ב"ל 21118-08-12 ש' ג' נ' המוסד לביטוח לאומי

האם פגיעתו של התובע בכתפיים נגרמה עקב עבודתו כחצרן  בבית חולים, האחראי על פינוי פסולת רפואית – זוהי הסוגיה העומדת להכרעתו של בית הדין.

1. ביום 4.2.2014, ולאחר שהתקיים דיון הוכחות בתיק, הגיעו הצדדים להסכמה באשר לתשתית העובדתית שתועבר למומחה רפואי שימונה על ידי בית הדין, כדלקמן:

   כללי:

   • התובע יליד שנת 1948.

   • התובע עבד בחצרן בבית החולים "בלינסון" מאז שנת 1981 ועד לשנת 2008 במשך כמעט 30 שנים. עבודתו הייתה במהלך השנים במשך 6 ימים בשבוע 8 שעות בכל יום.

   • התובע עסק בפינוי חומרים רדיואקטיביים, חומרים כימיים, ציטוטוקסיים וחומר לגריסה.

     הרמת משאות - הכנסה ופינוי מהעגלה:

   • את החומרים היה התובע אוסף תוך הרמה מהפחים המיועדים לכך במחלקות השונות ובמרתפים. את החומרים היה התובע מרים ביד ימין ואת הכבדים בשתי ידיים ומניח בתוך עגלת משא (כלוב) (להלן – "העגלה"). גובה דופן העגלה היה כ- 1.30 מ' וההרמה של החומרים, מאות פעמים ביום. החבילות השונות שוקלות בין 5 ל- 40 ק"ג כל אחת. מצ"ב תמונת העגלה. בעגלה הייתה דלת נמוכה יותר דרכה הכניס את החבילות עד גובה הדלת ורק אז את יתר החבילות הניף מלמעלה.

   • לאחר השלמת האיסוף היה התובע מגיע לאתרי הפינוי השונים ,בהתאם לסוג החומרים, על מנת לרוקן את העגלה. התובע היה מוציא את החבילות מתוך העגלה באופן ידני ומעביר אותן לחביות ייעודיות שהיו מועברות לרמת חובב תוך הרמת הכתפיים מעבר לדופן העגלה. את החביות הריקות שהיו חוזרות מרמת חובב היו מניחים בשתי קומות והתובע היה צריך להוריד חביות מלמעלה כדי שיוכל למלא אותן ולדחוס בחבילות וגס זאת היה עושה באופן ידני תוך הושטת הידיים מעל לגובה הכתפיים והורדת החבית. חבית שוקלת כ- 20 ק"ג. 

     דחיפה ומשיכה של העגלה:

   • על מנת להגיע לאתר פנוי הפסולת נאלץ התובע, למשוך ולדחוף, בכוחות עצמו, עגלה שעליה חבילות חומרים מהמחלקות השונות ולשנע אותה לאתרי הפינוי המצויים בשלושה מקומות שונים בבית החולים דרך המרתפים. משקל העגלה כשהיא מלאה היה מצטבר למשקל של בין 100 ל- 150 ק"ג והיה מאוד קשה להוביל אותה. את העגלה צריך היה לדחוף בכוח רב ולמשוך בכוח רב. אם הייתה עליה או מדרגה או הפרש גבהים המאמץ שהיה צריך להפעיל היה גדול מאוד.

     הרמת דלת מעלית משא:

   • על מנת להגיע לאזור הפינוי נדרש התובע לבצע הרמות חוזרות ונשנות יומיומיות של דלת מעלית המשא שדרכה היה מגיע לאזור פינוי החומרים וחוזר שוב.

