ר' ואח' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

פתח דבר

מונחת לפניי תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין פוליסת ביטוח חיים.

משאין מחלוקת בין הצדדים בדבר קרות מקרה הביטוח והוא מוות המבוטחת, השאלה העומדת לדיון היא, האם מילאה המבטחת אחר חובותיה בהמצאת פוליסות הביטוח לידי המבוטחת והאם היא זכאית להסתמך על החריגים הקבועים בפוליסה, לפיהם תחולת הכיסוי הביטוחי בגין מוות כתוצאה ממחלה שמתרחשת בשלושת השנים הראשונות שלאחר כניסת הפוליסה לתוקף, לא תזכה את המוטב עפ"י הפוליסה בתגמולי ביטוח ויוחזרו לו רק הפרמיות ששולמו.

עוד טעונה הכרעה טענת התובעים, כי הוצגה להם הפוליסה באופן שזו חלה על מקרה של מוות "מכל סיבה שהיא", לרבות "מחלה", ללא התנאה בדמות "תקופה אכשרה" ביחס למוות שאינו "מוות מתאונה", וזאת בשים לב לעובדה כי עסקינן בפוליסת ביטוח מיוחדת המיועדת לאנשים בעלי עבר רפואי (מחלות קשות) דבר שהיה ידוע לחברת הביטוח מראש.

לצורך הכרעה במחלוקות אלה יש לתת את הדעת לחובות המוטלות על מבטח בביטוח חיים; האם הנתבעת מילאה אחר חובות אלה והאם יש באי עמידה בחובותיה על מנת לזכות את התובעים בתגמולי הביטוח.

כאמור, עסקינן בתביעה כספית חוזית לתשלום תגמולי ביטוח מכוח התחייבות מפורשת או בכתב או מכוח דיני החוזים, דיני עשיית עושר או מכוח חוק חוזה ביטוח או מכוח כל דין אחר.

אין מחלוקת בין הצדדים, כי המנוחה, גב' ש' ז"ל, הייתה מבוטחת אצל הנתבעת, כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת") ב- 3 פוליסות ביטוח חיים כלהלן:

א. פוליסת ביטוח חיים מספר XXX, תחילת ביטוח ביום 1.1.09.

ב. פוליסת ביטוח חיים שמספרה XXX, תחילת ביטוח ביום 1.6.09.

ג. פוליסת ביטוח חיים מספר XXX, תחילת ביטוח ביום 1.12.09.

עוד אין מחלוקת, כי המנוחה שילמה את הפרמיה החודשית עד שהלכה לבית עולמה ביום 12.07.11.

יוער, כי ההצטרפות לכל אחת מהפוליסות הייתה בנקודת זמן אחרת, כאשר אין טענה שתנאי הפוליסות השתנו, מלבד הגדלת סכום הפרמיה החודשית והכיסוי הביטוחי שמחילה כל פוליסה בעת אירוע מקרה הביטוח.

המחלוקת האמתית בין הצדדים נוגעת לשאלה, האם מילאה חברת הביטוח חובתה להביא לידיעת המבוטח את תנאי הפוליסה והסייגים לכיסוי הביטוחי והאם בנסיבות העניין ניתן לקבוע, כי המנוחה ידעה את תנאי הפוליסה וההחרגות והסכימה להן.

עיקר טענות הצדדים

התובעים, שהינם בעלה ובתה של המנוחה ויורשיה על פי דין, טוענים כי הפוליסה הראשונה נמכרה להם ע"י אדם בשם ליאור גילמן (להלן: "גילמן"), שהציג את עצמו בפניהם כסוכן ביטוח מורשה, דבר שהתברר להם בדיעבד כלא נכון. הפוליסה הראשונה נרכשה ע"י המנוחה בנוכחות בעלה. כבר במועד ההתקשרות הראשוני, התחייב גילמן לתחולת הפוליסות גם במקרה של מוות ללא כל סייג. נטען, כי מצבה הרפואי של המנוחה, שסבלה ממחלת הסרטן, הובא לידיעת גילמן שהבטיח, כי חברת הביטוח תעניק כיסוי ביטוחי מתאים לצורכי המבוטחת.

התובעים טוענים כי חברת הביטוח, באמצעות הסוכן מטעמה ונציגיה, הפרה את הוראות המפקח על הביטוח "גילוי נאות" מיום 5.2.04, בכך שלא מסרה למבוטחת טופס גילוי נאות, ואף הטעתה את המנוחה לחשוב כי הפוליסה תחול גם במקרה של מוות ממחלה, בהיות הפוליסה מסוג פוליסה ייעודית למקרים כגון המצב בו הייתה המנוחה נתונה במועד ההתקשרות. כן נטען, כי המבוטחת הפרה את חובתה להמציא למבוטחת את הפוליסה המלאה (ג'קט ורשימה) לפני פטירתה ועד למועד בירור התביעה דנן. בהקשר זה, הפנו התובעים להוראות חוזר ביטוח כללי 1997/5 מיום 9.12.1997.

לטענת התובעים, חברת הביטוח הפרה את חובותיה בשני מישורים: האחד - בכך שמכרה פוליסה וניהלה משא ומתן שלא באמצעות סוכן מורשה ; והשני – הפרה את חובת הגילוי הנאות מול המבוטחת, קרי לפרט את מלוא הכיסוי הביטוחי וההחרגות הכלולות בפוליסה. עוד נטען להפרתן של חובות נוספות שהכירה בהן הפסיקה, לרבות חובת ההצגה, חובת הגילוי, חובת הווידוא, חובת ההסבר וחובת היידוע.

התובעים מוסיפים וטוענים, כי הפוליסות השנייה והשלישית נמכרו טלפונית בניגוד לנוהלי חברת הביטוח והמפקח המחייבים עריכת שיחה על פי תשריט, אימות פרטי המבוטח, לכלול שאלות זיהוי טלפוניות, כגון שם מלא, מספר ת"ז וכדומה, להקליט את השיחה, לשמור את ההקלטה וכו'.

לנוכח ההפרות האמורות, עותרים התובעים לחיוב הנתבעת בתשלום תגמולי הביטוח מכוח 3 הפוליסות העמודות ע"ס של 367,011 ₪, בהתאם לדו"ח ריכוז פוליסות ויתרות ובתוספת הפרשי הצמדה וריבית, לרבות ריבית מיוחדת מכוח סעיפים 27 ו- 28א' לחוק חוזה הביטוח המחייבים את חברת הביטוח שלא שילמה את תגמולי הביטוח מסיבות שאינן ענייניות גם בתשלום ריבית עונשית.

כנגד טענות אלה, עמדה חברת הביטוח על סירובה לשלם סכומי הביטוח עפ"י הפוליסות, כולם או חלקם. ביסוד הגנתה, עומדות טענות הנתבעת בכתב ההגנה המתוקן, שלפיהן היה על התובעים לצרף את פוליסת הביטוח בהיותה מסמך מהותי. לגופם של דברים, נטען כי ב-3 הפוליסות דנן נקבע בדף פרטי הביטוח ובנספח 1073 (סעיף 1), כי תקופות הביטוח שבפוליסות מתחלקות לשתיים: "תקופת ביטוח ראשונה" למשך 3 שנים מתחילת הביטוח ו-"תקופת ביטוח שנייה" החל מתום התקופה הראשונה ועד סיום תקופת הביטוח. לפי הנטען, מדובר בביטוח חיים ללא חיתום רפואי הכולל כיסוי למוות מתאונה בלבד בשלוש השנים הראשונות, כאמור בנספח 1073, ואילו בתקופת הביטוח השנייה מקרה הביטוח הינו מות המבוטח מכל סיבה שהיא. עוד הוסדר בנספח 1073, כי במקרה ומותו של מבוטח אירע בתקופה הראשונה שלא כתוצאה מתאונה, לא ישולם סכום הביטוח ועל הנתבעת להשיב את הפרמיות החל ממועד תחילת הביטוח.

הואיל והמנוחה הלכה לבית עולמה כתוצאה מחלה ביום 12.07.2011, היינו בתקופת הביטוח הראשונה של כל פוליסה, הרי שזכאים התובעים בגין מותה של המנוחה להשבת הפרמיות בלבד ולא לסכומי הביטוח.

לפי תנאים אלה, ועם הגשת תביעת התגמולים ע"י התובע לאחר פטירת המנוחה, שילמה הנתבעת לתובע סך של 5,365 ₪ המהווים את החזר הפרמיות ששולמו ע"י המנוחה עפ"י תנאי הפוליסה. בכך למעשה, לא הכירה המבטחת בתביעה לתשלום סכום הביטוח והסתפקה בתשלום הפרמיות בלבד, כאשר הטעם לאמור הינו מועד וסיבת פטירת המנוחה במהלך תקופת הביטוח הראשונה - כתוצאה ממחלה (מחלת הסרטן), ולא כתוצאה מ-"תאונה".

