החלטה שעניינה בקשה למתן טיפול רפואי לקטין – חיסון נגד טטנוס, עקב התנגדות הורי הקטין למתן הטיפול

 בעניין הקטין:---------- ת.ז. ---------, יליד 5.2018.-

לפניי בקשה  דחופה להורות על ביצוע פעולה רפואית לקטין בהתאם להוראות סעיף 68(ב) לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962, וזאת לצורך מתן חיסון סביל נגד חיידק  הטטנוס.

1. המשיבים הינם בני זוג ולהם בן משותף. ביום ----- חגגו המשיבים את נישואיהם, ולמרבה הצער, בבוקר שלאחר מסיבת הנישואין, סביבות השעה 12:00, נגרמה לקטין בכף רגלו השמאלית כוויה בדרגה 2. מיד לאחר המקרה טופל הקטין על ידי חובש שהיה במקום, באמצעות שטיפת כף הרגל במים זורמים, קירור ומריחת משחת אלוורה. לאחר מכן, סביבות השעה 13:30, הביאו המשיבים את הקטין למרפאתו של ד"ר א' אשר לו היכרות מוקדמת עמם. במרפאה טופל הקטין באמצעות משחת פולידין וסילברול וכן בוצעה חבישה. ביום א' 30.6.19, סביבות 09:00, חזרו המשיבים למרפאתו של ד"ר א' ובהמלצתו, פנו להמשך טיפול בקופת חולים.

2. המשיבים פנו לסניף קופת חולים ----- ב------, שם נבדק הקטין על ידי אחות המרפאה שהמליצה על בדיקתו של הקטין גם על ידי רופא הילדים במקום. רופא הילדים, ד"ר ש', בדק את הקטין והמליץ להורים לפנות לאחות משרד הבריאות לצורך בחינת האפשרות למתן חיסון נגד מחלה הטטנוס עקב הפגיעה. מאחר ולא ניתנה הסכמת ההורים למתן חיסון, דיווח ד"ר ש' על המקרה ללשכת הבריאות המחוזית, לרופאה הנפה ד"ר ו'. ד"ר ו' יצרה קשר עם ההורים ושוחחה עמם, ולאחר ששמענו את עמדתה והתייעצו עם ד"ר א', החליטו ההורים לסרב למתן חיסון לקטין.

3. לטענת המבקש, קיים הכרח במתן חיסון, נוכח חשש כי פצע הכוויה ממנו סובל הקטין עלול להזדהם בחיידק הטטנוס. נבגי החיידק מצויים בסביבה, בכל מקום, עלולים להיכנס לגוף דרך פצעים מזוהמים או נזק לרקמות כולל כוויה. החשש הוא כי חיידק הטטנוס יפעיל רעלן אשר גורם למחלה קשה, המתבטאת בכיווץ קשה וכואב של השרירים עד כדי סכנת מוות עקב שיתוק שרירי הנשימה. קיים סיכוי לתמותה של 18% במקרה של מחלה כאשר החולה מקבל טיפול בבית חולים ובהעדר טיפול מתאים, קיים סיכון לתמותה המגיע עד כדי 100%.

4. לבקשה צורף מכתב ד"ר ו' מיום 3.7.19. מהמכתב עולה כי הקטין אינו מחוסן כלל. הרופא המטפל המליץ על מתן חיסון סביל נגד טטנוס בהקדם האפשרי. פצע הכוויה ממנו סובל הקטין עלול להזדהם בחיידק הטטנוס. לא קיימות חלופות טיפוליות אחרות ויש לתת את החיסון הסביל בהקדם האפשרי שכן יעילותו פוחתת ככל שחולף הזמן מאז הפציעה. ממכתב ד"ר ו' מיום 4.7.19 עולה כי מתן החיסון הסביל הינו רלבנטי עד סוף תקופת הדגירה המרבית של המחלה, כלומר עד 21 יום מהחשיפה. עוד עולה כי לא ניתן לכמת את רמת הסיכון שהקטין מצוי בה, אך הוא קיים וכן כי לא קיים סיכון משמעותי מקבלת חיסון נגד חיידק הטטנוס.

