הקופה סירבה לסבסד תרופה יקרה לחולה סרטן בטענה שהיא לא יעילה. לאחר מכן היא החליטה לממן אבל רק מיום שהוכח שהתרופה יעילה. ביה"ד לעבודה מצא פגמים מהותיים בהחלטותיה.
בית הדין האזורי לעבודה בתל-אביב חייב לאחרונה את קופת חולים "מכבי" להחזיר כ-126 אלף שקל לחולה סרטן ראש-צוואר ששילם מכיסו עבור תרופה יקרה שלא הייתה כלולה בסל הבריאות. השופטת כרמית פלד מצאה שוועדת החריגים של הקופה התנהלה בחוסר שקיפות והתעלמה משיקולים מוסריים ורפואיים כאחד.
חבר קופת חולים "מכבי" אובחן לפני כ-6 שנים עם המחלה. במאי 2016 הרופאה שלו המליצה על טיפול בתרופה בשם קיטרודה (KEYTRUDA) שבאותה תקופה לא הייתה כלולה בסל.
הוא פנה לקופה בבקשה לאשר לו מימון אך נענה בשלילה והחל לממן את התרופה מכיסו. חודשיים לאחר מכן הוא פנה לוועדת החריגים אבל זו דחתה את בקשתו בין היתר משום שלא הוכח שהתרופה עוזרת לו. בינואר 2017 התרופה נכנסה לסל הבריאות.
כעבור חודש תבע החולה להורות לקופה לממן את התרופה ולהחזיר לו כסף על 5 טיפולים שמימן בעלות של כ-25 אלף שקל לטיפול.
בדיון הראשון בתיק הסכימה הקופה לכנס שוב את הוועדה. הפעם מימון התרופה אושר אך רק מספטמבר 2016 – המועד שבו הוכח לשיטתה כי התרופה מועילה לתובע.
פגיעה ממשית בזכויות
אבל התובע דרש מימון רטרואקטיבי – מיום שבו פנה לראשונה לקופה – והשופטת פלד נענתה לו לאחר שמצאה כי נפלו "פגמים מהותיים" בהחלטות הוועדה.
השופטת הבהירה כי מאחר שוועדת החריגים היא מפלטם האחרון של חולים מוחלשים, ולעיתים היא נדרשת להכריע בעניין של חיים או מוות, עליה לשקול מגוון רחב של שיקולים – רפואיים, מקצועיים, תקציביים ומוסריים, ולהקפיד על תום לב, הגינות ושקיפות.
במקרה הנוכחי היא לא פעלה כנדרש. בין היתר השופטת פסקה כי הפרוטוקול של הוועדה הראשונה לא שיקף את מסקנותיה. כך למשל, חברת ועדה טענה בעדותה כי התרופה לא אושרה משום שהבדיקות הראו החמרה במצבו של התובע אך דברים אלה לא תועדו.
"יש בפגם זה כדי לפגוע באופן ממשי בזכויותיו של התובע", כתבה השופטת והתכוונה לכך שנמנעה ממנו הזכות להציג לוועדה עמדה שונה לגבי השפעת התרופה. עניין נוסף הוא שמסקנת הוועדה בדבר יעילות הטיפול סתרה את דעתה של הרופאה המטפלת. במצב כזה היה עליה להזמין את הרופאה להסביר את עמדתה.
לגבי הוועדה השנייה נקבע כי ההחלטה לאשר את הטיפול מהמועד שבו "הוכחה יעילות טיפולית פרטנית" הייתה לקויה משום שהוועדה לקחה בחשבון אך ורק את השיקול הזה – הבעייתי כשלעצמו.
בהקשר זה השופטת ציינה כי החלטה לממן טיפול רק מרגע שהמטופל הוכיח שהוא יעיל משמעותה כי מי שלא נטל תרופה כי לא היה לו כסף לעולם לא יוכל לזכות במימון.
השופטת מנתה שלל שיקולים שהוועדה לא לקחה בחשבון, למשל: האם הטיפול מציל או מאריך חיים, האם יש לתובע חלופה ואילו השלכות רוחב תקציביות, אם בכלל, יש למועד המימון.
בסופו של דבר השופטת קבעה כי לנוכח הפגמים בהחלטות הוועדה היא מחייבת את הקופה להחזיר לתובע את כספי הטיפולים. החלטה זו תואמת את ההלכה שקובעת כי מועד תחילת הזכאות הוא מיום הפנייה הראשונית לקופה.
הקופה חויבה גם ב-1,000 שקל הוצאות משפט ו-7,000 שקל שכ"ט לעורכי הדין שייצגו את התובע מטעם קרן דולב לצדק רפואי.
- ב"כ התובע: עו"ד גלעד רוגל, עו"ד ניצן רובינטיין - קרן דולב לצדק רפואי
- ב"כ הנתבעת: עו"ד אסף רנצלר, עו"ד אורי בוסתנאי - משרד ש. הורוביץ ושות'
עו"ד דינה סרי
עוסק/ת ב-
חוקתי ומנהלי
** הכותב/ת לא ייצג/ה בתיק.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.