   • כדי להיכנס למעלית או כדי לצאת ממנה צריך היה התובע להרים את דלת המעלית הכבדה באופן ידני עד לגובה מעל לראש (הדלת במשקל של כ- 80 ק"ג וברוחב של כשני מטרים) ולאחר מכן הרמה של רשת הביטחון במשקל של כ- 50 ק"ג לגובה דומה וזאת על מנת שיוכל להכניס את העגלה. לאחר הכנסת העגלה וכדי לסגור את המעלית מבפנים נאלץ למשוך בכוח כלפי מטה עד לסגירה סופית קודם את דלת המתכת הכבדה ואחר כך את הרשת. כאשר הגיע לקומת היעד היה צריך להרים את הרשת ואז את דלת המתכת לצאת מהמעלית ושוב פעם לסגור את הרשת ואז את הדלת. בכל פעם שנסע במעלית היה צריך 4 פעמים לסגור את הדלת והרשת תוך הפעלת כוח ו-4 פעמים להוריד אותן בכוח.

   • בכל קומה ביצע את הפינוי כפעמיים ביום ואת אותו התהליך וחוזר חלילה. מצ"ב תמונות דלת מעלית המשא.

   • בדרך כלל בכל יום היה מפנה התובע כ-4 עגלות ומשתמש במעלית כ-6 פעמים כך שביצע בכל יום בממוצע 24 פעולות של הרמת דלת או רשת תוך שימוש בכוח ו- 24 פעולות של הורדת דלת או רשת בכוח.

     הפגיעה:

   • התובע סבל מכאבים כמפורט בתיקו הרפואי.

   • יתר מצבו הרפואי כמפורט במסמכים.

2. ביום 26.3.2014 מונה על ידי בית הדין פרופ' חיים צינמן, מומחה אורטופד, על מנת שיחווה דעתו בעניינו של התובע.

3. להלן השאלות שהועברו למומחה, והתשובות שנתקבלו ממנו בצידן:

   • מהו ליקויו של התובע?

     "התובע סובל מקרע של ה - RC, קרע של שריר הסופרא ספינטוס (SS)."

   • האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל ל-50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל? (גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים).

     "לא ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לבין הקרע של ה - SS על פי תורת המיקרו טראומה. על פי תיאור עבודתו של התובע כפי שמופיע בפרק העובדות, אין פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד הצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה לליקוי (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

   • ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו: האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

     "-"

   • ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).

     "לא נמנע שהייתה תרומה גם לאופי עבודתו, אך הגורמים האחרים כפי שתוארו משקלם רב יותר. יתכן ולו היה עובד בעבודה משרדית התוצאה הסופית הייתה זהה. מניסיוני רוב המיקרים (כך במקור - א.ג.כ) בהם אני מטפל בקרע של ה - RC אינם עובדים בעבודה פיזית."

4. התובע ביקש להפנות למומחה שאלות הבהרה ובית הדין נעתר לבקשתו. לפיכך הועברו השאלות למומחה אשר השיב עליהן כדלהלן:

   • בחוות דעתו ציין המומחה כי לא מן הנמנע שגם לאופי עבודתו של המערער הייתה תרומה לפגיעתו בכתפיים. האם לאור דבריך אלו תסכים כי הסבירות לך שתנאי העבודה בהם עבד התובע, יחד עם גורמים אחרים, השפיעו על פגיעתו או החמירו אותה הינה בשיעור של יותר מ-50% (תשומת לב המומחה לכך כי השאלה מתייחסת לעצם סבירות ההשפעה ולא לשיעור או מידתה ביחס ליתר הגורמים). אנא פרט את מנגנון ההשפעה. בתשובתך הנך מתבקש להתייחס למכלול תנאי עבודתו של התובע כמפורט בסעיפים 10-4 לעובדות ולא רק להרמת דלת המשא.

     "בתחילת הדיון בעמוד 2 לחוות דעתי, פרטתי את מנגנון ההשפעה על קרע של הגידים המסובבים (R.C.), כאשר בדרך כלל טראומה אינה סיבה לקרע זה אלא במיקרים של תליה על היד. מנגנון ההשפעה במקרה הזה הינו שינוי ניווני. התובע לא עבד בעבודה שכרוכה בהרמת הידיים מעל גובה הכתף באופן קבוע, ולכן תנאי עבודתו לא השפיעו על פגיעתו או החמירו אותה בשיעור של יותר מ- 50%."

