תנאי הביטוח הסיעודי יוקשחו משמעותית בינואר 2025, וזאת בנוסף לגזירות שכבר הוחלו ב-2024. אלו הם עיקרי השינוי
ביטוח סיעודי הוא רשת ביטחון המעניקה תמיכה כלכלית במצבים שבהם אדם מאבד את יכולתו לתפקד באופן עצמאי. רובנו מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת קופת החולים אליה אנחנו שייכים, ובטוחים שכשנהפוך להיות סיעודיים ונזדקק לעזרה, נוכל לפנות לחברת הביטוח ולקבל פיצוי כספי שיסייע לנו להתמודד עם ההוצאות המרובות הכרוכות במצבנו.
אלא שהתיאור הזה הוא בלשון המעטה לא מדויק. במטרה למנוע קריסה מוחלטת של הביטוח הסיעודי הקבוצתי בקופות החולים, רשות שוק ההון החליטה להקשיח משמעותית את תנאי הביטוח הסיעודי החל בינואר 2025. השינויים שעומדים להיכנס לתוקף צפויים להרע בצורה ניכרת את היכולת שלנו לקבל סיוע מהביטוח הסיעודי שלנו, ואם זה לא מספיק – אנחנו גם נשלם עליו יותר.
חשוב לציין שהקשחת התנאים מצטרפת לגזירות משמעותיות נוספות שכבר הוחלו בתחילת שנת 2024, שהמשמעותית שבהן היא ירידה של 20% או כ-1,000 שקל בתגמול החודשי למבוטח השוהה בבית: מ-6200 ל-5000 ש"ח, מ-5200 ל-4100 ש"ח, ומ-4000 ל-3200 ש"ח, בהתאם לגיל המבוטח. כמו כן, ישנה ירידה בשיעור דומה בתגמול למבוטח השוהה במוסד סיעודי.
השינויים הצפויים בביטוח הסיעודי הקבוצתי:
1. הקשחת מבחני הזכאות (מבחני ה- ADL)
לאחר השינוי, אדם סיעודי יוגדר כמי שאינו יכול לבצע לפחות ארבע מתוך שש פעולות יום-יומיות בסיסיות: להתלבש ולהתפשט; לקום ולשכב; להתרחץ; לאכול ולשתות; להתנייד; ולשלוט על סוגרים. לפני השינוי, אדם סיעודי הוגדר מי שאינו יכול לבצע שלוש מתוך שש הפעולות הנ"ל. המשמעות: הרבה פחות אנשים יוכרו כסיעודיים הזכאים לגמלה.
מעבר לזה, ישנם שינויים בהגדרת היכולת לבצע את הפעולות. כך למשל, כיום היכולת להתלבש ולהתפשט מוגדרת כ-"יכולת עצמאית של מבוטח ללבוש פריטי לבוש מכל סוג ופשיטתם". כלומר מי שיכול ללבוש פרטי ללבוש מסוימים באופן עצמאי (למשל טי-שירט ומכנסיים עם גומי) ואינו יכול ללבוש פרטי לבוש אחרים (למשל חולצה מכופתרת) מוכר כמי שאינו יכול לבצע פעולה זו באופן עצמאי. לעומת זאת, לאחר השינוי, רק מי שלא יוכל ללבוש פרטי לבוש המכסים את חלקו העליון והתחתון של גופו ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע את הפעולה באופן עצמאי. אדם שזקוק לאביזרי עזר על מנת לבצע את הפעולה, ייחשב מעתה כמי שיכול לבצע אותה.
שינוי דומה נעשה בנוגע לפעולת הרחצה: כיום, קושי בכניסה לאמבטיה נחשב כשני קשיים נפרדים (רחצה וניידות). לאחר השינוי, הפעולה תיחשב רק כקושי בניידות. כמו כן, שימוש באביזרי עזר המאפשרים רחצה עצמאית כמו כיסא רחצה, ידיות אחיזה או מקלחון מותאם, לא ייחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לבצע את הפעולה.
2. דמי ביטוח גבוהים יותר
דמי הביטוח ייקבעו לפי מועד ההצטרפות הראשוני לביטוח ולא רק לפי גיל המבוטח, כך שמצטרפים חדשים ישלמו יותר, וכן אפשר יהיה לגבות דמי ביטוח גם ממבוטחים מתחת לגיל 18.
3. מעסיקים מטפל? תוכיחו
כיום, חולים סיעודיים שנמצאים בביתם ולא במוסד טיפולי (כ-90% מהחולים הסיעודיים), אינם נדרשים לספק כל הוכחה לכך שהם מסתייעים במטפל. לאחר השינוי, חברות הביטוח תוכלנה לדרוש אחת לשנה הוכחה על העסקת מטפל. המשמעות היא שחולים רבים שקיבלו עד עתה פיצוי, יפסיקו לקבל אותו.
מבוטחי הכללית בחוסר ודאות
השינויים הצפויים בביטוח מייצגים הקשחה משמעותית של התנאים, תוך העברת נטל גדול יותר למבוטחים, ועדיין אין בטחון שתוכלו לקבל גם את הסיוע המצומצם שמוצע. זאת מאחר שחברת הראל טרם החליטה אם היא תמשיך להפעיל את ביטוח הסיעוד של שירותי בריאות כללית, המכסה 2.6 מיליון מבוטחים.
כלומר, במקרה הטוב, המבוטחים עומדים לקבל ביטוח סיעודי בתנאים פחות טובים ובמקרה הפחות טוב, יישארו ללא כיסוי סיעודי בכלל. ובמילים פשוטות – הם ישלמו יותר, ויקבלו פחות.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
פרסומת - תוכן מקודם
פסקדין הוא אתר תוכן משפטי ופלטפורמה המספקת שירותי שיווק דיגיטלי למשרדי עורכי דין,
בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של פסקדין.