקיבלה. מחשש לפגיעה בפרטיות המלווה ככלל תביעות לנזקי גוף, סעיף 70(ג1) לחוק בתי המשפט, תשמ"ד-1984 אוסר על פרסום פרטים שעלולים לזהות את התובעים. ככל שמנקודת ראותם הסובייקטיבית של התובעים, הוראת החוק לא סיפקה מענה והרגישו כי התיאורים מפורטים מדיי, אני מבקש להבהיר כי הפירוט נעשה בלית ברירה, על מנת לעמוד על השתלשלות הדברים המדויקת שהביאה לתוצאה המצערת, במטרה לאפשר לבית המשפט לבחון בכובד ראש את טענות הצדדים ולעמוד בחובה לנמק את ההכרעה באופן ראוי.

    

2. התובעים הם זוג; התובעת היא ילידת 1984. ביום 12.9.2010 התקבלה התובעת למרכז הרפואי רמב"ם (להלן: ביה"ח) כשהיא בשבוע הארבעים להריונה הראשון. התובעת אושפזה למן יום 12.9.2010 ועד ליום 19.9.2010. תחילה הייתה במעקב במחלקת יולדות ובהמשך הוכנסה לחדר לידה וחוברה למוניטור. ביום 14.9.2010, כשעה וחצי לאחר תחילת השלב השני של הלידה – שלב שבו צוואר הרחם פעור לכדי 10 ס"מ – הובהלה התובעת לניתוח חירום, במהלכו יולד היילוד כשהוא בריא. לאחר הניתוח, התובעת אושפזה בבית החולים עד ליום 19.9.2010 וביום זה שוחררה לביתה. ביום 28.9.2010 הובהלה התובעת שוב לביה"ח בעקבות דימום מסיבי והייתה בסכנה ממשית. התובעת הוכנסה לחדר הלם ולאחר מכן לחדר ניתוח ובוצעו פעולות כירורגית לשם איתור מקור הדימום ועצירתו; בין היתר בוצעה גרידה של חלל הרחם. בשלב מסוים אף נשקלה כריתת הרחם, אך בסופו של דבר איתרו המנתחים את מקור הדימום ועצרו את הדימום. בעקבות הגרידה שבוצעה בחלל הרחם סבלה התובעת מתסמונת אשרמן ואיבדה את יכולת הפריון.

    

3. לטענת התובעת, ביה"ח התרשל בטיפול הרפואי שניתן לה. טענותיה מתמקדות במעקב הרפואי ובטיפול שניתן במהלך אשפוזה לקראת הלידה; וכן במעקב ובטיפול לאחר שעברה את הניתוח הקיסרי. נוסף לטענת התובעת כי ביה"ח התרשל במעקב ובטיפול הרפואי שניתן לה, התובעת טוענת כי הטיפול שניתן לה לא היה בהסכמתה (מדעת) ועל כן היא זכאית לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה.

    

4. לקראת בירור התביעה, הגישו התובעים תצהירים מטעמם. מטעם הנתבעים הוגשו תצהירים של מרבית הצוות הרפואי שטיפל בתובעת, שכלל את הרופאים הבאים: פרופ' אריה דרוגן, פרופ' אמיר ויסמן, פרופ' ישראל טלר, ד"ר מיה שטיינברג, ד"ר אודי ארגז, ד"ר דנה ויטנר, וד"ר לובוב סטרייקוב. כמו כן, הוגשו תיקי מוצגים מטעם הצדדים שכללו בין היתר את הרשומות הרפואיות שהתנהלו במהלך אשפוז התובעת בביה"ח וכן תיעוד ניטור דופק העובר (המוניטור). כבר עתה נציין כי בין הצדדים מחלוקת לגבי תיעוד המוניטור, המשמעות שיש לייחס לו והפעולות שננקטו ושהיה צריך לנקוט, אם בכלל – ועל כל אלה בהמשך.

    

5. כל אחד מן הצדדים הגיש חוות דעת של מומחה מטעמו. מטעם התובעים הוגשה חוות דעתו של ד"ר דן פלג (להלן: מומחה התובעים) ומטעם הנתבעים הוגשה חוות דעתו של פרופ' יעקב בר (להלן: מומחה הנתבעים).

    

6. בירור התביעה נערך בשלוש ישיבות בתאריכים 14.2.2021, 21.2.2021 ו- 19.4.2021. בתום הבאת הראיות הגישו הצדדים סיכומים בכתב.

    

    

   מהלך הדברים כפי שעולה מהרשומות הרפואיות

    

7. בשלב זה נבקש להציב את האירועים לפי סדר התרחשותם שלב אחר שלב, באופן גולמי, כפי שהם משתקפים מהרשומות הרפואיות. מלבד הבהרות מסוימות והתייחסות לעניינים נקודתיים, בשלב זה לא נתייחס למשמעות שיש לרישומים וכן לא נתייחס למחלוקת שבין הצדדים בנוגע לכך. עוד נעיר כי המחלוקת בין הצדדים לא נוגעת לכל מהלכי הטיפול, אלא רק לקטעים ממנו, אולם הצגת רצף הטיפול נדרשת לשם הבנת התמונה במלואה והכרעה במחלוקות.

    

8. התובעת אושפזה בביה"ח פעמיים: האשפוז הראשון היה לקראת הלידה, מיום 12.9.2010. במהלך אשפוז זה יולדה התובעת בניתוח קיסרי ביום 14.9.2010 ואושפזה עד ליום 19.9.2019. האשפוז השני היה לאחר שהתובעת סבלה מדימום, הובהלה לביה"ח ואושפזה – מיום 28.9.2010 ועד 10.10.2010.

    

   [על מנת להקל על ההתמצאות יצוין כי התובעים והנתבעים צירפו תיקי מוצגים שכללו את הרשומות הרפואיות – תיק המוצגים מטעם התובעים ייקרא להלן – מוצגי התובעת ותיק המוצגים מטעם הנתבעים ייקרא – מוצגי הנתבעים. ההפניה תהיה למספרי העמודים בתיקי המוצגים; מטעמי נוחות וכדי למנוע כפילות, ההפניה תהיה בעיקר לרשומות שצורפו למוצגי הנתבעים].

    

   האשפוז הראשון – מיום 12.9.2010 ועד 19.9.2010

    

    

9. 12.9.2010 – כאמור התובעת התקבלה לביה"ח במועד זה. בסיכום גיליון הקבלה נרשם: "יולדת בשבוע 40, לקראת לידה ראשונה מתקבלת לחדר לידה עקב NRFHR ומיעוט מי שפיר (AFI-4), לOCT ושקילת השראת לידה. לציין PV צוואר סגור מחוק 30%". עוד צוין בגיליון כי מהלך ההיריון תקין וכי "לפני 10 ימים פנתה התובעת לבי"ח כרמל, עקב גרד. בוצע בירור כולל כימיה רחבה היתה תקינה". בתיעוד בדיקת על-קול (אולטרסאונד) צוין – "כמות מים – מופחתת ביותר". עוד יצוין כי עם קבלתה, התובעת חוברה למוניטור לניטור הדופק העוברי (NST- Non Stress Test) החל מהשעה 13:10 ועד השעה 14:20 (תיעוד המוניטור מצוי בעמ' 37-34 למוצגי הנתבעים). בגיליון הקבלה צוין לגבי כך: "ריאקטיבי, נרשמה האטה בודדת עם ירידת דופק עד 70, התאוששות וחזרה לדופק בסיס 150, אחריה האצות מרובות. פעילות רחמית קלה לא סדירה" (גיליון הקבלה עמ' 3-1 למוצגי התובעים; עמ' 90-87 למוצגי הנתבעים). אין מחלוקת כי התובעת הייתה עם BMI 35 (עודף משקל, כפי שהתובעת מציינת בעצמה, סעיף 1 לתצהיר התובעת); משקלה בקבלתה לביה"ח היה 95 וגובהה 167 ס"מ. בתיעוד המוניטור שהיה עם קבלת התובעת, תועדה בסביבות השעה 13:46 (עמ' 35 למוצגי הנתבעים), האטה בדופק העוברי ועניין צוין בגיליון הקבלה – הוא ה- NRFHR.

    

   בשלב זה נבקשה להבהיר מספר מושגים: NRFHR – הוא קיצור ל Non Reassuring Fetal Heart Rate , שמבטא דפוס חשוד של דופק העובר. AFI הוא מדד מי שפיר (Amniotic Fluid Index): טווח הנורמה של מי השפיר הוא 25-9; לפי עדות מומחה הנתבעים, מדד מתחת ל- 9 משמעותו מיעוט מי שפיר, אך מדד של 4 אינו מהווה חסר אלא דרגה לפני חסר במי שפיר (עמ' 125-124 – כל ההפניות הן לפרוטוקול, אלא אם יצוין אחרת).OCT (Oxytocin Challenge Test) הוא "מבחן צירים": לפני הלידה הפעילה ניתן ליולדת פיטוצין (אוקסיטוצין) שהוא חומר שמחולל צירים ונערכת בחינה אם העובר יהיה מסוגל לעמוד בצירים המתחזקים בהמשך הלידה (מומחה התובעים, עמ' 64; מומחה הנתבעים עמ' 2 לחוות הדעת); אם דופק העורר מגיב בהאטות אז המבחן הוא חיובי או אז נשקלת האפשרות לערוך ניתוח קיסרי, אם המבחן הוא שלילי – ניתן לבצע השראת (הפעלת) לידה (מומחה הנתבעים, עמ' 140; עמ' 154).

    

   בשעה 15:46 הועברה התובעת לחדר לידה והייתה במעקב רפואי (רישום מעקב הרופאים בעמ' 86-82 למוצגי הנתבעים; המעקב הסיעודי בעמ' 105-91 למוצגי הנתבעים). התובעת גם חוברה למוניטור (התיעוד בעמ' 80-38 למוצגי הנתבעים). מדוח המעקב הרפואי והרישום על גבי תיעוד המוניטור עולה כי בשעה 15:50 לערך ניתנו שתי טיפות אוקסיטוצין (במסגרת OCT), בשעה 16:05 לערך ניתנו 5 טיפות, בשעה 16:32 לערך – 10 טיפות; בשעה 17:00 – 15 טיפות; ובשעה 17:25 לערך נרשם כי הופסק מתן הפיטוצין. בשעה 18:45 חודש מתן הפיטוצין לתובעת.

    

   בגיליון המעקב נרשם בשעה 17:33 כך: "15 טיפות פיטוצין. OCT שלילי. פיטוצין הופסק. מייד אחרי כן בשכיבה על הגב (על הסיר) – ניטור טכני לא ברורו – האטה בספק או טכני, ממשיכה עם צירים ספונטניים. נמשיך מעקב אחרי מוניטור וצירים".

    

   בשעה 19:26 נרשם "OCT שלילי. ניטור ריאקטיבי עם האצות רבות, ללא האטות, דופק בסיסי סביב 130, השתנות בסיסית תקינה. פעילות רחמית סדירה במוניטור לא מורגשת על ידי היולדת..." (עמ' 82).

    

    

   לגבי תיעוד המוניטור – בין השעות 15:50 ל- 17:30 קיים תיעוד לרישומים חריגים, ואולם קיימת מחלוקת מסוימת לגבי פרשנות הרישום. ברם, מחלוקת זו, אליה נתייחס בהמשך, נדחקת לקרן זווית לאור כך שהתובעים לא טוענים לכך שהנתבעים התרשלו בשלב זה. טענתם היא למחדלים לנוכח ממצאי המוניטור שתועדו ביום 14.9.2010.

    

10. 13.9.2010 – אין כל תיעוד חריג ביום זה והתובעים לא טוענים דבר לגבי ההתרחשויות ביום זה. הן התיעוד בגיליון והן התיעוד במוניטור הראה על מהלך תקין. בשעה 3:24 נרשם בגיליון המעקב הרפואי ניטור תקין; בשעה 11:26 נבדקה התובעת על ידי פרופ' טלר שציין "חשה התכווצויות בצהריים בדיקה + גל לפי הצורך" (עמ' 83-82 למוצגי הנתבעים). בדוח הסיעודי צוין בשעה 4:23 כי התובעת ישנה ללא תלונות וכי לדבריה חשה היטב את תנועות העובר, וכי בשעה 3:30 נבדקה על ידי רופא; בשעה 10:46 נרשם כי התובעת חשה בתנועות העובר וכי הניטור העוברי תקין; בשעה 20:33 נצפו צירים ואף התובעת דיווחה על תחושת צירים חלשים וכי היא חשה בתנועות העובר (עמ' 93-91 למוצגי הנתבעים).

     

11. 14.9.2010 – על פי הרישום בגיליון המעקב הרפואי בשעה 3:55 בוצע אלחוש אפידורל (עמ' 83 למוצגי הנתבעים); בשעה 4:45 תועדו תנועות של הדופק העוברי במוניטור (החל מעמ' 61 למוצגי הנתבעת). בין הצדדים מחלוקת לגבי טיבן של תנועות אלו ומה המסקנה הנגזרת מהן לגבי אופן הטיפול בתובעת.

     

    בשעה 6:27 תועד בגיליון המעקב כך: "ניצפתה האטה אשר חלפה האישה כעת עם ניטור תקין הושכבה על הצד חוברה לחמצן ונוזלים נימדד לחץ דם תקין בדיקה נרתיקית פתיחה 7 ס"מ מחיקה 100 ראש עדיין גבוה נמושה שלפוחית בולטת ניפקע מים" (עמ' 83 למוצגי הנתבעים).

     

    הרישום הבא בגיליון המעקב הוא בשעה 8:09 במהלך ביקור בו השתתפו ד"ר דרוגן (מנהל חדר הלידה) וד"ר וייסמן נרשם "ניטור תקין, CST שלילי".

     

    כאן המקום להעיר כי מקובל לחלק את הליך הלידה לשני שלבים. השלב הראשון מסתיים כאשר קיימת פתיחה של 10 ס"מ של צוואר הרחם (עמ' 93, ש' 18). במקרה שלפנינו, השלב השני של הלידה החל בשעה 10:59 של יום 14.9.2010 (עמ' 111 לתיק המוצגים של הנתבעת; עמ' 2 לחוות דעת הנתבעים).

     

    בשעה 12:02, שעה לאחר השלב השני של הלידה, ציינה הרופאה (ד"ר שטיינברג) בגיליון כי קיימות האטות משתנות קלות (עמ' 84 למוצגי הנתבעים).

     

    יצוין כי בטווח הזמנים בין 8:09 ל- 12:02 קיימים בתיעוד המוניטור רישומים חריגים שמעידים על האטות בדופק העוברי, עם זאת קיימת מחלוקת לגבי טיבן והמשמעות שיש לייחס לרישומים, ולכך נידרש בהמשך.

     

    בשעה 12:33 נרשם בגיליון הטיפול: "האטות משתנות חוזרות, שמחמירות. ממצא לא מתאים לסיום בשולפן ריק, הוחלט על סיום בניתוח קיסרי. הבינה וחתמה על הסכמה" (עמ' 84 למוצגי הנתבעים).

     

12. בעקבות הערכת המצב שהייתה בשעה 12:30, התובעת הועברה לחדר ניתוח לניתוח חירום. התובעת הוכנסה לחדר ניתוח בשעה 12:35 והניתוח הסתיים בשעה 13:15. במהלך הניתוח הקיסרי הצוות משך את היילוד מהרגליים (משום שהיה כבר נמוך באגן). לכך חשיבות משום שפעולה זו עלולה לגרום לקרעים ברחם (אקסטנציה), סיכון שאף התממש. בדוח הניתוח נכתב כך:

     

    "...כשעה וחצי פתיחה גמורה, ראש במינוס 1, האטות משתנות שהלכו והחמירו לכן הוחלט על סיום בניתוח קיסרי...הוצאת ילוד על ידי משיכת רגליים במצב כללי טוב ומסירתו לרופא ילדים...תפירת קרע שנמשך ליטרלית מהצלקת לכיוון ימין...קרע נוסף בחלק הימני של הצלקת לכיוון מטה נתפר. תפירת דופן הרחם...בתום הניתוח היולדת יציבה המודינמית, שתן צלול, הערכת דימום כ 1200 סמ"ק. בהתעוררות אירוע של דימום נרתיקי מוגבר, יציבה המודנמית וערנית. קיבלה פיטוצין IV וציטוטק 100 מ"קג רקטלי. רחם התכווץ היטב והדימום פסק" (עמ' 127-130 למוצגי הנתבעים).

     

    לאחר הניתוח הועברה התובעת לחדר התאוששות. בגיליון התעוררות נרשם: "בקבלתה להתעוררות נבדקה על ידי מנתחים. דימום בינוני עם קרישים. הוכנסו כדורי ציטוטק לכיווץ הרחם...15:00 11 = HB לעומת 13.7 שהיה בח. ניתוח" (עמ' 157 למוצגי הנתבעים). בשעה 18:24 נרשם בגיליון המעקב על ידי ד"ר ארגז: "ע"פ גאזים המוגלובין סביב 7"; כן קיים תיעוד כי בוצע אולטרסאונד שהראה "מעט קרישי דם ברחם" (עמ' 84 למוצגי הנתבעים).

     

13. כאן המקום לציין כי בניתוח השתתפו פרופ' דרוגן מומחה במיילדות וגינקולוגיה ומי שהיה מנהל חדר הלידה בביה"ח ומתמחה, והניתוח נערך על ידי ד"ר שטיינברג (משנת 2019 מומחית במיילדות וגינקולוגיה ובעת המקרה רופאה בכירה במיילדות וגינקולוגיה). מכאן, כבר עתה אקבע כי אין מקום להלנת התובעים, שמצאה ביטוי בחוות דעת המומחה מטעמם, לגבי הצורך ב"שיתופם של רופאים בכירים ומנוסים בביצוע ניתוחים מסוג זה" (עמ' 10 לחוות דעת התובעים; ואינני מתעלם מכך שהדברים נאמרו בהקשר לטענה לגבי הסכמה מדעת).

     

14. 15.9.2010 – בשעה 2:50 הועברה התובעת לאשפוז במחלקת יולדות, בקבלתה נרשם:

     

    "סוג הלידה: ניתוח קיסרי: חתך: LCT סיבה: ניטור עוברי חשוד, חוסר התקדמות לידה סוג צלקת: רוחבית, סוג תפרים: קליפסים לעור...