אשר לנסיבות כריתת הפוליסה, טוענת הנתבעת כי שלושת הפוליסות נרכשו ע"י המנוחה ישירות מן הנתבעת (ולא באמצעות סוכן מטעמה), היא הכחישה את טענות התובעים בעניין נסיבות רכישת הפוליסה ותנאי הזכאות שהוצגו לאחרונים ע"י הסוכן מטעמה וטוענת, כי הפוליסות נרכשו לאחר שניתנו הן למנוחה והן לבעלה התובע הסבר ממצה ומפורט באשר לתנאי הפוליסות, ובפרט שבמקרה של מות שלא מתאונה (כגון מחלה) אין זכאות לסכומי ביטוח אלא רק להחזר פרמיות בלבד (סעיפים 18-19,21 לכתב ההגנה המתוקן). בהקשר זה סומכת הנתבעת את יתדותיה על הקלטת שיחת המכירה המאששת את גרסתה, כי עמדה בחובתה במתן הסבר ממצה ומפורט באשר לתנאי הזכאות עפ"י הפוליסות.

לגרסת הנתבעת, היא פעלה לפי הוראות הפוליסה והדין ושלחה הן למנוחה והן לתובע את הפוליסות על כל צרופותיהן. בעניין זה, נסמכת הנתבעת על הודאת התובע, כי קיבל את הפוליסות כשנה לאחר הנפקתן ולכן הוא מוחזק כמי שקרא אותן. לפיכך, טוענת הנתבעת כי אין כל רלוונטיות בנסיבות העניין להוראות המפקח על הביטוח מיום 5.2.04 העוסקות בגילוי נאות (סעיף 20 לכתב ההגנה המתוקן).

מחמת הזהירות, מוסיפה וטוענת הנתבעת כי המנוחה העלימה מידע מהותי אשר פוטרת את הנתבעת מכל חבות והפנתה להוראות החוק הרלוונטיות. עוד נטען כי התובעים או מי מטעמם נושאים באשם בלעדי או מכריע להעדר כיסוי ביטוחי או העדר זכאות לתגמולים וכי אשם זה מנתק את הקשר הסיבתי בנדון.

הנתבעת טוענת עוד, כי דין התביעה כנגדה להידחות גם בהעדר נזק, שכן לא עלה בידי התובעים להוכיח קיומו של נזק, אף אם ייקבע כי הנתבעת הפרה את חובותיה כלפיהם. הנתבעת צירפה חוות דעת חיתומית, שלפיה לאור מצבה הרפואי של המנוחה עובר לעריכת הביטוח, אף מבטחת לא הייתה מקבלת אותה לביטוח חיים, למעט פוליסת ביטוח חיים ללא הצהרת בריאות כפי המקרה שלפנינו. הנתבעת טוענת, כי התובעים לא סתרו חוות דעת זו שעה שוויתרו על חקירת עורכה.

בהתייחס לדרישת התובעים לחיוב הנתבעת בתשלום ריבית עונשית, טענה האחרונה שאין עסקינן באי תשלום בחוסר תום לב של תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת.

הערות בעניין הגשת הראיות והתנהלות הנתבעת בתיק

במהלך הישיבה המקדמית שהתקיימה בתיק ביום 7.1.16, ביקש ב"כ הנתבעת להסתמך על הקלטות שטען, כי הן מאששות את טענות חברת הביטוח בעניין ידיעת המנוחה את תנאי הפוליסה וההחרגות המפורטות בה, לרבות בעניין תקופות הביטוח וסוג מקרה הביטוח. כבר באותה ישיבה, הוחלט כי קלטות אלה יועברו לב"כ התובע, כן הוריתי על מיצוי הליך גילוי המסמכים וניתנה הוראה על הגשת תצהירי עדות ראשית (ראו גם החלטות מהתאריכים 30.5.16, 13.6.16 ו- 20.7.16 בעניין הגשת תצהירים משלימים מטעם התובעים). חרף החלטתי האמורה, לא עתרו התובעים להגשת תצהירים משלימים מטעמם, חרף הזדמנות שניתנה להם לעשות כן כאמור. במעמד הדיון, בעת שעתר ב"כ התובעים להוצאת הקלטת מתיק בית המשפט, התרתי את הגשת הקלטת וקבלתה כראיה מטעם הנתבעת, אך בקשר לשיחה עם התובע בלבד, וזאת לאחר שזיהה התובע את קולו בוקע מקלטת השיחה, והכל בהתאם להלכה הפסוקה שנקבעה בע"פ 6411/98 נחום נ' מדינת ישראל (5.12.00), תוך הותרת המשקל הראייתי של הקלטת לשלב סיכומי הצדדים ומתן פסה"ד. בהקשר זה יצוין, כי לאחר שהנתבעת הביאה לדיון גם את נציג המכירות מטעמה, מר חופי ברנס (להלן: "ברנס"), התרתי מאותם טעמים את הגשת הקלטת הנוגעת גם לשיחות שהתנהלו עם המנוחה (עמ' 13-14 ועמ' 17-18 לפרוטוקול). הקלטת הוגשה וסומנה כמוצג מטעם הנתבעת- נ/2.

יש לציין, כי הנתבעת הגישה תצהירי עדות ראשית מטעמה באמצעות העדים הבאים: מר גוראלניק דניאל, סמכנ"ל מכירות ב"הכלל הראשון" (להלן: "גוראלניק"), גב' מאיה פדובה, חתמת ביטוח חיים ובריאות ומנהלת מחלקת חיתום אצל הנתבעת (להלן: "פדובה"). כן הוגשה חוות דעת חיתומית מאת ד"ר חיים פרלוק, אשר בסופו של יום לא נחקר על חוות דעתו לאחר שב"כ התובעים הודיע, כי הינו מוותר על חקירתו לאור טענת הרחבת החזית אסורה בעניין האמור בחוות הדעת החיתומית (החלטה מיום 2.11.16).

כן ייאמר כי במעמד ישיבת ההוכחות, העיד ברנס, שניהל את השיחות המוקלטות עם המנוחה ושיחה אחת עם התובע. על אף שברנס לא מסר תצהיר מטעם הנתבעת, התרתי את עדותו מהטעמים שהועלו בהחלטתי במעמד הדיון הנ"ל וכמפורט שם (עמ' 15-17 לפרוטוקול).

דיון ומסקנות

לאחר עיון בכתובים ושקילת טענות הצדדים, דעתי היא שיש לקבל את התביעה במלואה, כך שחברת הביטוח תחויב בתשלום סכומי הביטוח מכוח שלושת פוליסות הביטוח בהתאם לסכום המקסימאלי למוטבים עפ"י הפוליסות בחלקים שווים.

להלן אבאר טעמיי לכך.

בהתאם לסעיף 41 לחוק חוזה הביטוח, מקרה ביטוח בפוליסת ביטוח חיים מוגדר כ- "בביטוח חיים מקרה הביטוח הוא מותו של המבוטח או של זולתו או הגיעם לגיל מסויים או מקרה אחר בחייהם למעט תאונה, מחלה ונכות". אחד המאפיינים בביטוח חיים הוא שמדובר בחוזה לזמן ארוך, ודמי הביטוח המשתלמים בעדו נמשכים על פני תקופה ממושכת, וכך הוא המצב בפוליסות בהן עסקינן כאשר תקופת הביטוח בהן נעה בין 22-23 שנים. הפוליסה דנן קובעת כפי שציטטתי קודם לכן, הוראות מגבילות, שלפיהן מוות כתוצאה מתאונה בתקופת 3 השנים הראשונות של ההתקשרות יזכו את המבוטח בקבלת תגמולי ביטוח, ובכך לא יוכר מצב בו מוות המבוטח הנגרם כתוצאה ממחלה באותן שלושת השנים כמזכה בתגמולי ביטוח. בעוד שמוות לאחר תקופת ה- 3 שנים מכל סיבה אחרת, כגון מחלה, נכות, תאונה וכדומה יזכה את המוטבים בתגמולי ביטוח.

כאמור, המחלוקת בין הצדדים בתיק דנן נסובה סביב השאלה, האם זכאים התובעים כ-"מוטבים" לקבלת תגמולי ביטוח מכוח פוליסות אותן רכשה המנוחה מהנתבעת, או שמא פטורה הנתבעת מחובת התשלום מכוח ההחרגה החלה מכוח הפוליסות דנן והעוסקת בהגדרת מקרה הביטוח (מחלה, תאונה וכו'), וזאת בשים לב למועד אירוע מקרה הביטוח המהווה בנסיבות העניין תקופת האכשרה לקבלת סכומי הביטוח במלואם, כהגדרתם בכל אחת מהפוליסות האמורות.

לצורך הכרעה בשאלה זו יש לבחון כל אחת מהטענות הבאות:

ביסוד התביעה עומדת טענת התובעים, כי המנוחה לא קיבלה את הפוליסה לידיה ובכך לא ידעה את תנאי הפוליסה המחריגים את תחולתה בהתאם לשתי התקופות עליהן נסמכת המבטחת, לרבות טענותיהם בדבר הסברים שנאמרו או שלא נאמרו למנוחה ובעלה ע"י הסוכן שביקר בביתם לצורך רכישת הפוליסה הראשונה. טענה זו מעוררת שתי שאלות משניות : האחת - שאלה עובדתית ומשפטית בדבר אי המצאת הפוליסה למנוחה והשלכת נושא זה על חובות הנתבעת כמבוטחת ; והשנייה - שאלת נטל ההוכחה לעניין תחולת ההחרגות שבפוליסות.