   • אם נכון – האם הנך מסכים כי מידת השפעת תנאי העבודה על הליקוי ביחס לגורמים האחרים שהשפיעו על הליקוי הינה באחוזים מעל 20%?

     "אינני מסכים כי מידת השפעת תנאי העבודה על הליקוי ביחס לגורמים אחרים הייתה באחוזים מעל 20%."

     עיקרי טענות הצדדים

5. לטענת התובע, בלבל המומחה בין שאלת הקשר הסיבתי לבין שאלת היחס בין הגורמים, ואף לאחר שהופנו אליו שאלות הבהרה בנדון, דבק בטעותו. על פי הנטען, דילג למעשה המומחה על השאלה הראשונה אשר נותרה ללא מענה אף לאחר שאלות ההבהרה, באופן המלמד על כך שחוות דעתו ניתנה בהיעדר הבנה ביחס לשלבי הדיון בשאלת מיקרוטראומה כפי שהותוותה בפסיקה.

6. מעבר לכך טען התובע כי חוות הדעת אינה עקבית ואינה עומדת במבחן ההיגיון, היא רצופה אי בהירות, סתירות והתעלמות או חריגה מן העובדות הרלבנטיות ביחס לתנאי ואופי העבודה, כך שלא ניתן לדחות את התביעה על בסיסה. לגישתו, שגה המומחה כאשר קבע בניגוד לעובדות המוסכמות כי התובע לא עבד בעבודה הכרוכה בהרמת הידיים מעל גובה הכתף באופן קבוע. מעבר לכך, הדיון שערך המומחה בדבר פגיעה מסוג "אימפינג'מנט" אינו ברור בהתחשב בכך שפגיעה זו, "תסמונת הצביטה", אינה הפגיעה ממנה סובל התובע על פי המסמכים הרפואיים שהועברו למומחה, בהם מופיעה פגיעה מסוג "קרע", ואף אינה הפגיעה אשר הוגדרה על ידי המומחה עצמו בתשובה לשאלה מהו הליקוי ממנו סובל התובע.

7. כמו כן, טען כי קיים חוסר סבירות בחוות הדעת, כאשר מחד גיסא מציין המומחה כי פעילות חוזרת של הרמת הידיים מעל הראש הוכרה כסיבה למחלה של השרירים המסובבים, ומאידך גיסא טען כי משקלם של גורמים אחרים, אשר אין לגביהם כל אינדיקציה, הינו גבוה יותר ואינו עולה על 20% כאשר לא ברור מהם אותם גורמים אחרים, בפרט כאשר הפגיעה החלה כאשר היה התובע בן 44.

8. נוסף על האמור טען התובע כי נוכח קביעת המומחה כי קרעים אינם בד"כ תוצאה של טראומה, נראה שהוא דוגל באסכולה מחמירה, ולפיכך על בית הדין להסתמך על חוות הדעת של פרופ' מיכאל לוי אשר הוגשה מטעם התובע.

9. לטענת הנתבע, שלל המומחה מפורשות את הקשר הסיבתי בין עבודת התובע למחלתו וביסס קביעתו על תנאי עבודתו והעובדות שהועברו אליו באופן מנומק ועקבי. כמו כן, אף התייחס מפורשות, הגם שלא נדרש לכך, לאופן קרות הליקוי, ושלל את האפשרות שהליקוי נגרם על דרך המיקרו טראומה. לא זו אף זו, על אף שבית הדין קבע כי אין להידרש לשאלת השפעת העבודה על המחלה ביחס לגורמים אחרים משלא נקבעה כי קיימת סבירות של למעלה מ- 50% לקיומו של קשר סיבתי, המשיך המומחה ושלל השפעה משמעותית, מעל 20%, של העבודה על המחלה ביחס לגורמים אחרים.