5. לנוכח דחיפות העניין קבעתי בפניי דיון שהתקיים היום, ובו שמעתי את טענות הצדדים בהרחבה כולל ד"ר ו', ד"ר א', ב"כ המבקש ואת המשיבים ובאות כוחם. עוד הונחה בפניי חוות דעתו של ד"ר א' מיום 8.7.19. ד"ר א' הינו רופא מומחה בתחום הכירורגיה וגסטרואנטרולוגיה.

6. ד"ר ו' חזרה על עמדתה ממנה עולה כי למרות חלוף הזמן מאז האירוע, יש מקום לחסן את הקטין בחיסון סביל, וזאת לאור העובדה כי זמן הדגירה המרבי עד 21 יום. ביחס להבדל בין חיסון סביל לפעיל, הסבירה המומחית כי חיסון סביל מכיל נוגדנים מוכנים אשר מגנים על הגוף מידית כנגד המחלה (עמ' 3, ש' 21). ד"ר ו' הסבירה כי עמדתה אינה קשורה במתן חיסוני שגרה והיא מכבדת את החלטת ההורים שאינם מעוניינים במתן חיסון . יחד עם זאת, לנוכח פציעתו של הקטין סבורה ד"ר ו' שאין מקום להמתין 10 ימים נוספים על מנת לראות האם חלילה יחלה הקטין במחלה הנגרמת מחיידק הטטנוס. ד"ר ו' נשאלה והשיבה כי הסיכונים המופיעים על גבי החיסון הינם בסבירות נמוכה ביותר ולא מוכר מקרה בישראל של אדם שקיבל חיסון ונדבק באחת מתופעות הלוואי שתוארו על ידי המשיבים (עמ' 10, ש' 16).

7. ד"ר א' מציין כי היות שהאירוע היה בשטח קיבוץ ------, ועל אדמה חקלאית: "אין צל של ספק שהאדמה בשטח חקלאי מזוהמת בנבגים של טטנוס".  למרות זאת, סבור ד"ר א' כי אין כל צורך במתן חיסון נגד חיידק הטטנוס, זאת לאור העובדה כי הכוויה נגרמה במדורה שעה שהנבגים שהיו מצויים במקום היו שרופים, ולפיכך הסיכוי להיפגע מאותם נבגים היה אפס, כך לדבריו. ד"ר א' סבור כי הטיפול שניתן בשטח על ידי החובש ובהמשך על ידי אחות קופת חולים היו הטיפול הנכון, ובמשך 9 הימים שחלפו מאז האירוע, לא נמצאו אצל הקטין סימנים של פגיעות הרעלן.  ד"ר א' נשאל על עמדתו ביחס למקרה שבו היה הקטין נפצע חלילה, מדריכה על מסמר. תחילה השיב כי גם במקרה זה לא היה מקום למתן חיסון נגד טטנוס ולאחר מכן, שינה עמדתו והשיב כי היה נותן חיסון (עמ' 6, ש' 30). ד"ר א' נשאל לגבי ההבדל בין פציעה בעת כוויה לבין פציעה בעת דריכה על מסמר או חיתוך מזכוכית ולדבריו כאשר מדובר בפצע מדמם אין מקום למתן חיסון שכן הדם מוציא את הנבגים אל מחוץ לגוף.

8. המשיבים, הוריו של הקטין, תיארו את המקרה החל מתחילתו, ולדברי האב, ההחלטה שלא להיעתר לדרישה למתן חיסון, קשורה לאופי הפצע והקרקע שהייתה במקום וכן ההנחיות שקיבלו מד"ר א'.

9. הצדדים סיכמו טענותיהם בעל פה, וכעת נדרשת הכרעה.

1. תחילה יש להזכיר את כלל היסוד לפיו בכל סוגיה בה מעורבים קטינים, על בית המשפט להביא בראש ובראשונה את טובתו של הקטין הספציפי הניצב בפניו. כדברי כבוד השופטת ארבל בעניין בע"מ 27/06 פלוני נ' פלונית, [פורסם במאגרים המקוונים]: "עקרון על הוא זה והוא ניצב כעיקרון מנחה בודד בסוגיות משמורת ילדים, מבלי שיישקלו לצדו  באופן עצמאי שיקולים אחרים"  שיקול טובת הקטין הנו:  "עמוד האש ההולך לפנינו, על פי צו המחוקק וצו המצפון, היא טובת הקטין." [ראה רע"א 1841/08 מפי כבוד השופט א. רובינשטיין [פורסם במאגרים המקוונים]] [וראה גם בג"צ 5227/97 דוד נ' ביה"ד הרבני הגדול בירושלים, פ"ד נה(1) 413 (1998)].