באשר לשאלה הראשונה, לא יכולה להיות כל מחלוקת כי עת עסקינן בדיני ביטוח, מורה הוראת סעיף 2 (א) לחוק חוזה הביטוח כלהלן: "נכרת חוזה ביטוח, על המבטח למסור למבוטח מסמך החתום בידי המבטח המפרט את זכויות הצדדים וחיוביהם (להלן- פוליסה), זולת אם נהג באותו סוג ביטוח שלא להוציא פוליסה". (ראו גם סעיף 5 לחוק חוזה ביטוח).

מסירת הפוליסה למבוטח הינה אחד העיקרים שעה שבאים לבחון חובותיה של חברת הביטוח כלפי מבוטח. נפסק, כי הנטל להוכיח את הטענה שהפוליסה הגיעה לידי המבוטח, מוטל על הטוען. לאור זאת, מוטל על הנתבעת הנטל להוכיח, כי היא המציאה את הפוליסה למבוטחת [ראו: ת"א (מח-חי') 742/87 סיטרוק נ' ג'י. בי ביצוע ותעשיות (15.11.1992)]. החובה המוטלת על המבטח, כאמור בסעיף 2(א) לחוק, למסור למבוטח את הפוליסה, הינה אחד העקרונות החשובים בדיני הביטוח. חובת המבטח למסור למבוטח העתק מן הפוליסה היא חובה מהותית. אי מסירת הפוליסה עלולה לפגוע ביכולתו של המבוטח ללמוד על זכויותיו ואף למנוע ממנו את האפשרות לממשן. פוליסת הביטוח אינה מהווה יסוד קונסטיטוטיבי בכריתת חוזה הביטוח, אך כל עוד לא נמסרה לידי המבוטח, תחול הפוליסה הכללית שהוגשה למפקח על הביטוח. מבטח שלא המציא למבוטח את הפוליסה אינו רשאי להסתמך על סייגים הקבועים בפוליסה שהופקדה אצל המפקח (ראו: ירון אליאס, "דיני ביטוח", (מהדורה שנייה, תשס"ט-2009) כרך א' בעמודים 130 ו- 139-140)).

כמו כן, הלכה היא כי הנטל להוכיח שהתקיים חריג המשחרר את חברת הביטוח מאחריות, מוטל על האחרונה הטוענת לקיומו של החריג וזאת מכוח ההלכה שנפסקה זה מכבר והקובעת כלהלן: "לעניין ביטוח נקבע כי נטל השכנוע להראות כי המקרה שאירע נכנס לתנאי השיפוי שבפוליסה מוטל על התובע-המבוטח, ואילו הנטל להראות כי התקיים אחד מהחריגים לחבות המשחרר את חברת הביטוח מאחריות מוטל על הנתבע- המבטח, במקרה בו עמד המבוטח בנטל המוטל עליו". עוד נפסק כי, "חברת הביטוח המבקשת להראות כי חל חריג לכיסוי הביטוחי, עליה נטל ההוכחה". (ע"א (חי') 4113/07 מזאריב נ' אריה חב' לביטוח בע"מ (10.07.07); ע"א 78/04 המגן חב' לביטוח בע"מ נ' שלום גרשון הובלות בע"מ (5.10.06)).

חובה נוספת המוטלת על כתפיה של חברת הביטוח היא זו המעוגנת בסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, המסדירה את חובת המבטח להבליט סייגים לחבות והקובע לאמור: "תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצויינו בה בהבלטה מיוחדת; תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם".

סעיף 55 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א-1981 אוסר על המבטח לתאר תיאור מטעה של עסקת הביטוח כלהלן: "מבטח או סוכן ביטוח לא יתאר תיאור מטעה עסקת ביטוח המוצגת לפני לקוח פלוני ולא יכלול תיאור מטעה בפירסום לציבור". עילת ההטעיה שבסעיף 55 הנ"ל היא ביטוי קונקרטי של החובה לנהוג בתום לב במהלך המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה. עילה זו משלימה את חובת הגילוי היזום הנובעת מעקרון תום הלב, בהטילה איסור על המבטח להציג באופן מטעה את עסקת הביטוח (מצג שווא). במילים אחרות, הטעיית המבוטח יכול שתיעשה במעשה או במחדל. אולם, בעוד שהטעיה כתוצאה ממחדל של המבטח (אי גילוי מקום שבו קיימת חובת גילוי יזום) נופלת בגדרו של סעיף 12 לחוק החוזים, הרי שהטעיה כתוצאה ממעשה פוזיטיבי של המבטח באה בגדרה של הוראת סעיף 55 לחוק הפיקוח (אליאס, עמ' 272-273). סעיף 55(ב) לחוק הפיקוח אוסר לתאר תיאור מטעה של עסקת הביטוח המוגדר כ- "תיאור הניתן בעל פה, בכתב או בדפוס, שיש בו כדי להטעות בעניין מהותי בעסקה". לא יכולה להיות מחלוקת, כי פרטים בעניין מהותה של עסקת הביטוח, היקף הכיסוי הביטוחי והסייגים לו והתנאים המוקדמים לקיומו, מהווים עניינים מהותיים בעסקת ביטוח, כאמור בסעיף 55(ב) לחוק הפיקוח הנ"ל (ראו למשל: ת"א (מחוזי ת"א) 1088/03 בש"א 2373/03 משעולי נ' סהר חב' לביטוח בע"מ (2005)).

הוראת סעיף 58 לחוק הפיקוח הנ"ל מורה לנו על איסור פגיעה בנסיבות מיוחדות הקובע, כי "לא יעשה מבטח או סוכן ביטוח- במעשה או במחדל, בכתב, בעל פה או בכל דרך אחרת- דבר שיש בו משום ניצול מצוקתו של מבוטח, חולשתו השכלית או הגופנית, בורותו, אי ידיעתו את השפה או חוסר נסיונו, או הפעלת השפעה בלתי הוגנת עליו, הכל כדי לקשור עסקה של ביטוח בתנאים בלתי סבירים או כדי לקבל תמורה העולה על התמורה המקובלת".

עת עסקינן בביטוח חיים, חלות הוראות המפקח על עסקי הביטוח בהיבטים הבאים:

האחד, עפ"י חוזר ביטוח 2004/4 "גילוי נאות בביטוח חיים" מיום 5.2.04 (נספח ט' לכתב התביעה), סוכן הביטוח והמבטח ימלאו וימסרו למבוטח במעמד מילוי הצעת הביטוח ובעת הנפקת הפוליסה לפי העניין טופס גילוי נאות בנוסח הקבוע בנספח המצורף. חוזר זה מחיל על מבטח כללים וביניהם החובה למסור למבוטח טופס גילוי נאות בנוסח הקבוע בנספח המצורף. לבעל הפוליסה/המבוטח תהיה זכות לבטל את הפוליסה תוך 60 יום ממועד מסירתה ולקבל החזר מלא, ללא תנאי, של כל הפרמיות והתשלומים ששולמו בגינה (בניכוי מספר אלמנטים כמפורט בגוף החוזר).

השני, בהתאם לחוזר ביטוח כללי 1997/5 (נספח י' לכתב התביעה) "אי המצאת הפוליסה המלאה ותנאי הפוליסה (ה"רשימה") למבוטחים) מיום 9.12.1997 קובע כי עפ"י סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, תנאי או סייג לחבות מבטח או היקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שבו מדובר, או יציינו בה בהבלטה מיוחדת. בהתאם להוראות תקנה 3 לתקנות הפיקוח על עסקי הביטוח (צורת הפוליסה ותנאיה), התש"ם-1980, תנאי לחבות המבטח או סייג להיקף הכיסוי הביטוחי יובלטו במיוחד על ידי שימוש באותיות מסוג שונה או בצבע שונה. התוצאה של אי קיום כללים אלה היא, שהמבטח לא יכול להסתמך על הסייג או התנאי, במיוחד אם תנאי זה מחייב פעולה אקטיבית מצד המבוטח. יש ליישם כללים אלה הן בשלב החיתום לראשונה והן עם חידוש פוליסה. נכתב שם,מבטח שעורך שינוי מהותי בתנאי הפוליסה המקורית אינו יכול להסתמך על הגבלות אלה אם נקט בדרך של הפנייה כללית וסתומה ב"רשימה" לתנאים שבפוליסה. זאת במיוחד, אם הפוליסה לא הומצאה למבוטח כלל, וכתוצאה מכך הבליע המבטח את ההגבלות האלה בפוליסה החדשה. עוד נכתב, כי מבטח שלא יעמיד מפורשות את המבוטחים אודות השינוי המהותי ולא יתריע עליו בנפרד ובגלוי, ייחשב כמי שלא נהג בתום לב ובדרך מקובלת, ולא נראה בכך שינוי החוזה המקורי שנעשה על דעת שני הצדדים. על המבטח מוטלת החובה לוודא, כי המבוטח קיבל את ההודעה על השינוי מהותי במכתב נפרד, תוך הבטלת התניות וההחרגות בצורה בולטת, מודגשת ומפורטת. רק לאחר שמילא המבטח אחר כל אלה, יחול הכלל בדבר החזקה מכוח הפסיקה ולפיה חובת המובטחים לקרוא את הפוליסה בזהירות סבירה.