    התכנסות הרחם: מכווץ.

    דימום נרתיקי: תקין

    ...

    בהתעוררות נצפה דימום מוגבר...המוגלובין ירד מ 13 ל 11 לאחר הניתוח. בהמשך ע"פ גזים המוגלובין סביב 7. בהתעוררות קיבלה 4 מנות דם, 2 מנות FFP. בהמשך התייצבה. המוגלובין לאחר 4 מנות דם: 9.3%. לחץ דם: 120/80. דופק 110 לדקה. חום 37.3 PO" (עמ' 105-104 למוצגי הנתבעים).

     

    באותו יום תועד בגיליון: "ל"ד 98/60, דופק 102- 109 סדיר רחם מעל הטבור מכווץ, דימום רגיל. בהמשך 6 שעות – 200 מ"ל שתן מעט דמי לאחרונה... המוגלובין 8.8.ג' %, 92000 – PLT. ת. קרישה תקינים פרט ל 31.5 – PTT...". מהגיליון הסיעודי עולה כי התובעת קיבלה 2 מנות דם ו- 2 מנות פלסמה (בין השעות 8:15 – 13:00, עמ' 154-151 למוצגי הנתבעים).

     

15. 17.9.2010 – בבוקר יום 17.9.2021 בשעה 8:25 נבדקה התובעת על ידי רופא וקיים התיעוד הבא: "המוגלובין 7.6, מקבלת 2 כדורי ברזל, טסיות 120 אלף". כעולה מהרישומים, המדדים מתייחסים לבדיקה שנלקחה בבוקר יום 16.9.2021.

     

16. 19.9.2010 – ביום זה התובעת שוחררה מבית החולים. בסיכום השחרור צוין כך: "יולדת שהתקבלה בשבוע 40.2 להריונה להפעלת לידה בשל מיעוט מי שפיר ושינויים בדופק עוברי בניטור. לאחר מתן PG ופיטוצין התקדמה עד פתיחה גמורה. כשעה וחצי פתיחה גמורה, ראש במינוס 1, שינויים בדופק העוברי שהלכו והחמירו ולכן הוחלט על סיום בניתוח קיסרי. במהלך הניתוח קרע לטרלי ברחם שנתפר. בהתעוררות ארוע של דמום נרתיקי מוגבר, יציבה המודינמית וערנית, קיבלה פיטוצין IV וציטוטוק 100 מק"ג.... רחם התכווץ היטב, דימום פסק. לאור ירידת ערכי המוגלובין עד 7.3, קיבלה 4 מנות דם ופלסה. המוגלובין טרם שחרורה 8.5 גר%. בשחרור רחם מכווץ, צלקת ניתוחית ללא סימני זיהום, לוכיה תקינה. באישור פרופ' טלר משוחררת...".

     

    כפי שיובהר בהמשך, קיימת חשיבות לתיעוד רמת ההמוגלובין בדם. בסיכומיה ריכזה התובעת את התנודות בתוצאות בדיקת ההמוגלובין ומועדי הבדיקות ולעניין זה נשוב בהמשך.

     

    האשפוז השני – מיום 28.9.2010 ועד 10.10.2010

     

17. ביום 28.9.20201, תשעה ימים לאחר שחרורה מביה"ח, בשעה 1:52, פונתה התובעת על ידי מד"א לבית החולים בעקבות דימום מסיבי. בדוח הפרמדיק (עמ' 30 למוצגי התובעים) צוין "דימום וגינאלי מאסיבי", וכן נרשם "לא ניתן למשש דופק, ורק לאחר מתן 500 סליין ניתן היה למדוד לחץ דם 70/40, ולאחר ייצוב ומתן סליין (2000 סה"כ) – הועברה לחדר הלם ברמב"ם".

     

18. לאחר הגיעה לביה"ח, התובעת הורדמה והוכנסה לחדר ניתוח. כמתואר בדוח הניתוח, בוצעה סדרת פעולות כירורגיות מסיביות שכללו ביקורת צוואר הרחם, גרידת חלל הרחם, הכנסת בלון לרחם וניפוחו ל – 50 סמ"ק, פתיחת בטן חוקרת, קשירת העורקים האפיגסטריים ומתן נובו 7 [תרופה למניעת דימום – מ"ע]. בשלב מסוים נשקלה כריתת רחם והמשפחה אף נתנה הסכמתה לכך. למרבה המזל, בוצעה ביקורת חוזרת של הנרתיק וצוואר הרחם במהלכה אותר קרע בפורניקס [כיפת הנרתיק] הימני ורק לאחר תפירתו במספר שכבות פסק הדימום. בדוח הניתוח נרשם כך:

     

    "עקב המשך הדימום הוחלט על ביצוע ביקורת חוזרת של הנרתיק וצוואר הרחם. במהלך הבדיקה דימום נרתיקי מוגבר. תוך כדי הבדיקה נתגלה אזור החשוד לקרע בפורניקס הימני, ללא גישה נרתיקית נוחה. כיוון שכך הוחלט על תיקון הקרע בגישה בטנית. תוך דחיקת השלפוחית בוצעו מספר תפרי שמיניות...באזור החשוד עד עצירת הדימום".

     

19. התובעת אושפזה עד ליום 10.10.2020. לאחר שחרורה התברר כי התובעת סובלת מתסמונת אשרמן (הידבקות תוך רחמית). התובעת עברה מספר טיפולים לרבות טיפולי IVF ומספר התערבויות ניתוחיות אשר נועדו לפתיחת ההידבקויות ויצירת חלל רחם שיוכל לשאת הריון. למרבה הצער ניסיוניות אלה לא צלחו. כיום, לתובעים שני ילדים – ילד שנולד בעקבות ההיריון הראשון וילדה נוספת שנולדה בעקבות הליך פונדקאות.

     

    דיון והכרעה

     

20. לאחר שעיינתי בראיות ובסיכומי הצדדים, הגעתי לכלל מסקנה שיש לדחות את הטענה כי הנתבעים התרשלו בטיפול שניתן לתובעת, ואולם יש לפסוק לתובעת פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. אציג להלן את הנימוקים שהובילו אותי למסקנות אלו.

     

    התרשלות

     

21. אין מי שיחלוק על כך שקיימת חובת זהירות בין מטופל לבין רופא ומוסד רפואי בו ניתן הטיפול הרפואי. חובת הזהירות של רופא ומוסד רפואי כלפי מטופל נמצאת "בליבת דיני הנזיקין" (ע"א 2910/14 דואניאס נ' מרכז רפואי "שיבא" תל השומר, פסקה 12 (פורסם בנבו, 7.12.2015); ע"א 4025/91 צבי נ' קרול, פ"ד נ(3) 784, 789 (1996); ע"א 9010/08 מרכז רפואי רבין נ' לוביאנקר, פסקה לח (פורסם בנבו, 12.7.2011) (להלן: עניין רבין)). חובת הזהירות נבחנת לפי מבחן הצפיות. החובה המוטלת על רופא היא לפעול בזהירות סבירה כמתחייב מהנורמה המקובלת בעולם הרפואה (ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 172 (1991) (להלן: עניין קוהרי)). חובת הזהירות שחלה על רופא נמשכת בכל שלבי הקשר הטיפולי לרבות האבחון, ההחלטה על דרך הטיפול, והטיפול עצמו. חובת הזהירות לא מסתיימת עם גמר הטיפול אלא גם במעקב אחר יישומה של ההחלטה הרפואית (ע"א 58/82 קנטור נ' ד"ר מוסייב, פ"ד לט(3) 253 (1985)). לא נאריך לגבי חובות הזהירות ומטבע הדברים הדיון בפסק הדין יתמקד בשאלה אם הנתבעים הפרו את חובות הזהירות המוטלות עליהם.

     

22. קיומה של חובת זהירות אין משמעות אחריות מוחלטת. לא כל אימת שהתרחשה תוצאה – לעיתים קשה, מצערת ומייסרת – המסקנה כי הייתה התרשלות. בית המשפט העליון ציין באחת ההזדמנויות כי –

    "יש להיות ערים לעובדה כי לא כל פגיעה, ותהא הפגיעה קשה ביותר ביולדת או בתינוק, הינה תוצאה של תקלה או רשלנות רפואית. תהליך ההיריון והלידה הינו תופעה שנלווה לה לא אחת יסוד של אי-ודאות, ולעתים סיכון בצדה. יש להבחין באזמל חד בין פגיעות שהן תולדה של פגעי טבע, בגדר אסון משמים, לבין אלה שהן פרי תקלות רפואיות, בין עקב שיקול-דעת רפואי מוטעה, שאינו בהכרח רשלני, ובין עקב רשלנות מקצועית" (ע"א 6768/01 רגב נ' מדינת ישראל פ''ד נט(4) 625, 632 (2004).

     

23. לא נחדש אם נאמר כי ההכרעה בשאלה אם הופרה חובת זהירות בהקשר לטיפול רפואי איננה מן ההכרעות הקלות. הסיפור האישי והאנושי שמאחורי כל תביעה שעניינה נזק חמור לגוף בעקבות טיפול רפואי בוודאי שלא מקל על המלאכה. המקרה מושא תביעה זו – בו התוצאה היא שהתובעת איבדה את יכולתה להביא ילדים לעולם – הוא מן הקשים שבהם. על ההכרעה בתיקים דוגמת התיק שלפנינו ציין בית המשפט העליון דברים אלו:

     

    "תיקי רשלנות רפואית מציגים דילמה קשה בפני בתי המשפט, ולא בכדי מתאמצים הם פעמים רבות, להביא את הצדדים לידי פשרה, לא רק כדי להימנע מן הדיכוטומיה של 100 מול אפס שהכרעה בתיקים אלה משמיעה..., ובודאי לא רק מפני המאמץ לכתוב פסק דין; לא זו אף זו – אלא במידה רבה בשל הקושי האמיתי לא אחת ולא שתיים לרדת לנבכי המקרה בו מדובר, שעל פי רוב גלום בו כאב אנושי גדול של נכות וסבל, אל מול עבודתם של הרופאים, שבבסיסה מחויבותם המקצועית ("שבועתם") לטיפול ראוי, והנחת היסוד היא השתדלות ראויה בעבודה הרפואית...לאחר שצלחנו משוכות תיעוד, השאלה הניצבת היא – וכך גם בענייננו – היכן קו הפדות בין גישה מקצועית סבירה כזו או אחרת ... לבין רשלנות. אין בית-משפט שיתיימר כי מצא את המפתח לכך, אך הוא מונחה על-ידי עקרונות שבדין, פסיקה ושכל ישר" (עניין רבין).

     

24. בפתח הדברים נבקש להדגיש כי התובעים לא חולקים על כך שלאור מצב הדברים שהיה סמוך להחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי, ההחלטה לבצע את הניתוח – בנתונים שהיו – הייתה מחויבת המציאות. לפיכך, התובעים לא מלינים על עצם ההחלטה לערוך את הניתוח או על מהלך הניתוח אלא על מחדלים שהובילו לטענתם לצורך בניתוח ואשר גרמו להתפתחויות לאחר מכן. טענתם היא להתרשלות בשני מקטעים של הטיפול והמעקב: הראשון – התרשלות בניהול הלידה אשר הובילה למצב שחייב ניתוח חירום. ביתר מיקוד, אין בפי התובעים טענות לגבי המעקב והטיפול שהיה בין 12.9.2010 עד ליום 14.9.2010 (מלבד הטענה שנתוני הרקע בתקופה זו היו רלוונטיים לקבלת ההחלטה בהמשך). טיעונם מתמקד במעשים ובמחדלים שבוצעו במעקב הרפואי שהיה ביום 14.9.2010 ואף זאת עד השעה 12:00 של אותו יום – שכן בסמוך לאותו מועד התקבלה ההחלטה לניתוח קיסרי (סעיף 44 לסיכומי התובעים; עמ' 72, ש' 9; עמ' 73 ש' 18-5). השני – התרשלות במעקב הרפואי לאחר הניתוח הקיסרי ועד לשחרור התובעת ביום 19.9.201. אשר לאשפוז השני – החל מיום 28.9.2010, התובעים אינם טוענים כי ביה"ח התרשל, שכן גם לדידם היה צורך לבצע את ההתערבות הכירורגית נוכח המצב המסוכן בו הייתה נתונה התובעת; גם לגבי הפעולות שבוצעו במהלך ההתערבות – אין לתובעים כל טענה. טענתם כאמור היא למחדלים שהובילו לצורך בביצוע פעולות אלו. נמקד אפוא את הדיון בנקודות אלו.

     

    התרשלות בניהול הלידה

     

25. נפנה כעת לדון בטענת התובעים להתרשלות בניהול הלידה ביום 14.10.2001. לגישת מומחה התובעים, בניטור "הופיעו האטות אטיפיות חוזרות (עם חזרה איטית לדופק הבסיסי) כבר החלה בשעה 4:45 [של יום 14.9.2010]" (עמ' 8 לחוות הדעת), שלעמדתו חייבו נקיטת מספר פעולות ובכללן הזלפת נוזלים לחלל הרחם (כדי לשאוף להימנע מניתוח קיסרי) ובמקביל – היערכות לניתוח קיסרי. לפני שנתייחס לטיפול שניתן לעומת זה שלטענת התובעים צריך היה להינתן, עלינו לקבוע תחילה מה בדיוק התרחש בפרק זמן זה בכל הקשור לניטור הדופק העוברי. זאת משום שבין הצדדים מחלוקת לגבי התיעוד ופרשנות הרשום בו. על כן נציג תחילה את ממצאי המוניטור ונכריע במחלוקות סביבן, לאחר מכן נשוב לבחון את השאלה אם ביה"ח התרשל.

     

26. נדבך מרכזי של המחלוקת הוא בשאלת פרשנות רישומים כאלה ואחרים שתועדו במוניטור שניטר את הדופק העוברי. לצורך הבנת המחלוקת מן הראוי להקדים ולציין נתוני רקע ומונחי יסוד נדרשים. לצורך כך, ניעזר בעדויות המומחים וכן בנייר העמדה שעניינו "ניטור דופק לב העובר בזמן הלידה", שהוכן על ידי צוות מומחים במיילדות ואושר על ידי החברה לרפואת האם והעובר בשנת 2009 (להלן: נייר העמדה). מומחה התובעים הפנה בחוות דעתו לנייר העמדה והנייר הוגש – ת/4. מטרת נייר העמדה, כפי שצוין בו "להגדיר נהלים לשימוש נכון בניטור האלקטרוני של הדופק העוברי (המוניטור) בזמן הלידה". נייר העמדה מוסיף ומציין כי "מוסכם על הכל, שפענוח נכון של הממצאים במוניטור הינו תנאי הכרחי לניהול נאות של הלידה. הדבר מחייב שימוש במינוח אחיד ומוסכם של ממצאי הניטור, ניתוח שיטתי של כל מדדי הניטור בתרשים וזיהוי שינויים בממצאי הניטור, המופיעים במהלך הלידה והמרמזים על התפתחות קיפוח עוברי".

     

    על אף שחיבור רציף למוניטור בשלב הלידה נחשב כלי מאוד שימושי במעקב הלידה, ראוי להזכיר כי נייר העמדה מציין מספר שיטות לניטור העובר, ובכללן האזנה לסירוגין לדופק העוברי. בענייננו אין חולק כי בוצע ניטור רציף באמצעות מניטור והדבר היה בהתאם לקריטריונים שקובע נייר העמדה בשל מצב התובעת [במאמר מוסגר יצוין כי כנראה בשגרה מבוצע ניטור רציף לכל הלידות גם אלו אשר בסיכון נמוך; עדות מומחה הנתבעים, עמ' 133]. לפי נייר העמדה, ניטור אלקטרוני רציף של הדופק העוברי, מלווה בעליה בשיעור הניתוחים הקיסריים (תופעה שאין חולק שיש לצמצם, עמ' 90, ש' 23-20) וכן בלידות המכשירניות אך גם בהפחתת שיעור הפרכוסים בילוד.

     

    נייר העמדה קובע סיווג של שלוש תבניות של דפוס תיעוד הניטור העוברי:

     

    תבנית תקינה – שמעידה על מצב חומצי בסיסי תקין של העובר. מאפייני תבנית זו הם, שהקצב הבסיס של הדופק 160-110 פעימות בדקה, השונות היא בטווח 25-6 פעימות בדקה ואין האטות משתנות או מאוחרות (על משמעות מונחים אלו – בהמשך). תבנית תקינה מצריכה מעקב שגרתי בלבד ללא צורך בהתערבות.

     

    תבנית פתולוגית – תבנית זו מעידה על מצב חומצי-בסיס בלתי תקין של העובר. מאפייני תבנית זו הם ניטור סינוסואידלי או תבנית עם היעדר שונות המלווה באחד הממצאים הבאים: האטות מאוחרות נשנות, האטות משתנות נשנות או בריקרדיה (קצב לב בסיס קטן מ- 110 פעימות לדקה). תבנית זו מחייבת הערכת מצב לאלתר והחייאה תוך רחמית, ובמידה ואין תגובה להתערבות זו – יש לחלץ את העובר בדרך המהירה והבטוחה ביותר.

     

    תבנית ביניים – תבנית זו אינה מנבאת מצב חומצי-בסיסי בלתי תקין של העובר. תבנית זו היא מצב שיורי שאינו נופל לגדר אחת מתבניות הקיצון – תקינה או פתולוגית. תבנית ביניים מחייבת הערכה של מצב העובר, תוך התחשבות במכלול הנתונים הקליניים, אך אין משמעותה חילוץ מידי של העובר, אלא להיות במצב של "יד על הדופק" תרתי משמע.

     

    אופן המעקב והטיפול ביולדת נגזר מאבחון התבנית הרלוונטית העולה מן הניטור. במידה רבה המחלוקת בין הצדדים היא לאיזה תבנית נופל הניטור העוברי אצל התובעת, וכנגזרת מכך – מה דרכי הפעולה שצריך היה לנקוט.