11. לאחר ששקלתי את טענות הצדדים ועיינתי בכל החומר המצוי בפניי, שוכנעתי כי דין הבקשה להתקבל. להלן יפורטו טעמיי.

12. באתר משרד הבריאות https://www.health.gov.il , מתוארת מחלת הטטנוס (פלצת) כדלקמן: "המחלה מתבטאת בהתכווצויות קשות ומכאיבות עד כדי שיתוק של שרירים שונים בגוף, בהם גם שרירי הנשימה. שיעור התמותה בקרב החולים במחלה גבוה במיוחד. גורם המחלה – מחלת הטטנוס נגרמת מרעלן המופרש על ידי החיידק Clostridium Tetani. נבגים (תאי רביה) של החיידק נפוצים ביותר בטבע ונמצאים בקרקע, באבק הבית, במעי בעלי חיים והפרשותיהם, וכן בצואה של בני אדם. נבגי החיידק חודרים לגוף דרך פצע בעור. כל פציעה, בה קיים מגע עם נבגי החיידק, עלולה לגרום להתפתחות טטנוס באנשים שאינם מחוסנים. פציעות עמוקות, עם הרס רקמות, אשר מזוהמות באדמה, צואה ו/או רוק - מסוכנות במיוחד. בקרב תינוקות מחלת הטטנוס נגרמת מטיפול לא נקי בחבל הטבור וזהו הגורם השכיח ביותר לתמותת תינוקות במדינות מתפתחות. אין העברה מאדם לאדם. בשנים 1950-1952 היו בישראל כ-100 חולים בשנה. בשנת 1955 הוחל במתן החיסון כשגרה לכלל התינוקות בישראל ומאז נרשמה ירידה חדה ביותר במספר החולים. משנת 2001 דווח רק על שני מקרים בלבד של תחלואה. טטנוס של ילודים, שהייתה מחלה קשה ביותר שפגעה בשנת 1954 ב-50 תינוקות נעלמה לחלוטין בשנת 1990".  

13. בדבריה לפניי עמדה ד"ר ו' על ההבדל בין חיסון פעיל לחיסון סביל (עמ' 3, ש' 17) כאשר סופו של דבר, ולמרות האמור בפתיח לבקשה, הסכימה ד"ר ו' כי החיסון הרלבנטי לעת הזו הינו חיסון סביל (אימונוגלובין ספציפי ממקור אדם TIG-H Tetanus Immune Globulin, Human. המדובר בפרקציה גלובולינית ספציפית של פלסמה מתורמים שחוסנו במיוחד נגד פלצת ע"י טטנוס TIG-H ללא חומר משמר (אתר משרד הבריאותhttps://www.health.gov.il , המחלקה לאפידמיולוגיה, תדריך חיסונים, 1999). הסיכונים במתן החיסון עלולים להיות תגובה מקומית, אודם של העור, נפיחות, כאב שחולף ובמקרים מאוד נדירים תגובה אלרגית (1 למיליון) (עמ' 4, ש' 18).

14. במהלך הדיון הוצגה לעיוני תמונת כף רגלו של הקטין במכשיר הטלפון הנייד של המשיב. אינני בעל השכלה רפואית, ואולם להתרשמותי, מדובר בפציעה ממשית, ולמרות חלוף הזמן, ניתן לראות אודם וקילוף עור על כף רגלו של הקטין. לא ניתן לכנות את מצב כף רגלו של הקטין כפציעה קלה. מדובר בכוויה קשה אשר ללא ספק גרמה לקטין סבל רב. להתרשמותי, יחלוף זמן רב בטרם ניתן יהא לומר שהקטין החלים לגמרי מהפציעה.  