השלישי, ככל שעסקינן בפוליסות ביטוח חיים שנרכשו בשיווק באמצעות הטלפון, ובהתאם לחוזר ביטוח חיים 1995/2, נקבעה חובתה של חברת הביטוח לשמור את כל המידע הרלוונטי לכל פוליסות ביטוח החיים בגינן קיימת התחייבות של המבטחת.

זאת ועוד, הדין קובע כי ביטוח נרכש ממבטח עפ"י חוזה ביטוח שנעשה בין המבטח למבוטח. 'סוכן הביטוח' כשהוא נמצא בתווך שבין המבטח למבוטח, הוא למעשה זה הגורם לרכישת הפוליסה. במצב דברים זה, עפ"י סעיפים 33-35 לחוק חוזה הביטוח, סוכן הביטוח הוא שלוחו של המבטח החל משלב המשא ומתן לקראת חתימת החוזה, דרך כריתת החוזה, לרבות החלת חובת הגילוי, קבלת דמי הביטוח ומסירת ההודעות, כל זאת כאשר לא דרש המבוטח כי הסוכן יהיה שלוחו וימנה אותו לכך.

לשלושת הסוגיות הנ"ל זיקה ישירה למקרה שלפניי.

בענייננו, כשלה הנתבעת להוכיח כל האלמנטים שנטל הוכחתם מוטל על שכמה, ואבהיר.

ראשית, נקודת המוצא לדיוננו, היא בהצעת הביטוח שכותרתה "הצעה לביטוח – ביטוח חיים לכל אחד - ביטוח חיים בלא חיתום" (נספח ח' לכתב התביעה המתוקן, עמוד אחרון), שהעיון בה אינו מותיר ספק בגרסת התובעים ולפיה הצעת הביטוח ניתנה ע"י אדם בשם ''ליאור גילמן". עפ"י תצהיר גוראלניק, "כלל ראשון" הינו תאגיד עזר של הנתבעת ומשכך, היא אינה סוכנות ביטוח ולא נדרש לה רישיון משווק פנסיוני. בהחלטתי שניתנה במעמד דין ההוכחות הוריתי על הוצאת נספחים א-ב המצורפים לתצהיר הנתבעת משלא גולו ברשימת גילוי המסמכים מטעמה ועל כן אני מתעלמת מהאמור בהם (עמ' 23 לפרט'). אולם, אין בעניינו כל נפקות לשאלת ההבחנה בין סוכן לבין מתווך לצורך החלת החובות המהותיות על סוכן ביטוח, מתווך או מי שקיבל אישור לכך.

כאן המקום להדגיש, כי ליאור גילמן אשר שמו מתנוסס על הצעת הביטוח בה עסקינן, לא מסר תצהיר מטעם הנתבעת ואף לא הובא למתן עדות מטעמה, דבר הפועל לחובתה של האחרונה. בנסיבות אלה, אין כל נפקות להגדרה של אותו ליאור גילמן, האם הוא נציג מכירות מטעם "הכלל הראשון" המהווה זרועה של הנתבעת, או שמא הוא פעל בעת מכירת הפוליסה למנוחה כסוכן ביטוח לא מורשה, וזאת לאור המחנה המשותף שחל על שני המישורים בעניין החובות המוטלות בעת שלב המשא ומתן עובר לכריתת חוזה הביטוח (ראו בעניין זה סעיף 5 לתצהיר גוראלניק שבגדרו הוא מאשר, כי הפוליסה הראשונה נמכרה ע"י ליאור גילמן, ששימש כנציג של "הכלל הראשון" ביום 2.12.08 במכירה פרונטלית וכי כיום הוא אינו עובד אצל "כלל הראשון" או הנתבעת).

משכך, טענת התובעים ולפיה ליאור גילמן מטעם הנתבעת אשר ביקר בביתם והציג בפניהם את עצמו כסוכן ביטוח, כלל לא נסתרה, כפי שגם לא נסתרה הגרסה העובדתית של התובעים בדבר הדברים שנמסרו להם במעמד ההתקשרות בפוליסת הביטוח הראשונה, כאשר על חשיבות ההסברים שנמסרים ע"י נציג מטעם חברת ביטוח במכירה פרונטאלית המבוצעת בעסקו או בביתו של המבוטח, לא צריך להרחיב את הדברים. שני עדי הנתבעת, פדובה וגוראלניק, העידו כי הם מכירים את ליאור גילמן, וחרף זאת הם מסרו כי לא שוחחו עמו בעניין ההליך שבפניי (עדות גוראלניק בעמ' 27 ש' 28-31, עמ' 28 ש' 1-6; עדות פדובה בעמ' 31 ש' 29-30 ; כן ראו עדות התובע בעניין העדר החתימה תחת הרובריקה של סוכן ביטוח בעמ' 9, ש' 10-26). הדברים מקבלים משנה תוקף לאור טענת הנתבעת ולפיה שיווק הפוליסה בה עסקינן נעשה על ידה ישירות באמצעות "הכלל הראשון".

שנית, מעיון בהצעת הביטוח עולה כי אין בה כל אזכור להחרגות הקיימות בפוליסה נשוא הדיון. כל שנכתב בה בהקשר זה הוא, כי "אני החתום/ים מטה, המועמד לבעלות על הפוליסה ו/או המועמד לביטוח, מצהירים/ים כי הובא לידיעתי/נו, כי פוליסה זו היא פוליסת ביטוח למקרה מוות בלא הוכחת מצב בריאות ובלא עריכת הליך חיתום רפואי וכי קיימת אפשרות לבקש מהמבטח לבטח את חיי המועמד לביטוח בפוליסת ביטוח למקרה מוות בתעריף שעשוי להיות נמוך יותר מהתעריף הקבוע לפוליסה זו בכפוף למילוי הצהרת בריאות ולעריכת הליך חיתום רפואי". (הדגשה לא במקור - ש.נ.).

במצב דברים זה, משלא נמצא בהצעת הביטוח כל אזכור להחרגות הנטענות, שומה היה על הנתבעת להביא את ליאור גילמן שממנו רכשה המנוחה את הפוליסה הראשונה, על מנת לסתור את גרסת התובעים המוצאת לה תימוכין למכביר בהצעת הביטוח, או לחלופין להוכיח כי תנאי הפוליסה נשלחו לאחר מכן, כמתחייב, למבוטחת. אולם, גם בנטל זה לא עמדה הנתבעת, כפי שעוד יפורט בהמשך.

על יסוד האמור, אני מקבלת את הגרסה העובדתית של התובעים באשר להסברים שנמסרו במעמד רכישת הפוליסה הראשונה ולפיה כלל לא הוסברה למנוחה ולבעלה ההחרגה הקיימת בפוליסה בכל הנוגע למקרה ביטוח מסוג מוות עקב מחלה. יצוין כי מסקנה זו מתקבלת אף מהאזנה לקלטות שהוגשו כראיה ע"י הנתבעת, מהן עולה כי בשיחות שקיים ברנס עם המנוחה, לא ידעה האחרונה את תנאי הפוליסה, נאמר על ידה מפורשות כי סוגיית השנים והכיסוי הביטוחי אינה משקפת את תנאי הפוליסה אליה הצטרפה באמצעות נציג הנתבעת, ליאור גילמן, ממנו נרכשה הפוליסה הראשונה, ואף ביקשה המנוחה לקבל עותק מהפוליסה לידיה.

שלישית, הנתבעת לא הוכיחה כי היא המציאה את הפוליסה למנוחה. כן לא מצאתי כל הוכחה לכך, שהפוליסה הומצאה גם למוטב (התובע), וזאת אף אם הייתי רואה בשיחה שהתקיימה עם התובע כדרישה להמצאת הפוליסה, מכוח הוראת סעיף 5 לחוק (במובחן מסעיף 3(א) לחוק). מסקנה זו מתחזקת לאחר שהאזנתי לקלטות, התרשמתי מעדי ההגנה וכן בהעדר ראיות מוצקות מטעם הנתבעת בנדון, ואבהיר את הדברים.

