ת"א 39150-10-12 כהן נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

התובעת הגישה בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה שהוגש בתובענה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה. עניינם של הסעיפים בהכחשת הפוליסה, הכחשת הכיסוי הביטוחי, תשלום לפנים משורת הדין, טעות והטעיה, אי עמידה בחובת הקטנת הנזק ומצב קודם. הבקשה מוגשת מכוח הנחיות המפקחת על עסקי הביטוח שלפיהן מבטחת לא תוכל להתגונן בטענה שלא טענה והיתה יכולה לטעון בעת שדחתה את תביעת המבוטח לתגמולי ביטוח.

המבקשת צירפה עותקים של מכתבי המשיבה שהתייחסו לתביעתה. במכתבים לא הוכחשה הפוליסה ולא הוכחש הכיסוי הביטוחי. מהמכתבים עולה התמונה הבאה: עניינה של המבקשת נבחן בידי ד"ר כהן, רופא תעסוקתי. בפניו עמדה חוות דעתו של ד"ר אברהם גרטי מטעם התובעת. על פי המלצתו, הכירה המשיבה בתביעה הביטוחית שהגישה המבקשת לפי תקופות. עד ליום 30.6.03, נקבע כי המבקשת הייתה באי כושר מוחלט וקיבלה תגמולי ביטוח בשיעור 100% ולאחר מכן, נקבע כי היא איבדה רק 50% מכושר עבודתה והחלק היחסי שולם בהתאם מיום 1.7.13 ועד ליום 31.12.03. המבקשת עברה ניתוח נוסף ביום 20.3.05 אך על פי מכתבה של המשיבה מיום 28.6.05, אין היא זכאית לתגמולי ביטוח משלא עברה תקופת האכשרה המצוינת בפוליסה מאז שתביעתה הוכרה לראשונה.

על רקע הדברים דלעיל, קו ההגנה המותר ברור. המשיבה מנועה מלהכחיש את עצם קיומה של הפוליסה אך מותר לה להכחיש החבות על פיה. המשיבה תוכל לטעון שמצבה הרפואי של המבקשת לא מתאים להגדרת מקרה הביטוח בפוליסה אם משום שמצבה הרפואי של המבקשת לא מצדיק הגדרתה כמי שאיבדה את כושר עבודתה והן משום שתקופת האכשרה לא חלפה.

התוצאה היא שהבקשה מתקבלת באופן חלקי. טענות שעניינן הכחשת הפוליסה, אי גילוי מצב קודם, תשלום לפנים משורת הדין ואי הקטנת הנזק, לא תשמענה. על פי הנחיות המפקחת, טענה חדשה שנולדה לאחר עריכת מכתבי הדחייה עקב תרמית תישמע אם תפורט בדרך הנדרשת בדין ככל שניתן יהיה להוכיחה באמצעים הראייתיים המקובלים.

כתב הגנה מתוקן בהתאם יוגש תוך 14 ימים ולאחר מכן יודיעו הצדדים כיצד ברצונם להמשיך.

ניתנה היום, ה' שבט תשע"ה, 25 ינואר 2015, בהעדר הצדדים.