ב-2013 חלה התובע במחלת שרירים כרונית. "הראל" טענה שנקבעה לו נכות לפני שפוליסת ביטוח הבריאות נכנסה לתוקף ולכן הוא לא זכאי לתגמול. בדיון בבית המשפט התברר לה שטעתה והיא העלתה נימוק שונה לחלוטין. השופטת דחתה את המהלך וקיבלה את התביעה.
במרץ 2012 רכש התובע פוליסת ביטוח בריאות ב"הראל". שנה לאחר מכן הוא אובחן כסובל ממחלת שרירים כרונית ונקבעה לו נכות זמנית של 80% בביטוח הלאומי.
לייעוץ בתחום:
עורך דין ביטוח
המבוטח פנה ל"הראל" וטען בפניה כי בהתאם לפוליסה מגיע לו תגמול של 20,000 שקל אך היא דחתה את בקשתו ולכן הוא נאלץ להגיש נגדה תביעה.
לטענת התובע, הפוליסה קובעת כי אם במהלך תקופת הביטוח מתגלה מחלה שבגינה נקבעת למבוטח "נכות צמיתה" של לפחות 50% – הוא זכאי לתגמול, ובשנת 2014 אושרה לו נכות קבועה של 83%. הוראות מפורשות אלה מקנות לו זכות לתגמול של 20,000 שקל מהמבטחת.
בכתב הגנתה חזרה "הראל" על הנימוק אותו העלתה בפני התובע בשני מכתבים ששלחה לו בטרם הגשת התביעה. לדבריה, הנכות הקבועה נקבעה בטרם תחילת הביטוח ולכן המקרה אינו מכוסה בפוליסה.
אלא שבמהלך הדיון שינתה החברה את טענת ההגנה שלה מהקצה אל הקצה. הנתבעת העלתה נימוק חדש לפיו במהלך תקופת הביטוח נקבעה לתובע נכות זמנית בלבד והפוליסה בוטלה על ידו בטרם חלפו שנתיים ממועד ההכרה בנכות הזמנית – בנסיבות אלה הוא אינו זכאי לתגמול.
הנימוקים לדחייה – "בהזדמנות הראשונה"
השופטת אושרית הובר היימן מבית המשפט לתביעות קטנות בפתח תקווה הדגישה כי לכל אורך הדרך ואף בכתב ההגנה עצמו טענה הנתבעת כי התובע אינו זכאי לתגמול מכיוון שהנכות הקבועה נקבעה לפני תחילת הביטוח – אף שהטענה לא הייתה נכונה.
בדיון, כשהתברר לה שהטענה אינה מתיישבת עם העובדות והמחלה הוכרה בתוך תקופת הפוליסה – היא שינתה באופן קיצוני את עמדתה.
השופטת הבהירה כי על פי הנחיית הפיקוח על הביטוח על מבטחת לפרט בפני תובע את כל נימוקי הדחייה לתביעתו "בהזדמנות הראשונה" והיא אינה יכולה להעלות נימוקים נוספים לאחר מכן אלא "בנסיבות מיוחדות".
הצדקה להעלאת נימוקים מאוחרים יכולה להיות על רקע חוסר צדק קיצוני או מרמה מצד המבוטח – מובן כי זה אינו המקרה, כתבה השופטת והוסיפה כי די בכך כדי לקבל את התביעה.
השופטת המשיכה כי גם לגופו של עניין פרשנות הפוליסה מצדיקה את תשלום התגמול לתובע. אמנם הפוליסה הסתיימה בטרם חלפו שנתיים ממועד ההכרה בנכות הזמנית, אך מכיוון שבסופו של דבר נקבעה לתובע נכות קבועה בגין מחלה שהתפרצה במהלך תקופת הפוליסה – אין משמעות לכך שמועד אישור הנכות נעשה לאחר סיום הפוליסה.
לפיכך קיבלה השופטת את התביעה וקבעה כי "הראל" תשלם לתובע תגמול של 20,000 שקל בתוספת 1,500 שקל הוצאות.
- שמות ב"כ הצדדים לא מצוינים בפסק הדין
* עורכת דין שרון פרס בן-חיים עוסקת בתחום הביטוח
** הכותבת לא ייצגה בתיק
*** המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחברת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
גולשים בסלולרי? לשירות מיידי מעורך דין הורידו את Get Lawyer
אתר המשפט הישראלי "פסקדין"
www.psakdin.co.il
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.