עדותו של התובע בנושא אי המצאת הפוליסות הייתה עקבית וכלל לא נסתרה. הוא הכחיש בתוקף, כי הפוליסות התקבלו לידיו או לידי המנוחה ובחקירתו הנגדית מסר, כי "עיינתי בפוליסה אחרי שנה ומשהו שלא הגיעו הפוליסות בכלל. הגיע רק המסמך שבאותו רגע נחתם בבית אצלי אבל הפוליסות לא התקבלו. אחרי שביקשתי עוד ועוד אז קיבלתי" (עמ' 8 לפרוטוקול). בניגוד לאמור בסיכומי הנתבעת, אין בעדותו של התובע כל הודאה מצדו בדבר קבלת הפוליסה "שנה לאחר הפקתן". נהפוך הוא, מעדותו עולה כי קבלת הפוליסה הייתה רק לאחר קרות האירוע הביטוחי. גרסתה של הנתבעת ולפיה הפוליסה הראשונה הודפסה ביום 24.12.08 ונשלחה אל המנוחה בצירוף הנספח שלה, כלל לא בוססה בראיות. יתרה מכך, לא היה בעדותו של גוראלניק כדי לסתור את עדות התובע בעניין אי המצאת פוליסת הביטוח הראשונה והשנייה לידי המנוחה (ראו האמור בסעיפים 5-7 לתצהיר גוראלניק מטעם הנתבעת, נספחים ד ו-ה' לתצהיר וכן עדותו בעמ' 28-29 לפרט').

זאת ועוד, מהאזנה לקלטת עולה ברורות כי בשיחה שקיימה עם ברנס נציג הנתבעת, התרעמה המנוחה על אי המצאת הפוליסה לידיה, ובדבריה אלה היא התייחסה לשתי הפוליסות הראשונה והשנייה במעמד בו הוצע לה להצטרף לפוליסה השלישית, לרבות הגדלת הפרמיה החודשית וסכום הביטוח. עוד עולה מהשיחה עם ברנס, כי הכתובת שהייתה רשומה במערכת הנתבעת אינה הכתובת הנכונה של המנוחה והינה כתובת שונה מזו שנמסרה ע"י המנוחה במעמד עריכת הביטוח, דבר המחזק את טענת התובעים בדבר אי המצאת הפוליסה למנוחה בחייה (ראו תמליל שיחה מיום 22.1.09, עמ' 10 ש' 21-27 ועמ' 11).

זאת ועוד, משיחה זו עלה כי המנוחה לא הבינה את משמעות חלוקת השנים והכיסוי החל בהתאם לסוג מקרה הביטוח. במהלך השיחה הנ"ל, אישר ברנס כי הפוליסה נשלחה לכתובת אחרת שאינה כתובתה של המנוחה והבטיח לשלוח אליה את הפוליסה והגילוי הנאות. בשיחה שהתקיימה לאחר מכן, לאחר בירור שערכה המנוחה עם בעלה, מסרה הראשונה לברנס כי הם לא קיבלו את הפוליסה לכתובתם וסוכם, כי ברנס ישגר אליה את הפוליסה באמצעות הפקסימיליה למספר פקס שמסר בעלה. דברים אלה אושרו ע"י ברנס גם בקלטת השיחה השלישית שהתנהלה עם המוטב -יעקב- בה אמר מפורשות, כי הוא והמנוחה כלל לא קיבלו את הפוליסות וברנס אישר זאת בפה מלא "אני יודע ... היא אמרה לי את זה".

על האמור אוסיף כי גם בעניין הפוליסה השנייה, לא השכילה הנתבעת לסתור את טענת התובע בדבר אי המצאת פוליסה זו ותנאיה. כך נמצא, כי לגרסת הנתבעת, כאמור בתצהיר גוראלינק, מכירת הפוליסה השנייה למנוחה ביום 17.5.09 הייתה "מכירה טלפונית" אשר התבצעה ע"י עובדת "הכלל הראשון", גב' ליז אל, וכי ביום 18.5.09 נשלח מכתב למנוחה בעניין שיעור הפרמיה, מועד כניסת הפוליסה לתוקף וכן נאמר בו, כי הפוליסה תשלח אליה בימים הקרובים (סעיף 10 לתצהיר).

חרף האמור, לא עלה בידי הנתבעת לסתור את טענות התביעה במספר מישורים מהותיים. כך למשל, לא הוצג כל אישור המעיד על מסירת הפוליסה למבוטחת. עובדת הכלל הראשון, גב' ליז אל, אשר לפי הנטען מכרה את הפוליסה השנייה למנוחה טלפונית, לא מסרה תצהיר ולא הוזמנה למתן עדות מטעם הנתבעת. זאת ועוד, לא הוצגה קלטת השיחה שנוהלה עם המנוחה בקשר לפוליסה השנייה, זאת חרף החובה המוטלת על הנתבעת לתעד את השיחות עם המבוטח, במיוחד כאשר עסקינן בשיווק טלפוני (ראו עדות גוראלינק בעמ' 24, ש' 20-32 ועמ' 25, ש' 1-15). למיותר לציין כי מחדלים ראייתיים אלה נזקפים לחובת הנתבעת. על חשיבותה של החובה להקליט שיחות ולשמור אותה למשך 7 שנים בהתאם להוראת המפקח על הביטוח, ניתן ללמוד מעדותו של גוראלינק שלפיה: "אם הלקוח שואל מה יש כי הרבה לקוחות לא זוכרים מה רכשו לפני שנה אז מסבירים במה הלקוח מבוטח. לרוב אנשים אינם זוכרים את הסיכויים ואת המהות של מה שדיברו איתם" (עמ' 27, ש' 11-13).

יתר על כן, משמיעת קלטת השיחה עם המנוחה ניתן להיווכח, כי האחרונה לא הכירה את תנאי הפוליסות, לרבות ההחרגות. כשהחל ברנס לציין בפניה את ההגבלות בפוליסה, הביעה המנוחה  מפורשות חוסר התאמה בין הדברים שהוא מוסר לה לבין ההסברים שניתנו לה במעמד ההצטרפות לפוליסת הביטוח. לאור זאת, חובתה של הנתבעת כמבטחת לוודא, כי הפוליסה אכן הגיעה אל המבוטחת מתחזקת, והדברים נכונים שבעתיים כאשר עסקינן בהחרגה בפוליסה מסוג מיוחד המיועדת לציבור שסובל ממחלות, שלא לומר מחלות קשות. אי איתורה של קלטת השיחה הנ"ל יש בו כדי להציב בפני המבטחת קושי ראייתי, במיוחד כאשר תביעת התגמולים וההליך המשפטי דכאן הוגשו כבר בשנת 2012, היינו בסמוך למועד פטירתה של המנוחה. בהעדר הסברים אודות המאמצים והניסיונות שנעשו לקבלת תצהיר מטעמה של גב' ליז אל, כאשר לא ברור מתי היא עזבה את עבודתה ב"הכלל הראשון", מחדלה זה של הנתבעת מהווה כשל ראייתי נוסף הפועל לרעתה. 

מהראיות שבפניי מתקבלת התמונה, ששתי הפוליסות הראשונה והשנייה לא הגיעו לידי המנוחה, מטעם הנתבעת לא הובאה כל ראיה המחזקת עמדתה בדבר המצאת הפוליסות וטענת התובעים בהקשר זה כלל לא נסתרה.

זאת ועוד, על פי הוראות חוזר 1995/2 היה על המבטחת לשמור ולתעד כל פעולה שנעשתה בתיק הפוליסה. משלא עשתה כן, ותחת זאת הציגה הנתבעת חומר ראייתי חלקי, קרי חלק מהקלטות ולא כולן, ללא הסבר המניח את הדעת, יש בכך כדי לקבוע כי היא לא עמדה בניהול תקין, הדבר פועל לחובתה ומפחית ממשקלן הראייתי של הקלטות שהוצגו חרף קבילותן.

סיכום כל המקובץ עד כה: הריני לקבוע כי הפוליסות הראשונה והשנייה לא נמסרו למבוטחת ובכך הפרה הנתבעת חובה המוטלת עליה על פי דין. תוצאת אי המצאת הפוליסות למבוטחת משמעותה עפ"י חוק חוזה הביטוח, כי יראו כמוסכמים בין הצדדים התנאים הנהוגים באותו סוג ביטוח אצל אותו מבטח. בענייננו, תוצאת אי המצאת הפוליסות למנוחה משמעותה חשיפת המבוטחת לסיכון אשר קיומו לא הובא לידיעתה, קרי אי מתן כיסוי ביטוחי במסגרת פוליסה לביטוח חיים למקרה של מוות ממחלה במהלך 3 השנים הראשונות. על כן, חייבת הנתבעת בתשלום תגמולי הביטוח בגין הפוליסות הראשונה והשנייה.

כעת אמשיך את הדיון ואבחן, האם עלה בידי הנתבעת להוכיח ידיעה בפועל של המנוחה - המבוטחת - המאפשרת לראשונה ליהנות מהחריגים הקבועים בפוליסה.