     

    ההתמקדות בנתונים במקרה שלפנינו היא לגבי שני מופעים במוניטור – האטה ושונות. נעמוד בקצרה על משמעות מונחים אלה כפי שצוינה בנייר העמדה:

     

    האטה – במהלך ההיריון ובתהליך הלידה יכולות להתרחש האטות של הדופק העוברי מכמה דפוסים: א) האטה מוקדמת – היא האטה הדרגתית בקצב לב העובר המתחילה עם הציר, מגיעה למינימום בשיא הציר ומסתיימת בו זמנית עם סוף הציר (לרוב, מעין תמונת ראי של הציר). מומחה הנתבעים הבהיר כי האטה זו היא שפירה ומעידה על התקדמות טובה של הלידה (עמ' 142). ב) האטה מאוחרת – היא האטה הדרגתית בקצב לב העובר, שמתחילה לאחר תחילת הציר, מגיעה למינימום לאחר שיא הציר וחוזרת לדופק הבסיסי לאחר סוף הציר; האטה זו עלולה לסמן סיכון לחוסר חמצן בעובר. ג) האטה משתנה (Variable Deceleration) מוגדרת כהאטה חדה בקצב לב העובר בעומק גדול מ- 15 פעימות לדקה הנמשכת בין 15 שניות ל- 2 דקות מתחילתה ועד החזרה לקצב הבסיסי, אולם משך ההאטה עיתויה ועומקה יכולים להיות שונים מציר לציר. מומחה הנתבעים הבהיר כי האטות אלו הן השכיחות ביותר והנצפות ביותר במהלך לידה רגילה. למעשה המדובר בהגדרה שיורית: כל מה שלא נמצא בדפוס ההאטה המוקדמת או המאוחרת נכנס לקטגוריה זו של האטה משתנה (עמ' 142).

     

    לא כל האטה משתנה טומנת בחובה רמזים לסיכון לעובר ומקובל להבחין בין האטות שלא מעוררות דאגה (Reassuring) לבין כאלה שכן מעוררות דאגה (Non Reassuring). אבחנה זו היא מעין סיווג כללי מאוד. נייר העמדה מונה מספר מאפיינים שיכולים להעיד על משמעות חמורה של ההאטות המשתנות ואשר עלולים לרמז על סיכון להיפוקסיה (תת חמצון) של העובר. מאפיינים אלו כוללים בין היתר: האטה עד לקצב קטן מ- 70 פעימות בדקה הנמשכת יותר מ – 60 שניות; היעדר שונות בקצב הבסיסי ובתוך ההאטה; חזרה איטית לקצב הבסיס (מה שמומחה התובעים מכנה האטה "אטיפית"); עליה ממושכת בתום ההאטה של הקצב הבסיסי; חזרה, בתום ההאטה, לקצב בסיסי שהינו שונה מהקצב שקדם לו.

     

    שונות (Variability) – נייר העמדה מציין כי זהו המדד החשוב ביותר באבחון מצבו המטבולי של העובר. מדד זה משקף את התנודות בקצב הלב הבסיסי בתדירות של לפחות שתיים בדקה ומשרעת משתנה. מקובל להבחין בין מספר דרגות של שונות שנעות בין היעדר שונות – גובה משרעת אפס (כמעט קו ישר) עד שונות מוגברת – שהיא שונות בעלת גובה משרעת גדול מ- 25 פעימות לדקה. בתווך קיימות דרגות שכוללות שונות מזערית שהוא בעלת גובה משרעת קטן מ- 5 פעימות לדקה, ושונות בינונית/תקינה בעלת גובה משרעת בטווח 25-5 פעימות לדקה.

     

    נוסף להגדרות אלו, מן הראוי לציין כי במהלך הניטור מתרחשות תקלות שגורמות לקטיעת רצף הניטור ולרישומים חריגים במוניטור. תקלות טכניות בתיעוד יכולות להתרחש מכל מיני סיבות טכניות של חיבור המכשיר, תנוחת היולדת (שכיבה על הגב, סעיף 8 לתצהיר ד"ר שטיינברג), BMI גבוה. כמו כן, ייתכן כי מתן אפידורל עשוי להיות מלווה בהאטות בניטור דופק העובר.

     

27. הגם שהתובעים מיקדו את טענותיהם בהתרחשויות של יום 14.9.2021, הם התייחסו לתיעוד המוניטור גם לפני שלב זה, למרות שאין טענה לגבי פרק זמן זה. נזכיר כי אין מחלוקת כי לפני שהתובעת הוכנסה לחדר לידה ביום 12.9.2010 בסביבות השעה 14:46 נרשמה האטה משתנה בודדת. בהמשך, לאחר שהתובעת הוכנסה לחדר לידה, קיים תיעוד במוניטור שהצדדים חלוקים עליו (עמ' 41-42 למוצגי הנתבעים), אם כי המחלוקת בין הצדדים אינה חריפה כפי שנדמה. מומחה הנתבעים ציין בעדותו בבית המשפט כי המדובר בתנודות שהן תולדה של תקלה טכנית בניטור, שיכולה הייתה להיגרם בין היתר מנתוני התובעת (עמ' 157); אולם גם מומחה התובעים סבור כי ייתכן ואין המדובר בביטוי למצוקה עוברית אלא בעניין טכני (עמ' 66; עמ' 68, ש' 17) [במאמר מוסגר נעיר כי מומחה התובעים לא חולק על כך שמבחן ה – OCT היה שלילי (עמ' 66, ש' 7)]. לעמדתי, חשיבות רבה לכך שהרופאה שטיפלה בתובעת לא התעלמה מהתיעוד וציינה בגיליון את שתי האפשרויות, וכך כתבה: "מייד אחרי כן בשכיבה על הגב (על הסיר) – ניטור טכני לא ברורו – האטה בספק או טכני, ממשיכה עם צירים ספונטניים. נמשיך מעקב אחרי מוניטור וצירים" (עמ' 82 למוצגי הנתבעים).

     

    בסיכומיהם התייחסו התובעים לתיעוד נוסף של המוניטור מיום 12.9.2010. ד"ר סטרייקוב נשאלה בבית המשפט לגבי תיעוד זה (עמ' 42-41 למוצגי הנתבעים) ואף הוצג לה קטע של התיעוד ללא תאריכים ועליו סימונים (ת/20). לגבי התיעוד שסומן A בתוך ת/20, ציינה ד"ר סטרייקוב כי סביר יותר שמדובר ברישום טכני (עמ' 254, ש' 15) אך לא שללה שמדובר בהאטה; לגבי התיעוד שסומן B (בתוך ת/20) היא ציינה כי "מדובר בהאטה משתנית מדופק בסיס 140 ל- 120 עם וריאביליות שמורה תוך כדי האטה...[יש] פה השתנות בסיסת טובה וחזרת למוניטור תקין" (עמ' 255, ש' 7; עמ' 254). נזכיר כי לפני נייר העמדה האטה מדפוס זה, שאינה עד לקצב קטן מ- 70 פעימות, לא מרמזת על סיכון להיפוקסיה עוברית. עוד נזכיר כי בחוות הדעת, מומחה התובעים לא מזכיר תיעוד זה אלא כאמור מתמקד במה שהתרחש ב- 14.9.2010, הוא היום בו הוחלט בסביבות השעה 12:30 על ניתוח קיסרי.

     

28. נחזור אפוא לטענתם העיקרית של התובעים לגבי ההתרחשויות ביום 14.9.2020. נרכז להלן את הנתונים העולים מן הגיליון הרפואי ביום 14.9.2010 (עמ' 84-83 לתיק המוצגים של הנתבעים):

     

    (-) בשעה 4:00 לערך ניתן לתובעת אפידורל;

     

    (-) בשעה 4:33 צוין שהניטור תקין;

     

    (-) בשעה 5:16 צוין כי הניטור תקין והאפידורל בהשפעה טובה;

     

    (-) בשעה 6:27 כתב ד"ר נזרי כי "נצפתה האטה אשר חלפה האישה כעת עם ניטור תקין הושכבה על הצד חובה לחמצן ונוזלים נמדד לחץ דם תקין בדיקה נרתיקית פתיחה 7 ס"מ מחיקה של 100 ראש עדין גבוה נמושה שלפוחית בולטת ניפקע מים";

     

    (-) בשעה 8:08 ציינה ד"ר שטיינברג כי הניטור תקין, CST שלילי;

     

    (-) בשעה 12:02 ציינה ד"ר שטיינברג "האטות משתנות קלות";

     

    (-) בשעה 12:33 ציינה ד"ר שטיינברג "האטות משתנות חוזות, שמחמירות. ממצא לא מתאים לסיום בשולפן ריק, הוחלט על סיום בניתוח קיסרי".

     

    (-) מיד לאחר מכן הוכנסה התובעת לניתוח קיסרי.

     

29. מה הראה התיעוד במוניטור ביום 14.9.2010? בעניין זה קיימת מחלוקת בין הצדדים, שמתבטאת בשתי שאלות: האחת, מה תועד במוניטור? השנייה, מה דרכי הפעולה שהיה צריך לנקוט? נתייחס תחילה לשאלה הראשונה וזאת נעשה בהקבלה לטענות התובעים בסיכומיהם (עמ' 21-7).

     

    שעה 4:45 לערך (עמ' 63 למוצגי הנתבעים, מקטעים 43-40 למוניטור) – בחוות דעתו לא התייחס מומחה התובעים בפירוט לממצאים אלו (ראו גם עדותו בבית המשפט עמ' 86, ש' 10); ובחוות דעת מומחה הנתבעים אין כלל התייחסות ישירה לממצאי המוניטור. בעדותו בבית המשפט ציין מומחה הנתבעים, כי בשעה 4:50 לערך נצפו האטות משתנות משמעותיות ביותר, אטיפיות, שאין להן כל התייחסות בגיליון המעקב (עמ' 78, ש' 18-16; עמ' 84, ש' 13-9). לעמדתי, תיאור דרמטי זה לא משקף את מורכבות התמונה. לצד הקביעה הנחרצת, מומחה התובעים עצמו לא שלל את האפשרות שאותן האטות קשורות למתן האפידורל, אך לגישתו היה צריך לשקול את האפשרות הבעייתית יותר ולא להניח הנחה מקלה, כלומר כי אותן האטות קשורות לאפידורל. ד"ר ארגז וד"ר שטיינברג הגדירו את אותן האטות, שאין ספק שהופיעו לאחר מתן אפידורל (שניתן בשעה 3:55), כהאטות משתנות קלות ושייכו אותן למתן אפידורל (סעיף 30 לתצהיר ד"ר ארגז; סעיף 8 לתצהיר ד"ר שטיינברג). פרופ' דרוגן נשאל בחקירתו בבית המשפט על מקטע זה של המוניטור (הוצגו בפניו המקטע של המוניטור ת/17 ועליו סומנו 4 נקודות להתייחסות A,B,C,D תוך מחיקת השעות) וציין, כי אחת ההאטות היא "בריאה" מקבילה לציר; ולגבי היתר אין הוא יכול לציין באיזה האטה מדובר משום שאין רישום של ציר (עמ' 220, ש' 8).

     

    חשוב לציין כי מומחה התובעים לא טוען כי קיימת שונות לא תקינה לגבי מקטע זה של תיעוד המוניטור ופרופ' דרוגן, ד"ר שטיינברג ופרופ' ויסמן ציינו כי השונות של הדופק הייתה תקינה (עמ' 220, ש' 9; סעיף 8 לתצהיר שטיינברג; סעיף 8 לתצהיר פרופ' ויסמן; סעיף 9 לתצהיר פרופ' דרוגן). לבסוף, עיון באותן האטות מראה כי האטת הדופק לא מתקרבת לקצב הקטן מ- 70 פעימות בדקה, שעל פי נייר העמדה, עלולה לרמז על סיכון להיפוקסיה עוברית. על בסיס נתונים אלה נראה כי הערכת העדים מטעם הנתבעים היא סבירה יותר. יצוין כי בגיליון המעקב נרשם על ידי המיילדות בשעה 4:33 וכן בשעה 5:16 כי הניטור תקין (עמ' 83). גם בשעה 8:08 במהלך ביקור בו השתתפו מנהל חדר הלידה ורופא בכיר נוסף צוין כי הניטור תקין. משמעות הדבר כי אותם רופאים עיינו ברצף התיעוד במוניטור עד אותה שעה.

     

    כאן המקום לציין כי במהלך החקירה הנגדית ב"כ התובעים הציגה בפני פרופ' דרוגן (ועדים רופאים נוספים) מקטעים מתוך המוניטור בהם נמחקו השעות ונתונים נוספים, והוא נתבקש להתייחס לממצאים. אמנם, הדבר נעשה באישור בית המשפט, אולם מבחינת משקל הדברים, יש להביא בחשבון את העובדה כי הרופאים נתבקשו להתייחס למקטעים בודדים עם נתונים חסרים. כפי שיובהר בהמשך, ככלל ובפרט בקריאת מוניטור, חשוב עד למאוד להסתכל על התמונה בכללותה.

     

    בשעה 6:20 לערך (עמ' 66 למוצגי הנתבעים; ת/12) נצפה תיעוד חריג שלגביו אין מחלוקת. תיעוד זה מצא ביטוי בגיליון המעקב. ברישום בשעה 6:27 נכתב כי נצפתה האטה שחלפה, כי כעת התובעת עם ניטור תקין לאחר שהושכבה על הצד וחוברה לחמצן ונוזלים, כי נמדדה פתיחה של 7 ס"מ וכי נפקעו מים (עמ' 83 למוצגי הנתבעים). מומחה התובעים לא חולק על כך שאלה הפעולות שצריך היה לבצע וציין כי "ההתייחסות הזו אומרת שיש כאן האטה שחלפה, וכתגובה להאטה זו. הצוות פעל במה שנקרא החייאה תוך רחמית...נתנו חמצן השכיבו על הצד ונתנו נוזלים" (עמ' 87, ש' 18-17; עמ' 88 ש' 8-7). אולם, לטענתו לא עשו די, שכן היה צריך לבצע הזלפת נוזלים לתוך הרחם (עמ' 88, ש' 15-9). לכך נתייחס בהמשך. לשלמות התמונה יצוין כי בהמשך, סמוך לדקה 6:34 קיים רישום שהוא תולדה של תקלה טכנית, משום שלא ניתן להבחין בהאטה בדופק אלא בקטע חסר (ראו גם עדות פרופ' ויסמן עמ' 227, ש' 22).

     

    נדגיש כי בשעה 8:08 נערך ביקור בו השתתפו פרופ' דרוגן, פרופ' ויסמן וד"ר שטיינברג בו נרשם כי הניטור תקין; מומחה התובעים מאשר שכך הוא המצב באותו זמן (עמ' 100, ש' 14).

     

    שעה 9:00 לערך – לטענת מומחה התובעים בשעות 8:50 ו- 9:10 קיים תיעוד להאטות משתנות, כאשר לפחות אחת מהן מאופיינת בירידה מהירה והתאוששות איטית, וכן קיימת השטחה של הדופק הבסיסי של העובר (כלומר הנמכה בשונות) (עמ' 101-100). לעניין השונות, אכן מקובלת עליי הטענה כי קיים שינוי בשונות (ווריבאליות) במה שנצפה באותו טווח זמן לעומת מה שתועד לפני כן, ויותר חשוב – לאחר מכן (השוו עמ' 72, עם עמ' 71 ו- 72). גם מומחה הנתבעים מאשר זאת (עמ' 177, ש' 3). עם זאת, כפי שמעיד מומחה הנתבעים, בצדק, בנקודה זו, השונות עדיין "מעל חמש" (שם); וגם פרופ' דרוגן מציין כי השונות היא תקינה (עמ' 221, ש' 9). נזכיר כי שונות בעלת גובה משרעת בטווח 25-5 פעימות לדקה נחשבת תקינה וכי תבנית פתולוגית היא תבנית עם היעדר שונות (כמעט קו ישר).

     

    אשר להאטה – בפני פרופ' דרוגן הוצג המקטע הרלוונטי של הניטור והוא אישר כי קיימת האטה קטנה שקשורה לציר (סומנה B בת/18), וכי קיימת האטה נוספת עם התאוששות איטית (B) (עמ' 221, ש' 14-7). לשלמות התמונה (ובהתייחס לנטען בסעיף 41 לסיכומי התובעים), יצוין כי אותה האטה אליה התייחס פרופ' דרוגן (B) הוצגה בפני מומחה הנתבעים (ת/11). מומחה הנתבעים ציין תחילה כי המדובר בבעיה טכנית, בהמשך חזר בו מומחה הנתבעים וציין כי אין הוא יכול לדעת אם זו האטה או תולדה של עניין טכני (עמ' 176). בניגוד לעמדת מומחה הנתבעים, העובדה כי המדובר בהאטה עם התאוששות איטית היא ברורה וכאמור, אף לשיטת פרופ' דורגן מדובר בהאטה עם התאוששות איטית.

     

    האטות לאחר השלב השני של הלידה (שעה 11:00) – מומחה התובעים מציין כי קיימות האטות נוספות החל מהשעה 11:00 ואילך וכן מציין כי בשעה 11:28 "מתחילות האטות חמורות יותר" (סעיף 42 לסיכומי התובעים; עמ' 102). פרופ' דרוגן נתבקש להתייחס למקטע זו ופירש את המוניטור כתקין וכלשונו "יש פה בסוף כנראה איזשהי התכווצות וביחד עם זה יש איזשהו אובדן של הדופק אבל בסופו של דבר המוניטור תקין", לעמדת פרופ' דרוגן המוניטור נופל ל"קטיגוריה אחת" משום שהשונות תקינה (עמ' 216, ש' 16). נזכיר כאן, כי בשעה 11:00 הייתה התובעת בשלב הלידה השני. נזכיר עוד כי טענת התובעים, בין היתר, כי היה צריך לעשות פעולות כדי להימנע מניתוח בשלב הלידה השני בשל הסיכון שטמון בכך. לפיכך, מקום שהיילוד נולד בריא, אין משמעות אם הניתוח נערך בשעה 11:00 או בשעה 12:30 כפי שהיה בפועל.

     

    אין חולק כי חצי שעה לאחר שהתחילו ההאטות המשתנות החמורות, כהגדרת מומחה התובעים, בשעה 12:02 תיעדה ד"ר שטיינברג כי קיימות האטות משתנות קלות ולאחר מכן, בחלוף כחצי שעה נוספת, התקבלה ההחלטה לערוך ניתוח קיסרי. בשעה 12:33 רשמה ד"ר שטיינברג בגיליון הטיפול כי קיימות האטות משתנות חוזרות אשר מחמירות וכי לא ניתן לסיים את הלידה בשולפן ריק ולכן הוחלט על סיום הלידה בניתוח קיסרי (וראו עדות פרופ' דרוגן, בעמ' 218-217).

