מאת: עו"ד שרון פרס בן-חיים
חשבתם מה יקרה אם, מסיבה כלשהי, לא תוכלו יותר לעבוד ולפרנס את עצמכם? ומה יהיה על אלה שתלויים בכם? כיצד מתמודדים עם ההוצאות הגבוהות? האם קצבת הביטוח הלאומי היא משהו שאפשר לחיות ממנו? עו"ד שרון פרס בן-חיים מסבירה הכל על ביטוח אבדן כושר עבודה.
רבים האנשים שמעדיפים לא לחשוב על ימים גשומים. לא מעט צעירים אינם מבטחים את עצמם בביטוח רפואי או סיעודי, מתוך המחשבה ש"לי זה לא יקרה". רבים עוד יותר הם אלה שלא לוקחים בחשבון את האפשרות - חס וחלילה וטפו-טפו-טפו - שביום בהיר אחד לא יוכלו לעבוד ולפרנס את עצמם ואת משפחתם.
גם אם אתם אופטימיים חסרי תקנה, כדאי לזכור שהחיים הם בלתי-צפויים. לא חסרות סיבות בגינן כושר העבודה עלול להפגע - בין באופן זמני ובין באופן קבוע. במקרה כזה, גם האופטימיים ביותר עלולים להתקשות לכלכל את עצמם.
אז מה עושים? מבטחים! מדריך זה ינסה לתת מענה לכל השאלות הנפוצות בנוגע לביטוח אבדן כושר עבודה.
מהו אבדן כושר עבודה?
עפ"י ההגדרה המקובלת, אבדן כושר עבודה הוא מצב שבו, בעקבות מחלה או תאונה, נשללת מהמבוטח בשיעור של 75% לפחות, היכולת להמשיך לעבוד בעיסוקו או בכל עיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו. אבדן כושר עבודה יכול להיות זמני או קבוע, בהתאם למצב הרפואי.
עפ"י הגדרה זו, לא די בכך שהמבוטח לא כשיר לעבוד בעיסוקו, ועל מנת שייקבע שהוא זכאי לתגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה הוא צריך להוכיח שאיבד את כושר עבודתו גם לכל עיסוק סביר אחר.
אילו סוגי ביטוח קיימים?
מלבד הפוליסה הבסיסית, שבה הכיסוי לאובדן כושר עבודה הינו עפ"י ההגדרה המקובלת הנ"ל, קיימת אפשרות לרכוש כיסוי מקצועי, המזכה את המבוטח בתגמולים אם הוא אינו יכול לעסוק בעיסוקו, גם אם מצבו הבריאותי מאפשר לו לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים.
אפשרות נוספת היא לרכוש כיסוי מורחב, המזכה את המבוטח בתגמולים אם שיעור אי הכושר שלו הוא מעל 25%.
מהו גובה הפרמיה המשולם עבור ביטוח אבדן כושר עבודה?
גובה הפרמיה תלוי בסוג הכיסוי שנרכש, כמו גם בנתונים האישיים של המבוטח, לרבות עיסוקו ומצבו הרפואי. אדם, שעבודתו כרוכה במאמצים פיזיים ובסיכון גבוה להיות במצב של אבדן כושר עבודה, ישלם בד"כ פרמיה גבוהה יותר ממי שעבודתו אינה כרוכה בסיכונים מיוחדים.
איך להתנהל מול חברת הביטוח במקרה של אבדן כושר עבודה?
יש לפנות לחברת הביטוח בסמוך ככל הניתן למועד התאונה או אבחון המחלה ובצירוף כל התיעוד הרפואי המבסס את טענת אבדן כושר העבודה. במידה וחברת הביטוח מבקשת, יש לצרף גם אישורי שכר מהתקופה שקדמה לתאונה או למחלה.
חברת הביטוח רשאית לבקש מהמבוטח מסמכים שונים, הדרושים לה לצורך בירור חבותה, אך היא אינה מחויבת להסכים עם האמור בהם, גם אם מצוין בהם מפורשות שהמבוטח מצוי במצב של אבדן כושר עבודה. באותו אופן, גם החלטות המוסד לביטוח לאומי, על-פי-רוב, אינן מחייבות את חברת הביטוח.
חברת הביטוח רשאית להעמיד את המבוטח לבדיקות על-ידי מומחים מטעמה, לצורך בחינת זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה.
מהי תקופת התיישנות לתביעה?
תקופת ההתיישנות היא בעקרון בת שלוש שנים בלבד. יחד עם זאת, מדובר בעילת תביעה שמתחדשת כל חודש מחדש ולכן אם אבדן כושר עבודה החל לפני יותר משלוש שנים, ניתן יהיה לתבוע את חברת הביטוח בגין שלוש השנים האחרונות.
מה צריכה חברת הביטוח לשלם למבוטח במקרה של אבדן כושר עבודה?
באופן כללי, חברת הביטוח תשלם למבוטח סכום פיצוי חודשי מוסכם או אחוז מסוים מהשכר, בהתאם למה שנקבע בפוליסה, ורק לאחר תקופת ההמתנה עליה הוסכם (להלן).
בדרך-כלל, מופיעה בפוליסה הגבלה לסכום הפיצוי המשולם ועל פיה הסכום שישולם למבוטח - מכח הפוליסה הספציפית וכל פוליסה אחרת במסגרתה יש לו כיסוי לאבדן כושר עבודה - מוגבל ל-75% משכרו בשנה שקדמה לתחילת אי הכושר.
המבוטח יהיה פטור מתשלום פרמיות עבור הפוליסה בגין התקופה שחברת הביטוח משלמת לו את הפיצוי החודשי.
ממתי ישולמו למבוטח תגמולי הביטוח?