עוד נשאלת השאלה, האם למסקנה דומה ניתן להגיע ביחס לפוליסה השלישית, זאת בשים לב לטענות הצדדים בעניין קלטת השיחה שהתנהלה עם המנוחה ולאחר מכן עם המוטב עצמו- יעקב- והאם יש לכך השלכה על תוצאות הדיון שבפנינו. האם הוכח בפנינו קיומה של ידיעה בפועל אודות תנאי הפוליסה ותחולת הכיסוי הביטוחי/החרגתו, מכוח השיחה עם התובע עצמו שהוא המוטב בפוליסה השלישית והאם במצב בו עסקינן ניתן לקבוע, כי אכן הייתה הבנה של המנוחה אודות הפוליסה השלישית ותנאיה.

כאן המקום להקדיש את הדיון לשיחות שבמסגרת ההקלטות השלישית, הרביעית והחמישית.

מהשיחה שהתנהלה בין המנוחה לברנס מיום 22.11.09 עלה, כי האחרון מסר הסבר שלפיו נאמר בריש גלי כי מדובר בפוליסה "מיוחדת לחולים", כשלא משנה המצב הבריאותי של המבוטח. עוד מסר ברנס הסבר בקשר לתוספת התשלום הנדרשת כדי להגיע לסכום הכיסוי הביטוחי המקסימאלי וניסה לשכנע את המנוחה להצטרף לפוליסה השלישית ע"י הגדלת הפרמיה כאמור.

עוד עלה משיחה זו חוסר אחידות מהותי ביחס למידע שנמסר ע"י נציג הנתבעת למנוחה. על מנת להמחיש את הדברים, אצטט שני קטעים מתוך התמליל המלמדים אודות הבעייתיות הקיימת במקרה הנדון באשר לתנאי הפוליסה ובפרט ההחרגות:

"ברנס: בשלוש שנים, בשלוש שנים הראשונות הביטוח הזה מגן עלייך בפני תאונה חס וחלילה, אם קורה משהו כתוצאה מתאונה, ואחרי שלוש שנים מכסה עלייך מכל מקרה שהוא, גם תאונה גם מוות כתוצאה מהמחלה, גם הכול" (עמ' 2 לתמליל, ש' 12-16 ; ראו גם  עמ' 4 לתמליל ש' 24-27: דברי המנוחה לפיהם היא רוצה לחשוב בעמ' 6 ש' 22, הבטחת הנציג לשלוח את הפוליסה בעמ' 8 ש' 14 ואילך).

מהשיחה עלה כי המנוחה מסרה, שהיא אינה מעוניינת להצטרף לפוליסה השלישית : "אני רוצה להבין, לקרוא את זה, אני עושה ועושה ואני לא זוכרת אפילו מה ועבור מה". בהמשך הוסיפה המנוחה כי : "אתה גם אמרת לי, אתה אמרת לי גם בהתחלה שבכלל לא ידעתי שמהיום שעשיתי את הביטוח עד שלוש שנים ... תאונה או משהו כזה".

ברנס המשיך והסביר למנוחה את תנאי הפוליסה ואמר את הדברים הבאים שממחישים את טענת התביעה, כי המנוחה לא ידעה אודות ההחרגות בפוליסה, במיוחד בכל הקשור למקרה מוות ממחלה בתקופה הראשונה בת 3 השנים:

"ברנס: שלוש שנים ראשונות, תקשיבי, שלוש שנים ראשונות, הפוליסה הזאת היא פוליסה מצוינת. אני אסביר לך. שלוש שנים ראשונות הפוליסה הזאת מכסה אותך במקרה של מוות מתאונה. אם חס וחלילה מתת מכל סיבה אחרת שהיא לא מקרה מתאונה, את מקבלת את הכסף ששילמת בחזרה. עד לכאן הבנו?

ש': נו, כן.

ברנס: יפה. אם עברו שלוש שנים ולא מתת לא מתאונה ולא ממחלה, אחרי שלוש שנים הביטוח מכסה מוות מכל סיבה שהיא, גם מתאונה, גם ממחלה, גם מכל דבר שיש את מבינה?

ש': וזה רק במידה ומתתי.

ברנס: בדיוק, זה ביטוח חיים" (הדגשה הוספה – ש.נ.). (עמ' 9 לתמליל, ש' 10-20).

בהמשך השיחה ביקשה המנוחה לברר את תנאי הפוליסה ועמדה על קבלת עותק מהפוליסה על מנת לשקול את הגדלת הפרמיה וההצטרפות לפוליסה השלישית (עמ' 10 לתמליל, עמ' 11 לתמליל ש' 23-28, עמ' 12 ש' 10-11 ; כן ראו תמליל שיחה נוספת עם המנוחה מיום 23.11.09, עמ' 1 , ש' 20-28 ועמ' 2, ש' 5-7).

הנתבעת לא טענה, כי הסבריו של ברנס ביחס לתנאי הפוליסה מקורם בטעות אנוש. אף אם הייתי מניחה כי מדובר בטעות תמימה מצד ברנס, דבריו אלה מעוררים ספק רציני אם המנוחה הבינה את תנאי הפוליסה וההחרגות לאישורם. מכאן, מתעצמת חובת המצאת הפוליסה למבוטחת על מנת שזו תעמוד מקרוב על תנאי הפוליסה וההחרגות בגדרה. ספק זה פועל לחובת הנתבעת.

על האמור יש אוסיף כי מהשיחה הנ"ל עלה באופן שאינו משתמע לשתי פנים, כי עד למועד השיחה האמורה לא התקבלו שתי הפוליסות אצל המנוחה והיא לא ידעה עד למועד זה מהם תנאי הכיסוי הביטוחי, לרבות ההחרגות בפוליסות הראשונה והשנייה, כפי שנטענו ע"י המבטחת.

אוסיף, כי לצורך הדיון בשאלת הידיעה בפועל, יש לעמוד על המשתמע מאותה קלטת המתעדת את מה שנאמר למוטב טלפונית ע"י ברנס, נציג חב' הביטוח, לאחר שעלה כי עד לאותה שיחה לא התקבלו שתי הפוליסות לידי המנוחה והיא לא ידעה את תנאי הכיסוי הביטוחי, כפי שמתוארים על ידי המבטחת.

מהקלטת השלישית הנוגעת לשיחה שניהל ברנס עם יעקב נשמע גם האחרון אומר, כי הפוליסות לא התקבלו אצלו ונציג הנתבעת אף מאשר זאת באותה השיחה (עמ' 1 ש' 12-21). זאת ועוד, במהלך השיחה ציין יעקב מפורשות, כי הוא אינו יודע את תנאי הפוליסה. עוד עולה גם מקלטת השיחה מיום 23.11.09 שהתקיימה בין ברנס ליעקב, כי האחרון מבקש לקבל את הפוליסה על מנת לקרוא את האמור בה.

מפאת חשיבות הדברים, אביא להלן את הציטוט הרלוונטי מן הקלטת האמורה:

"ברנס: עכשיו תשמע יעקב, נכון להיום יש לה 100 אלף שקל, אתה יודע מה זה הביטוח הזה דרך אגב?

יעקב: לא, אני לא יודע.

ברנס: זה ביטוח חיים, בגלל שהיו לה בעיות של הסרטן,

יעקב: כן

ברנס: זה ביטוח חיים שמקבל כל אחד, היום הרי בן אדם שיש לו סרטן לא יכול להתקבל לביטוח חיים, אתה יודע את זה?

יעקב: כן

ברנס: זה סכנה גדולה. עכשיו, בן אדם ש, אז אנחנו בחברת כלל עשינו מוצר כזה שקוראים לו ביטוח חיים לכל אחד. אנחנו מקבלים כל אחד, גם אם הוא חולה, גם אם הוא בריא,

יעקב: אז, זה לא קשור.

ברנס: מה?

יעקב: זה לא קשור חולה או לא חולה, כן.

ברנס: בדיוק, לא משנה לי אם אתה חולה או לא חולה, אבל בדרך כלל עושים את זה אלו שממש חולים.

יעקב: כן.

ברנס: ובגלל זה אנחנו לא צריכים הצהרת בריאות.

יעקב: כן.

ברנס: זאת אומרת לא משנה לי המצב הבריאותי.

יעקב: כן.

...

יעקב: עכשיו תגיד לי, זה לא קשור לזמן או שזה מלכתחילה?

ברנס: לא, לא, לא

יעקב: אין לזה זמן

ברנס: בפוליסה הזאת יש משהו מיוחד. אנחנו אומרים בכדי שלא תשלם סתם,

יעקב: כן

ברנס: אנחנו בשלוש השנים הראשונות עושים לך ביטוח לביטוח ואם אתה מת מתאונה אתה מקבל את כל הכסף שעשית עליו ביטוח. עד כאן אתה איתי יעקב?

יעקב: כן, אני איתך

ברנס: יפה. אם יקרה לך מוות כתוצאה שהיא לא מתאונה, אתה מקבל בחזרה את הכסף ששילמת.

יעקב: כן

ברנס: הבנת אותי?

יעקב: אה, אה

ברנס: אחרי שלוש שנים אתה יכול למות מכל סיבה שהיא, תקבל את כל הכסף.

יעקב: הבנתי.". (הדגשה הוספה – ש.נ.)