10. לגישתו של הנתבע, שלא כטענת התובע, אין בעצם ההתייחסות למידת ההשפעה כדי לפגום בקביעתו הראשונית והמבוססת בדבר היעדר הקשר הסיבתי בין העבודה למחלה. בנוסף, אף אין כל פגם בכך שהמומחה לא התייחס לשאלה מהם הגורמים האחרים אשר להם הייתה השפעה משמעותית מחלת התובע על פי ההלכה הפסוקה.

    דיון והכרעה

11. לאחר שעיינתי בחוות הדעת של המומחה בתשובותיו לשאלות ההבהרה ובטענות הצדדים, באתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל.

12. על מנת שניתן יהיה להכיר בפגיעה בעבודה על דרך של מיקרוטראומה, יש צורך בקביעת קשר סיבתי רפואי לאחר שהונחה תשתית עובדתית משפטית בנדון.

13. על פי ההלכה הפסוקה, מטרת מינויו של המומחה היועץ הרפואי הינה מתן הייעוץ הדרוש לבית הדין על מנת להכריע בשאלה העומדת להכרעה משפטית. נקבע כי קביעת קיומו או היעדרו של קשר סיבתי בין הפגימה בה לקה המבוטח לבין עבודתו היא קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות שלפני בית הדין תוך מתן משקל מכריע לחוות הדעת של המומחה (דב"ע (ארצי) לו/ 0-8 סימיון דוידוביץ - המוסד לביטוח לאומי, ז(1) 374 (1976); דב"ע נד/0-279 יצחק גז - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כח(1) 134, 137 (1995) (להלן – עניין גז)).

14. בכל הנוגע לקביעת קשר סיבתי, הכירה הפסיקה זה מכבר כי יש להבחין בין קשר סיבתי רפואי לקשר סיבתי משפטי. קשר סיבתי משפטי הינו רחב יותר, כך שמאורע אחד יכול להיגרם כתוצאה ממספר סיבות ואירועים שונים, בעוד שקשר סיבתי רפואי הוא הקשר בין מצה רפואי לסיבה פיזיולוגית יחידה וברורה.

    יפים הם לעניינו דברי כב' נשיא בית הדין הארצי לעבודה דאז כב' השופט בר ניב ז"ל (בדב"ע (ארצי) לא/0-17 המוסד לביטוח לאומי - ישראל הרשקוביץ פד"ע ב 177 – (1971) להלן "פרשת הרשקוביץ") (ההדגשות אינן במקור); ר' גם יונתן דייויס, "היקף הביקורת השיפוטית על שיקול הדעת של ‏ועדות רפואיות סטטוטוריות" רפואה ומשפט (גיליון מס' 28) 186, 189-190 (2003)]:

    "סיבתיות רפואית וסיבתיות משפטית לא מן ההכרח שתהיה להן נקודת מפגש.

    'ההבדל בין המושג המשפטי ובין המושג הרפואי של 'סיבתיות', נובע מהשוני הבולט שבבעיות אשר בפניהן עומדים שני המקצועות, ומהשוני שבדרישות אשר מוצגות בפניהם בהקשר לסיבתיות. בשל הכשרתו, חושב הרופא במושגים של סיבה יחידה וודאית למצב מסויים. המשפטן, מאידך, משתדל להגיע למסקנה, שיש בה מידה סבירה של וודאות רפואית, ממאורע מסויים או משורת מאורעות, ומכיר הוא ביותר מסיבה אחת לתוצאה פגיעתית מסויימת. בדיני נזיקין נאמר שאין למזיק זכות לדגם מושלם (של אדם) שבו הוא יפגע. בדומה בתחום הפיצויים לעובדים (שנפגעו בעבודה) מקבל המעביד את עובדו כפי שהינו'. ([1] ,murray v. Industrial commissions).