15. שמעתי את עמדתו של ד"ר א' ביחס לאבחנה בין פציעה חודרת [עקב למשל דריכה על מסמר] לעומת פצע כוויה, ובכל הכבוד אינני מקבל את עמדתו ואני מעדיף את עמדתה ד"ר ו', רופאת נפת --- במשרד הבריאות. בהתאם להנחיות משרד הבריאות, המחלקה לאפידמיולוגיה (תדריך חיסונים, 1999, עדכון: יולי 2011, עמ' כפול 7-8-9) שהוגשו לעיוני, קיימת אבחנה בין פציעה קלה לבין פציעה אחרת. פציעה קלה מוגדרת כפצע שטחי בעומק פחות מ-1 ס"מ, נקי, ללא סימני זיהום וללא הרס רקמות, שקיבל טיפול מקומי תוך 6 שעות. פציעה אחרת מוגדרת כפצע חודר עמוק, פצע מלווה בהרס רקמות, פצע מזוהם בלכלוך, אדמה, צואה, רוק וכיו"ב, כוויה, פצע נשיכה, פצע הכשת נחש ועוד. הפצע בו עסקינן הינו כוויה אשר נגרמה בשטח חקלאי שלגביו מציין ד"ר א' עצמו כי קיים סיכוי ממשי להימצאות נבגים של חיידק הטטנוס. גם אם נכון הסברו של ד"ר א' לפיו העובדה שהכוויה נגרמה באזור בו הייתה מדורה, עדיין לא ניתן לשלול כי הפצע בא במגע עם אבק, אדמה או כל מקור אחר אפשרי לחיידק הטטנוס. לפיכך, אינני סבור כי ניתן לקבל את הסברו המלומד של ד"ר א'. יש לזכור כי תחום מומחיותו של ד"ר א' אינו אפידמיולוגיה ודומני כי עמדתו הינה עמדה אישית יותר מאשר עמדה מקצועית נתמכת בספרות. למסקנה זו אני מגיע גם לנוכח נחרצות עמדתו לפיה הסיכוי שהקטין יחלה במחלה כתוצאה מחיידק הטטנוס הינה אפס מוחלט (עמ' 7, ש' 10).

16. יש לזכור כי עמדתה של ד"ר ו' מייצגת את עמדתו הרשמית של משרד הבריאות, ולעמדה זו יש ליתן משקל של ממש (ראה ע"א 9628/08 שלום נ' שירותי בריאות כללית, פורסם במאגרים המקוונים, שעניינו תביעת רשלנות של קטין שחלה בפוליו בטענה כי החיסונים לא ניתנו לו במועד; לעניין זה, ראה את דבריה של כב' השופטת ברק-ארז בבג"צ 7245/10 כדלקמן: "עמדתו המקצועית של משרד הבריאות, המגובה בחוות דעת מקצועיות ברורות בנושא, היא שהירידה בהיענות לחיסון ילדים מהווה סכנה בריאותית, הן לילדים עצמם והן לציבור בכללותו").  ביחס לחשש מפני תופעות הלוואי והסיכונים ממתן חיסונים, אפנה לדבריה של כב' השופטת ארבל בעניין בג"צ 7245/10 כדלקמן: "מובן אמנם כי אם היתה עמדה מבוססת ורווחת בקרב מומחי הרפואה הסבורים כי הסיכונים ממתן החיסונים עולים על התועלת היה בכך כדי להשפיע על הניתוח החוקתי של התיקון שנבחן בפנינו. עם זאת לא זה המצב העובדתי. כפי שציינתי העמדה הרווחת והמקובלת בכל העולם היא כי התועלת מחיסונים עולה לאין ערוך על הסיכון הטמון בהם... קיימים לעמדה זו מתנגדים אך נראה כי מדובר במיעוט שולי יחסית.".  אמנם באותו עניין דובר על הצורך במתן חיסונים באופן כללי, בעוד שבמקרה בפניי נדונה השאלה האם יש צורך במתן חיסון לאחר פציעה ספציפית, ואולם דומני כי ניתן להקיש מהעקרונות הכלליים על המקרה הספציפי שבפניי ואף מלשון קל וחומר, ניתן להסיק בבירור שבמקרה זה, מתן חיסון הינו מתחייב ונדרש.

• לעניין זה ראה גם דבריה של כב' השופטת פינקלשטיין בתמ"ש 16505-06-15 [פורסם במאגרים המקוונים].