בהמשך השיחה ניתן להיווכח, כי יעקב עומד על זכות המבוטחת לקבל עותק מהפוליסה לידיה ואומר: "אני פשוט רוצה לראות את הביטוח, את הכול" (עמ' 3 ש' 22-28, עמ' 4 ש' 21-28, הבטחת ברנס למשלוח הפוליסה בעמ' 5 ש' 1-5 וש' 10-11).

ניסיונה של הנתבעת להסיק משיחה זו ידיעה מפורשת של המבוטחת-המנוחה באמצעות בעלה, שהוא המוטב עפ"י פוליסה, אודות תנאי הכיסוי הביטוחי וההחרגות החלות, דינו להיכשל, הגם שלכאורה עולה משיחה זו הסכמה לתנאים, ואבהיר.

בשיחה זו לא הסביר ברנס מפורשות ליעקב, כי במידה ויתרחש אירוע של מוות כתוצאה ממחלתה של המבוטחת-המנוחה באותן שלושת השנים הראשונות לפוליסה, לא ניתן יהא לשלם לה דמי ביטוח.הסבר באשר לתנאי זה, בהיותו תנאי מחריג הפוטר את הנתבעת מתשלום תגמולי ביטוח, צריך להיות ברור, מפורש, אמור להיאמר בצורה חד משמעית שאינה נתונה לפרשנויות, ואין די בשימוש במונח "מוות מתאונה" או "סיבה אחרת שהיא לא תאונה" בכדי שהנתבעת תצא ידי חובה בכל הנוגע למתן הסברים ביחס לתנאי הפוליסה, במיוחד ההחרגות.

הדברים הנשמעים מפיו של ברנס במהלך השיחה האמורה הינם, לדידי, הסבר מטעה ואינו ממצה אודות תנאי הפוליסה, בעיקר בכל הקשור לעניין ההחרגות. אדגיש בשנית את דברי ברנס באותה שיחה "אנחנו בשלוש השנים הראשונות עושים לך ביטוח לביטוח ואם אתה מת מתאונה אתה מקבל את כל הכסף שעשית עליו ביטוח". מתקבל הרושם, כי מאזין סביר להסברים אלה לא יעלה על דעתו, כי כוונת נציג הנתבעת להחרגות של הכיסוי הביטוחי. נהפוך הוא, עסקינן בביטוח לביטוח בשלוש השנים הראשונות ולא כך הוא הדבר. על מנת לתת לאמור משמעות של החרגה לפוליסה, שומה היה על נציג המבטחת  להסביר את נפקות הדברים כמות שהם, קרי המבוטח בשלוש השנים הראשונות לא יהיה זכאי לכיסוי ביטוחי אם המוות נגרם כתוצאה ממחלה (בשים לב לקהל היעד של המבוטחים בפוליסה זו המשווקת כייחודית) וכי מדובר בתקופת אכשרה שרק לאחר סיומה תהיה זכאות לכיסוי ביטוחי מלא אם מקרה הביטוח נגרם כתוצאה ממחלה (ראו דברים שציינתי לעיל בעניין סעיף 55 לחוק הפיקוח המחיל איסור על תיאור מטעה למבוטח גם בעל פה בעניינים מהותיים כבענייננו). ברנס לא נחקר ע"י הנתבעת בחקירה ראשית אודות משמעות ההסברים שנתן ביחס לפוליסה ותחולתה ולפיכך, חלה ההלכה הפסוקה ולפיה במקרה של ספק, הדבר פועל נגד המבטחת ולטובת המבוטח.

משבחרה הנתבעת לשווק ביטוח ייעודי וספציפי המוצג על ידה כמיוחד, ומפאת מהות הביטוח האמור וציבור היעד שלו, שומה היה עליה לדאוג כי נציגיה (באמצעות "הכלל הראשון") ימסרו מידע מלא, נהיר, מפורט ושלא יהא בו משום הטעייה באשר להיקף הכיסוי הביטוחי, מהות העסקה והסייגים לה, כפי שחובה היה עליה לדאוג שהמבוטח יבין באופן אקטיבי את משמעות הביטוח וההחרגות החלות עליו באופן ברור, וכן לדאוג שהמבוטח יקבל לידיו את פוליסת הביטוח ותנאיה ובפניו תעמוד האפשרות לקרוא את תנאיה כדבעי (לרבות זכות הביטול שעומדת למבוטח תוך התקופה הקבועה לכך בנסיבות העניין). הנתבעת כשלה כאמור במילוי כל חובותיה אלה. בעניין זה נפסק, כי כאשר יש מחלוקת באשר למהות הביטוח שנרכש, אין מחילים מיניה וביה את הדוקטרינות החוזיות הכלליות, ונדרשת הבהרה של המבטח, עד כדי חובת וידוא אקטיבית באשר להבנת המבוטח לגבי אופי העסקה. המדיניות והמגמה היא הגנה על המבוטח; אך בראש ובראשונה -לא רק- המדובר בסייגים ובחריגים שונים לכיסוי הביטוחי שיש צורך לוודא ידיעת המבוטח עליהם (ראו: רע"א 5446/07 אברהם יהב נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (23.8.07) באותו מקרה להבדיל מזה שבענייננו, הוכח כי הפוליסה אכן הומצאה למבוטח, ולא כך הוא המצב כאן; ראו גם ע"א 300/97 יהודה חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ (12.01.1999)).

בשיחה הרביעית מיום 23.11.09 שהתנהלה בין ברנס לבין המבוטחת-המנוחה, מבטיח הראשון כי המבוטחת תקבל את הפוליסות, על ידי משלוח בפקס ולאחר אימות הפרטים, בכך מאשרת המבוטחת החיוב, לאחר מתן הסבר אודות תוכן הפוליסות ותנאיהן לבעלה - המוטב עפ"י הפוליסה (עמ' 1, ש' 21-26 ועמ' 2, ש' 4-8).

גם לאחר האזנה לשיחה החמישית והאחרונה שהתקיימה בין ברנס ליעקב ביום 23.11.09, לא ניתן לקבוע כי הפוליסה אכן הגיעה לידי המבוטחת או לידי בעלה, כטענת הנתבעת. להן יובא ציטוט לקטע הרלוונטי מתוך השיחה האמורה:

"ברנס: כל הדפים אצלי עברו, בוא תגיד לי אם רק קיבלת את זה.

יעקב: עוד לא הגיע לי כלום.

חופי: הנה מחייג עכשיו.

יעקב: אה.

ברנס: יפה, יעקב עובר אליך.

יעקב: זה עובר עכשיו?

ברנס: כן. בסדר גמור.

יעקב: טוב.

ברנס: או קיי.

יעקב: אני עוד לא קיבלתי אבל זה יגיע בטח

ברנס: זה בדרך, בדרך

יעקב: טוב, יאללה.

ברנס: עבודה טובה, יום טוב.

יעקב: ביי". (עמ' 2 לתמליל)

לאור המחלוקת שבין הצדדים, לא הסתפקתי בעיון בתמלול והאזנתי למלוא ההקלטות האמורות. למשמע ההקלטה האחרונה עולה, כי אין כל אישור לפיו הפוליסה התקבלה אצל המוטב- יעקב. נהפוך הוא, בסיום השיחה ניתן להיווכח כי יעקב עדיין לא קיבל את הפוליסה לידיו. אין בהקלטה אינדיקציה בדבר קבלת הפוליסה והנתבעת לא הציגה אסמכתא, כגון אישור פקסימיליה, המאשש טענתה בדבר משלוח הפוליסה וקבלתה אצל המבוטחת באמצעות בעלה יעקב בסמוך למועד השיחה הנ"ל שנערכה ביום 23.11.2009. 

נפסק, כי בעוד שאין באפשרות התובע (המבוטח), מטבע הדברים, לספק ראייה תומכת לטענתו שלא קיבל את הפוליסה לידיו, הנתבעת כמבטחת יכולה בנקל ובעלויות זניחות לדאוג לכך שתהיה ברשותה אסמכתא שהפוליסה נשלחה למבוטחת, ובכך לסתום את הגולל על התדיינות בשאלה האם הגיעה הפוליסה למבוטח והאם ידע המבוטח אודות תנאיה (ת"א (שלום ת"א) 40954/04 נשיא נ' אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ (16.10.07); ת"א (שלום טב') 47105-12-10 דדון נ' גלם (27.10.13); ע"א 31937-05-13 גלם נ' דדון (27.10.13)). כפי שכבר ציינתי לעיל, אין בנמצא כל אישור בדבר משלוח שלושת הפוליסות בדואר, כפי שגם אין אישור בדבר משלוח הפוליסה השלישית שאמורה לכסות גם את שתי הפוליסות שקדמו לה. יתרה מכך, ברנס לא מסר תצהיר עדות ראשית ולא נחקר בחקירה ראשית ע"י הנתבעת בדבר הווידוא שעשה, אם בכלל, לאחר משלוח הפוליסה. ואם במשקל הקלטות עסקינן, יאמר כאן כי בשים לב לאי המצאת קלטת השיחה בנוגע לפוליסה השנייה, קיים קושי רב בכך שהנתבעת תשכנע כי לא קיימות הקלטות נוספות מעבר לאלה שהוצגו בפני בית המשפט והמאששות את טענתה בדבר המצאת הפוליסה למבוטחת בהמשך לאותה שיחה אחרונה עם יעקב.