     

30. לאחר שהצבנו את הנתונים נעבור לדון בשאלה אם ביה"ח התרשל במעקב ובטיפול בתובעת? יצוין מיד כי לעמדתי התשובה לשאלה זו היא בשלילה.

     

31. התובעים טוענים כי נתוניה של התובעת כללו את הסיכונים הבאים: BMI גבוה, מיעוט מי שפיר וקיום השראת לידה; לטענת התובעים גורמים אלו הובילו לכך שהתובעת תהיה עם סיכון מוגבר לסיום הלידה בניתוח קיסרי (פרק ב.1 1(א) לסיכומי התובעים). נדגיש כי מומחה התובעים הבהיר כי התובעת הייתה בעמדה קלינית שנכון היה להכניס אותה ללידה למרות שלא נמצאת בלידה באופן עצמוני, ועל כן בוצעה השראת לידה שכוללת הכנה של צוואר הרחם והזלפת נוזלים לצורך התכווצויות – פיטוצין ופרוסטגלנדין (עמ' 63-62).

     

32. לצורך המשך הדיון, נבקש להדגיש מספר הנחות שלא צריכות להיות שנויות במחלוקת. ראשית, לידה ללא ניתוח קיסרי (בין אם לידה באופן עצמוני או תוך השראת לידה) עדיפה על פני לידה בניתוח קיסרי; במילים אחרות, עדיף לא ליילד בניתוח כאשר אין צורך בכך. שנית, ניתוח קיסרי באישה עם השמנת יתר טומן בחובו סיכונים מוגברים ועל כן רצוי להימנע מניתוח קיסרי באישה עם נתונים אלו (עמ' 3 לחוות דעת מומחה התובעים, עמ' 4 לחוות דעת מומחה הנתבעים). שלישית, ניתוח קיסרי בשלב השני של הלידה (לאחר פתיחה מלאה של צוואר הרחם) טומן בחובו סיכון רב יותר מאשר ניתוח קיסרי בשלב הראשון של הלידה (עמ' 9 לחוות דעת מומחה התובעים), לכן עדיף לבצעו, ככל שקם צורך, בשלב הלידה הראשון.

     

33. התובעים מציינים בסיכומיהם כי נתוני התובעת היו "אמורים ללמד על סיכון מוגבר כפול ומכופל: הראשון, סיכון מוגבר לניתוח קיסרי, והשני – סיכון מוגבר לסיבוכים בניתוח זה – ככל שיבוצע; תמונה זו חייבה לנקוט בכל אמצעי הזהירות להימנע מניתוח זה כלל הניתן, ובאם הוא נדרש בכל זאת – לבצעו במועד הבטיחותי ביותר" סעיף 13 לסיכומי התובעים; ההדגשות שלי – מ"ע). בהינתן מצב דברים זה ובשים לב להנחות העבודה אותן ציינו לעיל, ניכר כי קיים מתח מובנה בעמדת התובעים. מצד אחד, התובעים טוענים כי נתוניה של התובעת חייבו "לנקוט בכל אמצעי הזהירות להימנע מניתוח זה כלל הניתן" (זאת נוסף לשאיפה שלא לנתח ללא צורך); ומצד שני "באם הוא נדרש בכל זאת – לבצעו במועד הבטיחותי ביותר" (סעיפים 11, 13 לסיכומי התובעים). אין חולק כי המועד הבטיחותי ביותר, הוא שלב מוקדם ככל שניתן ומכל מקום לפני שלב הלידה השני; אך נקיטת אמצעים כדי להימנע מניתוח לא מתיישבת לגמרי עם השאיפה לבצעו במועד הבטיחותי ביותר, קרי המוקדם יותר. קיים אפוא מתח מובנה בין השאיפה לא לנתח את התובעת לבין השאיפה לנתחה מוקדם ככל הניתן. יש לזכור מתח זה בבואנו להעריך את סבירות הפעולות שבוצעו על ידי הנתבעים בשעת אמת.

     

34. המתח האמור איננו סטטי. למשוואה יש להוסיף את ממד הזמן. על ציר הזמן קיימים נתונים קבועים ונתונים משתנים. הנתונים הקבועים – נתוניה של התובעת, שמושכים לכיוון הימנעות מביצוע ניתוח, לא כל שכן בשלב השני של הלידה שאז הסיכון הוא כפול ומכופל. הנתונים המשתנים נוגעים לנתוני העובר וככלל התקדמות הלידה. אלה כוללים מצד אחד קיומן של האטות אך מצד שני התקדמות תקינה בתהליך הלידה עד כדי הגעה לפתיחה גמורה של צוואר הרחם. גם לפי טענת התובעים, עד ליום 14.9.2010 לא היה כל נתון או צבר של נתונים שהצדיק ניתוח קיסרי. תובנה זו איננה בגדר תובנה "ניטראלית". היא מלמדת על כך שלסברת מומחה התובעים, כמו גם הצוות הרפואי שטיפל בתובעת, הלידה התקדמה היטב (ואכן כך עולה מן התיעוד). ההתקדמות בלידה, לרבות מבחן הצירים השלילי, לצד הסיכון בעריכת ניתוח לתובעת – מושכים לכיוון השאיפה שלא לבצע ניתוח. אך השאלה נותרת בעינה, האם מצב הדברים וההתפתחויות שהיו ביום 14.9.2010 חייבו קבלת החלטה לנתח את התובעת בניתוח קיסרי לפני השלב השני של הלידה (קרי לפני השעה 11:00)? והאם ההחלטה לא לבצע ניתוח קיסרי בשלב זה לא הייתה סבירה? תשובתי לשאלות אלה היא בשלילה.

     

35. הגישה המוצגת על ידי מומחה התובעת מעוררת מספר קשיים, בראשם הניסיון להצניע את התמונה הכוללת (על המורכבות שבה – לכאן ולכאן; ולא רק הסיכון בביצוע ניתוח בשלב השני), ולתת משקל מוגבר לנתונים העולים מן הניטור האלקטרוני. בהמשך נבהיר, כי גם היצמדות לנתוני המוניטור בהתעלם מהתמונה הכוללת, אף היא לא מוליכה למסקנה לה טוענים התובעים. גישתם של הנתבעים, כי יש להתבונן על התמונה הכוללת היא גישה ראויה וסבירה יותר. מקובלת עלי אפוא עמדתם של הרופאים מטעם הנתבעים שחזרו וביקשו בעדותם, ובצדק, להסתכל על התמונה בכללותה ולא רק לנתונים בודדים של המוניטור (ראו עדות פרופ' ויסמן בעמ' 225; פרופ' דרוגן בעמ' 217; ד"ר סטרייקוב בעמ' 257).

     

    לפני נייר העמדה, נתוני הניטור האלקטרוני אינם חזות הכל, ואף קיימת טענה כי הניטור הרציף הגביר את שיעור הניתוחים הקיסריים. כמו כן, נייר העמדה עצמו מציין כי המוניטור מוגבל ביכולתו לאבחן קיפוח עוברי בהיותו בלתי מדויק. לפני נייר העמדה, "בנוסף על היותו כלי בלתי מדויק, ההסכמה בין המפענחים גבוהה יותר כאשר הוא פתלוגי באופן מובהק. בתבנית הביניים של הניטור, המהוות למעשה את מרבית המקרים, אי ההסכמה בין המפענחים היא גדולה יותר. ידוע, שאותם מפענחים עשויים לפענח את אותו ניטור באופן שונה, במועדים שונים". לפיכך, נייר העמדה מתריע על כך ש"קיים שיעור גבוה של 'אזעקות שווא' בהערכת מצב העובר, המסתמכת על הניטור (דהיינו, איבחון תבניות פתלוגיות, בעוברים שאינם מקופחים...".

     

    המוניטור לא בא להחליף את המעקב הרפואי האנושי ואת שיקול דעתו של הצוות הרפואי. אין הוא מתיימר לעשות כן ואין זה נכון לייחס לו זאת. הניסיון הקליני של המערך הרפואי על דרגותיו השונות, החל מצוות הסיעוד וכלה ברופאים הבכירים ובמנהלי המחלקות, הוא הבסיס למתן טיפול רפואי הולם וראוי. הכלים הטכנולוגיים ובדיקות המעבדה הם כלי עזר חשוב, אך אין תחליף לשיקול הדעת הרפואי המתבסס על ניסיון קליני. הצוות הרפואי עוקב אחר המטופל ומתרשם ממצבו על בסיס עיבוד מכלול הנתונים כדי לקבל החלטה מושכלת ב"שעת אמת". גם נייר העמדה מעגן את הצורך בשקילת מכלול הנתונים הקליניים בעת הערכת מצב על בסיס נתוני המוניטור. בהקשר של המוניטור ומכשירים רפואיים אחרים – אין להעמידם כתחליף לשיקול הדעת. רופא או מכונה – רופא עדיף; עדיף מכשיר לצד רופא פעיל מאשר רופא לצד מכשיר פעיל.

     

    בסיס הסוגיה הנדונה בפסק הדין עומדת בחירה של אחת מכמה דרכי פעולה אפשריות, שבכל אחת מהן טמון סיכון. בחירה בדרך פעולה רפואית מתבצעת על פי שיקול דעתו של הרופא, שעליו לגייס את כישוריו וניסיונו –

     

    "...בעת מתן הטיפול הרפואי יש לרופא שיקול דעת מקצועי באשר לאופי הטיפול ולדרך הריפוי. שיקול דעת זה מתחייב ממומחיותו של הרופא בעיסוקו ומאופיו של מדע הרפואה, המאפשר לעיתים פתרונות מגוונים וגישות שונות לסיטואציות רפואיות דומות. בהפעילו את שיקול הדעת המסור לו כאמור על הרופא ליתן ביטוי הולם לכישוריו המקצועיים ולמיומנותו בתחום שבו נדרש הטיפול ועליו לרתום את יכולותיו אלה לצורך השגת התוצאות המיטביות שניתן להשיג בנסיבות העניין" ע"פ 7193/04‏ ‏יקירביץ' נ' מדינת ישראל (פורסם בנבו, 30.4.2007); ראו גם: עניין קוהרי, ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון (קטין), פ"ד מו(5) 628, 634 (1992); ע"א 4809/93 חזיזה נ' מרכז רפואי סורוקה בנגב (פורסם בנבו, 12.12.1996); ע"א 3264/96 קופת חולים כללית נ' פלד, פ"ד נב(4) 849, 858 (1998)).

     

    קיימת חשיבות גם לבחון את שיקול הדעת הרפואי בשעת אמת, על מנת לא להיכשל בהטיה של "החוכמה בדיעבד" (ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ"ד נו(2) 936, 950-951; ע"א 280/60 פרדו נ' חפץ-פלדמן, פ"ד טו 1974, 1977 (1961)).

     

    הסתכלות על התמונה ממעוף הציפור מצביעה על כך שמהלך הלידה התנהל כראוי. אף לפי מומחה התובעים, עד ליום 14.9.2010 הצוות הרפואי לא התרשל. במילים אחרות, ביצע את כל הנדרש כראוי ולא עשה שום מעשה שלא היה צריך לעשות. לתובעת נערך מבחן צירים (OCT) שנמצא תקין (שלילי) ואף מומחה התובעים מאשר זאת (עמ' 65). נזכיר עוד כי במהלך כל יום 13.9.2010 לא נרשם שום תיעוד חריג בתיעוד המוניטור. זאת ועוד, עולה כי הלידה התקדמה כראוי לרבות פתיחה ומתן אפידורל בשל הצירים. אמנם, ביום 14.9.2010 נרשם תיעוד חריג אך הוא זכה לתיעוד ולטיפול ראוי מצד הצוות הרפואי.

     

36. הנתונים שעולים מן המוניטור של יום 14.9.2010 לא מחייבים את המסקנות להן טוענים התובעים, ובפרט כי היה צריך לבצע ניתוח קיסרי בשלב מוקדם יותר. נזכיר כי בשעה 12:30 הוחלט על ניתוח חירום. נבקש להדגיש כי גם לפי טענת מומחה הנתבעים, הממצאים במוניטור שהיו בסביבות השעה 9:00 אף הם לא חייבו ניתוח קיסרי מיידי. אז מה היה צריך לעשות לגישתו? "בתשע היה צריך לשבת שוב...ולראות איפה טעינו ומה אנחנו עושים מה אנחנו צריכים לעשות...החובה שלנו לדבר עם היולדת לדון איתה ולהגיד לה גברת כרגע הם כך וכך האפשרויות שלנו" (עמ' 101, ש' 16-12). הגישה שאין למהר ולהחליט על ניתוח עולה גם מנייר העמדה. שכן גם לו היה מדובר בתבנית פתולוגית של הניטור (ולא כך המקרה שלפנינו), תכנית הטיפול איננה בהכרח עריכת ניתוח לאלתר אלא "הערכת מצב לאלתר והחייאה תוך רחמית" ורק אם אין תגובה להתערבות זו – "יש לחלץ את העובר בדרך המהירות והבטוחה ביותר". תבנית ניטור ביניים, שהיא אינה פתולוגית, מחייבת הערכה של מצב העובר, תוך התחשבות במכלול הנתונים הקליניים. שימוש בתבחינים נוספים להערכת המצב ו"בחינת תגובתו להחייאה תוך רחמית" וכל זאת לצורך הערכה מחודשת של המצב וקביעת עיתוי החילוץ מהרחם. נזכיר בהקשר זה כי בשעה 6:27 בוצעה פעולה שכזו והניטור חזר להיות תקין.

     

37. הנתונים שהובאו עד כה, לא מוליכים למסקנה כי תמונת תיעוד המוניטור מתאימה לתבנית פתולוגית. לכל היותר היא הולמת תבנית ביניים כהגדרתה לפי נייר העמדה, וזאת רק ביחס לבוקר יום 14.9.2010. בנקודה זו כי התקשיתי לקבל את עמדת מומחה הנתבעים כי לא אין המדובר בתבנית ביניים לאורך כל הדרך (עמ' 148, ש' 10; עמ' 158, ש' 13). אפילו ד"ר דרוגן ציין כי לעמדתו המוניטור הוא "בגבול קטיגוריה שתיים" (עמ' 219, ש' 3), ופרופ' ויסמן סבר כי המקטע שהוצג לו נופל לקטגוריה שתיים (עמ' 224, ש' 20). נזכיר כי תבנית פתולוגית קיימת במצב של היעדר שונות שמלווה האטות נשנות (אין טענה שהתקיים מצב של בריקרדיה). מומחה התובעים לא טוען כי קיימת תבנית של היעדר שונות, כלומר משרעת אפס (כמעט קו ישר), וכך עולה גם מדוחות הניטור. הטענה היחידה לגבי השונות היא כי במקטע הזמן בסביבות השעה 9:00 ליום 14.9.2010 חל שינוי בשונות, אך כפי שהובהר מקודם, עדיין דובר בשונות תקינה, לכל הפחות – לא התקיים מצב של היעדר שונות. חשוב להדגיש, בכל פרקי הזמן השונות של הדופק – החל מהחיבור למוניטור ועד לניתוח הקיסרי – הייתה תקינה. הרופאים שהעידו מטעם הנתבעים הדגישו כי גם כאשר נצפו האטות בודדות, השונות הייתה תקינה. ואכן, נייר העמדה מדגיש כי שונות היא "המדד החשוב ביותר באבחון מצבו המטבולי של העובר".

     

    זאת ועוד, אין חולק כי נצפו האטות במוניטור, אך לא די בכך, שכן חשיבות יש להישנות ההאטות, כלומר נדרש ממד של עקביות. הדבר כמעט מובן מאליו, שכן לא כל אימת שנצפתה האטה אחת או מספר האטות בודדות, יש לקפוץ למסקנה כי המדובר במצב פתולוגי, שעשוי לקרב להחלטה של עריכת ניתוח. נייר העמדה אף מכיל הגדרה ל"האטות נשנות" שמוגדרות כהאטות המתלוות ל- 50% מהצירים, לפחות, במקטע ניטור שאורכו 20 דקות. אין טענה כי הגדרה זו מתקיימת במקרה הנתון. סקירת ההאטות אף לפי גישת מומחה התובעים לא מלמדת על דפוס רפטטיבי של האטות שחייב קבלת החלטה שונה מזו שנתקבלה ועל מתן טיפול ומעקב שונים מאלו שניתנו.

     

38. בניגוד לנטען על ידי מומחה התובעים, קיים משקל למצב היילוד ונייר העמדה אף מצדד בכך. אין חולק כי היילוד נולד עם אפגר וחומציות תקינים לחלוטין (PH טבורי 7.3; אפגר 8/9). תוצאה זו מחזקת במידה מסוימת את הטענה כי ההאטות לאורך הדרך לא הצביעו על מצוקה עוברית (ובעניין זה מקובלת עלי עמדת מומחה הנתבעים, עמ' 157; ועמדת פרופ' ויסמן, עמ' 230). אם כי, יש לקחת נתון זה בעירבון מוגבל זאת, שכן נתון זה נודע בדיעבד לאחר שההחלטה לגבי עיתוי הניתוח התקבלה (ראו עדות מומחה הנתבעים (עמ' 158).