    דוגמה יפה להבחנה זאת נותן זקן השופטים של מדינת אריזונה בפסק-הדין donald tatman v. Provincial homes.

    אומר זקן השופטים ברנשטיין: "ניקח אדם בן חמישים שכל חייו הלך על-פי התהום. הוא הלך סמוך לשוליים אך שמר על צעדיו. בא אדם הדוחף אותו דחיפה קלה, אך דחיפה שיש בה כדי להוציאו משיווי המשקל ולהפילו לתהום. ייתכן שהדחיפה לא היתה מספיק חזקה כדי לגרום לכך שאדם אחר יאבד את שיווי משקלו. סיבתיות רפואית היתה מודדת את כוח הדחיפה וקובעת שהסיבה העיקרית לנפילה היתה בכך שאותו אדם היה קרוב מדי לפי התהום. לסיבתיות משפטית מספיק להראות שלולא הדחיפה יכול היה אותו אדם להמשיך ללכת לפחות צעד אחד נוסף".

15. נוכח הסכמת הצדדים בדבר התשתית העובדתית שהועברה לבחינת המומחה, נותרה לבחינת בית הדין שאלה הקשר הסיבתי בלבד.

16. כפי שנקבע בפסיקה, המשפטן והרופא מדברים בשפות שונות (עב"ל (ארצי) 481/99 המוסד לביטוח לאומי - דוד מכלוביץ' ,לח (2003) 461 (2003)) לפיכך גם כאשר המומחה הרפואי קובע כי אין קשר סיבתי בין האירוע למצב הרפואי של מבוטח, אין בכך כדי לכבול את בית הדין לקביעה זו, אלא על בית הדין לבחון את הקשר המשפטי בין האירוע למחלה באספקלריה רחבה יותר. כך למשל הכיר בית הדין הארצי במחלת מקצוע למרות שהמומחה סבר כי השפעת העבודה על מחלתו של התובע הינה משנית, כפי שקבע המומחה בענייננו (עבל (ארצי) 521/05 משה קורין - המוסד לביטוח לאומי (7.10.07):

    "סבורים אנו כי די באחוז המיוחס להשפעה של החומרים המסוכנים על המחלה בה לקה המערער, כדי להרים את הנטל המוטל על המערער ולבסס את הקשר הסיבתי הנדרש בין החשיפה לחומרים לבין המחלה זאת על אף קביעתו של המומחה לפיה התרומה של החשיפה לחומרים על המחלה היא "משנית בלבד" לעומת תרומת העישון. על כן, מחלתו של המערער מסווגת כ"מחלת מקצוע" ודין הערעור להתקבל, וסוגיית התרומה של הגורמים השונים על המחלה תידון בוועדה הרפואית, המוסמכת לקבוע את אחוזי הנכות של המערער כתוצאה ממחלת המקצוע"

17. עיננו הרואות כי קביעת הקשר הסיבתי או שלילתו נתונה לסמכותו של בית הדין וחוות דעת המומחה היא חלק מן הראיות בתיק אשר על בית הדין להסתייע בהן (עניין גז) אך ודאי שאין בית הדין משמש חותמת גומי של חוות דעת המומחה שמונה על ידו אלא עליו להפעיל את שיקול דעתו (עב"ל 110/98 זאב בנדל - המוסד לביטוח לאומי (22.8.99):

    "בנסיבות הראויות, מוסמך כמובן בית הדין להחליט על קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי, גם כאשר החלטה זו אינה עולה בקנה אחד עם חוות הדעת של המומחה הרפואי. החלטתו של בית הדין מביאה בחשבון את המכלול של ההיבט העובדתי, ההיבט הרפואי וההיבט המשפטי הנפרש לפניו. לפיכך, תיתכן אפשרות של קיום פגם כלשהוא או חוסר תיאום בהיבט העובדתי או בהיבט הרפואי, אך התמונה הכוללת תיתן תשובה המאפשרת הכרעה בשאלות המתעוררות"

18. בענייננו, קבע המומחה בחוות דעתו כדלקמן: "לא נמנע שהייתה תרומה גם לאופי עבודתו, אך הגורמים האחרים כפי שתוארו משקלם רב יותר. יתכן ולו היה עובד בעבודה משרדית התוצאה הסופית הייתה זהה...".