מכל המקובץ עולה, כי לא הוכח בפניי שהמבטחת קיימה את חובת המסירה של שלושת הפוליסות למבוטחת- המנוחה. בנוגע לשאלה, האם עלה בידי הנתבעת להוכיח כי היא עמדה בנטל הנוסף המוטל עליה, הוא חובת הגילוי והווידוא, דעתי היא כי במקרה שלפניי מסירת המידע הייתה מעורפלת ובלתי אחידה. נוסף על כך, לא התקיימה בענייננו חובת הבהרת ההחרגות כדבעי, כאשר השיחה עם המנוחה לקתה בחוסר אחידות ביחס למידע שנמסר לאחרונה, כך שבמקום אחד נאמר לה ביחס לתקופה הראשונה "מוות מתאונה" יזכה אותה בתגמולי ביטוח, ובמקום אחר נאמר למנוחה "אם עברו שלוש שנים ולא מתת לא מתאונה ולא ממחלה" היא תזכה בתגמולי ביטוח. דברים אלה אינם מתיישבים יחדיו. גם בשיחה עם יעקב נעשה שימוש כללי במונחים "תאונה" או "שלא מתאונה", תוך שימוש במונחים מטעים כגון "אנו עושים לך ביטוח לביטוח" ללא שימת דגש, כי במידה ואירע מוות ממחלה בשלושת השנים הראשונות, לא יחול הכיסוי הביטוחי. בל נשכח, כי עסקינן בפוליסה ייחודית לביטוח חיים שקהל היעד שלה הוא אנשים הסובלים ממחלות שהצטרפותם לפוליסות הרגילות הקיימות לא יהיה אפשרי בשים לב לעבר הרפואי של המבוטח. מכאן, חשיבות הבלטת הסייג של מחלה בתקופה הראשונה בת שלוש שנים באופן ברור ונהיר לכל אדם שאינו בקיא בפוליסות הביטוח.

במקרה כגון דא לא ניתן לקבוע, כי מבוטח בביטוח ייעודי וייחודי כמתואר לעיל, אשר פעם נמסר לו כי בשלוש השנים הראשונות יש תחולה רק מתאונה ופעם אחרת נמסר לו ביחס לאותה תקופה ראשונה "אם עברו שלוש שנים ולא מתת לא מתאונה ולא ממחלה" הוא יזכה בתגמולי ביטוח, מקיים את הציפיות הסבירות של המבוטח, לפיה יש לבחון תניותיו ותכניו של חוזה ביטוח בהתאם לשאיפותיו הסבירות של המבוטח הנקשר בה (אליאס, בעמ' 86 ואילך ובעמ' 650; (ע"א (מח'-חי') 3778/06 איפרגן נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (22.04.08)); כך כאשר עסקינן בביטוח חיים, הרי יסוד אי הוודאות בחוזה ביטוח חיים טמון אם כן בעיתויו של מקרה הביטוח ולא בשאלה אם יתרחש. הדברים מקבלים משנה תוקף בענייננו בשים לב למהות הביטוח שהוצע החל על מוות כתוצאה ממחלה, כשידוע לשני המתקשרים בחוזה הביטוח, כי המנוחה סבלה ממחלת הסרטן.

משכך, ונוכח מצבה הבריאותי של המנוחה במועד עריכת הביטוח, החרגת פוליסת הביטוח למקרה של מוות, ככל שזה יתרחש בשלוש השנים הראשונות לפוליסה, הינו נתון משמעותי, ולכן חלה על המבטחת חובה מוגברת לדעתי בנסיבות שכאלה להגדיר את החריגים לכיסוי הביטוחי בצורה מדויקת ביותר, על מנת שיובן למבוטח דבר העדרו של הכיסוי הביטוחי, כפי שגם חלה חובה מוגברת לכך, שהמבטחת תמציא את הפוליסה ותוודא קבלתה והבנת המבוטח אודות משמעות הסייגים שבה. אין די בהסתמכות הנתבעת על הקלטת לבדה להוכחת הגנתה, כאשר אף ממנה עולה חוסר אחידות ביחס למידע וההסבר שהועבר למבוטחת באשר לתקופת הביטוח הראשונה, ובמקרה שכזה יש כאמור להפעיל ספק זה לחובת המבטחת, וכך אני קובעת.

בענייננו, עקרון ההגינות מחייב כי חברת ביטוח המציגה בפני מבוטח שהינו בעל עבר רפואי הידוע לה, ומייעדת לו תכנית ביטוחית אשר תבטיח קבלת תגמולים במקרה של מוות, בין היתר, עקב מחלה, לשווק את הפוליסה תוך הסבת תשומת ליבו של המבוטח לתנאי הפוליסה בצורה שתהא מובנה וברורה לו, ולוודא את ערנותו לכך שתוקפה חל רק בהתקיים תנאים מסוימים, וכי במקרים בהם לא התקיימו התנאים הללו, לא יוכל המבוטח ליהנות מגיבוש זכותו לשיפוי, כאשר חובת ההדגשה חלה לדעתי במיוחד באותם מקרים בהם ידוע למבטחת כי פוליסת הביטוח לא התקבלה לידי המבוטח ותחת זאת היא מעבירה לו את ההחרגות בשיחה טלפונית. מצב זה ממחיש את החובה המוטלת על המבטחת לוודא, כי המבוטחת קיבלה את הפוליסה לידיה, שעה שהיה ידוע למבטחת כי המבוטחת לא הייתה ערה דיה לתנאי הפוליסה וההחרגות החלות מכוחה (ולצורך הדיון כך גם המוטב עפ"י הפוליסה, בו נעזרה המנוחה בקבלת ההחלטה להצטרף לפוליסות דנן). הנתבעת כשלה בהוכחת תחולת החריגים, כשלה בהוכחת החובה הבסיסית למסור הפוליסה למבוטח, כפי שהפרה לאחר מכן את החובה לוודא באופן אקטיבי כי תנאים אלה ידועים וברורים למבוטחת. משכך, בכל הקשור להוכחת החריגים, לא ניתן לקבוע כי אלה אכן הובאו לידיעת המבוטחת גם ביחס לפוליסה השלישית.

לפני סיום עליי לציין, כי בכתב ההגנה ביקשה הנתבעת להחיל על התובע אשם תורם. אולם, למקרא סיכומי הנתבעת נמצא כי טענה זו נזנחה על ידה ולכן אין עוד מקום להידרש אליה. בהקשר זה יוער, כי הואיל ועסקינן בפוליסות ביטוח ללא חיתום, כאשר המצב הבריאותי של המבוטח ידוע לחברת הביטוח, מוטב היה אם לא היו מועלות טענות מסוג זה, לא בכתב ההגנה ולא במסגרת תצהיר עדות ראשית וחוות דעת בנושא החיתום. לאור זאת, בדין וויתר ב"כ התובעים על חקירת ד"ר פרלוק ואין בחקירתה של העדה פדובה בכדי לסייע להגנת הנתבעת בנסיבות העניין ועל כן דין טענותיה בנושא "העדר הנזק" להידחות גם מנימוק זה.

אשר לשאלת החיוב בריבית עונשית, בשים לב לטיב המחלוקת בין הצדדים, אין בידי להיעתר לטענות ב"כ התובעים לחייב את הנתבעת בריבית מיוחדת, משלא הונחה בפניי תשתית ראייתית המוכיחה כי המקרה דנן הוא בגדר החריגים שהותוו בפסיקה המחייבים פסיקת ריבית עונשית.

על יסוד כל המקובץ לעיל, סבורני אני כי אין ולא היה כל בסיס עובדתי ומשפטי לדחיית תביעת התובעים כמוטבים על יסוד תניית הפטור, שלפיה לא ישולמו סכומי הביטוח כתוצאה ממחלה, ככל שהיא אירעה במהלך התקופה הראשונה (ולא כתוצאה מתאונה שרק בגינה ישולמו סכומי הביטוח).

סוף דבר

לשיטה אחרונה, דין התביעה להתקבל במלואה.

אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעים, המוטבים עפ"י פוליסות הביטוח מושא כתב התביעה, סכום של 395,892 ₪, בחלקים שווים, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום הגשת התביעה ועד מועד התשלום המלא בפועל.

בנוסף אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעים, יחד ולחוד, הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 25,000 ₪.

התשלומים הנ"ל יבוצעו בתוך 30 יום מיום המצאת פסק הדין, שאם לא כן, יישא הפרשי הצמדה וריבית כדין החל מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

המזכירות תמציא העתק פסק הדין לצדדים.

ניתן היום, כ"ג סיוון תשע"ז, 17 יוני 2017, בהעדר הצדדים.