     

39. הגם שלנתוני המוניטור חשיבות, הם שיקול אחד בלבד במכלול השיקולים הנדרשים להחלטה בדבר הגישה שיש לנקוט. ליתר הנתונים לרבות הנתונים הקליניים – חשיבות. זאת ועוד, ההחלטה שהיה על הרופאים לקבל איננה בין מתווה ללא סיכונים לבין מתווה עם סיכונים, אלא בין שתי חלופות שבשתיהן קיים סיכון. נשוב ונזכיר כי התובעת עצמה מפנה לקיומו של סיכון בניתוח קיסרי, והיא עצמה מציינת כי הצוות הרפואי היה חייב לנקוט בכל האמצעים כדי להימנע מהניתוח. ד"ר פלג הסביר כי "אשה [עם BMI גבוה] עם מיעוט מי שפיר, עם השראת לידה וכו' וכו', היא קנדידטית מאד לא טובה לניתוח קיסרי..." (עמ' 93, ש' 1). העובדה כי בסופו של דבר נדרש ניתוח אין משמעותו כי ההחלטה בשעת אמת לא לבצע ניתוח הייתה רשלנית, וקביעה כזו תהיה משום חוכמה בדיעבד, הן בפרספקטיבה היום, לא כל שכן בבחינת הדברים סמוך לפני עריכת הניתוח. עם התעורר הצורך לביצוע הניתוח בשלב השני של הלידה, לא ניתן היה להחזיר את הגלגל אחורה ולבצע ניתוח בשלב הראשון של הלידה. במילים אחרות, ההחלטה לא לבצע ניתוח בשלב הראשון של הלידה, היא החלטה סבירה, בשל הסיכונים הכרוכים בניתוח זה. לקיחת סיכון סביר זה, הביאה להתקדמות בציר הזמן עד לשלב השני של הלידה, והתממשות הסיכון בכך שהתובעת לא נותחה, לא מעידה כי ההחלטה לא לנתח היא בלתי סבירה.

     

40. כאמור, בשלב מסוים לאחר שאובחנה האטה משתנה (שתועדה בגיליון בשעה 6:27) בוצעו פעולות שלאחריהן הניטור הצביע על תקינות המהלך. מומחה התובעים לא חולק על נכונות פעולות אלו, אך לסברתו – היה מקום לבצע בנוסף הזלפת נוזלים לתוך הרחם (Amnioinfusion), משום שפעולה זו הייתה עשויה למנוע את התדרדרות הדופק העוברי בהמשך והצורך בניתוח קיסרי בשלב מאוחר יותר. מומחה התובעים ציין, כי נוכח האטות אטיפיות חוזרות שהופיעו החל בשעה 4:45 כי "היה על הצוות למנוע את הלחץ המשוער על חבל הטבור על ידי הזלפת נוזלים לחלל הרחם...ולהיערך במקביל לניתוח קיסרי. משלא בוצעו אלו, היה על הצוות המטפל לחלץ את העובר באמצעות ניתוח קיסרי, לכל המאוחר בסמוך לשעה 9:00 (במועד זה נוסף למרכבי ההאטות האטיפיות גם המרכיב של ירידה בולטת בוואריאביליות (ההישנות בין הפעימות)" (עמ' 8 לחוות הדעת). משלא בוצעה פעולה זו – כך ממשיכים התובעים וטוענים – התרשלו הנתבעים.

     

    אינני מקבל את הילוכם של התובעים.

     

    ראשית, כפי שנקבע מקודם נמצא כי הבסיס העובדתי הקשור לקיומן של האטות, עליו הניח מומחה התובעים את מסקנתו כי היה מקום להזלפת נוזלים – אינו בסיס מוצק. מכאן גם מתערערת המסקנה שהיה צריך לבצע הזלפת נוזלים.

     

    שנית, אם ניצמד לנייר העמדה, הזלפת נוזלים לתוך חלל הרחם, היא אחת מיני מספר פעולות החייאה תוך רחמית של העובר שניתן לשקול לבצען, במידה וקיימות האטות משתנות שמצדיקות זאת. מלבד הזלפת נוזלים, ניתן לבצע פעולות כגון, שינוי תנוחת היולדת, מתן חמצן במסכה, הזלפה תוך ורידית של נוזלים, הפסקת מתן אוקסיטוצין או הקטנת המינון, ועוד. נזכיר כי בשעה 6:25 בוצעה פעולה של החייאה תוך רחמית – שכללה שינוי תנוחה, חיבור לחמצן ונוזלים. לאחר פעולה זו ההאטה חלפה והניטור חזר להיות תקין. אם כך, לא ברור מדוע היה צריך להוסיף ולנקוט צעדים נוספים משהצעדים שננקטו הובילו לתוצאה הרצויה. נשוב ונזכיר כי הניטור לא הצביע על תבנית פתולוגית אלא על מצב ביניים (וזאת בשלב מתקדם מאד של הלידה), שלא מנבא מצב בלתי תקין; וכי הטיפול במקרה זה מחייב הערכה של מצב העובר, תוך התחשבות במכלול הנתונים הקליניים, בין היתר בחינת תגובה להחייאה תוך רחמית, זאת על מנת לאפשר הערכה מחודשת של המצב וקביעת עיתוי החילוץ מהרחם. אלה בדיוק הפעולות שבוצעו.

     

    שלישית, מומחה הנתבעים ציין כי לא ניתן לבצע הזלפת נוזלים בשלב השני של הלידה (שכאמור החל בשעה 11:00), תשובה זו לא נותנת מענה הולם, משום שלגישת מומחה התובעים היה צריך לבצע הזלפת נוזלים מספר שעות לפני שלב הלידה השני. ואולם, מקובלים עליי דבריו של פרופ' ויסמן, שציין בעדותו בבית המשפט כי "הזלפת נוזלים זה טוב כשיש לי האטות שאני רואה אותן בתחילת לידה אבל כשיש לי פה שבעה סנטימטר, עכשיו אין לי יותר מדי מה להוסיף נוזלים שייצאו כל הזמן בפתיחה כזו גדולה" (עמ' 230, ש' 5; ראו גם סעיף 36 לתצהיר ד"ר שטיינברג). הסבר זה נשמע הגיוני ונזכיר כי בבוקר של יום 14.9.2010 הייתה פתיחה של 7 ס"מ בצוואר הרחם. כמו כן, נראה שקיים קושי טכני בביצוע פעולה זו בשלב מתקדם של הלידה (עמ' 207). למותר לציין כי פעולה זו אינה נטולת סיכונים. פרופ' ויסמן עמד על הסיכונים לכך שכוללים בין היתר הפרעות באלקטרוליטים והכנסת זיהום (עמ' 230, ש' 9). גם מומחה התובעים מאשר קיומם של סיכונים בפעולה זו (עמ' 92, ש' 1).

     

    רביעית, מומחה התובעים מזכיר את מיעוט מי השפיר כסיבה אפשרית להאטות המשתנות, אולם אין המדובר בסיבה אפשרית יחידה (עמ' 66, ש' 16-7), ואין להוציא מכלל אפשרות תיעוד מוטעה בשל סיבות טכניות (עמ' 70, ש' 4-1). מומחה התובעים ציין בעדותו כי "..אם המטפלים יוצאים בהרגשה שזה לא לגמרי ברור להם, הרישום לא ברור, אין כאן חד משמעי דבר שקרה, לפחות הייתי שומר את זה טוב בראש שלי..." (עמ' 62; עמ' 70). אכן, הצוות הרפואי היה צריך לשים את מכלול הנתונים לרבות הסיכונים הספציפיים אצל התובעת. אולם, נזכיר כי החלופות שעמדו על הפרק שתיהן כללו סיכונים – קבלת החלטה לנתח את התובעת בשלב מקודם, כשלא הייתה סיבה עם כל הקושי בכך בנתוני התובעת; או קבלת החלטה לא לנתח ואז להתקדם עם אפשרות (סיכון) לניתוח בשלב הלידה השני. לא ניתן לומר כי קבלת ההחלטה שלא לנתח בשלב שלפני שלב הלידה השני סמוך לפני פתיחה מלאה של צוואר הרחם, היא החלטה בלתי סבירה. הסברנו לעיל כי התיעוד לא חייב ניתוח אלא סמוך למועד בו הוא בוצע.

     

41. אכן, עיון בגיליון הטיפול וכן בדוח הסיעודי מגלה כי בין השעה 8:09, שאז נרשם כי הניטור תקין לבין השעה 12:02 שבו אבחנה אותה רופאה האטות משתנות והדברים התגלגלו מהר לניתוח קיסרי, התובעת לא זכתה למעקב, הן מהצוות הסיעודי והן מהצוות הרפואי. מסקנה זו נלמדת מהיעדר תיעוד הן בגיליון הרפואי (עמ' 84 למוצגי הנתבעים) והן בדיווח הסיעוד (עמ' 94 למוצגי הנתבעים), והיא מתיישבת עם האמור בתצהיר התובע לגבי השתלשלות הדברים (סעיף 5 לתצהיר). לעמדתי, יש בכך משום התרשלות במעקב אחר מצב התובעת. באותו שלב התובעת הייתה בשלב קריטי של הלידה, זאת בשל מספר גורמים: הראשון, התובעת הייתה בשלב מתקדם של הלידה, נזכיר כי בסמוך לשעה 6:30 הייתה פתיחה של 7 ס"מ ובשעה 11:00 הייתה פתיחה גמורה של צוואר הרחם; השני – העובדה כי בשעה 6:27 תועדה האטה משתנה שבעקבותיה ניתן לתובעת טיפול ובשעה 9:00 תועדו ממצאים של האטה ושינוי בשונות; השלישי – גורמי הסיכון בהם הייתה התובעת מלכתחילה שכוללים בין היתר מי שפיר ו- BMI גבוה. מצב הדברים חייב מעקב רפואי צמוד יותר אחר מצבה של התובעת. הותרת התובעת ארבע שעות ללא שום השגחה – מהווה התרשלות. מסקנה זו עולה בקנה אחד עם נייר העמדה אשר מחייב, כאמור, מעקב הדוק יותר אחר הליך לידה שבו הניטור מצביע על תבנית ביניים. עם זאת, אינני סבור כי היעדר מעקב בפרק זמן זה (ובכלל) הוא שגרם לקבלת ההחלטה בדבר הניתוח במועד בו היא התקבלה, משום שגם לו היה מעקב הייתה מתקבלת אותה החלטה. במילים אחרות, אין קשר סיבתי בין התרשלות זו לבין העובדה כי לא נערך ניתוח מוקדם מהמועד בו הוא בוצע – כפי שהדברים הובהרו בפירוט מקודם. עם זאת אעיר כבר עתה, כי היעדר הפיקוח מעיד גם על כך שהתובעת לא קיבלה הסבר ראוי, עניין שעשוי להיות רלוונטי לגבי הטענה לפגיעה באוטונומיה. ועל כך – בהמשך.

     

42. המסקנה אפוא כי הנני דוחה את טענת התובעים לכך שהתקיימו יסודות עוולת הרשלנות בכל הקשור בניהול הלידה עד לשלב בו יולדה התובעת בניתוח קיסרי. מכאן אעבור לטענות לגבי הטיפול לאחר הניתוח הקיסרי ועד שחרור התובעת מביה"ח.

     

    התרשלות בתקופת האשפוז לאחר הניתוח הקיסרי

     

43. לעמדתי, התובעים לא ביססו את טענתם לפיה ביה"ח התרשל בטיפול ובמעקב לאחר הניתוח הקיסרי. נזכיר כי התובעת שוחררה מביה"ח ביום 19.9.2010, לאחר אשפוז של ששה ימים לאחר הניתוח; אך בעקבות דימום מסיבי הובהלה לביה"ח ביום 28.9.2010 – 9 ימים לאחר השחרור ו- 15 ימים לאחר הניתוח הקיסרי. באשפוזה הנוסף, בוצעו בתובעת מספר פעולות מצילות חיים ובכלל זה גרידה של חלל הרחם שגרמה לתסמונת אשרמן. נזכיר כי התובעת לא מלינה על הפעולות שבוצעו, שהיו מחויבות המציאות, אלא על הגורמים שהובילו לאשפוזה.

     

44. בין הצדדים – בעיקר מומחי הצדדים –מחלוקת באשר לסיבת הדימום המסיבי שהוביל לאשפוז השני. חשוב לעמוד על מחלוקת זו, משום שאם אין קשר בין הניתוח הקיסרי לבין הדימום, הדבר עשוי לפרום את מארג הטענות לכשל בטיפול הרפואי לאחר הניתוח. ייאמר מיד, כי יש לדחות מכל וכל את התיזה שהציג מומחה הנתבעים, משום שאין היא מחוברת לנתוניו של התיק.

     

    לגישת מומחה הנתבעים, המקור לדימום הוא תת התכווצות הרחם (מיטת השליה) שבעטיו היה צורך בביצוע גרידה, ועל כן הדימום אינו קשור לניתוח הקיסרי. המומחה לא שולל אפשרות כי הדימום הוא כתוצאה מפתיחת הצלקת הניתוחית (עמ' 3, 5 לחוות הדעת). לעומת מומחה התובעים, מקור הדימום הוא קרע בפורניקס מימן (כיפת הנרתיק) שתוקן במהלך האשפוז השני, וכי מקור הקרע הוא בניתוח הקיסרי. לאמיתו של דבר, מומחה הנתבעים לא חולק על כך שנתגלה קרע בפורניקס, אולם לגישתו הקרע נבע מהפעולות האגרסיביות שבוצעו במהלך ההתערבות הכירורגית הדחופה שבוצעה באשפוז השני. לדבריו "לאישה שמגיעה בשוק כזה חמור, חלק מהפעולות עצמן יכולות לגרום למה שנקר[א] לקרע הטרוגני אם זה בתפיסת הצוואה אם זה בגרידה אם זה בהכנסת בלון...אני ראיתי את זה לא אחת ולא שתיים שהקרע נוצר כתוצאה מהפעולות" (עמ' 197, עמ' 199). אין בידי לקבל עמדת מומחה הנתבעת ועדיפה עמדתו של מומחה התובעים. אפרט.

     

    התיזה שהוצגה על ידי מומחה הנתבעים לא צוינה בחוות דעתו והועלתה באופן מפורש רק בעדותו בבית המשפט. מומחה הנתבעים טען בחקירתו בבית המשפט, שמסקנתו כי הקרע נוצר בעקבות הניתוח התבססה בין היתר על שיחה עם פרופ' דרוגן (עמ' 200, ש' 17), ואולם, פרופ' דרוגן שלל כי נפגש עם מומחה הנתבעים (עמ' 212, ש' 9-6). פרופ' דרוגן אף לא צידד בתזה זו, לא בתצהירו ולא בעדותו בבית המשפט. נדגיש בשלב מסוים של הניתוח הגיע ד"ר דרוגן והשתתף בו (עמ' 278 למוצגי הנתבעים).

     

    חשוב מכך, התיזה שמציע מומחה הנתבעים לא מתיישבת עם התיעוד הרפואי ממהלך הניתוח באשפוז השני, ולא עולה בקנה אחד עם עדויות הרופאים שערכו את הניתוח, ובראשם מנהל חדר הלידה פרופ' דרוגן.

     

    בדוח הניתוח המפורט (מיום 28.9.2010) נרשם כך: "... בוצעה בדיקה נרתיקית וביקורת צוואר הרחם במטרה לאתר את מקור הדימום. רושם שהדימום מקורו מתוך הרחם לאור כך בוצעה גרידת חלל הרחם. במהלך הגרידה עדיין דימום עם קרישי דם, לא הוצא חומר הריוני, הוצאו קרישי דם....לאור המשך הדימום קיבלה ציטוטק...ופיטוצין....עדיין דימום מתוך הרחם... למרות טיפול שמרני רושם שלא ניתן להשתלט על הדימום...עקב המשך הדימום הוחלט על ביצוע ביקורת חוזרת של הנרתיק וצוואר הרחם. במהלך הבדיקה דימום נרתיקי מוגבר. תוך כדי הבדיקה נתגלה אזור החשוד לקרע בפורניקס הימני, ללא גישה נרתיקית נוחה. כיוון שכך הוחלט על תיקון הקרע בגישה בטנית...בוצעו [תפרים] עד עצירת הדימום" (עמ' 278 למוצגי הנתבעים; ההדגשה לא במקור – מ"ע].

     

    בעדותו בבית המשפט אישר פרופ' דרוגן כי "[ב]זמן הניתוח היה אקסטנציה של החתך בבטן כתוצאה מזה שהניתוח [הקיסרי] בוצע בפתיחה...שלמה" (עמ' 222, ש' 12-4). דברים אלו מתיישבים דווקא עם גישת מומחה התובעים, אשר הסביר כי במצב של פתיחה גמורה קשה להבחין בין הסגמנט של הרחם לנרתיק, אשר נקרע בקלות רבה שלא כמו שריר הרחם. מצב זה עלול לגרום לאקסטנציה, כלומר חתך בנרתיק וזהו אחד הסיכונים בניתוח בשלב השני של הלידה (עמ' 108, ש' 22-11 וראו גם ת/5). יוער כי מומחה התובעים לא חולק על מקצועיות הרופאים באשר להחלטה לבצע את הניתוח ובאשר למהלך הניתוח עצמו (עמ' 104, ש' 21-16).

     

45. קבלת העמדה כי הדימום שהוביל לאשפוז השני מקורו בקרע שנגרם בניתוח הקיסרי, מצביעה על קיום קשר בין הניתוח הקיסרי לדימום, שחייב ביצוע הפעולה הבלתי נמנעת שהובילה להתפתחות תסמונת אשרמן. מסקנה זו מאפשרת לסלול את הדרך לשאלה הבאה והיא אם הנתבעים התרשלו במעקב ובטיפול שניתן לתובעת לאחר הניתוח הקיסרי? לעמדתי, התשובה לשאלה זו גם היא בשלילה. אפרט.

     

46. מומחה התובעים סבור כי נתוניה של התובעת לאחר הניתוח הקיסרי חייבו לבצע "בדיקה פיסיקלית ומיילדותית מלאה ע"י רופא מנוסה (בכיר) ובמקביל בדיקת אולטרסאונד בטנית – כל אלא לא בוצעו" (עמ' 11 לחוות הדעת). מומחה התובעים מבסס מסקנתו זו על הסיכון המוגבר לדימום לאחר ניתוח קיסרי, סיכון שהוא הגורם העיקר לצורך בפתיחת בטן חוזרת לאחר ניתוח קיסרי.

     

47. דומה שעיקר המחלוקת איננה בשאלה אם לאחר הניתוח הקיסרי המורכב בו התובעת איבדה כמות משמעותית של דם בעקבות דימום, יש צורך במעקב קפדני. הדבר ברור ואף ניתן לומר כי מובן מאליו. חלק מהצוות הרפואי שטיפל בתובעת אף מאשר תובנה זו (ד"ר ארגז, עמ' 243, ש' 13-7). עוד בדוח הניתוח צוין "מעקב סימנים חיוניים כל שעה עד התייצבות" (עמ' 130 למוצגי הנתבעים); וד"ר וינטר שבדקה את התובעת יום לאחר הניתוח, רשמה בגיליון המעקב "נמשיך לעקוב אחר סימנים חיוניים ובדיקות מעבדה" (עמ' 85 למוצגי הנתבעים). השאלה העיקרית היא האם בית החולים התרשל במעקב ובטיפול לאחר הניתוח הקיסרי. לעמדתי התשובה לכך היא בשלילה.