17. אינני מתעלם מעמדתם של ההורים ומזכותם של ההורים לקבל החלטות הנוגעות לבנם הקטין, לרבות החלטות מהותיות וצודקת ב"כ המשיבים כי אכן מדובר בזכות חוקתית הנוגעת גם לחוק יסוד כבוד האדם וחירותו. התרשמתי כי מדובר בזוג הורים טובים ומיטיבים אשר דואגים לבנם הקטין, ופעולותיהם, כך על פי ראות עיניהם, נועדו לטובת בנם הקטין ולרווחתו.  עם זאת, יש לזכור כי טובתו של קטין הינו השיקול הראשון במעלה, ושעה ששוכנעתי כי, במקרה שספציפי זה לנוכח פציעתו של הקטין, הרווח ממתן החיסון גדול משמעותית מהסיכונים הטמונים במתן החיסון, דומני כי לא ניתן להשלים עם עמדת ההורים ועל בית המשפט לעשות שימוש בסמכותו ובשיקול הדעת המוקנה לו.

18. חלוף הזמן – כאמור לעיל, האירוע המצער בו נפצע הקטין אירע ביום ------בשעות הבוקר, כלומר לפני 10 ימים. לדברי ד"ר ו', קיימת יעילות מופחתת במתן החיסון ככל שחולף הזמן (ראה מכתב מיום 4.7.19). עם זאת, סבורה ד"ר ו' כי כל עוד לא חלפו 21 יום ממועד האירוע, החיסון יודע לטפל במחלה גם בזמן הדגירה וקיימת חשיבות לנתינתו (עמ' 3, ש' 13). לקראת תום הדיון טענה בפניי ב"כ המשיבים כי מטופל על ידה מקרה אחר, שבו הסכים ב"כ היועמ"ש למחיקת בקשה למתן חיסון נגד טטנוס וזאת לאור חלוף הזמן מהמקרה, כאשר באותו מקרה שהוצג לעיוני חלפו 11 ימים מהמקרה ונטען [בסעיף 14] כי זמן הדגירה הממוצע של המחלה עומד על 8 ימים. אינני מכיר את נסיבותיו של אותו מקרה, שעה שבפניי עמדתה של ד"ר ו' לפיה זמן הדגירה האפשרי הינו עד 21 יום, ושעמדה זו לא הוכחשה על ידי ד"ר א', אינני סבור כי יש מקום לדחות את הבקשה רק מהטעם הזה.  

19. לקראם סיום, אפנה לדבריו של כב' השופט יהורם שקד בתמ"ש 18421-01-19 [פורסם במאגרים המקוונים]: "באותה נשימה שתישמע טענה כי לפיה לא כל מי שלא יחוסן יחלה בחצבת, תוכל להישמע גם הטענה שלא כל מי שיחצה כביש שעיניו מכוסות, ייפגע מרכב חולף. יחד עם זאת, כפי שחציית כביש בעיניים מכוסות תיחשב כפעולה בלתי אחראית בעליל, שיש בה כדי להעמיד בסיכון בלתי סביר את שלומו של האדם, כך מניעת חיסון מפני מחלה כחצבת, אף בה יש להעמיד בסיכון בלתי סביר את שלומו של הקטין. כפי שברור מהי דעתנו ביחס לחציית הכביש, כך ברורה גם דעתנו ביחס לחיסון כנגד מחלת החצבת".

20. אשר על כן ולאור האמור לעיל, הבקשה מתקבלת.

21. אני מורה למשיבים, הוריו של הקטין, לפנות עם הקטין מידית, ולא יאוחר מיום 9.7.19 שעה 14:00, לחדר המיון בבית החולים ----- לשם קבלת חיסון נגד טטנוס.  אפשרתי למשיבים שהות ממושכת יחסית עד מתן החיסון, וזאת בעיקר על מנת שתהא בידם שהות מספקת על מנת לשקול עמדתם וחלף עיכוב ביצוע.

22. ככל שלא יפעלו המשיבים כאמור, וככל שלא תנתן החלטה אחרת, רשאי המבקש לבצע את כל הפעולות הדרושות לצורך מתן החיסון, לרבות הסתייעות לשם כך בגורמי הרווחה או בגורמי משטרת ישראל.

23. אין צו להוצאות.

ההחלטה מותרת לפרסום תוך השמטת פרטים מזהים.

המזכירות תמציא החלטה זו לצדדים, לד"ר ו' וכן לעו"ס לסדרי דין וזאת בדחיפות. 

ניתנה היום, ה' תמוז תשע"ט, 08 יולי 2019, בהעדר הצדדים.