לרוב ישנה תקופת המתנה בת שלושה חודשים, שרק לאחריה זכאי המבוטח להתחיל לקבל את הפיצוי החודשי. תקופת ההמתנה ניתנת לקיצור, לרוב, תמורת פרמיה נוספת.
אם תקופת אבדן כושר העבודה היא זמנית וקצרה מתקופת ההמתנה שבפוליסה, המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בגינה.
מה משך תשלום התגמולים?
התגמולים ישולמו כל עוד המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה, עד תום תקופת הביטוח או עד מותו של המבוטח, לפי המוקדם מביניהם.
מה עוד מגיע לי?
חלק מהפוליסות כוללות גם כיסויים רלבנטיים נוספים כמו פיצוי בגין נכות מתאונה, ביטוח סיעודי, שיקום מקצועי או השתתפות בטיפולי פיזיותרפיה. בדרך-כלל חברות-הביטוח לא יפנו את תשומת ליבו של המבוטח לכיסויים ביטוחיים רלבנטיים נוספים, מכוחם הוא עשוי להיות זכאי לתגמולי ביטוח נוספים. על כן מומלץ לעיין היטב בתנאי הפוליסה ולהיוועץ בסוכן הביטוח. במידת הצורך, כדאי גם להתייעץ עם עורך-דין העוסק בתחום.
באילו נימוקים יכולה חברת הביטוח לדחות את התביעה?
חברת הביטוח עלולה לטעון שהמבוטח לא מצוי באבדן כושר עבודה כהגדרתו בפוליסה. טענה נפוצה נוספת היא שבעת ההצטרפות לביטוח המבוטח הסתיר מחברת הביטוח מידע לגבי מצבו הרפואי. במקרה כזה תטען החברה, שהיא זכאית לבטל את הכיסוי הביטוחי בגין אובדן כושר עבודה ו/או כיסויים ביטוחיים אחרים הקיימים בפוליסה, או שהיא זכאית לשלם למבוטח סכום מופחת.
טעמים נפוצים נוספים לדחיית התביעה הם תחולה של אחד מחריגי הפוליסה או התיישנות התביעה.
מה לעשות כשחברת הביטוח דוחה את תביעת המבוטח?
את הנימוקים לדחיית התביעה מפרטת חברת הביטוח במכתב למבוטח. בעקרון, חברת הביטוח מוגבלת לטענות שנטענו על ידה במכתב הדחיה. על כן, לאחר קבלת מכתב הדחיה מומלץ שלא להמשיך ולהתכתב עם חברת הביטוח, שכן התכתבות נוספת כזו תאפשר לחברת הביטוח להעלות נימוקים נוספים לדחיית התביעה. תחת זאת, לאחר קבלת מכתב הדחיה מומלץ להתייעץ עם עורך-דין העוסק בתחום כדי לבחון את סיכויי התביעה נגד חברת הביטוח.
אז לתבוע את חברת הביטוח בבית-המשפט?
במקרים רבים, דחיית דרישת המבוטח מצדיקה הגשת תביעה. כאמור, לאחר קבלת מכתב הדחיה מומלץ להתייעץ עם עו"ד העוסק בתחום ספציפי זה, שידע לטעון את הטענות הנכונות. כך, סביר להניח שחברת הביטוח תבין את הסיכונים שלה בניהול התיק, ורבים הסיכויים שתרצה לסיים את העניין בפשרה.
האם חברת הביטוח עלולה לשלוח חוקרים לעקוב אחרי?
יש לשים לב, שככל שתקופת אי הכושר לה יטען המבוטח תלך ותתארך, חברת הביטוח תרצה לבדוק את המבוטח על-ידי מומחים מטעמה, ובמקרים רבים היא גם תבקש לעקוב אחריו, בנסיון לבדוק אם הוא אכן לא מסוגל לעבודה וגם לא עובד בפועל.
האם ניתן לדרוש את התגמולים בגין אובדן כושר עבודה גם עבור העתיד?
לא ניתן לחייב את חברת הביטוח בתשלום תגמולי ביטוח לעתיד, שכן אובדן כושר עבודה הוא עניין רפואי, שעשוי להשתנות מעת לעת. התשלום עבור אובדן כושר עבודה הוא חודשי, כל עוד המבוטח נמצא באובדן כושר עבודה וכל עוד תקופת הביטוח לא הסתיימה.
למרות זאת, כאשר מוגשת תביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח, בדרך כלל עומדת האפשרות להגיע לפשרה בסכום חד פעמי, הלוקח בחשבון גם את העתיד.
לסיכום
בשאלה האם לעשות או לא לעשות ביטוח אבדן כושר עבודה - אל תהססו. זוהי הדרך להבטיח את עתידכם ועתיד היקרים לכם, התלויים בבריאותכם. עם זאת, טרם ההצטרפות לביטוח ודאו מה הם בדיוק תנאי הפוליסה אותה הנכם רוכשים.
אם חס וחלילה יגיע היום בו תזדקקו למימוש הביטוח הזה, התנהלו בחכמה: איספו את כל התיעוד הרפואי האפשרי וגשו לחברת הביטוח כאשר אתם מגובים בכל המסמכים הנחוצים להוכחת זכאותכם. הכינו את עצמכם למצב בו תיאלצו להילחם על זכויותיכם. אם אתם נתקלים בדחייה מצד חברת הביטוח או מרגישים שמנסים להטביע אתכם בשלל ביורוקרטיות - קבלו יעוץ משפטי, על מנת שזכויותיכם יישמרו.
למדור: ביטוח
* הכותבת היא עורכת-דין העוסקת בתחום הנזיקין והביטוח.
** המידע המוצג במאמר הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/או חוות דעת משפטית. המחברת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.
בהכנת הכתבה לקחו חלק צוות העורכים של אתר פסקדין