     

48. לאחר הניתוח, אושפזה התובעת עד ליום 19.9.2010. במהלך אשפוזה הייתה תחת מעקב רפואי שעקב אחר ההתפתחויות במצבה. בדוח הניתוח צוין "בהתעוררות אירוע של דימום נרתיקי מוגבר, יציבה המודינמית וערנית, קיבלה פטוצין...וציטוטוק. רחם התכווץ היטב, דימום פסק" (עמ' 128 למוצגי הנתבעים; ראו גם גיליון התעוררות, עמ' 157 למוצגי הנתבעת בו נרשם כי "בקבלתה להתעוררות נבדקה ע"י מנתחים..." וכי בשעה 14:30 נבדקה ע"י ד"ר ויסמן). בשעה 18:24 נרשם בגיליון על ידי ד"ר ארגז, כי הוא בדק את התובעת בהתעוררות פעמיים עקב דימום מוגבר; כי בבדיקה בשעה 16:00 לא היה דימום מוגבר, אין דימום בהפעלת לחץ, וכי לחצי הדם והדופק תקינים. כן ציין הרופא כי "המוגלובין ירד מ 13 ל 11". הרופא הוסיף ורשם כי "כעת נבדקה שוב, בדיקות דם נפסל, ע"פ גאזים המוגלובין סביב 7. ל"ד 90/60 דופק 120...ללא דימום בלחיצה". כמו כן, צוין כי בוצעה בדיקת אולטרסאונד ולפיו נמצאו קרישי דם ברחם אך לא נצפה דם בבטן (עמ' 84 למוצגי הנתבעים).

     

     

49. בהמשך, הייתה התובעת תחת מעקב רפואי שתועד בגיליון הרפואי וכן בגיליון הסיעודי ונביא להלן את עיקרי הדברים:

     

    14.9.2010 – בשעה 20:39 בדק ד"ר ארגז את התובעת וציין כי היא חשה בטוב, כי מדדי לחץ דם ודופק שמורים וכי קיים דימום קל שלא התגבר בלחיצה; בשעה 22:58 נבדקה שוב על ידי אותו רופא שציין כי התובעת חשה בטוב, לחצי דם ודופק תקינים, רחם יותר מכווץ ודימום תקין וכי ההמוגלובין לאחר 4 מנות – 10% בגרם.

     

    15.9.2010 – בשעה 00:32 נבדקה על ידי ד"ר ארגז שציין כי התובעת חשה בטוב והדימום תקין; בשעה 6:19 רשמה ד"ר ברייזמן כי התובעת מרגישה בטוב, ללא תלונות, לחת הדם והדופק סדיר, וכי דימום תקין. הרופאה ציינה כי ערכי ההמוגלובין 8.7 (גרם%). בשעה 8:57 סקרה ד"ר וינטר את השתלשלות הדברים ורשמה כי הבוקר התובעת חשה טוב, לחץ דם ודופק סדירים וללא חום וכי הדימום הנרתיקי תקין; כן צוין כי ערך ההמוגלובין 8.7; ד"ר וינטר סיכמה כי המצב כעת טוב וכי יימשך המעקב אחר סימנים חיוניים ובדיקות מעבדה.

     

    16.9.2010 – בגיליון ביקור הרופאים לא נרשם דבר ועל כן המסקנה שהתובעת לא נבדקה על ידי רופא. מהדיווח הסיעודי נרשם בשעה 5:35, כי התובעת ישנה טוב ללא תלונות וכי בבוקר קמה הסתובבה מעט וכי נראית חיוורת". בשעה 11:14 נרשם כי מצבה טוב וכי הגיעו תוצאות מעבדה שהוצגו בפני פרופ' טלר; בשעה 22:24 נרשם כי התובעת מרגישה טוב וכי מתניידת מעט במחלקה.

     

    17.9.2010 – בשעה 8:35 נבדקה על ידי ד"ר וינטר שציינה כי התובעת חשה בטוב וללא חום, כי היא ניידת וכי ערך ההמוגלובין 8.5. בדוח הסיעודי צוין בשעה 4:13 "ללא תלונות פרט לכאבים בצלקת" וכך גם בשעה 6:09; בשעה 11:40 נרשם כי התובעת מרגישה טוב, מתניידת באופן עצמאי וכי הדימום תקין; דיווח דומה נרשם גם בשעה 17:30.

     

    18.9.2010 – צוין על ידי ד"ר כהן כי התובעת אינה בחדרה. מהדוח הסיעודי עולה כי בשעה 5:15 נרשם כי התובעת ישנה ללא תלונות וכי הניקה בלילה; בשעה 11:20 צוין כי היא מרגישה טוב, מטפלת בתינוק ומניקה וכי היא עצמאית וכן צוין כי היא עומדת להשתחרר מחר; רישום נוסף, דומה, היה בשעה 15:58.

     

    19.9.2010 – נרשם על ידי פרופ' טלר "לוכיה תקינה, ללא חום סיסטמטי, מהלך תקין, מניקה, ניידת, רחם מכווץ..." ועל כן החליט על שחרורה.

     

    (הגיליון עמ' 86-84 למוצגי הנתבעים; הדיווח הסיעודי עמ' 101-95 למוצגי הנתבעים).

     

    במכתב השחור צוין בין היתר "במהלך הניתוח קרע לטרלי ברחם שנתפר. בהתעוררות ארוע של דימום נרתיקי מוגבר. יציבה המודינמית וערנית. קיבלה פיטוצין IV וציטוטוק 100 מק"ג רקטלי. רחם התכווץ היטב, דימום פסק. לאור ירידת ערכי המוגלובין עד 7.3, קבלה 4 מנות דם ופלסמה. המוגלובין טרם שחרורה 8.5 גרם%. בשחרור רחם מכווץ, צלקת ניתוחית ללא סימני זיהום, לוכיה תקינה" [לוכיה – הפרשה דמית – מ"ע, עמ' 272, ש' 11]. ודוק: שחרור התובעת היה לאחר הערכת מצב שנערכה על ידי פרופ' טלר ששימש אז רופא מומחה במיילדות ובאולטרסאונד בביה"ח.

     

50. על רקע תמונת מצב זו, אין לקבל את הטענה כי הנתבעים התרשלו במעקב הרפואי לאחר הניתוח הקיסרי. כפי שעולה מן הרשומות הרפואיות, התובעת הייתה תחת מעקב רפואי הן על ידי רופאים והן על ידי הצוות הסעודי, ומן המעקב עולה כי מצבה הלך והשתפר יום לאחר יום. הבדיקות הקליניות, התרשמות הצוות הרפואי ובדיקות המעבדה תאמו מסקנה זו.

     

51. אינני סבור שיש מקום לקבל את טענת התובעים לגבי איכות ומיומנות הצוות הרפואי שטיפל בה ובפרט טענתה כי רופאים בכירים יותר היו צריכים לעקוב אחר מצבה. לא הונחה תשתית ראייתית כי הצוות הרפואי שטיפל בתובעת לא היה מיומן, ולא הוכח כי המערך הרפואי לא היה מיומן ביחס לסטנדרט המקובל (ובתוך כך גם לא הוכח אם קיים סטנדרט שונה מזה שהיה). כמו כן, לא הונחה תשתית לקשר סיבתי בין מיומנות הרופאים לבין התוצאה (ראו והשוו: ע"א 7692/09 ‏מרעי נ' בית חולים "משפחה קדושה"‏ (פורסם בנבו, 28.2.2011)). לאחר ההתאוששות הייתה התובעת במעקב ד"ר ארגז, מומחה במיילדות ואולטרסאונד, שהיה אז רופא מתמחה בשנה הרביעית ואחראי תורנות בביה"ח; לאחר מכן טופלה על ידי ד"ר ויטנר שהייתה מתמחה. עוד עולה כי ד"ר ארגז התייעץ עם רופאים כוננים ואף עם מנהל המחלקה (עמ' 241, ש' 14-12). כמו כן עולה כי פרופ' טלר – רופא מומחה – הוא זה שהעריך את מצבה של התובעת לקראת השחרור ואף עקב אחר תוצאות המעבדה במהלך האשפוז. אם הזכרנו את עניין השחרור, כעולה מתצהיר התובע, הוא שוחח עם מנהל המחלקה לקראת השחרור (סעיף 10).

     

52. כך גם אינני סבור כי ניתן לקבל את טענת התובעים, כי הייתה התרשלות בכך שהתובעת לא הייתה במעקב באופן תדיר יותר. אך טבעי כי סמוך לאחר הניתוח ועד שמצב התובעת יתייצב, היא תהיה במעקב אינטנסיבי, אך אט אט עם התייצבות מצבה, תדירות המעקב והבדיקות תפחת. תובנה זו, המובנת מאליה, מתיישבת עם עדויות הרופאים מטעם הנתבעים (עדות ד"ר ארגז, עמ' 241, ש' 7-17, 14-10; עדות מומחה הנתבעים, עמ' 188, ש' 13). נשוב ונזכיר כי שחרור התובעת היה לאחר שרופא מומחה סקר את הנתונים והעריך כי מצבה הוטב ומאפשר את השחרור.

     

53. גם לגבי המעקב אחר התובעת ובפרט ההחלטה על השחרור, אינני סבור כי ניתן לקבוע כי הנתבעים התרשלו. לעמדתי יש להביט על מכלול הנתונים ואין למקד את המבט בנתונים קונקרטיים תוך התעלמות מהתמונה הכוללת. בצדק ציינה ד"ר ויטנר בעדותה כי "[...] ברור שזו תמונה יותר רחבה, צריך לראות איך היא נראית, צריך לראות איך היא מרגישה, צריך לראות את הלחץ דם צריך לראות את הדופק...[זו] תמונה קלינית קצת יותר רחבה, זה לא רק המוגלובין, זאת אומרת אנחנו לא מטפלים בבדיקות מעבדה, זה תמיד חלק מתמונה רחבה יותר" (עמ' 263, ש' 21-17; וכן ראו עדות פרופ' טלר עמ' 272, ש' 15-8; ד"ר ארגז, עמ' 282; וד"ר שטיינברג עמ' 282, ש' 11-3). התמונה בכללותה הצביעה על כך שחל שיפור במצב התובעת עד אשר רופא מומחה סבר, שעל בסיס מכלול הנתונים ניתן לשחררה. האם ניתן לומר כי החלטה זו היא בלתי סבירה? לעמדתי – לא.

     

54. על אף העמדה כי ראוי להסתכל על מצב התובעת בראיה קלינית רחבה, לא אפסח על שתי טענות ממוקדות שהעלתה התובעת בנוגע לטיפול ולמעקב. הטענה לכשל במעקב אחר רמת ההמוגלובין והצורך בביצוע בדיקת אולטרסאונד.

     

55. ההמוגלובין. לעמדת מומחה התובעים, הנתבעים התרשלו במעקב אחר רמות ההמוגלובין אצל התובעת. וזה הילוכו של המומחה: בעת השחרור הייתה התובעת עם ערך המוגלובין של 8.5 בעוד שערך ההמוגלובין עם קבלת למחלקת יולדות צריך להיות 9.3 – וזאת מדוע? משום שבקבלת התובעת ליחידת ההתעוררות ערך ההמוגלובין היה 7.3 והיא קיבלה 4 מנות דם ו- 2 מנות FFP. לפי חישוב המומחה, כל מנת דם דחוס אמורה להעלות את ערך ההמוגלובין ב 1 ג'/%. בהמשך לאחר הניתוח קיבלה התובעת עד שתי מנות דם דחוס דבר שהיה אמור להביא את ערך ההמוגלובין ל- 11.3 בקירוב ואילו יומיים לפני השחרור (17.9.2010) ערך ההמוגלובין היה 7.6 כלומר ערך נמוך ב 3.7 מזה הצפוי. לסברת המומחה ערך זה עלול לבטא דמם חיצוני או תוך בטני של כמעט שני ליטר, שכן ירידה של 1 גר'% בערך ההמוגלובין מבטא דמם של 500 מ"ל. לגישת המומחה הואיל ובזמן שחרור היולדת נתקבל ערך המוגלובין של 8.5, הרי ערך זה מצביע על אובדן אפשרי של דם של כמעט ליטר וחצי (1,400 מ"ל).

     

    אינני מקבל את גישתו של מומחה התובעים באשר לחישוב המתמטי שהוא ערך בנוגע לרמת ההמוגלובין. ראשית, נראה סבירה יותר גישתו של פרופ' טלר, אשר טיפל בתובעת והורה על שחרורה. פרופ' טלר ציין בעדותו כי "אנחנו יודעים שינויים של המוגלובין אמנם זה חלק מהמדדים אבל צריך לזכור שאישה אחרי ניתוח קיסרי ואחרי שהיא קיבלה המון נוזלים ומנות דם, יש, באופן פיזיולוגי... שינויים גדולים בנפח הדם אצל אישה בהיריון, נפח הדם עולה עד 50% לעומת המצד לא בהיריון, ואחרי לידה נפח הדם מתכווץ, אבל שהיא קיבלה נוזלים זה יכול לגרום לדילול...." (עמ' 272, ש 18-24). שנית, מדד ההמוגלובין היו מיוצב לאחר הניתוח, אמנם סמוך לאחר הניתוח חלה ירידה, אך לאחר מכן בימים 15.9 נמדד ערך של 8.7 ביום 16.9 נמדד ערך של 7.6 וביום השחרור נמדד ערך של 8.5 (מבלי שהיא קיבלה עוד מנות דם, עמ' 273, ש' 18-17). שלישית, גישת מומחה התובעים כי התובעת איבדה דם והיא עדיין מדממת, לא מתיישבת עם המדדים החיוניים שנמדדו אצל התובעת ולא הולמת את תיאור מצבה כפי שתועד במהלך המעקב אחר מצבה, הן על ידי הרופאים והן על ידי הצוות הסיעודי – אשר כלל הטבה ושיפור יחסיים מיום ליום. פרופ' טלר אף הוסיף וציין כי "אשה שמדממת שני ליטר אנחנו נמצא אצלה עליה בדופק, טכיקרדיה" (עמ' 273, ש' 23) ואין חולק כי מצב זה לא היה אצל התובעת. במלים אחרות, אין זה סביר כי התובעת תדמם דימום מסיבי ומדדיה החיוניים יהיו תקינים. רביעית, נזכיר כי התובעת שוחררה ביום 19.9.2010 והדימום המסיבי ממנו סבלה היה בחלוף תשעה ימים. רביעית, נזכיר כי לתובעת נערכה בדיקת אולטרסאונד לאחר הניתוח שלא הראה דימום בתוך הבטן, וכי הדימום המסיבי ממנו סבלה היה בחלוף תשעה ימים ממועד השחרור.

     

56. אולטרסאונד. אין חולק שלתובעת בוצעה בדיקת אולטרסאונד לאחר הניתוח. על חשיבות בדיקת האולטרסאונד העיד ד"ר ארגז וציין כך: "...יש לנו שני מקומות שאליהם היא יכולה לדמם. מקום אחד זה...לנרתיק, הרחם עדיין פתוח, [היא] הייתה בלידה והרחם יכול לדמם לנרתיק, כך שאני יכול להעריך את כמות הדימום לפי בדיקת הרחם, ללחוץ על הרחם לראות אם יוצא דם...אבל יכול להיות שיהיה גם דימום לתוך הבטן, בשביל זה עושים אולטרסאונד, אם הרחם מדמם לתוך הבטן עצמה אז האולטרסאונד יראה את זה..." (עמ' 242, ש' 13-6). ואכן, בדיקת אולטרסאונד לאחר הניתוח לא הצביעה על דימום בבטן. אמנם, בדיקת אולטרסאונד היא בדיקה פשוטה וזולה יחסית, אולם יש לקחת בחשבון פרמטרים נוספים מלבד השיקול של עלות מניעת הנזק. בכלל זאת יש לתת את הדעת לעובדה כי משאביו של בית החולים הם מוגבלים, ואין המדובר רק במשאבים פיזיים של המכונה אלא גם בהקצאת כוח אדם לצורך תפעולה ותעדוף לפי דחיפות וצורך רפואי. מעבר לכך, מצבה של התובעת והמדדים שנמדדו הצביעו על תמונה קלינית טובה. לפיכך, מקובלת עליי הטענה שאי עריכת בדיקת אולטרסאונד – בנסיבות הכוללות – לא מהווה התרשלות.

     

57. לבסוף אתייחס לטענת התובעת לגבי ההנחיות בשחרור. אינני מקבל את טענת מומחה התובעים, כי ההנחיות שניתנו לתובעת עם שחרורה לא היו מספקות ומכאן שהליך שחרורה מביה"ח לא נערך כראוי. במכתב השחרור ניתנו ההמלצות הבאות: "נטילת תכשירי ברזל 2 ליום למשך 6 שבועות ביקורת רופא נשים בעוד 6 שבועות במידה וכאבי בטן/חום מעל 38 או הפרשה מצלקת ניתוחית לפנות למיון". זאת ועוד, התובעת אישרה בעדותה כי ניתנו לה הנחיות בשחרור לגבי הדימום הן על ידי האחיות והן על ידי הרופא (עמ' 31, ש' 24-19; עמ' 32, ש' 14-10).

     

    אינני סבור כי במתן המלצות אלו יש משום התרשלות. זאת ועוד, יש בסיס לסברה שדווקא במקרה של הנחיות שנועדו לעמוד על המשמר פן יתפתחו תופעות למיניהן לאחר ביצוע פרוצדורה רפואית, עדיף כי אלו יהנו ממידה של כלליות. מתן הנחיות כלליות להבדיל מהנחיות נקודתיות ומפורטות עשוי להניב תוצאה טובה יותר עבור המטופל, וזאת בשני מובנים: הראשון, תפיסה של כמה שיותר תופעות רפואיות, צפויות או שאינן צפויות, בעקבות הטיפול הרפואי; השני, שחרור המטופל מהצורך להפעיל שיקול דעת עצמאי – מתי עליו לפנות לסיוע רפואי ומתי לא, דבר שעשוי להניא אותו מפניה לקבלת טיפול רפואי מהחשש שפנייתו תתפרש כלא מוצדקת. כך, במקרה שלפנינו דווקא ההנחיה שעל התובעת לפנות למיון במקרה של כאבי בטן או חום מעל 38, עדיפה על פני הנחיה מפורטת מדי שהייתה עלולה "לפספס" התפתחויות שמחייבות טיפול מיידי או שהייתה מותירה התלבטות אצל התובעת מתי עליה לפנות לרופא ומתי לא.