19. למקרא חוות הדעת ותשובות המומחה לשאלות ההבהרה עולה כי המומחה סבור היה שאופי עבודתו של התובע תרם לפגיעה ממנה הוא סובל, ומכאן שתשובתו לשאלה הראשונה במעלה, האם קיים קשר סיבתי בסבירות מעל 50% צריכה הייתה להיענות בחיוב, כאשר רק לאחריה היה מקום להתייחס לשאלת גובה התרומה. לפיכך, הקביעה כי לא קיים כל קשר סיבתי מעלה את החשד שהמומחה אינו בקיא בהלכות בית הדין והאופן בו נקבע קשר סיבתי משפטי.

20. מעבר לכך, שוכנעתי כי אכן קיימת בעייתיות בקביעת המומחה כי התובע "לא עבד בעבודה שכרוכה בהרמת הידיים מעל גובה הכתף באופן קבוע" כמובילה למסקנה בדבר היעדר קשר סיבתי, בהתחשב בעובדות המוסכמות בין הצדדים אשר הועברו לידיו, ובמיוחד נוכח העובדה שלא התייחס ליתר העובדות כלל. להשלמת התמונה נזכיר כי במסגרת העובדות הוסכם כי: "החבילות השונות שוקלות בין 5 ל40 ק"ג כל אחת... התובע היה מוציא את החבילות... תוך הרמת הכתפיים"; "היה צריך להוריד חביות מלמעלה.. באופן ידני תוך הושטת הידיים מעל לגובה הכתפיים"; "כדי להכנס למעלית.. צריך היה התובע להרים את דלת המעלית הכבדה באופן ידני עד לגובה מעל הראש... בכל יום בממוצע 24 פעולות של הרמת דלת... ו – 24 פעולות של הורדת דלת...". ברי לכל בר בי רב כי לא ניתן לבסס על עובדות אלו את הקביעה כי "...התובע לא עבד בעבודה שכרוכה בהרמת הידיים מעל גובה הכתף באופן קבוע, ולכן תנאי עבודתו לא השפיעו על פגיעתו או החמירו אותה בשיעור של יותר מ- 50%."

21. כמו כן, אמנם העובדה כי המומחה לא התייחס בחוות דעתו לשאלה מהם הגורמים האחרים, אין בה פגם לכשעצמה, אולם כאשר היעדר ההתייחסות מצטרף לספק העולה מחוות הדעת בדבר הבנתו של המומחה את שלבי הבחינה שהיה עליו לבצע, יש בכך לטעמי כדי לעורר תהיות, בפרט כאשר גורמים אחרים כלל לא צוינו בפניו.

22. לבסוף אזכיר כי מאחר שאנו מצויים בתחום הביטחון הסוציאלי פועל הספק לטובתו של המבוטח (דיון (ארצי) מט/05-120 המוסד לביטוח לאומי - קרולה טישלר, כא (1) 022 (1989)).

23. לפיכך, על פי המבחנים אשר הותוו בפסיקה סבורני כי מתקיים הקשר הסיבתי בין עבודתו של התובע לבין הפגיעה בכתפיו והריני לקבל את התביעה.

24. הנתבע יישא בהוצאות משפט בסך 500 ש"ח ובשכ"ט עורך דין בסך 5,000 ש"ח בתוספת מע"מ.

     

    ניתן היום, ט' אדר א' תשע"ו, (18 פברואר 2016), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.