     

58. אינני מתעלם מעדותם של התובעים. התובעת תיארה בתצהירה ובעדותה כי הרגישה חולשה לאחר הניתוח הקיסרי וכי זוגה, התובע, אף שוחח עם מנהל המחלקה על כך (ראו בין היתר סעיפים 8, 10 לתצהיר התובעת). אני משוכנע שכך היה המצב וכי אכן התובעת הרגישה חלשה. תחושותיהם הסובייקטיביות של התובעים על רקע התוצאה שנגרמה יותר מאשר מובנת, אולם בשעת אמת ניתן היה לייחס את מצב התובעת לכך שהיא עברה ניתוח קיסרי ולאו דווקא לצפי לדימום מסיבי בעוד יותר משבוע.

     

    סיכום ביניים

     

59. כאמור, התובעים טענו כי הנתבעים התרשלו הן בשלב ניהול הלידה – התרשלות שהובילה לעריכת ניתוח בשלב השני של הלידה עם כל הסיכונים הכרוכים בכך; והן בשלב המעקב והטיפול לאחר הניתוח הקיסרי. לטענתם, הסיכון שנגרם בניתוח הקיסרי בשלב הלידה השני – התמשש.

     

60. ברם, ניתוח הדברים מוביל אותי למסקנה שיש לדחות את הטענה כי הנתבעים התרשלו בטיפול שניתן לתובעת, הן במהלך המעקב אחר הלידה, והן בטיפול ובמעקב שניתן לתובעת לאחר הניתוח הקיסרי שעברה.

     

61. לפיכך, ככל שהתביעה מבוססת על טענה לרשלנות – דינה להידחות. אזכיר כי בכתב התביעה צוינה עוולה של הפרת חובה חקוקה (ברובה המכריע ביחס להיעדר הסכמה מדעת). ברם, בסיכומים לא ייוחד דיון נפרד לעוולה זו. מכל מקום, אינני רואה לדון בנפרד בעוולה זו (בהקשר לשאלת ההתרשלות), משום שהדיון ממילא מוביל לאותה מסקנה בדבר דחיית התביעה. נזכיר כי הפסיקה עמדה לא אחת על החפיפה (הלא מלאה) שקיימת בין עוולת הרשלנות והפרת חובה חקוקה (ע"א 3370/12 כהן נ' גדעון, פסקאות 22-20 (פורסם בנבו, 26.1.2014)).

     

62. בשלב אז אעבור לדון בטענות התוביעה להיעדר הסכמה מדעת ולפגיעה באוטונומיה.

     

    היעדר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה

     

63. בסיכומיהם, כמו גם בכתב התביעה, טענו התובעים כי יש לפצותם בגין פגיעה באוטונומיה בשל היעדר הסכמה מדעת (סעיפים 91-87 לסיכומים; סעיפים 43-39, 47 לכתב התביעה). התובעים טוענים כי לא ניתנו להם הסברים נאותים, החל מקבלת התובעת לבית החולים ועד לשחרורה מאשפוז הלידה. בפרט, הם טוענים כי לא הובהר לתובעת לגבי הסיכון כי הלידה תסתיים בניתוח קיסרי בשל גורמי הסיכון בהם הייתה נתונה והעדיפות לבצע ניתוח לפני השלב השני של הלידה. כמו כן, נטען כי לא ניתנו הסברים על הסיכון לדימום פנימי ועל משמעות בדיקות למעקב אחר דימום. לטענת התובעת, היעדר הסכמה מדעת מגבש עילה עצמאית לפגיעה באוטונומיה. התובעים העמידו את התביעה בגין פגיעה באוטונומיה ע"ס 150,000 ₪.

     

64. לפני שנדון בטענת התובעים, נידרש לאבחנה בין היעדר הסכמה מדעת לבין פגיעה באוטונומיה – שני מושגים שצוינו על ידי התובעים בסיכומיהם. הסכמה מדעת היא דוקטרינה שמשמעותה הסכמה חופשית ורצונית לטיפול, שניתנת על יסוד כל המידע שהיה דרוש למטופל בסבירות כדי להחליט אם להסכים לטיפול המוצע ((ע"א 1303/09 קדוש נ' בית החולים ביקור חולים, פ"ד סה(3) 164, פסקה 2 לפסק דינו של כב' השופט ריבלין (2012) (להלן: עניין קדוש)). הפגיעה באוטונומיה הוכרה לראשונה בע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים כרמל חיפה, פ"ד נג(4) 526, 570 (1999) (להלן: עניין דעקה) והוגדרה כ"זכותו של כל פרט להחליט על מעשיו ומאוויו בהתאם לבחירותיו, ולפעול בהתאם לבחירות אלו". הזכות לאוטונומיה היא זכות מסגרת ממנה נגזרות זכויות פרטיקולריות (עניין דעקה, עמ' 573). הזכות הרלוונטיות לענייננו היא זכות האדם להחליט מה ייעשה בגופו, והיא נגזרת מהתפיסה כי "זכותו של אדם לכתוב בעצמו את סיפור חייו היא אחת מן הזכויות היסודיות ביותר במשטר דמוקרטי, אם לא היסודית שבהן" (ע"א 1535/13 מדינת ישראל נ' איבי, פסקה 39 לפסק דינה של כב' השופטת חיות (פורסם בנבו, 3.9.2015) (להלן: עניין איבי)). לצורך מימוש זכות זו יש להעמיד בפני המטופל את מלוא המידע הדרוש כדי להחליט אם לקבל את הטיפול אם לא, וחוסר במידע זה מוביל להסכמה שלא מדעת שפוגעת באוטונומיה של המטופל (עניין דעקה, עמ' 573; רע"א 1412/94 הסתדרות מדיצינית הדסה עין-כרם נ' גלעד, פ"ד מט(2) 512, בעמ' 525 (1995)).

     

65. בין שתי הטענות – ההסכמה מדעת והפגיעה באוטונומיה – קרבה רעיונית, שמתבטאת בחובה לגלות למטופל מידע מלא לגבי הטיפול המוצע (עניין קדוש, פסקה 13 לפסק דינו של כב' השופט עמית; יצחק עמית, "סוס הפרא של הפגיעה באוטונומיה", ספר שטרסברג כהן (אהרון ברק ואח' עורכים, 2017) 465, 467 (להלן: עמית)). הן מדוקטרינת ההסכמה מדעת והן מהטענה לפגיעה באוטונומיה, נגזרת החובה המוטלת על הרופא "לקבל את הסכמת המטופל לטיפול, תוך שהרופא נדרש למסור למטופל מידע רפואי בדבר הסיכונים והסיכויים של הטיפול" (ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ שדה, פ"ד נו(4) 746, 754-753 (2002) (להלן: עניין שטנדל)). הפרת חובתו של הרופא למתן פרטים מלאים לחולה, משמיטה את הבסיס מתחת להסכמה והופכת את ההסכמה לכזו שאיננה מדעת. הסכמה שלא מדעת מהווה פגיעה באוטונומיה. באשר לחשיבותה של הסכמה מדעת של מטופל בהליך רפואי, נקבע כי –

     

    "ההסכמה מדעת מתמקדת בראש ובראשונה בזכות להגדרה עצמית ולאוטונומיה של היחיד, כחלק מתפישת זכויות האדם וחירויות היחיד בחברה דמוקרטית-ליברלית [...] היא נובעת מזכותו של המטופל לבחור ולקבל החלטות הנוגעות לו; מזכותו של האדם שלא יתערבו בגופו ללא הסכמתו; ומעצם חובתו של המטפל לנהוג במידת זהירות במטופל שלפניו. ההסכמה מדעת היא אנטי-תזה לפטרנליזם, ולגישה האנכרוניסטית לפיה המטופל ממילא לא יבין מה שיוסבר לו וכי הרופא יודע יותר טוב מהמטופל מה טובתו האמיתית של המטופל" (עניין קדוש, בעמ' 200).

     

    מה שמונח בבסיס הטענה לפגיעה באוטונומיה, כי הרופא הפר את חובתו לגלות את המידע הרלוונטי והמלא לחולה.

     

66. לצד הקרבה הרעיונית, בין שתי הטענות קיימים הבדלים (להרחבה ראו: עמית; עניין קדוש). היעדר הסכמה מדעת יכולה להיבחן במסגרת עוולת הרשלנות או בגדרי העוולה של הפרת חובה חקוקה, כאשר החובה הרלוונטית קבועה בסעיף 13 לחוק זכויות החולה התשנ"ו-1996 (להלן: חוק זכויות החולה). לצורך ביסוס העוולה יש להצביע על קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין החלטת התובע להסכים לטיפול שהביא לנזק (עניין קדוש, פסקה 18 לפסק דינו של כב' השופט עמית; פסקה 31 לפסק דינו של כב' השופט ריבלין). ואולם "באותם מקרים שבהם אין קשר סיבתי בדמות סיבתיות ההחלטה, נכנסת לפעולה הפגיעה באוטונומיה". במילים אחרות, גם בהנחה שהוכח במאזן ההסתברויות כי התובע היה מסכים לטיפול אילו נמסר לו המידע הנדרש, ניתן לפסוק לזכותו פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. על פי דוקטרינה זו, אין צורך להוכיח קשר סיבתי בין הפרתה של חובת הגילוי לבין החלטת התובע להסכים לטיפול שהביא לנזקו (עמית, עמ' 468).

     

    יצוין כי היעדר הסכמה מדעת היא עוולה עצמאית בעוד שעל פי המצב השורר כיום, פגיעה באוטונומיה נחשבת ראש נזק ולא עילה עצמאית (עמית, עמ' 474-470; אם כי לא ניתן לפסוק בגין ראש נזק זה נוסף לנזק לא ממוני ככל שמתקבלת טענה להתרשלות ונפסק פיצוי (ע"א 4576/08 בן-צבי נ' פרופ' יהודה היס (פורסם בנבו, 7.7.2011); עניין איבי; ע"א 10085/08 תנובה – מרכז שיתופי נ' עזבון המנוח תופיק ראבי ז"ל, פסקה 40 לפסק דינה של כב' השופטת חיות (פורסם בנבו, 4.12.2011) (להלן: עניין תנובה)).

     

67. במרוצת השנים הפסיקה תחמה את זכות הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה במספר היבטים: נקבע כי יינתן פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה רק כאשר הפגיעה הייתה בליבת הזכות (ע"א 8126/07 עזבון המנוחה ברוריה צבי נ' בית החולים ביקור חולים, פסק דינו של כב' השופט ריבלין (פורסם בנבו, 3.1.2010); עניין קדוש, בעמ' 277); וכאשר שלילת כוח הבחירה של הנפגע גרמה ל"נזק תוצאתי סובייקטיבי המתבטא בתחושות של כעס, תסכול, ועוד כיוצא באלה תחושות שליליות שמעוררת התנהגותו של המזיק" (עניין תנובה; עניין איבי, בפסקה 39; וראו לאחרונה גם: רע"א 1081/21 פלונית נ' שרותי בריאות כללית (פורסם בנבו, 1.9.2021)).

     

68. מתוך הפניית תשומת הלב לצרכי המטופל ולזכותו לאוטונומיה, נקבע בפסיקת בית המשפט העליון כי חובת הגילוי כוללת את כל המידע הדרוש למטופל באופן סביר על מנת לקבל החלטה מושכלת בדבר טיפול או הליך רפואי זה או אחר. אשר על כן, המבחן לגבי היקפה של חובת הגילוי הוא "מבחן החולה הסביר" ולא מבחן הרופא הסביר (ע"א 8710/17 פלונית נ' שירותי בריאות כללית, פסקה 17 (פורסם בנבו, 6.9.2019) (להלן: עניין פלונית) והאסמכתאות שהובאו שם; ראו הצעת כב' השופט עמית בעניין קדוש, להכנסת אלמנטים אובייקטיביים למבחן החולה הסביר ועיצובו מחדש כמבחן החולה הסביר, בנסיבות החולה הספציפי – כפי שהוא נחזה בעיניו של הרופא הסביר). לעמדתי, יישומו של מבחן החולה הסביר מוביל למסקנה, כי בנסיבות המקרה ביה"ח לא גילה לתובעים את מלוא המידע הרפואי ובכך הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו. הפרה זו פגעה בזכות התובעים לאוטונומיה.

     

69. תחילה יוער כי מניתוח הדברים שהובא בפסק הדין, ולאור הקביעה כי הטיפול שניתן לתובעת היה סביר – הטענה הרלוונטית היא פגיעה באוטונומיה. זאת, משום שאין קשר סיבתי בין היעדר ההסכמה מדעת לבין הנזק שנגרם. התובעת לא הוכיחה כי לו נפרשה בפניה התמונה המלאה לגבי הסיכונים בטיפול הרפואי שקיבלה, הייתה מקבלת החלטה אחרת, וניתן אף להסיק כי החלטתה תואמת את הטיפול שננקט על ידי הצוות הרפואי. זאת, לא רק משום שההחלטות שהתקבלו סבירות, אלא משום שהחלטות אחרות היו מוליכות לסיכון לתובעת. ניתן להניח כי התובעת לא הייתה מסכימה לכך, אלא נותנת סיכוי ללידה ללא התערבות ניתוחית אותה ניתן לבצע בשלב מתקדם גם אם תוך סיכון מוגבר יותר. דומה שמסקנה זו עולה גם מטענות התובעים עצמם ומעמדת המומחה מטעמם. המתח עליו הצבעתי בגין דרכי הפעולה האפשריות שעמדו בפני הצוות הרפואי בשלב ניהול הלידה, שזור גם בטענת התובעים לפגיעה באוטונומיה. התובעים אף לא טוענים בפה מלא כי לו ידעו אל נכון את הסיכונים היו בוחרים בניתוח קיסרי בשלבים המקודמים, וגם לא הייתה כל סיבה מתקבלת על הדעת לבחור כך כאשר הלידה התנהלה כשורה עד לבוקר יום 14.9.2010. טענתם היא כי לא נתאפשר להם להביע את רצונם (סעיף 87 לסיכומים; ואינני מתעלם מהאמור בסיפא של סעיף 5 לתצהיר התובעת).

     

70. נחזור אפוא לשאלה העיקרית והיא אם הנתבעים הפרו את חובת הגילוי? נזכיר את המובן מאליו בהקשר לטענה של פגיעה באוטונומיה: לא די בטיפול מקצועי סביר. המידע המהותי הקשור במצבה של התובעת ובסיכונים שהיא ניצבת בפניהם לא צריך להישאר אצור אצל הצוות הרפואי אלא שיש לשתף בו את התובעת. המטופל הוא הוא במרכז. גופו, בריאותו ובמידה רבה אף חייו ממש עומדים על הכף. לא ניתן להדיר מהמטופל מידע חיוני בנוגע לסיכונים שהוא ניצב בפניהם, גם אם דרך הטיפול שנקט הצוות הרפואי היא סבירה ומקצועית. תמונת הסיכונים והמתח שהיה קיים בין ניהול הלידה באופן רגיל לבין קבלת החלטה שמשנה מתווה זה הובהרה בפרק הקודם ואינני רואה לחזור על הדברים. דא עקא, התמונה שנפרשה מן הראיות מלמדת, כי לתובעים לא ניתן מידע בסיסי ומהותי לגבי מצבה של התובעת, לגבי הסיכונים בפניהם עמדה ולגבי האפשרויות העומדות לפניה. ודוק: הסיכונים בהם הייתה נתונה התובעת לא היו מבוטלים או זניחים אלא משמעותיים. המסקנה אפוא כי הנתבעים הפרו את חובת הגילוי המוטלת עליהם ובכך פגעו באוטונומיה של התובעת עת נתנו לה טיפול ללא הסכמתה מדעת, על אף שהטיפול עצמו לא היה רשלני.

     

71. לפני שנעמיק בראיות שהובילו אותנו למסקנה בדבר הפגיעה באוטונומיה, נעיר מספר הערות לחידוד העניין. ראשית, התובעת אכן הסכימה לאשפוזה, אך הסכמה לאשפוז אינה כוללת מניה וביה הסכמה לבצע כל פעולה רפואית שהיא; נדרשת הסכמה מדעת לגבי הטיפולים המהותיים שניתנים במסגרת האשפוז (נילי קרקו אייל, דוקטרינת ההסכמה מדעת בחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 (2008), בעמ' 295-296 (להלן: קרקו אייל). שנית, אין כל מניעה ליישם את הדוקטרינה של הפגיעה באוטונומיה על טיפול רפואי שלא התבטא בפרוצדורה רפואית נקודתית או פולשנית ממוקדת. המושג טיפול בחוק זכויות החולה, הוא רחב (קרקו אייל, בעמ' 296-295). מכאן, שאין גם קושי להחיל את הדוקטרינה במקרה של טיפול שכולל בעיקר מעקב רפואי והשגחה אחרי התקדמות הלידה. שלישית, במקרה שלפנינו, להבדיל ממקרים רבים אחרים בהם היעדר ההסכמה היא לגבי פעולה רפואית "אקטיבית", כאן המדובר בפעולה רפואית "פסיבית", כלומר נקיטת גישה של "לא לנתח". גם נוכח זאת, אינני רואה קושי, שכן ההחלטה הרפואית יכולה להיות לא רק לבצע פעולה אקטיבית של ניתוח או מתן תרופה אלא גם לא להתערב או לשקול התערבות בשלב מאוחר יותר (השוו: ע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא(2) 171, 182 (2002); וראו מנגד: ע"א 434/94 ברמן נ' מור-המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205 (1997)). לבסוף, הפגיעה באוטונומיה מתרחשת בשל חוסר המידע למטופל, כלומר הפרת הגילוי והתכלית מקבלת הסכמה מדעת, לכן הפגיעה באוטונומיה איננה מיושמת רק בהתקיים שתי אלטרנטיבות טיפוליות שקולות או סבירות או שאחת סבירה במעט מהשנייה. זכות החולה לומר את דעתו ואף לסרב לטיפול "...גם אם יתרונותיו עולים על חסרונותיו, וסיכוייו גוברים על סיכוניו" (עניין דעקה, בעמ' 572) זאת משום ש"מרכז הכובד בהחלטה על ביצוע טיפול רפואי טמון בכיבוד זכויותיו של החולה כאדם – ובמיוחד הזכות לכבוד ולאוטונומיה, שעמדתי עליה – ופחות בתוצאה הרפואית של החלטתו" (עניין דעקה, שם). כמו כן, מסירת מידע לצורך הסכמת מדעת אינה חייבת להיות תמיד בזיקה הדוקה לחלופות טיפוליות, אלא בין היתר גם לגבי קיומם של סיכונים בטיפול המבוצע (עניין פלונית; עמוס הרמן דיני נזיקין (220, בעמ' 229-228)); מצד שני אין משמעות הדברים חובה לגלות סיכונים רחוקים ובלתי סבירים.

     

72. מנקודה זו נחזור לדון בשאלת ההסכמה מדעת, והדיון יתמקד בכך שלתובעת לא נמסר מידע מהותי לגבי הטיפול שניתן לה.

     

73. נתחיל מפרק הזמן של בוקר יום הניתוח (14.9.2010) כפי שקבעתי מקודם, בפרק זמן קריטי זה לא נערך מעקב רפואי אחר מצבה של התובעת למרות התנאים בהם הייתה נתונה – תהליך לידה מתקדם, האטות בדופק העובר והסיכונים הכלליים שלוו אותה מתחילת האשפוז, שכוללים מיעוט מי שפיר וערך BMI גבוה. בהקשר למקטע זה אף קבעתי כי ביה"ח התרשל אך לא מצאתי קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין התוצאה. היעדר מעקב משמיע מניה וביה אי מסירת מידע לתובעת. בפרק זמן זה נותרה התובעת מחובת למוניטור מספר שעות ללא כל ידיעה לאן הדברים מתפתחים או עשויים להתפתח ומה תמונת הסיכונים בפניה היא ניצבת. לא יהיה קשה לתאר את תחושותיה של התובעת, אשר באופן מפתיע, ללא כל מידע מקדים, מגיעה אליה רופאה ומודיעה לה כי תעבור ניתוח קיסרי דחוף.

     

74. הדברים לא התמצו בפרק זמן זה ואי מתן מידע לתובעת ניכר לאורך תקופת אשפוזה. התמונה המצטיירת כי היה מעין נתק בין הטיפול הרפואי שניתן לתובעת, סביר ומקצועי ככל שיהיה, לבין המידע, שהגיע לתובעים לגבי מהלך הלידה והדברים שהתרחשו בניתוח הקיסרי. הדברים אמורים ביתר שאת, בהינתן שהתובעים היו צעירים והייתה זו התנסותם הראשונה בהריון ולידה.

     

75. המסקנה כי התובעים היו כמעט מנותקים ממה שמתרחש עם התובעת וכי לא ניתן להם מידע מהותי לגבי הסיכונים שעמדו בפניה – עולה בבירור. למרות שתצהירי התובעים כללו פירוט עובדתי נרחב של טענתם לפגיעה באוטונומיה, עיון בתצהירי הרופאים שטיפלו בתובעת מעלה כי אין כלל התייחסות לטענות להפרת חובה הגילוי, למעט בעניין הניתוח הקיסרי עצמו (עליו, גם בהקשר לפגיעה באוטונומיה, התובעים לא מלינים עוד בסיכומים – ראו סעיפים 89-87 לסיכומים; סעיף 38 לתצהיר ד"ר שטיינברג). אין זה מפתיע אפוא כי הנתבעים מתייחסים בסיכומיהם למה שהתובעים עצמם מסרו. כמו כן, במכלול ראיות הנתבעים אין אפילו טענה כי התקיימה שגרה של מתן מידע והאופן בו הוא ניתן. אני רוצה לקוות כי היעדר התייחסות הנתבעים להיבט זה של הטיפול הרפואי – מתן מידע מהותי למטופל – לא נובע מיחסם לחשיבות מתן המידע. משלא חודדה נקודה זו אסתפק במשמעות הראייתית של החסר בתצהירים.

     

76. התובעת ציינה בתצהירה כי עם העברתה לחדר לידה ביום 12.9.2010 אף אחד לא שוחח עמה לגבי התכנית הטיפולית ומה היעד שבכוונת הרופאים להשיג (סעיף 4 לתצהיר התובעת; סעיף 3 לתצהיר התובע), וכי לא שותפה לגבי בעיות בדופק העובר (עמ' 14, ש' 9-1). כפי שהתובעת סיפרה, לאחר שניתן לה אפידורל "הכל היה רגוע, ואיש לא ציין בפנינו כל בעייתיות והייתי תחת הרושם שעוד מעט יגידו לי להתחיל ללחוץ ואלד" (סעיף 5 לתצהיר התובעת). גם לאחר הלידה הצהירה התובעת כי איש לא הסביר לה מה עבר עליה בניתוח ומה משמעות הדברים מבחינת בריאותה (סעיף 7 לתצהיר התובעת). התובעת אף לא עודכנה לגבי הקרעים שנגרמו ברחם וראתה את הדבר רק בדוח השחרור (סעיף 9 לתצהיר התובעת; סעיף 7 לתצהיר התובע; עמ' 24, ש' 9, ש' 16). אין פלא אפוא כי התובעת הייתה תחת הרושם ש"הכל בסדר" (עמ' 15, ש' 22) וניתן להבין את התחושות הקשות לאור התוצאה העגומה שנגרמה.

     

77. זאת ועוד, עיון מדוקדק ברשומות הרפואיות, הן הגיליון שתיעד את המעקב שנעשה על ידי הרופאים והן הדיווח הסיעודי, מלמד כי אין בו אזכור לכך שלתובעים הוסבר דבר לגבי מצבה בפרק הזמן בו הייתה מאושפזת, החל מיום קבלתה ועד לשחרורה. התמונה המצטיירת, כי הצוות הרפואי פעל , הן בבדיקות הרפואיות והן במעקב, מקרוב ומרחוק, אך ניתן להתרשם מתחושה של כמעט נתק בין הצוות הרפואי לבין התובעים, וכי לתובעים לא נמסר מידע אפילו בנקודות הזמן המשמעותיות במהלך אשפוז התובעת. המסקנה אפוא ברורה – חוסר המידע והגילוי פגע בליבת זכותה של התובעת לאוטונומיה, ברגעים חשובים ומכוננים בחייו של כל זוג שהחליט להביא ילד לעולם.

     

78. אינני מתעלם מהפניות הנתבעים בסיכומיהם לדברי התובעים מהם ניתן להסיק לטענתם, כי הצוות הרפואי מסר להם אינפורמציה בכל שלב משלבי הטיפול (ראו סעיפים 138-131). האמור בסעיף 5 לתצהיר התובע (שמתייחס לאירועים סמוך לפני ההחלטה על הניתוח), לפיו הוא קרא לאחות משום שראה האטות במוניטור ואז הגיעו אנשי צוות ניסו ליילד את התובעת ואמרו כי "אם לא תצליח ללדת תגיע לניתוח קיסרי" – אין בו כדי לספק את דרישת ההסבר. לכך לא ייקרא גילוי. כך הדבר גם לגבי האנקדוטה המסופרת על ידי התובע (בסעיף 6 לתצהירו) כי במהלך ההמתנה בניתוח הקיסרי, ניגש אליו רופא ואמר לו שהוא מצטער, וכך גם לגבי האמור בסעיף 7 לתצהירו.

     

    כך גם לא ניתן להיבנות מדברי התובעת כי ניתנו לה הסברים. העובדה כי התובעת ידעה שהייתה "האטה בספק" (הכוונה היא להאטה שבגינה אושפזה) אין בה להעיד על מה שהתרחש לאחר מכן. באשר לנטען בסעיפים 134-133 לסיכומי הנתבעים, הדברים שהתובעת אמרה בעדותה כי "...אז לא שיתפו אותי בשום דבר" (עמ' 14, ש' 17) בוודאי שלא תומכים בעמדת הנתבעים. ההיפך נכון. כך גם לא ניתן להיבנות מהעובדה כי התובעת זכרה את ביקור הרופאים ביום 14.9.2010 ובוודאי לא מדברים כי נאמר לה "שהכל תקין שמתקדמים לקראת לידה" (עמ' 20, ש' 16). בוודאי שזו לא הייתה התמונה באותה עת, מכל מקום אין זה הסבר מספק.

     

    עם את, אני מקבל את טענת הנתבעים כי ביום השחרור (19.9.2010) קיבלו התובעים הסברים נאותים לאחר שהתובע נפגש עם מנהל המחלקה (או רופא בכיר). אך זה היה מאוחר מדיי ומעט מדיי, ובוודאי שאין בכך מענה לגבי החוסר במידע היה בשלבים המוקדמים יותר של הטיפול.

     

79. לשלמות התמונה יצוין כי בסיכומים לא חזרו התובעים על טענתם לפגיעה באוטונומיה ככל שהיא מתייחסת לניתוח הקיסרי. מכל מקום הייתי דוחה את הטענה לפגיעה באוטונומיה בהקשר להיבט זה. אין מחלוקת כי התובעת הוחתמה על טופס הסכמה לניתוח (עמ' 123 למוצגי הנתבעת) בו צוינו הסיכונים והסיבוכים האפשריים. אמנם התובעת ציינה כי חתמה על הטופס במעלית בדרכה לניתוח (סעיף 6 לתצהיר), אך התובעת אישרה כי ד"ר שטיינברג מסרה לה הסברים (עמ' 22, ש' 5; עמ' 18, ש' 24). זאת ועוד, הניתוח שעברה התובעת, כשמו כן הוא, ניתוח חירום, שהיה צורך לבצעו על אתר בשים לב למצב העובר. בהקשר זה יצוין כי מומחה התובעים מציין בחוות דעתו כי היה על הצוות הרפואי להסביר לתובעת בין היתר את "האופציות החילופיות" (עמ' 10), אך לא ציין אילו אופציות חלופיות היה ניתן לפרט, ונראה כי במצב שנוצר – בדרך לניתוח קיסרי חירום – לא הייתה כל אופציה.

     

80. אשר לסכום הפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה – בסיכומיה העמידו התובעים את הפיצוי על סך של 150,000 ₪. אכן, הפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה אינו פיצוי על התוצאה שנגרמה לתובעים, זאת בהיעדר קשר בין הפגיעה באוטונומיה לבין התוצאה. בית המשפט העליון הדגיש בעניין דעקה כי המדובר בנזק שמעצם טיבו יש בו היטב סובייקטיבי דומיננטי. בין יתר השיקולים שיש לשקול בהערכת גובה הפיצוי הם חומרת ההפרה של החובה לקבל את הסכמתו המודעת של החולה והימנעות ממסירת מידע משמעותי. כמו כן, הודגש בעניין דעקה כי ככל שהסיכון אשר לא נמסר לחולה הוא חמור יותר וככל שהסתברות התרחשותו גבוהה יותר – עוצמת הפגיעה באוטונומיה של החולה חמורה יותר (עניין דעקה, בעמ' 583-582). נסיבות המקרה מחייבות פסיקה על הצד הגבוה, ועל כן אני מקבל את עתירת התובעים במלואה ומחליט לפסוק פיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה בסך 150,000 ₪.

     

     

    נבהיר כי בפסיקת בית המשפט העליון צוין כי הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה לא ניתן בשל עצם שלילת כוח הבחירה של התובע, אלא בשל נזקים תוצאתיים בדמות פגיעה ברגשות שנגרמו לו בעקבות כך (ראו: עניין קדוש; עניין תנובה; ע"א 7444/18 פלוני נ' מרכז רפואי העמק (פורסם בנבו, 23.8.2021)). לצד זאת, בפסיקה צוין גם כי נזק תוצאתי מעין זה "חזקה עליו, על הנזק, שנגרם ושהוסב בעת שנגרמה פגיעה בליבת הזכות לאוטונומיה ובעניין מהותי" (עניין קדוש, בפסקה 42). בעניין תנובה קבעה כב' השופטת חיות (כתוארה אז), כי כאשר הפגיעה באוטונומיה מגולמת בשלילת כוח הבחירה מן הנפגע הכרוכה באי-גילוי של עניין מהותי, ניתן להניח שכתוצאה מכך חש הנפגע רגשות של כעס, תסכול ועלבון, בעוצמה כזו או אחרת, המצדיקים פיצוי. לפי גישה זו, חזקה זו אינה חלוטה והיא ניתנת לסתירה על ידי המזיק.

     

    מספר הערות לפני סיום

     

81. אינני מתעלם מטענות התובעת לרישום חסר ולקוי בתיק הרפואי וכן לטענה בדבר הכלל "הדבר מדבר בעד עצמו". אולם אינני סבור כי יש בטענות אלו כדי לסייע, זאת משום שהן נועדו לתת מענה למצב בו קיימת עמימות עובדתית והתג הראייתי שיש להטיל על הנתבעים במצב בו העמימות נגרמה באשמתם. אינני סבור כי נסיבות המקרה מלמדות על קיומה של עמימות עובדתית. במידה רבה, ניסיון התובעים לשכנע, באמצעות הראיות שהוגשו לבית המשפט, לא מתיישבות עם מצב של עמימות עובדתית. לא בכדי טענות אלו נטענו באופן כללי בסיכומים (סעיפים 84-80). אכן, לטענה של חוסר ברישום רפואי יכולה להיות תוצאה מהותית. לפן המהותי של הטענה, שמתבטאת בחוסר מעקב בפרק מסוים, ומכאן גם בחוסר רישום – התייחסתי בגוף פסק הדין. אם כי יושם אל לב כי נוכח קיומו של רישום מוניטור רציף, הטענה בדבר חוסר ברישום שמתכנסת עם חוסר המעקב – מאבדת מעט ממשמעותה.

     

82. הנתבעים העידו את מרבית הצוות הרפואי שטיפל בתובעת במהלך אשפוזה הראשון והשני והתמונה שהונחה לפניי הייתה ברורה ואפשרה להכריע במחלוקות. על רקע זאת, אינני רואה מקום לתת משקל לכך שד"ר כהן, שהשתתף בניתוח הקיסרי לא זומן לעדות. נזכיר כי ד"ר כהן אמנם נכח בניתוח, אך מי שניתחה את התובעת היו ד"ר שטיינברג, פרופ' דרוגן היה מנתח משנה ואילו ד"ר כהן (שהיה אז מתמחה) היה מנתח משנה 2. ד"ר שטיינברג ופרופ' דרוגן העידו במשפט. אינני מתעלם מדבריו של התובע בסעיף 6 לתצהיר לפיהם בעודו שוהה באזור ההמתנה, ניגש אליו ד"ר כהן ואמר לו שהוא מצטער ומבקש סליחה אבל "הכל יהיה בסדר". אני מקבל את דבריו של התובע כי ד"ר כהן הביע בפניו צער על כך שהלידה הסתיימה כפי שהסתיימה, אך צריך לזכור כי התובעים לא טוענים להתרשלות בעריכת הניתוח עצמו. נזכיר כי מלבד ההשתתפות בניתוח, ד"ר גיל בדק את התובעת לפני הניתוח פעם אחת ביום 13.9.2010, ביום בו דווקא התנהלות הלידה הייתה תקינה ולא נרשם שום מאורע חריג.

     

83. עוד בכתב הטענה העלו הנתבעים טענה לפיו נתבע 1 (ביה"ח) איננו אישיות משפטית נפרדת מנתבעת 2 (סעיפים 3 ה-ו לכתב ההגנה). טענה זו לא נסתרה, לפיכך, החיוב על פי פסק הדין יהיה כלפי נתבעת 2 בלבד. אשר לתובעים – את הפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה יש לפסוק לתובעת 1 משום שהיא הנפגעת (השוו: ע"א 754/05 לוי נ' מרכז רפואי שערי צדק, פ"ד סב (2) 218 (2007); וראו: יפעת ביטון ""היריון זה לא מחלה"? תיעל מחדש בתעלת הלידה של נזקי אובדן העוברה או פגיעה בה", מחקרי משפט כט (2013) 107, בעמ' 135-127 (2013); וראו מנגד: ת"א (שלום חיפה) 4503/06 פלוני נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות (פורסם בנבו, 4.3.2012)). אין בכך כדי לומר כי התובע לא נפגע במובן האינטואיטיבי האנושי של הביטוי, אך פגיעתו לא מגיעה כדי פגיעה "משפטית" שמזכה אותו בפיצוי.

     

    התוצאה

     

84. המסקנה אפוא שיש לדחות את התביעה בגין רשלנות, אך יש לפסק לתובעת 1 פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. בבואי לשקול את שאלת ההוצאות, שמתי לנגד עיני את השיקולים הבאים: תוצאת פסק הדין והקביעות שבאו בגדרו; היחס בין יריעת המחלוקת הרחבה לבין מה שנפסק; העובדה כי בתיק התקיימו מספר קדמי משפט ולאחר מכן נשמעו ראיות הצדדים במהלכם העידו בעלי הדין ועדים רבים בשתי ישיבות; הישיבות תועדו בהקלטה בעלותה נשאו הצדדים; הצדדים הגישו חוות דעת של מומחים מטעמם שנחקרו בבית המשפט.

     

85. אשר על כן, אני מקבל את התביעה באופן חלקי ומחייב את נתבעת 2 לשלם לתובעת 1 פיצוי בסך 150,000 ₪, בתוספת שכ"ט עו"ד בסכום כולל של 35,000 ₪ וכן הוצאות בסכום של 10,000 ₪. הסכומים ישולמו תוך 45 ימים מהיום, שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית החל ממועד מתן פסק הדין ועד התשלום המלא בפועל.

    המזכירות תשלח את פסק הדין לצדדים.

     

    ניתן היום, י"ד שבט תשפ"ב, 16 ינואר 2022, בהעדר הצדדים.